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ANAMNESE PSIQUITRICA

I) INTRODUO A anamnese psiquitrica o principal instrumento que o psiquiatra clnico tem para conhecer seu paciente, colher sua histria de doena, estabelecer um diagnstico e por conseguinte propor um tratamento. Diferentemente de outras reas da medicina, a psiquiatria tem pouco auxlio dos exames laboratoriais, embora essa seja uma rea de notvel crescimento nos ltimos anos, ainda est muito longe das outras especialidades mdicas. Alguns exames como Tomografia Cerebral, Ressonncia Magntica Cerebral, Eletroencefalograma e dosagens de hormnios tiroidianos vem se tornando quase imprescindveis, mas esto ainda longe de serem definitivos no auxlio diagnstico. Ao se examinar um doente psiquitrico deve-se ter em mente que naquele momento a pessoa pode estar expondo fatos importantes de sua vida, muitas vezes constrangedores e que normalmente no seriam falados com ningum, devemos ento respeitar o paciente nesse momento e preservar sua intimidade, para tanto uma sala fechada, sem vazamento de som, o mnimo que se deve oferecer ao paciente assim como local de assento razoavelmente confortvel. No h necessidade de luxo que no exista em outra situaes do local em que se est, se o paciente se sentir acolhido e compreendido, isso j ser suficiente para despertar a confiana do paciente. Em um primeiro contato no aconselhvel confrontar o paciente com possveis delrios, um momento de conhecimento mtuo e de empatia. O mdico no deve concordar com as idias persecutrias que porventura o paciente apresente, ou com um delrio de culpa, ou tendncia suicida, deve mostrar que no est de acordo com aquilo que o paciente diz, procurando sempre traz-lo realidade, mas sempre evitando um confronto direto, esse s deve ser feito quando o paciente j bem conhecido e no h risco de que ele abandone o tratamento por isso. Com pacientes em que se suspeite de idias de suicdio, este deve ser investigado fundo, e se necessrio ser perguntado diretamente ao paciente se h essa possibilidade. Falar-se de suicdio com o paciente no o induz isso, e sim cria-se a possibilidade de que o assunto seja debatido e consequentemente evitado. Ao lidar com pacientes muito agitados ou violentos, o mdico deve procurar se preservar, o exame deve ser feito num local que possibilite ao mdico uma retirada rpida e o auxlio de enfermeiros treinados deve ser imediato, caso seja necessrio conteno temporria do paciente. A agresso ao mdico rara, mas deve ser considerada. Toda a anamnese psiquitrica deve durar em mdia 40-60 minutos. Ao se ater investigao psquica propriamente dita, o examinador deve inicialmente deixar a entrevista correr livremente, buscando ganhar a confiana do paciente e os pontos que para ele so mais importantes. Conforme forem sendo colhidos os dados, esses devero, pouco a pouco, ser esmiuados, num afunilamento gradual que vai culminar em perguntas diretas sobre os temas ou sintomas que no ficaram bem esclarecidos na entrevista.

II) OBJETIVOS 1. 2. 3. 4. TRATAMENTO COMPREENSO PSICOLGICA DIAGNOSTICO ALIANA TERAPUTICA

III) QUEIXA PRINCIPAL Pode ou no ser manifesta pelo doente. o motivo pelo qual o paciente foi consulta. Muitas vezes o paciente no tem queixa prpria e mesmo nega a doena, atribuindo outros sua problemtica. Em algumas ocasies uma queixa falsa pode mascarar outro sintoma que realmente motivou a consulta. Deve ser descrito o que o paciente diz sobre sua vinda, com suas palavras e o que o acompanhante esclarece.

IV) HISTRIA DA DOENA ATUAL. A histria da doena atual deve ser detalhada e incluir todos os sintomas observados na consulta e relatados pelo acompanhante. Incio da doena, internaes ocorridas, tratamentos efetuados, medicaes utilizadas, sintomas existentes, etc. Deve terminar com o relato da situao atual, que levou procura de auxlio.

V) HISTRIA PESSOAL Deve ser o mais amplo possvel, dados de nascimento, evoluo na primeira infncia, idade em que andou, controle de esfncteres, fala, doenas da primeira infncia, comportamento escolar, adolescncia, menarca, comportamento em grupos, trabalho, envolvimento com polcia, uso de bebidas alcolicas, vida militar, religio, vida sexual, casamento, nascimento de filhos, morte de entes queridos, menopausa, etc. Sempre se deve procurar obter as atitudes do paciente frente essas situaes de vida.

VI) EXAME FSICO Um exame fsico que investigue minimamente o doente deve ser feito. Ao psiquiatra no exigido um exame detalhado, mas como mdico ele deve estar preparado para detectar possveis patologias orgnicas que podem estar contribuindo ou mesmo causando uma alterao de comportamento. Quadros infecciosos, Endocrinopatias, Tumores, Diabetes e outros podem freqentemente desencadear alteraes comportamentais que se consideradas apenas em seu aspecto psiquitrico no sero adequadamente tratadas.

VII) EXAME PSQUICO a partir daqui que a anamnese se diferencia para o psiquiatra, nesse momento, que na verdade comea desde que o paciente entra na sala, que o psiquiatra vai esmiuar o comportamento do paciente e decidir se existe algum diagnstico a ser feito. O psiquiatra deve fazer seu relato sempre sem utilizar termos tcnicos, usando preferencialmente as palavras do paciente ou de seu acompanhante ou a descrio do que v na consulta. Deve-se ter em mente que um outro profissional que posteriormente leia o relato possa se sentir como se estivesse vendo o paciente. Do exame devem constar as seguintes reas do psiquismo, que podem ser descritas em qualquer ordem, dependendo mais de quem examina: 1. 2. Aparncia Modo de se vestir, de andar, falar, expresso facial, tiques, postura, trejeitos, grias, etc. realizada apenas com a observao do paciente. Nvel de Conscincia Grau de lucidez e exame quanto capacidade de orientao, ateno e concentrao. afetada principalmente em casos de Traumatismo Craniano, Infeces, Tumores, Intoxicaes Exgenas ou Endgenas, Epilepsia, ou seja, casos de comprovada alterao orgnica. Deve se testar a orientao do paciente quanto si mesmo e no tempo e espao. Lentido nas resposta ou necessidade de repetio freqente das perguntas podem ser indicativos de dficit de ateno, assim como distratibilidade fcil. Memria Deve ser investigada em seus componentes imediato e tardio (fixao e evocao). Estar alterada nos mesmos casos anteriores e nas Demncias, podendo ser testada com pequenos testes de repetio de palavras, histrias, etc. O exame conhecido como Mini Mental muito til. Em alguns casos, o paciente pode preencher os vazios de memria com fabulaes mais ou menos inconscientes, ou mesmo alucinar dados de memria. Inteligncia Definida como uma capacidade de adaptao ou de resoluo de problema, muito afetada pela cultura, o que muitas vezes pode causar confuso no examinador. Interpretao de provrbios populares sempre ajuda e o paciente com dficit intelectual demonstrar dificuldades, tendendo a interpretaes concretas, voltadas para sua realidade imediata. O psictico tambm tende a fazer interpretaes concretas ou mesmos adapt-las ao seu delrio. Afetividade Incluem-se aqui o humor bsico do paciente, o estado de animo atual, o nvel de envolvimento com atividades rotineiras, se h alegria mrbida, euforia, tristeza, depresso, incongruncia entre discurso e afetos, ambivalncia afetiva, raiva, ira, embotamento afetivo, etc. O modo com que o paciente fala de seus entes queridos, de seu trabalho, das coisas que gosta de fazer, sua expresso facial, so fundamentais para a avaliao. Sensopercepo Avalia-se aqui o sensrio do paciente em todos os sentidos bsicos: audio, viso, gustao, olfao e tato.Se h presena de iluses e alucinaes. Quadros ricamente floridos com fenmenos alucinatrios so tpicos de psicoses esquizofrnicas, alcoolismo e uso de drogas. Vontade Investiga-se aqui o grau em que o paciente busca conseguir as coisas que deseja, as atitudes que toma. Est intimamente ligada afetividade. O paciente pode estar hipoblico, hiperblico ou mesmo ablico.

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Psicomotricidade Muito dependente da vontade e da afetividade, expressa o nvel de atividade motora do paciente, deve-se investigar se est excessiva ou inibida, se tem finalidade prtica ou no, se as atividades so concludas ou no. Pensamento Deve ser examinado quanto ao seu curso, sua forma e seu contedo. Existem inmeras alteraes de pensamento, a maioria decorrente de quadros psicticos esquizofrnicos ou de distrbios afetivos. Quanto ao curso, este pode estar acelerado, com desvios do curso em que se perde o fio da meada, lento, com demora nas respostas, ou interrompido. Quanto forma, pode haver desagregao, tangencialidade, bloqueio, perseverao, ecolalia, etc. Quanto ao contedo, podem haver idias delirantes dos mais diversos tipos, idias delirides, erros de interpretao, fuses de pensamentos com criao de neologismos, etc.

VIII) SMULA PSICOPATOLGICA Nesta seo o examinador dever fazer um resumo do exame psquico. Todos os sintomas descritos detalhadamente naquela etapa devero ser resumidos em seu termo tcnico apropriado. Quando se descreveu toda uma situao persecutria do paciente com detalhes de uma trama para prejudic-lo, provocaes, calnias, etc. pode-se resumir tudo aqui num nico termo relatando-se: delrio persecutrio.

A anamnese psiquitrica vai culminar com um diagnstico ou pelo menos uma hiptese diagnostica, que vai determinar o tipo de tratamento, ou tratamentos, a ser efetuado.

DSM IV

Trata-se do Manual de Diagnstico e Estatstica adotado nos Estados Unidos, verso III revisada. I) Avaliao Multiaxial 5 eixos

Eixo 1 - Sndromes Clinicas;

Eixo 2 - Distrbios do Desenvolvimento e Personalidade;

Eixo 3 - Distrbios e Condies Fsicas, importante para o problema atual;

Eixo 4 - Fatores de Stress-psicossocial. tipos: conjugal, ocupacional, financeiro, legal, desenvolvimental, doena, tragdia da natureza.

Eixo 5 - Avaliao Global do Funcionamento, baseado em uma escala.

II) Caractersticas - Permite a classificao da certeza do diagnstico. - Uniformiza o procedimento mdico e diagnstico. - Permite elaborao de pesquisas.