STATUS PASIEN SMF PENYAKIT DALAM RSUD KARAWANG

1. Identitas Pasien Nama Usia : : - Suku :

- Status Pernikahan : - Pendidikan Terakhir : - Pekerjaan :

Jenis Kelamin : Alamat Agama : :

Tanggal masuk RS :

2. Anamnesis Keluhan Utama:

Keluhan Tambahan:

Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat Psikososial:

3. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: Kesadaran: Tanda vital: Tekanan darah: Nadi: Kepala : Pernafasan: Suhu:

Leher :

Thorax : Jantung :

Paru

Abdomen:

Ekstremitas:

4. Pemeriksaan Penunjang

5. Diagnosis Kerja

6. Diagnosis Banding

7. Penatalaksanaan

8. Prognosis Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : : :