Pacientd irr vAr:ili de 47 de ani, tvlt - dureri epigastrice,

lll - Ulcer driodenai in urr# cu 4 ani APF polimenoree

AI-lC

artralgii

- tatil - lMA, rnarna _ Ulcer duodenal

lflA - pacienta cur

:: arsu16' care debut eazlt ;:Jii,:TJ'll;illti; iiil;l.j'1,1':t;,lj,L:;,, ,i ;'?ffi,: ae Ia 30 ,tii,',- I .rir dupd rn6rcare u'cori nu "fcecreazd Ja tratattrentul cLi antiacide' 5i De,or"-il"l,lv I siiptrnrani urr'eazIi tratziment cu Ila'iriclirra Men(iorrdrn rro,a'ranipacie'ta 5i-a nrdrir doza dc Areve ia 2 l,l,9iq1ti "t r'-, *i''t'"'u"io cpr/n. avarrd in vedere artrita prugr..iui a ecrrunchiirlLri stiing.
Exatnen obiectiv: astcnie. fatigabilitate. parcsrezii la niveiul cxtrcnritrilil<lr" r:clalce (urn episod la 3-4 luni)' 'se.nsibilitlte lu polpur. ?. epigastr.u, urtralgii irc'Lrrichi cir.cpt c;r.r trl rt?rreil nr iSciri lor ra' iver u r acestei altic.. la1i r. .[,R_rne]en:r.
Paraclin ic:
l-lb;*.9,2 g%

*";-i';';;;ilii!fi1:l

l-It'=27.6

tya

l-{=3.4 rril/nrmc

MCY=72 p"rn3 MCFI=20 pg l\4CiiCl=28 g/cll

1.,.=6800/rnrrc Irc.=36 ,u_e(X, Ret": j 6.i o/,,n

,llDS: gasirit[ scveri cu Ieziuni Jrcmor.agrcc Dg: Gasf ritr erozivr postalxi

ar.",tu

fe

riprivr

secuncrarr.

I. Idenfiljcarca problemci
a. Ue jrroblentc terapeutice pot cxista

c' (Jc exploriri ar mai I.l necesure '-" '' peirtl.ri rzv''L'i conip.rctarca dia-en.siicr-; lr,ii.) , ,l 2. Otiicctivc a' ca!'e sunt obiectivere lratamenturui fbrmacorog icin cat,ulpacicntei? non - {t';;';;;;gicc rec<inrancrare in cazLrr pacienrci i; :::::::,jl :l;{:,fere de tnedicarrlente'ciis;ronitrile 3. Plan ferapeutic a. inclicali slrcenra terapeuticl pe tcrmcn luns a pacicntei (Rp) b' care sunt parametriiclirrici i;lr;;il;-'ici c'lare'rr.ebrrie.roiuur;periociic i, ciiz*i pacicntei cu arrenr ie f-eri privir,? 4. Educarca pacicntului - ce irifbrrna{iioferili pacienrci .efcrit,ar.c i;i: _ cresierea cornplianlci mirrirralizarea ftA ' _ succcsirl tcr.aperriit. 5. Probleme asoci:rte
'i

l;J,i"; illl;ffIttit'

tl't.'p'innt;i;;; oot.t" cle taboraror r'lositc pc'rru rliagnosricur

in acest caz,l

rJc

a.

C--c

rneciicamcntc trt.:buie sli cvite pacicnlai)

control de i.utind, astenie de aprox. I an APP - Tr-omboflebire venoase recurente memble inferioar.e Diabet zaharat tip.II Dislipidemie , Neoplasm de prostatd operat gi radiotratat . :_, in urmd cu g luni AHC- tatdl_AVC Medicafie de fond : Orneprazoi 20 ms./zj Glipizida t0 mg lZ Ui Trombostop 2 mg/zi Metfomrin 500 ngx2/zi acuzd cle aproxi'rativ 1 an astenie marcatd, cefaree, dureri toracice, iif,,;l""ientr-rl Ex' obiectiv: TA:1 4!/.91'T'."!g,tegumente palide, glositd, se'sibilitate reclusd membrului superior gi inferior la nivelul diept,?ra
ataxie.

MI

Pacient in vdrstd de

l4

de ani

ill;.*m::"i:;1:l"o'astici ,q;.e.
1. Identificarea problemei a. care ar fi posibilele cauze

Paraclinic: Hb=l1 ,3 g%o MCV=102 pun3 L=5800/rnmc Ht=33,5 yo MCH=28.6 pg Fe:85 pg% H:3,95 mil/mmc MCHC=33.8 g/dl Ret:0.4 %o Glicemie=238 rne% CST=21l mgyo LDL CST:116 mgyo HbAlc=8,5% Tablotr sa:rgvin: anizocltozd. poichiroci tozd,, prachete gigante, macrocitozd G4stroscopie: gastr.itd airon.j, HF pozitiv

Gastritd arrofici. Diabet zaharat

tip rr.

l;.,ill

,i,'1,!uiiiil|,ll;'i''pton.''L'ei

i: Si,frll;ar.i

l;;;;"r rorosite pentru diagnosticur de ar rnai fi necesare pentru cornplerarea diagnosticLrl'i? '
au,.t. d.
,

de anemie rnegaloblasticd?

a' aare sunt obiective{e tratamentului farmacorogic in cazur pacier_rtului? b' care sr-'rt non - f";";;iogice recJ,runaui. in cazur pacienrului? c) care sunt 'rijroacere claseie de rneclicam.ni. Airponibile? . 3. PIan terapeutic a' i'dicali schema terapeuticd pe termen.lung a pacientului (Rp) b' care sunt parametlii clinici ji puru"rinici c-are' ,r.uui. ."uluafi perioclic in cazul pacientului cu anemie prin deficit de vitamina Bt2? 4. Educarea pacientului - ce informafii oferili pacientei referitoare la: - cfe$terea complianlei - minimalizarea RA - succesul terapeutic 5. Probleme asociate a. Ce medicamente trebuie si evite pacientul? b' cunr influengeazd tratamentul antibiotic alltiHP administrarea concolnite'td a vit.B

12

Pacientd de 84 de^ani, cLr ATCD cle TVP'recurcntd (x3), FiTA-.'stazd,venoasd cronic[ qi ; f,rezinta la. clinicd pentru urmrrirea tratamentului :-: ae anticoagulant' Ultimul episod riip a apdrut ?n unnd cu 3 ani, nroment in care a fbst ini{iatd tcrapia cronicr cir warfarirrS. Pacienta uLil|zeazdo cui.ic cic niedicamenre penrru ot'ganizarea tratamentului cu warfarind ;;i declard cd nu a uitat nici o clozd in ultirna lund. Descrie ch a avut 3 episoade a" tang.ra ri nazalein ultirna sdptamdna. Episoaclele dureazit aproxirnativ 5 minttte, ial uitimul I aparut in urmd cu2 z1le. pacienta neagd cxistenfa sangerdrilor prin scaun sau urind; a echirnozelor excesive. cefaIeei severc, clurerii abdomi'ale' toiacice sau ra'iv"tuimembreror inferioare. Nu consumd alcool gi incearcd rt;;; alirnentele care confin vitarnina K. La intrebarea clacd a inceput ,n truturr"nt nou, pacienta raspuncle ci de 6 zile utilizeazi, cotrimoxazol de doud orl pe zi. Saptarnana trcoutd s-a aclresat serviciului de ur.gerr[d pentru aparilia de sintptome urinarc (polakiurie. disurie), A fost diagnosticzrtd cu jnfectic urinard qi a primit o prescripiie de coirirnoxazr:l pentru 7 z.tle. i:xcepti'ci i'f'ectia urinard neagd aparitia u,ei-arte boii in dccursur urtirnei ru'i. fli:itn1o se plange de dr-rreri intermitente la nivelr"rl rnernbrului infbrior clrcpt pi de creqrcrc i-":.'^",']-lu ln volurn a acestuia dupi o zi intreagd de stat in art.statisnr. Greutatea pacientei a fost stabila ir ulti,.nLrl an. consumul cle ar.rtiacide a fost crescut datori td accentudrii s i mptornelo. r.fl u^.,r ui gastro-esolagian.

reflux gastro-esofagian

Al'P: TVP x

Examen fizic: Laborator:

Obezitate AHC : rnama dececlatd la 75 ani datoriti ur-rui AVC Tata decedat la g9 de ani, cancer colou Fdri consum tle alcor.rl, fErd consurlt de tuturr Tratament actual: Warfarind 5 mslzi I Iicirocl orotiazictd 25 msl zi Carbonat de calciu 500irrg 3x2cprlzi

'

Stazd venoasd

Hipcrlensiune arter.ial I

cronici

{hrd.particularitate

I PT/INR
Cu o lr-urdlirainrc Cu 2 luni inainte Cu 3 luni inairG Cu 4 luni inairrte Cu 5 luni Cr,r 6 luni irrainte: s6 t 5.4 23 /2.0 26 t2.3 23 t2.0
33

Doza de warfarind 5 rnq zilnic

lgtgzliln_c
.5

--.1

t2.9

.--l:'tg.a'rr9

@ ____f_ugzillri --l

mg zilrric: _i 5 me Z-rll.tl_ ___l

-l

:l

Diagnostic: TVp recurcntd necesitAnci arrticoagulare cronicd cu obiectiv INR-2."5 INR .supraterapeutic

BRGE Sindrom postflebitic

Identifi carea
1. a).

'/

i Identifica! problemele dd.tiatament ale acestei paciente. b). ExistS. alte semne sau simptome eare sd indice cd pacienta este supradozatA in
pr,ob J,erne

anticoagulant? c). Ce intrebdri a1i dori sd puneli acestei paciente pentru a evalua tratamentul sdu cu

warfarini?
Obiective: 2. Care sunt obiectivele tratamentului cu AO la aceasta pacienta?

Alternative terapeufiee : 3. a). Ce alte medicamente in afara warfarinei ar putea fi utilizate in prevenirea tromboernbolisrnului. reourent la aceastd pacienta? b). Simptomatologia BRGE poate fi tratatd? Ce medicament recomandali pentru ameliorarea simptomelor?
Plan terapeutic: 4. a).Bazilrdu-v[ pe rezultatele de'laborator indicafi conduita terapeuticd. b). Ce poate face pacienta pentru a preveni aparilia INR-ului supraterapeutic in viitor? Evaluarea 5. Cum rnonitorizali terapia cu warfarind a acestei paciente? Educarea pacientului 6. Ce informafii ar trebui sa aiba pacienta in ceea ce priveqte tratamentul cu warfarind?

lcaml'*ol J;@ II le4dahod6.il,

tc-wii6el l-@;;;;-l leur4b,il

ANTICOAGULANTELE ORALE ( $c.o)

Principalele medicamente care potenleazA

iunea AO
I. Risc hemoragic grav (asocieri contraindicate)
-Fenilbutazona

Principalele medicamente care modifici actiunea AO

II. Conlrol
lNR. 9i oiusloreo dozelor de AO pl. evitoreo hipo/hiper coogulobilildlii excesive:

-Miconazol

-AB active pe flora intestinala: tetracicline gi deriva{i

o Rifampicina, Barbiturice (accel. Metab. Hep.) o Alimente bogate in vit. K, (varza) o Colestiramina (scade abs.) o Cloramfenicol, Metronidazol, Amiodaron4 Cimetidina,
Cotrimoxazol (inhib enz. Hep.)

Eritromicin4 Fluconazol, lzoniazid4 Alcool, Propafenona, Clofi brat, Orneprazol, Alopurinol, Propranolol, Criseofulvin4. Sucralfal. Carbamazepina,

Supravegherea prin INR

o Zona terapeuticd: INR= 2-3 o Excepfie: situa{ii cu risc homboembolic crescut+[NR:3-4,5 o Periodicitatea controalelor - in fct. de :
E intensitatea efectului anticoagulant dorit, E stabilitatea efectului la un anumit pacient

Conduita practici
l. Ajustarea iniliala a posologiei: o doza iniliald: I cpr/zi acenocumuol; nu seface
ffatament de tncarcare:

o in timpul suprapunerii cu heparind: doza de heparind o o o o

se mefiline pdni la atingerealNR terapeutic: primul control INR: ziuaa2-a sau a 3-a;

u riscul hemoragic

o Aten{ie crescuta la pacianlii cu

proteze valvulare mecanice!
!!

apoi zilnic, I sdpt. de 3 Xsdpt-2 sdpt, apoi lunar Posolosia se aiusteazd in functie de rez. succesive odnd ce INR e statil in zona terali. la 3 det. succesive'

Conduita practicd
- Doza de intre{inere:

Conduita practicd
2. Supravegherea tratamentului de lungd durat6:

t I cpr/zi;
r
poate varia: ll4cpr la3cpr/zi (priza unici, indiferent de

dozd)

Controlul INR 9i adaptarea posologiei: - patologii intercurente: febra, afecliuni digestive

- modificarea tratam. asociat: addugare, retragere, schimbare de posologie - selnne de hemoragii recente ( epistaxis,

- in timpul fazei de ajustare a tratamentului informarea pacientului: natura gi restricliile tratam, de lungtr duratd ( regim alimentar, pericolul

-)

gingivoragii)
- apari{ia de semne clinice compatibile cu o hemoragie non exteriorizatl

automedicatiei, sangerdrile cu valoare de alertd)

Supravegherea prin INR

a Schimbarea posologiei trebuie urmatd
al INR dupi 3-7 zile
de un control

Conduita in caz de hipocoagulabilitate excesivd sau hemorasie

tr INR>4,5:
intreruperea tratam. 24h (in medie) $i reluarea cu doze reduse;
caz de supradozaj asimptomatic: adm. Vit K l-2 mg (max 10mg) p.o, s.c. sau i.v.; supraveghere biologic[ strictl !!l

n in o Toate modific[rile in tratamentul asociat cu AO trebuie urmate de un control INR o Periodic- realizarea unei hemograme cu scopul de
depista precoce o hemoragie
a

o in
tr

caz de hemoragie gravA ce necesitl corecfia ugent[ a hemostazei: injectarea de complex protrombinic uman + vit.

K
'

Prag de securitate:

INR<1.5

(. t,g -A&ntUtalstt

Ae okfer'

oculti

Indispensabil: cautarea cauzei hemoragiei qi a dezechilibrului tratam.

keo

AO in TVP 9i EP
o Releul heparina- AO: indispensabil dupl primele zile
de trat. cu heparina

AO in TVP 9i EP
o Durata tratamentului: - risc mic (TV distald postop., disparilia
circumstanlelor favorizante): 4-6 sdptdmdni
- risc intermediar ( TV proximald sau EP; persistentA fact. fav.);3-6 luni
a

Avantaje:
- suprapunerea celor douA tratam. e necesarA pt. a permite diminuarea tuturor fact. de coagulme dependen{i de vit. K (cinetica inegali!) - durata - durata

micl

de tratam. cu heparine

-+ incidenla J

- risc crescut ( anomalii de hemostazd, recidivd dovediE): durata indefi nitd

trombopeniei indusd de heparine

micl de soitalizare

AO la pr oteza{ti valvulari
o Recomanddri + adaptarea nivelului de anticoagulare la tipul de proteza gi riscul individual:
a.

AO la protezalii valvulari
b. INR2-3: - proteze mecanice aortice de genera(ia a doua

INR 3-4.5:
- proteze mecanice mihale - proteze mecanice aortice de prima generafie

f6r[ fact. de risc tr-embolic suplimentar

- proteze biologice: fatam. se menline in prinele

- proteze mecrnice aortice la pac. cu fact. de risc embolic (ATCD de accident t-embolic, FiA, dilatafie cavitar[ marcatS, disf{. VS sever?i)

fEri fact. de risc embolic indefinit la ceilalli ( mai ales in caz de FiA)
3 luni postop. la pac.

qi

AO in FiA
-l-apac.>75 ani ln FiA cr. sau paroxisticl in abs. contraindic: INR recom.2-3 ( mai aproape de 2)
- La pac. inre 65 $i 75 ani, r ftiri fact. de risc de trombozi

AO in FiA
- La pac <65 ani cu

FiA
beneficiu al AO

r frri risc de trombozi asoc.: nu existi de cpirini; r risc de trombozi -+ AO ( daci existi
Aspirina 325mglzi );

fali

CI pt AO se adm.

asociatE (ATCD de AVC,

coronaropatie, IC, HTA, DZ, valvulopatie, hipertiroidism)" beneficiu real, dar nic-+ tratam. cu aspirinay' AO; dacd existi risc tr-gen> AO ( INR=2-3)

- La pac. cu FiA 9i ATCD de AVC ischemic; intervalul de respectat pt. inceperea tratam.dezbatut! !

-i :.e

;;

,s E

(JE lo) fr:P-

?
E

'-8 uc roJ u!s IN E,E rE '(g Pe6-l frq .fl ?, ,rcE F !'. 'E '=
'i
q) ]P

a LO J9? ent

:5 ri ,E 'i B$i E.:-i ii

3 za
i =;

R6t

'or * '=u
box

c r =
E

iE=

JE

EU.Y'6 J(! 6 FP,;h-ood i(J E E'U+-6

]L

E :,rq 6

*'o '6

UE6.F !? EE4; E q !: - ddd< r3 .9 4E....

:.J

E EEE ,ni o Ftsi

'if H

r !'F'E ", :YE9XEetr .Y .s 6.:9

*E Ur
9.9

6= oq

V.

q .9.9 v :> z?

iEE

E
n

E.
VE
v

E .:=

*E j!
EE
E.E

A.E:

EU
XE

+ '4 s

ai!q

5
FE a I

== ii5 #>

o
;je 6l! l! g

.sr. 'F

5d

gllI dIl = " lelll-l Fbl

tvtdtdl

tfEll tr lilslrl i Elg dttl ;Tr-t

= E ,o 'c
o o
E

5
(J = .9

r
f"
!

*F Yo
(EF{

.=t -6
=i

otl

i:
c

.g

r{
';

lt1

=? 5!l 69! 9J o-Y trv ar -i

o o ()
N

o o o o o E E o

k.$

i{

6 d

b\

rE . r tE ;.Y = == dE EH
E

'E t_ F5 dvr LLOI o (o .:E iu I Ti* o; P.{ ..

8s

??

l(J lo
:L

+)

.g E

lq)

'=

a
o

ro E;; fr t9 EE d,F to 86,!! IP

T(J
E(E

lb
t

+, = c
(I'

.g
o
E
+,
G'

fr(o

i9E =+F crh

oi:ry .9d: ='a-; q666 X
'ia

;cJ

;+ :#
0?

I(J

j(E

E.F
P=

; E XE 'agrx a =:=", ,,J .EE!Ig D O E LiY (E Ii:E:(<> fo....

,g

o",.S: .-x-ov

,? .E E53=

H F"!EH E.-<F:*E': :E;Ei=+

EEfigFEEE
.9 =
c, I
(o

(! c,
(o (o

,ki
F-d
L8

!
E

u I

xe:s
osbP I I oP o F h6; A'-:
;*
Y E-^O d --gg

-c)

o; ,d =9; O .. s'Pe E ogEF-3 -'ii u#Ep

v

'@

.EE
=q

ia
$E

E.E

EEHXEE \v N E 6 o a'
Oi9,E'q'q
L =

gE
Ed

E ooJ
E
(o
(E

o 'ss.EE in gl -g E g
a o a 9 o I V
(6 v) v)

E=

[g ;E cP

)(5E of;.g
:O-6i

b[
g3 ^.=

rtrrE F{ X,q.: xb":' F ^ p o gd$ ^'tr

oo

E E3 :ij
? !u
:-;tr 'u
A-'

.:1

&

!; io

E (J

&o

v'i-

d,Z

6H

0)

lq f-l J

qi b ! ,!q

,= _ Z=

(ts ,j,g 9? sj

e!
!.
E

1P

a E
d

o'xi o:=51 i; q ,H

!^

lH
8

(o

F
,@

f= !,F^ h;
o Je ut:E
aaoa

F Fe # s6 E q oi: q E,I? .3 *c A.E -f n ,: r'v- E

e > .,{ iitr1:=tr : 9 9^EE v'..Y3 g E 6 6 E , trl

9 =:= do;:l'9

e,: E3 .=c trc

Q9{
5 E
5

t i
a

t
!