X

PROPONENTE AVALISTA

CONCESSIONRIA

Consultor de Vendas (Nome Completo)

FILIAL LIGADA

Gerente(Nome Completo)

Responsvel pelo preenchimento

Razo social / Nome Completo

CNPJ ou CPF

ROGERIO LEMOS DOS SANTOS

Dados Cadastrais
ENDEREO DE PJ OU PF
Tipo (Av, Rua, etc) Logradouro

17820603836
Nmero H Quanto Tempo (Anos)

RUA
Compl.: Telefone 1:

BOA FAMILIA
Bairro:

616 JARDIM TIETE 11

Cidade:

2
Caixa Postal:

SO PAULO
Fax : ( )

UF:

SP
E-mail

CEP:

03944-050

11

20112073

Telefone 2:

983789166

rogerio.lemos@r3ltransportes.com.br
Constituio da Empresa (se P. Jurdica) ou Data de Nascimento (se Pessoa Fsica)

Atividade (em caso de Pessoa Fisica informar o tempo que esta na atividade) Ramo

TRANSPORTES DE PRODUTOS PERIGOSOS A MAS DE 10 ANOS ENDEREO DE CORRESPONDENCIA (PREENCHER CASO SEJA DIFERENTE DO ENDEREO ACIMA)
Tipo (Av, Rua, etc) Logradouro

8/27/1970

Nmero

Compl.:

Bairro:

Cidade:

UF:

CEP:

Caixa Postal:

DADOS GERAIS DA EMPRESA - SOMENTE PREENCHER QUANDO A FICHA CADASTRAL SE REFERIR A PESSOA JURDICA Nome Comercial / Fantasia: Capital Social R$ Empresa (s) a que Sucede e Data (s) da Sucesso Importa ? Sim, % S/ Compras: No Exporta ? Sim, % S/ Compras: No Capital Realizado R$

Capital Aberto Sim No

Controle Acionrio Privado Estadual Nacional Estrangeiro

Data ltima alterao Contratual

CNPJ % S/ Vendas

Principais Produtos Vendidos

Forma de constituio da empresa ( Limitada, S/A, Firma Individual, Cooperativa, S/C, etc. ): REGIME de TRIBUTAO (Tipo de Empresa): Optante pelo Simples
ACIONISTAS / SCIOS / TITULAR Nome 1. 2. 3. 4. CNPJ ou CPF % particp Entrada na Empresa Ms/Ano Participa em outra empresa? Informe CNPJ e % de participao

Lucro Presumido

Optante pelo Lucro Real

REFERNCIAS
BANCRIA Banco/agncia Telefone CLIENTES Nome
% Faturamento

FORNECEDORES Telefone Nome Telefone

DADOS PESSOAIS - SOMENTE PREENCHER QUANDO A FICHA CADASTRAL SE REFERIR A PESSOA FSICA RG n Sexo:

36.985.981-9
F M

rgo Expedidor:

SSP

UF:

SP

Data Emisso: Cargo:

9/29/2011

Casado:

S X

Naturalidade:

SO PAULO 18 MESES

Atividade:

TRANSPORTE DE PRODUTOS PERIGOSOS

Cargo:

MOTORISTA CARRETEIRO
Proveniente de

Tempo de Servio:

Atividade Anterior:

TRANSPORTE DE PRODUTOS PERIGOSOS

Outras rendas

MOTORISTA CARRETEIRO

Tempo de Servio:

6 ANOS

Renda mensal (Salrio/pro-labore)

6,000.00
Filiao Pai: JOSE FERREIRA DOS SANTOS DADOS DO CONJUGE (SE CASADO): Nome:

5,300.00
Me:

SOCIO EM EMPRESA DE TRANSPORTE MARIA ADELI LEMOS DOS SANTOS

SANDRA MARIA BERNARDO DOS ANJOS

Data de Nascimento Naturalidade (Cidade/UF) RG rgo Expedidor

10/27/1972
Tipo (Av, Rua, etc) Logradouro

RECIFE-PE

37.957.306-04

SSP

UF CPF SP 665.742.504-04
Nmero H Quanto Tempo (Anos)

ENDEREO DO SCIO, SE FIRMA INDIVIDUAL:

Compl.: Telefone 1: ( )

Bairro: Telefone 2: ( )

Cidade: Fax : ( )

UF: E-mail:

CEP:

Caixa Postal:

IMVEIS COMPROVADOS( escritura, registro, contrato de compra e venda ) HERANA ESPERANDO TERMINO DO INVENTARIO Municpio nus Sim No NO Valor Mercado(R$) TIPO Urbano Rural X IMOVEL rea Terreno
Declarado IRPF? NO

rea Construda

Sim

No

OBSERVAES

CARIRA- SERGIPE

250,000.00

250

"Autorizo (amos) expressamente V.Sas. a verificarem os dados constantes desta ficha cadastral e a obterem e fornecerem informaes cadastrais perante outras fontes, Bacen e Instituies Financeiras, inclusive quanto a existncia e a valores de operaes crdito e Central de Risco de Crdito. Para efeito de atualizao cadastral, autorizo (amos) a incluso de dados de operaes de crdito realizadas com V.sas. no cadastro da Serasa, Central de Risco de Crdito e outros; bem como, utilizar para fins administrativos as informaes cadastrais obtidas". Local e data: ______________________________________________, ________/________/________ Assinatura: _______________________________________________________________________________________