Pembimbing :

dr.H. Arief Prijatna, Sp.OG

Presentan : Ndarumas Vany K.N, S.Ked J 500080011

Pendarahan uterus yang tidak normal adalah masalah umum dan menjadi pengelolaan yang kompleks. Karena kompleksitas ini, panduan ringkas selama ini sulit berkembang. Kami membangun sebuah algoritma ringkas dan lengkap untuk pengelolaan perdarahan uterus yang tidak normal antara menarche dan menopause yang didasarkan pada tinjauan literatur yang sistematis

Pendarahan uterus yang tidak normal mencakup perdarahan uterus disfungsional dan perdarahan struktural.

para ginekolog mengkategorikan bentuk perdarahan 1. perdarahan tidak teratur, 2. perdarahan berat tapi teratur (menorrhagia), 3. perdarahan akut berat, 4. dan perdarahan tidak normal yang berhubungan dengan metode kontrasepsi.
Algoritma dalam artikel ini dirancang untuk membantu layanan kesehatan primer mengelola pendarahan uterus yang tidak normal menggunakan strategi yang konsisten dengan bukti ginekolog dalam prakteknya.

History and physical exam

Non- uterine source Rule out pregnancy pregnant

Pasient-specific management

Pasient-specific management

Use Table 1 to determine bleeding pattern

Severe acute bleeding

Irreguler bleeding

menorrhagi a Any abnormal pattern associated with contraceptive method : Oral contraceptive pill (OCP) = figure 5 Depo-medroxyprogesterone(DMPA) = figure 6 Intra-uterine device (IUD) = figure 7

Normal: normal Interval adalah 21 sampai 35 hari. Durasi normal pendarahan adalah 1 sampai 7 hari. Jumlah tersebut harus kurang dari 1 alas atau tampon per 3 jam Perdarahan akut : Perdarahan yang membutuhkan lebih dari satu pad / tampon per jam atau tanda-tanda vital menunjukkan hipovolemia. Perdarahan yang tidak teratur: Termasuk metrorrhagia, menometrorrhagia, oligomenore, perdarahan berkepanjangan, perdarahan intermenstrual, atau bentuk tidak teratur lainnya. Menorrhagia: perdarahan berat siklus biasanya > 7 hari perdarahan atau terjadi penggumpalan atau anemia defisiensi zat besi. Perdarahan berkepanjangan > 12 hari harus dipertimbangkan tidak teratur tanpa bentuk siklus.

Perdarahan uterus akut pada pasien tidak hamil biasanya terjadi pada salah satu dari tiga dibawah ini yaitu:

remaja dengan koagulopati (paling sering von Willebrand disease), orang dewasa dengan fibroid submukosa, orang dewasa yang mendapat antikoagulan.

Manajemen awal didasarkan pada stabilitas hemodinamik seperti diuraikan pada Gambar 2.

Orthostatic hypotension or hemoglobin <10gm/dL or profuse active bleeding

No
Outpatient management

Yes
Hospital admission

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Premarin 2.5 mg PO qid plus promethazine 25 mg PO or IM or PR q4-6 h as needed for nausea. D&C if no response after 2-4 doses of premarin of sooner if bleeding > 1 pad/hour. After acute bleeding stopped, switch to OCP (table 2;e.g.,LoOval 1 active pill QIDx4d, TIDx3d, BIDx2d, QDx3 weeks, then one week off,then cycle on OCP for at least 3 month. If OCP contraindicated, cycle Provera (table) for at least 3 month. TVUS, TSH,CBC, platelet count, prothrombin time, activated partial thrombplastin time(aPTT), platelet function analysis. Oral iron.

1.

2. 3. 4.

5. 6.

7. 8.

Primarin 25mg IVq4hx24h + promethazine 25mg PO or IM or PR q4-6h as needed for nausea D&C if no response after 1-2 doses of premarin. Transfuse 2 units packed RBC if hemoglobin <7,5 gm/dL Simultaneous with IV premarin, start OCP (table 2;e.g.,LoOval 1 active pill QIDx4d, TIDx3d, BIDx2d, QDx3 weeks, then one week off,then cycle on OCP for at least 3 month. If OCP contraindicated, cycle Provera (table) for at least 3 month. TVUS, TSH, CBC, platelet count, prothrombin time, activated partial thrombplastin time(aPTT), platelet function analysis. Oral iron.

Perdarahan yang tidak teratur adalah metrorrhagia, menometrorrhagia, oligomenore, perdarahan berkepanjangan yang dapat berlangsung beberapa minggu atau bulan, dan bentuk tidak teratur lainnya.

Obtain TSH. If oligomenorrhea or hypomenorrhea, ontain Prolaktin. Obtain pap smear especially in women with pot-coital bleeding Endometrial biopsy, consider TVUS(figure 8)

Over age 35 or high risk* for endometrial carcinoma? No

High risk for endometrial carcinoma refers to prolonged unopposed estrogen (most commonly a patient with PCOS who has gone 2 or more years with few or no periods)

Yes

Consider systemic cause (see text) Consider clomiphene or further evaluation

Wants to achieve pregnancy?

Yes

No
Contraindication to OCP(table 2)? No Yes

Cycle OCP (e.g., Necon 1/35) for at least 3 months (table 2)

Progestin (e.g., Provera 10 mg daily for 14 days, off 14 days, then repeat) for at least 3 months (table 3)

Abnormal bleeding resolves? Yes No

Continue or stop hormonal therapy according to patient wishes

Consider higher dose OCP (e.g., Demulen 1/50) or higher dose progestin. Consider TVUS of SIS to rule out uterine myoma or polyp. Consider endometrial biopsy to rule out atypia or carcinoma(figure 8). If medical therapy fails,consider endometrial ablation, hysteroscopic resection, or hysterectomy.

Obtain: (1)TSH; (2) Hemoglobin if anemia likely;(3)Platelet function analysis(e.g., PFA100) for severe menorrhagia, or other signs of coagulopathy, or heavy bleeding at menarche;(4)TVUS or SIS if anatomic cause suspected(e.g., large uterus on pelvic exam).

Contraindication to OCP(table 2)? No Yes

Cycle OCP (e.g., Necon 1/35)starting Sunday after LMP for at least months(table 2). Other options include NSAIDS or no treatment

Progestin (e.g., Provera 10 mg daily starting day 14 of cycle, take 14 days, off 14 days, then repeat) for at least 3 months. Or levonorgestrel IUD) (table 3). Other options include NSAIDS or no treatment. Consider hysterectomy resection, uterine artery embolization, endometrial ablation, hysterectomy Endometrial sample (Figure 8)

Response inadequate

Polyps or submucous myomas? Endometrial hyperplasia(>10mm double thickness Possible adenomyoasis

TVUS or SIS

Normal or abnormalities or amenable to conservative procedure

No

Consider magnetic resonance imaging. For treatment, consider progestin therapy, levonorgestrel IUD (table 3). Leuprolide, or hysterectomy

Childbearing complete? Yes

Menstrual calendar, monitor hemoglobin

Consider endometrial ablation or hysterectomy

Tabel 2. Oral kontrasepsi pil KB Kombinasi Pil kontrasepsi oral. Jika tujuannya adalah untuk mencapai amenore, OCP dapat diberikan terus menerus, namun biasanya ditarik setiap 3 sampai 4 bulan untuk memungkinkan pelepasan endometrium dan menghindari perdarahan yang tidak teratur. Perdarahan tidak teratur. Pada kebanyakan wanita, diduga endometrium tipis dan siklus pada OCP (misalnya, Necon 1/35) setidaknya selama 3 bulan. Jika diduga PCOS (yaitu, endometrium tebal), pertimbangkan siklus progestin (Tabel 3), dan kemudian melanjutkan siklus progestin atau beralih ke OCP. Jika ada perdarahan LoOvral) berat pada saat kunjungan, mulai moderat-estrogen OCP (misalnya,

Menorrhagia Dapat mulai OCP setiap saat tetapi biasanya pada hari Minggu setelah hari pertama menstruasi. Kontraindikasi terhadap OCP Sebelumnya tromboemboli atau stroke Riwayat estrogen-dependen tumor Penyakit hati Kehamilan Hipertrigliseridemia Lebih tua dari 35 tahun dan merokok> 15 batang per hari Lebih tua dari 40 tahun bukan progestin untuk kelompok usia ini merupakan kontraindikasi tapi banyak dokter mendukung

Tabel 3. Terapi Progestin Terapi Progestin Dalam kebanyakan kasus, menggunakan siklus progestin, biasanya medroksiprogesteron (Provera) karena rendahnya biaya. Siklus progestin Mulai medroksiprogesteron 10 mg setiap hari selama 14 hari, kemudian berhenti 14 hari, lanjut 14 hari, dan seterusnya tanpa memperhatikan bentuk perdarahan

Progestin berlanjut Progestin berlanjut dapat diindikasikan jika tujuannya adalah untuk mencapai amenore (misalnya, sibuk atau profesi atlet, migrain, menstruasi keras, kejang catamenial, keterbelakangan mental yang berat). Pilihan meliputi: Oral progestin: medroksiprogesteron Provera 10 sampai 20 mg sehari atau 'Minipill' (misalnya, 0,35 mg norethindrone per hari) Depo-medroksiprogesteron (Depo-Provera) 150 mg IM setiap 13 minggu. Sering digunakan pada remaja untuk meningkatkan kepatuhan. Kurang sering digunakan di usia> 40 tahun karena risiko osteoporosis.

Menorrhagia (regular but heavy periods

Menorrhagia algorithm(figure4) During first 3 months of OCP use Encourage continued use, keep menstrual calendar

Breakthrough bleeding

amenorrhea

After first 3 month of OCP use

Rule out pregnancy

Patient not willing to continue or abnormal bleeding persists beyond 3 months

Higher estrogen OCP (e.g., Necon 1/35, demulen, LoOvral). Or may continue same pill because endometrial hyperplasia should not develop on oral contraceptives.

Test for chlamydia and gonorrhea. Ask about compliance. Consider changing to higher estrogen OCP (e.g., Necon 1/35, Demulen 1/35,Demulen 1/50, LoOvral). If over age 35, obtain endometrial biopsy (figure 8)

Persistent abnormal bleeding

Consider TVUS or SIS hysteroscopy to rule out structural cause

Tabel 4. Bukti kekuatan dari rekomendasi manajemen Rekomendasi TSH. Didapatkan tingkat hormon thyroid-stimulating (TSH) serum pada wanita dengan perdarahan yang tidak teratur atau menorrhagia. Usia 35. Didapatkan biopsi endometrium pada wanita di atas usia 35 dengan perdarahan tidak teratur. Terlindung estrogen. Didapatkan biopsi endometrium pada wanita dengan terlindung estrogen lama tanpa memandang usia (paling sering, seorang wanita dengan sindrom ovarium polikistik (PCOS) dengan periode singkat atau tidak ada selama lebih dari 2 tahun). Transvaginal ultrasound. Pertimbangkan ultrasound transvaginal atau sonohysterogram infused garam untuk wanita perimenopause dengan perdarahan tidak teratur. Terapi hormonal untuk perdarahan yang tidak teratur. Tawarkan kontrasepsi oral atau progestin untuk siklus regulasi pada wanita dengan pendarahan yang tidak teratur, setelah mengesampingkan penyebab struktural, penyebab sistemik, dan kontraindikasi terhadap kontrasepsi oral. Terapi hormonal menoragia. Tawarkan kontrasepsi oral atau progestin untuk mengurangi perdarahan pada wanita dengan menoragia setelah mengesampingkan penyebab struktural, penyebab sistemik, dan kontraindikasi terhadap kontrasepsi oral Obat anti-inflamasi nonsteroid untuk menorrhagia. Tawarkan obat antiinflamasi non-steroid untuk wanita dengan menoragia, setelah mengesampingkan penyebab struktural dan penyebab sistemik. Kekuatan rekomendasi B B C

* Kekuatan rekomendasi diklasifikasikan menurut system komponen SORT 3: Rekomendasi, berdasarkan konsisten dan kualitas baik pasien berorientasi bukti ilmiah: B, rekomendasi berdasarkan kualitas yang tidak konsisten atau pasien terbatas berorientasi bukti ilmiah: C, rekomendasi berdasarkan konsensus, praktek, pendapat, orientasi bukti penyakit, atau kasus untuk studi dari diagnosis, pencegahan, pengobatan, atau skrening.

A. Pendekatan

awal 1. Riwayat dan pemeriksaan fisik 2. Menyingkirkan kehamilan 3. Menentukan bentuk perdarahan
a. Perdarahan akut b. Perdarahan tidak teratur

c. Menorrhagia d. Metode kontrasepsi (kontrasepsi pil oral (OCP), depomedroksiprogesteron, IUD)