Case Report Secsion

BRONKOPNEUMONI

OLEH: Maya Ramadhani Nt

PRESEPTOR:

Prof. Dr. Darfioes Basir Sp.A (K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUD DR M DJAMIL PADANG
2013

BAB II ILUSTRASI KASUS Identitas pasien Nama Umur Jenis kelamin Suku Bangsa No MR Alloanamnesis : DZ : 4 bulan :perempuan :Minang : 820950 : Diberikan oleh ibu kandung

Seorang pasien perempuan usia 4 bulan datang ke bangsal anak RSUP Dr M Djamil Padang sejak tanggal 4 Juni 2013 dengan keluhan utama Keluhan Utama : Sesak nafas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit . Riwayat Penyakit Sekarang : Kedua mata bertahi sejak 1 minggu yang sebelum masuk rumah sakit, terutama pagi hari setelah pasien baru bangun tidur Demam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit tidak tinggi, tidak menggigil, dan tidak sertai kejang Batuk sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, tidak ada dahak Sesak nafas sejak 1 hari yang lalu. Tidak menciut dan tidak dipngaruhi aktivitas, cuaca dan makanan Tidak ada muntah dan riwayat tersedak Kontak dengan penderita yang batuk lama tidak ada Pasien mendapat ASI sejak lahir langsung dari ibu tetapi daya hisap kurang, saat ini pasien juga mendapat susu BBLR diberikan tiap 10 jam dengan jumlah 60 cc/kali makan Pasien belum mampu untuk tengkurap Warna buang air kecil pasien kekuningan dan jumlahnya 3-4 kali ganti pampers dalam sehari Buang air besar pasien berwarna kecoklatan dengan konsistensi biasa

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien sudah dikenal menderita hipotiroid kongenital sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu, dan telah dilakukan pemeriksaan TSH dan FT4 dengan hasil FT4= 5,3 pmol, TSH : 3,5 mmol/L. Pasien telah mendapat terapi tiroksin 1x25 mg sejak 1 bulan yang lalu

Pasien sudah dikenal menderita PJB non sianotik ec VSD sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, telah dilakukan pemeriksaan echocardiografi dengan hasil VSD+VH fungsi sistolik baik

Pasien direncanakan untuk echocardiografi ulang 6 bulan lagi

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat perkembangan dan pertumbuhan terganggu Riwayat imunisasi belum ada

Riwayat kehamilan Ibu : Selama ibu hamil tidak pernah menderita sakit berat, tidak mengkonsusmsi obatobatan, tidak pernah mnedapat penyinaran, tidak ada kebiasaan merokok dan minum alkohol, kontrol teratur ke bidan setiap bulan , mendapat imunisasi TT 1x dan hamil cukup bulan Riwayat Persalinan Lahir spontan ditolong bidan, cukup bulan, berat badan lahir 3100 gram, panjang badan 48 cm, langsung menangis kuat Riwayat Makanan dan minuman : Anak mendapat ASI sejak lahir dan mendapat susu formula untuk BBLR sejak lahir Riwayat imunisasi Pasien belum pernah mendapat imunisasi sejak lahir Riwayat tumbuh kembang Pasien belum dapat tengkurap hingga sekarang Riwayat sosial ekonomi : Pasien anak ke 3 dari 3 bersaudara, ibunya tamatan SMA, ayah tamatan SD, pekerjaan ayah buruh, dan pekerjaan ibu adalah ibu rumah tangga dengan penghasilan ayah sebulan lebih kurang Rp 1.000.000

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis : Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Nafas Suhu Tinggi badan Berat badan Kulit : tampak sakit sedang : sadar : 90/50 mmHg : 130 /menit : 56x /menit : 37,9oC : 53 : 3800 gr : teraba hangat Tidak ada sianosis KGB Kepala : Leher, aksila dan inguinal tidak membesar Sianosis: tidak ada Keadaan gizi : kurang BB/U : 93,3% TB/U : 83% BB/TB : 75 % kesan: gizi kurang

: bentuk bulat, wajah mongoloid, lingkar kepala 37 cm (microcephal, <-2 SD standar nellhouse)

Rambut Mata

: hitam tidak mudah dicabut :konjungtiva tidak anemis sclera tidak icteric, pupil isokor 2mm/2mm reflek cahaya +/+

Telinga Hidung

: tidak ditemukan kelainan : tidak ditemukan kelainan

Tenggorok : tonsil T1-T1, ridak hiperemis, laring tidak hiperemis, farig tidak hiperemis Gigi dan mulut: belum ada pertumbuhan gigi pertama, mukosa mulut dan gigi basah, lidah makroglossi Thorak Paru : : Inspeksi : normochest, retraksi epigastrium +

Palpasi Perkusi

: fremitus normal kiri sama dengan kanan : sukar dinilai

Auskultasi : broncovesikuler, ronchi ada di kedua lapangan paru, wheezing tidak ada Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : iktus tidak terlihat : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V : batas-batas jantung dalam batas normal : irama teratur, bising pansistolik grade 3/6 thrill tidak ada Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi : Tidak tampak membuncit : Hepar teraba - 1/3 pinggir tajam, konsistensi kenyal : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) Normal Anggota gerak:akral hangat ,perfusi baik Alat kelamin : gonad A1 M1 P1 Pemeriksaan laboratorium Hb 11,9 Leukosit : 14.000 gr/dl Hitumg jenis : 0/3/1/70/26/0 Hasil analisis gas darah ph 7,73 pCO2 : 28 pO2 : 114 HCO3 : 14,8 BE : -9,9

sO2 : 98% Pemeriksaan tinja Makroskopik : warna : kunking kehijauan Mikroskopik :leukosit 1-4 LPB Eritrosit : 1-3 LPB

Diagnosis kerja : Bronkopneumoni hipotiroid congenital PJB non sianotik ec VSD Failure to thrive Konjungtivitis ODS Terapi : IVFD KOEN 1B 105 ss/kgbb/hr (14 tetes/menit mikro) Amoxicillin 3x80 mg IV Gentamisin 2x8 mg IV Paracetamol 30 mg peroral jika demam >38 C Tiroksin 1x25 mg peroral Kloramfenikol salp ODS Rencana pemeriksaan rontgen thorak GDR Kultur darah Cek elektrolit

Hasil pemeriksaan : Rontgen thorak : tampak infiltrate di perihiller dan pericardial di kedua lapangan paru

Kesan : bronkopneumoni FOLLOW UP : 5 juni 2013 s/ sesak nafas ada lendir masih ada batuk masih ada demam tidak ada BAK dan BAB biasa Mata masih ada sekret o/ keadaan sakit sedang, GCS 15 nadi 130 kali/ mnt mata: masih ada secret berwarna kuning kehijauan, konjungtiva anemis, sclera tidak icteric Paru: Inspeksi :normochest, retraksi epigastrium + Palpasi: fremitus normal kiri sama dengan kanan Perkusi :sukar dinilai Auskultasi : broncovesikuler, ronchi ada di kedua lapangan paru, wheezing tidak ada a/ Bronkopneumoni hipotiroid congenital PJB non sianotik ec VSD Failure to thrive Konjungtivitis ODS Susp sindrom down p/ IVFD KOEN 1B 105 ss/kgbb/hr (14 tetes/menit mikro) Amoxicillin 3x80 mg IV

Gentamisin 2x8 mg IV Paracetamol 30 mg peroral jika demam >38 C Tiroksin 1x25 mg peroral Kloramfenikol salp ODS

6 juni 2013 s/ sesak nafas ada, berkurang lendir masih ada batuk tidak ada demam tidak ada BAK dan BAB biasa Mata masih ada secret, berkurang o/ keadaan sakit sedang, GCS 15 nadi 142 kali/ mnt mata: masih ada secret berwarna kekuningan, konjungtiva anemis, sclera tidak icteric Paru: Inspeksi :normochest, retraksi epigastrium + Palpasi: fremitus normal kiri sama dengan kanan Perkusi :sukar dinilai Auskultasi : broncovesikuler, ronchi ada di kedua lapangan paru, wheezing tidak ada a/ Bronkopneumoni hipotiroid congenital PJB non sianotik ec VSD Failure to thrive Konjungtivitis ODS

p/ IVFD KOEN 1B 105 ss/kgbb/hr (14 tetes/menit mikro) Amoxicillin 3x80 mg IV hari ke 3 Gentamisin 2x8 mg IV hari ke 3 Paracetamol 30 mg peroral jika demam >38 C Tiroksin 1x25 mg peroral Kloramfenikol salp ODS hari ke 3 7 juni 2013 s/ sesak nafas ada, berkurang lendir masih ada batuk tidak ada demam tidak ada BAK dan BAB biasa Mata masih ada secret, berkurang o/ keadaan sakit sedang, GCS 15 nadi 130 kali/ mnt mata: masih ada secret berwarna kekuningan, konjungtiva anemis, sclera tidak icteric Paru: Inspeksi :normochest, retraksi epigastrium + Palpasi: fremitus normal kiri sama dengan kanan Perkusi :sukar dinilai Auskultasi : broncovesikuler, ronchi ada di kedua lapangan paru, wheezing tidak ada a/ Bronkopneumoni hipotiroid congenital PJB non sianotik ec VSD Failure to thrive

Konjungtivitis ODS p/ IVFD KOEN 1B 105 ss/kgbb/hr (14 tetes/menit mikro) Amoxicillin 3x80 mg IV hari ke 4 Gentamisin 2x8 mg IV hari ke 4 Paracetamol 30 mg peroral jika demam >38 C Tiroksin 1x25 mg peroral Kloramfenikol salp ODS hari ke 4

8 juni 2013 s/ sesak nafas ada, berkurang lendir masih ada batuk masih ada demam tidak ada BAK dan BAB biasa Mata masih ada secret, berkurang o/ keadaan sakit sedang, GCS 15 nadi 124 kali/ mnt mata: masih ada secret berwarna kekunangan, konjungtiva anemis, sclera tidak icteric Paru: Inspeksi :normochest, retraksi epigastrium + Palpasi: fremitus normal kiri sama dengan kanan Perkusi :sukar dinilai Auskultasi : broncovesikuler, ronchi ada di kedua lapangan paru, wheezing tidak ada a/ Bronkopneumoni hipotiroid congenital

PJB non sianotik ec VSD Failure to thrive Konjungtivitis ODS p/ IVFD KOEN 1B (4 tetes/menit mikro) Amoxicillin 3x80 mg IV hari ke 5 Gentamisin 2x8 mg IV hari ke 5 Paracetamol 30 mg peroral jika demam >38 C Tiroksin 1x25 mg peroral Kloramfenikol salp ODS hari ke 5 9 juni 2013 s/ sesak nafas ada, berkurang lendir tidak ada batuk berkurang demam tidak ada BAK dan BAB biasa Mata tidak ada sekret o/ keadaan sakit sedang, GCS 15 nadi 129 kali/ mnt mata:, konjungtiva anemis, sclera tidak icteric Paru: Inspeksi :normochest, retraksi epigastrium + Palpasi: fremitus normal kiri sama dengan kanan Perkusi :sukar dinilai Auskultasi : broncovesikuler, ronchi ada di kedua lapangan paru, wheezing tidak ada a/ Bronkopneumoni

hipotiroid congenital PJB non sianotik ec VSD Failure to thrive Konjungtivitis ODS p/ IVFD KOEN 1B 105 ss/kgbb/hr (14 tetes/menit mikro) meropenem 3x125 mg iv hari 1 Paracetamol 30 mg peroral jika demam >38 C Tiroksin 1x25 mg peroral Hasil kultur : klabsiella sp Sensitif dengan : meropenem. Kloramfenikol, ciprofloksasin Resisten dengan gentamisin, ampisillin 10 juni 2013 s/ sesak nafas ada, berkurang lendir tidak ada batuk berkurang demam tidak ada BAK dan BAB biasa Mata tidak ada secret o/ keadaan sakit sedang, GCS 15 nadi 132 kali/ mnt mata: konjungtiva anemis, sclera tidak icteric Paru: Inspeksi :normochest, retraksi epigastrium + Palpasi: fremitus normal kiri sama dengan kanan Perkusi :sukar dinilai Auskultasi : broncovesikuler, ronchi ada di kedua lapangan paru,

wheezing tidak ada a/ Bronkopneumoni hipotiroid congenital PJB non sianotik ec VSD Failure to thrive p/ IVFD KOEN 1B (4 tetes/menit mikro) meropenem 3x125 mg iv hari 2 Paracetamol 30 mg peroral jika demam >38 C Tiroksin 1x25 mg peroral 11 Juni 2013 s/ sesak nafas ada, berkurang lendir tidak ada batuk berkurang demam tidak ada BAK dan BAB biasa Mata tidak ada secret o/ keadaan sakit sedang, GCS 15 nadi 134 kali/ mnt mata: masih ada secret berwarna kekuningan, konjungtiva anemis, sclera tidak icteric Paru: Inspeksi :normochest, retraksi epigastrium + Palpasi: fremitus normal kiri sama dengan kanan Perkusi :sukar dinilai Auskultasi : broncovesikuler, ronchi ada di kedua lapangan paru, wheezing tidak ada a/ Bronkopneumoni

hipotiroid congenital PJB non sianotik ec VSD Failure to thrive p/ IVFD KOEN 1B (4 tetes/menit mikro) meropenem 3x125 mg iv hari 3 Paracetamol 30 mg peroral jika demam >38 C Tiroksin 1x25 mg peroral 12 juni 2013 s/ sesak nafas ada, berkurang lendir tidak ada batuk berkurang demam tidak ada BAK dan BAB biasa o/ keadaan sakit sedang, GCS 15 nadi 134 kali/ mnt mata: masih ada secret berwarna kekuningan, konjungtiva anemis, sclera tidak icteric Paru: Inspeksi :normochest, retraksi epigastrium + Palpasi: fremitus normal kiri sama dengan kanan Perkusi :sukar dinilai Auskultasi : broncovesikuler, ronchi ada di kedua lapangan paru, wheezing tidak ada a/ Bronkopneumoni hipotiroid congenital PJB non sianotik ec VSD Failure to thrive

p/ IVFD KOEN 1B (4 tetes/menit mikro) meropenem 3x125 mg iv hari 4 Paracetamol 30 mg peroral jika demam >38 C Tiroksin 1x25 mg peroral 13 juni 2013 s/ sesak nafas ada, berkurang lendir tidak ada batuk berkurang demam tidak ada BAK dan BAB biasa o/ keadaan sakit sedang, GCS 15 nadi 130 kali/ mnt mata: masih ada secret berwarna kekuningan, konjungtiva anemis, sclera tidak icteric Paru: Inspeksi :normochest, retraksi epigastrium + Palpasi: fremitus normal kiri sama dengan kanan Perkusi :sukar dinilai Auskultasi : broncovesikuler, ronchi ada di kedua lapangan paru, wheezing tidak ada a/ Bronkopneumoni hipotiroid congenital PJB non sianotik ec VSD Failure to thrive p/ IVFD KOEN 1B (4 tetes/menit mikro) meropenem 3x125 mg iv hari 5 Paracetamol 30 mg peroral jika demam >38 C

Tiroksin 1x25 mg peroral 14 juni 2013 s/ sesak nafas ada, berkurang lendir tidak ada batuk tidak ada demam tidak ada BAK dan BAB biasa o/ keadaan sakit sedang, GCS 15 nadi 130 kali/ mnt mata: masih ada secret berwarna kekuningan, konjungtiva anemis, sclera tidak icteric Paru: Inspeksi :normochest, retraksi epigastrium + Palpasi: fremitus normal kiri sama dengan kanan Perkusi :sukar dinilai Auskultasi : broncovesikuler, ronchi ada di kedua lapangan paru, wheezing tidak ada a/ Bronkopneumoni hipotiroid congenital PJB non sianotik ec VSD Failure to thrive p/ IVFD KOEN 1B (4 tetes/menit mikro) meropenem 3x125 mg iv hari 6 Paracetamol 30 mg peroral jika demam >38 C Tiroksin 1x25 mg peroral 15 juni 2013 s/ kemerahan di tempat infus

sesak nafas ada, berkurang lendir tidak ada batuk tidak ada demam ada BAK dan BAB biasa o/ keadaan sakit sedang, GCS 15 nadi 136 kali/ mnt suhu 37,8 C mata:, konjungtiva anemis, sclera tidak icteric Paru: Inspeksi :normochest, retraksi epigastrium + Palpasi: fremitus normal kiri sama dengan kanan Perkusi :sukar dinilai Auskultasi : broncovesikuler, ronchi ada di kedua lapangan paru, wheezing tidak ada a/ Bronkopneumoni hipotiroid congenital PJB non sianotik ec VSD Failure to thrive Febris dan flebitis p/ IVFD KOEN 1B (4 tetes/menit mikro) meropenem 3x125 mg iv hari 7 Paracetamol 30 mg peroral jika demam >38 C Tiroksin 1x25 mg peroral

Pemeriksaan darah ritun dengan hasil : hb 11,2, leukosit : 6200 gr/dl, trombosit : 240.000

gr/dl diganti tempat infuse 16 juni 2013 s/ sesak nafas ada, berkurang lendir tidak ada batuk tidak ada demam tidak ada BAK dan BAB biasa o/ keadaan sakit sedang, GCS 15 nadi 130 kali/ mnt mata: konjungtiva anemis, sclera tidak icteric Paru: Inspeksi :normochest, retraksi epigastrium + Palpasi: fremitus normal kiri sama dengan kanan Perkusi :sukar dinilai Auskultasi : broncovesikuler, ronchi ada di kedua lapangan paru, wheezing tidak ada a/ Bronkopneumoni hipotiroid congenital PJB non sianotik ec VSD Failure to thrive p/ IVFD KOEN 1B (4 tetes/menit mikro) meropenem 3x125 mg iv hari 8 Paracetamol 30 mg peroral jika demam >38 C Tiroksin 1x25 mg peroral 17 juni 2013

s/ sesak nafas ada, berkurang lendir tidak ada batuk tidak ada demam tidak ada BAK dan BAB biasa o/ keadaan sakit sedang, GCS 15 nadi 129 kali/ mnt, nafas 43 kali/ mnt mata: masih ada secret berwarna kekuningan, konjungtiva anemis, sclera tidak icteric Paru: Inspeksi :normochest, retraksi epigastrium + Palpasi: fremitus normal kiri sama dengan kanan Perkusi :sukar dinilai Auskultasi : broncovesikuler, ronchi ada di kedua lapangan paru, wheezing tidak ada a/ Bronkopneumoni hipotiroid congenital PJB non sianotik ec VSD Failure to thrive p/ IVFD KOEN 1B (4 tetes/menit mikro) meropenem 3x125 mg iv hari 9 Paracetamol 30 mg peroral jika demam >38 C Tiroksin 1x25 mg peroral 18 juni 2013 s/ sesak nafas ada, berkurang lendir tidak ada batuk tidak ada

demam tidak ada BAK dan BAB biasa o/ keadaan sakit sedang, GCS 15 nadi 131 kali/ mnt, nafas 40 kali/ mnt mata: konjungtiva anemis, sclera tidak icteric Paru: Inspeksi :normochest, retraksi epigastrium + Palpasi: fremitus normal kiri sama dengan kanan Perkusi :sukar dinilai Auskultasi : broncovesikuler, ronchi ada di kedua lapangan paru, wheezing tidak ada a/ Bronkopneumoni hipotiroid congenital PJB non sianotik ec VSD Failure to thrive p/ IVFD KOEN 1B (4 tetes/menit mikro) meropenem 3x125 mg iv hari 10 Paracetamol 30 mg peroral jika demam >38 C Tiroksin 1x25 mg peroral 19 juni 2013 s/ sesak nafas ada, berkurang lendir tidak ada batuk tidak ada demam tidak ada BAK dan BAB biasa berat badan tidak naik

o/ keadaan sakit sedang, GCS 15 nadi 131 kali/ mnt, nafas 40 kali/ mnt, BB 3850 gr mata: konjungtiva anemis, sclera tidak icteric Paru: Inspeksi :normochest, retraksi epigastrium + Palpasi: fremitus normal kiri sama dengan kanan Perkusi :sukar dinilai Auskultasi : broncovesikuler, ronchi ada di kedua lapangan paru, wheezing tidak ada a/ Bronkopneumoni hipotiroid congenital PJB non sianotik ec VSD Failure to thrive p/ IVFD KOEN 1B (4 tetes/menit mikro) meropenem 3x125 mg iv hari 11 Paracetamol 30 mg peroral jika demam >38 C Tiroksin 1x25 mg peroral Susu formula BBLR 12x50 cc/ngt 21 juni 2013 s/ sesak nafas ada, berkurang lendir tidak ada batuk tidak ada demam tidak ada BAK dan BAB biasa Mata masih ada secret, berkurang berat badan tidak naik

o/ keadaan sakit sedang, GCS 15 nadi 131 kali/ mnt, nafas 40 kali/ mnt, BB 3850 gr mata: masih ada secret berwarna kekuningan, konjungtiva anemis, sclera tidak icteric Paru: Inspeksi :normochest, retraksi epigastrium + Palpasi: fremitus normal kiri sama dengan kanan Perkusi :sukar dinilai Auskultasi : broncovesikuler, ronchi ada di kedua lapangan paru, wheezing tidak ada a/ Bronkopneumoni hipotiroid congenital PJB non sianotik ec VSD Failure to thrive Konjungtivitis ODS p/ IVFD KOEN 1B (4 tetes/menit mikro) meropenem 3x125 mg iv hari 13 Paracetamol 30 mg peroral jika demam >38 C Tiroksin 1x25 mg peroral Susu formula BBLR 12x50 cc/ngt 24 juni 2013 s/ sesak nafas ada, berkurang lendir tidak ada batuk tidak ada demam tidak ada BAK dan BAB biasa Mata masih ada secret, berkurang

berat badan tidak naik o/ keadaan sakit sedang, GCS 15 nadi 131 kali/ mnt, nafas 40 kali/ mnt, BB 3850 gr mata: masih ada secret berwarna kekuningan, konjungtiva anemis, sclera tidak icteric Paru: Inspeksi :normochest, retraksi epigastrium + Palpasi: fremitus normal kiri sama dengan kanan Perkusi :sukar dinilai Auskultasi : broncovesikuler, ronchi ada di kedua lapangan paru, wheezing tidak ada a/ Bronkopneumoni hipotiroid congenital PJB non sianotik ec VSD Failure to thrive Konjungtivitis ODS p/ IVFD KOEN 1B (4 tetes/menit mikro) meropenem 3x125 mg iv hari 16 Paracetamol 30 mg peroral jika demam >38 C Tiroksin 1x25 mg peroral Susu formula BBLR 12x60 cc/ngt 25 juni 2013 s/ sesak nafas ada, berkurang lendir tidak ada batuk tidak ada demam tidak ada BAK dan BAB biasa

Mata masih ada secret, berkurang berat badan tidak naik o/ keadaan sakit sedang, GCS 15 nadi 131 kali/ mnt, nafas 40 kali/ mnt, BB 3850 gr mata: masih ada secret berwarna kekuningan, konjungtiva anemis, sclera tidak icteric Paru: Inspeksi :normochest, retraksi epigastrium + Palpasi: fremitus normal kiri sama dengan kanan Perkusi :sukar dinilai Auskultasi : broncovesikuler, ronchi ada di kedua lapangan paru, wheezing tidak ada a/ Bronkopneumoni hipotiroid congenital PJB non sianotik ec VSD Failure to thrive p/ IVFD KOEN 1B (4 tetes/menit mikro) meropenem 3x125 mg iv hari 17 Paracetamol 30 mg peroral jika demam >38 C Tiroksin 1x25 mg peroral Susu formula BBLR 12x50 cc/ngt

Diskusi
Telah dilaporkan pasien perempuan berumur 4 bulan dirawat di bangsal IKA RSUP MDjamil dengan diagnosis kerja Bronkopneumoni, hipotiroid congenital, PJB non sianotik ec VSD, Failure to thrive, Konjungtivitis ODS dan susp. sindrom down. Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Dari anamnesis didapatkan adanya Sesak nafas ,kedua mata bertahi,batuk , demam dan riwayat penyakit dahulu yang telah dikenal menderita hipotiroid congenital dan pjb non sianotik dengan vsd+ventrikel hipertropi Dari pemeriksaan fisik, ditemukan nafas: 56x /menit, suhu : 37,9oC, kesan: gizi kurang dengan lingkar kepala 37 cm (microcephal, <-2 SD standar nellhouse) terdapat retraksi epigastrium +, terdapat wajah mongoloid dan lidah makroglossi dengan auskultasi paru terdapat ronchi ada di kedua lapangan paru dan auskultasi jantung terdapat bising pansistolik grade 3/6 . Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya kenaikan pada leukosit Leukosit : 14.000 gr/dl, tampak infiltrate di perihiller dan pericardial di kedua lapangan paru dengan kesan : bronkopneumoni Pada pasien ini diberikan terapi berupa IVFD KOEN 1B 105 ss/kgbb/hr (14 tetes/menit mikro), Amoxicillin 3x80 mg IV, Gentamisin 2x8 mg IV, Paracetamol 30 mg peroral jika demam >38 C, Tiroksin 1x25 mg peroral, Kloramfenikol salp ODS Anjuran pemeriksaan berupa kultur darah dan cek elektrolit