Professional Documents
Culture Documents
EU. Mag. Salud Pblica Mara Gabriela Artigas K Dpto. Calidad y Seguridad del Paciente Ministerio de Salud
Definicin
Se entender por cada los acontecimientos que se traducen en que el paciente desciende involuntariamente al suelo o a un nivel inferior de superficie (Morris & Isaacs, 1980). Las consecuencias de una cada son variables: Leves (Ej.: erosiones, heridas menores) Severas (Ej.: TEC, fracturas, muerte).
Incidencia en rangos de: 2,2 a 17,1 cadas por 1000 das/paciente, dependiendo del tipo de servicio y pacientes.
Referencias: National Patient Safety Agency. 2007. www.npsa.nhs.uk., Krauss M.J y cols. 2007, Shorr R y cols., Healey F y cols. 2008, Schwendimann R y cols.2005, http//:www.medicine.ox.ac.uk/bandolier.
Entre 75,7% y 85,0% se producen en la pieza o espacios cercanos a la cama del paciente.
Referencias: Instituto Joanna Briggs, Urruela M, y cols. 2002, Hitcho E y cols. 2004, Krauss MJ y cols. 2007, Schwendimann y cols. 2008.
Realizan actividades en torno a la cama (23% a 39%) En relacin a funcin de aseo, eliminacin En relacin a cambios de posicin Pararse Sentarse Trasladarse desde o hacia la cama, camilla, silla, inodoro, silla de ruedas u otra superficie
79% de las cadas ocurre en ausencia de personal de salud o una actividad no asistida y en ausencia de testigos.
Referencias: Evans y cols.1989, Hitcho y cols, Krauss M y cols, Oliver D. 2004, Schwendimann 2006, Hendrich A.2006, Angalakuditi M. y cols. 2007, Estrin I y cols, 2009, Bandolier Evidence based, http//:www.medicine.ox.ac.uk/,
Ninguna ha demostrado ser suficientemente predictiva para identificar porcentaje importante de cadas en hospital
Actualmente no existen estudios que evalen la eficacia de los sistemas de contencin en pacientes agudos. El uso de sistemas que limitan la movilidad del paciente con riesgo se considera un mtodo controvertido para reducir riesgo de cadas
La limitacin de movimiento predispone al paciente a tener otros eventos adversos como lceras por presin, incontinencia y se han reportado daos severos como aspiracin de vmito, estrangulacin y muerte.
Referencia:Joanna Briggs Institute. www.joannabriggs.edu.au 6. Educacin del personal y vigilancia: Un estudio de intervencin demuestra que la educacin del personal y el anlisis de las causas de las cadas tiene un pequeo impacto en la reduccin de los eventos. Referencia: Koh S. y cols 2009
Estrategia
Establecer un sistema de notificacin de cadas y anlisis de causas locales a fin de aportar datos para identificar intervenciones ajustadas a la epidemiologa local que conduzcan a la prevencin de cadas en pacientes hospitalizados.
. Identificar, analizar, y establecer medidas de prevencin de las causas mas frecuentes de cadas a nivel del Prestador Institucional
Retroalimentar a los equipos clnicos sobre las causas de cadas identificadas y su anlisis como una instancia para implementar, instalar y mejorar las medidas de prevencin de cadas establecidas a nivel local.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
La norma se evaluar con los siguientes indicadores: a) Nmero de pacientes hospitalizados que sufren cada nmero de das cama ocupados x 1000.
b) Descripcin de las condiciones y causas de las cadas observadas y sus frecuencias relativas (%).
Se recomienda analizar informacin por Servicios Clnicos dado que los factores de riesgo difieren segn las caractersticas del paciente. Ej: Neurologa, Psiquiatra, Medicina, Pediatra
60 929
63 (94%) 2.153
1.933.606
Tasa 0.48/1000 DCO
4.207.744
0.51/1000 DCO
Mediana
0.60
0.54
Anexo N1
Hoja Notificacin Cadas Nombre: Diagnstico ingreso: Servicio clnico Edad: Sala Hora cada: Sexo: Da semana cada:
Lesin como consecuencia de la cada: marque todas las casillas que correspondan
Abrasin /erosin Fractura Esguince Corte/ contusin Hematoma Prdida conciencia Sin lesin Muerte Otras Localizacin Lesin: ________________________________________________________ Descripcin breve de la cada
1. 2.
3.
4.
5.
Estado 1. 2. 3. 4. 5.
Lugar: marque una casilla que corresponda Habitacin Recinto Bao Pasillo Escalera Equipo- mobiliario: marque una casilla que corresponda Cama Camilla Silla Silla ruedas Existe Barandas Si No Barandas arriba Si No Frenos puestos Si No Taza WC Ducha Barras apoyo Si No Otros Cual ?_______________________________________________________ Entorno: marque una casilla que corresponda Paciente solo al momento de la cada Acompaado Timbre llamada funcionando: Si No Iluminacin suficiente: Si No Espacio libre de riesgo en sitio de la cada: Si No Actividad asociada: marque una casilla que corresponda Deambulando Cambio posicin Traslado a silla/cama Eliminacin -WC Aseo Alcanzando objetos Uso Medicamentos: marque todos los que correspondan Opiceos Antidepresivos Sedantes Tranquilizantes Hipotensores Diurticos del paciente antes de la cada Historia de cadas previas. marque todas las casillas que correspondan Nunca S, en domicilio S, en hospital Estado de conciencia: marque una casilla que represente el estado Alerta Confuso Agitado Inconsciente Alteraciones o dficit sensorial: marque todas las casillas que correspondan Ninguna Audicin disminuida Visin disminuida Alt. Equilibrio Movilidad: marque una casilla que corresponda Completa Usa ayudas tcnicas Restringida En cama Paso o Caminata: marque todas las casillas que correspondan Estable Con temblor Inestable Dificultad en transferencias
Fecha reporte
Formato Informe Normas sobre Seguridad del paciente y Calidad de la Atencin Indicador: Incidencia de cadas en Pacientes Hospitalizados Identificacin Prestador Servicio de Salud (cuando corresponda) Fecha en que se realiza la medicin Nombre Profesional responsable de la medicin Nmero de personas participaron en la medicin. que
Listado de Servicios/Unidades en que se hizo la medicin. Nmero total de pacientes evaluados. Formula Indicador Global: Nmero de pacientes hospitalizados que sufren cada nmero de das cama ocupados x 1000 Perodo de observacin Resultado Numerador (Nmero de pacientes hospitalizados que sufren cada): Resultado Denominador (N das cama ocupados): Resultado Obtenido: Comentarios sobre los resultados: Plan de Accin Fecha envo medicin de informe de