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A:
Insuficiencia
Respiratoria
INTEGRANTES:
• Barsallo Fernández Ricardo
• Bazán Tantaleán José Luis
• Bianchi Aucalle Juan José
• Bracamonte Tarrillo Daniel Gilberto
• Bustamante Núñez Julio Miguel
• Calderón Alvites Hemer Hadyn
DOCENTE:
Dr. Joe López Díaz
DEFINICIÓN
Se entiende por insuficiencia respiratoria al estado en el que el sistema respiratorio falla en
una, o en ambas, de las funciones del intercambio gaseoso: la oxigenación de la sangre
arterial y la eliminación de anhídrido carbónico (CO2). En la práctica clínica, la
insuficiencia respiratoria se define como la disminución de la presión arterial de oxígeno
(PaO2), en un valor inferior a 60 mmHg (medida a nivel del mar) que puede o no
acompañarse de hipercapnia.
Ésta se define a su vez como el incremento en la presión arterial de CO2 (PaCO2) en un
valor superior a 45 mmHg.
El valor de PaO2 que se utiliza para definir la insuficiencia respiratoria es relativamente
arbitrario y se ha escogido por encontrarse cerca del punto de inflexión a partir del cual la
curva de disociación de la oxihemoglobina adquiere mayor pendiente. En esta zona
pequeños cambios en la PaO2 se asocian a cambios importantes en la saturación de la
hemoglobina y, por consiguiente, en el contenido de oxígeno de la sangre.
Cuando la PaO2 se encuentra entre 60 y 80 mmHg, se usa el término hipoxemia en lugar
del de insuficiencia respiratoria.
La insuficiencia respiratoria y la hipoxemia son trastornos funcionales, que se definen en
función de la gasometría arterial y se producen por distintas enfermedades respiratorias y
no respiratorias.
Un concepto importante relacionado con la insuficiencia respiratoria es el de hipoxia,
situación en la que existe una oxigenación inadecuada para atender los requerimientos
oxidativos de los tejidos. La cantidad de oxígeno que llega a los tejidos (aporte de O2)
depende del gasto cardíaco (QT) y del contenido de oxígeno de la sangre arterial (CaO2).
El contenido de oxígeno de la sangre arterial viene determinado, fundamentalmente, por la
concentración de hemoglobina disponible para la combinación con el oxígeno y el
porcentaje de saturación de la hemoglobina,
Dado que la cantidad de oxígeno disuelto en la sangre es prácticamente despreciable, la
fórmula para el cálculo del aporte de O2 puede reescribirse de la siguiente forma:
DO2=QT x (Hb x 1,34) x (SaO2/100) [3]
FACTORES DE RIESGO
Dentro de los factores para el desarrollo de insuficiencia respiratoria aguda tenemos:
Neumonía severa comunitaria u hospitalaria
Aspiración de contenido gástrico
Sepsis o SIRS severo
Cirugía torácica o abdominal alta
Cirugía prolongada
Trauma torácico moderado-severo
Trauma craneoencefálico y desorden vascular cerebral con Glasgow < 8
Enfermedad neuromuscular de progresión rápida
Intoxicaciones por drogas o medicamentos
ETIOLOGIA
La insuficiencia respiratoria aguda no es una enfermedad en sí misma, sino la consecuencia
final de una gran variedad de procesos, tanto de localización intrapulmonar como
extrapulmonar.
Suele presentarse en individuos previamente sanos y entre sus causas más representativas
se encuentran la neumonía, el edema agudo de pulmón y el síndrome del distrés respiratorio
agudo (edema pulmonar no cardiogénico).
En cuanto a sus características gasométricas, la insuficiencia respiratoria aguda puede
cursar con hipoxemia o con hipoxemia y, además, hipercapnia. En el primer caso, las
causas más frecuentes son el síndrome del distrés respiratorio del adulto, la neumonía, las
crisis asmáticas (en el 90% de las ocasiones), la agudización de la EPOC (en el 50% de las
ocasiones) o de otras enfermedades obstructivas (bronquiectasias, lesiones pulmonares
postuberculosis) y el embolismo pulmonar.
La insuficiencia respiratoria hipoxémica e hipercápnica se observa en las agudizaciones del
asma (10% de las ocasiones) y de la EPOC (50% de las ocasiones), en las deformidades de
la caja torácica, en las enfermedades neuromusculares y tras la sobredosificación de ciertos
fármacos.
La causa más frecuente de insuficiencia respiratoria crónica es el EPOC.
FISIOPATOLOGÍA
Dado que la insuficiencia respiratoria se define en términos de PaO2 y de PaCO2, la
determinación de los gases sanguíneos, que se puede realizar fácilmente, constituye una
herramienta esencial para evaluar la intensidad de la insuficiencia respiratoria y la
monitorización de los resultados de las intervenciones terapéuticas.
En la mayoría de los casos, la hipoxemia y la hipercapnia se producen por alteraciones
pulmonares. Sin embargo, tanto la PaO2 como la PaCO2 vienen determinadas, no sólo por el
estado del pulmón, sino también por factores extrapulmonares, que pueden causar cambios
en el contenido del oxígeno en la sangre venosa que entra en el pulmón, la concentración de
O2 y CO2 en el gas alveolar, y las características del transporte de O2 en la sangre.
La evaluación del paciente con insuficiencia respiratoria deberá tener en cuenta todos los
factores contribuyentes, dado que es frecuente que además de los principales determinantes
de insuficiencia respiratoria, también contribuya a empeorar la hipoxemia un trastorno en el
mecanismo compensatorio.
A continuación se describen las características diferenciales de los mecanismos de
hipoxemia e hipercapnia.
MECANISMOS DE HIPOXEMIA:
3. Hipoventilación Alveolar
La hipoventilación alveolar ocurre cuando la cantidad de aire que se moviliza dentro y
fuera del pulmón es insuficiente para proporcionar la cantidad de O2 adecuada y
eliminar el CO2 que se produce en el organismo. En la práctica, la eficiencia de la
ventilación se evalúa a través de la PaCO2, dado que su valor es equivalente al CO2
alveolar y es inversamente proporcional a la cantidad de ventilación en las unidades
alveolares:
PaCO2=K x VCO2/VA
6. Enfermedades broncopulmonares
a. Aumento global de la resistencia de la vía aérea:
- Obstrucción laringotraqueal por cuerpos extraños, tumores secreciones.
- Obstrucción de las vías aéreas superiores por hipotonía de los músculos
faríngeos en trastornos del sueño.
- Obstrucción bronquial difusa marcada y extensa: casos graves de asma,
limitación crónica del flujo aéreo.
MECANISMOS DE HIPERCAPNIA
La hipercapnia puede estar producida por desequilibrio VA/Q, hipoventilación alveolar, o el
incremento en la producción de CO2 por el organismo. De todos modos, el mecanismo más
común de hipercapnia es el desequilibrio VA/Q. Sin embargo, no todos los pacientes con
aumento de éste presentan hipercapnia. Ello se debe a que la estimulación de los
quimiorreceptores centrales induce un aumento en la ventilación de las unidades alveolares
con relación VA/Q normal, que favorece la eliminación de CO2 y compensa el efecto de las
unidades anormales.
Sin embargo, es importante destacar que para el mismo grado de desequilibrio VA/Q,
algunos pacientes (especialmente un subgrupo de pacientes con EPOC) desarrollan
hipercapnia crónica (retención de CO2) mientras que en otros no ocurre.
Este fenómeno puede explicarse por diferentes factores: diferencias en el control de la
ventilación, alteraciones en la función de los músculos respiratorios y el patrón respiratorio
adoptado por el paciente. Los pacientes que desarrollan hipercapnia tienen una menor
respuesta ventilatoria al incremento de CO2, la mecánica del diafragma está comprometida,
y adoptan un patrón respiratorio de volumen corriente bajo y frecuencia alta, a fin de evitar
la sobrecarga de los músculos respiratorios.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La insuficiencia respiratoria puede presentarse como un episodio aislado en la historia
natural de una enfermedad, de forma aguda en una persona previamente sana o crónica
permanente.
Dado que los mecanismos de compensación son muy eficientes, existe gran tolerancia del
organismo a la hipoxemia e hipercapnia, si éstas se desarrollan lentamente, de modo que el
diagnóstico de la insuficiencia respiratoria en estas condiciones sólo puede hacerse
mediante el análisis de los gases arteriales. En cambio, si la alteración se instala
rápidamente existen síntomas notorios.
En algunos pacientes con enfermedad respiratoria crónica con afectación
predominantemente pulmonar (EPOC, bronquiectasias o tuberculosis residuales extensas) o
con afectación extrapulmonar (enfermedades neuromusculares o anomalías de la caja
torácica), debe tenerse siempre presente la posibilidad de una insuficiencia respiratoria
aguda, a pesar de que los signos y síntomas de deterioro clínico sean inespecíficos o sutiles.
La presencia de desorientación témporo-espacial asociada a unos valores gasométricos y
del equilibrio ácido-básico muy deteriorados, será suficiente para establecer el diagnóstico
de insuficiencia respiratoria aguda.
No obstante, en algunos casos el índice más útil para determinar el grado de agudización
consistirá en la comparación de la gasometría arterial del momento de la reagudización con
los resultados de determinaciones anteriores. Por otra parte, la historia clínica y la
exploración física nos aportarán datos de interés.
Otra situación clínica está representada por los pacientes que comienzan con insuficiencia
respiratoria aguda asociada a distintas patologías graves. Puede deberse a la depresión del
sistema nervioso central por sobredosis de sedantes, la patología vascular o la infección, o
estar en relación con el shock séptico o con un traumatismo
intenso con múltiples fracturas y lesiones en tejidos blandos que además ha requerido
transfusiones sanguíneas de urgencia para restituir la pérdida aguda de sangre.
El fallo de la bomba ventilatoria es una causa poco frecuente de insuficiencia respiratoria
aguda, que puede ocurrir en pacientes con enfermedades neuromusculares, debido al grave
deterioro de los músculos respiratorios o nervios frénicos, o en sujetos con anomalías de la
caja torácica. Estos pacientes presentan taquipnea superficial con bajo volumen corriente y
a menudo se quejan de disnea (salvo que permanezcan inactivos o tengan disminuido el
impulso respiratorio). Si hay disfunción diafragmática por afectación frénica, la ortopnea es
un síntoma frecuente. Los enfermos con insuficiencia respiratoria aguda pueden presentar
distintos signos y síntomas indicadores de gravedad. Entre ellos, la aparición de taquipnea
importante (más de 40 ciclos/minuto), obnubilación, ortopnea, taquicardia, cianosis,
inestabilidad hemodinámica y el uso de la musculatura accesoria son los más importantes.
La presencia de hipoxemia refractaria al tratamiento con oxígeno, junto a la aparición de
infiltrados alveolares bilaterales indicará una posible evolución hacia el distrés respiratorio
del adulto.
CRITERIOS DE DISTRÉS RESPIRATORIO DEL ADULTO
Clínicos
Disnea, taquipnea
Sintomatología de inicio brusco
Radiológicos
Infiltrados pulmonares bilaterales difusos
Funcionales
Pa O2/FiO2 ≤ 200
Disminución de la distensibilidad pulmonar
(<50 mm/cm de H2O)
Hemodinámicos
Presión capilar pulmonar de enclavamiento
normal
PaO2: presión arterial de oxígeno; FiO2: fracción inspirada de oxígeno.
Disnea: Habitualmente antecede a la alteración de los gases arteriales, como resultado del
trabajo respiratorio o de la disminución de la capacidad neuromuscular. La hipoxemia y la
hipercapnia intervienen indirectamente, por el aumento de la demanda ventilatoria que
pueden determinar. La disociación entre disnea e insuficiencia respiratoria es muy frecuente
en las formas crónicas, no así en la insuficiencia respiratoria aguda, en la cual la disnea
constituye habitualmente el primer elemento clínico que permite sospecharla.
Cianosis: Si es de tipo central, significa hipoxemia arterial, pero tiene las importantes
limitantes de sensibilidad analizadas en el capítulo correspondiente.
Compromiso psíquico: La hipoxemia puede producir tanto excitación como depresión,
pero es corriente que enfermos con grados moderados no presenten alteraciones obvias y
cuando se presentan son de baja especificidad. La retención de CO2 suele producir
somnolencia y asterixis.
En suma, los signos clínicos de insuficiencia respiratoria suelen ser inespecíficos y
generalmente tardíos en las formas crónicas, de manera que su diagnóstico oportuno sólo
puede hacerse buscándola activamente cada vez que existan condiciones capaces de
producirla. En la insuficiencia respiratoria aguda, en cambio, es corriente que algunos
síntomas y signos alerten precozmente acerca de su presencia.
CRITERIOS DE SOSPECHA
La sospecha clínica de insuficiencia respiratoria aguda depende en gran medida del
reconocimiento de sus signos y síntomas asociados a la existencia de un proceso patológico
predisponente. Tenemos que diferenciar la sintomatología relacionada con la hipoxemia e
hipercapnia y/o acidosis, de la aportada por la enfermedad de base, que está en el origen de
la insuficiencia respiratoria. La hipoxemia e hipercapnia puede afectar a distintos órganos,
favoreciendo la aparición de los siguientes signos y síntomas:
Sistema respiratorio
Tanto el paciente con hipoxia como con hipercapnia refiere disnea, cuya intensidad
está ligada a la gravedad del proceso. Ocasionalmente, en la exploración física se
detecta el empleo de los músculos auxiliares de la ventilación, con tiraje y respiración
paradójica que traduce la alteración mecánica ventilatoria y preconiza el agotamiento
de la musculatura respiratoria.
Además, puede observarse cianosis en la mucosa labial o la piel en general. Este signo
suele aparecer cuando la hemoglobina reducida es mayor de 5 g/100 ml. Es, sin
embargo, un dato poco sensible, y no permite valorar con precisión la gravedad de la
insuficiencia respiratoria. Su detección depende de varios factores, como la coloración
de la piel, el grado de anemia o la experiencia del observador. En general, no se
reconoce hasta que la presión arterial de oxígeno (PaO2) está por debajo de 50 mmHg.
Finalmente, cuando la hipoxemia es intensa, puede producir disfunción de múltiples
órganos como el riñón, el hígado o el aparato digestivo, que empeoran el pronóstico.
Los síntomas clínicos de hipoxemia, como en el caso de hipercapnia y de la acidosis
asociada, dependen del grado de rapidez con que se instauren, así como del nivel de
dicha alteración. Asimismo, con frecuencia son difíciles de separar unos de otros,
necesitando muestras de sangre arterial para confirmar nuestra sospecha clínica.
Neurológico Cardiovascular
Cardiovascular Neurológico
1. Anamnesis
Para el diagnóstico causal de la IRA es importante una anamnesis al enfermo o su
familia. Es importante preguntar por los síntomas que se asocian a las enfermedades
cardíacas o pulmonares. Se deben indagar los antecedentes, si el paciente tiene
antecedentes cardíacos o pulmonares. También se debe hacer una historia de los
fármacos, ya que esto nos puede informar de las enfermedades que padezca, al tiempo
que nos permite establecer la etiología (tóxicos). Hay que precisar los factores de
riesgo cardiovascular, de enfermedad tromboembólica, etc. También se debe
preguntar por las causas desencadenantes y averiguar el tiempo de instauración.
2. Exploración física
La exploración puede aportar datos que orienten a la enfermedad causal como son la
fiebre, la tos, las sibilancias, etc. Es necesario reconocer los signos que nos alertan
sobre la urgencia del proceso. La hipoxemia e hipercapnia pueden ocasionar síntomas
neurológicos como somnolencia y lentitud mental e incluso llegar a una alteración de
conciencia importante que suele reflejar gravedad. La taquipnea progresiva, la
disminución de la amplitud de la respiración y la incoordinación toracoabdominal son
signos ominosos, pues son los pródromos del fracaso ventilatorio agudo
3. Gasometría arterial
Nos da la siguiente información.
1. El diagnóstico de IRA se basa en la gasometría arterial.
4. Pulsioximetría
Con ella se mide exclusivamente la saturación de oxígeno de la sangre. Es demasiado
imprecisa y no aporta datos importantes que sí se obtienen con la gasometría. Su uso
debe restringirse a confirmar la hipoxemia cuando sospechemos errores en la
gasometría o a evaluar la respuesta al tratamiento, cuando el aumento de la
hipercarbia en respuesta a la terapia con oxígeno no sea una preocupación, para evitar
repeticiones de la gasometría.
5. Radiografía de tórax
La radiografía es de gran ayuda en el diagnóstico de la IRA. De una manera general
podemos clasificarla en:
Sin opacidades en la radiografía
Hay varias situaciones como la obstrucción difusa de la vía aérea
(broncoespasmo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC] reagudizada,
bronquiolitis), tromboembolismo pulmonar, microatelectasias, cortocircuito
arteriovenoso agudo (anatómico en hipertensión pulmonar o fase precoz de
procesos con ocupación de la vía aérea (edema, neumonía).
Con opacidad pulmonar difusa
Estarían entidades como el edema agudo de pulmón, el síndrome del distrés
respiratorio del adulto, la lesión aguda pulmonar, la neumonía difusa, la
inhalación de gases tóxicos, el síndrome de hemorragia alveolar, la aspiración
de líquidos, embolismo graso, el embolismo de líquido amniótico, la
neumonitis por hipersensibilidad, la neumonía eosinófila aguda, la neumonitis
por tóxicos, la neumonitis por radiación, la contusión pulmonar difusa, etc.
Con opacidad pulmonar localizada
En este grupo encontramos neumonía, atelectasia, aspiración, hemorragia
alveolar localizada, infarto pulmonar, etc.
Patología extrapulmonar
Donde encontramos el neumotórax, el derrame pleural, el volet costal, la
rotura diafragmática, etc. En general los análisis de sangre venosa aportan
poca información. La poliglobulia puede orientar hacia una insuficiencia
respiratoria crónica.
3. Radiografía de tórax
La radiografía de tórax es pieza clave en la orientación etiológica de la IRC. De modo
general se pueden catalogar los hallazgos en 4 categorías, dependiendo del lugar y
extensión de la afectación: sin afectación pulmonar aparente o pulmones claros,
infiltrado pulmonar localizado, infiltrado pulmonar difuso y patología extrapulmonar
El hallazgo de un infiltrado pulmonar localizado suele tener importancia en el
desarrollo de la IRCA, ya que se ha podido producir por neumonía, atelectasia,
aspiración, hemorragia localizada, neoplasia o infarto pulmonar, posibles causas
todas, de descompensación de la IRC previa.
6. Electrocardiograma
Proporciona información muy útil tanto sobre la posible causa de la IRC o de la
IRCA (hipertensión pulmonar, cardiopatía isquémica, arritmias, etc.) como sobre las
complicaciones, las consecuencias de la IRC (arritmias o cor pulmonale).
Confirmación de la hipoxemia:
∗ Aguda (saturación de oxígeno inferior al 60%): gasometría arterial después de 15-20
minutos, regular FiO2 para SO2 mayor a 90mmHg
∗ Crónica (saturación de oxígeno inferior al 55%): gasometría arterial después de 30-
60min
∗ Dosis: suficiente para mantener una PaO2 >60mmHg o una SaO2 >90%.
OXIGENOTERAPIA
Apunta a la corrección de la hipoxemia, que constituye la mayor amenaza. El objetivo es
alcanzar una PaO2 mayor a 60 mmHg y/o una saturación mayor a 90%.
Indicaciones:
1. Mejorar la hipoxia.
2. Disminuir el trabajo respiratorio.
3. Reducir el trabajo miocardio.
b) Las máscaras con efecto Venturi permiten una medida más exacta de la FiO2,
habitualmente se utilizan al 24, 28, 35, 40 y 50%.
* Inconvenientes:
− No utilizar en pacientes propensos al vómito.
− Problemas de aceptación por el niño.
c) La máscara con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) se puede emplear
cuando la PaO2 es menor a 60mmHg con una máscara de FiO2 al 50% y el paciente se
encuentra consciente, colabora con el tratamiento, maneja bien las secreciones y está
estable hemodinámicamente.
Se aplica mediante una máscara que ajusta herméticamente y equipada con válvulas
que ajustan la presión, conectada al oxigeno central, con o sin la utilización de un
respirador. Inicialmente se aplica una CPAP de 3-5 cm de H2O, controlándose la
saturación de oxigeno y la PaO2, si ésta continúa por debajo de 60 mmHg se va
aumentando progresivamente de a 3-5 cm de H2O hasta un nivel de 10-15 cm de H2O.
Puede ser difícil de tolerar por el paciente, ya sea por sensación de claustrofobia,
aerofagia o inestabilidad hemodinámica, haciéndose necesario la intubación
orotraqueal.
Riesgos y complicaciones
Toxicidad sistemática: Debido a una PaO2 excesiva suministrada a la arteria retiniana.
Toxicidad pulmonar: Con atelectasias, disminución de la actividad mucociliar,
resultado de las tensiones excesivas de oxigeno inhaladas.
Criterios referentes al tratamiento del RN con oxigeno:
− La PaO2 no deberá de exceder de 100mmHg.
− Tomar la muestra de gasometría con preferencia de arteria.
− Medir la FiO2 C/2 horas, si el niño está en una atmósfera rica de oxigeno.
− Calibrar el oxímetro cada día.
∗ Hemorragia intracraneal.
∗ Lesión renal.
∗ Enterocolitis necrosante.
4) Ventilación mecánica si es preciso, como en casos deterioro rápido del paciente, con
inestabilidad hemodinámica, disminución del nivel de conciencia, agotamiento
muscular, disminución severa de oxígeno sanguíneo que no remonta con
oxigenoterapia o en casos de gran retención de anhídrido carbónico con acidosis
respiratoria.
Medidas preventivas
En general depende de la causa de la insuficiencia respiratoria. En casos de exposición
ambiental el abandono del trabajo o las medidas de protección laboral pueden evitar o al
menos retrasar su aparición. Así mismo el abandono del hábito tabáquico es fundamental,
sea cual fuere la causa de la insuficiencia respiratoria. Como se ha comentado
anteriormente la vacunación antigripal puede evitar las complicaciones que empeoren la
insuficiencia respiratoria
CONCLUSIONES:
1. La insuficiencia respiratoria es la disminución de la presión arterial de oxígeno debajo
de 60 mmHg con o sin hipercapnia (presión arterial de CO2 superior a 45 mmHg).
7. Es fundamental realizar una exploración física básica para valorar la gravedad del
cuadro, identificando las situaciones que requieran medidas inmediatas de soporte
ventilatorio y de oxigenación del paciente. Es preciso valorar los signos de fracaso de
la musculatura respiratoria que preceden a la insuficiencia ventilatorio como taquipnea
progresiva, incoordinación entre los movimientos del tórax y abdomen, disminución de
la amplitud de la respiración, pausas respiratorias y deterioro del nivel de conciencia.
BIBLIOGRAFÍA:
http://www.medicineonline.es/medicine/ctl_servlet?_f=70&idsec=13002802