Jurnal Reading

Prevention of postoperative nausea and vomiting by metoclopramide combined with dexamethasone: randomised double blind multicentre trial

Pembimbing: Dr. Widodo Sp.An

Disusun oleh: Ika Ayu Paramita 110.206.118

M. Fahrezha 110.2008.313

SMF Anestesi RSUD Gunung Jati Oktober 2013

Pencegahan dari mual dan muntah post operasi pada penggunaan Metoclopramide dikombinasikan dengan Dexamethasone
Jan Wallenborn, Gotz Gelbrich, Detlef Bulst, Katrin Behrends, Hasso Wallenborn, Andrea Rohrbach, Uwe Krause, Thomas Kuhnast, Martin Wiegel, Derk Olthoff

Abstrak Objektif: Untuk menentukan apakah Metoclopramide dengan dosis 10 mg, 25 mg, atu 50 mg jika dikombinasikan dengan 8 mg Dexamethasone lebih efektif untuk mencegah mual dan muntah post operasi. Jika dibandingkan dengan hanya pemberian 8 mg Dexamethasone. Desain: Grup parallel, double blind, dan randomised controlled trial. Setting: 4 klinik di RS Universitas dan 4 RSUD di daerah Jerman. Peserta: 3.140 pasien yang mendapatkan anestesia regional atau umum selama operasi. Outcome utama: Mual dan muntah selama 24 jam post operasi. Hasil: Insidensi kumulatif dari mual post operasi adalah 23.1% untuk 0 mg, 20.6% untuk 10 mg, 17.2% untuk 25 mg, dan 14.5% untuk 50 mg. Didapatkan pula bahwa 25 mg dan 50 mg Metoclopramide sama efektifnya dalam mencegah mual selama 12 jam pertama post operasi. Kesimpulan: Penambahan 50 mg Metoclopramide pada 8 mg Dexamethasone (intraoperatif) aman, murah dan efektif untuk mencegah mual dan muntah. Pendahuluan Sebanyak 20-30% pasien masih merasakan mual dan muntah setelah pembedahan. Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa 4 mg Ondansentron, 4 mg Dexamethasone, atau 1.25 mg Droperidol cukup efektif, namun memiliki efek adiktif. Namun Dexamethasone tetap direkomendasikan dan digunakan sebagai obat lini pertama. Untuk Metoclopramide, penggunaannya post pembedahan masih kontradiksi. Karena studi meta analisis sebelumnya menunjukkan kalau penggunaan Metoclopramide pada keadaan ini tidak efektif jika diberikan dalam dosis kecil. Sedangkan untuk dosis besar belum dilakukan studi lebih lanjut. Metode Protokol Pasien yang termasuk dalam kriteria adalah yang berusia di atas 18 tahun yang menjalani anestesi regional atau umum. Baik dalam operasi histerektomi, kolesistektomi, herniotomi, bedah otolaringologi, tiroidektomi, penggantian tulang lutut atau pinggang, maupun artroskopi bahu ataupun lutut. Yang tidak bisa masuk dalam kriteria adalah pasien yang sudah menggunakan anti emetik lainnya, pasien dengan grade ASA IV, hipertermi maligna, insufisiensi hepar, epilepsi, ileus mekanik, feokromasitoma, pasien ibu hamil maupun menyusui. Semua pasien sudah diberi

informed consent. Semua pasien mendapatkan Metoclopramide dengan dosis yang diacak (random) disertai dengan standar pemberian 8 mg Dexamethasone. Kedua obat diberikan 30-60 menit sebelum pembedahan. Jika ada mual dan muntah setelah operasi, dapat ditangani dengan pemberian 62 mg Dimenhydrinate atau 12.5 mg Dolasetron. Penugasan dan pengaburan Peneliti melakukan pengacakan (randomisasi) berdasarkan jenis kelamin, dan tipe pembedahan. Dalam hal ini, baik pasien maupun petugas anestesi sama-sama dibutakan tentang dosis obat yang diberikan. Dokumentasi dan follow-up Peneliti mendapatkan berbagai kriteria dan riwayat pasien beberapa hari sebelum operasi. Selama operasi, detail dari anestesi, obat, dan reaksi lainnya dicatat. 24 jam setelah operasi, pasien divisite oleh dokter anestesi untuk melihat apakah ada mual dan muntah, efek samping lain, dan obat-obat relevan lain yang digunakan. Analisis statistik Tujuan primernya adalah munculnya mual dan muntah selama 24 jam post operasi. Sedangkan tujuan sekundernya adalah muncunya mual atau muntah secara terpisah. Dibagi menjadi 12 jam pertama dan 12 jam selanjutnya, dihitung dari selesainya operasi tersebut. Ukuran sampel Ukuran sampel ditentukan sebanyak 3000 dengan kekuatan sebesar 0.98 untuk mendeteksi perbedaan antara mual post operasi dan banyaknya muntah. Dengan menggunakan uji x2 dengan batas signifikan 0.05. Hasil Sampel studi Sudah dilakukan skrining pada 4078 pasien sejak Januari hingga November 2004. Didapatkan 3149 orang yang bersedia namun dilakukan pemeriksaan pada 3140 orang. 3 pasien dari grup 50 mg tidak mendapat Metoclopramide karena kardiomiopati dilatatif, aritmia, dan muntah selama operasi.

Poin akhir Penambahan sebanyak 10 mg, 25 mg, dan 50 mg Metoclopramide dapat mengurangiinsidensi kumulatif dari mual dan muntah post operasi dari 23.1%, ke 20.6% ke 17.2%, dan ke 14.5%. Sehingga menunjukkan bahwa semakin banyak dosis, maka akan semakin baik. 25 mg Metoclopramide sama efektifnya dengan 50 mg Metoclopramide, namun hanya dosis 50 mg yang mampu mengurangi mual dan muntah selama fase 12 jam ke dua post operasi. Efek samping yang merugikan Hanya hipotensi dan takikardia yang telah diketahui jelas hubungannya dengan Metoclopramide. Insidensinya adalah 8.8% untuk 0 mg, 11.2% untuk 10 mg, 12.9% untuk 25 mg, dan 17.9% untuk 50 mg.

Pemicu mual dan muntah, serta efek samping yang merugikan Tingkat seringnya mual dan muntah, serta efek samping bergantung juga dengan jenis operasi yang dijalani. Merokok dan konsumsi alkohol membuat rendahnya mual dan muntah. Namun jumlah batang rokok yang dikonsumsi tidak berpengaruh banyak dalam hal ini. Mual dan muntah pada pasien dengan usia lebih dari 50 tahun tidak begitu tampak pada 12 jam pertama, namun lebih sering pada 12 jam selanjutnya.

Diskusi Tidak ada obat anti mual yang merupakan solusi universal untuk post operasi. Tidak juga mudah dalam memberikan satu obat dengan dosis tinggi mengingat kebaikan dan efek sampingnya. Karena itulah bisa diberikan kombinasi obat. Karena itu peneliti menetapkan Metoclopramide dengan dosis 25 mg atau 50 mg dikombinasikan dengan 8 mg Dexamethasone itu efektif, aman, dan murah. Kekuatan dan limitasi Peneliti menginvestigasi bahwa semakin efektif Metoclopramide, maka akan semakin rendah efek aman obat tersebut terhadap pasien. Metoclopramide diberikan hanya kepada pasien yang sudah dianestesi. Tidak didapatkan informasi tentang ketidaknyamanan pasien yang dirasakan setelah pasien tersebut bangun. Perbandingan dengan studi lainnya Sebuah meta-analisis melaporkan bahwa 10 mg Metoclopramide secara klinis tidak

efektif dan tidak ada perkembangan jika ditambahkan dengan 8 mg Dexamethasone. Sebuah penelitian acak (randomised double blind trial) dengan 240 peserta anak dan dewasa menunjukkan bahwa 50 mg Metoclopramide tidak efektif mencegah muntah post operasi, namun secara signifikan dapat mengurangi mual. Sayangnya penelitian tersebut tidak menjelaskan tentang kapan pemberian obat Metoclopramide tersebut. Studi lain juga menunjukkan bahwa 20 mg Metoclopramidetidak efektif, kemungkinan karena sampelnya yang sedikit (40, 129, dan 51 pasien per grup). Kebanyakan dalam studi tersebut, Metoclopramide diberikan langsung setelah induksi anestesi. Implikasi klinis dan penelitian selanjutnya Walaupun penambahan 10 mg Metoclopramide terhadap Dexamethasone merupakan profilaksis standar untuk mencegah mual dan muntah, namun peneliti berpendapat kalau dosisnya belum optimal. Peneliti menganjurkan kombinasi 50 mg Meoclopramide dengan 8 mg Dexamethasone, yang diberikan 30-60 menit sebelum operasi selesai. Walaupun efek samping seperti sindroma ekstrapiramidal cukup jarang terjadi, namun para dokter harus tetap waspada terhadap gejalanya.