Diseo y paralelizado en Prtesis Parcial Removible

// 1 abril, 2011 // Artculos y Noticias, Prtesis Parcial Removible // 33 Comments

Introduccin:
Todos sabemos que el diseo de una prtesis parcial removible debe hacerlo el odontlogo. Es lo ideal y lo mejor, porque es l quien examina directamente al paciente y ve detalles que van ms all de un modelo de yeso; como el estado periodontal de los dientes remanentes, calidad de tejidos adyacentes, densidad de la saliva, etc. El diseo debe hacerse inicialmente en un perodo de estudio sobre un modelo de diagnstico (fase clnica que podra ser coordinada con el laboratorio), y luego de haberse determinado el eje de insercin y planificado las preparaciones bioestticas, se harn las mismas de acuerdo al eje elegido. Se tomarn las impresiones y registros intermaxilares definitivos y se proceder al paralelizado y diseo definitivos (fase clnica) para construir la estructura o esqueltica de cromo-cobalto sobre un modelo de trabajo (fase de laboratorio). La realidad nos dice que este protocolo no se cumple en la mayora de casos, principalmente por desconocimiento del tema. Esto puede pasar debido a que la teora del diseo y paralelizado y en general la teora de la PPR es muy amplia y algo tediosa. Tambin, porque es mucho ms rentable para un tcnico dental o un odontlogo hacer cermica y prtesis fija, lo cual relega en importancia a la PPR. Sin embargo, la base de conocimientos de la PPR convencional (simple) yendo ms adentro en los principios bsicos de soporte, retencin y estabilidad, fundamentales a la hora de planificar un diseo asistido por un paralelgrafo, son el ms importante ingrediente al momento de hacer una prtesis combinada que todo odontlogo y ceramista necesita conocer para lograr el xito en una rehabilitacin oral.

Concepto de Paralelgrafo

Un paralelgrafo, paralelizador o paralelmetro es un instrumento de precisin que sirve para determinar en un modelo de yeso, la trayectoria o eje de insercin de la prtesis, ubicando las zonas retentivas y expulsivas de dientes y tejidos paralelas a dicho eje elegido. Tambin se usa en prtesis fija.

Foto 1. Paralelgrafo clsico (NEY) de mesa porta modelos mvil y brazo fijo. El que usaremos para este artculo

Foto 2. Ejemplo de paralelgrafo de mesa porta modelos fijo y brazo mvil, de este tipo se usan mucho en nuestro medio, pero al no ser originales (debe ser de marca registrada) pierden precisin y no garantizan trabajos delicados como en ataches

Foto 2. Un paralelgrafo algo ms moderno (BEGO), hay otros ms sofisticados (DENTAURUM) aunque los precios varan. Mientras garanticen precisin y se puedan adquirir, todos sern muy tiles.

Partes de un Paralelgrafo

Mesa o plataforma de trabajo, horizontal, con una extensin para colocar los accesorios . Columna vertical principal o de soporte que sostiene al brazo horizontal. Brazo horizontal, fijo o articulado y dividido en 2 (mvil), sostiene la barra telescpica donde se insertan los accesorios. Brazo vertical donde se insertan los accesorios Mesa porta modelos, de ajuste universal (en cualquier direccin) Accesorios y tornillos de ajuste.

Accesorios de un paralelgrafo:

Foto 3. De izquierda a derecha: Calibradores de 0.75, 0.50 y 0.25 mm, cuchilla para recortar cera, analizador, cnula protectora y grafito.

Un analizador o estilete (bsico para empezar a paralelizar) Tres rosetas o calibradores ( de 0.25, 0.50 y 0.75 mm). El de 0.75, se usa muy poco para ppr de cromo cobalto ya que es muy retentivo, puede usarse en algn retenedor anular extenso. Sus respectivas medidas en pulgadas son 0.010, 0.020, 0.030. Tambin se puede encontrar de 0.35mm en los ms modernos.

Una cnula protectora del grafito Una cuchilla para recortar la cera. El grafito, que es una mina gruesa de carbn. (Siempre biselado en la punta)

Diseo y paralelizado de modelos de trabajo en un caso clnico

Todo diseo se basa en tres principios: Soporte, estabilidad y retencin. Soporte: Resistencia al hundimiento de la prtesis; mediante los apoyos en los dientes pilares y la mucosa junto al hueso alveolar. Estabilidad: Resistencia que ofrece la prtesis al movimiento horizontal. Retencin: Dada principalmente por los ganchos retenedores directos. Ahora, apliquemos algunos conceptos en un caso clnico.

Foto 4. Los modelos definitivos y un diseo previo. Lo mejor es que el diseo se haga un modelo de diagnstico para evitar varios trazos que complican el diseo definitivo sobretodo en retenedores. Los modelos tal como son enviados desde el consultorio (Foto 4), con un diseo que por zonas presenta lneas dobles, algunas impresiciones y correcciones que complican el diseo final sobre el que vamos a trabajar. En estos casos, lo mejor hubiese sido hacer este diseo en los modelos de diagnstico para nosotros trasladarlo al modelo de trabajo. Una solucin es limpiarlo con un poco de alcohol y algodn, aunque a veces no se logra borrar todo. Es ms complicado si el diseo se hace con grafito o lpiz de carbn, que se confunde con el ecuador y las lneas del paralelizado.

Foto 5. Todo diseo debe considerar la relacin con el antagonista para ver espacios donde colocar apoyos u otros componentes de la PPR Los modelos zocalados, mejor en yeso piedra. Ayudan a estabilizarlos sobre la mesa del paralelgrafo. Se puede ver la relacin entre ambos. Lo ideal hubiese sido hacer modelos de diagnstico, articularlos en un semiajustable con registros intermaxilares y hacer un encerado de diagnstico. Lo ideal, pero sobre todo cuando hay brechas ms grandes y no hay gua incisiva. Se recomiendan secuencias de diseo, todas sirven y uno puede acomodarse a cualquiera o hacer su propia secuencia. Recomiendo disear lo que se pueda antes de llevar los modelos al paralelgrafo y terminar el resto en l: El superior es Clase III. Modificacin 1(Kennedy). En este caso la lnea de fulcro no es importante ya que es dento-soportado y no habr movimientos rotatorios. Empezamos a disear las rejillas o mallas y los apoyos con lpiz bicolor o de cera (azul).(Foto 6)

Foto 6. Las rejillas en vestibular hasta la lnea media del reborde o ms, dependiendo del antagonista. En palatino paralelo al contorno palatino, se recomienda tomar de referencia una lnea que pase entre el lateral y central

Foto 7. En este caso el canino acoge un renedor directo (En barra) que tambin funciona como retenedor indirecto, es decir ser un tope que evita el desplazamiento hacia oclusal, por ejemplo en alimentos pegajosos El inferior es Clase II modificacin 1 (Kennedy). Aqu s es muy importante la Lnea de Fulcro( Cruza la lnea media y pasa por los pilares principales ms distales), porque el caso es dento-mucosoportado y habr ligeros movimientos rotatorios en la funcin. La rejilla debe llegar hasta los 2/3 de toda la brecha desdentada distal.(Foto 7)

Foto 8. Con una esptula de punta roma, una fresa redonda u otro instrumento se hace el sellado perifrico solo en casos superiores

Foto 9. Hay dos lechos en los cngulos de los caninos que ayudan a fijar la placa lingual. Sin embargo es ms efectivo tallar lechos en todos los dientes que cubre la placa. En los inferiores no se hace el sellado perifrico En rojo hemos se ha rediseado la extensin del conector mayor del tipo, franja o cinta palatina, que en lo posible debe cruzar la lnea media en ngulo de 90. Hacemos el socavado o sellado perifrico a una profundidad de 0.5 a 1 mm (Foto 8). Esto se hace en todos los conectores mayores maxilares (superiores) para evitar que los alimentos se filtren por debajo. Por ms que est perfectamente adaptado al modelo de yeso, es necesario ya que en la boca son tejidos blandos ms o menos depresibles segn los casos. No se debe socavar cerca de los mrgenes gingivales (3-4 mm) o encima de un torus o un rafe medio algo pronunciado, mejor evitar estas zonas. En el modelo inferior diseamos un conector mayor tipo placa lingual, en los casos inferiores no se hace el sellado perifrico (Foto 9). Una luz superior frontal nos da las sombras y es un paralelgrafo natural que ayuda a delimitar el conector mayor, en este caso una placa lingual. El piso de boca (lmite inferior) debe ser marcado por el odontlogo, el lmite superior no debera pasar el tercio medio lingual de los incisivos.

Foto 10. El diseo debe ser pulcro y lo ms perfecto posible. En la mandbula no se hace sellado perifrico.

Foto 11. En el maxilar es mejor evitar hacer el sellado perifrico a nivel del rafe medio. Aunque aqu se hizo considerando que no haba prominencias que pudieran ocasionar molestias al paciente. Todo lo que hemos podido avanzar antes de ir al paralelgrafo (Fotos 10 y 11): Rejillas (sobre los rebordes residuales), Apoyos (mejor siempre sobre lechos preparados), conectores mayores (cruzan la lnea media y unen ambas hemi-arcadas), el apoyo mucoso siempre en clases I y II (flecha) para el empaquetado del acrlico incluso podramos avanzar con algunos conectores menores de tipo placa proximal, pero ahora, vayamos al paralelgrafo.

Foto 12

Foto 13 Se parte de un plano horizontal, una platina de vidrio o de aluminio nos ayudar (Foto 12) y empieza el anlisis del modelo para ubicar el eje de insercin o para retomar un eje o trayectoria de insercin determinados por un tripodismo (tres puntos) sobre el modelo. Para el anlisis o para trabajar la ppr metlica a partir de la primera posicin con el plano de oclusin horizontal a la mesa se continua con los siguientes pasos: 1) Mover el modelo en forma antero-posterior de adelante hacia atrs o viceversa (Foto 13) y utilizando el analizador buscar los planos gua (si han sido previamente tallados en zonas proximales) o la mejor posicin donde los ngulos proximales sean mnimos e iguales en los pilares anterior y posterior. (Fotos 14 y 15).

Foto 14 2) Mover el modelo lateralmente(de izquierda a derecha o viceversa) sin perder la posicin anterior (1) y buscar la mejor posicin de los ngulos. (Fotos 16 y 17) retentivos para ubicar los retenedores tambin usando el analizador, y tambin se puede usar los calibradores para un clculo final ms exacto de la cantidad de retencin (Foto 18). Despus se volver a usar el calibrador ya sobre el ecuador marcado.(Foto 26).

Foto 15

Foto 16

Foto 17

Foto 18. Un retenedor corto en forma de ua requiere la mnima retencin por eso usamos el calibrador de 0.25 mm 3) Una vez ubicada la trayectoria o eje de insercin (Foto 19) se procede a colocar la cnula y el grafito y se marca el ecuador de los dientes, llamado ecuador prottico, si es que sobre l se va a construir definitivamente la esqueltica de Cromo-Cobalto (Fotos 20 . Siempre que se pueda, el grafito debe marcar dos lneas: Una superior (Ecuador) y una inferior en la punta del bisel del lpiz (Foto 22).El bloqueo con cera debe abarcar toda la zona ubicada entre estas dos lneas. Hay que recordar que el ecuador a su vez divide al diente en dos zonas que son una retentiva hacia la zona cervical, y una expulsiva hacia la zona incisal u oclusal. (Fotos 20, 21, 22 y 23)

Foto 19. Ntese que el eje de insercin final que elegimos no est con el plano de oclusin paralelo a la mesa como al inicio como sera ideal y mejor. Pero el caso nos oblig con la ayuda del paralelgrafo a ubicar nuestro eje ms ptimo. Por eso la importancia de un modelo de diagnstico y un paralelizado de diagnstico, para tratar de hacer que el eje de insercin sea el ms cercano al ideal adecuando para ello la preparacin bioesttica . As el paciente tendr ms facilidad de sacarse y ponerse la

prtesis sin forzar demasiado con el riesgo de abrir los retenedores, aflojarlos y debilitarlos o romperlos

Foto 20

Foto 21

Foto 22

Foto 23 4) Con los calibradores ubicamos y marcamos la zona exacta donde terminar la punta del brazo retentivo del retenedor directo (Foto 26), sea un circunferencial (acker, anular) o retenedor en barra (d.p.i., en y, etc).

Foto 24

Foto 25

Foto 26

Foto 27

Foto 28

Foto 29 5) Bloqueamos todas las zonas retentivas por donde pasar el metal de la estructura esto incluye a zonas de dientes y tejidos blandos (mucosa) y usamos la cuchilla para recortar el exceso de cera (Foto 30).

Foto 30

Foto 31

6) Quitamos o pelamos la cera de bloqueo solamente de la punta del brazo retentivo para que funcione la retencin, dejando una superficie que penetra en la zona retentiva. (Fotos 32 y 33 )

Foto 32

Foto 33. Una lnea punteada determina la extensin de la base de acrlico. Siempre es mejor marcar este lmite (puede ser con lpiz carbn) ayuda a hacer un diseo preciso 7) El paso 6 puede hacerse tambin fuera del paralelgrafo, tambin fuera de l colocamos los alivios y el bloqueo de las zonas retentivas del modelo con plastilina u otro material parecido (Foto 34).

Foto 34

8) Se procede al duplicado y se sigue el proceso de laboratorio hasta obtener las estructuras o esquelticas de cromo-cobalto ubicadas sobre los modelos de trabajo. No se deben llamar bases metlicas ya que el concepto de base dice que est en contacto ntimo con la mucosa. S, hay bases metlicas que se usan en algunos casos, en estos se usarn bases de acrlico sobre rejillas de metal.

Foto 35

Foto 36

Conclusiones
1) Es evidente la falta de informacin en la mayora de profesionales relacionada al manejo del paralelgrafo como instrumento de diagnstico y diseo de una prtesis parcial removible, siguiendo los principios bsicos de SER (Soporte, Estabilidad y Retencin).

2) Esta brecha grande puede acortarse respetando la fase de diagnstico, que incluye un registro inter-maxilar y un modelo de diagnstico sobre el cual se realice un paralelizado y diseo de diagnstico, de acuerdo al eje de insercin ms ptimo elegido en esta fase, antes de realizar las preparaciones bioestticas y las impresiones definitivas. 3) Esta fase de diagnstico o estudio debera ser coordinada con el tcnico dental, quien puede aportar sugerencias importantes como grosores mnimos y mximos del metal en diferentes zonas de la restauracin, espacios mnimos en los lechos para colocar apoyos, espacios entre la brecha desdentada y el antagonista para colocar dientes artificiales o incluir triturantes o sochapas y cualquier otra recomendacin que el odontlogo pueda tomar en cuenta. El tripodismo, es decir marcar sobre el modelo tres lneas de referencia (una anterior y dos posteriores) al final del paralelizado y diseo, sirven para reubicar el modelo en el eje de insercin elegidos, este paso no es mostrado en este artculo aunque es muy til para una fase de diagnstico. En su mayora en la prctica diaria, este paso se deja de lado porque el odontlogo o no tiene paralelgrafo, o no hace el diseo definitivo totalmente, y es otro inconveniente por mejorar. 4) A la hora de hacer una prtesis parcial removible, el odontlogo y el tcnico dental deben poseer cada uno un buen paralelgrafo, pero tambin saber usarlo para sacarle el mximo provecho. De este modo se puede lograr un trabajo que cumpla los requisitos de funcin esttica y dinmica, biocompatibilidad y mxima esttica posible en el paciente