ANAMNESE INFANTIL

I. IDENTIFICAO
NOME:___________________________________________________________________
IDADE:___________D.N:____________SEXO: ________COR:_________________________
NATURALIDADE: ______________________ESCOLA:_____________________________________
PAI_____________________________________________________________________
IDADE:_________ INSTRUO:_________________PROFISSO:__________________________
ONDE TRABALHA:_____________________________ Quantos expedientes trabalha?
ME____________________________________________________________________
IDADE: ________INSTRUO:__________________PROFISSO:___________________________
ONDE TRABALHA:________________________________ Quantos expedientes trabalha?
TELEFONES:_____________________________________________
II. QUEIXA OU MOTIVO DA CONSULTA
POR QUE PROCUROU AJUDA PSICOTERAPUTICA PARA SEU FILHO(A):
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Encaminhadopor:
____________________________________________________________________
Queixaprincipal:
____________________________________________________________________
Quando e como se iniciou o problema? Como se desenvolveu?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Quando e em que situao ocorre?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Quando se agrava?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Quando melhora?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
O que ocorre imediatamente antes do problema?
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
E depois?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Sentimentos, crenas e emoes do paciente durante e depois da ocorrncia do problema?
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

COMO REAGEM AS PESSOAS FRENTE AS DIFICULDADES DA CRIANA:

a) ME:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
b) PAI:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
c) PARENTES
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
III) GENETOGRAMA (A SER PREENCHIDO PELO PSICLOGO)
LEGENDA
PAI
ME
CRIANA
SEPARADOS
FALECIDO

IV. ANTECEDENTES PESSOAIS (condies de gestao e parto, ou adoo)

1. CONCEPO
A CRIANA FOI DESEJADA?
QUAL A POSIO DA CRIANA NA ORDEM DE GESTAES E NASCIMENTOS?
ABORTOS?
NATIMORTOS:
QUANTOS FILHOS VIVOS:
FILHOS MORTOS:
CAUSA DA MORTE:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
2. GESTAO
QUANTO TEMPO APS O CASAMENTO?
IDADE DA ME:
ENJOOU?
QUANTO TEMPO?
VOMITOU?.
QUAIS AS SENSAES PSICOLGICAS DURANTE A GRAVIDEZ?
QUANDO SENTIU A CRIANA MEXER?
COMO REAGIU A ESSA SENSAO?
FEZ TRATAMENTO PR-NATAL?
FEZ PREPARAO PARA PARTO SEM DOR?
FEZ EXAME DE SANGUE?
EM QUE MS?
FEZ TRANSFUSO DE SANGUE DURANTE A GESTAO?
LEVOU ALGUM TOMBO?
PRESENA DE QUALQUER DOENA OU TRAUMA (emocional ou fsico) DA ME DURANTE O
PERODO DE GRAVIDEZ. INDIQUE AS DOENAS DO PERODO:
DOENAS ANTES DA GESTAO:
GESTAO DE GMEOS?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

3. CONDIES DE NASCIMENTO
LOCAL?
EM CASA:
NA MATERNIDADE:
DESENVOLVIMENTO DO PARTO
NATURAL?
FRCEPS?
DESCRIO DO PARTO
DURANTE (desde os primeiros sinais at o nascimento):
PARTO SECO?
PARTO MIDO?
POSIO DE NASCIMENTO:
PRIMEIRAS REAES
CHOROU LOGO?
EM RELAO A COR AO NASCER?
PRECISOU DE OXIGNIO?
REAES APS O PRIMEIRO DIA DE VIDA:
ATITUDE DOS FAMILIARES
COMO REAGIU O PAI?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
V. DESENVOLVIMENTO (histria breve da evoluo da criana e condies de seu
desenvolvimento)
a) SONO
DORME BEM?
PULA QUANDO DORME?
BABA NOITE?
SUDORESE DURANTE O SONO?
ACORDA VRIAS VEZES DURANTE NOITE E TORNA A DORMIR FACILMENTE?
FALA DORMINDO?
GRITA DURANTE O SONO?
DORME AO LADO DA CABECEIRA E ACORDA NOS PS DA CAMA?
LEVANTA AS PERNAS?
MEXE OS BRAOS?
FAZ OUTROS MOVIMENTOS SEM ACORDAR E SEM LEMBRAR NO DIA SEGUINTE?
RANGE OS DENTES?
ESBUGALHA OS OLHOS SEM ACORDAR?
SONMBULO?
ACORDA QUANDO TEM UM SONHO MAU E MOSTRA-SE AFLITO?
DORME EM QUARTO SEPARADO DOS PAIS?
AT QUANDO DORMIU NO QUARTO DOS PAIS?
QUAL A ATITUDE TOMADA PARA SEPAR-LA?
TEM CAMA INDIVIDUAL?
DORME SOZINHA OU COM ALGUM NO QUARTO?
A CRIANA ACORDA E VAI PARA A CAMA DOS PAIS?
A CRIANA ACORDA E VAI PARA A CAMA DE OUTRAS PESSOAS?
QUAL A ATITUDE DOS PAIS?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
b) ALIMENTAO
QUANDO FOI A PRIMEIRA AMAMENTAO?
MAMOU DIREITO?
ENGOLIU LOGO?
ALIMENTAO NATURAL?
SENSAES DA ME AO AMAMENTAR:
MAMADEIRA?
AT QUANDO?
COMIDA DE SAL?
IDADE:
ATITUDE DO DESMAME (seio) - QUANDO, COMO E PORQU?
REJEITOU ALIMENTAO ALGUMA VEZ?

ATITUDE TOMADA:
FORADA A COMER?
COMO REAGIU?
SUPERALIMENTADA?
VOMITA?
ATITUDE TOMADA
RECEBEU OU RECEBE AJUDA NA ALIMENTAO?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
c) DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
SORRIU:
COM QUANTOS MESES?
SUSTENTOU A CABEA:
COM QUANTOS MESES?
ENGATINHOU:
EM QUAL IDADE?
FICOU EM P?
EM QUAL IDADE?
ANDOU?
EM QUAL IDADE?
CORREU?
EM QUAL IDADE?
TINHA LIBERDADE DE AO?
VIVIA NO BERO OU NO QUADRADO?
FALOU AS PRIMEIRAS PALAVRAS?
EM QUAL IDADE?
FALOU CORRETAMENTE?
TROCOU LETRAS?
FALOU MUITO ERRADO?
GAGUEJOU?
DENTIO:
A CRIANA TEM CONTROLE DOS ENFNCTERES (ou seja, tem controle sobre o coc e o xixi, ou
ainda faz na roupa) ?
EM QUE IDADE?
ANAL (COC) E VESICAL (XIXI) DIURNO?
ANAL NOTURNO?
VESICAL NOTURNO?
COMO FOI ENSINADO O CONTROLE DOS ESFNCTERES?
ATITUDE DOS PAIS:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
d) MANIPULAES
USOU CHUPETA?
COMO?
CHUPOU O DEDO?
ROEU OU RI UNHAS?
PUXA A ORELHA?
ARRANCA OS CABELOS?
MORDE OS LBIOS?
QUAL A ATITUDE TOMADA DIANTE DESSES HBITOS?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
e) TIQUES
QUAIS?
ATITUDES TOMADAS PELOS PAIS E FAMILIARES?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

f) ESCOLARIDADE
VAI BEM NA ESCOLA?
GOSTA DE ESTUDAR?
OS PAIS ESTUDAM COM A CRIANA?
QUER SER O PRIMEIRO ALUNO?
CASTIGADO QUANDO NO TIRA BOAS NOTAS?
DIFICULDADE EM LEITURA E ESCRITA?
DIFICULDADE EM ARITMTICA?
IRREQUIETA NA CLASSE?
FOI REPROVADA ALGUMA VEZ?
ATITUDE DOS FAMILIARES:
ESTEVE EM PARQUE INFANTIL?
FREQENTOU JARDIM DE INFNCIA?
MUDOU MUITO DE ESCOLAS?
DESTRO OU SINISTRO? (Escreve com a mo direita ou esquerda)?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Com

que

idade

iniciou?

_______________________________________________________________
Gostava da escola? ( ) sim ( ) no Gostava da professora? ( ) sim ( ) no
Observao

sobre

escolas

anteriores?

____________________________________________________
Quais

escolas

freqentou?

_____________________________________________________________
Como

foi

adaptao?

________________________________________________________________
Qual

atitude

tomada

pelos

pais?

_______________________________________________________
Atualmente

gosta

da

escola?

Fala

nela?

___________________________________________________
Gosta

da

professora?

Fala

nela?

_________________________________________________________
Foi

aceito

ou

rejeitado

pelos

colegas?

____________________________________________________
Qual

atitude

do

professor

frente

isso?

_________________________________________________

motivado

para

estudar

em

casa?

________________________________________________________
Os

pais

estudam

com

criana?

_________________________________________________________
Local

especfico

para

estudar?

__________________________________________________________
Obs.:
______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

g) SEXUALIDADE
CURIOSIDADES E INTERESSES?
COMO A FAMLIA REAGE
RELAO COM O PRPRIO CORPO
ATITUDES COM RELAO AO SEXO OPOSTO

Recebe orientao? Incio da menarca? Sofreu algum abuso?

_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
h) SOCIABILIDADE
OBSERVAO DA CONDUTA SOCIAL DESDE OS PRIMEIROS ANOS:
ATITUDE DE AGRESSIVIDADE:
ATITUDE DE DOMNIO:
ATITUDE DE TURBULNCIA:
ATITUDE DE SUBMISSO:
ATITUDE DE TIMIDEZ:
ATITUDE DE ISOLAMENTO:
JOGOS PREFERIDOS:
TEM COMPANHEIROS?
PREFERE BRINCAR SOZINHO OU COM AMIGOS?
FAZ AMIGOS FACILMENTE?
D-SE BEM COM ELES?
GOSTA DE FAZER VISITAS?
ADAPTA-SE FACILMENTE AO MEIO?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
i) HISTRIA MDICA DA CRIANA
1. DOENAS E CONDIES FSICAS ORGNICAS
Para cada item, indique se a sofre ou j sofreu das seguintes doenas / condies
a. Asma:.
b. Coqueluche:
c. Sarampo:
d. Catapora:
e. Pneumonia:
f. Papeira:
g. Convulses:
h. Desmaios:
i. Ficou roxa alguma vez?
j. Teve algum tipo de ataque? k. Problema de olho / viso: l. Problema de fala / audio:
m. Sofreu algum acidente? (Golpe, queda, pancada, atropelamento, espancamento, etc.). Especifique:
n. Sofreu algum tipo de cirurgia?
o. Vacinaes:
p. Outras doenas graves (meningite, encefalite, epilepsia, etc.).
Descreva com detalhes:
q. J foi hospitalizada?
r. A criana sofreu algum trauma emocional durante a primeira infncia (primeiros dois anos):
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Realiza algum tratamento? _____________________________________________________________

Usa medicamento controlado? __________________________________________________________
Exames e resultados __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
VI. DADOS HEREDITRIOS
1. EXISTE QUALQUER PARENTESCO CONSANGNEO ENTRE OS FAMILIARES?
2. SE QUALQUER PARENTE DA CRIANA (me, pai, tio, avs, irmos, primos, etc.)
APRESENTARAM OS PROBLEMAS INDICADOS NA LISTA ABAIXO, INDICAR O GRAU DE PARENTES
EM RELAO CRIANA E OS PAIS (como irmo legtimo, tio materno, etc.):

CONDIO
Problema emocional grave
Problema de Aprendizagem
Problema de debilidade mental
Problema de fala
Problema de audio / surdez
Problema de viso
Epilepsia
Problema de bebida / alcoolismo
Suicdio ou tentativa
Asma
Alergia
Ataques
Nervosismo
Outros (que tipo)

Com

SIM / NO

quem

PARENTESCO

vive

criana?

_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Os pais ou responsveis discutem na sua frente? ( ) sim ( ) no
Com

que

freqncia?

_________________________________________________________________
Com

quem

as

crianas

ficam

quando

os

pais

saem?

_______________________________________________________________________________
Com

quem

se

relaciona

melhor

em

casa?

_________________________________________________________________________________
Como

se

relaciona

com

as

outras

pessoas?

_________________________________________________
Algum

para

ele(a)?

Com

que

freqncia?

prefere

brincar?

_______________________________________________
Com

quem

criana

_____________________________________________________
Possui

animais

de

estimao?

__________________________________________________________
Freqenta a casa de colegas? ( ) sim ( ) no
Que

Recebe colegas em casa? ( ) sim ( ) no

brincadeira

mais

aprecia?

__________________________________________________________
Brinca individualmente? _____________
Comanda brincadeiras?___________________________
Gosta

de

assistir

televiso?

_____________________________________________________________
Como a criana reage a ordens, proibies e frustraes? __________________________________
_________________________________________________________________________________
A criana atende melhor quando repreendida com doura ou com severidade?
___________________________________________________________________________________

VII. AMBIENTE FAMILIAR E SOCIAL

1. INTERRELAES
RELAES ENTRE OS PAIS:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
RELAES ENTRE A ME E A CRIANA:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
RELAES ENTRE O PAI E A CRIANA:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
RELAES ENTRE OS IRMOS:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
RELAES ENTRE OS PAIS E OS DEMAIS FILHOS:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
RELAES ENTRE OS AVS E OS PAIS DA CRIANA
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
OUTRAS PESSOAS QUE VIVEM COM O PROPSITO:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
A FAMLIA FAZ VISITAS?
A FAMLIA RECEBE VISITAS?
LOCAL PARA BRINCAR:
MTODOS DISCIPLINARES EMPREGADOS:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

O que geralmente acontece quando a criana comete um erro? _______________________________

_________________________________________________________________________________
Riso emotivo? __________________
Tem apelido? _________________________________________
Humor?
____________________________________________________________________________

Lazer?
_____________________________________________________________________________
Obs.: ______________________________________________________________________________
SITUAO FINANCEIRA
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
ORIENTAO/ENCAMINHAMENTOS
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
OBSERVAES
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________