Fracturile de pelvis

Intocmit de Dr. Ciobanu Razvan Indrumator Dr. Sirbu Paul

Epidemiologie
- 3% - 8% din fracturi - frecvent insotite de alte leziuni osoase/viscerale - impact violent de bazin - intre severitatea traumatismului si rata mortalitatii este o legatura directa variind

intre 4,4% - 30%.

- fracturile inelului pelvin leziuni ale tesuturilor moi si organe interne ( leziuni

urologice!!!)
- complicatii tardive:

- durere cronica

- inegalitatea membrelor inferioare - disfunctii sexuale

Anatomie
Oasele pelvisului 5 articulatii:

-simfiza pubiana -acetabulum -articulatii sacro-iliace

Linia terminala pelvis fals

pelvis adevarat

Ilionul corp gros inferior unde formeaza partea superioara a acetabulumului aripa subtire care se termina superior in creasta iliaca. Creasta iliaca insertie pentru muschii peretelui abdominal oblic intern, oblic extern, transvers abdominal

- tensorul fasciei lata origine in anterioara a suprafetei externe a crestei - muschii erectori spinali, patrat lombar origine in posterioara a suprafetei

interne
- gluteus minimus, medius, maximus origine pe fata externa a ilionului - sartorius SIAS - capetele direct si reflectat al dreptului femural SIAI

- muschiul iliac acopera majoritatea corticalei interne a osului iliac - posterioara a corticalei interne punct de ancorare pentru ligamentele sacroiliace.

marea incizura sciatica 7 nervi, 3 perechi de vase si muschiul piriform.

- tuberozitatea ischiatica semitendinos, semimembranos si o portiune a bicepsului femural. - patratul femural fata externa a ischionului - adductor magnus tuberozitate ischiatica , ram pubian inferior - muschiul obturator intern jonctiunea dintre ilion si ischion trece prin mica incizura sciatica. - muschiul ridicator anal si coccigeal fata interna a spinei ischiatice - muschiul ischiocavernos anterior de tuberozitate pe fata interna a ischionului.

- medial pubisul furnizeaza portiunea osoasa a simfizei pubiene - pubis insertie pentru adductorii coapsei (pectineus, adductor longus, adductor brevis, si o portiune din adductor magnus) - muschiul obturator extern isi are originea partial pe membrana obturatorie care acopera foramenul obturator, partial pe pubis.

- dreptii abdominali insertie pe portiune superioara a pubisului posterior de tuberculul pubian - ligamentul inghinal delimiteaza superior un spatiu delimitat inferior de ramul pubian superior prin care trec muschii iliac si psoas, nervul femural, artera si vena femurala si ducte limfatice.

- sacrumul superior L5 inferior coccisul. - este orientat oblic de sus in jos si dinainte inapoi. - fata anterioara lateral de linia mediana gaurile sacrate anterioare - pe coloanele osoase dintre gaurile sacrate anterioare se insera muschiul piriform. - fata posterioara lateral gaurile sacrate posterioare, creasta sacrata laterala - fetele laterale fata articulara pentru coxal, posterior ligamentele sacroiliace.

Ligamentele pelvine 4 grupe: - sacrumul os iliac: -ligamentele sacroiliace anterioare; -ligamentele sacroiliace posterioare; -ligamentele interosoase; -sacrumul ischion: -ligamentele sacrotuberale; -ligamentele sacrospinoase; -simfiza pubiana; -sacrumul coccis Ligamentele sacrotuberale si sacrospinoase rezista deformarilor rotationale ale hemipelvisului prin ancorarea spinei ischiatice si tuberozitatii ischiatice la sacrum. Ligamentele sacrospinoase rezista rotatiei externe a hemibazinului. Ligamentele sacrotuberale rezista fortelor rotationale in plan sagital.

-perineul spatiu in forma de romb delimitat de ramul pubian inferior si ligamentele sacrotuberoase -In anterioara, in triunghiul urogenital, se gaseste muschiul perineal transvers profund -In profunzime muschii diafragmului pelvin (pubococcigean, iliococcigean si ischiococcigean) pornesc de pe ramul inferior si se insera pe sacrum si coccis. -muschii pubococcigean si iliococcigean se infasoara in jurul rectului muschi ridicatori anali.

Nervul rusinos intern iese din pelvis prin marea incizura sciatica reintra prin mica incizura si se divide in nerv rectal inferior perineal si dorsal al penisului. - inerveaza motor muschii ridicatori anali, sfincterului uretral si senzitiv penisului si scrotul. Inervatia simpatica si parasimpatica a organelor genitale si a rectului trece in vecinatatea muschilor diafragmului pelvin traumatisme care afecteaza pelvisul osos si musculatura diafragmului pelvindisfunctii sexuale si incontinenta urinara!

SISTEM UROGENITAL -Vezica urinara posterior de pubis. -fracturi de ram pubian vezica. Organele genitale intrapelvine posterior de vezica si superior de prostata. -la femei uretra traverseaza diafragmul urogenital la fel ca si vaginul. Uterul se gaseste intre vezica si rect si este suspendat intre cele doua ligament rotunde ale uterului . - uretra are riscul maxim de lezare la nivelul diafragmului urogenital

GASTROINTESTINAL Segmentul final al intestinului gros incepe anterior de corpul vertebreal S3colon rect. Rectul se gaseste anterior de sacrum si coccis, continua dincolo de coccis, se curbeaza posterior devine canal anal si se termina prin anus.

VASCULAR - aorta abdominala L4 arterele iliace comune. Linie terminala arterele iliace comune iliace interne si iliace externe. - artera iliaca externa circumflexa iliaca profunda, epigastrica inferioara. - artera iliaca interna ram anterior si ram posterior. Ramul posterior artera gluteala superioara, iliolombara, artere sacrate laterale. Ramul anterior ram ombilical, obturator, gluteal inferior, pudental intern, rectal mijlociu, vezical superior si inferior.

Pelvis plex venos dispuns anterior de sacrum si deasupra diafragmului pelvin traumatisme sursa hemoragii

NEUROLOGIC - leziunile pot creste morbiditatea posttraumatica. - plex nervos lombosacrat si coccigealT12 si S4. - muschiul piriform -ram din plexul sacrat si de nervul sciatic. - muschii obturator intern, gemeni superior ,inferior si patrat femural ramuri din plexul sacrat, L4, L5, S1,S2,S3. - muschii ischiococcigieni si ridicatori anali -ramuri din plexul sacrat. - sfincterul anal extern, muschiul transvers perineal profund si superficial, ischiocavernos,bulbospongios si partial muschii ridicatori anali -nervul pudental intern(S2,S3,S4) - Nervul femural se formeaza din radacinile nervoase L2,L3,L4 si inerveaza m. Iliac si psoas - Nervul sciatic se formeaza din L4,L5,S1,S2,S3 si iese din pelvis prin marea incizura sciatica. - Nervul gluteal superior inerveaza gluteus minimum,medius si tensorul fasciei lata; nervul gluteal inferior inerveaza gluteus maximus. - Nervul obturator inerveaza adductorii coapsei. vecinatate cu diafragmul pelvin traumatisme bazin leziuni nervoase!

DIAGNOSTIC SI EVALUARE

ISTORIC Mecanism de producere tip de fractura si tratament necesar. Examen fizic -fracturi de bazin moartea pacientului. -examenul clinic minutios. -palparea SIAS: instabilitate rotationala interna sau externa. -pielea examinare, marci traumatice. -hematoamele scrotale sau labiale hemoragie pelvina hemoragii active. -tuseul rectal si tuseul vaginal!! -meatul uretral trebuie examinat pentru scurgeri de sange uretrograma retrograda,cistograma. -medicul trebuie sa verifice existenta rectoragiilor, metroragiilor. -prostata ascensioneaza in rupturi uretrale. -leziuni anale sau rectale: sigmoidoscopia.

Examene radiologice Radiografie simpla -radiografia anteroposterioara simpla trebuie inclusa in examinarea radiologica initiala -daca se evidentiaza fracturi se fac radiografii de pelvis incidenta oblic alara si oblic obturatoare.

Radiografie oblica alara inlet view-se obtine prin inclinarea fasciculului radiografic cu aproximativ 40 de grade cefalic -incidenta este corect efectuata cand promotoriumul se suprapune peste corticala anterioara a corpului vertebral S1. -utila in identificarea fracturilor subtile de sacrum, aprecierea severitatii instabilitatii rotationale a hemipelvisului, a disjunctiilor simfizare, sacroiliace, in identificarea fracturilor de ram pubian.

Radiografie oblica obturatoare outlet view-se obtine prin inclinarea fasciculului radiografic cu aproximativ 40 de grade caudal -incidenta este corect efectuata cand partea superioara a simfizei pubiene este la nivelul corpului vertebral S2 -utila in identificarea fracturilor de sacrum, de aripa iliaca, de ram pubian, a disjunctiei articulatiei sacroiliace.

Computer tomografia -informatii despre anatomia fracturii -marime si localizare hematom pelvin -+substanta de contrast hemoragii active -elementele posterioare sunt bine vizualizate folosind CT-ul. Desi leziunile ligamentare nu pot fi identificate direct, acestea pot fi intuite in functie de rezultatul CT si mecanismul de producere. RMN -identificare directa a leziunilor ligamentare -dezavantajedemul, lichidele pot masca detalii ligamentare facand dificila aprecierea adevaratei extinderi a leziunilor.

CLASIFICARE
Tile si Young-Burgess. Sistemul Tile stabile (A), rotational instabile (B) si instabile rotational si vertical (C). Tipul A-arc posterior intact, leziuni stabile A1-avulsie A2-fractura de aripa iliaca sau arc anterior A3-fractura sacrococcigiana transversa Tipul B-arc posterior intrerupt incomplet, leziuni partial stabile B1-tipul carte deschisa (open book)rotatie externa B2-compresiune laterala de aceeasi parte rotatie interna B2.1-leziuni anterioare si posterioare ipsilaterale B2.2-leziuni controlaterale bucket handle B3-bilateral Tipul C-arc posterior intrerupt complet, leziuni total instabile C1-rotational si vertical instabile (unilateral) C1.1-fractura ilion C1.2-fractura-disjunctie sacroiliaca C1.3-fractura de sacrum C2-bilateral, pe o parte tip B pe cealalta tip C C3-asociate cu fracturi acetabulare

-sistemul Young coroboreaza directia de actiune a agentului traumatic cu aspectul radiografic al fracturii -sistemul Young coroborat cu examenul clinic furnizeaza informatii despre statusul general al pacientul si despre riscul de leziuni associate -sistemul Young identifica 4 tipuri de leziuni ale inelului pelvin bazandu-se pe interpretarea radiografica a imaginilor:compresiune laterala, compresiune antero-posterioara,forfecare si mecanism combinat

Leziuni prin compresiune laterala (LC) -sunt cauzate de un agent traumatic care actioneaza din lateral -apare o compresiune a oaselor din fata sau din spatele inelului pelvin -tiparul fracturii rezultate sugereaza intensitatea cu care a actionat agentul traumatic

LC I -sunt cele mai frecvente -leziunea inelului posterior este o fractura prin compresiune a sacrumului -nu sunt afectate ligamentele pelvine posterioare sacrospinoase sau sacrotuberale -sunt considerate stabile vertical. Rotational sunt instabile. -leziunea inelului anterior este in general o fractura de ram pubian uni sau bilateral.

LC II -o forta mai puternica sau una care actioneaza dintr-o pozitie mai anterioara determina o fractura a aripii iliace posterioarehemipelvisul se roteste intern, aripa iliaca se fractureaza -traiectul de fractura se extinde din partea posterioara a crestei iliace, trece prin aripa iliaca si poate intra in articulatia sacroiliaca sau se poate extinde complet prin aripa iliaca pana la marea incizura sciatica -leziunea tipica lasa in general o parte din aripa iliaca atasata la partea superioara a sacrumului mentinuta prin ligamentele sacroiliace -lezarea aripii iliace determina instabilitate rotationala -complexul ligamentar sacroiliac posterior, ligamentele sacrospinoase si sacrotuberoase sunt in general neafectateleziuni stabile vertical -leziunea inelului anterior fractura de ram pubian uni sau bilateral.

LC III -apar cand forta traumatica care comprima o parte a inelului isi continua actiunea si o deschide pe cealalta un vector rotational intern devine vector rotational extern -leziunea prin compresiune poate fi o fractura de sacrum sau de aripa iliaca -leziunea prin rotatie externa se poate manifesta ca o disjunctie a articulatiei sacroiliace partiala sau totala -leziunile sunt rotational instabile si pot fi si vertical instabile.

Leziuni prin compresiune antero-posterioara (APC) -apar cand agentul traumatic actioneaza dinspre anterior asupra pelvisului. APC I -traumatismul de energie mica/medie intinde ligamentele inelului pelvin. -radiografic apare o disjunctie simfizara de pana la 2cm. -articulatiile sacroiliace nu sunt afectate.

APC II - sunt afectate ligamentele SI anterioare, muschii planseului pelvin, ligamentele sacrospinoase si sacrotuberale. - leziunea inelului anterior este o disjunctie simfizara sau o fractura de ram pubian. - radiografic leziunea inelului posterior-disjunctie sacroiliaca. - ligamentele SI posterioare sunt intacte. - sunt leziuni instabile rotational.

APC III - cand forta rotationala externa continua sa actioneze se rup ligamentele SI posterioare permitand deplasarea ilionului fata de sacrum. - fracturile prin CAP III afecteaza atat inelul anterior cat si pe cel posterior, pelvisul fiind instabil rotational cat si vertical. - leziunea este practic o dislocare a intregului hemipelvis.

Fracturi prin forfecare -mecanismul tipic este caderea de la inaltime pe membru inferior in extensie. -este afectat atat inelul anterior cat sic el posterior, hemipelvisul deplasandu-se superior si posterior. -leziunea inelului anteriorfractura de ram pubian sau diastazis simfizar. -leziunea inelului posteriorfractura de sacrum sau disjunctia articulatiei sacroiliace

Fractura sinucigasului -apare in caderile de la inaltime, frecvent in tentative suicidal, pacientul atingand solul cu ambele member inferioare in extensie. -leziunea poate fi privita ca o disociatie a portiunii centrale a sacrumului de partile sale laterale -sacrumul cedeaza la nivelul punctelor sale cele mai slabe, foramenul neural. varietate de tipare fracturare elementul comun fiind separarea portiunii centrale a sacrumului de portiunile laterale.

LEZIUNI ASOCIATE

HEMORAGIA

-cea mai periculoasa!!!

-surse de hemoragie pot fi focarele de fractura, ruptura arterelor si a venelor de calibru mic sau rupture vaselor majore - hemoragia asociat cu fracturile pelvine tinde s curg n spatiul retroperitonealCT abdominal. -sangele poate trece spre flancuri si perineuedem scrotal sau labial. -observarea pacientului n timp poate oferi o indicaie de hemoragii n curs de desfurare, extinderea unui hematom i amplificarea edemului pierderea de snge continu. - asocierea strns dintre vasele iliace i oasele bazinului este responsabila pentru rata mare a prejudiciului vascular vzut dup fracturi pelvine - rotatia externa sau deplasarea verticala a hemipelvisului lezat se asociaza cu risc de hemoragii

BOALA TROMBOEMBOLICA -fractura pelvina + imobilizarerisc de boala tromboembolica. -tromboza venoasa profundaipsilateral sau controlateral fracturii pelvine. -tromboza proximalaembolizare -profilaxia este necesara! -Agenti farmacologiciaspirina, Coumadin, heparine cu greutate moleculara mica.

-Dispozitive mecaniceciorapi compresivi, dispozitive secveniale de compresie

pentru coapsa i a gamba.

-Filtre pe vena cavapreventia embolizarii pulmonare. -heparinele cu greutate moleculara mica pot determina o usoara creste a riscului de sangerare profilaxia este in general intarziata pana la 36 de ore de la traumatism.

Leziuni gastro-intestinale -leziuni directefragmentele osoase. -alte leziuni intestinaleruperea sau smulgerea esuturilor moifracturi prin compresiune anteroposterioara. -suspiciune de trauma la nivelul colonului sigmoid sau a rectuluitranzit baritat sau colonoscopie.
LEZIUNI URO-GENITale

-mai frecvente la barbati -vezica urinarecontuzii (microhematurie), rupturi vezicale (hematurie macroscopica). -85% din rupturile vezicaleextraperitoneale -hematuria macroscopica marker general pentru prejudiciul genito-urinar -hematurie macroscopicauretrografie retrograda, cistografie retrograda. -in rupturile extraperitoneale substanta de contrast se scurge in pelvis, se amesteca cu hematomul fracturar capatand aspect de flacara. -rupturile intraperitoneala sutura directa si drenaj Foley. -rupturile extraperitoneale drenaj Foley sutura nefiind necesara. -cateterism suprapubian infectii trebuie evitat. -leziunile uretrale rupturi uretrale imediat distal de diafragmul urogenital.

LEZIUNI NEUROLOGICE

-sunt frecvent cauza dizabilitatilor care urmeaza fracturilor pelvine. -functia motorie a membrelor inferioare, functia senzitiva, controlul vezical, functia sexuala pot fi afectate. -in fracturile de sacrum, fracturile localizate lateral de foramen neural se asociaza cu leziuni nervoase in 6% din cazuri, cele prin foramen in 28% din cazuri iar cele medial de foramen in 57% din cazuri. -leziunile se pot produce prin compresiune, tractiune sau ruptura a structurilor nervoase.

FRACTURILE DESCHISE

- 4% din fracturile pelvine. - fracturile deschise pelvine implicand aripa iliaca sunt in general fracturi stabile cu mortalitate mica antibioticoterapie i.v., irigare, debridare tratamentul fiind tintit spre inlaturarea produsilor contaminanti prin expunerea la mediu. - fracturile pelvine deschise implicand rectul si/sau perineul au o mortalitate mult mai mare risc hemoragic si sepsis. tratamentul inital consta in controlul hemoragiei. Se pot folosi impachetari pelvine, arteriografie pelvina si embolizare sau stabilizarea inelului pelvin cu fixator extern. dupa imbunatatirea statusului hemodinamic atentia trebuie indreptata asupra riscului de infectie irigare debridare colostoma. - se pot asocia leziuni ale organelor genitale externe, leziuni ale peretelui vaginal - fixatorul extern cea mai buna metoda de stabilizare cu riscul minim de infectii. Insa, daca se efectueaza debridare chirurgicala adecvata si colostoma fixarea interna poate fi utilizata in conditii de siguranta.

MANAGEMENT INITIAL
- Fractura inel pelvin + hemoragie severao provocare!

- Fractura instabila de inel pelvindispozitiv circumferential de compresiune pelvina usor si rapid de aplicat reduce volumul pelvin stabilizeaza fractura favorizeaza tamponada

ulterior se poate aplica un fixator extern - Fractura de inel pelvin + hipotensiune persistenta + fara alta sursa evidenta de sangerare arteriografie

Patient with a suspected pelvic ring fracture Primary surveyABCs Intravenous access proximal to the diaphragm Early blood transfusion AP radiograph of pelvis

Hemodynamically unstable Circumferential pelvic wrapping Remains in extremis despite aggressive resuscitation

Hemodynamically stable Complete secondary survey Inlet outlet views Pelvic CT scan Definitive pelvic fracture management Complete secondary survey Abdominal ultrasound, CT, inlet and outlet views

Responds to fluid but requires ongoing transfusion to maintain blood pressure

Operating room for laparotomy * Intraperitoneal hemmorhage control, pelvic packing, and external fixation, open reduction and internal fixation for all unstable fracture patterns Hemodynamically unstable

Intraperitoneal bleeding Laparotomy* Pelvic external fixation or open reduction and internal fixation Ongoing transfusion requirement Stable blood pressure Angiography

No intraperitoneal bleeding

Angiography

Hemodynamically stable Angiography

Definitive pelvic fracture management *Pelvic binder or external fixation to remain in place during laparotomy

External fixation or Definitive pelvic fracture management

Fractura de inel pelvin cu instabilitate posterioara fixator extern Ganz contraindicat in fracturi de aripa iliaca in vecinatatea articulatiei sacroiliace permite reducerea si stabilizarea rapida a inelului pelvin posterior controlul hemoragiei in fracturile instabile de inel posterior

Tratament conservator

INDICATII: leziuni prin impactare laterala cu deplasare minima (<1.5cm) fracturi de ram pubian fara deplasare posterioara disjunctie simfizara <2.5cm Reabilitare initial mers cu sprijin partial baston/carje controale radiografice dupa inceperea mobilizarii pentru depistarea deplasarilor ulterioare deplasarea inelului posterior>1cm indicatia de sprijin partial intrerupta

TILE-OPTIUNI DE STABILIZARE

LEZIUNI STABILE(A1,A2)tratament conservator

B1carte deschisa disjunctie simfizara<2cm tratament conservator disjunctie simfizara>2cm fixator extern sau fixare interna cu placa,cu posibila leziunii de inel posterior

fixare a

LC(B2,B3) leziune ipsilaterala stabilizarea nu este necesara leziune controlaterala(bucket-handle) diferenta de lungime a membrelor inferioare<1.5cm stabilizarea nu este necesara diferenta de lungime a membrelor inferioare>1.5cm fixator extern sau reducere sangeranda si fixare interna

LEZIUNI ROTATIONAL SI VERTICAL INSTABILE (C1,C2,C3) fixator extern, sangeranda si fixare interna

reducere

Aborduri chirurgicale Abord Pfannenstiel acces la inelul pelvin anterior. -permite reducere sangeranda si fixare interna a leziunilor simfizei pubiene, precum si a fracturilor mediale ale ramului pubian superior. -extinderea abordului-abord Stoppa modificat-este util in tratamentul chirurgical al fracturilor acetabulare si a fracturilor de ram pubian. - Incizie transversalala 1cm deasupra simfizei pubiene. - Incizia este extinsa in lateral fata de linia mediana 3-4cm de fiecare parte(in profunzime atentie la vasele comunicante dintre sistemul iliac intern si artera epigastrica inferioara). - In timpul disectiei tesutului subcutanat trebuie identificate si protejate cordonul spermatic sau ligamentul rotund. - Se identifica fascia dreptilor abdominali, se identifica linia alba. - Prin linia alba se face o incizie vertical de 6-7cm cu atentie la vezica urinara. - Se largeste spatiul dintre vezica si rect. - Se evacueaza hematomul fracturar. - Dezinsertia dreptilor abdominali nu este necesara.

Abordul fosei iliace -este folosit pentru expunerea anterioara a articulatiei sacroiliace. Incizia este paralela cu aripa iliaca, incepe de la SIAS si se extinde posterior. Langa SIAS atentie la nervul cutanat femural lateral. Insertia muschiului oblic extern pe ilion formeaza un fel de rulou deasupra aripii iliace. Acesta este detasat cu electrocauterul. Devin vizibile fibrele muschiul iliac atasat pe suprafata interna a aripii iliace. Acesta este ridicat de pe suprafata interna a ilionului. Flexia coapsei relaxeaza muschiul iliac si psoas si fac disectia mai usoara. In timp ce disectia se indreapta medial si posterior se ajunge la articularia sacroiliaca. La 1-2cm medial de articularia SI este radacina nervoasa L5.

Abord posterior -este folosit pentru reducerea sangeranda si fixarea interna a fracturilor de sacrum si a disjunctiilor articulariei sacroiliace. -pacientul este asezat in pronatie. Reperele osoase includ procesele spinoase L4 si L5, procesele spinoase ale sacrumului, spina iliaca posterosuperioara si creasta iliaca posterioara.

PENTRU FRACTURILE DE SACRUM - fracturi unilaterale incizie longitudinal intre linia mediana si spina iliaca postero-superioara. - fracturi care implica corpul sacrumului sau fracturi bilaterale incizie longitudinala pe linie mediana. - Tesutul subcutanat este incizat si retractat si se expunde fascia toracolombara. - Fascia este incizata in linie cu incizia cutanata si se expun muschii erectori spinali. - Acestia sunt retractati lateral expunandu-se corticala posterioara a sacrumului. - Gaurile sacrate sunt inspectate, sunt expuse radacinile nervoase sacrate. - fracturile transforaminale sacrate cominutive sunt in general extinse si se insotesc de leziuni severe ale muschilor erector spinali. Tesuturile devitalizate trebuie debridate. - pentru o mai buna expunere fascia care acopera marginea laterala a muschilor erectori spinali poate fi incizata permitand muschiului sa fie ridicat complet de pe sacrum subiacent. - fracturile care implica corpul sacrat incizia longitudinala pe linie mediana poate fi folosita pentru a ridica muschii erectori spinali bilateral. - disectia poate fi prelungita lateral pentru a include articulatia SI. Inspectia tesuturilor moi din regiune este informativa, leziunea ligamentelor sacroiliace si sacrotuberoase fiind frecvent evidenta.

PENTRU DISJUNCTIA SACROILIACA

- incizie cutanata lateral de SIPS, 5cm proximal si 5cm distal. - tesutul subcutanat este incizat pe aceeasi linie cu incizia cutanata fiind expuse fascia toracolombara si gluteala. Gluteus maximus este dezinserat de pe ilion si retractat lateral. - daca sacrumul este fracturat muschii erectori spinali sunt ridicati pentru a expune leziunea sacrata. Tesuturile evident devitalizate sunt debridate. Inferior este expusa marea incizura sciatica. Atentie la nervul si vasele gluteale superioare care ies prin marea incizura sciatica. - fata anterioara a sacrumului este palpabila prin marea incizura sciatica iar degetul chirurgului poate fi plasat prin aceasta pentru a verifica reducerea articulatiei sacroiliace.

OPTIUNI DE TRATAMENT Disjunctie simfizara - tratamentul variaza in functie de tipul de leziune. - in APC I leziunile pot fi tratate simptomatic deoarece ligamentele pelvine posterioare sunt intacte si instabilitatea rotationala este minima. - in APC II leziunile sunt tratate doar prin fixare anterioara. Astfel, articulatia SI anterioara este redusa, stabilitatea rotationala recastigata si integritatea pelvine redobandita. - in leziunile APC III exista instabilitate posterioara si anterioara si trebuie fixate la articulatia SI si la pubis.

- cea mai buna metoda de fixare a disjunctiilor simfizare? - majoritatea chirurgilor folosesc reducerea sangeranda si fixarea cu placi. - anumite leziuni pot fi tratate cu ajutorul unui fixator extern anterior. Acesta nu este un tratament ideal, deoarece construcia fixatorului este greoaie i de multe ori nu permite o reducere la fel de buna. Cu toate acestea, n unele situaii este o alternativ bun la fixarea cu placi.

- fisele pentru fixatorul extern pelvin anterior traditional sunt plasate in cea mai groasa portiune a aripii iliace. - tipic sunt plasate cate 3 fise directionate in josul aripii iliace central spre portiunea subtire a ilionului. Chirurgul trebuie sa mentina fisele intre corticala interna si externa, din nefericire acestea frecvent iesind din os si compromitand fixarea. - dupa ce cate 3 fise au fost introduse in fiecare ilion, fiecare grup de 3 este conectat la o bara. - cele doua bare sunt atasate la un set anterior de bare, existand mai multe modele.

- un model alternativ de fixator extern foloseste cate o fisa in fiecare spina iliaca anteroinferioara indreptata spre osul gros de deasupra marii incizuri sciatice. - incizia cutanata este facuta la nivelul SIAI, fisele fiind introduse sub control fluoroscopic si apoi conectate prin una sau doua bare. - fisele pot fi utilizate pentru a manipula inelul pelvin si permit reducerea indirecta a diastazisului simfizar. Reducerea trebuie apreciata fluoroscopic. Cand se obtine reducere acceptabila fixatorul extern se strange.

- exista o controversa cu privire la tipul si numarul de placi. - unii chirurgi folosesc placi cu doua gauri pentru ca aceasta configuratie permita o discreta rotatie in jurul suruburilor mimand gradul normal de mobilitate de la nivelul simfizei. - altii folosesc placi cu 4 sau chiar 6 gauri pentru o fixare mai stabila care are insa riscul slabirii suruburilor. - unii autori recomanda folosirea unei placi superior in leziunile APC tip II si doua placi una superior una anterior in leziunile mai instabile APC tip III.

FRACTURILE DE RAM PUBIAN

- tratamentul chirurgical este controversatin general tratament conservator.

stabilizarea chirurgicala are avantaje pentru pacient fixarea fracturii confera stabilitate aditionala inelului pelvin.

in cazurile care necesita stabilizare posterioara, stabilizarea anterioara trebuie luata in considerare.

stabilizarea fracturilor de ram pubian diminua durerea favorizand mobilizarea precoce si scazand riscul aparitiei complicatiilor de decubit.

stabilizarea fracturilor de ramfixator extern anterior sau fixare interna.

- reducere sangeranda si fixare interna se poate folosi abordul Pfannenstiel permite accesul la portinea mediala a ambelor ramuri superioare si fixarea cu placa. - portiunea laterala a ramurilor poate fi abordata prin retractarea dreptilor abdominali sau prin abord modificat Stoppa. - fracturile de ram care se extind in pecten pubis pot fi abordate prin abordul ilioinghinal ofera acces la ramul pubian superior si la aripa iliaca. Odata expus se poate trece la reducerea sangeranda si fixarea interna cu placa.

- fracturile de ram pubian superior pot fi de asemenea reduse si fixate folosind tehnici percutanate. - fixarea percutanata reduce riscul de complicatii cum ar fi infectia, dehiscenta plagii. - suruburile pot fi introduse anterograd sau retrograd.

Fracturi de aripa iliaca - fracturile nearticulare de aripa iliaca sau fracturile crestei iliace sunt in general tratate conservator. - leziunile prin avulsie pot produce fracturi ale SIAS sau SIAI. Tratamentul chirurgical poate fi indicat la astfel de fracturi mai ales la pacientii tineri si atletifixarea fracturii se face in general cu suruburi. - uneori fracturile extraarticulare ale aripii iliace implica intreaga aripa si dau instabilitate pelvina se pot trata chirurgical abordul fosei iliace reducere sangeranda fixare cu placa si suruburi.

FRACTURILE DE SACRUM

- tratament diferentiat in functie de gradul de deplasare si stabilitate. - LC Istabile datorita prezervarii ligamentelor pelvine posterioare pot fi tratate conservator. - fracturile complete deplasate sunt frecvent instabiletratate prin stabilizare chirurgicala. Intre cele doua extreme exista o zona gri incomplet clarificata. - fracturile de sacrum pot fi stabilizate folosind reducerea sangeranda sau tehnici percutanate. - reducerea sangeranda are ca avantaje manipularea directa a fragmentelor osoase, inspectarea directa a radacinilor nervoase, decomprimarea canalului spinal sau a foramenurilor neurale, faciliteaza reducerea anatomica a fracturii. - tehnicile percutanate au ca avantajepacientul este in pozitie de supinatie, sunt insotite de complicatii tisulare si hemoragie minime, pot obtine o reducere satisfacatoare a fracturii.

- reducere sangeranda abord posterior. - majoritatea fracturilor de sacrum sunt deplasate posterior si superior datorita actiunii muschilor erectori spinali si latissiumus dorsi. - la pacientii cu osteopenie sau in conditiile unei reduceri dificile, frecvent bratele pensei aluneca pierzandu-se reducerea se foloseste o placa 1/3 tub aplicata la nivelul crestei iliace ca si punct de ancorare pentru bratele pensei. - stabilizarea fracturii se poate obtine folosind placi aplicate direct la nivelul sacrumului sau prin folosirea suruburilor iliosacrate. - fixarea cu placa a fracturilor transalare este simplificata prin plasarea unei portiuni a placii peste articulatia SI pe ilion.

- fracturi sacrate transforaminale placi care nu trec de linia mediana - fracturi care implica corpul sacrumului placi care trec de linia mediana si presupun expunerea ambelor parti ale sacrumului. - in fiecare caz este recomandata folosirea a doua placi. - fixarea percutana cu suruburi iliosacrate se face cu pacientul in pozitie de supinatie. Pentru reducerea fracturii se foloseste tractiunea longitudinala ipsilaterala a membrului inferior cu soldul in discreta flexie. Contrapresiunea pe soldul controlateral poate fi necesara. Reducerea fracturii se verifica radiologic. Se folosesc doua suruburi, unul introdus in S1, celalalt in S2.

DISJUNCTIA ARTICULATIEI SACRO-ILIACE

- tratamentul depinde de gradul de instabilitate. - leziune limitata la ligamentele sacroiliace anterioare si ligamentele sacroiliace posterioare sunt integre (APC II) restaurarea stabilitatii rotationale este suficienta. - reducerea si stabilizarea leziunii de inel pelvin anterior va rezolva si disjunctia SI. - frecvent leziunea inelului anterior este o disjunctie a simfizei pubiene reducere si fixare interna cu placa sau fixator extern. - APC II in care leziunea inelului anterior este o fractura de ram pubian sunt tratate similar reducerea si fixarea fracturii de ram pubian reduce si disjunctia SI. - in disjunctia completa a articulatiei sacroiliace (APC III) sunt necesare reducere si stabilizare. Doar fixarea anterioara este inadacvata pentru stabilizarea inelului posterior. - reducerea sangeranda foloseste abordul fosei iliace sau abordul posterior. - fixarea se face cu placi sau suruburi iliosacrate

FRACTURA SINUCIGASULUI tehnici sangerande sau metode percutanate. - reducerea sangeranda permite manipularea directa a fracturii dar are riscuri mai mari ale complicatiilor de plaga comparativ cu tehnicile percutanate - obiectivul tratamentului chirurgical este sa reconecteze corpul sacrat la portiunile intacte ale ineluluifixare cu placi - alternativ fixare cu surub percutan

Bibliografie

Rockwood and Green's Fractures in Adults (2-Volume Set), 6th edition AO Principles of Fracture Management Campbell`s Operative Orthopaedics 11th edition Handbook of Fractures Dinu M. Antonescu Patologia aparatului locomotor