Traumatismele Pumnului si Mainii

Conf. Dr. Ovidiu Alexa Dr.Ouatu Ctin

Anatomie
pumnul (gatul mainii)
- proximal:limita distala a antebratului - distal:linie ce trece pe sub scafoid,pisiform

mana
- proximal:de la nivelul pumnului - distal: la nivelul pliurilor digito-carpiene - paleta turtita dorso-palmar

Mana prezinta 3 regiuni osoase: superior carpul format din 8 oase dispuse pe 2 siruri. Urmeaza regiunea metacarpiana formata din 5 oase lungi (metacarpienele) a treia regiune osoasa este cea a falangelor Carpul: ansamblu format din 2 siruri de oase: in primul sir se gasesc: scafoidul, semilunarul, piramidalul si pisiformul, al doilea sir se gasesc trapezul, trapezoidul, capitatul si osul cu carlig Metacarpiene si falange: oase lungi, formate din 3 parti:baza,capul,corpul. Corpul prezinta o sectiune triunghiulara. Capul - suprafata articulara rotunjita. Falanga proximala are la baza o cavitate articulara pentru artic metacarpo-falangiana,la nivelul capului o trohlee. Falanga distala: baza e identica cu cea a falangei mijlocii.Capul se termina cu o tuberozitate ce corespunde regiunii unghiale.

Planul musculo-aponevrotic pumn:

a) aponevroza palmara: forma cu varful la lig inelar anterior terminandu-se la radacina degetelor. Formata din fibre longitudinale si transversale - canalul lui Guyon: pachetul vasculo nervos cubital - 2 canale osteofibroase: extern - marele palmar intern conductul flexorilor b) plan musculo-tendinos: I) lung supinator, micul,marele palmar, cubital anterior; II) flexorul comun superficial degete; III) flexorul propriu police, flexorul profund degete c) plan vasculo-nervos: - n. median; - artera radiala; - artera cubitala si nervul cubital; - reteaua arteriala a carpului

Planul musculo-aponevrotic mana

a) stratul musculo-tendinos loja tenara,hipotenara si palmara mijlocie. - loja tenara: 4 muschi ai policelui asezati in 3 straturi - loja hipotenara: muschi degetului mic situati in 2 straturi - loja palmara mijlocie: fomata din 2 straturi de flexorii comun superficial si profund ai degetelor - stratul profund - aponevroza palmara profunda b) stratul vasculo-nervos: - arcada palmara superficiala; - nervii digitali palmari comuni - arcada palmara profunda

Articulatia radio-carpiana: 1.extrinseci , 2.intrinseci Lig extrinseci - leaga oasele carpiene la radius, cubitusul, i metacarpiene. - la exterior, ligamentele apar ca ingrosari a capsulei fibroase Ligament transversal carpian - ligament extrinsec ce ofera integritate structural arcului carpian proximal Ligamentele palmare extrinseci 2 randuri in forma de V - distal: ligamentului radioscafocapitat lateral i medial ligament ulnocapitat ligamentul arcuat - proximal: ligamente radiolunatopiramidal i radioscafoid lateral si a ligamentelor ulnolunat si ulnopiramidal medial. Ligament colateral al radiusului procesul stiloid radial la scafoid Ligament colateral al ulnei proces stiloid ulnar la piramidal si pisiform Ligamente intrinseci (articulatia intercarpiana) intre scafoid si semilunar; semilunar si piramidal - intre trapez,trapezoid,capitat,os cu carlig Ligamentele dorsale ligamentele radio si scafoidopiramidal

Articulatia mediocarpiana uneste randul proximal carpian cu cel distal formata din 2 cavitati glenoide si 2 condili, forma de S orizontal
-

Ligamentul radiat al carpului , Ligamentul dorsal

Articulatiile carpometacarpiene: a) a policelui b) a celorlalte degetelor a) articulatia trapezometacarpiana: artic. in sa, capsula articulara manson fibros lax b) articulatiile celorlalte degete: metacarp II trapez,trapezoid,os capitat; metacarp III os capitat; metacarp IV os capitat,os carlig; metacarp V os carlig - unite capsula intarita de un ligament interosos si legamente palmare,dorsale Articulatiile intermetacarpiene: proximal - prin articulatii plane distal lig transvers profund al metacarpului Articulatiile metacarpofalangiene: de tip elipsoid unite printr-un manson fibros la extremitati Articulatiile interfalangiene: articulatii trohleene intarite o capsula si 3 ligamente

FRACTURILE DE SCAFOID

Mecanism de producere: indirect : cdere pe mna n hiperextensie Simptomatologie: tumefiere,durere,sensibilitate la palpare n tabachera anatomic Testul Watson pozitiv Diagnostic diferential: - fracturi stiloida radiala - fracturi trapez - instabilitate scafolunara - artroza articulatie carpometacarpiana

EXAMENUL RADIOLOGIC:

3 incidene : fa, profil, pozitia de scris filme iniiale sunt neconcludente n pn la 25% din cazuri CT,RMN

Clasificare: a) dupa traiectul de fractura(Russe): oblic orizontal, vertical oblic, transvers b) dupa stabilitate: stabile, instabile= deplasarea este mai mare de 1mm, angulatia scafolunara >60 gr sau angulatia radiolunara >15 gr c) dupa localizare: Tuberozitate: 17%-20%, Capatul distal: 10%-12% Istm: 66%-80%, Capatul proximal: 5%-7% d) Fisher, Herbert Complicatii: pseudartroz. Riscul de pseudartroz este mai mare n cazul unui traiect vertical de fractur i ctre polul proximal. calus vicios:deformare in cocoasa necroz ischemic durere

Tratament:
a) ortopedic : aparat gipsat antebrahio-palmar, prinznd i falanga proximal a policelui, cu policele n abducie 6 12 sptmni b) chirurgical : este indicat cand deplasarea frag>1mm; unghiul radiolunar> 15gr unghiul scafolunar> 60gr. pseudoartroza: metode curative, metode paliative - metode curative: grefa osoasa pentru consolidarea pseudoartrozei - metode paliative: ce vizeaza disparitia durerilor si tulburarilor functionale - stiloidectomia - scafoidectomia - artroza - artrodeza

TRATAMENT: osteosintez cu uruburi Herbert

FRACTURILE DE SEMILUNAR - ocupa locul al 4-lea intre fracturile oaselor carpiene

- sunt greu de recunoscut; diagnosticate ca boala Kienboeck

Mecanism de producere:
- cdere pe mna n hiperextensie

Simptomatologie:
- sensibilitate la palparea pe ncheietura minii pe fata volara distal radius, mobilizare dureroasa a mainii

Examenul Rx: incidenta oblica,CT,RMN si scintigrafia cu Te Clasificare: a) fractura pol palmar, b) fractura pol dorsal c)fractura corp Tratament: aparat ghipsat timp de 4 saptamani

Fracturile celorlalte oase carpeine

Piramidal: - ocupa locul 2 dupa fracturile de scafoid.

- caderea pe mana in hiperextensie si deviatie ulnara - se asociaza de obicei cu leziuni de smulgere,cu ruputi ligamentare - clinic: sensibilitate dorsoulnara a incheieturii mainii,mobilitate dureroasa - Rx: fracturile transversale- incidenta PA; fracturile oblice incidenta oblica - tratament: fracturile fara deplasare - aparat ghipsat/atela ulnara 6 saptamani fracturile cu deplasare - reducere sangeranda si fixare interna

Pisiform: - fractura destul de rara

- cadere pe regiunea volara a mainii/cadere pe mana intinsa in dorsoflexie - clinic: sensibilitate dorsoulnara cu extensie in intreaga incheietura a mainii - Rx: incidenta laterala,antebrat in supinatie 20 gr - tratament: fracturile fara deplasare aparat ghipsat/atela ulnara 6 saptamani fracturile cu deplasare tratament chirurgical

Trapez: - 5% din totalul fracturilor oaselor carpiene

- incarcare axiala a metacarpianului I

- clinic: sensibilitate a incheieturii mainii in zona radiala,miscari dureroase a artic. carpo-metacarpine dg I - Rx: incidenta PA, laterala, incidenta Robert - tratament: fracturile simple imobilizarea articulatiei dg I timp de 6 saptamani fracturile cu deplasare reducere sangeranda

Trapezoid: - tip de fractura destul de rar

- lovire directa/incarcare axiala prin metacarpianul II - clinic: sensibilitate proximal la baza de metacarpiene al doilea, cu o proeminen dorsal variabil,miscarile sunt dureroase - Rx: incidenta PA, incidenta oblica, CT - tratament: fracturile simple aparat ghipsat timp de 6 saptamani fracturile cu deplasare reducere sangeranda si fixare interna

Capitat,Os cu carlig: - fracturi destul de rare

- lovire directa/leziuni de strivire; sindrom scafocapitat (Fenton) - Rx: incidente pentru scafoid, laterala, CT - tratament: in general conservator

Luxatii ale oaselor carpiene

-

semilunarul: cheia masivului carpian traumatism bolta mare: interesaza scafoidul, capitatul, piramidalul traumatism bolta Lesser: intereseaza stiloida radiala, artic. mediocarpiana, spatiu semilunar-piramidal mecanism: incarcare la nivelul eminentei tenare, incheietura in extensie Stadii evolutive (Mayfield): a) la nivelul radiusului, fracturare scafoid sau nivelul scafolunat b) scafoidul se fractureaza c) apare deplasarea, rotarea fragmentelor d) afectare ulnara spatiul lui Poirier e) afectarea articulatiei lunaro-piramidale

Luxatia scafolunara: cea mai frecventa forma de luxatie carpiana.

- afecteaza mai multe ligamente: SLIL, RSLL, RSCL, STLC, DRCL - clinic: echimoza, sensibilitate la palpare in reg scafolunara, mobilitate dureroasa, test Watson + - clasificare: acuta, subacuta, cronica - Rx: 1)semn Thomas largirea spatiului scafolunat 2) unghi scafolunat > 70gr in incidenta laterala tratament: - reducere sub control atroscopic si fixare cu brose Kirschner - abord dorsal si fixarea scafoidului la semilunar, refacere ligament - artrodeza scafolunara

Luxatie semilunaro-piramidala: afectate ligamentele RSPL, SPIL.

- pronatie si deviatie excesiva radiala a incheieturii mainii - clinic: edem, durere pe fata dorsala, deasupra capului ulnar - Rx: incidenta PA - tratament: - aparat ghipsat antebrahipalmar 8 saptamani - reducere sangeranda, abord dorsal, fixare interna cu brose Kirschner

Luxatii carpo-metacarpiene
Luxatia trapezo-metacarpiana: - destul de rara - prin hiperextensia fortata a policelui in abductie - forma incompleta sau completa - clinic: semne entorsa simpla, deformare locala, scurtare deget - tratament: aparat ghipsat 3 saptamani; fixarea cu brosa Kirschner; atrodeza Luxatiile ultimelor patru metacarpiene: - dupa traumatisme violente, directe - clinic: deformarea reliefului local pe fata dorsala a mainii, scurtarea mainii - Rx: cliseu de profil - tratament: reducere ortopedica, aparat ghipsat 3 saptamani reducere sangeranda prin abord posterior vertical fixare cu brose Kirschner; atrodeza

Fracturile metacarpienelor: survin dupa un traumatism direct

- sediul fracturii: 1/3 medie cu traiect oblic; angulatie a frag inferior. - clinic: durere locala, edem, impotenta functionala completa deget,semn Verneuil - Rx: incidenta oblica - tratament: - atela ghipsata anterioara - reducere ortopedica:tractiune in ax si presiune pe varful unghiulatiei - chirurgical: fracturi ireductibile, instabile, deschise, a mai multor metacarpiene - abord pe cale dorsala, printre tondoane extensori, brosaj intramedular anterograd brosaj intramedular retrograd (Campbell), 2 brose incrucisate, cerclaj

Fracturile primului metacarpian: - fracturile ale bazei: articulare (Bennett), extraarticulare

- fracturi ale extrem. distale ( frac. Lenoir) - fracturile articulare: a) fractura luxatie Bennet - traiect oblic, frag. cuneiform partea interna epifiza in contact cu trapezul b) fractura Rolando 3 frag., 2 articulare: unul palmar si unul dorsal - clinic: durere intensa, impotenta functionala totala, tumefiere, tractiune in ax

- evolutie: tulburari functionale: blocarea/limitarea miscarii de abductie a policelui - tratament: fracturi ale bazei: a) stabile; b) instabile -fractura luxatie Bennet: tractiune police in abductie si presiune pe baza metacarp I, aparat ghipsat antebrahi-palmar; extensie continua (Bohler) -fracturile instabile: procedeul Wagner, procedul Wiggins, osteosinteza Iselin

Evolutie,prognostic: fracturile 1 metacarpian (Bennet,baza) determina tulburari functionale,in cazul celor de la baza se produce inchiderea unghiului primei comisuri Tratament: fracturile bazei: stabile si instabile; stabile= fracturi extraarticulare transversale cu/fara deplasare; instabile= fracturile extraarticulare oblice,cominutive,Bennett -prevenirea retractiei comisurii interdigitale police index se face prin restabilirea unghiului de deschidere a I spatiu interosos,integritatii suprafetei articulare proximale metacarpian fracturat. -reducerea ortopedica se face prin tractiunea policelui in abductie si presiune directa asupra focarului de fractura,imobilizare in aparat ghipsat antebrahipalmar - in fractura Bennett: tractiunea policelui in abductie,presiune directa pe baza I metacarpian; aparat ghipsat antebrahipalmar sau extensie continua(Bohler) - in fracturile instabile: tehnica Iselin ce mentine reducerea,previne retractia partilor moi a I spatiu interosos ce presupune introducerea a 2 brose Kirschner prin primele 2 metacarpiene;tehnica Lars Thoren

Luxatiile carpo-metacarpiene:
Mecanism de producere : Sunt datorate unor traumatisme cu energie inalta Cele mai frecvente sunt luxatiile trapezo-metacarpiene Traumatism direct - Soc direct pe eminenta tenara Soc direct pe baza metacarpienelor Traumatism indirect Compresie axiala pe metacarpianul I in retropulsie Forfecare comisurala ( accident de volan sau de ghidon de bicicleta ) Reducerea diametrului transversal al arcului metacarpienelor Diagnostic clinic : Durere si impotenta functionala totala Palpare dureroasa a interiniului carpo-metacarpian Durere la palpare in tabachera anatomica Impotenta functionala partiala Deformarea in dos de furculita a articulatiei trapezo-metacarpiene ( semnul Tillaux ) Senzatia de piston la tractiunea policelui

Clasificare : Dupa sensul deplasarii: - luxatia postero-externa ( cea mai frecventa ) - luxatia antero-externa Clasificarea Costagliola pentru pentru metacarpienele II- V luxatii izolate intereseaza mai frecvent M II si M V luxatii dorsale luxatii palmare - luxatii partiale - luxatii complete Complicatii : - precoce Fractura luxatie Bennet - fractura verticala a trapezului - luxatiile deschise - leziunea ramurei motori a nervilor ulnar sau median - tardive Luxatia inveterata - instabilitatea articulara

Tratament : Ortopedic Reducere cu focar inchis Imobilizare in manusa gipsata sau cu brose pt. 6 saptamini Chirurgical In instabilitatile cornice ( 3 tehnici de ligamentoplastie ) Eaton-Littler Brunelli, Allieu

Luxatiile interfalangiene
Mecanism de producere : Traumatism direct Cadere pe mina cu srijin pe degete Traumatism indirect Hiperflexie sau hiperextensie in accidente sportive Diagnostic clinic : durere si impotenta functionala totala deformarea articulatiei afectate Diagnostic radiologic : radiografia standard de fata radiografia de profil

Clasificare : Dupa sensul deplasarii -luxatia posterioara -luxatia anterioara -luxatia laterala Complicatii : precoce Fracturi parcelare associate luxatii deschise tardive luxatii inveterate instabilitati articulare Tratament : Ortopedic Reducere prin tractiune in axul degetului, imobilizare pe atela gipsata pentru 10 14 zile apoi reeducare precoce Chirurgical In luxatiile associate cu fracturi sau in luxatiile inveterate, reducere singerinda si fixare cu brose

Bibliografie: 1. Rockwood & Green's Fractures in Adults, 6th Edition 2006 2. Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. 2007 3. Roland McRae: Practical Fracture Treatment 4. Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics, Fourth Edition 2008