CUESTIONARIO PRIMERAS VISITAS. ELIA ROCA: www.cop.

es/colegiados/PV00520/
Instrucciones
Te rogamos que respondas a este cuestionario con sinceridad. Lo que escribas en l ser mantenido
en la ms estricta confidencialidad. Si te falta espacio para responder a alguna de las preguntas,
puedes continuar por detrs

NOMBRE Y APELLIDOS....
..................................EDAD..............E.C...........................TELFONO...............
Tienes pareja?........Describe cmo os llevis..............................................................................
Seala los principales problemas en tu relacin de pareja...............................................
.................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Tienes hijos?..........Anota el nombre y edad de cada uno y cmo te llevas con ellos................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................... ................
.................................................................................................................................... .................
Con qu personas vives?....................................................................................................
..............................................................................................................................................
Seala otras personas significativas para ti y el tipo de relacin que mantienes con ellas..........................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Eres creyente?. Seala aproximadamente en qu grado:
Ateo
0

Medio
5
6

Muy creyente
9 10

Anota qu estudios has llevado a cabo...............................................

.................................................................................................................................................
Cul es tu trabajo actual?.....................................Te gusta?...............................
Por qu?..........................................................Cul sera tu trabajo preferido?....................
..................................................................................................................................................
Para qu trabajo ests especialmente preparado?....... ..........
Horario laboral habitual...................
Profesin de tu pareja Horario habitual...................
Profesin de tu madre...Profesin de tu padre......................
Edad de tu madre...Si ha muerto qu edad tenas cuando muri?.................
Edad de tu padre..Si ha muerto qu edad tenas cuando muri?...................
Si tus padres estn separados qu edad tenas cuando ocurri?................
Nmero de hermanos .......Edades de los hermanos..........
Si alguno de ellos ha fallecido, seala cundo ocurri y qu edad tena.......
Describe brevemente cmo era tu madre (o la persona que sustituy a tu madre cuando eras pequeo y
cmo lo pasabas con ella....................................
...
..........................................

Describe brevemente cmo era tu padre (o la persona que sustituy a tu padre) cuando eras pequeo, y cmo
lo pasabas con l...............................................
......... ........
Si hay algo que te preocupa en tu relacin con cualquiera de tus familiares, descrbelo
...
..................................
..................................................................................................................................................
......
.....
.....................................................
Tienes parientes cercanos que hayan tenido enfermedades nerviosas serias?...............................
Si es as, seala quines y qu tipo de enfermedades sufrieron o sufren...................
.....................
.....................
.............................................................................................................................................
Has recibido anteriormente algn tratamiento psicolgico para algn problema diferente al que te trae ahora
a la consulta?.......................................
Si es as, indica:
-cul fue el problema...................
-quin te trat...................
-qu tipo de tratamiento llevaste a cabo...................
-cunto tiempo dur.....................
-qu beneficios obtuviste.....................
-cunto tiempo hace que acab ese tratamiento......................
Has sido tratado anteriormente, con medicacin, para algn problema nervioso diferente al que te trae ahora
a la consulta?
Si es as, explica:
-cul fue el problema.....................
-quin te trat....................
-qu frmacos tomaste......................
-durante cunto tiempo............
-qu beneficios obtuviste.................
-cunto tiempo hace que acab ese tratamiento..................
Haz una lista de las actividades que ms te gusta hacer y de las personas con las que te sientes
mejor....................
..............................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Te consideras una persona con autodisciplina?..........Por qu lo crees as ..........
.....................................................................................................................................
Duermes bien?...... Anota tu horario habitual de sueo ....................................................
Llevas una dieta equilibrada y sana?.....................................................................................
Haces ejercicio fsico?........... Si es as, cul?...............................Cuntas horas a la semana?
..........................................................................................
Consumes alcohol?. Seala el tipo de bebida y la cantidad que sueles tomar por semana.
..............................................................................................................................
Fumas?.............Qu cantidad al da?............Tomas caf? .........Cuntos al da?......................
Consumes otros txicos?. Si es as, anota cules, en qu cantidad y con qu frecuencia...................
..................................................................................................................

Haz una lista de tus virtudes y aspectos positivos...............................

.............
.............
.............
.............
.............
.............
Cmo definiras el principal problema (o principales problemas) por el que acudes a esta consulta?
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
Recuerdas si hubo alguna circunstancia que creas que pudo influir en que apareciese o empeorase
el problema por el que estas buscando ayuda? ..............................................................................................
........................................................................................................................................................................
.................
.........................
.................
Desde el inicio de este problema has tenido periodos de mejora?...................
Si es as, seala cundo y a qu crees que se debieron esas mejoras.................
.........................................
........................
................
................
Has tenido periodos de empeoramiento?..............
Si es as, seala cundo y qu crees que influy en que empeorases.................
................
................
................
................
................
En la actualidad empeora o mejora tu problema en algunas circunstancias?...............................................
Has recibido anteriormente algn tratamiento psicolgico para este problema? Si es as, indica:
-quin te trat..............
-qu tipo de tratamiento llevaste a cabo.............
-durante cunto tiempo ..qu beneficios obtuviste.................
........................................................................................................................................................................
....cundo acab ese tratamiento.....................

Indica si ests tomando alguna medicacin en la actualidad. Si es as, seala por cada tipo de medicacin que
tomas:
Nombre del
frmaco

Cuntos tomas al da
y de cuntos mgrs.
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..

Qu especialista
te lo recomend
..
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Desde cundo
lo tomas
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Haz una lista de tus principales problemas a nivel de trabajo, estudios, relaciones personales, o cualquier otra
rea................................
..
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..........................................................................................................................
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Haz una lista de tus principales dolencias, enfermedades, quejas o handicaps fsicos:
..
..
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Haz una lista de las cosas que ms te gustara cambiar de ti mismo:
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..........................................................................................................................
...
Haz una lista de tus principales metas en la vida..
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Ms informacin en: www.cop.es/colegiados/PV00520/y eliar@correo.cop.es/