受理蓋章：

請填寫欲申請保單借款之保險單號碼，
填寫欲申請保單借款之保險單號碼，一張申請書限
填寫一張保險單號碼。
填寫一張保險單號碼。

保 險 單 借 款 約 定 書 暨 重 要 事 項 告 知 書
申請日期： 98 年 7 月 1 日

保單號碼1 1 0 1 2 3 4 5 6 7要 保 人周 宏 泰被 保 險 人周 大 明
申 請 金 額 □ 最高可借金額
擇一勾選)
(擇一勾選 本次實領金額：新 台 幣 零 佰 零 拾 伍 萬 零
擇一勾選 ✔ 本次實領金額： 仟 零 佰 零 拾 零 元整
□ 累計借款金額：
累計借款金額：新 台 幣 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整
※請正確選填上列選項，如未勾選視同申請最高可借額度，本公司保留核准借款金額之權利，實際金額以本公司批註欄所載內容為憑。
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前揭保險單借款申請金額，要保人（以下簡稱本人）同意以下列方式之一給付：（如未勾選一律以支票寄交本人）

金融機構名稱： 宏 泰 銀 行 分行別： 富 貴 分 行 （煩請以中文詳填金融機構名稱及分行別）

✔金融機構匯款 帳 號： 88888888888888
給付方式 ※上述帳號確為要保人本人所有，嗣後若因資料錯誤而造成誤匯或退匯時，概由本人自行負責。
（給付對象以 □1.郵寄本人(同下述文件寄達地址，如未指定視同保單約定之收費地址)
□支 票 □2.限本人親自至總、分公司服務櫃檯領取
要保人為限）
待
( 完成作業後將寄回影本交要保人存查

□其 他

【保險單借款規約暨重要事項告知書】
一、本借款期間自貴公司實際撥款日起至本保險契約（以下簡稱「本契約」 ）消滅時為止。（借款人於借款期間亦得隨時全部或部分清償本
借款之本息）；本契約為年金保險者，則本借款期間至本契約消滅時或年金開始給付前為止。
1、請勾選一種，
請勾選一種，如未選填視同申請最高可借金額。
如未選填視同申請最高可借金額。
二、借款之金額以借款當時保險契約之保單價值準備金或保單帳戶價值範圍內為限，因各保險商品特性不同，若借款人本次申請借款之金
2、申請金額：
申請金額：
額高於貴公司撥款當時所核定的最高可借額度時，保險公司將以撥款當時所核定的最高可借額度作為本次申請借款之金額上限。
（1）最高可借金額：
最高可借金額：以借款日計算之最高可借金額
以借款日計算之最高可借金額（
之最高可借金額（以仟元為單位）
以仟元為單位），扣除先前
，扣除先前
三、借款利率依 貴公司宣佈之利率計算，除已與貴公司另有約定外，如因法令或市場變動而有所調整時，貴公司應在公司網站或以其他
未償還之借款本息及自動墊繳本息後給付。
適當方式公開揭露，並自公開揭露之日起按新利率調整計算。本借款期間自 年
未償還之借款本息及自動墊繳本息後給付月 。
日起借款年利率為 %。
四、借款利息自借款之日起，依實際經過日數計算，每滿一年經催告後仍未繳付者，貴公司得將其利息併入借款本金中以複利計算。利息
本次實領金額： 可指定此次保單借款欲實領之金額。
（2）本次實領金額 ：可指定此次保單借款欲實領之金額 。
到期日前應自行向貴公司繳納，但貴公司派員收取時自當繳付。此次借款時若有先前借款產生之借款利息，如本人未主動繳納時，同
（3） 累計借款金額：
累計借款金額
意貴公司得自此次累計借款金額內償付之。
：可指定該保險單最後累計之保單借款金額（
可指定該保險單最後累計之保單借款金額 （將扣除先前未償
還之借款本息及自動墊繳本息後之餘額給付）
還之借款本息及自動墊繳本息後之餘額給付）。
五、未償還之借款本息超過本保險契約的保單價值準備金或保單帳戶價值時，契約效力將依約停止或即行終止，貴公司並應於效力停止日
之三十日前以書面通知本人；如本契約為遞延年金保險及利率變動型年金保險者，則本契約之效力於未償還之借款本息超過年金保單
價值準備金時即行停止（或終止） ；如本契約為變額年金/變額萬能壽險者，未償還借款本息超過保單帳戶價值 80%時，貴公司應書面
)

通知本人，超過保單帳戶價值 90%時，貴公司應再次書面通知本人，本人應於通知到達翌日起算二日內清償借款本息，未償還時，貴
公司得逕自保單帳戶價值清償借款本息，未償還借款本息大於保單帳戶價值時，契約效力即行停止。前述停效期間所發生的保險事故，
貴公司不需負給付之責。
六、借款或自動墊繳保險費未清償前，如再行借款或貴公司依本契約條款給付各項保險金、年金、解約金、返還保單價值準備金、保單帳
戶價值或其他金額時，或本保險契約辦理變更為減額繳清保險、展期定期保險時，貴公司無須通知，得逕先行扣除未清償之借款本息
及自動墊繳保險費本息後，就其餘額給付。
七、投保遞延年金、利率變動型年金、變額年金保險者，應於年金給付開始日前償還借款本息；若未償還，貴公司得以當時保單價值準備
金或保單帳戶價值扣除借款本息後，重新計算年金金額，此將可能使受益人原可領得之年金金額減少。
八、貴公司對於本人所提供的各項基本資料，只能於以履行契約為目的之範圍內使用，並應遵照「電腦處理個人資料保護法」相關規定辦
理。 1、要保人及被保險人
要保人及被保險人需
保險人需同時親自
同時親自簽名
親自簽名。
簽名。
本人已經詳細閱讀並同意本借款約定書暨重要事項告知書之各項約定，並確實瞭解本次申請對於保險契約相關權益之各項影響及應注意事
2、要保人或被保險人未成年者，
要保人或被保險人未成年者，法定代理人需同時簽名
法定代理人需同時簽名始可辦理。始可辦理。
項，故於下方欄位中親自簽名確認無誤。
此 致

要保人(借款人)簽章： 周 宏 泰 被保險人(同意人)簽章： 周 大 明
（應由要、被保險人本人依本保險契約最近簽名樣式親自簽章，為維護您的權益請勿於空白約定書上簽名）

法定代理人簽章： 周 宏 泰 （要/被保險人未成年者，法定代理人需同時於申請書簽章）
要保人聯絡電話： （02）27166888 手機號碼： 0911345628 (本公司將於支付款項完成後發送簡訊)

文件寄達地址： 台北市松山區民生東路三段 156 號 4 樓

（本次指定地址不視為保單上地址變更之通知，如欲變更，請另填「契約內容變更申請書--簡式」）

業務人員簽章： 業務人員聯絡電話：
身分證字號： 通訊處名稱：

一、本保險單借款目前利率為年利率 %，並自民國 年 月 日計息。

本公司批註欄：
本公司批註欄：
二、累計借款金額為新台幣： 仟 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整，
(保戶請勿填寫此欄) 扣除前次借款本息與其他款項後，本次實際給付淨額為新台幣 $ 元整。
※1.申請書如有塗改，請要保人於塗改處另行簽名確認，本申請書始為有效。※2.本申請書若為郵寄申請者，請檢附要保人身份證正、反面影本。
※3.本申請書所有簽章部份應為當事人本人簽章，如有虛偽不實，簽章人應負法律上責任。本公司人員如以肉眼判讀簽章與留存簽章相符合時，視為當事人
自行簽章。
【本公司聯絡方式】免費服務專線：0800-068-268 ； 傳真：02-2716-6812 ； 網址：http://www.hontai.com.tw ； 電子信箱：service@hontai.com.tw 97.12