LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK

INDONESIA

NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI

BAGI PEJABAT

NEGARA,PEGAWAI NEGERI,DAN PEGAWAI

TIDAK TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

Kementerian Negara/Lembaga:
Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bojonegoro

Lembar Ke
Kode No
Nomor
:

:
:

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1

Pejabat Pembuat Komitmen

Nama / NIP Pegawai yang

melaksanakan Perjalanan
dinas
a. Pangkat dan gol
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat Biaya perjalanan
dinas
Maksud perjalanan dinas

4
5
6

9
1
0

Alat angkutan yang

dipergunakan
a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan

a. Lamanya perjalanan
dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
Pengikut : Nama
1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Akun
Keterangan lain-lain

Kepala Seksi Pendidikan Madrasah

Kankemenag Kab. Bojonegoro
Drs.M. HARI
NIP.196108021993031002
a. Pembina ( IV/A )
b. Pengawas
c. Dalam kota
Pemantauan Penerimaam Peserta Didik
Baru Tahun Pelajaran 2013/2014

a.Kankemenag Kab. Bojonegoro

b.1. MI Muntafaul Ulum Ngemplak Baureno
2. MI Islamiyah Bumiayu
3.
a.1 ( satu ) hari
b. 03 Juli 2013
c. 03 Juli 2013
Tanggal Lahir

Keterangan

a.Kementerian Agama Kab. Bojonegoro

b.524112

Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di Bojonegoro
Tanggal 03 Juli 2013
Pejabat Pembuat Komitmen

H. YASMANI, M.Pd.I
NIP.196511102000121009

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
-2-

I. Berangkat dari
: Bojonegoro
( tempat kedudukan )
Pada tanggal
: 03 Juli 2013
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bojonegoro

Drs. H. ABD. WAHIB, M.Pd.I

NIP. 196209151993031002

MI Muntafaul Ulum Berangkat dari : Kankemenag Kab.Bojonegoro

Ke
: MI Muntafaul Ulum
Ngemplak
Pada tanggal : 03 Juli 2013

II. Tiba di

Ngemplak
Kepala

Pada tanggal
Kepala

HARI SUYONO. SPd

III. Tiba di
: MI Islamiyah Bumiayu
Pada tanggal : 03 Juli 2013
Kepala

SUYOTO. S.PdI
IV. Tiba di
:
Pada tanggal :
Kepala

_____________________________
V. Tiba di
:
Pada tanggal :
Kepala

_____________________________
VI. Tiba di/kembali : Kankemenag Bojonegro
Pada tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen

H. YASMANI, M.Pd.I
NIP.196511102000121009

: 03 Juli 2013

HARI SUYONO.SPd
Berangkat dari : Kankemenag Kab.Bojonegoro
Ke
: MI Islamiyah Bumiayu
Pada tanggal
: 03 Juli 2013
Kepala
SUYOTO. SPdI
Berangkat dari : Kankemenag Kab.Bojonegoro
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala
_____________________________
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala
_____________________________
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen

H. YASMANI, M.Pd.I
NIP.196511102000121009

VII. Catatan Lain-Lain

VIII. Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara apabila Negara menderita rugi aakibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya

HASIL MONITORING
PEMANTAUAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN 2013/2014

Hari / Tanggal
Nama Madrasah
Alamat

: Rabu, 03 Juli 2013

:
:

Catatan hasil pemantauan PPDB

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Kepala Madrasah

Petugas

Pemantau
.................................................

________________
NIP.

__________________
NIP.