OTRAS TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES Carlos Jose Jaramillo Gomez.

Se caracterizan por frecuencias cardiacas elevadas cuyo origen se da o por lo menos participa en el circuito que la genera, tejido cardiaco localizado por encima del ventrculo ( nodo sinusal, aurculas, nodo A-V y troco del haz de His) y en el EKG por complejos QRS estrechos ( menores de 120 ms) a no ser que este presente simultneamente un trastorno en la conduccin intraventricular o una pre-excitacin. Es de gran importancia definir si el origen del ritmo es supraventricular o ventricular ( el lugar de origen del ritmo esta en un foco o un circuito presente en tejido ventricular o en las fibras de Purkinge), porque en general el pronostico de esta ultima es mas grave y exige un manejo que disminuya la incrementada mortalidad y morbilidad que produce. La diferenciacin se hace con un buen enfoque clnico y el EKG, es indispensable disponer de las 12 derivaciones y ojala disponer de un trazado de varias derivaciones en el momento de hacer maniobras o aplicar medicamentos y documentar los cambios ocurridos. Se describen a continuacin cada una de ellas. Taquicardia sinusal (TS): Es el incremento de la frecuencia de disparo del nodo sinusal usualmente en respuesta a mecanismos fisiolgicos (un aumento del tono adrenrgico y/o una disminucin del parasimptico). A veces el paciente puede consultar por palpitaciones, no es paroxstica, se va incrementando y decreciendo paulatinamente la frecuencia al comenzar y al terminar, puede ser un hallazgo al examen fsico o al momento de tomar un EKG. El pulso y los ruidos cardiacos son regulares, la frecuencia puede variar entre 100 y 180/min y en el EKG hay presencia de onda P con todas las caractersticas requeridas para decir que es sinusal: P positivas en DII, el eje esta entre 0 y +90. Si se realizan maniobras vagales, puede disminuir momentneamente la frecuencia cardiaca pero rpidamente vuelve a la previa. El manejo se basa en encontrar la causa y hacer el tratamiento individualizado. Vale mencionar como aspectos especiales la taquicardia sinusal inapropiada que puede ser una manifestacin de un trastorno autonmico, una de cuyas manifestaciones es la taquicardia postural inapropiada que se caracteriza por TS al asumir la posicin erecta acompaada de hipotensin, fatigabilidad y a veces sincope. Para documentarla se requiere examinar al paciente en posicin de pies y la prueba de Tilt Test. Taquicardias Atriales: en ellas pueden estar involucrados los diferentes mecanismos arritmogenos, pero para enfoque practico se pueden dividir en focales o por macroreentrada.

Flutter Atrial: el tpico, que por supuesto es el mas frecuente, se origina en una macroreentrada facilitada por estructuras anatmicas configuradas por la crista terminalis, el anillo de Eustaquio y la base de la vlvula tricspide, se presenta casi siempre el circuito en sentido contrario a las manecillas del reloj. Este mecanismo origina unas ondas caractersticas en el EKG ( ondas F) de igual morfologa, que se presentan a 300/min; lo usual es que por cada dos

ondas F se conduzca al ventrculo a travs del nodo A-V, originando la tpica frecuencia de pulso y ventricular de 150/min. En algunas circunstancias puede darse una conduccin 1:1 desarrollndose una frecuencia de pulso y ventricular de 300/min. Si la persona que tiene esta arritmia esta tomando medicamentos que modulen el nodo A-V pueden encontrarse otras frecuencias diferentes a estas descritas que son caractersticas. Las ondas F son continuas, no se aprecia un intervalo con la lnea de base, lo que permite deducir de la actividad elctrica es continua, se ven con mayor facilidad en las derivaciones II,III y aVF, cuando con una frecuencia ventricular de 150 se sospecha esta arritmia y no se ven con claridad las ondas F, es de gran ayuda realizar una maniobra vagal que suprime la conduccin A-V y se pierden los QRS, permitiendo ver por algunos fragmentos de segundo o segundos una racha de ondas F caractersticas. Esta arritmia es menos frecuente que la fibrilacin auricular y por lo general se acompaa de alguna alteracin anatmica o funcional de la aurcula derecha ( comunicaciones interauriculares, embolismo pulmonar, alteraciones valvulares de las vlvulas auriculoventriculares, pericarditis, antecedentes de cirugas de correccin de defectos congnitos, falla cardiaca crnica, pueden ser tambin facilitadores la tirotoxicosis y el consumo de alcohol). Una vez hecho el diagnostico de flutter atrial y considerar el problema de base que esta facilitndolo, el tratamiento mas apropiado es intentar una cardioversion, que puede hacerse elctricamente con bajos niveles de energa (50J) o farmacolgicamente ( se recomienda el ibutilide , la procainamida, pero en Colombia solo se cuenta en los escenarios de urgencias con Propafenona o amiodarona. Puede intentarse bajar la respuesta ventricular con el uso de Verapamilo o diltiazem, esmolol, que si no es efectivo puede usarse b-metil digoxina o amiodarona para bajar la respuesta ventricular. Si no se ha conseguido el ritmo sinusal o para prevenir la recurrencia, se suministra amiodarona 200mg da. Los riesgos de fenmenos embolicos sistmicos son tal altos como en la fibrilacin auricular razn por la cual se deben tener los mismos principios para prevenirlos con una anticoagulacion apropiada como se describe en el capitulo de la FA. Por ser una arritmia cuya gnesis identifica fcil el electrofisilogo, de no lograr mantener el ritmo sinusal o tener recurrencias frecuentes a pesar de los antiarrtmicos, el paciente puede beneficiarse de una remisin para estudio electrofisiolgico y ablacin. Si no se controla esta arritmia bien sea mediante la conversin a ritmo sinusal o si no hay un buen control de la frecuencia cardiaca puede desarrollarse una taquicardiomiopatia que se manifiesta con falla cardiaca que es reversible si se logran los controles. Taquicardia atrial: se origina en algn punto de la aurcula y puede ser por aumento del automatismo de una zona, una reentrada o un mecanismo de gatillado. Usualmente los sntomas son palpitaciones o depende de la alteracin cardiaca subyacente, Se reconoce en el EKG por la presencia de ondas P sin las caractersticas sinusales con un intervalo R-P largo, con frecuencia auricular entre 150 y 200/min y puede presentar bloqueos A-V variables. Cuando esta arritmia esta presente siempre hay que indagar si el paciente esta tomando digital pues puede ser una manifestacin de intoxicacin; puede ser facilitada tambin por problemas pulmonares crnicos o enfermedad coronaria. A veces se presentan por rachas cortas o pueden ser incesantes y en esta manifestacin es capaz de causar taquicardiomiopatia.

El tratamiento se hace bajando la respuesta ventricular modulando la conduccin del nodo A-V con digital, b-bloqueador, calcioantagonistas y en caso que la taquicardia persista, agregar antiarrtmicos del tipo Ia, Ic o III y segn la evolucin considerar enviar el paciente para un estudio electrofisiolgico. Si se diagnostica esta arritmia en alguien que este tomando digital debe asumirse en primera instancia que es una manifestacin de este medicamento. La taquicardia atrial multifocal se caracteriza por frecuencias entre 100 y 130, se aprecian ondas P de diferente morfologa con R-R variables y PR variables; se presenta esta arritmia en pacientes con EPOC severo y son de mal pronostico. El manejo se dirige a mejorar el problema pulmonar. Taquicardia por reentrada nodal: se produce por un movimiento circular en el nodo A-V, facilitada por la configuracin especial de esta estructura que tiene una zona de conduccin lenta y repolarizacion rpida en las proximidades del anillo tricuspideo y una zona de conduccin rpida con repolarizacion lenta en las proximidades de la mitral. Una despolarizacion prematura atrial puede encontrar la zona rpida en periodo refractario y avanza el impulso por la zona lenta y al bajar al haz de His, sube de manera retrograda por el haz rpido que ya esta excitable y puede generarse un circuito reentrante que es capaz de generar despolarizaciones auriculares y ventriculares simultneamente a frecuencias que van de 150 a 250/min ( es mas frecuente encontrarla entre 180 y 200/min) presentndose en el EKG como una taquicardia de las frecuencia antes anotada, completamente rtmica, de complejos estrechos y no se puede apreciar la onda P retrograda pues esta inmersa en el QRS. Origina ondas a en can en el pulso yugular que se disparan a la misma frecuencia ventricular (esto se da por la contraccin simultanea de aurcula y ventrculo, cabindose la contraccin de la aurcula derecha con la vlvula tricuspidea cerrada). Adems de palpitaciones, sensacin de aleteo en el cuello y ansiedad, puede causar mareos y aun sincope dependiendo de la frecuencia de la taquicardia y el gasto cardiaco, algunas veces al terminar la taquicardia hay poliuria. En general este problema es elctrico y no esta relacionado con problemas estructurales o funcionales cardiacos. El manejo es tratar de romper el movimiento circular estimulando las mltiples terminales del vago en la unin A-V mediante una de las tantas maniobras vagales ( posiblemente el masaje del seno carotideo sea la mas socorrida), de no lograrse, la medicacin mas efectiva es la adenosina que se coloca en forma venosa 6 mg, con un bolo de aplicacin rpido. Pueden usarse otros moduladores de la conduccin del nodo A-V como el Verapamilo, un betabloqueador ( metoprolol o esmolol) o el digital. Es interesante tener en cuenta que a veces se presenta una depresin del ST que se explica por la misma arritmia y no es una manifestacin de isquemia. Una vez se retorna al ritmo sinusal, se toma con el paciente la decisin de esperar nuevos eventos, hacer profilaxis por un periodo de algunos meses para evitar la aparicin de ectopias ( suspender cigarrillo, moderar caf y bebidas de cola, disminuir ansiedad) o modular la conduccin del nodo A-V con digital, Verapamilo o Betabloqueadores. En caso de ser episodios muy repetitivos, muy sintomticos y en una persona con profesin o actividades de riesgo para el o la comunidad se considerara enviarlo a estudio electrofisiolgico y ablacin usualmente de la zona de conduccin lenta, procedimiento que es muy seguro y en el presente se garantiza un xito de mas del 95%.

Taquicardia por reentrada nodo A-V haz anmalo oculto: En estos casos, el movimiento circular se da bajando por el nodo A-V, una de las ramas del haz de His y sube por un haz anmalo. En general se presenta como la reentrada nodal y se maneja igual. En el EKG lo que se aprecia es una taquicardia rtmica, de complejos estrechos ( no hay pre-excitacin, pues el haz anmalo conduce de ventrculo hacia la aurcula-retrogrado-) sin onda P, pero algunas veces cuando el haz esta lejano al nodo A-V se demora en hacerse la despolarizacin auricular y permite ver una onda P negativa( retrograda) en derivaciones inferiores con un intervalo R-P de mas de 70 ms; se acompaa a veces de la presencia de una alternancia elctrica en los QRS y usualmente el segmento ST esta deprimido. El protocolo de manejo es igual al descrito para la reentrada nodal. Cuando el movimiento circular se hace bajando por el haz anmalo que provoca la pre-excitacin del ventrculo y hace ancho el complejo y luego sube de manera antidromica por el nodo A-V origina una taquicardia rtmica de complejos anchos sin onda P que obliga a hacer el diagnostico diferencial y el manejo de las taquicardias de complejos anchos que se comenta en el prximo capitulo. Otras: Son menos frecuentes pero es interesante conocerlas: taquicardia por reentrada en el nodo sinusal : es de comienzo abrupto como las arritmias por el mecanismo de reentrada y en el EKG se aprecia una onda P con las caracteristicas de sinusal. Puede sospecharse por la forma de comenzar y terminar y en un estudio de Holter apreciar el cambio brusco de frecuencia. Flutter atrial atipico: puede ser el reverso, cuando el movimiento circular de la macroreentrada de la aurcula derecha se hace en el sentido de las manecillas del reloj, da entonces ondas F positivas en las derivaciones inferiores. Cuando la macroreentrada se hace alrededor de una cicatriz en la aurcula derecha, se apreciaran ondas F de aspecto no caracterstico. Taquicardia por reentrada nodal atpica: aqu el circuito de reentrada se hace bajando el impulso por la zona de conduccin rapida y subiendo por la zona lenta, lo que hace que la repolarizacion de la aurcula se haga tardamente y se pueda ver la P retrograda lejos del QRS ( intervalo R-P) largo. Bibliografa: Jeffrey E. Olgin and Douglas P Zipes Dpecific arrhythmias: Diagnosis and Treatment in Braunwalds Heart Disease. Eight edition Saunders Elsevier 2008. Etienne Delacretaz Supraventricular Tachycardia N. Eng. J. Med. 2006: 354: 1039-51. Oscar Gutierrez de Pieros R y otros Electrofisiologa celular y arritmias cardiacas: del trazado al paciente Editorial Distribuna 2006.