EPILEPSIA

Epilepsia - prin crize convulsive recurente, datorate unor descrcri neuronale repetitive paroxistice ale unor neuroni corticali / subcorticali Crizele epileptice pariale - descrcarea este limitat la o mic poriune din scoara cerebral. simple (crize Jacksoniene) complexe (crize psihomotorii)

Crize de epilepsie generalizate

crizele majore tipice sau grand mal crizele minore (absene generalizate) sau petit mal crizele mioclonice i crizele akinetice descrcarea unor focare subcorticale. status epilepticus: starea de ru epileptic caracterizat prin episoade convulsive frecvente, subintrante

Bazele neurochimice ale descrcrilor neuronale anormale - nu sunt complet elucidate creterea cantitativ a neurotransmitorilor excitatori (acidul glutamic) diminuarea inhibiiei corticale alterarea proprietilor electrice ale celulelor neuronale afectate Descrcrile epileptice repetate - degenerescena i moartea neuronilor

MECANISMUL DE ACIUNE
1. Creterea (potenarea) inhibiiei GABA ergice Fenobarbitalul i benzodiazepinele - asupra receptorilor GABAA, facilitnd inhibiia GABAergic produs prin deschiderea canalului pentru Cl cu hiperpolarizare membranar i inhibiie Vigabatrinul - inhib enzima GABA transaminaz, responsabil de inactivarea GABA Tiagabina - inhib recaptarea neuronal a GABA Gabapentinul - are ca i agonist GABA

MECANISMUL DE ACIUNE
2. Blocarea canalelor de Na - fenitoina, carbamazepina, oxcarbazepina, acidul valproic, zonisamida, lamotriginul - se leag preferenial de canalele de Na aflate n stare inactiv

3. Blocarea canalelor de calciu - canalele de calciu de tip T n creier, mpiedicnd depolarizarea - etosuximida i trimetadiona

CARBAMAZEPINA
- nrudit chimic cu antidepresivele triciclice Indicaii: crize majore crize pariale dureri neuropatice (nevralgie de trigemen, nevralgie de glosofaringian) adjuvant n durerea din cancer - Agraveaz formele petit mal i crizele mioclonice

Farmacocinetic
absorbia - relativ bun se metabolizeaz hepatic - compus activ T1/2 - lung, scade n tratamentul cronic modificri mici ale dozei - variaii mari ale concentraiei plasmatice cpr.200, 400 i 600 mg oral 100 mg de 2ori/zi, se creste doza n funcie de rspunsul terapeutic pn la maxim 2000 mg/zi

CARBAMAZEPINA
Reacii adverse: legate de doze
ameeli, diplopie, ataxie la doze mari cefalee uscciunea gurii, tulburri de vedere osteoporoz, osteomalacie anemie megaloblastic (rar) hemoragii discrazii sangvine

Contraindicaii
Bloc atrioventricular Sarcin Insuficien hepatic

FENITOINA
- unul dintre cele mai folosite medicamente antiepileptice din grupa hidantoinelor - proprieti antiaritmice Indicaii crize majore severe - pacienii cu retard psihic crize focale nevralgie trigeminal alte tipuri de crize cu excepia crizelor minore pe care le poate agrava i a crizelor mioclonice

Mod de administrare

oral 100 mg de 2 ori/zi, crescnd progresiv pn la maxim 500 mg/ zi n 2 3 prize i.m. - absorbia este lent i neregulat monitorizarea concentraiei serice

Farmacocinetic
absorbie bun oral se leag n proporie mare (80-90%) de proteinele plasmatice T - 20 h, crete odat cu creterea dozei concentraia plasmatic n platou - dup 1 6 zile de tratament metabolizare hepatica prin oxidare, eliminat sub form de glucuronid proprieti inductoare enzimatice

Farmacocinetic
metabolizarea fenitoinei - influenat de medicamente care urmeaz aceeai cale de metabolizare doze mici - cinetic de ordinul I concentraii mari cinetic de ordinul 0 creteri mici ale dozei determin creteri mari ale concentraiei plasmatice intervalul dintre dozele eficace i cele toxice ngust (40-100 mol/ml)

Reacii adverse de tip toxic, dependente de doz: ataxie, diplopie, vertij, tulburri vizuale, anorexie, greuri, vrsturi nistagmus gingivit hipertrofic la doze terapeutice, mai frecvent la copii i adolesceni acnee, hirsutism, erupii cutanate, fenomen de hipovitaminoz anemie megaloblastic, osteoporoz, nevrit periferic, malformaii congenitale hemoragii la nou-nscuii din mame epileptice tratate cu fenitoin

Interaciuni medicamentoase
crete concentraia plasmatic - fenobarbital scade concentraia plasmatic - carbamazepina, acid valproic, clonazepam, etosuximida scade eficacitatea anticoagulantelor orale, a digoxinei, doxiciclinei

ACIDUL VALPROIC
acid dipropionil acetic acumularea GABA - faciliteaza aciunea postsinaptica Indicatii - toate tipurile de epilepsie pacientii care asociaz crize minore i majore medicamentul de elecie n absenele tipice adjuvant n epilepsia grand mal i crizele mioclonice

Farmacocinetic
absorbtie foarte buna se leag n proporie mare de albumine se distribuie rapid la creier. metabolizare - compui inactivi T - 14 ore 250 mg x 2 ori /zi, se crete treptat pn la controlul simptomatologiei doza optima - 500-3000 mg/zi i.v. n bolus sau n perfuzie

Reacii adverse
greuri, vom, epigastralgii tremor alopecie temporar cretere n greutate - asociat la femei cu tulburri menstruale, hiperandrogenism, ovar polichistic hiperamoniemie asimptomatic, n cazuri severe stupoare/com aplazie medular tranzitorie hepatit toxic, pancreatit

Interaciuni medicamentoase
inhib metabolizarea unor medicamente antiepileptice asocierea cu barbiturice, fenitoin, lamotrigina nu interacioneaz cu anticoncepionalele orale slaba corelare concentraie plasmatic eficacitate, reacii adverse monitorizarea concentraiei serice - nu are efect predictiv asupra eficacitii

FENOBARBITALUL
proprieti anticonvulsivante la doze mici Indicatii crizele de tip grand mal epilepsii focale i alte forme de epilepsie util i n crizele minore nrutite de fenitoin de elecie la copiii mici cu crize majore n convulsii neepileptice - intoxicaii acute, convulsii febrile

Farmacocinetic
se absoarbe bine dup administrarea oral, absorbtie lent se metabolizeaz hepatic metabolii inactivi T1/2 este lung - 99 ore fenomenul de inducie enzimatic administrare po, n 2-3 prize. 1-5 mg/kg la adult 5-8 mg/kg/zi la copil i. m. - pentru controlul rapid al unor stri convulsive

Reacii adverse
sedare - la nceputul tratamentului nistagmus, ataxie erupii cutanate disfuncii sexuale la aduli sindrom hiperkinetic, iritabilitate, stri confuzive, alterarea performanelor colare la copii - 30%50% din cazuri toleran i dependen cu apariia sindromului de abstinen la ntreruperea brusc Contraindicaii - porfirie acut intermitent

PRIMIDONA
analog al fenobarbitalului indicata - n toate formele de epilepsie, excepie forma minora (petit-mal) prin metabolizare se transform n fenobarbital aciune inductoare enzimatic. oral 100-250 mg/zi, maxim 1000 mg/zi reacii adverse: sedare marcat, ataxie, tulburri digestive, disfuncii sexuale

ETOSUXIMIDA clasa succinimidelor, nrudit cu barbiturice indicaii de elecie n tratamentul absenelor la copii, uneori n crize mioclonice exacerbeaz celelalte forme oral ntre 500-2000 mg/zi

Reacii adverse - bine suportat iritaie gastric tulburri hematologice cefalee, letargie rar erupii cutanate foarte rar psihoze supravegherea hematologic Interaciunile medicamentoase - minore

OXAZOLIDINDIONE TRIMETADIONA
derivat oxazolidindionic, structura asemntoare barbituricelor Indicaii
crize petit care nu pot fi controlate prin acid valproic i etosuximid

reduce curenii de Ca - scade frecvena descrcrilor repetitive

Reacii adverse
sedare fotofobie nefroz hepatit sindrom lupoid sindrom Stevens Johnson (rar) oral 900- 2400 mg/zi, mai multe subdoze

BENZODIAZEPINELE

Indicaii - utilizare limitata formele rezistente la alte tratamente clobazam, nitrazepam, clonazepam, clorazepat ca tratament de nceput n status epilepticus diazepam, lorazepam utile n formele mioclonice i n cele nsoite de anxietate

Reacii adverse sedare, hipotonie disartrie, ataxie, alterarea funciei cognitive reacii paradoxale, excitaie, agresivitate - la copii toleran i dependen - dup cteva luni de tratament oprirea brusc a tratamentului - agravarea epilepsiei i.v. rapid - colaps i stop respirator Contraindicaii - miastenia gravis

CLONAZEPAM (Rivotril)
oral 4-8 mg/zi, maxim 20 mg/zi - n petit mal i.v. 1 mg lent - n status epilepticus.

DIAZEPAM (Diazepam+)
status epilepticus, alte stri convulsive - la adult 10-20 mg, foarte lent.(5 mg/minut), se poate repeta dup 30-60 de minute CLOBAZAMUL (Frisium) - adjuvant n epilepsiile refractare la alte antiepileptice.

LORAZEPAM (Lorans)
i.v. - n starea de ru epileptic oral - tratament preventiv al recurenelor

Alte medicamente antiepileptice

30 % din pacienii - refractari la tratament standard beneficii - antiepileptice nou introduse n terapie controleaza simptomatologia la 50% din pacienii refractari la antiepilepticele clasice monoterapie sau adjuvante la un antiepileptic uzual mai bine tolerate. costul ridicat dezavantaj Fara efecte teratogene dovedite pana acum la animale

GABAPENTIN
indicat ca tratament adjuvant sau monoterapie n forme refractare de crize pariale agraveaz crizele minore. tratamentul durerii neuropate. bine suportat fara aciune inductoare enzimatic nu este metabolizat i nu se leag semnificativ de proteinele plasmatice

T1/2 scurt - 6h administrat n 3 prize zilnice. doza iniial - se crete treptat sptmnal pn la controlul simptomatologiei

reacii adverse - somnolen, atonie, oboseal ,

diplopie (doze > 1200 mg). doze - 1200- 4800 mg/zi

LAMOTRIGINA (Lamictal)
structur chimic diferit de a celorlalte antiepileptice. spectru larg crize pariale - ca adjuvant sau n monoterapie crize majore. pacienii care asociaz crize majore i minore doza - 25-50 mg/zi, se creste la 2 sptmni pn la atingerea dozei optime -100 mg x2 /zi

VIGABATRINA
analog substituit al GABA inhib enzima responsabil de metabolizarea GABA efecte de lung durat - doz unic eficace - n crizele pariale complexe, n crizele majore sau alte tipuri de crize T1/2 scurt modificrile enzimatice produse n creier persist 4-5 zile

Reacii adverse depresie, tulburri psihotice, oboseal, somnolen, G - rare Indicaii Epilepsie refractar la mioclonii i tulburri tratamentele obinuite psihotice retinopatie cu ngustarea Spasme infantile (tratament de elecie) cmpului vizual Adjuvant n crizele crize convulsive de pariale rebound scade concentraia plasmatic a fenitoinei

TOPIRAMAT monozaharid sulfamat substituit asemntoare cu acetazolamida. aciune complex -mecanismul nu este elucidat spectrul antiepileptic - larg reacii adverse - puine farmacocinetic simpl n tratament asociat n crizele pariale

TIAGABINA (Gabitril)
derivat de acid nipecotic inhib recaptarea neuronal a GABA n tratament asociat al crizelor pariale cu sau fr generalizare secundar, rezistente la alte antiepileptice doza - 4-8 mg/zi, se creste sptmnal pn la 30-80 mg/zi reaciile adverse uoare - slbiciune, astenie, nervozitate, tremor T1/2 scurt - 3 administrri zilnice

Reacii adverse
Slbiciune muscular diplopie, vedere neclar cefalee, somnolen i ataxie - dac se asociaz cu alte antiepileptice reacii alergice rash, sindrom Stevens-Johnson nu produce inducie enzimatic valproatul - crete T1/2 carbamazepina scade T1/2.

MEDICAMENTELE ANTIPARKINSONIENE

eficace n boala Parkinson i n alte tulburri motorii extrapiramidale boala Parkinson - boal degenerativ a ganglionilor bazali simptomatologie caracteristic: rigiditate, tremor, bradikinezie, tulburri de echilibru, asociate uneori cu demen dezechilibru ntre neurotransmitorii cerebrali scade mediaia dopaminergic i creste cea colinergic

Medicaia antiparkinsonian
restabilirea echilibrului dopaminergic/colinergic n sistemul nigrostriat Medicamentele antiparkinsoniene - 2 grupe A) Antiparkinsoniene dopaminergice B) Antiparkinsoniene anticolinergice

Antiparkinsoniene dopaminergice
cresc activitatea dopaminergic n nigrostriat mai multe mecanisme Precursori ai dopaminei - Levodopa Agoniti ai R dopaminergici - Pergolida i Bromocriptina Inhibitori de monoaminoxidaza IMAO B Selegilina Inhibitorii catecol-orto-metil-transferazei (COMT) - Tolcapona, Entacapona Amantadina - eliberarea de dopamin din terminaiile nervoase dopaminergice

LEVODOPA

precursorul metabolic al dopaminei cel mai eficace antiparkinsonian efecte benefice n 50-80% din cazuri influeneaz mai ales rigiditatea i bradikinezia promedicament - efectele sale terapeutice apar dup decarboxilare i transformarea n dopamin eficacitatea - scade dup 5 ani de tratament cu aproximativ 30%

Mecanism de aciune
ptrunde prin BHE - transport activ transformat prin decarboxilare n dopamin la nivelul neuronilor dopaminergici din striat. dopamina rezultat - efectul terapeutic folosit n boala Parkinson. levodopa - mpreun cu inhibitori periferici de dopa decarboxilaz, carbidopa i benserazida. Inhibitorii de dopa-decarboxilaz - previn efectele periferice ale dopaminei i permit scderea dozei de levodopa

Farmacocinetic
se absoarbe rapid dup administrarea oral mecanism de transport activ pt aa aromatici T1/2 scurt - 1-3 h biodisponibilitatea - variaz n funcie de coninutul gastric i intestinal adm n timpul meselor - reduce i ntrzie absorbia Preparate MADOPAR+ - levodopa + benserazid, rap 4:1 NAKOM, SINEMET - levodopa i carbidopa, raport 10:1

Contraindicaii Reacii adverse boli cardiovasculare diskinezii (50%) grave, micri anormale psihoze severe, involuntare melanom malign greuri, vom, dureri epigastrice, constipaie nu se asociaz regim bogat n proteine hipotensiune arterial ortostatic, aritmii nu se asociaz cu IMAO - crize ameeli, confuzie, stri hipertensive foarte paranoide, halucinaii, severe. fluctuaii mari ale strii bolnavului - fenomenul on-off .

Agonitii receptorilor dopaminergici

alternativ la tratamentul cu levodopa Avantaje actioneaza direct asupra receptorilor dopaminergici fr conversie enzimatic la nivelul neuronilor dopaminergici din striat acioneaz mai selectiv asupra receptorilor dopaminergici, durata de aciune - mai lung nu prezint fluctuaii ale strii pacientului sub tratament Bromocriptina, Pergolida, Ropinirolul, Pramipexolul

BROMOCRIPTINA (Bromocriptin+, Parlodel)

compus semisintetic derivat din ergot proprieti antiparkinsoniene - stimularea receptorilor D din corpii striai agonist puternic al receptorilor D2 i agonist parial al receptorilor D1 inhib secreia de prolactin - sindromul amenoreegalactoree inhib secreia STH crescut n acromegalie

Reacii adverse: greuri, vrsturi, fenomen Raynaud, livedo reticularis, tulburri psihice, hipotensiune ortostatic. Contraindicaii: psihoze, parkinsonism produs de neuroleptice Pergolida, Ropinirolul i Pramipexolul asemntoare Bromocriptinei Ra- hipotensiune ortostatic, halucinaii, confuzie eficace la bolnavii cu fenomen on-off, n fazele tardive ale bolii

Inhibitorii de monoaminoxidaz SELEGILINA (Jumex)

un inhibitor selectiv al MAO B din creier ntrzie inactivarea dopaminei prin dezaminare oxidativ. nu inhib metabolizarea periferic a CAT poate fi administrat concomitent cu levodopa - i poteneaz i prelungete efectul. eficacitate moderat folosirea precoce - ncetinete evoluia bolii se asociaz ulterior cu levodopa

Nu provoac reacia la ca dup consumul alimentelor care conin tiramin Reacii adverse bine suportat crete frecvena i intensitatea unor reacii adverse la levodopa - diskinezii, grea, hipotensiune arterial ortostatic Nu se asociaz cu petidina i fluoxetina fenomene toxice!

Inhibitorii COMT levodopa administrata oral - 99% este catabolizat de dopa-decarboxilaz, rezultnd dopamin administrarea mpreun cu inhibitori de dopadecarboxilaz - reduce formarea dopaminei n periferie crete proporia din levodopa inactivat prin COMT efect principal prelungirea T1/2 plasmatic a levodopa si creterea proporiei care ajunge n SNC

TOLCAPONA (Tasmar)
inhib COMT - central i n periferie efecte adverse similare levodopei: grea, hipotensiune ortostatic, comaruri, confuzie, halucinaii hepatotoxicitate numai n cazurile rezistente la alte medicamente cu monitorizarea funciei hepatice

AMANTADINA (Viregyt)
antiviral activ fa de virusul gripal A efecte antiparkinsoniene printr-un mecanism incomplet elucidat eliberarea de dopamin n nigrostriat, proprieti anticolinergice activeaz receptorii pt aa excitatori eficacitate terapeutic relativ modest, mai slab ca levodopa sau bromocriptina n boala Parkinson i sindroame parkinsoniene n asociere cu levodopa sau cu anticolinergice centrale

M-colinoliticele
acioneaz n primul rnd asupra rigiditii mai puin asupra tremorului, aproape deloc asupra bradikineziei sialoreea redus, starea psihic ameliorat la pacienii care prezint fenomene parkinsoniene dup administrarea de neuroleptice. eficacitate - inferioar levodopei i celorlalte antiparkinsoniene dopaminergice

Indicaii forme incipiente de parkinsonism cu predominanta hipertoniei parkinsonism provocat de neuroleptice reacii adverse - uscciunea gurii, tulburri de vedere, cicloplegie, tulburri de miciune, constipaie contraindicaii - glaucom, adenom de prostat reprezentani - TRIHEXIFENIDIL (Romparkin+), BIPERIDEN (Akineton), BENZTROPINA

MIORELAXANTELE CENTRALE

determin relaxarea musculaturii striate spastice scad tonusul crescut al musculaturii scheletice fr s influeneze micrile voluntare Principalele grupe de miorelaxante Baclofenul BZD (Benzodiazepine) Toxina botulinic Alte medicamente miorelaxante

BACLOFEN (Lioresal)
derivat clorofenil de GABA efect miorelaxant util la bolnavii cu spasticitate spinal efectul miorelaxant - la nivelul mduvei spinrii inhib reflexele monosinaptice i polisinaptice i activarea motoneuronilor. mecanism de aciune - inhib eliberarea mediatorilor excitatori la nivelul neuronilor motori i intercalari prin acionarea receptorilor GABA-B efect analgezic - inhibarea eliberrii substanei P

Indicaii
spasticitate asociat cu scleroz multipl sau leziuni spinale (tetraplegie sau paraplegie) hipertonie spastic din diferite medulopatii eficacitate slab n strile spastice de origine cerebral i n cele cauzate la copil de injurii n timpul naterii

Reacii adverse sedare incoordonare motorie deprimare respiratorie i circulatorie halucinaii, stri confuzive Intoxicaia acut deprim respiraia, poate produce com, hipotonie muscular

Contraindicaii parkinsonism spasme cerebrale epilepsie psihoze soferi sau profesii care necesit atenie

BENZODIAZEPINELE DIAZEPAMUL
benzodiazepin cu proprieti tranchilizante, sedative, anticonvulsivante i miorelaxante n stri de tensiune psihic nsoite de hipertonie muscular i n stri spastice neurologice asupra receptorilor GABA-A din creier i mduva spinrii - faciliteaz aciunea inhibitorie a GABA inhib reflexele monosinaptice i polisinaptice spinale.

Indicaii spasme reumatice copii cu disfuncie motorie cerebral stri spastice prin leziuni spinale oral - 2 mg de 3 ori/zi, se creste doza pn la 10 mg de 3 ori/zi

Reacii adverse sedare, somn, oboseal slbiciune, ameeli confuzie intreruperea brusc a tratamentului convulsii

Contraindicaii miastenia gravis glaucom cu unghi ngust

TETRAZEPAM (Myolastan)
benzodiazepin folosit pentru efectul miorelaxant, asemntor diazepamului. 50 mg/zi seara, timp de 7-10 zile pentru a nu aprea dependena. produce sedare accentuat

TOXINA BOTULINICA (Dysport)

injectat n muchiul striat - paralizie de lung durat localizat la locul injectrii. n chirurgia estetic i cosmetologie pentru diminuarea ridurilor efectul se menine 4-6 luni pentru tratamentul spasmelor musculare locale

CLORZOXAZONA (Clorzoxazon+)
miorelaxant slab blocarea unor ci polisinaptice excitatorii spinale i supraspinale. inhib specific reflexele polisinaptice, mai puin cele monosinaptice. indicaii: spasme musculare reactive spasme musculare reumatice, posttraumatice (luxaii, fracturi, rupturi musculare) eficacitate crescut - asociere de AINS reacii adverse: greuri, somnolen

TOLPERISON (Mydocalm), CLORMEZANONA (Sirdalud), asemntoare clorzoxazonei, eficacitatea lor relativ sczut MEFENESINA - eter aromatic acioneaz asupra musculaturii striate - inhibiia selectiv a excitrii polisinaptice a neuronilor motori mecanismul de aciune la nivel celular - necunoscut scade rigiditatea de decerebrare este puin folosit clinic