Captulo

1: Introduccin:

La relacin entre el Dentista General y la biopsia de mucosa oral

Fernando Rodrguez C.

Buen comienzo, agero de buen trmino Annimo A modo de introduccin siempre es importante destacar la importancia de la planificacin de tratamiento en el ejercicio de cualquier especialidad mdica. La planificacin de tratamiento es un ejercicio fundamental que no conduce solamente a un diagnstico, sino que acumula el resultado de una serie de procesos que realizados de forma correcta y en el orden preciso entregan la evidencia necesaria para otorgar opciones de tratamiento a nuestros pacientes, considerando incluso la siempre vlida opcin de no entregar tratamiento. La vinculacin entre las ciencias bsicas y las ciencias clnicas nos entregaran una visin clara con respecto a las alternativas de tratamiento siempre y cuando consideremos cada caso una situacin individual y muchas veces irrepetible. En la especialidad de Medicina Oral la individualidad del paciente se lleva a un extremo, producto de las exponenciales combinaciones de factores locales y sistmicos, sumando adems las miles de entidades nosolgicas que abren el espectro de trabajo del Odontlogo ms all de lo que comnmente se realiza en una prctica general. En pases en vas de desarrollo, como es el caso de Chile, la Medicina Oral como especialidad se ha desarrollado de manera incipiente y poco definida. Afortunadamente las patologas que requieren manejo por esta especialidad son de baja prevalencia, pero la falta de

disponibilidad de especialistas nos enfrenta a un escenario muy distinto al de pases desarrollados. He aqu la importancia de sealar que en la medida que esta especialidad no se desarrolle de manera ideal y se incorpore a los sistemas de salud, es responsabilidad tanto del Odontlogo General (OG), como de los especialistas, de actualizarse continuamente en este mbito de estudio. Siempre es importante recalcar que el Odontlogo es el especialista de eleccin para diagnosticar y tratar las mltiples patologas de un territorio tan complejo como la boca (y muchas veces sus estructuras anexas). Qu lecciones podemos tomar desde la evidencia disponible? La capacidad para enfrentar casos relacionados con la medicina oral a travs de la ejecucin de una biopsia por los OG ha sido un cuestionamiento que no ha estado ajeno a la publicacin de artculos cientficos. Al realizar una bsqueda en idioma ingls, en la base de datos MEDLINE usando las categoras Biopsy AND General practice, dental arroja 34 resultados. De estos resultados, la lista se reduce a una menor cantidad de artculos (algunos no tienen directa relacin con el tema y otros actualmente no estn disponibles). Los primeros reportes de artculos se remontan a los aos 1968- 1969, donde casi simultneamente dos artculos, uno argentino (Arienza, 1968) y otro britnico (Moore y Gillbe, 1969) se refieren a la actitud del OG frente al cncer bucal y la relacin de la biopsia con
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el procedimiento diagnstico en este tipo de patologa. Desde este momento la discusin ha adquirido mayor complejidad progresivamente mediante la ejecucin de estudios relacionados con encuestas de percepcin, cuestionarios diagnsticos, evaluacin de la actitud de los OG frente al procedimiento de biopsia y opiniones de expertos con respecto a la necesidad de educar al odontlogo en la planificacin y ejecucin de esta tcnica. Antes de referirnos a la evidencia referente a la actitud de los OG con respecto a la biopsia de tejidos blandos (contenido central de este manual), consideramos fundamental hacer un anlisis de la actitud del dentista frente a la patologa de mucosa oral y tejidos blandos. Un estudio publicado por Ergun, S y cols. (2009) entrega importante evidencia relacionada con la autopercepcin de los OG frente a sus conocimientos y capacidades para manejar casos relacionados con la Medicina Oral. Mediante la aplicacin de un cuestionario de 17 tems se concluy que 85% de los dentistas admitieron tener dificultades para diagnosticar lesiones de mucosa oral (LMO), mientras un 62% reconoci no actualizar su conocimiento en la especialidad peridicamente y un 93% asever que no realizaba biopsias en su prctica ni tampoco derivaciones a un especialista para el manejo de estos casos. Este estudio adems separo a los dentistas en 3 grupos: un grupo que incluye a los dentistas de prctica privada (DPP), un Segundo grupo que incluye a dentistas que trabajaban en prcticas dentales de policlnicos (3 o ms consultas) (DPC) y finalmente un tercer

grupo de dentistas que ejercan a nivel universitario (DPU). Si bien el porcentaje de dentistas que admitieron tener dificultades para el diagnstico de LMO es casi constante entre los 3 grupos, en el grfico 1 se puede apreciar que los dentistas que practican a nivel universitario indican tener los conocimientos necesarios para realizar una biopsia en un mayor porcentaje, casi duplicando en nmero a los dentistas de prctica privada.

Presencia de conocimientos necesarios para la toma de biopsia

120 100

Nmero de Denbstas

80 60 40 20 0 DPP DPC 73 57

50

DPU

Grupo
S No

Interesantes resultados entrega un estudio realizado por Diamanti, N y cols. (2002). Esta vez el objetivo principal fue evaluar la actitud de los OG frente al procedimiento de biopsia, adems de incluir una entrevista realizada a Cirujanos Orales.
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 El primer resultado que llama la atencin es que cuando se pregunt a los Cirujanos con respecto a su opinin sobre si los OG estn capacitados para realizar procedimientos de biopsia un 70% sealo que consideraban no estar de acuerdo. Dentro de los que estaban de acuerdo haba consenso en que se deban limitar al manejo de casos simples, bsicamente lesiones benignas y mayoritariamente casos que requieran biopsia excisional. Un 60% de los OG en este estudio sealo que consideraban importante tener la capacidad de poder realizar una biopsia, mientras sus principales preocupaciones con respecto a este procedimiento fueron la falta de habilidades prcticas y la posibilidad de errar el diagnstico del caso. La importancia de entender la biopsia como un procedimiento y no como un fin Preocupantes son los resultados de un estudio realizado en Murcia, Espaa por Lpez y Cols. Si bien la conclusin principal del estudio es que a medida los dentistas adquieren ms experiencia van asimilando de mejor forma la biopsia como un procedimiento diagnstico, frente a la pregunta Luego de remover una lesin oral Ud. La enva a estudio? los resultados fueron los siguientes (grfico 2)

Luego de remover una lesin oral Ud. La enva a estudio?

27

31

69

No

A veces

Conceptualmente cerca de un 46% de los dentistas podra estar ejecutando un grave error en el proceso de diagnstico, que incluso puede tener ribetes legales. El envo a estudio histopatolgico del o los especmenes resultantes del procedimiento de biopsia debe ser realizado siempre cuando nos referimos a LMO. Mltiples son los casos reportados en la literatura donde se han realizado biopsias de tejidos, generalmente con un aspecto de lesiones benignas, que no han sido referidos para su correspondiente estudio, lo que tiene como consecuencia en mltiples ocasiones el asumir errneamente que la lesin en estudio es inofensiva para el paciente, mientras en realidad la lesin incluso puede tratarse de una neoplasia maligna que producto de esta decisin incorrecta no va a recibir el tratamiento adecuado, menos con la brevedad que requiere este tipo de lesiones. Si bien el aspecto clnico de muchas patologas es fundamental para establecer un diagnstico de trabajo, siempre se debe acompaar de un
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diagnstico diferencial. El diagnstico final depende de 2 pilares fundamentales: 1. La correcta interaccin entre el clnico y el patlogo oral, teniendo la capacidad de interpretar los resultados del estudio histopatolgico de manera correcta 2. Entender que la biopsia y el posterior informe de patologa es un examen complementario solamente, y que no establece un diagnstico por si mismo La biopsia es una tcnica simple, la posibilidad de cometer un error que amenace la integridad fsica del paciente es baja. Los fracasos asociados a este procedimiento generalmente se asocian a no contextualizar correctamente la indicacin de la biopsia como parte de un proceso. Un proceso que requiere un entrenamiento previo y de buenas relaciones de comunicacin entre especialistas (equipo de salud) y de una comunicacin fluida que derive en un consentimiento informado del paciente, ms all de la firma de un documento. El factor tiempo La evolucin de una enfermedad siempre es variable y est sujeta a factores propios de la patologa, del paciente y del ambiente. Actualmente se considera toda patologa como un proceso de influencia multifactorial.

En ocasiones el pronstico del paciente depende en gran medida de la rapidez con que se realiza un diagnstico. El clsico ejemplo de esta situacin en Estomatologa es el Cncer Oral. El proceso de carcinognesis es complejo y la proliferacin celular de estas lesiones es variable. Se ha estimado que para que una lesin adquiera un tamao de 1 centmetro cbico se debe alcanzar una cantidad de 109 clulas (Friberg y Mattson, 1997). Los tumores de la boca generalmente tienen un alto potencial de proliferacin y lamentablemente se encuentran en una cavidad, que dificulta al paciente la deteccin temprana de una lesin. Considerando estos factores algunos autores cuestionan el concepto de diagnstico precoz, debido a que cuando el paciente percibe por primera vez la presencia de una lesin, nos encontramos generalmente con un tumor avanzado. De todas maneras, este fenmeno constituye desafortunadamente la primera barrera de tiempo a la que se exponen estos pacientes para llegar a un diagnstico rpido que mejore sus posibilidades de un mejor pronstico e incluso de sobrevivir a la enfermedad. Delay, el concepto que explica lo vital que es no retrasar el tratamiento En una reciente publicacin, Van der Waal y cols. (2011) estudiaron y midieron los distintos tipos de retrasos (traducido del ingls delay) que experimentan los pacientes con cncer
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oral durante el proceso de diagnstico y tratamiento (ver tabla 2). Con una media de casi 206 das entre el reporte del primer sntoma relacionado con la enfermedad y el inicio del tratamiento, es fcil comprender porque pacientes en este tiempo progresan de estadio oncolgico y algunos incluso fallecen sin recibir tratamiento. Objetivamente solamente un pequeo porcentaje de las patologas de la mucosa oral son malignas. Conceptualmente el diagnstico precoz es fundamental, y el perodo de tiempo que podemos observar en la tabla 2 llamado doctors delay es de responsabilidad plena del tratante que recibe al paciente en un servicio de salud primario. Considerando la ausencia de personal calificado en pases como el nuestro, la formacin de dentistas en el sector primario en planes de contingencia para disminuir el retraso que se produce entre la primera cita y la biopsia es fundamental. De hecho, dentro de las etapas donde se produce un potencial retraso de responsabilidad del personal mdico, el doctors delay corresponde a la etapa donde en promedio el paciente pierde ms tiempo. Si bien en los grandes ncleos urbanos hay disponibilidad de especialistas, en ciertas zonas geogrficas aisladas es imposible poder generar una derivacin exitosa, es en estos casos cuando los OG pueden ser fundamentales a la hora de disminuir el retraso de tratamiento

Rol del Odontlogo General en el manejo del paciente con patologas asociadas a la especialidad de Medicina Oral En un estudio realizado en Australia, encontramos ms evidencia con respecto al comportamiento de los OG frente a casos de patologas orales de baja prevalencia. El estudio de Wan Y Savage (2010) Seala que un 76% de los OG prefieren derivar los casos a un especialista. Adems en esta publicacin se hizo una revisin de casos de un servicio de patologa oral. Frente al anlisis cuantos casos se recibieron por especialidad, los resultados se pueden apreciar en la tabla De esta informacin podemos concluir que tanto especialistas en Medicina Oral como en Ciruga Oral y Maxilofacial (COM) concentran casi un 70% de los envos de muestras al laboratorio de patologa oral en este estudio, mientras solamente un 11% de las muestras son enviadas por OG. Estos datos evidencian el grado de especializacin de los profesionales que realizan procedimientos de biopsia relacionados con odontologa. La presencia de especialistas en Medicina Oral en pases desarrollados entrega la posibilidad a dentistas de otras disciplinas para poder referir los casos a un tratante con mayor experiencia en el rea. Un artculo publicado por Oliver y cols (2004), seala la importancia de considerar la biopsia como una competencia del OG. Pese a que la

TABLA 1 Retraso en el tratamiento del cncer oral en 50 pacientes Modificado de Goy F y cols. (2009) Tiempo en das Tiempo entre los primeros sntomas hasta la primera visita al tratante de atencin primaria ("Retraso de pacientes ", incluyendo "retraso de agenda") Tiempo entre la primera visita al tratante de atencin primaria y el momento de la biopsia o la derivacin ("retraso mdico")

rango: 0-730 significa: 104 mediana: 129

rango: 0-280 significa: 36 mediana: n.m.* Tiempo entre la biopsia o la derivacin y la visita al especialista rango: 0-240 significa: 18 mediana: n.m.* Tiempo entre la primera visita al especialista y la ejecucin de rango: 0-33 exmenes complementarios (retraso de estudios) significa: 10 mediana: n.m.* Tiempo entre la conclusin de las exmenes complementarios y rango: 1-208 la presentacin al comit de cabeza y cuello ("retraso de significa: 21 estudios") mediana: n.m.* Tiempo entre la presentacin al comit de cabeza y cuello y el rango: 0-33 tiempo de tratamiento definitivo (da de la ciruga o el primer significa: 10 da de radioterapia) ("retraso de planificacin de tratamiento") mediana: n.m.* Tiempo total rango: 52-786 significa: 206 mediana: n.m.* * n.m. - No se menciona
TABLA 2 Casos recibidos por el laboratorio de patologa oral segn especialidad Wan A y Savage NW (2010) Especialidad Casos recibidos (%) Especialistas en medicina oral Cirujanos Orales y Maxilofaciales Endodoncistas OG Periodoncistas Otorrinolaringlogos Odontopediatras 410 (39,9) 298 (29,0) 126 (12,3) 112 (10,9) 72 (7,0) 6 (0.6) 3 (0,3)

(OG: Odontlogos Generales)

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sugerencia de este artculo es derivar la mayora de casos, indica que la biopsia de lesiones reactivas y mucoceles, adems de casos de Lquen Plano Oral pueden ser realizados por OG (ver tabla 3). Si bien este campo de accin a simple vista puede parecer acotado, este grupo de lesiones constituye un porcentaje importante de las LMO que requieren el uso de biopsia como parte del procedimiento dignstico. Es importante sealar que en pases en vas de desarrollo la especialidad de Medicina Oral no se ha desarrollado formalmente. En Chile, por ejemplo, no hay programas de especializacin en el rea y bsicamente e ejercicio de la Medicina Oral se mantiene vinculada parcialmente a especialistas en Patologa Oral y Cirujanos Maxilofaciales, profesionales que son escasos en muchas regiones del pas. No existe evidencia clara de cuantos profesionales estn capacitados para el manejo de casos referentes a la especialidad de Medicina Oral en Chile. La falta de un marco legislativo de especialidades odontolgicas y de un registro nacional de especialistas dificulta an ms realizar un correcto anlisis de este escenario. Bajo estas premisas, es necesario segn nuestro criterio generar tres frentes de accin para solucionar este problema: 1. Entregar al OG las herramientas para el manejo de casos de baja complejidad y entrenamiento en la tcnica de biopsia de tejidos blandos

2. Incentivar la formacin de especialistas en Medicina Oral 3. Entregar soporte de especialidad a distancia (teleodontologa) en caso que el OG no cuente con la posibilidad de referir un caso complejo y el caso constituya una urgencia (riesgo vital para el paciente) El concepto de Teleodontologa corresponde a la combinacin de telecomunicaciones y odontologa, involucrando el intercambio de informacin clnica e imgenes entre distancias remotas para consultas y planificacin de tratamiento Con el advenimiento de las nuevas tecnologas de la informacin, consideramos la teleodontologa una alternativa viable en casos que lo ameriten. As los OG debidamente entrenados para realizar biopsias y que no puedan acceder a derivar a sus pacientes tienen una alternativa rpida y econmica de asesoramiento clnico por un especialista. Un estudio realizado por Leao y Porter (1999) sienta las primeras bases del uso del tele diagnstico en Medicina Oral, concluyendo que la impresin diagnstica obtenida por imgenes enviadas por computador a un especialista a distancia fue compatible con el diagnstico definitivo los casos en un 64%, sealando adems que la calidad de las imgenes enviadas pudo influir en que este porcentaje no haya sido an mejor.

 TABLA 3 Propuestas para una biopsia adecuada Modificado de Oliver RJ y cols. (2004) Diagnstico clnico Tipo de biopsia lcera crnica o carcinoma de clulas escamosas Leucoplasia / Eritroplasia Biopsia incisional de margen de la lcera Biopsia Incisional o Biopsias mltilples segn el tamao y caractersticas de la lesin Biopsia incisional de un rea representativa Biopsia Incisional o biopsia de mucosa no afectada cerca de bula o rea ulcerada + muestra de tejido fresco Biopsia incisional profunda y estudio microbiolgico en casos necesarios Biopsia y exresis cuidadosa Biopsia Excisional Boca: biopsia incisional profunda Labio superior: biopsia excisional Biopsia por aspiracin

Adecuado para ser realizada por OG No, derivacin urgente a un hospital No, derivacin a hospital o especialista Slo profesionales con experiencia No, derivacin a hospital o especialista

Liquen Plano Oral Lesiones ampollosas (penfigoide, pnfigo, etc) Enfermedades granulomatosas (enfermedad de Crohn, granulomatosis orofacial, colitis ulcerosa, tuberculosis) Mucococele Hiperplasia Fibrosa, granuloma pigeno, epulis Tumor de la glndula salival menor Tumor de la glndula salival mayor

No, derivacin a hospital o especialista

S, con precaucin S No, derivacin urgente a un hospital No, derivacin urgente a un hospital

Conclusiones El entrenamiento de OG mediante cambios en el currculo de enseanza del pregrado conducentes al aumento de horas de enseanza terica y prctica con respecto a la formacin terica y prctica en procedimientos de biopsia oral puede ser un aporte importante para manejar de Referencias

mejor forma los casos de patologa de la mucosa oral. Los diversos escenarios expuestos previamente en este captulo de introduccin sealan la importancia adems de la creacin de manuales, guas clnicas y libros de texto de fcil distribucin para complementar la formacin de dentistas en esta rea.

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