Panduan Asesmen Pasien

ASESMEN PASIEN 1. TUJUAN1 pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan masalah pasien identifikasi kondisi yang mengancam nyawa intervensi segera tatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa dan manajemen transfer

2. PENGERTIAN asesmen pasien: adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase pre-rumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit.2 asesmen tempat kejadian: suatu tindakan yang dilakukan oleh paramedis saat tiba di tempat kejadian. asesmen awal: suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi. Asesmen segera-kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang mengalami cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang berpotensi mengancam nyawa. Perkirakan juga derajat keparahan cedera, tentukan metode transfer, dan pertimbangkan Bantuan Hidup Lanjut. Yang dimaksud dengan cedera signifikan adalah tabrakan motor; tabrakan mobil-pejalan kaki; penetrasi pada kepala, dada, atau perut; terjatuh melebihi jarak 6 meter (dewasa) dan 3 meter (anak). Asesemen segera-kasus medis: dilakukan terhadap pasien yang tidak sadar, delirium, atau disorientasi; berupa identifikasi segera kondisi yang berpotensi mengancam nyawa. Asesmen terfokus-kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang tidak mengalami cedera signifikan, dan telah dipastikan tidak memiliki cedera yang dapat mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien. Asesmen terfokus-kasus medis: dilakukan pada pasien yang sadar, memiliki orientasi baik, dan tidak mempunyai kondisi yang mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien. Asesmen secara mendetail: hanya dilakukan jika terdapat jeda waktu di tempat kejadian saat menunggu ambulans tiba atau pada saat transfer ke rumah sakit. Pemeriksaan dilakukan dari

kepala-kaki untuk mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa yang dimiliki oleh pasien. Asesmen berkelanjutan: dilakukan selama transfer terhadap semua pasien, untuk mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi pasien, berupa perburukan/perbaikan kondisi.3 3. URUTAN ASESMEN PASIEN1 Urutan asesmen ini diterapkan pada seluruh pasien tanpa kecuali. Asesmen ini terbagi menjadi 5 bagian, yaitu: a. b. c. d. e. Asesmen tempat kejadian Asesmen awal Asesmen segera dan terfokus Asesmen secara mendetail Asesmen berkelanjutan

A. ASESMEN TEMPAT KEJADIAN4 a) Amankan area b) Gunakan alat pelindung diri c) Kenali bahaya dan hindari cedera lebih lanjut d) Panggil bantuan (ambulans, polisi, pemadam kebakaran) e) Observasi posisi pasien f) Identifikasi mekanisme cedera g) Pertimbangkan stabilisasi leher dan tulang belakang h) Rencanakan strategi untuk melindungi barang bukti dari tempat kejadian. B. ASESMEN AWAL a) Keadaan umum: i. identifikasi keluhan utama / mekanisme cedera ii. tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale-GCS) dan orientasi iii. temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa3 b) Jalan napas:

i. pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada pasien kasus medik, dan jaw thrust pada pasien trauma).5 ii. fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal iii. identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan, gigi patah/hilang, trauma wajah) iv. gunakan oropharyngeal airway (OPA) / nasopharyngeal airway (NPA) jika perlu.4 c) Pernapasan:4 i. lihat (look), dengar (listen), rasakan (feel); nilai ventilasi dan oksigenasi ii. buka baju dan observasi pergerakan dinding dada; nilai kecepatan dan kedalaman napas iii. nilai ulang status kesadaran iv. berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat (pernapasan < 12x/menit), berupa: oksigen tambahan, kantung pernapasan (bag-valve mask), intubasi setelah ventilasi inisial (jika perlu). Jangan menunda defibrilasi (jika diperlukan). v. Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam nyawa d) Sirkulasi: i. Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika diperlukan 1. Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis 2. Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri karotis 3. Untuk pasien usia 1 tahun, nilai arteri brakialis3 ii. Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan langsung (direct pressure) dengan kassa bersih. iii. Palpasi arteri radialis: nilai kualitas (lemah/kuat), kecepatan denyut (lambat, normal, cepat), teratur atau tidak. iv. Identifikasi tanda hipoperfusi / hipoksia (capillary refill, warna kulit, nilai ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi.4 e) Identifikasi prioritas pasien: kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil, stabil.

i. Pada pasien trauma yang mempunyai mekanisme cedera signifikan, lakukan asesmen segera-kasus trauma dan imobilisasi spinal. ii. Pada pasien medis yang tidak sadar, lakukan asesmen segera-kasus medis4 C. ASESMEN SEGERA DAN TERFOKUS5 a) Asesmen segera: dilakukan pada pasien yang mengalami mekanisme cedera signifikan atau pasien medis yang tidak sadar di tempat kejadian sambil mempersiapkan transfer pasien. i. Kasus Medis Tidak Sadar 1. Pertahankan patensi jalan napas 2. Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan tubuh bagian belakang 3. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna 4. Nilai SAMPLE: a. S = sign & symptoms - tanda dan gejala, keluhan utama b. A = alergi c. M = medikasi / obat-obatan d. P = penelusuran riwayat penyakit terkait e. L = last oral intake / menstrual period asupan makanan terkini / periode mestruasi terakhir f. E = etiologi penyakit 5. Inisiasi intervensi yang sesuai 6. Transfer sesegera mungkin 7. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh 8. Lakukan asesmen berkelanjutan ii. Trauma 1. Dilakukan pada pasien, baik sadar maupun tidak sadar, yang mengalami mekanisme cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang mengancam nyawa. 2. Imobilisasi spinal dengan collar-neck 3. Nilai status kesadaran dengan GCS

4. Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan punggung belakang; menggunakan DCAP-BTLS: a. D = deformitas b. C = contusions kontusio / krepitasi c. A = abrasi d. P = penetrasi / gerakan paradoks e. B = burns luka bakar f. T = tenderness nyeri g. L = laserasi h. S = swelling bengkak 5. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna. 6. Nilai SAMPLE 7. Inisiasi intervensi yang sesuai 8. Transfer sesegera mungkin 9. Lakukan asesmen berkelanjutan b) Asesmen terfokus: dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait. i. Kasus Medis 1. Asesmen berfokus pada keluhan utama 2. telusuri riwayat penyakit sekarang (onset, pemicu, kualitas, penjalaran nyeri, derajat keparahan, durasi) 3. nilai SAMPLE 4. nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna. 5. Inisiasi intervensi yang sesuai 6. Transfer sesegera mungkin 7. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh 8. Lakukan asesmen berkelanjutan ii. Trauma

1. Pemeriksaan berfokus pada area/ bagian tubuh yang mengalami cedera dengan menggunakan DCAP-BTLS 2. nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna. 3. nilai SAMPLE 4. Inisiasi intervensi yang sesuai 5. Transfer sesegera mungkin 6. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh 7. Lakukan asesmen berkelanjutan D. ASESMEN SECARA MENDETAIL5 Pemeriksaan dilakukan secara menyeluruh dan sistematis untuk mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa pada pasien tetapi dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas. a) Nilai tanda vital b) Kepala dan wajah: i. Inspeksi: deformitas, asimetris, perdarahan ii. Palpasi: deformitas, nyeri, krepitasi iii. Nilai ulang potensi sumbatan jalan napas: gigi palsu, perdarahan, gigi patah, muntah, tidak adanya refleks batuk iv. Mata: isokoritas dan refleks cahaya pupil, benda asing, lensa kontak v. Hidung: deformitas, perdarahan, sekret vi. Telinga: perdarahan, sekret, hematoma di belakang telinga (Battles sign) c) Leher: i. Nilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien tidak diimobilisasi ii. Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan otot bantu napas, perubahan suara. iii. Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea d) Dada: i. Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaaan otot bantu napas ii. Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru

iii. Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam; inspeksi adanya nyeri, kesimetrisan, keluarnya udara dari luka. iv. Auskultasi: ronki, mengi (wheezing), penurunan suara napas pokok. e) Abdomen: i. Inspeksi: luka, hematoma, distensi ii. Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muskular f) Pelvis dan genitourinarius: i. Palpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior superior (SIAS) secara bersamaan untuk menilai adanya nyeri, instabilitas, atau krepitasi ii. Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di meatus uretra iii. Palpasi denyut arteri femoralis g) Anggota gerak: i. Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang abnormal (protrusion), simetris ii. Palpasi: nyeri, krepitasi iii. Nilai nadi distal: intensitas (kuat/lemah), teratur, kecepatan (lambat, normal, cepat) iv. Nilai sensasi (saraf sensorik) v. Nilai adanya kelemahan / parese (jika tidak ada kecurigaan fraktur): perintahkan pasien untuk meremas tangan pemeriksa vi. Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak ada kecurigaan fraktur) h) Punggung: i. Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang. ii. Palpasi: luka, fraktur, nyeri iii. Nilai ulang fungsi motorik dan sensorik pasien E. ASESMEN BERKELANJUTAN5 a) Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah sakit b) Tujuan: i. menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan intervensi tambahan ii. mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya

iii. menilai ulang temuan klinis sebelumnya c) Pada pasien stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit d) Pada pasien tidak stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit i. Nilai ulang status kesadaran ii. Pertahankan patensi jalan napas iii. Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan iv. Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi v. Pantau warna dan suhu kulit vi. Nilai ulang dan catat tanda vital e) Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien f) Periksa intervensi: i. Pastikan pemberian oksigen adekuat ii. Manajemen perdarahan iii. Pastikan intervensi lainnya adekuat 4. ASESEMEN PEDIATRIK Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang dilindungi. Tahapan asesmen berupa: a) Keadaan umum: i. ii. iii. b) kepala: i. ii. c) wajah: i. ii. pupil: ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut tanda trauma ubun-ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar tonus otot: normal, meningkat, menurun / flaksid respons kepada orang tua / pengasuh: gelisah, menyenangkan

d) leher: kaku kuduk

e) dada: i. ii. stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan, ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur f) abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma g) anggota gerak: i. ii. iii. iv. v. nadi brakialis tanda trauma tonus otot, pergerakan simetris suhu dan warna kulit, capillary refill nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri

h) pemeriksaan neurologis5 5. ASESMEN NEUROLOGIS Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis. Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien selanjutnya Tahapan asesmen berupa: a) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha napas) b) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil c) Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris d) Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal) e) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat menggambarkan fungsi serebri. i. Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal.

Glasgow Coma Scale Dewasa

Mata Terbuka spontan Terbuka saat dipanggil/diperintahkan Terbuka terhadap rangsang nyeri Tidak merespons Verbal Orientasi baik Disorientasi / bingung Jawaban tidak sesuai Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan, teriakan) Tidak merespons Pergerakan Mengikuti perintah Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri Tidak merespons 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3 - 15

Skor 13 15 Skor 9 12 Skor 3 9 = ringan = sedang = berat

Glasgow Coma Scale Anak

> usia 2 tahun Mata Terbuka spontan Terbuka terhadap suara Terbuka terhadap rangsang nyeri Tidak merespons Verbal Orientasi baik Disorientasi / bingung Jawaban tidak sesuai Suara yang tidak dapat (erangan, teriakan) Tidak merespons Pergerakan Mengikuti perintah Melokalisasi nyeri nyeri rangsang nyeri rangsang nyeri Tidak merespons Tidak merespons Pergerakan normal Menarik diri (withdraw) terhadap sentuhan nyeri 3 2 1 rangsang nyeri rangsang nyeri Tidak merespons 1 6 5 4 < usia 2 tahun Terbuka spontan Terbuka saat dipanggil Terbuka terhadap rangsang nyeri Tidak merespons Berceloteh Menangis, gelisah Menangis terhadap rangsang nyeri dimengerti Merintih, mengerang skor 4 3 2 1 5 4 3 2

Menarik diri (withdraw) dari rangsang Menarik diri (withdraw) dari rangsang Fleksi abnormal anggota gerak terhadap Fleksi abnormal anggota gerak terhadap Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3 - 15

Skor 13 15 Skor 9 12 Skor 3 9 = ringan = sedang = berat

6. ASESMEN STATUS NUTRISI6 Status nutrisi dinilai dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), yang betujuan untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:

a) Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan kurva di bawah ini dan berikanlah skor.

Pengukuran alternatif: i. Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel di bawah ini.

ii.

Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan atas (LLA). Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90o terhadap siku, dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya. Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel terlalu ketat

 LLA < 23,5 cm = perkiraan IMT < 20 kg/m2 LLA > 32 cm = perkiraan IMT > 30 kg/m2

b) Langkah 2: nilai persentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor.

c) Langkah 3: nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit / tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2. d) Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi. i. ii. iii. Skor 0 Skor 1 = risiko rendah = risiko sedang

Skor 2 = risiko tinggi

e) Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut ini. i. Risiko rendah Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 tahun (tiap tahun). ii. Risiko sedang Observasi: o Catat asupan makanan selama 3 hari o Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan). o Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur. iii. Risiko tinggi Tatalaksana: o Rujuk ke ahli gizi o Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi o Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan).

Untuk semua kategori: a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan b) Catat kategori risiko malnutrisi c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat.

7. ASESMEN RISIKO JATUH7 Faktor predisposisi untuk risiko jatuh:

Intrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien) Riwayat jatuh sebelumnya Inkontinensia Gangguan kognitif/psikologis Gangguan keseimbangan/mobilitas Usia > 65 tahun Osteoporosis Status kesehatan yang buruk Ekstrinsik (berhubungan dengan lingkungan) Lantai basah/silau, ruang berantakan, pencahayaan kurang, kabel longgar/lepas Alas kaki tidak pas Dudukan toilet yang rendah Kursi atau tempat tidur beroda Rawat inap berkepanjangan Peralatan yang tidak aman Peralatan rusak Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi

Dapat diperkirakan

Tidak dapat diperkirakan

Kejang Reaksi individu terhadap obat-obatan Aritmia jantung Stroke atau Serangan Iskemik Sementara (Transient Ischaemic Attack-TIA) Pingsan Serangan jatuh (Drop Attack)

Etiologi jatuh: a) Ketidaksengajaaan: 31% b) Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17% c) Vertigo: 13% d) Serangan jatuh (drop attack): 10% e) Gangguan kognitif: 4% f) Hipotensi postural: 3% g) Gangguan visus: 3% h) Tidak diketahui: 18%

Asesmen risiko jatuh menggunakan Morse Fall Scale (Skala Jatuh Morse) sebagai berikut.
skor pasien

faktor risiko riwayat jatuh diagnosis sekunder ( 2 diagnosis medis) alat bantu

skala ya tidak ya tidak Berpegangan pada perabot tongkat/alat penopang tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring ya tidak terganggu lemah normal/tirah baring/imobilisasi sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki sadar akan kemampuan diri sendiri

poin 25 0 15 0 30 15 0 20 0 20 10 0 15 0 Total

terpasang infus gaya berjalan

status mental

Kategori: Risiko tinggi = 45 Risiko sedang = 25 44 Risiko rendah = 0 - 24 Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat kategori risiko jatuh dua kali sehari, saat transfer ke unit lain, dan saat terdapat perubahan kondisi pasien. Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut. Pencegahan risiko jatuh: a) Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori): i. ii. iii. iv. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur tepasang dengan baik Ruangan rapi Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol panggilan, air minum, kacamata)

v. vi. vii. viii. ix. x.

Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan berfungsi) Pantau efek obat-obatan Sediakan dukungan emosional dan psikologis Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keuarga

b) Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut ini. i. ii. iii. iv. v. vi. Beri tulisan di depan kamar pasien Pencegahan Jatuh Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan tangan pasien Sandal anti-licin Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis Nilai kebutuhan akan: 8. ASESMEN NYERI Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap semua pasien yang datang ke bagian IGD, poliklinik, ataupun pasien rawat inap.8 Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale a) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya. b) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 10. i. ii. iii. 0 = tidak nyeri 1 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari) 4 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari) Fisioterapi dan terapi okupasi Alarm tempat tidur Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)

iv.

7 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)9

c) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale (gambar wajah tersenyum cemberut menangis) Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri kepada pasien Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri: a) lokasi nyeri b) kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran c) onset, durasi, dan faktor pemicu d) riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya e) efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari f) obat-obatan yang dikonsumsi pasien10 Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri. Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut: a) Lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik pada pasien b) Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri, setiap empat jam (pada pasien yang sadar/ bangun), pasien yang menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit. c) Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena d) Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit 1 jam setelah pemberian obat nyeri. Tatalaksana nyeri: a) Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter b) Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien yang sadar / bangun10

c) Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri 4. Asesmen dilakukan tiap 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri 3.8 d) Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan nyeri e) Nilai ulang efektifitas pengobatan f) Tatalaksana non-farmakologi: i. ii. iii. iv. Berikan heat / cold pack Lakan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama / pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan Distraksi / pengalih perhatian10 Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai: a) Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri b) Menenangkan ketakutan pasien c) Tatalaksana nyeri d) Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah 9. ASESMEN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT Merupakan asesmen yang mendasar dan penting dalam langkah perawatan pasien. Perawat memeriksa pasien dari kepala hingga kaki dan membuat asesmen awal. Asesmen awal merupakan pegangan bagi perawat lain dalam memantau perkembangan pasien, menyorot masalah-masalah yang dimiliki pasien dan merencanakan strategi keperawatan. Contoh formulir rekam medik saat pasien masuk rumah sakit terdapat di lampiran.11

REFERENSI 1. Lucas County Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient assessment. Ohio: Toledo; 2010. 2. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy; 2009. 3. Patient assessment definitions. 4. San Mateo County EMS Agency. Patient assessment, routine medical care, primary and secondary survey; 2009. 5. Denver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012. 6. Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN. Malnutrition Universal Screening Tool (MUST); 2010. 7. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection. USA: Kansas. 8. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assessment and management policy; 2006. 9. National Institute of Health Warren Grant Magnuson Clinical Center. Pain intensity instruments: numeric rating scale; 2003. 10. Pain management. [diakses tanggal 23 Februari 2012]. Diunduh dari: www.hospitalsoup.com 11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P. Nursing assessment, plan of care, and patient education: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc; 2006.