UNIVERSIDAD

AUTNOMA

DE

GUERRERO

UNIDAD ACADEMICA DE ENFERMERIA No.1 TECNICO EN ENFERMERIA CON BACHILLERATO EN CIENCIAS DE LA SALUD

MATERIA:

ENFERMERIA MEDICO QUIRURGICO

TRABAJO DE INVESTIGACIN

JUAN DANIEL GONZALEZ GARCIA. OLIVER SOTO GARCIA.

CHILPANCINGO GRO. 2013

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE GUERRERO UNIDAD ACADEMICA DE ENFERMERA No.1

Jurez No.36 Tel y Fax. 2-84-79 E-mail enfermeria1@uagro.mx

TECNICO EN ENFERMERIA CON BACHILLEREATO EN CIENCIAS DE LA SALUD.

MATERIA:

ENFERMERA MEDICO QUIRURGICO

TRABAJO DE INVESTIGACION
PARA OBTENER EL TITULO DE: TCNICO EN ENFERMERA CON BACHILLERATO EN CIENCIAS DE LA SALUD.

N:

JUAN DANIEL GONZALEZ GARCIA. OLIVER SOTO GARCIA.

ASESORA: LIC. MARGARITA L. CAMERO HERRERA.

 N DI C E Pg. ANTECEDENTES
Introduccin a la enfermara. Inicio de la enfermera por Florencia Nithninnele. La Enfermera y la Medicina en Mxico. Funciones de la Enfermera I. GENERALIDADES DE ENFERMERA MDICO QUIRRGICO. Concepto de Enfermera Mdico Quirrgico. Perfil de la enfermera (o) Quirrgico. Conciencia Quirrgica

II. APLICACIN DEL PROCESO ATENCIN DE ENFERMERA. Concepto. Etapas del proceso

III. UNIDAD QUIRRGICA. rea Gris. rea Blanca rea Negra. 1. Caractersticas fsicas del rea quirrgica Humedad. Temperatura. Color, piso, luz rea fsica.

2. Tiempos fundamentales de la ciruga. Corte Diseccin. Separacin Hemostasia. Sutura. 3. Funcin de enfermera Instrumentista. Circulante. Posiciones Quirrgicas. Clasificacin de Suturas. Tipos de anestesia. Preparacin del rea quirrgica. Mesa de rin Mesa de mayo Complicaciones de una ciruga

IV. TCNICAS QUIRRGICAS Y PRECAUCIONES UNIVERSALES EN EL QUIRFANO. Reglas y tcnicas de asepsia. Precauciones universales. Lavado de manos quirrgicos. Calzado de guantes. Colocacin de bata quirrgica. Calzado de botas

V. FUNCIN DE LA ENFERMERA EN EL SERVICIO DE CEYE. Concepto. reas de trabajo. Preparacin del instrumental bsico. Preparacin del bulto de ropa A y B, parto. Mtodos de esterilizacin

VI. APLICACIN DEL PROCESO ATENCIN DE ENFERMERA EN LOS TRES PERODOS QUIRRGICOS Cuidados en el periodo preoperatorio inmediato y mediato Cuidados transoperatorio Cuidados pos operatorios inmediatos y mediato

VII. INFECCIONES NOSOCOMIALES Concepto. Funcin de enfermera en la prevencin de infecciones

nosocomiales

VIII. TCNICAS ESPECFICA EN EL TRMITE DEL PACIENTE CON PADECIMIENTOS DE LAS RESPIRATORIAS. Oxigenoterapia. Aspiracin de secreciones Cuidados de enfermera a pacientes con ciruga de trax. Palma puo percusin. Cambios de posicin Tcnicas de insuflacin. Cuidados de enfermera a pacientes con neumona. Manejos de drenes, pleurobac

IX. ASISTENCIA DE ENFERMERA A PACIENTE CON PROBLEMAS DE APARATO DIGESTIVO 1. Cuidados preoperatorios tras y pos operatorio de paciente con: Gastrectoma. Ileostoma. Gastrostoma. Colecistectoma. Apendicetoma 2. Asistencia de enfermera en estudios diagnsticos. Biopsia. Endoscopia. Colonoscopia. Serie gastroduodenal. Cole cistografa. Ultra sonido. 3. Aplicacin del proceso atencin enfermera a pacientes con: Ulcera pptica. Gastritis.
Cirrosis Cirrosis heptica

X. ASISTENCIA DE ENFERMERA A PACIENTES CARDIPATA. Hipertensin. Insuficiencia cardiaca. Infarto al miocardio. Paro cardio respiratorio.

XI. CUIDADOS DE ENFERMERA A PACIENTES CON PROBLEMAS ENDOCRINOS. 1. hipertiroidismo. E hipotiroidismo. Tcnicas diagnsticas. Cuidados de enfermera. 2. Diabetes. Clasificacin. Tcnicas diagnsticas. Tcnica de aplicacin de insulina
Recomendaciones

XII. PARTICIPACIN DE LA ENFERMERA EN PACIENTES CON PROBLEMAS NEUROLGICOS Accidente cerebral vascular. Epilepsia. Neoplasia. Fx. De crneo. Manejo del paciente inconsciente. 1. Funcin de la enfermera en tcnicas diagnsticas. Electroencefalograma. Tomografa computarizada.
Estudios radiolgicos. Puncin lumbar.

XIII. PARTICIPACIN DE LA ENFERMERA EN PACIENTES CON PROBLEMAS DEL SISTEMA MUSCULO ESQUELTICO Esquince. Luxacin. Contusin. Fractura. Osteoporosis. Osteomielitis. 1. Cuidados de enfermera en tratamientos: Osteosntesis. Traccin cutnea y esqueltica.
Amputacin.

Funcin de la enfermera en rehabilitacin APLICACIN DEL PROCESO DE ENFERMERA EN CASO DE URGENCIAS 1. Cuidados del paciente en shock. Hipovolmico. Anafilctico. Sptico. Cardigenico. 2. Intoxicacin. Sustancias por ingestin. Inhalacin. 3. Quemaduras. 4. Heridas punzocortante, proyectil, por aplastamiento. 5. Traumatismos. 6. Lesiones abdominales penetrantes y no penetrante

XIV.

CUIDADOS DE ENFERMERA PROBLEMAS UROLGICOS. 1. Infecciones vas urinarias, bajas y altas. 2. Insuficiencia renal.

PACIENTES

CON

3. Cuidados de enfermera a paciente con pros tactectomia. Urografa excretora. Ultrasonido Uro cultivo. Examen genital de orina. 4. Cuidados de enfermera en dilisis peritoneal

10

INTRODUCCIN A LA ENFERMERA
ANTECEDENTES HISTRICOS DE LA ENFERMERA. Estudiando la era de la prehistoria, encontraremos el hombre enfrentndose a la naturaleza en general y a la naturaleza humana para satisfacer sus necesidades. Toda esta realidad era un misterio para el hombre primitivo, solo al paso del

tiempo, con el acumulo de experiencias y profundizado ms en sus reflexiones, pudo ir entendiendo la realidad en que se encontraba. Sus temores los llev a crear fuerzas sobre naturales, designando el mal a espritu malfico, causantes de sus desgracias y espritus buenos que los ayudaban, segn ellos, estos eran responsables de la salud y la enfermedad. Para curar a los pacientes, y expulsar a los espritus malos del cuerpo, se dara un tratamiento. El hombre primitivo tena la idea ms frecuente fuera de la medicina, ms eficaz era el tratamiento, porque el mal espritu no lo soportara y si el enfermo ingera algo agradable, el espritu no saldra del cuerpo por que le gustara el contenido. Cuando estaban constituidos los dioses, estos eran horrados con ceremonias y de esta manera aseguraban la salud para el individuo y para el grupo. En este periodo de la historia no se diferencia claramente de la medicina de la religin, esta se realizaba de manera emprica en la cual existan dos personajes: 1.- El curandero, cuyo conocimiento rudo se dedicaba a las aplicaciones de hierbas y mtodos de sentido comn, segn los reyes naturales. 2.- El ministro de la religin, su ocupacin consista en apaciguar a los dioses. 3.- Finalmente, los personajes se unieron en una sola y surge el sacerdote mdico.

11

En resumen, estas prcticas curativas se mesclaron con los ritos religiosos y la supervisin. Era el tiempo de la medicina unida a la magia y el curandero se encargaba de curar a los enfermos.

INICIO DE LA ENFERMERA POR FLORENCIA NITHNINGELE.

Esta poca, hubo numerosos descubrimientos que beneficiaron a la enfermera, se distingue una brillante dama llamada Florencia Nithningele, que asent las bases tcnicas cientficas y administrativas de la profesin de enfermera; por todos sus grandes sacrificios, el cario y su abnegacin, en lmpara. Despus de unos aos, se escogi el hospital de Santo Tomas para la funcin de una escuela de enfermeras laicas y se encontr con la opcin de mtodos de esa poca, argumentando que no haba la necesidad de que las personas que la guerra los soldados la llamaron El ngel piedad y actualmente se le conoce como La dama de la

trabajaban como enfermeras estudiaran, pero a pesar de todo era de un ao, ella asisti en julio de 1860 se inauguro la primera escuela de enfermera en Londres. Las escuelas eran sumamente individuales en cuanto a los mtodos de enseanza, los programas era de un ao, incluyendo conferencias de los mdicos y de las enfermeras dirigentes, con periodo preclnico a duracin de un mes y practica con los enfermemos bajo la direccin de las mismas, los requisitos para las aspirantes de la carrera era: Tener cierta altura. Tener juventud. Edad de 25 a 35 aos de edad. Actualmente se consideraba como la ms grande impulsadora de la enfermera moderna. Casi todas las escuelas del mundo siguen los principios de las enseanzas que ella instruyo.

12

LA ENFERMERA Y LA MEDICINA EN MXICO.

(poca Indgena.) En el primer periodo precortesiano, empieza por el siglo VII y termina con la conquista espaola. El conquistador Hernn Cortes. Se sorprendi a su llegada a Mxico de la riqueza y de la cultura existente, pues de todo admirar templo y pirmides idnticas al Egipto. El manuscrito de Bidiano, recopilacin hecha por los aztecas probablemente el ms antiguo que considero a la medicina nativa, nos afirma que en Mxico las prcticas mdicas haban alcanzado un alto grado de adelanto. En la teraputica utilizaban ms de 1200 plantas medicinales, cuyas propiedades eran los antidiurticos, hemostticos, antipirticas, antiespasmdicas, analgsicos, etc. Que los nativos las tenan bien conocidas y estudiadas. En el terreno de los narcticos, estos eran grandes maestros. Se sabe tambin que los aztecas tenan dioses de la medicina, representando por tzapotlatsua, as mismo una persona que cuidaba o vigilaba a la mujer durante el embarazo. El Dr. Liceaga, pidi dos enfermeras alemanas, Maudedato y Gertruds Fredrich, para que implementaran las prcticas de enfermera en la nueva escuela, pero tres aos despus fueron remplazadas por los norteamericanos que fueron Mary Cleud y Ana Hambury. En 1915, los carrancistas y villistas, introdujeron mujeres mexicanas en los

campos de batalla a proporcionar atencin, a las cuales los heridos las llamaban MADRE entre estas mujeres encontramos a Refugio Esteves Reyes, la madre cuca. As la enfermera militar nace con la guerra civil y la madre cuca es famosa.

13

En 1937, por decreto presidencial, queda constituida la Escuela Militar de Enfermera, pero antas, en 1915 se funda la escuela de Nuevo Len y la unin Femmes de Franco comenzaba a formar personal de enfermera. En las dcada de los 20`s, se inicia la reconstruccin del pas. A partir de este momento cobra auge el capitalismo mexicano, la dependencia econmica del pas tiene repercusiones en todos los mbitos de la sociedad, Respecto a la prctica de enfermera se manifiesta en la importancia de sistemas y modelos de atencin. La Dra., Emilia Leija Paz Ortiz, a quien la secretaria de salud y Asistencia (SSA) manda a Canad y Eu a estudiar, al pas implementan dichos sistemas, los cuales no tuvieron xito, por que respondieron a los problemas y necesidades de la poblacin. EN 1917, el crecimiento industrializado hizo posible orientar la poltica econmica, y la satisfaccin de las necesidades y demandas de las clases obreras y

campesinas, provocando el descontento del pueblo hacia el gobierno sugiriendo movimiento representados por la Federacin Nacional y la confederacin trabajadora Campesina (CTM). En este contexto se organiza el gremio de mdicos y enfermeras, estas ltimas nombran su lder para que defendieran sus derechos germinales y purgar por una legislacin, ya que las jornadas de trabajo eran de 11 y 13 horas y veladas diarias, sin embargo, fue hasta 1939 cuando la jornada se reduce a 8 horas., como esta lucha estipulado en la constitucin de 1917. Estos cambios se dan por consecuencia de la lucha obrera y no por las enfermeras en particular. En 1938, se comienza a festejar el da de la enfermera, concedindoles algunas condecoraciones a alas que ms destacaban, ambos hechos le dan prestigio social a la profesin, en este tiempo Crdenas crea la secretaria de salud y Asistencia

14

SSA, y organiza los primeros servicios de salud en el campo, donde participa activamente el personal de enfermera en diversas campaas. En 1940, se ser el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), por lo que se construyendo hospitales, clnicas que reclamaban un nmero creciente de mdicos y enfermeras, la creacin del IMSS significo el proceso de socializacin de las profesiones de salud, este hecho es de importancia para la ubicacin social de la profesin de enfermera en las que existen mayor mercado de trabajo, y determina su relacin con el estado. Junto con el IMSS, comenzaron a crearse una serie de hospitales de alta especializacin, como Cardiolgico en 1943, Nutricin en 1944, el Hospital Infantil de 1943, Cancerologa en 1952, y posteriormente el de ferrocarriles y el ISSSTE, todos estos requeran de los servicios de enfermera.

FUNCIONES DE LA ENFERMERA
Concepto de enfermera. Es la persona que ha cursado y aprobado el plan de estudio en una escuela de enfermera, obteniendo el tirulo correspondiente y est autorizada (o) a ejercer su carrera. La enfermera se puede clasificar en: Tcnica (o) en enfermera. Licenciatura en enfermera. TCNICO EN ENFERMERA: Es la persona preparada a nivel que posee una base de conocimientos generales de las ciencias biolgicas, fsicas, sociales, humansticas y de enfermera que la capaciten para dar cuidados en las diferentes etapas de prevencin.

15

FUNCIONES Dar cuidado al paciente de acuerdo a las necesidades detectadas. Participar en actividades relacionadas con procedimientos teraputicos y rehabilitacin de los pacientes. Colaborar con el mantenimiento, uso y conservacin del e quipo y material. Informar a la enfermera general, especialista necesidades de los pacientes. LICENCIATURA problemtica EN ENFERMERA: debe conocer con profundidad la debe ser practico, critico, cuestionable, etc. o jefe de sala sobre las

social,

Est capacitado para cumplir funciones de: I. II. III. IV. Direccin. Supervisin de los servicios de enfermera. Labores de investigacin. Docencia.

Caractersticas y cualidades de una enfermera (o) Participar en la elaboracin de DX de salud. Educar a la poblacin organizndola y hacindola participe en las acciones tendientes a resolver a la problemtica de salud. Supervisar que las acciones de primer nivel sean efectuadas.

Mercado de trabajo de la enfermera (o) Concepto de enfermera. Es una disciplina que tiene por objeto dar asistencia al paciente, sano o enfermo cuyas facultades fsicas, mentales, sociales no le permiten por si solo aquellas actividades necesarias para conversar o recuperar su salud.

16

 Enfermera es un medio para ayudar al individuo a recuperarse o conversar un estado normal del cuerpo y mente, a obtener alivio del dolor fsico, de la ansiedad mental. Enfermera no solo consiste en ayudar al paciente enfermo al mantenimiento de la salud, recuperacin o alcanzar una muerte tranquila. Enfermera es dar cuidados o atencin de enfermera en base a necesidades y saber integrarse al grupo multidisciplinario. CAMPOS DE ACCIN I. A partir de la segunda guerra mundial la enfermera ha surgido como un servicio de la comunidad ampliamente reconocida. II. En este tiempo la enfermera se encuentra donde quiera que haya personas y sus oportunidades son prcticamente ilimitadas, eje. Puestos de enfermera en servicios particulares. Enfermeras en salud pblica. Jefes de enfermaras. Enfermeras en la industria. Enfermeras en la clnica. Directoras y maestros en escuelas de enfermera. DENTRO DE UN HOSPITAL PUEDE TRABAJAR EN LAS SIGUIENTES AREAS Todos estos grupos de personas forman el equipo de salud que giran alrededor de un individuo sano o enfermo, encaminadas a promover o restablecer su salud para integrarlo a la vida normal.

17

Historia Francisca Hernndez Martn. El hecho que el cuidado, funcin primordial de la enfermera, haya sido unos de los oficios ms antiguos de la humanidad y de que este haya tenido y hasta tenga en la actualidad tan diversas acepciones, de forma que se puede considerar cuidado a diferentes aspectos de la vida cotidiana en relacin con las personas e incluso con las cosas (cuidar a un nio, cuidar un coche). Ha contribuido a que la enfermera haya encontrado tanta dificultad para ser reconocida como profesin. El cuidado era cosa tan elemental que cualquier humano puede ejercerlo y esto era lo que haca la enfermera. Sin embrago, no hablamos aqu del cuidado general, cuando hacemos referencia al cuidado nos referimos al cuidado profesional de enfermera. La entrada de la enfermera en la universidad con la transformacin de las escuelas de A.T.S en Escuelas Universitarias y la inclusin en sus planes de estudio de diversas reas de conocimiento y entre ellas la enfermera: enfermera fundamental, enfermera mdico-quirrgica, etc supuso, por su enfoque, un cambio fundamental que en la prctica como ha resultado fcil de hacer realidad. De aqu que, situar a la enfermera como pieza fundamental en los procesos clnicos de la prctica medico quirrgica, requiere, de entrada, reconocer y aceptar que, esta, es hoy una profesin cualificada, capaz, por sus conocimientos y desde sus funciones (asistenciales, administrativas, docentes e investigadora) de dar respuesta a los problemas que exigen de cuidado en la prctica clnica, lo que hace necesario conocer su historia. Por lo tanto, lo que nos ponemos en desarrollo de

este primer captulo es, situar a la enfermera desde su historia en el momento actual y mostrar los pilares que sostienen su hacer en esta parcela del campo de la salud que es la prctica quirrgica. Los descubrimientos cientficos en las diversas ciencias. Sobre todo el campo de la biologa y los avances tecnolgicos de este ltimo siglo han permitido a la medicina situar sus conocimientos sobre los procesos morbosos y aun ms a la ciruga
18

llegar a cuotas insospechadas, y por lo mismo, sta, la Ciruga, ha necesitado tambin de personal calificado y altamente tecnificado que colaborarse con ella en el desarrollo de la clnica quirrgica. Este hecho tan imbricado con la prctica del cuidado, pues no es posible avanzar en la primera sin el segundo, ha obligado a la enfermera, como un aliado imprescindible en los procesos de la prctica mdicoquirrgica, en unos casos como colaborador y en otros en el sostenimiento de los procesos como agente cualificado responsable. La enfermera como oficio en la historia a travs de sus fuentes La historia de enfermera es la historia de los cuidaos, todo un mundo al que no se le ha prestado atencin por parte de los historiadores hasta muy recientemente. De lo que fue y es la asistencia sanitaria, la Medicina solamente se ha fijado en la dimensin de la curacin, cuando lo constitutivo de todo acto sanitario es el cuidado. En su origen en griego, la palabra therapeia signific cuidar de los objetos del templo y therapana persona dedicada al cuidado. De ah que el cuidado quedara en manos de la mujer o esclavos. Sin embargo en los escritos posteriores de la medicina, se ha interpretado ms como proceso o acto de curar o de cuidar. Los cuidados en la primitiva iglesia y su referencia en los textos antiguos. Es con el cristianismo, en los primeros siglos de nuestra era, cuando este trmino cuidado adquiere su ms amplio significado y la connotacin de cuidar de las personas un valor casi sagrado. La dimensin prctica de la regin cristiana, se hace cuidado i solicitud por los enfermeros y necesitados esta solicitud se eleva a deber religioso, y es uno de los requisitos previos para ocupar ciertas responsabilidades o ministerios. Ese cuidado y solicitud, pone remedio a la necesidad de atencin de una sociedad decadente, como es la sociedad romana de eta etapa, y de la cual la pobreza, marginacin y enfermedad son las notas caractersticas. El concepto y valor que alcanza el cuidado de los enfermemos y a los necesitados se transforma en obligacin para todos y por ello se establece como un deber religioso siendo ms importante que ser cuidado el cuidar. Pocos
19

sabemos de cmo esta sociedad cubre esas necesidades bsicas. Los datos que el legado histrico nos ha dejado a grupo de gente sencilla y tambin personas destacadas que realizaron esta tarea; las Diaconisas, Vrgenes y Viudas y ms tarde la famosa Matronas Romanas: Fabiola, Pula, etc. Quienes transforman sus propios palacios en hospitales. Sin lugar a duda es la iglesia, quien asume el cuidado a los enfermos y establece normas en diversos Concilios sobre este hecho. Si bien, la creacin de los primeros hospitales se a tribuye a SANTA ELENA. Madre del emperador Constantino, y san Basilio que ava iniciado esta gran empresa, se establecen y centro de acogida, los xenones que, que segn su funcin, ya sean para ancianos, nios, etc., recibirn diferentes nombres, hasta derivar el nombre de hospital para acoger enfermos. Esta tarea pasa de Oriente a Occidente, de tal forma que ya en el 596 se funda, en Mrida, por su obispo Masona, el primer hospital del que tenemos noticia en Espaa. Los escritos

primeros siglos como la Didasclica, las actas de los primeros Concilios y otras fuentes harn referencia a ello. La enfermera monstica y sus reglas El legado escrito de la enfermera est poco investigado. Tiene sus orgenes en las reglas monsticas. El monasticismo, movimiento de gran relieve en la tapa medieval nos ofrece una documentacin sobre el cuidado de los enfermemos; es el monasterio el lugar en donde se realiza, por los monjes y monjas, el cuidado y por lo mismo, son los primeros en dejarnos un legado escrito, sus reglas, sobre lo que abarca el mismo. Todos tiene un lugar, el infirmarium, dedicado a los enfermos del monasterio que con el tiempo se abrir y transformara en hospital. Para esta tarea asignan aun monje quien tiene a su cargo el cuidado a los enfermos y de la enfermera. Estas reglas dedican algn capitulo ha como realizarlo. Nada tan breve, sencillo y conciso

20

como esta definicin sacada de una de ellas: enfermero es la persona dedicada al cuidado de los enfermos y de la enfermera La enfermera en los hospitales y los reglamentos hospitalarios. Dos son los conceptos, segn, Schipperges, sobre lo que se sustent en el occidente cristiano medieval la asistencia hospitalaria: El de terapia (del griego therapeio= servir) y el de hospitalidad hospitalitas= acogimiento). La alta consideracin de estas dos nociones por el cristianismo hizo posible que apartar de los modelos de instituciones caritativas bizantinas, surgiera en Occidente y se desarrollara en la edad media un determinado establecimiento, el hospital, en el que se llevara a cabo la acogida a los necesitados y su terapia, es decir el cuidado. A pesar de la escasez de informacin, ala que en general nos enfrentamos al hablar de la enfermera del periodo que nos ocupa, si algo podemos afirmar con rotundidad es que la mayor parte de la actividad diaria realizada por diferentes personas en estas instituciones suponen cuidados bsicos de enfermera. Qu otra cosa se podra hacer en estas instituciones, habida cuenta de los escassimos medios y conocimientos cientficos de la poca, sino alimentar, dar calor, facilitar descanso, aliviar el dolor y confortar a un pobre, peregrino, moribundo o enfermo? En esto estaba basado el cuidado de los hospitales. El (del griego

gran despliegue hospitalario surge con las peregrinaciones a Santiago de Compostela. Promovidos por al iglesia y atreves de dominaciones de reyes y nobles se fundan numerosos pequeos hospitales en los que el peregrino es

acogido para que puedan realizar su fin. Todos los que hay vinieren, sean recibido como Jesucristo; pues el mismo dijo: husped fui y me recibisteis Del primero que tenemos referencia del Camino es

21

el de Sahagn, (len), fundado en el 954. Las rdenes militares, a partir de las cruzadas, tuvieron una gran influenza en la creacin de Hospitales que se multiplicaron por Occidente. Documentos desde el Cdex Clixtinum hasta los

estudios de Vsquez de parga y otros autores nos ofrece con detalle todo este mundo de la hospitalidad del camino de Santiago. Todos tenan un reglamento en el que se establecan las funciones del personal y la jerarquizacin del mismo y son, hoy, una de las fuentes principales para el estudio de la enfermera de estos siglos. Carecemos de estudios sobre ellos y suponen una de las fuentes ms importantes para el conocimiento de la enfermera, no solo es la evolucin, y desarrollo de sus funciones, sino adems frente a otras profesiones como la medicina. Podemos asegurar que todo lo que se realiz en los hospitales hasta el siglo XVIII fueron cuidados, de ah la gran importancia de la figura del enfermero y de la (enfermero mayor y enfermero menor) y la

jerarquizacin de la enfermera

competencia de la misma dentro de los hospitales. A partir del siglo XVIII en que la medicina comienza sus avances y ase su entrada de lleno en el hospital los reglamentos se hacen ms parcos y el conocimiento de la enfermera hay que buscarlo en otras fuentes como son los manuales de formacin. ORDENES HOSPITALARIOS DE ENFERMERA, EL LEGADO DE SUS REGLAS Y LOS PRIMEROS MANUALES. A partir de finales del siglo XV, la asistencia a los enfermemos sufre uno de los momentos ms bajos de la historia. Los problemas en relacin con la mal versacin y mala administracin de los hospitales y el inicio por parte de la monarqua, de asumir las competencias, de los mismos dan origen a una nueva etapa no solo para la asistencia sanitaria, sino tambin para la enfermera. La asistencia sanitaria prestada en los hospitales del siglo XVI va a experimentar un importante avance. Muchas de estas instituciones dejaron de ser menos lugares de recogida, de hospedera para pobres y peregrinos, y pasaron de ser centro de
22

atencin mdica y de enfermera. La preocupacin por la mejora de la asistencia sanitaria por parte de la monarqua (Reyes Catlicos, Carlos I, Felipe II),

materializado en la construccin de nuevos hospitales y en la reglamentacin del funcionamiento de los mismos, supuso un gran avance en la atencin sanitaria de nuestro pas. Por ello, todo intento de cuadrar un periodo histrico bajo un epgrafe conlleva, necesariamente, sus dificultades. Sin embargo, hemos decidido denominar al siglo comprendido entre 1550 y 1650 como un autntico siglo de oro de la enfermera en la que influyeron una serie de acontecimientos en esta materia tan decisivos, que marcaron el devenir de la disciplina en periodos siguientes: Aparicin y expansin de rdenes y congregaciones que tenan como adjetivo fundamental la asistencia a los pobres y enfermos: En este apartado destacaron la Orden de los hermanos hospitalarios fundada por San Juan de Dios; la orden de los ministros de los enfermos, fundada por San Camilo de Lelis en Italia. La congregacin de las hijas de la caridad, fundada por S. Vicente de Paul y Sta. Luisa Marillac en Francia, que a principios del siglo XVIII se establece en

Espaa: la minina congregacin de los hermanos enfermeros Pobres fundada por Bernardino Obregn y la orden fundada por pedro de Bethencourt, o de enfermeros Belemitas. Todas se expandieron por Europa y la Amrica Latina. Redaccin de manuales escritos por y para enfermeros: hay que destacar en este apartado el escrito por la congregacin de los Obregones, instruccin de enfermeros (1617) de Andrs Fernndez y el director y el director de enfermeros (1650), de simn Lpez, hermano de San Juan de Dios. (que no llego a publicarse en su momento sino muy reciente mente en 1996). A dems por el realizado por los hermanos hospitalarios para la formacin de los Cirujanos. La aparicin de estos manuales supone la toma de conciencia por parte de los enfermeros del desarrollo de la identidad de la enfermera como oficio de

23

independiente, planteando la necesidad de delimitar la materia constituyente de la disciplina. Para ello, los manuales realizan la funcin de los recopiladores del corpus de conocimientos propios del oficio. Planteamiento de un nuevo marco de actuacin en enfermera, que contempla claramente las cuatro funciones reconocidas actualmente a la profesin: cuidados, Administracin, docencia e investigacin. En la enfermera prctica por estas rdenes y congregaciones, el desarrollo de las cuatro se consigue plenamente y se vislumbra una preocupacin por el componentes biopsicosocial. enfermo en sus

En base a los tres puntos reseados,

fundamentalmente, consideramos que la enfermera practicada entre 1550 y 1650 puede encuadrase en un siglo de Oro, supuso, por todo, un proceso de ruptura con las formas de practicar la enfermera de periodos procedentes y marcara notablemente el devenir de la enfermera posterior aunque la supervivencia de formas asistenciales anteriores se prolonga todava durante bastante tiempo -. Debido a esta aportacin que se completa con sus reglas y con la creacin de escuela en el arte de cuidar (JUANDEINA engranada en pars y posteriormente en Madrid). Se les conoce a estas rdenes como precursoras de las enfermera Moderna, pues adems influiran y conduciran posteriormente el periodo profesional. La enfermera una profesin joven: Orgenes y actualidad de la enfermera quirrgica. Si bien la enfermera no se ha definido desde este concepto de profesin hasta muy reciente mente, y ha tenido que revestir su imagen apoyndose en otras ciencias, sta, ha ido adquiriendo en estos ltimos aos cuotas de superacin que la sitan como una de las profesiones ms jvenes, pero que ha cubierto con dignidad los requisitos imprescindibles para situarse como tal, de tal forma que, hoy, nadie, niega est realidad.

24

Es a mediados del siglo XIX cuando la enfermera empieza a dar sus primeros pasos, con Florence Nightingale, para el reconocimiento profesional. La Europa anglosajona sufre aun, a mitad del siglo XIX, las consecuencias de la expulsin de las rdenes religiosas de los hospitales por Enrique VIII. Tras los desastres de las grandes campaas blicas Europeas, los altos mandos militares del ejrcito Ingles encuentra a Florence Nightingalea la enfermera ideal que dar un giro a la atencin sanitaria de su pas y a la enfermera, quien aprovechara este momento desde su filosofa i definicin de la misma: poner al paciente en las mejores

condiciones para que la naturaleza actu, y la creacin de Escuelas, para iniciar el proceso de profesionalizacin. Este hecho secundado por Estados Unidos y Canad tendr repercusin en otros pases como por ejemplo, Espaa, que a travs del Dr. D. Federico Rubio y Galy, embajador de Espaa en Inglaterra, (1860) es testigo de estos hechos y a su regreso, tras la creacin del Instituto Operatorio como centro libre de enseanza de la medicina en Madrid, establece en l, en 1896, la primera escuela de enfermera en nuestro pas con el nombre Santa Isabel de Hungra. De lo que fue la escuela nos interesa que se funda como centro donde formar enfermeras diplomadas que puedan prestar sus servicios a los enfermos, aprendiendo cuanto corresponda al arte de atender y cuidar de modo artstico y cientfico, las

enseanzas de identidad de la misma son, el bienestar para el paciente y el bien hacer de las alumnas. Este hecho nos pone de manifiesto la importancia de la colaboracin de la enfermera en los procesos clnicos de la Ciruga del que este centro es testigo y punto de referencia para la enfermera Mdico-quirrgica actual. Sin embargo, no es este hecho de la creacin de la primera escuela de Enfermera en Espaa el punto de origen de la enfermera mdico-quirrgica, sino que va parejo con el hecho de la profesionalizacin de la enfermera en su primera etapa, e incluso se adelanta. La ley de instruccin pblica de 1857, conocida, por el nombre de su autor, como ley Moyano, regula las profesiones sanitarias y establece una separacin bien diferenciada entre la medicina y otras profesiones
25

que tienen una funcin paramdica, los practicantes y matronas. Asumirn ests la parte del tcnica del cuidado, ya que los religiosos continuaran desarrollando la actividad del cuidado. Iniciado ya este siglo, la instruccin General de Sanidad Pblica de 1904, que establece la legitimidad de los ttulos existentes y contempla la posibilidad de crear otras titulaciones, abrir camino a la propia enfermera y por lo mismo, en 1915, se aprueban los programas de formacin y con ello el reconocimiento como profesin. Este es el momento para el emerger de la enfermera con un cariz ms celular y aun que diversificada (practicantes, Matronas, enfermeras) cubre la dimensin tcnica y de cuidados, requisito imprescindible para la colaboracin en el desarrollo en la ciruga. Los practicantes aseguran la colaboracin tcnica no solo como ayudantes en las grandes intervenciones y en el posoperatorio con las curas y vendajes, sino que adems, la enfermera garantiza la cobertura de los cuidados bsicos con la higiene, la dieta, etc. Imprescindible en la recuperacin de los pacientes. Si bien la ciruga ha sido una de las grandes aportaciones de la medicina a la recuperacin de la salud, el cuidado, ha contribuido con su especializacin y cualificacin a la calidad de la misma. Orgenes de la enfermera quirrgica Los pasos dados en Espaa para el reconocimiento de la enfermera como profesin tienen una historia larga y arrancan como hemos sealado anteriormente el reconocimiento de la carrera de practicantes en la ley de instruccin Pblica en 1857. Aqu se gestan los orgenes de la enfermera mdico-quirrgica al tener como competencias: El ejercicio de pequeas operaciones comprendidas bajo el nombre de Ciruga

menor, bajo la disposicin de un licenciado o Doctor de la facultad de medicina. Ejercicios de las curas de los operados, uso y aplicaciones de remedios que

aquellos dispongan para los enfermos que se dejen a su cuidado en el tiempo intermedio de sus visitas.
26

Para que estos profesionales puedan asumir esas competencias es necesario prepararles para las mismas y para ello se introducen en los planes de estudios, junto a otras, la asignatura de patologa mdico-quirrgica (asepsia, anestesia, vendajes, curas) que tan solo podrn realizar los varones, pues hasta bien entrado en este siglo las mujeres no tendrn acceso a dichos estudios, un estudio sobre los manuales del practicante y de las enfermeras de esta etapa y de la primera mitad de siglo nos ofrece cuales fueron los conocimientos de esta materia desde 1857 a 1952, fecha sta ltima que marcara una nueva etapa y unificara las competencias y la titulacin. Si bien durante este siglo a las enfermeras se les va preparando para las competencias tcnicas, asumiendo el cuidado como aliado impredecible.

Es la enfermera que vela las 24 h, del da para que los tratamientos pre y posquirrgicos de los pacientes crucen eficazmente. Estos son los primeros pasos para el establecimiento de esta materia en los planes de estudio.

Estos acontecimientos del siglo XIX darn a la enfermera espaola la oportunidad de ser reconocida de forma oficial y social que se pone de manifiesto de raz de la creacin del Instituto de Reformas Sociales que para la puesta en marcha de su plan en accin requerir de la colaboracin de la enfermera, que ser incluido en los objetivos de la Escuela Nacional de Puericultura, Escuela Nacional de Sanidad, el patronato de Asistencia Social Psiquitrica, as como tambin resultara impredecible su participacin en la lucha anti tuberculosa y anti venrea. Todo un despliegue de la enfermera en esos mbitos sanitarios y sociales. Aprobada la ley de bases de Sanidad de 1944 que cristalizara en la creacin del Instituto Nacional de Prevencin de la Seguridad Social, los avances de la Medicina y el desarrollo Hospitalario, har necesaria la aparicin de un personal ms tcnico que responda a las necesidades sanitarias del momento. Por ello en 1952 se gesta la unificacin de estas tres carreras que exigen en Espaa: practicantes, matronas, enfermeras. Se establece el plan de formacin y la secretaria de escuelas de
27

ayudantes Tcnicos Sanitarios que formaran a las enfermeras en orden a la demanda sanitaria y social. Para conocer ms afondo cuales son los mviles que promueven esta unificacin seleccionamos la parte inicial del decreto de 27 de junio de 1952 (B.O.E. de 27VII-1952): la importancia de sus funciones sanitarias y sociales que a la enfermera le estn he comendad, y la necesidad de poner al da las normas por las que se regula aconsejan acometer, ante todo, una reorganizacin de sus estudios, para darles, con su debido rango, la adecuada preparacin tcnica que garantice el fiel cumplimiento de su misin. El decreto de 4 de agosto de este mismo ao sealara adems que los estudios de enfermera quedan vinculados a la Universidad.

Posteriormente, el decreto de 4 de diciembre de 1953 (B .O .E de 29-XII-1953) que unifica los estudios en una sola carrera y titulacin como ayudante Tcnico Sanitario expresa que adems que la reforma constituye un evidente avance, que coloca a nuestra organizacin a la altura de los ejemplos legislativos ms

aceptables en orden a la funcin de estos importantes auxiliares de la medicina, esperndose con ello una profunda transformacin, de la que abra de obtenerse muy eficaces resultados en el campo de la sanidad. Estos son las bases que preparan a unos profesionales y conforman las funciones de esta nueva antigua profesin que se desarrollan en 1956 completndose en 1960con la regulacin del ejercicio profesional de ayudantes tcnicos sanitarios (practicantes, matronas, enfermeras). Esta legislacin mantiene en la actualidad, sin apenas modificacin, las funciones del profesional de enfermera de las cuales la mayora sita a estos en un papel de subordinacin: Auxiliar del mdico, y practica tcnica; incongruencia,-a pesar de los pasos dados anteriormente-, que se supera en la prctica de la formacin. Los planes de estudio desarrollan los programas de patologa mdica y Quirrgica con un enfoque mini mdico y las prcticas tienen ms bien una orientacin mdica

28

tcnica del cuidado. La realidad cotidiana encajada el cuidado en un sentido ms amplio, aun que quiz aprendido ms desde la experiencia y la sensibilidad personal y no tanto desde la formacin.

I.- GENERALIDADES DE ENFERMERA MDICO QUIRRGICO CONCEPTODE ENERMERIA MDICO QUIRURGICO:

La definicin de enfermera quirrgica involucra el estudio, realizacin y aplicacin de las tcnicas y procedimientos quirrgicos. Inicialmente la enfermera solo asista al mdico cirujano, pero su desarrollo y especializacin, la ha llevado a realizar directamente todo lo concerniente al proceso, desde la valoracin al paciente hasta la operacin en s misma. Este fascinante mundo con nuevas tcnicas y especializaciones son parte fundamental de los cursos de enfermera.

PERFIL DE LA ENFERMERA QUIRRGICO:

Dentro de la definicin de enfermera quirrgica, se extrae su perfil y caractersticas ms importantes, como su elevado nivel tico, conocimiento especialista, carismtico, capaz de trabajar en equipo y con excelentes dotes de liderazgo. Igualmente, se debe mover con propiedad en el campo de la anatoma humana, los procedimientos quirrgicos y de anestesia, el instrumental y la esterilizacin, como piedra angular que define la calidad y xito de la operacin.

CONCIENCIA QUIRRGICA:
La definicin de enfermera quirrgica tiene una parte especial en la conciencia quirrgica, que comprende la vigilancia y control de que todo el ambiente se encuentre y se desarrolle dentro de las adecuadas medidas de seguridad y de higiene. Empezando por el uniforme, que incluye el gorro, el tapabocas y los guantes; y la tcnica estril, para evitar la contaminacin de equipos, instrumentos y por supuesto del paciente. Elementos todos imprescindibles para el normal

29

desarrollo de las actividades y que forman parte medular de los cursos impartidos y que aqu te ofrecemos. Infrmate, estamos para ayudarte a encontrar tu mejor opcin.

II.- APLICACIN DEL PROCESO ATENCIN DE ENFERMERA: CONCEPTO:

Es un sistema de planificacin en la ejecucin de los cuidados de enfermera, compuesto de cinco pasos: valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin. Como todo mtodo, el PAE configura un nmero de pasos sucesivos que se relacionan entre s.

ETAPAS DEL PROCESO:

Valoracin: es la primera fase del proceso de Enfermera que consiste en la recogida y organizacin de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores.

Diagnstico de Enfermera. Es el juicio o conclusin que se produce como resultado de la valoracin de Enfermera.

Planificacin. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, as como para promocionar la Salud.

Ejecucin. Es la realizacin o puesta en prctica de los cuidados programados.

Evaluacin. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos

30

III.- UNIDAD QUIRRGICA

Concepto de Unidad Quirrgica Conjunto de sala de operaciones diseadas arquitectnicamente para la realizacin de procedimientos quirrgicos, pueden estar dotados de servicios auxiliares (RX, laboratorio, banco de sangre y anatoma y patologa.)

REA GRIS
Es la zona limpia. Cualquier persona debe vestir un pijama Quirrgico y llevar mascarillas, as como gorros para evitar la cada de esterilizadas. Cabellos en zonas

REA BLANCA
Es la zona de mxima restriccin, y donde se encuentra la Sala de operaciones

REA NEGRA
Es la primera zona de aislamiento o amortiguacin. En ella Se prepara al paciente con la ropa espacial para uso en quirfano.

III. 1.- CARACTERSTICAS FSICAS DEL REA QUIRRGICA HUMEDAD: De 40-60 % TEMPERATURA: Se mantiene entre 20 y 25
Los sistemas de renovacin del aire estn adaptados para proporcionar temperatura y humedad constantes que se regulan a 20C con humedad de 50%. La bondad del clima en Mxko permite que se pueda seguir operando a ia temperatura y humedad ambiente, con excepcin de las zonas costeras o de temperaturas muy variables donde es indispensable el funcionamiento eficaz de

31

sistemas de aire acondicionado para que os pacientes tengan el mnimo de seguridad y confort.

COLOR: Blanco (Techo).

Color pastes (paredes). Las paredes y los techos a menudo se utilizan para fijar dispositivos, equipo y otros elementos en esfuerzo por disminuir la presencia de objetos en el suelo.

PISO: Recubiertos con cloruro de polivinilo. No porosos.

Los pisos deben ser resistentes al agua, Usos y conductores moderados de ia etectricidad para rnpedkr tcumulacn de cargas electrostflicas en los muebles y las personas

LUZ: En general se colocan en el techo al ras y es parecida a la luz del da. REA FSICA:
rea Restringida o Blanca. El entorno fsico del quirfano comprende las areas de trbajo, el diseo o disposicin del piso y de los sistemas ambientales como la calefaccin, las luces y la ventilacin, incluye tambin el diseo, reas de depsito, el mobiliario que se encuentra dentro de las com los medios de entrada. Unidad Quirrgica: Anaqueles, Material de consumo, salas de recuperacin. rea Semirestringida o Gris. C.E.Y.E, sala de recuperacin. rea sin restriccin o Negra. Trans, spticos, vestidores.

32

Color pastes (paredes). Las paredes y los techos a menudo se utilizan para fijar dispositivos, equipo y otros elementos en esfuerzo por disminuir la presencia de objetos en el suelo.

III. 2. TIEMPOS FUNDAMENTALES DE LA CIRUGA. CORTE:

Definicin: Del latn incidiere, cortar, se le dice incisin a la seccin metdica de las partes blandas con instrumentos cortantes. Es aquel que sirve para cortar o diseccionar tejidos. El instrumento de corte pro excelencia son el bistur y las tijeras que suele ir acompaados de pinzas de diseccin. El bistur consta de dos elementos, mango y hoja. Cada mango tiene su hoja. Si el mango es ms largo, la hoja tambin lo ser

DISECCIN:
Definicin: Libera estructuras anatmicas del tejido conectivo que las rodea Las tijeras son de distintos tamaos, grosor, forma. As podemos encontrarnos tijeras curvas, rectas, anchas, estrechas, de quitar puntos, de punta redonda (tijeras roma), de punta fina, etc. Las tijeras imprescindibles en el instrumental quirrgico bsico son dos:

Tijeras de Mayo: es la tijera de la enfermera instrumentista (es ancha y fuerte para cortar apsitos).

Tijeras del propio equipo quirrgico (utilizada por el cirujano).

33

SEPARACIN:
Definicin: Retirar tejidos Dos tipos: Activa o manual Pasiva o automtica Separan todo tipo de tejidos. En funcin del tejido que separen sern ms grandes o pequeas, ms potentes o menos, manuales o automticas Lo ms imprescindible son los de rastrillo y el farabeuf.

HEMOSTASIA:
El cirujano secciona tejidos orgnicos, lesiona al sistema vascular a nivel de macro y micro circulacin, producindose hemorragia operatoria. Las pinzas de hemostasia sirven paracauterizar pequeos vasos sangrantes. Su finalidad es inhibir la hemorragia mediante la aplicacin de electrocautelio de onda corta. Las pinzas de hemostasia bsicas son los denominados mosquitos. Pueden ser ms largos o ms cortos, curvos o rectos y siempre sin dientes.

SUTURA:
Definicin: Maniobra unir los tejidos seccionados fijarlos hasta completar cicatrizacin reconstruccin o sntesis Est compuesto por la aguja, el hilo o sutura y por los porta agujas. Los portas son rectos o curvos, las agujas son rectas o curvas, sin ojos o con ojos, enhebradas (a traumticas o traumticas), circular o triangular.

34

Las suturas son muy variadas, hay una amplia gama en el mercado, se elige en funcin de la carga que va a soportar y del tejido que va a unir. Se clasifican en reabsorbibles y no reabsorbible.

III. 3. FUNCIN DE ENFERMERA INSTRUMENTISTA:

Lavado Quirrgico de manos Secado de Manos con tcnica asptica Colocacin de Bata estril Colocacin de guantes y vestimenta de mesa de mayo y mesa media luna Ordenamiento de las pinzas necesarias para la operacin Instrumentista vistiendo al equipo quirrgico participante Enfermera Instrumentista calzando guantes al cirujano Colocacin de campos quirrgicos Fijacin de campos con pinzas de Backaus Ayuda a colocar el electrocauterio y el tubo de aspiracin. Ambos deben clamparse al campo quirrgico prximo al cirujano Funcin de la Enfermera (o) Instrumentista y durante la operacin acercamiento de la mesa de mayo al campo quirrgico y su correcta ubicacin.

Deber mantener la mesa de mayo y media luna protegida, de tal manera que pueda entregar el instrumental y material en forma rpida y eficiente

Es responsable del mantenimiento del orden y limpieza del campo quirrgico

La funcin primordial de la instrumentista durante el procedimiento consiste en: Observar el campo quirrgico Escuchar los pedidos del cirujano
35

Anticiparse a las necesidades de instrumentos especficos u otros materiales Tiene el deber de mantener el campo quirrgico libre de instrumento Depositar las gasas sucias en el depsito asptico adecuado y se suministra en su lugar gasas limpias a los cirujanos Resguardar el campo de la contaminacin y notifica a los cirujanos en caso de que stos hayan contaminado sus mandiles o guantes. Se debe manipular el instrumento lo menos posible Alerta frente a cualquier peligro intraoperatorio que pudiera afectar al paciente Pasar el instrumento u otro elemento de manera apropiada; de modo tal que el cirujano no tenga que apartarse del campo operatorio para recibirlos.

CIRCULANTE:
Verificar el plan de operaciones y el tipo de intervenciones que se realizarn. En el caso de no contar con enfermera de anestesia tambin preparar el equipo de anestesia, con el objetivo de disponer de todo lo necesario.

Verificar que el quirfano est preparado, montado y comprobando el funcionamiento de los diversos aparatos: sistemas de aspiracin, bistur elctrico, luces, etc.

Preparar la mesa de operaciones, verificando el correcto funcionamiento de los mecanismos de movimiento y los accesorios necesarios para cada intervencin.

Reunir y acomodar donde corresponda los elementos que se van a utilizar en la operacin, as como los requeridos para el lavado de manos y el vestuario quirrgico.

Recibir

al

paciente,

comprobando

su

identificacin

reuniendo

la

documentacin y estudios complementarios requeridos. Comprobar que no lleva anillos, pulseras (objetos metlicos), lentes de contacto ni prtesis dentarias.

36

Colaborar en la colocacin del paciente en la mesa de operaciones.

Colaborar con el anestesilogo en la induccin anestsica y la preparacin de la monitorizacin (si no hay enfermera de anestesia).

Ayudar a vestirse a la enfermera instrumentista, entregando a la misma todos los elementos necesarios para la operacin.

Ayudar a vestirse a cirujanos y ayudantes. Colaborar con el personal de instrumentacin y los cirujanos durante la intervencin en todo lo necesario, actuando desde fuera del campo estril.

Controlar durante la intervencin el funcionamiento de los sistemas de aspiracin, el bistur elctrico, las luces, etc.

Recoger el material de desecho producido durante la intervencin, evitando su acumulacin y siguiendo los pasos necesario para mantener el quirfano ordenado

POSICIONES QUIRRGICAS:
Introduccin La colocacin correcta del paciente en la mesa de operaciones es una parte de la asistencia, tan importante como la preparacin pre- operatoria adecuada y la asistencia segura en la relacin con la recuperacin del enfermo, requiere conocimientos de anatoma y aplicacin de principios fisiolgicos, al igual que estar familiarizado con el equipo necesario. La posicin en la que se coloca al paciente para la operacin est determinada por el procedimiento quirrgico que va a realizarse, tomando en cuenta la va de acceso elegida por el cirujano y la tcnica

37

de administracin de anestesia, tambin influyen factores como la edad ,estatura , peso ,estado cardiopulmonar y enfermedades anteriores .Debe ser compatible con las funciones vitales como la respiracin y circulacin, debe protegerse de lesiones vasculares, nerviosas y tensiones musculares de todo el cuerpo. Existen diversas posiciones para todas las especialidades quirrgicas,para las que se deben tener presente la fisiologa del individuo, quepuede presentar variaciones tales como respiratoria y circulatoria. 1. Posicin Supina o decbito dorsal 2. Posicin Prona o decbito ventral 3. Posicin de Sims o lateral 4. Posicin de Fowler o sentado. Estas posiciones bsicas tienen variaciones muy precisas, segn sea la ciruga que se va a realizar Posicin Supina o Decbito Dorsal El paciente se coloca de espalda, la cabeza alineada con el resto del cuerpo, los brazos y manos alineados al lado del cuerpo o sobre un apoyabrazos en un ngulo no mayor de 90 grados con respecto al cuerpo, con abrazaderas de seguridad para evitar la cada del brazo y su consiguiente luxacin. Si los brazos van alineados al cuerpo se deben sujetar mediante una sbana colocada bajo el trax del paciente, pasndola sobre el brazo e introducindola bajo la colchoneta. Las extremidades pueden ir sujetas con una banda colocada por sobre las rodillas del paciente, permitiendo la pasada de tres dedos bajo ella. Los pies deben descansar sobre la mesa y no colgando del borde de ella; adems, no deben estar cruzados para evitar lesiones del nervio perineo, que est cerca del tendn de Aquiles.
Los pies no cuelgan del borde Faja de sujecin

38

El apoyo del paciente sobre la mesa de operaciones de har en tres puntos: Una almohadilla bajo la cabeza que permita la relajacin de los msculos Pre-tiroideos del cuello Una almohadilla bajo la zona lumbar para dar mejor apoyo a la espalda y evitar lumbalgias y una Almohadilla bajo la rodilla para flexionarla. Usos de la posicin supina modificaciones de la posicion supina Esta posicin es la que con mayor frecuencia vemos en un Pabelln Quirrgico. Se utiliza en: Intervenciones abdominales, ginecolgicas, urolgicas, de cara y cuello, de trax, de hombro vascular y ortopdico. Modificaciones de la posicin supina posicin trendelenburg a) Trendelenburg b) Trendelenburg invertido c) Litotoma d) Posicin en mesa ortopdica. A) Posicin Trendelenburg Esta posicin se inicia con la posicin supina normal .El paciente descansa sobre la mesa de operacin en posicin dorsal. La mesa se eleva para dejar la cabeza ms baja que el tronco. Las rodillas descansan a nivel de la articulacin de la mesa, la mesa se quiebra en el segmento inferior dejando los pies que caigan libremente .La faja de sujetacin se pone sobre las rodillas. l apoya brazos, la abrazadera de seguridad y los pies deben estar correctamente ubicados, tal como se indica en la posicin supina. Esta posicin se emplea para cualquier operacin de abdomen inferior o de la pelvis, en la que se desea tener mejor exposicin del contenido pelviano, permitiendo que los rganos abdominales caigan en direccin ceflica .Por lo tanto, el paciente no debe permanecer en esta posicin por largos perodos.

39

Faja de sujecin

Masa quebrada a nivel de las rodillas

Posicin de Trendelenbburg

Abrazadera de seguridad

B) Posicin Trendelenburg Invertido Se utiliza para la ciruga de cabeza y cuello. Puede tambin ser de ayuda en los procedimientos que comprometen el diafragma y la cavidad abdominal superior, ya que, permite que el contenido abdominal descienda en direccin caudal (hacia los pies). Se recomienda poner apoya pie para prevenir el deslizamiento del paciente hacia abajo. Las abrazaderas de seguridad de piernas y brazos deben estar en posicin correcta.
Faja de separacin Apoyate acostado para protger los pies

Posicin de trendelenburg invertido

Posicin de trendelenburg invertido

40

Posicin correcta.

C) Posicin de Litotoma Esta posicin se utiliza para ciruga vaginal, perineal, urologa y rectal. El paciente est en posicin decbito dorsal, las nalgas del paciente deben sobresalir cerca de 3 cm, del borde de la mesa. Las piernas se mantienen suspendidas en soportes como estribos o pierneras ms gruesas, protegidas con un cojn para evitar el contacto de las piernas con el metal. En el momento de poner al paciente en esta posicin, es importante que las piernas se eleven en forma simultnea con una leve rotacin externa de las caderas. Por lo que se requiere de dos personas; las

41

piernas se deben levantar lentamente ya que un cambio brusco de postura puede provocar un desequilibrio de la presin sangunea y shock. Las rodillas no pueden caerse lateralmente, podran luxarse. Al volver a la posicin supina debe tenerse las mismas precauciones. d) Posicin en mesa ortopdica El paciente en posicin decbito dorsal, debe quedar con los pies fijados a las placas mediante una venda y un buena colchado de moltopren .Esta posicin permite traccionar, rotar, aducir o abducirlas extremidades inferiores, segn sea necesario .El peron debe protegerse tambin con suficiente moltopren o algodn .Los brazos del paciente deben descansar sobre el abdomen o sobre el apoyabrazos. Puede usarse intensificador de imagen para visualizar los huesos. Esta posicin se usa para realizar procedimientos de reduccin ortopdica, enclavadoando modular de fmur y pierna y algunas cirugas de cadera.

42

Posicin Decbito Prona o Ventral Una vez anestesiado el paciente en decbito supino (dorsal), se voltea sobre el abdomen. Esta maniobra se har con gran lentitud y cuidado. Debe cuidarse que las vas respiratorias estn permeables, se flexionan los brazos hacia adelante por sobre la cabeza, bajo el trax, hacia los lados se apoya con cojines para permitir una buena expansin pulmonar y soportar el peso del cuerpo; los pies y tobillos se apoyan sobre un cojn para evitar la presin sobre los dedos; bajo las rodillas se recomienda poner una correa de seguridad.

Usos de la posicin prona Esta posicin se emplea en: - Operaciones de la parte superior del trax Operaciones del tronco Operaciones de piernas Operaciones de columna Operaciones de cocxis Operaciones de crneo. Modificaciones de la posicin prona posicin de kraske a) Kraske (posicin de Navaja) b) Laminectoma c) Craniectoma

43

Posicin de kraske Esta posicin se utiliza en ciruga rectal y coxgea. La mesa se quiebra al nivel de la cadera, en un ngulo que puede ser moderado o severo, dependiendo de la necesidad del cirujano. Los apoyabrazos se dirigen hacia la cabecera de la mesa para que los codos se flexionen cmodamente, la oreja en posicin inferior se protege con almohadas grandes, las rodillas se elevan por encima de la superficie de la mesa, mediante la colocacin de una gran almohada debajo de las piernas. Los dedos de los pies no deben descansar en la mesa, sino que deben elevarse tambin por una almohada, ni sobresalir del borde de la mesa, los genitales de los pacientes masculinos deben cuidarse que no queden comprimidos y deben caer en forma natural.

Posicin de laminectomia Esta posicin se utiliza particularmente en las laminectomias de la columna torxica y lumbar. Esta posicin necesita de un soporte que eleve el tronco sobre la mesa, cuidando que de tal manera que de un espacio hueco entre dos laterales que permitan un mximo de expansin torxica para una adecuada respiracin. El Paciente es anestesiado en la camilla en posicin supina, una vez que est

44

preparado y con la autorizacin del anestesista, el paciente es volcado desde la camilla hacia la mesa de operaciones. Para efectuar esta maniobra se necesita por lo menos seis personas. Es esencial evitar la torsin de los miembros y el mantener la cabeza estrictamente alineada con el tronco durante el movimiento. Las manos deben protegerse del peso del cuerpo que cae sobre ellos, el codo est flexionado cmodamente y acolchado para prevenir la lesin del nervio cubital, las rodillas, las piernas, y pies se acolchan con almohadas, nunca deben dejarse en apoya pes sin proteccin Posicin para craneotoma Esta posicin se utiliza para craneotoma, cuando el cirujano necesita que el paciente est con el rostro dirigido hacia abajo,la cabeza sobresaliendo del borde de la mesa y la frente apoyada en el soporte especial en que la cabeza queda suspendida y alineada con el resto del cuerpo, los brazos se ubican a los lados del cuerpo protegidos por sbanas, para las piernas y pies se provee de almohadas blandas. Posicin de sims o lateral La posicin lateral se utiliza para la ciruga de rin, urteres y pulmn. Es la posicin quizs ms difcil de lograr con seguridad. El paciente yace sobre el lado no afectado, la espalda a nivel del borde de la mesa, los brazos extendidos sobre un apoyabrazos doble. La pierna de abajo se flexiona y la otra se conserva en extensin, colocando entre las rodillas una almohada o sabana doblada para evitar la presin entre ambas. Para mejorar la estabilidad del paciente se coloca una correa de seguridad sobre la cadera pasando por sobre la cresta iliaca, fijndola a ambos lados de la mesa.

45

Usos de la posicin de SIMS La posicin bsica lateral se modifica en operaciones especficas de trax, rin y urteres. La posicin de los brazos vara segn el sitio y la extensin de la incisin toraxica. Para mejorar la exposicin, se requiere de apoyos adicionales como cojines de arena, tanto en operaciones de trax como riones. Posicin de fowler o sentado Esta posicin se utiliza muy poco, es difcil tanto como para el paciente, como para el manejo de la anestesia, ya que debe disponerse de muchos implementos para su estabilidad y control. La posicin se mantiene a Travs de un soporte de la cabeza, que consiste en unas tenazas estriles que rodean el crneo y estabiliza la cabeza. Los brazos se cruzan suavemente sobre el abdomen y se sujetan con una cinta o descansan sobre una almohada. Un apoya pie ayuda a mantener firme la posicin, este debe estar cubierto con cojines. Sobre las rodillas del paciente se pone una faja de sujecin. La mesa se quiebra a nivel de las rodillas y cadera, las rodillas se apoyan sobre una almohada.

46

Usos de la posicin de fowler o sentado - Operaciones a nivel de la columna cervical-Craniectoma posterior -Por va transfenoidal. -Procedimientos de cara o boca Posicin para los nios El nio se ubica de acuerdo con lo tratado anteriormente, pero se utilizan paos o sabanas enrolladas y soportes ms pequeos. Para todos los procedimientos, los nios son inducidos en posicin supina Complicaciones de las posiciones quirrgicas Las posiciones en cierto grado alteran: - La circulacin y respiracin - Modifican los reflejos
47

- Imponen alteraciones y tensin en los rganos. El equipo quirrgico proteger al paciente anestesiado contra los efectos nocivos de la posicin. Conviene evitar hasta donde sea posible las posiciones extremas, hay que mover a los pacientes con suavidad y lentitud, es necesario que todo el personal profesional, advierta que el paciente anestesiado est sujeto a alteraciones ms profundas en su fisiologa y que no tiene capacidad para compensar los cambios posturales. A menudo los efectos de la posicin son lentos en su inicio y no se manifiestan clnicamente durante periodos variables. Clasificacin Podemos clasificar las causas de complicacin por posicin en el quirfano en: Reacciones fisiolgicas Efectos anatmicos 1- Respiratorias efectos anatmicos de posiciones defectuosas a) Trastornos mecnicos inmediatos y tardos b) Alteraciones Reflejas (Apnea vagal) 2- CIRCULATORIAS a) Mecnicas b) Reflejos Efectos anatmicos de posiciones defectuosas conclusin En nervios craneales En el plexo cervical En el plexo braquial Lesiones de nervios perifricos

48

Conclusin La ubicacin correcta del paciente quirrgico es una ms de las mltiples habilidades que debe dominar la enfermera de pabelln. Esta se logra con un completo conocimiento de las diferentes posiciones y su utilizacin segn la ciruga que se va a realizar, con el estudio de los diversos mecanismos de la mesa de operaciones, con el conocimiento de la anatoma involucrada en la ubicacin segura del paciente y con la prctica constante que hacen adquirir destreza, rapidez y seguridad. Sin duda es sta una de las acciones que contribuirn directamente para la atencin adecuada del paciente quirrgico; como tambin creara un ambiente favorable para el mejor desarrollo de la ciruga

CLASIFICACIN DE LAS SUTURAS

Cualidades de una sutura ideal: 1. resistencia a la traccin. 2. facilidad de manipulacin. 3. facilidad y seguridad en el anudado. 4. biolgicamente inertes. 5. esterilizable. 6. bajo coste. 1.- Clasificacin: A) Segn el origen: * Naturales: +Origen animal: - catgut. - seda. - crin de Florencia CLASIFICACION: B) SEGN TIEMPO DE PERMANENCIA EN EL TEJIDO: + Origen vegetal: - lino. - algodn. + Origen mineral: - acero. - plata. *Sintticas: - poliamidas. - poliesteres. -polidioxanona. - cido poliglicolico. - poliglactin 910. - polipropileno. - polietileno. - poliesteres. - algodn.

49

- lino. *Reabsorbible - seda. - catgut. - cido poliglicolico (dexon). - poliglactin 910 (vicryl). - polidioxanona. * No reabsorbible - poliamidas. Reabsorbible: aquella sutura que desaparece gradualmente en el organismo por absorcin biolgica (accin enzimtica) o por hidrlisis. * Tiempos de absorcin: - catgut: 7 das. - catgut crmico: 12 a 20 das. - cido poliglicolico: 90 a 120 das. - poliglactin 910: 70 das. - polidioxanona: 180 das. - acero y plata. - polipropileno. - polietileno.

No reabsorbible: aquella sutura que el organismo no hace desaparecer debido a su estructura qumica, quedando la sutura en l permanentemente. en ocasiones pueden ser expulsados segmentos o trozos del hilo que han sido rechazados por el tejido-

50

Clasificacin: c) segn el acabado industrial: * Monofilares: - polipropileno. - poliamidas. - metlicas. - polidioxanona. *Multifilares: + torcidos: - catgut. - lino. - acero. + trenzados: - seda. - polisteres. + recubiertos: - poliglactin 910. - cido poliglicolico. Clasificacin: segn su estructura: * Traumticas: aquellas suturas en las que el hilo no lleva incorporada la aguja y hay que aadrsela en el momento de la sutura.

* A traumticas: aquellas suturas que si tienen incorporada la aguja. Agujas: 1.- caractersticas de las agujas: - abre paso y gua el hilo. - acero inoxidable templado Punta: + perfora el tejido. + Tipos de puntas: - cnica: . Mnimo traumatismo. . Tejidos blandos y fciles De penetrar (intestino). Clasificacinprctica de las suturas: 1. segn localizacin: + Profunda o no extrables. + Superficiales o extrables. 2. segn los planos: + Por planos. + En masa o en bloque. 3. segn cantidad de tejido: + Totales. + Parciales. 4. segn continuidad: + Continuas. + Discontinuas.

51

TIPOS DE ANESTESIA
Consideracin: La anestesia general es esencial para la prctica quirrgica. Con un solo agente anestsico, no es suficiente para lograr los objetivos y seguridad de un procedimiento anestsico-quirrgico. OBJETIVOS

Hipnosis Analgesia Amnesia Bloqueo de reflejos autonmicos

ETAPA I: Etapa de analgesia Prdida de la sensacin al dolor, que resulta de interferir con la transmisin sensorial en el tracto espinotalmico. ETAPA II: Etapa de delirio El paciente experimenta delirium, conducta violenta. Hay elevacin e irregularidad de la presin arterial. Aumenta la frecuencia respiratoria, y hay manifestaciones de lucha. ETAPA III: Etapa quirrgica de la anestesia. En esta etapa la respiracin es regular y hay relajacin del m. esqueltico. Los reflejos oculares cesan y la pupila se centraliza.

ETAPA IV: Etapa de depresin medular. Severa depresin del centro respiratorio y vasomotor, y puede seguir la muerte.
52

TIPOS DE ANESTESIA GENERAL 1. Anestesia general endovenosa 2. Anestesia general inhalatoria 3. Anestesia general Balanceada 4. 5. Anestsicos inhalatorios Drogas Adyuvantes

6. Anestesia combinada ANESTSICOS ENDOVENOSOS Barbitricos: Tiopental, tiamilal y metohexital. Usados para induccin anestsica general. El metohexital tiene una depuracin rpida y no se acumula ( mnima acumulacin despus de infusin endovenosa) El tiopental y tiamilal en infusin se acumula, y se va eliminando lentamente.

ETAPAS: DE LA ANESTESIA GENERAL Induccin: Slo inhalatorios Slo endovenosa Combinacin endovenosa e inhalatorios Mantenimiento: 1.- Slo inhalatorios 2.- Slo endovenosa 3.- Combinacin endovenosa e inhalatorios 4.- Anestesia balanceada Recuperacin.

53

FASES DE LA ANESTESIA GENERAL: INDUCCIN La induccin ocurre cuando un ser consciente pierde la conciencia mediante los agentes inhalados o inyectados por va endovenosa. * Monitoreo bsico estndar GENERAL: MANTENIMIENTO El mantenimiento es el tiempo durante la cual el paciente est en la etapa quirrgica de la anestesia. Se mantiene la anestesia por la administracin de anestsicos inhalatorios y adyuvantes. En esta fase se necesita valoracin integral del paciente. GENERAL: RECUPERACIN Es el retorno del paciente a la conciencia. Es el emerger de un estado inconsciente a consciente. * Vigilar y tratar los cambios respiratorios, cardiovasculares y de dolor. ANESTSICOS LOCALES xxxx: La cocana (tpica), usada como anestsico local en cornea. 1890: Infiltracin local. 1895: Bloqueo nervioso perifrico. 1898: Anestesia espinal. 1905: Procana. 1908: Anestesia regional endovenosa. 1920: Anestesia epidural.

54

1947: Introduccin de lidocana. 1968: Bupivacana. 1996: Ropivacana. 1998: Levo Bupivacana. DEFINICIN: ANESTESIA LOCAL Drogas que bloquean la conduccin nerviosa (reversible), cuando es aplicado localmente o en el tejido nervioso. MECANISMO DE ACCIN Todo anestsico local produce un bloqueo reversible en la GENERACIN y CONDUCCIN del impulso nervioso, por inhibicin del flujo de sodio requerido para la conduccin del impulso. ANESTSICOS LOCALES: AMINO ESTERES Cocana. Procana. Cloroprocana. Benzocana. Tetracana. ANESTSICOS LOCALES: AMINO AMIDAS Lidocana. Prilocana Mepivacana Bupivacana Ropivacana Levo Bupivacana

55

CARACTERSTICAS: Las amidas son ms estables que los esteres. Son metabolizados por el hgado. La reaccin alrgica es muy rara. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ACTIVIDAD ANESTSICA La accin clnica de los A. L. puede describirse por el perfil del frmaco: Potencia. Duracin de accin. Latencia. Tendencia para diferenciar el tipo de bloqueo anestsico. ANESTSICO LOCAL: POTENCIA La potencia de un Anestsico local est en relacin al peso molecular y a su solubilidad lipidia. Con el aumento de peso y liposolubilidad se incrementa la potencia. El A. L. de mayor peso molecular y de mayor liposolubilidad, tiene mayor afinidad y permanece ms tiempo unido al canal de Na+. * Bupivacana > Lidocana.

ANESTESICO LOCAL: LATENCIA El tiempo de inicio de anestesia tambin es influenciado por el embarazo; la latencia se reduce durante el embarazo por: Los anestsicos locales tienen mayor capacidad de difusin. Las fibras nerviosas son ms sensibles a los anestsicos locales.

56

OTROS FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ACTIVIDAD DEL ANESTSICO LOCAL La adrenalina es frecuentemente aadida al anestsico local (5 mcg / ml) Al producir vasoconstriccin local, disminuye la absorcin del anestsico local, y de esa forma prolonga la duracin del anestsico y reduce las concentracin srica del A. L. (menor toxicidad) Reduce la latencia y mejora la calidad de la anestesia. Sirve como marcador en las dosis de prueba. (Inyeccin vascular accidental). El aadir bicarbonato a la solucin anestsica, eleva el pH de sta y consigo hay mas forma no ionizada del anestsico local. Disminuye la latencia para anestesia epidural, bloqueo de plexos nerviosos o bloqueo de nervio. Pero no tiene efecto en la duracin del bloqueo sensorial y moto r.

PREPARACIN DEL REA QUIRRGICA

Despus de la remocin del bello, se prepara el sitio de la incisin. El lavado preoperatorio lo realiza generalmente el cirujano o ayudante todos los materiales utilizados en el lavado preoperatorio deben ser estriles Estos incluyen Compresas, jabn antisptico, estos incluyen Despus de la remocin del bello, se prepara el sitio de la incisin. El lavado preoperatorio lo realiza generalmente el cirujano o ayudante todos los materiales utilizados en el lavado preoperatorio deben ser estriles.

57

Mesa de rin: Sobre la mesa Mayo nunca deben de quedar agujas sueltas.7.Mantener estril la mesa hasta que el paciente abandone el quirfano. PREPARACIN DE LA MESA DE RIN Es un procedimiento que se realiza con el fin de tener fcilmente ubicados en unlugar accesible los materiales e instrumentos accesorios para una operacindete rminada (guantes, ropa, compresas, gasas, equipo de electrocauterio, suturasy soluciones).Esta mesa tiene forma semilunar, es amplia y sirve para tener en ella el material e instrumental que no se utiliza continuamente durante una intervencin quirrgica. Se sita al lado izquierdo de la instrumentista durante el procedimiento quirrgico. Material y Equipo 1.- Mesa de Rin. 2.- Paquetes de ropa. 3.- Guantes de diferentes calibres. 4.- Material de consumo necesario 5.- instrumental de acuerdo con la intervencin quirrgica Procedimiento 1.- Al abrir la enfermera instrumentista el paquete de ropa de ciruga general, las sabanas utilizadas para la envoltura externa e interna del paquete cubrirn la mesa de rin y quedara al descubierto del resto de la ropa para la ciruga. All se depositaran los materiales accesorios. 2.- Esta mesa tambin deber vestirse, ya que la instrumentista se encuentra con bata y guantes estriles.

58

3.- La mesa de rin se dividir en tercios: tercio distal, tercio medio y tercioproximal. Parte proximal: 1.- Se coloca un campo doble (campo hmedo) 2.- Sobre el campo se coloca el recipiente plano charola de ciruga en sentido transversal a la mesa, y se saca el instrumental acomodndolo en orden. 3.- Dentro del recipiente se coloca todo lo susceptible de humedecerse, como los riones (el de asepsia y el de solucin de irrigacin), la jeringa Asepto, compresas y gasa hmedas. 4.- En el espacio que queda entre el recipiente y la mesa se colocan las pinzas de campo para evitar que se entrelacen entre s o con otro instrumental; en este mismo lugar se coloca un campo pequeo doblado para colocar las agujas que se van utilizando durante la ciruga. 5.- En la parte posterior del recipiente y la mesa de rin se colocan los sobres de las suturas en orden de uso cuidando que quede el calibre a la vista. 6.- En seguida, en el recipiente se coloca un paquete completo de gasas con cinta radiopaca; sobre este se coloca el juego (set) de agujas disectoras roma ( pushes) y agujas hipodrmicas en caso necesario. Parte media: 1.- A partir del paquete de gasas se coloca el instrumental de ciruga general que no se acomod en la mesa mayo; las pinzas que van con las cremalleras cerradas, de largas a cortas, con la curvatura hacia el mismo lado, con las puntas hacia el centro.

59

2.- Las pinzas de anillo separan el instrumental de la ciruga general del que se utiliza en ciruga de especialidad. 3.- Se coloca el instrumental en orden de uso (el segundo tiempo de la ciruga). Parte distal: 1.- Aqu van las compresas, esto es, a continuacin del instrumental de especialidad, con los bordes de las mismas hacia el centro. A la misma altura, pero en la parte anterior de la mesa, van los paquetes de gasas. 2.- A continuacin se coloca ropa estril en orden de uso. 3.- Entre la ropa y el extremo de la mesa van los guantes en orden de menor a mayor. Precauciones 1.- La envoltura externa se desenvuelve con la mano y la interna con pinzas de traslado. 2.- Las puntas de las pinzas siempre van hacia arriba. 3.- Las puntas de las pinzas se colocan en direccin al centro de la mesa. 4.- Las suturas de reserva no se abren sino hasta que se vayan a utilizar. 5.- Todo el material e instrumental hmedo se coloca sobre el recipiente plano (charola). 6.- Las mesas siempre se deben conservar en orden y limpias, de tal manera que los materiales puedan ser tomados con rapidez y eficacia. 7.- los guantes siempre debern colocarse del lado contrario al instrumental para evitar que el exceso del talco de los guantes caiga sobre el instrumental

60

8. Al acomodar las mesas, tanto la mesa Mayo como la de rin, tomar como referencia la mesa de operaciones en el sentido que quedar colocado el paciente. El campo hmedo quedara junto a la mesa Mayo. 9. Si se dispone de disectores romos (pushes) se debe tener especial cuidado; los secos se colocan cerca del paquete de gasas con el juego de agujas y los sucios dentro del recipiente. 10. Ante cualquier faltante de instrumental, agujas o material de consumo, la instrumentista informara inmediatamente a la circulante, para que a su vez ella lo comunique a quien corresponda. 5.- PERIODO POST-OPERATORIO5.1 CONCEPTO Y CLASIFICACIN Se le llama postoperatorio al periodo que sigue a la intervencin quirrgica y que finaliza con la rehabilitacin del paciente, esto ocurre habitualmente dentro de un lapso de 30 das despus de la operacin se caracteriza el postoperatorio por el establecimiento de controles y tratamiento que se simplifica gradualmente en tanto que se restablecen los reflejos y las respuestas homeostticas normales el paciente recibe el aporte nutritivo adecuado y finalmente se rehabilita para integrarse a sus actividades habituales. Los resultados de casi todas las operaciones son satisfactorios, pero en algunos casos, a pesar de haberse tomado las medidas preventivas observadas necesarias en el la curso evolucin del es desfavorable. se Las

perturbaciones

postoperatorio

llaman

complicaciones. Cuando se hace referencia al periodo. Se comprende generalmente que abarca las primeras 72 horas que siguen a la ciruga. En este lapso, suelen presentarse complicaciones que pueden revertirse si son rpidamente idnticas, adems de que los reflejos y respuestas homeostticas se deben estabilizar totalmente.

61

Postoperatorio inmediato Se comprende generalmente que abarca las primeras 72 horas que siguen a la ciruga. En este lapso, suelen presentarse complicaciones que pueden revertirse si son rpidamente idnticas, adems de que los reflejos y respuestas homeostticas se deben estabilizar totalmente. Postoperatorio mediato Comprende desde las 72 horas convencionales hasta la rehabilitacin. Gasas, guantes. El lavado se empieza a realizar en forma circular de adentro hacia fuera, lavando hacia la periferia del rea a operar, usando una compresa estril o gasas con isodine. Se lava hacia fuera del sitio de la incisin y se descartan las compresas usadas ye reemplaza por otra. No volver a lavar una zona ya lavada con la misma compresa. El rea se seca con una compresa o gasas y con solucin salina, luego se aplicara isodine solucin de forma circular de adentro hacia fuera y de esta forma la piel del paciente est lista para empezar a colocar campos estriles. Mesa de mayo: PREPARACIN DE LA MESA MAYO Este procedimiento consiste en una serie de actividades que lleva a cabo la enfermera instrumentista tan pronto como se haya colocado la bata y guantes estriles, para tener una superficie estril adicional a la mesa de rin. En esta mesa se pueden tener varios instrumentos que se estn empleando ms continuamente durante la intervencin, los cuales se irn cambiando de acuerdo con los tiempos de la ciruga. Esta mesa tiene un marco y un pedestal de altura, en ella coloca una charola de acero inoxidable rectangular que se debe situar arriba y en sentido transversal del paciente, adaptndose la altura de acuerdo con el campo quirrgico.

62

Material y Equipo 1.- mesa mayo 2.- funda para mesa mayo 3.- campo doble 4.- suturas libres 5.- instrumental Procedimiento 1.- La enfermera instrumentista, una vez vestida con bata y guantes estriles, procede a tomar la charola (recipiente plano) Mayo estril, la levanta y la retrae de su funda, la cual se encuentra doblada en forma de abanico con doblez grande para proteger las manos enguantadas. 2.- Con las manos dentro del doblez sostiene la charola con los antebrazos, apoyndola sobre el abdomen y por arriba de la cintura. 3.- Desliza la charola y la funda sobre el marco de la mesa, colocando el pie en la base de la misma para estabilizarla. 4.- debajo de este campo se colocan las suturas libres que se van a utilizar, verificando que sobresalgan ligeramente y en direccin hacia el campo quirrgico, igual que todo material que sirva de referencia (silastic.) 5.- Las suturas libres (sutupack) se colocan de menor a mayor calibre y de cortas a largas, y cuando se extraigan siempre se har en el sentido del campo quirrgico y nunca de lejos de este, para evitar contaminarlas. 6.- Una vez cubierta con la funda, se coloca una compresa del mismo ancho del recipiente y al doble de lo largo, la cual se dobla en acorden y se desdobla al terminar de colocar el instrumental del primer tiempo; con esta parte se cubre dicho instrumental; en sima de este campo se colocan dos compresas
63

Verificando que tenga bien fijas las argollas, los tubos necesarios (tubo y cnula yankauer), y el electrocauterio. Al terminar la enfermera circulante de colocar la mesa en el lugar correspondiente, se deja caer este acorden para cubrir el rea que por accidente hubiese tocado 7.- Abajo del doblez de la funda del recipiente se coloca el primer bistur (el que se ha utilizado para la piel), sin que tenga contacto con las suturas, ya quelas contaminara. Colocacin del Instrumental en la mesa de Mayo. Decorte, Dediseccin, Deseparacin, Dehemostasia, y suturas De Corte: En este tiempo se deben colocar los mangos de bistur con sus respectivas hojas, las tijeras metzenbaum y las tijeras mayo curvas y rectas De diseccin: Conviene colocar las dos pinzas de diseccin, con dientes y sin dientes. De separacin: Se deben colocar los separadores de Farabeuf o de Senn-Mueller. De hemostasia: Se ponen las pinzas Kelly curvas, de preferencia por pares, o las pinzas de mosco. De sutura: Se coloca el porta agujas a lo largo de la mesa. Nota: La cantidad de instrumental que se coloque en la mesa ser de acuerdo conel tipo de ciruga que se va a realizar. Precauciones 1.- Sostener los pliegues de la funda con los antebrazos, hasta el nivel de los codos, para evitar que caiga por debajo de la cintura. 2.- Los instrumentos se van cambiando de acuerdo con el tiempo de la ciruga.

64

3.- El instrumento antes mencionado es para el arreglo de la mesa Mayo en ciruga general y vara segn la especialidad. 4.- Las puntas del instrumentar siempre deben estar hacia arriba y dirigidashacia el rea operatoria 5.- Esta mesa debe permanecer limpia y en perfecto orden. 6. Sobre la mesa Mayo nunca deben de quedar agujas sueltas. 7. Mantener estril la mesa hasta que el paciente abandone el quirfano

COMPLICACIONES DE LA CIRUGA:
Definicin: Cualquier divergencia respecto al curso previsto en la recuperacin sistmica del enfermo operado Las complicaciones en una ciruga son el resultado de la enfermedad primaria, la intervencin quirrgica u otros factores no relacionados. Para la deteccin temprana es necesaria una evaluacin repetida del paciente. pasar visita diariamente al menos en 3 ocasiones. La prevencin de las complicaciones inicia desde el preoperatorio, en esta etapa el cirujano explicara al paciente la operacin y la evaluacin postoperatoria que se espera. En el Postoperatorio: 1.- es importante la movilizacin temprana 2.- cuidados respiratorios adecuados 3.- equilibrio cuidadoso de lquidos y electrolitos

65

Clasificacin: 1.- Por el reaanatmica 2.- Por su extensin 3.- Por el tiempo en que se presenta 4.- Por su probabilidad de presentacin POR EL REA ANATMICA 1.- Neurolgicas 2.- Respiratorias 3.- Cardiovasculares 4.- Digestivas 5.- Renales POR SU EXTENSIN Locales Sistmicas

POR EL TIEMPO EN QUE SE PRESENTAN Inmediatas ( 1 Fase) Mediatas recientes ( 2 Fase) Mediatas tardas ( 3 Fase)

INMEDIATAS: Dentro del quirfano y hasta que sale de recuperacin MEDIATAS RECIENTES: Habitacin o terapia intensiva, entre otros MEDIATAS TERDIAS: Alta hospitalaria y hasta que se reintegra totalmente sus labores POR SU PROBABILIDAD DE PRESENTACIN 1.- Evitables e inevitables 2.- Predecibles e impredecibles

66

COMPLICACIONES FASE I A) Induccin anestsico-inicio ciruga: Trastorno del ritmo, frecuencia cardiaca, paro cardiaco, sangrado, hemostasia defectuosa.

B) Limitado al tiempo quirrgico: Prolongacin del tiempo estimado, cambio de ruta de acceso prevista, edo. Choque, transfusiones, etc...

C) Conclusin del acto quirrgico-reversin anestsica: Suturas, colocacin de sistemas de drenaje, aparatos de inmovilizacin, tardanza de la recuperacin del estado de alerta. COMPLICACIONES FASE II RESPIRATORIAS: Disnea Insuficiencia respiratoria Infeccin pulmonar Tromboembolia pulmonar Neumona Neumotrax Atelectasia COMPLICACIONES FASE III Cefaleas Infecciones pulmonares Insuficiencia respiratoria Insuficiencia cardiaca RENALES Insuficiencia renal Oliguria Desequilibrio hidroelectroltico Odontolgicos ( perdida de piezas dentales) Oculares ( conjuntivitis, lesin en corneas) Musculo-esqueltico (mialgias, lumbalgias) Posicin prolongada ( lumbalgias, faringitis, laringitis, flebitis) Dehiscencia de las heridas, eventracin, rupturas de suturas, nauseas, vomito, cefaleas, etc.

67

CARDIOVASCULARES Taquicardia Arritmias Choque Insuficiencia cardiaca Paro cardiaco Flebitis Trombosis venosa profunda

Flebitis Trombosis venosa profunda Depresin Disfuncin gastrointestinal Insuficiencia heptica Insuficiencia renal Escaras Anemia Debilidad muscular Mialgias Anorexia

NEUROLGICAS Desorientacin Perdida del estado de conciencia Cefalea

COMPLICACIONES DE LA HERIDAS QUIRRGICAS 1.- evaluacin del estado de salud del paciente 2.- antisepsia del rea operatoria, as como buena hemostasia 3.- antibioticoterapia profilctica

68

IV. TCNICAS QUIRRGICAS Y PRECAUCIONES UNIVERSALES EN EL QUIRFANO

REGLAS BSICAS DEASEPSIA

La conversacin durante el procedimiento se mantiene al mnimo El movimiento se mantendr al mnimo Personas sin esterilizar no pueden pasar sobre superficie estriles Los miembros estriles se enfrentan y todos enfrentan al campo estril El equipo utilizado durante un procedimiento estril ha sido esterilizado El personal estril solo maneja equipo estril El personal no estril solo maneja equipo no estril Si la esterilidad de un elemento es dudosa es considerado contaminado Las mesas y superficies solo se encuentran estriles a la altura de la mesa Las batas estn estriles por delante desde la lnea axilar hasta la cintura y las mangas hasta tres centmetros por encima del codo El borde de cualquier envase que contiene material estril no es estril Se mantiene al mnimo el contacto con los materiales estriles La humedad transporta bacterias desde una superficie no estril a una superficie estril Algunas reas operatorias no pueden estar estriles, se toman medidas para reducir la contaminacin al mnimo Concepto de Asepsia: Ausencia de microorganismos que producen enfermedad en fermedad. Concepto de tcnica Asptica: Procedimientos utilizados para reducir o eliminar la presencia de microorganismos en un rea determinada

69

1.- La conversacin durante el procedimiento se mantiene al mnimo movimiento 2.-Personas sin esterilizar no pueden pasar sobre superficies estriles pasar sobre superficies estriles 3.-Los miembros estriles se enfrentan y todos enfrentan el campo estril y todos enfrentan el campo estril TCNICA ASPTICA Procedimientos utilizados para reducir o eliminar la presencia de microorganismos en un rea determinada Asepsia mdica: procedimiento para reducir el nmero de microorganismos y su diseminacin ( limpieza, descontaminacin) Asepsia quirrgica: procedimiento para eliminar la presencia de

microorganismos ( tcnicas de esterilizacin) PRINCIPIOS BSICOS DE ASEPSIA: 1.- saber que est sucio 2.- saber que est limpio 3.- saber que esta esterilizado 4.- mantener por separado las tres condiciones 5.- remediar la contaminacin inmediatamente

PRECAUCIONES UNIVERSALES
Son medidas para reducir el riesgo de transmisin de enfermedades

infectocontagiosas relacionadas con el trabajo del Equipo de Salud. Estas precauciones deben ser agregadas a las Tcnicas de Barrera apropiadas para disminuir la probabilidad de exposicin a sangre, otros lquidos corporales o tejidos que pueden contener microorganismos patgenos transmitidos por la sangre (2).

70

Universalidad: Las medidas deben involucrar a todos los pacientes de todos los servicios, independientemente de conocer o no su serologa. Todo el personal debe seguir las precauciones estndares rutinariamente para prevenir la exposicin de la piel y de las membranas mucosas, en todas las situaciones que puedan dar origen accidentes, estando o no previsto el contacto con sangre cualquier otro fluido corporal del paciente. Estas precauciones, deben ser aplicadas para todas las personas, independientemente de presentar o no patologas. Uso de barreras: Comprende el concepto de evitar la exposicin directa a sangre y otros fluidos orgnicos potencialmente contaminantes, mediante la utilizacin de materiales adecuados que se interpongan al contacto de los mismos. La utilizacin de barreras (Ej. guantes) no evitan los accidentes de exposicin a estos fluidos, pero disminuyen las consecuencias de dicho accidente. Medios de eliminacin de material contaminado: Comprende el conjunto de dispositivos y procedimientos adecuados a travs de los cuales los materiales utilizados en la atencin de pacientes, son depositados y eliminados sin riesgo SISTEMA DE PRECAUCIONES UNIVERSALES. Este sistema fue establecido por el Centro de Control de Enfermedades (C.D.C) de Atlanta, en 1987, a travs de un grupo de expertos quienes desarrollaron guas para prevenir la transmisin y control de la infeccin por VIH y otros patgenos provenientes de la sangre hacia los trabajadores de la salud y sus pacientes. En el cual se recomend que todas las Instituciones de Salud adoptaran una poltica de control de la infeccin, que denominaron

71

Precauciones Universales Se entienden como Precauciones Universales al conjunto de tcnicas y procedimientos destinados a proteger al personal que conforma el equipo de salud de la posible infeccin conciertos agentes, principalmente Virus de la

Inmunodeficiencia Humana, Virus de la Hepatitis B, Virus de la Hepatitis C, entre otros, durante las actividades de atencin a pacientes o durante el trabajo con sus fluidos o tejidos corporales. Las precauciones universales parten del siguiente principio: Todos los pacientes y sus fluidos corporales independientemente del diagnstico de ingreso omotivo por el cual haya entrado al hospital o clnica, debern ser considerados como potencialmente infectantes y se debe tomar las precauciones necesarias para prevenir que ocurra transmisin. Es as que el trabajador de la salud debe asumir que cualquier paciente puede estar infectado por algn agente transmisible por sangre y que por tanto, debe protegerse con los medios adecuados. LQUIDOS DE PRECAUCIN UNIVERSAL Los lquidos que se consideran como potencialmente infectantes son: Sangre Semen Secrecin vaginal Leche materna Lquido cefalorraqudeo Lquido sinovial Lquido pleural Lquido amnitico Lquido peritoneal Lquido pericrdico Cualquier otro lquido contaminado con sangre
72

Las heces, orina, secrecin nasal, esputo, vmito y saliva, no se consideran lquidos potencialmente infectantes, excepto si estn visiblemente contaminados con sangre. Para que la transmisin del VIH pueda ser efectiva es necesario que el virus viable, procedente de un individuo infectado, atraviese las barreras naturales, la piel o las mucosas. Esto ocurre cuando las secreciones contaminadas con una cantidad suficiente de partculas virales libres y de clulas infectadas, entran en contacto con los tejidos de una persona a travs de una solucin de continuidad de la piel (cmo lceras, dermatitis, escoriaciones y traumatismos con elementos corto punzantes) o contacto directo con las mucosas. El Virus de la Hepatitis B posee una mayor capacidad de infeccin que el VIH; se estima que un contacto con el virus a travs de los mecanismos de transmisin ocupacional, pinchazos con agujas contaminadas con sangre de pacientes portadores, desarrollan la infeccin hasta un30 - 40% de los individuos expuestos, mientras que con el VIH es menor del 1% el riesgo ocupacional. Sin embargo, el riesgo de adquirir accidentalmente y desarrollar la enfermedad con el VIH y el VHB existe (a continuacin se exponen las Precauciones que distingue el C.D.C. con objeto de prevenir la transmisin del VIH y otros patgenos, en los sitios donde se practica algn tipo de actividad sanitaria

Precauciones Universales
EVITAR CONTACTO DE PIEL O MUCOSAS CON SANGRE Y OTROS LQUIDOS DE PRECAUCIN UNIVERSAL. Evitar el contacto de la piel o mucosas con la sangre y otros lquidos de precaucin universal, en todos los pacientes, y no solamente con aquellos que tengan diagnstico de enfermedad. Por lo tanto se debe implementar el uso del EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL (E.P.P), consiste en el empleo de precauciones de barrera con el objeto de prevenir la exposicin de la piel y mucosas a sangre o lquidos corporales de cualquier paciente material potencialmente infeccioso. El E.P.P., ser considerado apropiado solamente si impide que la sangre y otro material potencialmente infeccioso

73

alcance y pase a travs de las ropas (el uniforme del empleado, ropa de calle), la piel, los ojos, la boca y otras membranas mucosas Estas precauciones deben ser aplicadas en forma universal y permanente y en relacin con todo tipo de pacientes. A los fines de su manejo toda persona debe ser considerada como un potencial portador de enfermedades transmisibles por sangre. No se justifica, bajo ningn aspecto, la realizacin de testeos masivos con estudio pre quirrgico o previo a procedimientos invasivos, dado que las normas de bioseguridad no deben cambiarse segn la serologa del paciente. Es de especial importancia que todo el personal est informado de su existencia, que conozca las razones por lasque debe proceder de la manera indicada y que se promuevan su conocimiento y utilizacin a travs de metodologas reflexivas y participativas. Tan importante como lograr su efectiva implementacin es conseguir la continuidad en su utilizacin. 1.- todos los trabajadores de la salud deben utilizar rutinariamente los mtodos de barrera apropiados cuando deban intervenir en maniobras que los pongan en contacto directo con la sangre o los fluidos corporales de los pacientes. Dicho contacto puede darse tanto en forma directa, atendiendo a un paciente, como durante la manipulacin de instrumental o de materiales extrados para fines diagnsticos, como en la realizacin de procedimientos invasivos, incluyendo en ellos a las venopunturas y extracciones de sangre. En todos los casos es necesario el uso de guantes o manoplas. 2.- en los casos en los que por la ndole del procedimiento a realizar pueda preverse la produccin de salpicaduras de sangre u otros fluidos que afecten las mucosas de los ojos, boca o nariz, deben utilizarse barbijos y protectores oculares 3.- los delantales impermeables deben utilizarse en las situaciones en las que puede darse un contacto con la sangre u otros lquidos orgnicos del paciente, que puedan afectar las propias vestimentas.

74

4.- el lavado de manos luego del contacto con cada paciente, se hayan usado o no guantes, es una medida de uso universal para prevenir cualquier tipo de transmisin de infecciones y debe ser mantenido tambin para el caso de la infeccin por el HIV. 5.- se deben tomar todas las precauciones para disminuir al mnimo las lesiones producidas en el personal de salud por pinchaduras y cortes. Para ello es necesario. a) Extremar el cuidado en el mantenimiento de una buena tcnica para la realizacin de intervenciones quirrgicas, maniobras invasivas y procedimientos diagnsticos o teraputicos. b) Luego de su uso, los instrumentos punzo - cortantes y las agujas y jeringas deben ser colocados en recipientes para su descontaminacin previa al descarte, o al lavado en caso de elementos reutilizables. Estos recipientes deben ser preferentemente amplios, de paredes rgidas o semirrgidas, con tapa asegurada para su posterior descarte, y contener en su interior una solucin de hipoclorito de sodio al 1% (*), preparada diariamente y estar ubicados lo ms cerca posible del lugar de uso de los instrumentos. En el caso particular de las jeringas y agujas, no se debe intentar la extraccin de stas; se debe aspirar la solucin y, manteniendo armado el equipo, se lo debe sumergir en la solucin. No se debe reintroducir la aguja descartable en su capuchn o tratar de romperla o doblarla. El material no descartable podr ser desechado luego de permanecer 30 minutos en la solucin, siguiendo los procedimientos habituales. El material no descartable tambin permanecer 30 minutos en la solucin y recin entonces podr ser manipulado, lavado y re esterilizado sin riesgo alguno para el operador. 1.6. Se debe reducir al mximo la respiracin directa boca a boca, ya que en este procedimiento puede existir el contacto con sangre. En las reas donde pueda preverse su ocurrencia (salas de emergencias, internacin o de procedimientos) debe existir disponibilidad de bolsas de reanimacin y accesorios.
75

1 7.los trabajadores de la salud que presenten heridas no cicatrizadas o lesiones drmicas exudativas o rezumantes deben cubrirlas convenientemente antes de tomar contacto directo con pacientes o manipular instrumental destinado a la atencin. 1.8. El embarazo no aumenta el riesgo de contagio por lo que no es necesaria una interrupcin anticipada de las tareas. Slo se recomienda extremar las precauciones enunciadas y no transgredirlas bajo ningn concepto PRECAUCIONES UNIVERSALES. 1. Uso de precauciones de barrera: empleo de guantes, batas, mascarillas y protectores para los ojos. 2. Lavado de manos y de otras partes inmediatamente despus de la contaminacin con secreciones bucales, nasales, lgrimas, orina, sangre y otros fluidos del paciente. 3. Prevenir lesiones que causan agujas, bisturs, tijeras, lminas de tapones de sueros, ampolletas rotas, y otros objetos cortantes. Se debern disponer de contenedores adecuados para todos los objetos que puedan ocasionar lesiones en la piel. 4. El personal de quirfanos con cortaduras en las manos o antebrazos o lesiones exudativas en estas partes, debern evitar el contacto directo con los pacientes, hasta que sanen completamente. 5. Las reas del quirfano contaminadas con sangre o lquidos corporales, debern limpiarse y descontaminarse con hipoclorito de sodio al 10% u otro desinfectante con caractersticas bactericidas y viricidas.

76

6. Utilizar tcnicas que produzcan un alto nivel de desinfeccin, para esterilizar equipo que haya estado en contacto con membranas mucosas de los pacientes, por ejemplo, hojas de laringoscopio. 7. Una recomendacin importante, es que los anestesilogos, los residentes de anestesia y las enfermeras de quirfano se vacunen contra la hepatitis B. La CLASA recomienda a los anestesilogos lo siguiente: 1. Revise la mquina de anestesia al iniciar sus labores. El aparato debe ser hermtico y tener vlvula para drenar fuera del quirfano los anestsicos excedentes. 2. Emplee flujos bajos. Preferentemente menores de 2 litros; utilice siempre oxmetro. 3. En todos los circuitos peditricos coloque el dispositivo adecuado para expulsar fuera del quirfano los anestsicos excedentes. 4. Utilice lo menos posible el circuito semi cerrado. Si no puede evitar su empleo adptele una vlvula de evacuacin. 5. Emplee con mayor frecuencia los bloqueos anestsicos nerviosos. 6. Emplee con mayor frecuencia las tcnicas de anestesia intravenosa total, clsica o multimodal. 7. Los anestsicos halogenados, selos con flujos bajos y con vlvula de evacuacin. Utilice oxmetro. 8. Potencialice sus anestesias inhaladas, con clonidina, AINES, morfnicos y bloqueosnerviosos locales.

77

9. Haga las gestiones necesarias (preferiblemente en grupo) para que se instale en los quirfanos extractores que recambien el volumen del aire ambiente 20 veces cada hora. 10. Evite que el personal femenino trabaje en los quirfanos los primeros tres meses del embarazo. 11. Cuando en el quirfano sean usados los rayos X protjase con delantal de plomo. 12. Si se usa el rayo lser protjase con lentes especiales. 13. Exija dotacin de equipo anestsico de buena calidad y completo, incluyendo circuitos circulares cerrados para nios y recin nacidos. 14. Exija que su quirfano cuente con oxmetro, monitor electrnico de presin arterial, capngrafo y electrocardioscopio. 15. Concientice a los residentes de anestesiologa para que lleven a la prctica estas recomendaciones Pisos: Sern limpiados una vez por turno y cuando se encuentren visiblemente sucios, fundamentalmente cuando haya sangre, pus o secreciones. Las manchas de sangre se descontaminan con lavandina al 10% durante 15 minutos y luego se limpia en forma corriente con agua y jabn. Paredes y techos: Un pequeo nmero de bacterias pueden ser aisladas de los techos y paredes. Es muy importante que stos se encuentren en buen estado (superficies lisas sin soluciones de continuidad) para prevenir la acumulacin de suciedad. Esto cobra

78

gran importancia en salas de operaciones, esterilizacin y unidades de cuidados intensivos donde se realizan procedimientos invasivos. Los techos y paredes deben verse limpios visiblemente, la frecuencia de su higiene no debe exceder los 12 meses. No requieren desinfeccin. Superficies cercanas al paciente: Debern ser limpiadas cada vez que se encuentren visiblemente sucias y una vez por turno. Cuartos de bao: Deben ser limpiados una vez por da y cada vez que se usen. Un detergente comn es adecuado para la limpieza rutinaria. Pueden ser requerido un desinfectante cuando haya pacientes con infecciones entricas (Hepatitis A). En estos casos utilizar Hipoclorito de Sodio al1%. Limpieza de reas Especiales (Habitaciones de aislamiento - Neonatologa): Se utiliza el mismo mtodo de limpieza que para reas generales, agregando un tercer paso para desinfectar. La desinfeccin se realizar con Hipoclorito de Sodio al 1%. Luego se llena el balde de enjuague con agua tibia y se coloca un vaso de Hipoclorito de Sodio. Con esta solucin y un trapo limpio se desinfectan las superficies dejando siempre el piso y el bao para el final

LAVADO DE MANOS QUIRRGICOS

Objetivo Reducir la flora bacteriana de las manos y antebrazos para que queden quirrgicamente limpios aunque no estriles.

79

Material Agua. Jabones quirrgicos o antisptico. Set lavado: - Cepillo con esponja. - Limpiaas. Compresas estriles. Procedimiento Abrir el set de lavado sin retirarse de la funda. Lavado preliminar: - Mojar manos y antebrazos, siempre ms altos que los codos. - Aplicar el jabn en una mano y enjabonar ambas manos en este orden: 1. dedos y espacios interdigitales. 2. manos. 3. muecas. 4. antebrazos. 5. finalmente codos. - Enjuagar bien a continuacin. Lavado quirrgico o definitivo: - Limpiar el lecho ungueal con el limpiaas. Impregnar el cepillo, por el lado de la esponja, con jabn. Esta maniobra la Realizaremos con el codo para no tocar con las manos el dispensador de Jabn. - Comenzar el enjabonado en espacios interdigitales, manos, muecas y antebrazos. Las uas, dedos y espacios interdigitales se har con la parte del Cepillo que tiene pas. Manos, muecas y antebrazos con el de la esponja. Se Har con movimientos circulares inicindolo en la mano izquierda para luego Hacerlo en la derecha. Nunca retrocediendo en el proceso del cepillado. - Aclarar.

80

- Repetir el proceso hasta la mitad del antebrazo. - Realizar un tercer lavado hasta la mueca. - Desechar el cepillo, enjuagarse bien, dejando caer el agua desde la punta de Los dedos hasta el antebrazo y el codo con las manos en alto. Secado quirrgico: - Coger una compresa estril con una mano, desdoblarla, extenderla y secar Ambas manos. - Secar a continuacin la mueca y el antebrazo de uno de los brazos llegando Hasta el codo, con la compresa abierta. - Doblar la compresa, de forma que la cara que ya hemos utilizado para secarnos quede en el interior. - Secar la otra mueca y el antebrazo correspondiente con la compresa as Doblada. - Proceder de igual modo, pero utilizando una para cada mano y brazo si disponemos de dos compresas. - Desechar las compresas de secado en un recipiente destinado para ello Observaciones Las uas deben ser cortadas y no llevar esmaltes. No deben de llevarse pulseras, sortijas, relojes u otras joyas en el momento de efectuar el lavado quirrgico de manos, as como tampoco en cuello y orejas. Se debe realizar el lavado y aclarado con las manos ms altas que los codos y separadas del cuerpo para no contaminarlas. La duracin del proceso debe de ser de 4-5 minutos. Se debe de pasar del lavado al quirfano con las manos en alto, prximas una a la otra (mirndose las palmas), aproximadamente a la altura de los hombros y separadas del cuerpo.

81

Ajustar el gorro y la mascarilla, antes del lavado. Cepillado circular y descendente de manos a codos. Secado descendente de manos. Manejo del dispensador de jabones con los codos, as como el grifo si no es de pedal.

CALZADO DE GUANTES
Tcnica cerrada 1.- apoye la palma del aguante sobre el puo de la bata o mandiln quirrgico. (dedos del guante Hacia uno) 2.- Calzarse el guante a travs de las mangas de la bata. Tome el puo del guante y pngalo sobre el puo abierto de la manga 3.- Desenrolle el puo del guante y que cubra el puo de la manga 4.- proceder igual con la mano opuesta Tcnica abierta 1.- Tomar el guante por el lado interno del doblez 2.- Deslizar el guante sobres la mano opuesta el doblez se deja tel como esta 3.- Utilizando la mano parcialmente enguantada, deslice los dedos en interior del puo del guante opuesto 4.- con la mano enguantada deslizar los dedos debajo del borde externo del puo opuesto y desenrollar suavemente

82

COLOCACIN DE BATA QUIRURGICA.

Concepto: Maniobras para colar en forma asptica la bata quirrgica al personal de enfermera instrumentista, cirujano o ambos. Objetivo: Conservar un mximo de seguridad desde el punto de vista asptico durante la ciruga. Equipo: Bata estril. Tcnica: Con base en la aplicacin de los principios cientficos relacionados con la asepsia en el campo quirrgico, realizar los siguientes pasos: * Tomar la bata con una mano, deslizarla y mantenerla retirada del cuerpo, y sujetarla por la parte superior. * Localizar sisas e introducir dentro de las mangas ambas manos hacia adelante. (de acuerdo con el procedimiento abierto, cerrado o asistido de colocacin de guantes, dejar o no salir las manos de las mangas). * El personal de enfermera circulante ajustar la bata, tirando de esta a la altura de las sisas. Anudar las cintas de cuello, teniendo cuidado de no tocar la cara externa de la bata quirrgica de las partes anterior y laterales. El instrumentista se calza los guantes con tcnica cerrada y el circulante termina de acomodar. * Una vez calzados los guantes, el personal de enfermera instrumentista toma una bata a la altura de los hombros por su cara externa para presentarla al cirujano. * El cirujano introduce ambas manos dentro de las mangas en igual forma que el personal de enfermera instrumentista.

83

* El personal de enfermera circulante ajusta y anuda la bata al cirujano de la misma manera en que lo hizo con el personal de enfermera instrumentista. PROPORCIONAR ROPA ESTRIL AL CIRUJANO Para mantener un campo quirrgico estril es necesario utilizar vestimenta especial, la cual ha pasado con anterioridad por un proceso de esterilizacin, de esta forma se crea una barrera de proteccin entre la piel y ropa no estril y el campo operatorio. La postura de la bata quirrgica a cirujanos y ayudantes lo realiza la instrumentadora con una tcnica que permite crear una barrear entre las partes no estriles del personal, como el vestido quirrgico que trae puesto y sus brazos que se encuentran descubiertos, permitindoles entrar en un campo realmente estril y libre de cualquier microorganismo.

CALZADO DE BOTAS.
Las botas quirrgicas son utilizadas para proteger los calzados y pies de

salpicaduras de sangre, aerosol u otros fluidos corporales. Se utilizan para cubrir el calzado en caso de que este haya estado en contacto con un sector contaminado. Pueden ser de tela (reutilzables) o de papel (desechables). El cuerpo humano contiene microrganismos que se dispersan continuamente desde la piel hasta el ambiente. El objetivo del vestuario para el quirfano es proporcionar barreras eficaces que eviten la disemiacin microorganismos hacia el paciente, as como del paciente hacia el personal.

84

V.- FUNCIN DE LA ENFERMERA EN SERVICIO DE CEYE CONCEPTO:

La Central de Equipos y Esterilizacin (CEYE) es un servicio de la Unidad Mdica cuyas funciones son: Obtener, centralizar, preparar, esterilizar, clasificar y distribuir el material de consumo, canje, ropa quirrgica e instrumental mdico quirrgico a los servicios asistenciales de la Unidad Mdica. El objetivo de la CEYE es asegurar la distribucin adecuada de equipo, material e instrumental de manera oportuna y con la optimizacin de tiempo y recursos, para que en forma ininterrumpida (las 24 horas del da y los 365 das del ao) los artculos requeridos por los servicios mdico-quirrgicos sean proporcionados para el logro de sus actividades.

REAS DE TRABAJO
rea roja o contaminada: Es donde se realiza la recepcin de artculos que ya fueron utilizados para su sanitizacin y descontaminacin. Esta rea debe contar con una pared divisoria de las dems reas para evitar que el aire potencialmente contaminado circule en todas direcciones. rea azul o limpia: Es donde se realiza la seleccin y empaquetado de los artculos para esterilizar, en esta rea se deben localizar mesas de trabajo y los productos limpios an no esterilizados. rea verde o estril: Es donde se almacenan todos los paquetes estriles, listos para su uso. En esta rea se deben localizar solamente la estantera con paquetes estriles. Preparacin de material de consumo

85

MATERIAL DE CONSUMO: Es aquel que por sus caractersticas no puede volverse a utilizar, es desechable y son: gasas, agujas y jeringas desechables, torundas, abate lenguas, hisopos, cinta testigo, suturas, etc. Procedimiento para preparacin para material de consumo Material de canje principio: 1.- Qu l articulo este limpio. 2.- Tenga referencia para manejar la aspticamente 3.- Cubrir bien todo el artculo. 4.- que la envoltura tenga referencia para manejar la aspticamente 5.- Usar testigo visible cada uno. 6.- Membretear para identificar su contenido 7.- que el control sea por unidad, independientemente de la presentacin PRINCIPIOS: Que est limpio e ntegro. Que sea propiedad de la institucin que la envoltura tenga referencia para manejar aspticamente usar testigos visibles para verificar esterilizacin membretar para identificar su contenido

PREPARACIN DE INSTRUMENTAL BSICO:

Lavado: Sumergir las piezas en agua jabonosa con las ramas separadas, cepillar con abundante jabn perfectamente para evitar los residuos.

86

Enjuague: Se realiza al chorro de agua friccionando con un cepillo las pinzas. Envoltura: El instrumental se envuelve primero en un campo sencillo de tela y despus con un campo doble para su segunda envoltura.

PREPARACIN DEL BULTO DE ROPA A Y B, PARTO.

BULTO QUIRRGICO A Una sbana hendida, Cuatro campos sencillos, Dos sbanas de pubis, Envuelto en campo sencillo y doble. BULTO QUIRRGICO B Una sbana de rin, Cuatro batas, Cuatro compresas, Cuatro campos sencillos, Envuelto en campo sencillo y doble.

MTODOS DE ESTERILIZACIN
Los mtodos de esterilizacin pueden ser de 3 tipos: a. Por destruccin total de microorganismos; b. Por muerte o inactivacin; y c. Por eliminacin con medios fsicos. Por destruccin total se entiende un proceso muy violento, que casi siempre implica calentamiento apreciable del material, como ocurre con la aplicacin de una llama, que es lo que hacemos en el laboratorio cuando flameamos un ansa de platino o las bocas de tubo de ensayo o Erlenmeyer. Otra manera de destruir contaminantes

87

es con el uso de poderosos agentes oxidantes. Por supuesto sta metodologa, aunque es efectiva, est muy restringida en su empleo. La muerte o inactivacin significa la eliminacin de microorganismos sin que exista necesariamente desintegracin de las clulas. Se puede efectuar por

calentamiento, seco o hmedo, por radiaciones o por agentes qumicos. El calor hmedo, generalmente en forma de vapor bajo presin, es muy til y de gran valor en la esterilizacin en el laboratorio, que se efecta en autoclave, o en la industria cuando se esterilizan los medios de cultivo y los equipos de fermentacin. En el caso de los autoclaves, se pueden alcanzar presiones de 1 a 3 atmsferas. En escala grande el equipo de produccin es esterilizado con vapor saturado bajo presin, y la presin requerida debe ser alcanzada en todas las partes del equipo y el aire debe ser purgado totalmente del sistema (como ocurre tambin en el caso de los autoclaves) porque la transferencia de calor disminuye mucho en ese caso. Despus de la esterilizacin se mantienen las condiciones aspticas, haciendo pasar vapor por las vlvulas y sellos. La eliminacin fsica est restringida a la esterilizacin de gases lquidos, y es fundamentalmente llevada a cabo por filtracin mediante filtros absolutos o filtros fibrosos. Los filtros absolutos son de materiales cermicos, de vidrio o de metal sinterizado con poros tan pequeos que la penetracin de los microorganismos no es posible. Los filtros fibrosos no son absolutos y el material filtrante puede ser lana de vidrio, amianto y esteres de celulosa, siendo las fibras de un dimetro variable de 0.5 a 15 micrones.

88

VI.- APLICACIN DEL PROCESO ATENCIN DE ENFERMERA EN LOS TRES PERIODOS QUIRRGICOS.

CUIDADOS EN EL PERIODO PREOPERATORIO INMEDIATO Y MEDIATO.

Preoperatorio (12 horas antes) Revise indicaciones mdicas e identifique al paciente Explquele amable y cortsmente toda la preparacin que se har segn el tipo de ciruga Controle signos vitales, mida peso-talla y observe estado de la piel Tome muestra de exmenes indicados Administre un enema evacuante si est indicado Pida al paciente que se tome un bao de ducha, si su condicin lo permite, con jabn corriente. Preoperatorio inmediato Algunas de estas actividades se pueden realizar en la sala o en el pabelln de operaciones Controle signos vitales Compruebe que el paciente est en ayunas Entrguele camisa limpia y pdale que se duche (si su condicin se lo permite) Prepare el equipo necesario para lavar zona operatoria con solucin antisptica Solicite al paciente que se acueste despejndose la zona operatoria Lave la zona en forma amplia, dando especial nfasis a zonas de pliegues y ombligo

89

Si en la zona operatoria hay abundante pelo o vello ste se corta a ras de la piel con tijera o clipper

Si el cirujano solicita rasurado de la zona se debe hacer 20 a 30 minutos previo a la ciruga, en forma cuidadosa evitando lesionar la piel

Mayor tiempo aumenta el riesgo de contaminacin de la zona. Realice aseo de cavidades al paciente si es necesario Si est indicado instale: va venosa; sonda nasogstrica; sonda Foley Revise las uas del paciente. En caso necesario, remueva esmalte y lmpielas Administre medicamentos segn indicacin como: sedantes, analgsicos u otros. Observe posibles reacciones del paciente a la administracin de frmacos

Identifique al paciente colocando un brazalete con nombre, nmero de cama, pieza y servicio

Retire: prtesis dental; audfonos; lentes; joyas; adornos del pelo, etctera. Pida al paciente que orine (si su condicin lo permite) Compruebe que la ficha clnica est en orden con todos los informes de los exmenes solicitados y radiografas

Revise y verifique que toda la preparacin necesaria y solicitada est hecha (ver formulario adjunto). Regstrela

Controle signos vitales y compare los parmetros obtenidos con los anteriores Informe al paciente y familia a qu hora entrar al pabelln, en qu lugar puede esperar la familia y a qu hora se le dar informacin

Registre en formulario de enfermera toda la preparacin realizada al paciente tanto fsica como psquica, frmacos administrados, parmetros de signos vitales, preparacin zona y quin lo recibe en pabelln

90

Espere que llamen al paciente desde pabelln, trasldelo y entrguelo a la enfermera de pabelln. Mediatos 1.- Administrativo: Consentimiento informado (riesgo). Hoja quirrgica (firma). Hoja de internamiento. Expediente completo.

2.- Aspecto psicolgico, emocional y espiritual: Confianza Seguridad Equilibrio Estabilidad pronta recuperacin.

3.- Cuidados fsicos: Recepcin del cliente y autorizacin para su intervencin quirrgica. Valoracin pre anestsica para valorar estado general del paciente. Participacin en la preparacin fsica del paciente. Vigilar frecuencia y caractersticas de la eliminacin. Aseo personal. Administracin de medicamentos. Apoyo emocional y espiritual. Medidas especificas

91

CUIDADOS TRANS-OPERATORIOS.
En esta etapa el objetivo general de la asistencia de enfermera, est enfocada a facilitar la intervencin quirrgica para que transcurra en forma exitosa, sin incidentes y procurando la seguridad del paciente durante su estancia en el quirfano Ingreso del paciente al quirfano Es importante tomar en cuenta la primera impresin del paciente al llegar al quirfano, por lo que es necesario un saludo cordial y la presentacin del personal que intervendr en el acto quirrgico, en una forma breve, tratando de provocar en el paciente un ambiente de tranquilidad y seguridad. En el caso del paciente peditrico, brindar el apoyo emocional de acuerdo a la edad del paciente, sin olvidar a los padres del nio. Es necesario informar al paciente y a sus familiares sobre el tiempo estimado de la intervencin quirrgica. Tomar en cuenta factores inherentes a la ciruga, por ejemplo, madre primigesta con producto valioso, paciente oncolgico, paciente de amputacin, paciente aprensivo que requieren de un trato especial. Preguntar directamente al paciente su nombre. a) Checar datos en el brazalete de identificacin. b) Revisin del expediente clnico y verificar resultados de exmenes de laboratorio y radiolgicos. c) Checar lista de verificacin pre-operatoria. d) Conformar la tcnica quirrgica que se le va a realizar. e) Trasladar al paciente a la sala de operaciones y verificar que sea la que le corresponde segn la programacin. f) apertura de guantes, ayudar a calzar al medico g) toma de signos vitales h) preparacin del inmobiliario

92

CUIDADOS POS-OPERATORIOS INMEDIATOS Y MEDIATOS.

El postoperatorio, se divide en inmediato y mediato, en l se incluyen los cuidados y observaciones tanto al entregar y recibir un paciente en el servicio de recuperacin, como el servicio de hospitalizacin. Actividades: -Contar el instrumental y los textiles. -Limpiar el quirfano. -Mantener al Pte. En una posicin cmoda des pues de la operacin. -Mantener una dieta lquida. -Administra medicamento. -Controlar el dolor. Manejo de heridas. -Rehabilitacin del Pte. Para su reintegracin a la sociedad. -Registro de la hoja de enfermera. Tambin se le llama post-operatorio al periodo que sigue a la intervencin quirrgica y que finaliza con La rehabilitacin del paciente, esto ocurre habitualmente dentro de un lapso de 30 das despus de la operacin Este periodo se clasifica en: Post-operatorio inmediato Abarca las primeras 72 horas que siguen a la ciruga inicia desde la colocacin del apsito en la herida quirrgica, hasta la estabilizacin de los signos vitales.

93

Post-operatorio mediato: Comprende las 72 horas convencionales. Inicia desdeel lapso de la estabilidad de los signos vitales, hasta que es dado de alta o hastasu recuperacin total. CUIDADOS INMEDIATOS RESPIRATORIO Valoracin de la funcin respiratoria. Colocar al paciente en la posicin (semiflower). Aspiracin de secreciones PRN. Administracin de oxgeno. Vigilar complicacin de tipo espasmo larngeo.

RENAL Conectar y mantener en funcionamiento los aparatos de drenaje. Esquema de solucin para 24 Horas. Control de lquidos. Vigilar el buen funcionamiento de la sonda de Foley. Canalizacin ejemplo penrosse, drenovac, pleurovac

CARDIOVASCULAR Signos vitales cada 30 minutos. Vigilar presencia de hemorragias. Vigilar complicaciones (Hipotensin, choque hipovolmico,

parocardiorrespiratorio).

94

NEUROLGICO Vigilar el estado de conciencia del individuo. Aplicacin de analgsicos. Apoyo psicolgico. Proporcionar calor. Vigilar complicaciones neurolgicas (choque anafilctico).

CUIDADOS MEDIATOS RESPIRATORIO Mantener va area permeable. Posicin semiflower. Ejercicios respiratorios.

RENAL Atencin a la diuresis. Control de lquidos

CARDIOVASCULAR Signos vitales. Continuar con esquema de solucin.

NEUROLGICO Restauracin de la movilidad. Deambulacin temprana.

DIGESTIVO Reanudacin de los hbitos intestinales. Vigilar datos de distensin abdominal.

95

NUTRICIONAL Ayuno por 24 horas. dieta lquida blanda y finalmente normal.

HERIDA Vigilancia y curacin de herida. Cambio de apsito cuantas veces sea necesario. Administracin de Analgsicos y antibiticos. Bao de regadera.

VII.- INFECCIONES NOSOCOMIALES

Concepto. Una infeccin contrada en el hospital por un paciente internado por una razn distinta de esa infeccin. Una infeccin que se presenta en un paciente internado en un hospital o en otro establecimiento de atencin de salud en quien la infeccin no se haba manifestado ni estaba en perodo de incubacin en el momento del internado. Comprende las infecciones contradas en el hospital, pero manifiestas despus del alta hospitalaria y tambin las infecciones ocupacionales del personal del establecimiento. En cuanto a los neonatos (recin nacidos), se define como infeccin nosocomial cuando nace un nio, y aparece infectado 48-72 h ms tarde, de una madre no infectada al ingreso. Estas infecciones hospitalarias son normales y frecuentes en hospitales de todo el mundo debido al propio ambiente hospitalario en donde todo tipo de

microorganismo se introducen, no solo con los pacientes, tambin con las visitas, y encuentran un medio favorable para su desarrollo. Las unidades de cuidados

96

intensivos de bebes y ms si son prematuros, pacientes inmunodeprimidos, unidades de cuidados intensivos, salas de post-operatorio de ciruga y zonas de ingreso de ancianos son el lugar preferido, por las caractersticas de este tipo de pacientes que apenas tienen defensas naturales, para que proliferen a sus anchas los microorganismos. Las infecciones nosocomiales (IN) son consecuencia directa de la atencin mdica (personal mdico y paramdico) Una in es aquella que no estaba presente o en periodo de incubacin al ingreso hospitalario del paciente Incluye la evidencia de la infeccin al egreso hospitalario del paciente

FUNCIN DE LA ENFERMERA EN LA PREVENCIN DE INFECCIONES NOSOCOMIALES

Su responsabilidad primaria es la bsqueda activa de las infecciones nosocomiales para orientar las medidas para su control. Asume la dirigencia del Comit en ausencia del Mdico Jefe. Coordina con todas las dependencias las intervenciones para la prevencin y el control de las Infecciones nosocomiales. Realiza investigaciones programadas y operativas, presenta informes oral es y escritos a las autoridades. Asesora las medidas de aislamiento y disposicin de pacientes con enfermedades infectocontagiosas. Coordina, supervisa y evala el cumplimiento de normas y procedimientos para la prevencin y control de infecciones. Planea, organiza, coordina y evala el programa educativo para la prevencin y control de infecciones.

97

 Participa en la programacin, ejecucin y evaluacin del programa de salud del empleado. Participa activamente en los proyectos de investigacin: brotes, Incidencia, prevalencia, etc. Participa en la vigilancia de los aspectos relacionados con el saneamiento ambiental (higiene y desinfeccin de reas, desechos slidos, presencia de vectores, etc.)

VIII.- TCNICAS ESPECFICAS EN EL TRMITE DEL PACIENTE CON PADECIMIENTOS DE LAS VAS RESPIRATORIAS. OXIGENOTERAPIA
INDICACIONES La oxigenoterapia est indicada siempre que exista una deficiencia en el aporte de oxgeno a los tejidos. La hipoxia celular puede deberse a: Disminucin de la cantidad de oxgeno o de la presin parcial del oxgeno en el gas inspirado Disminucin de la ventilacin alveolar Alteracin de la relacin ventilacin/perfusin Alteracin de la transferencia gaseosa Aumento del shunt intrapulmonar Descenso del gasto cardaca Shock Hipovolemia Disminucin de la hemoglobina o alteracin qumica de la molcula

98

En pacientes con hipercapnia crnica (PaCO2 + 44 mm Hg a nivel del mar y 35 mm Hg a nivel de Santafe de Bogot) existe el riesgo de presentar depresin ventilatoria si reciben la oxigenoterapia a concentraciones altas de oxgeno; por lo tanto, est indicada en ellos la administracin de oxgeno a dosis bajas (no mayores de 30%). Toxicidad. Esta se observa en individuos que reciben oxgeno en altas concentraciones (mayores del 60% por ms de 24 horas, a las cuales se llega slo en ventilacin mecnica con el paciente intubado) siendo sus principales manifestaciones las siguientes: Depresin de la ventilacin alveolar Atelectasias de reabsorcin Edema pulmonar Fibrosis pulmonar Fibroplasia retro lenticular (en nios prematuros) Disminucin de la concentracin de hemoglobina

La necesidad de la terapia con oxgeno debe estar siempre basada en un juicio clnico cuidadoso y ojal fundamentada en la medicin de los gases arteriales. El efecto directo es aumentar la presin del oxgeno alveolar, que atrae consigo una disminucin del trabajo respiratorio y del trabajo del miocardio, necesaria para mantener una presin arterial de oxgeno definida. Como el uso teraputico del oxgeno siendo parte fundamental de la terapia respiratoria. Debe prescribirse fundamentado en una razn vlida administrarse en forma correcta y segura como cualquier otra droga.

99

Modo de administracin El oxgeno debe ser administrado humedecido para no irritar las mucosas. Exceptuando el caso de su administracin a travs de un tubo endotraqueal, no es preciso calentarlo. Las fuentes ms habituales de oxgeno son las balas de oxgeno presurizado o el oxgeno canalizado hospitalario. En ambos casos, mediante un caudalmetro se administra el flujo necesario de oxgeno, cuyo mximo habitual es de 15 litros por minuto. Existen diferentes tcnicas y equipos para administrar oxgeno, segn la edad y necesidades que el nio tenga del mismo: Cnulas nasales. Son especialmente tiles en el recin nacido y el lactante muy pequeo. Se puede utilizar una pequea sonda que se introduce 2 cm en una fosa nasal o, lo que es ms apropiado, las denominadas gafas nasales. Se deben evitar flujos de oxgeno Superiores a 2 litros por minuto que irritaran y enfriaran las mucosas y que adems son muy mal tolerados por el paciente. Permiten Gran movilidad y accesibilidad al paciente y no interfieren con la alimentacin. No son tiles cuando las necesidades de oxgeno son altas. SISTEMAS DE ADMINISTRACIN Existen dos sistemas para la administracin de O2: el de alto y bajo flujo. El sistema de alto flujo es aquel en el cual el flujo total de gas que suministra el equipo es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado, es decir, que el paciente solamente respira el gas suministrado por el sistema. La mayora de los sistemas de alto flujo utilizan el mecanismo Venturi, con base en el principio de Bernoculli, para succionar aire del medio ambiente y mezclarlo con el flujo de oxgeno. Este mecanismo ofrece altos flujos de gas con una FIO2 fijo. Existen dos grandes ventajas con la utilizacin de este sistema: Se puede proporcionar una FIO2 constante y definida Al suplir todo el gas inspirado se puede controlar: temperatura, humedad y concentracin de oxigeno

100

El sistema de bajo flujo no proporciona la totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado debe ser tomado del medio ambiente. Este mtodo se utiliza cuando el volumen corriente del paciente est por encima de las partes del valor normal, si la frecuencia respiratoria es menor de 25 por minuto y si el patrn ventilatorio es estable. En los pacientes en que no se cumplan estas especificaciones, se deben utilizar sistemas de alto flujo. La cnula o catter nasofarngeo es el mtodo ms sencillo y cmodo para la administracin de oxgeno a baja concentracin en pacientes que no revisten mucha gravedad. Por lo general no se aconseja la utilizacin de la cnula o catter nasofarngeo cuando son necesarios flujos superiores a 6 litros por minuto, debido a que el flujo rpido de oxgeno ocasiona la resecacin e irritacin de las fosas nasales y porque aportes superiores no aumentan la concentracin del oxgeno inspirado (Tabla No. 1). CONCENTRACIN DEL O2 ADMINISTRADO POR CNULA Tasa de flujo 1 litro por minuto 2 litros por minuto 3 litros por minuto 4 litros por minuto 5 litros por minuto Concentracin aproximada 24% 28% 32% 36% 40%

101

Otro mtodo de administracin de oxgeno es la mscara simple, usualmente de plstico que posee unos orificios laterales que permiten la entrada libre de aire ambiente. Estas mscaras se utilizan para administrar concentraciones medianas. No deben utilizarse con flujos menores de 5 litros por minuto porque al no garantizarse la salida del aire exhalado puede haber reinhalacin de CO2 (Tabla No. 2). Tabla No. 2 CONCENTRACIN DEL O2 ADMINISTRADO POR MASCARA Tasa de flujo 5 litros por minuto 6 litros por minuto 7 litros por minuto Concentracin aproximada 40% 50% 60%

Finalmente, hay un pequeo grupo de pacientes en los cuales la administracin de oxgeno en dosis altas (20-30 litros por minuto) permite mantener niveles adecuados de PaO2 sin necesidad de recurrir a apoyo ventilatorio. Existe controversia sobre este tipo de pacientes. Algunos sostienen que la incapacidad de lograr niveles adecuados de PaO2 con flujos normales de oxgeno es ya una indicacin de apoyo ventilatorio, otros prefieren dejar ese apoyo para el caso en que no haya respuesta aun con flujos elevados de O2.

102

ASPIRACIN DE SECRECIONES
Indicaciones La tcnica est indicada cuando el paciente no puede por s mismo expectorar las secreciones. Contraindicaciones

En estas condiciones, se tomarn en cuenta las condiciones del paciente y bajo criterio mdico.

Trastornos

hemorrgicos

(coagulacin

intravascular

diseminada,

trombocitopenia, leucemia).

Edema o espasmos larngeos. Varices esofgicas. Ciruga traqueal. Ciruga gstrica con anastomosis alta. Infarto al miocardio.

Material y equipo

Aparato de aspiracin (sistema para aspiracin de secreciones de pared). Guantes desechables estriles. Solucin para irrigacin. Jeringa de 10 ml (para aplicacin de solucin para irrigacin y fluidificar las secreciones)

Sondas para aspiracin de secreciones (para adulto o peditrica). Solucin antisptica. Rin estril. Jalea lubricante. Gafas de proteccin y cubre bocas. Amb.

103

Procedimiento para la aspiracin nasotraqueal y orotraqueal 1. Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar. 2. Checar signos vitales. 3. Corroborar la funcionalidad del equipo para aspiracin, ajustarlo a: 4. Corroborar la funcionalidad del sistema de administracin de oxgeno. 5. Colocar al paciente en posicin Semi-Fowler, sino existe contraindicacin. 6. Lavarse las manos. 7. Disponer el material que se va a utilizar, siguiendo las reglas de asepsia. 8. Colocarse cubrebocas, gafas protectoras. 9. Pedir al paciente que realice cinco respiraciones profundas o bien conectarlo al oxgeno. 10. Activar el aparato de aspiracin (o el sistema de pared). 11. Colocarse el guante estril en la mano dominante. Pueden colocarse en ambas manos y considerar contaminado el guante de la mano no dominante. 12. Con la mano dominante retirar la sonda de su envoltura, sin rozar los objetos o superficies potencialmente contaminados. Enrollar la sonda en la mano dominante. 13. Conectar la sonda de aspiracin al tubo del aspirador, protegiendo la sonda de aspiracin con la mano dominante y con la otra mano embonar a la parte de la entrada del tubo del aspirador, comprobar su funcionalidad oprimiendo digitalmente la vlvula de presin. 14. Lubricar la punta de la sonda. 15. Introducir la sonda suavemente en una de las fosas nasales, durante la inspiracin del paciente. Cuando se tiene resistencia al paso de la sonda por nasofaringe posterior, se rota suavemente hacia abajo, si an contina la resistencia intentar por la otra narina o por va oral. No se debe aspirar la sonda en el momento en que se est introduciendo, para evitar la privacin de oxgeno al paciente, adems de disminuir el traumatismo a las membranas mucosas.

104

16. Pedir al paciente que tosa, con el propsito de que facilite el desprendimiento de las secreciones. 17. Realizar la aspiracin del paciente, retirando la sonda 2-3 cm (para evitar la presin directa de la punta de la sonda) mientras se aplica una aspiracin intermitente presionando el dispositivo digital (vlvula) con la mano no dominante. Durante la aspiracin se realizan movimientos rotatorios con la sonda tomndola entre los dedos ndice y pulgar. La aspiracin continua puede producir lesiones de la mucosa, limitar de 10 a 15 segundos y despus extraer poco a poco la sonda y esperar, al menos 5 minutos antes de intentar una nueva aspiracin. 18. Pedirle al paciente que realice varias respiraciones profundas. 19. Limpiar la sonda con una gasa estril y lavarla en su interior con solucin para irrigacin. 20. Repetir el procedimiento de aspiracin de secreciones en tanto el paciente lo tolere, dejando 5 minutos como periodo de recuperacin entre cada episodio de aspiracin. 21. Desechar la sonda, guantes, agua y envases utilizados. 22. Auscultar el trax y valorar los ruidos respiratorios. 23. Realizar la higiene bucal al paciente. 24. Lavar el equipo y enviarlo para su desinfeccin y esterilizacin. 25. Documentar en el expediente clnico la fecha, hora y frecuencia de la aspiracin de las secreciones y la respuesta del paciente. Asimismo anotar la naturaleza y caractersticas de las secreciones en lo que se refiere a su consistencia, cantidad, olor y coloracin

105

Consideraciones especiales en la aspiracin de secreciones

No intentar forzar la entrada de la sonda de aspiracin cuando hay resistencia, ya que puede ocasionar traumatismos de las membranas o plipos nasales. Si existen datos de hemorragia notificar al mdico

La aspiracin repetida puede producir irritacin de las membranas mucosas, edema, dolor, edema larngeo y traumatismo. Suspender la aspiracin si sta es difcil o existe obstruccin.

Determinar

la

necesidad

de

aspirar

las

secreciones

del

rbol

traqueobronqueal, valorando el estado del paciente, acumulacin excesiva de las secreciones.

y evitar una

Mantener una tcnica estril para reducir el riesgo de infecciones. El procedimiento de la aspiracin de secreciones no debe durar ms de 10 segundos en cada aspiracin, y debe haber un intervalo de uno a dos minutos entre cada episodio para dar tiempo al paciente a respirar.

Tener amb para oxigenar los pulmones del paciente antes y despus de aplicar la tcnica, para reducir el riesgo de hipoxemia, disrritmias y microatelectasias.

Control de los signos vitales antes y despus de realizar el procedimiento, para detectar problemas respiratorios, disrritmias e hipotensin.

Evitar los traumatismos de la mucosa traqueal durante la aspiracin, utilizando sondas de aspiracin estril de material blando con mltiples orificios (las sondas con un solo orificio pueden adherirse a la mucosa adyacente, aumentando posteriormente el traumatismo local).

Utilizar solucin estril para el lavado traqueal cuando las secreciones estn espesas.

Consideraciones especiales para la prevencin de infecciones

a)

La sonda utilizada para aspirar la trquea, no debe utilizarse para aspirar la nariz y la boca.

106

b)

Utilizar una sonda estril nueva para cada episodio de aspiracin. Esta recomendacin es para el uso nico estricto, debe tenerse en cuenta como medida importante para la prevencin de infecciones, mejor atencin en el cuidado del paciente. En caso de que no se pueda llevar a cabo la tcnica con el uso de nueva sonda, se recomienda la desinfeccin de la siguiente manera: a) Enjuagar la sonda en solucin estril (colocar en un recipiente estril la cantidad necesaria de solucin para utilizar por nica vez) para dejarla libre de secreciones. b) Sumergir la sonda en solucin antisptica. c) Cambiar las soluciones (para irrigacin y antisptica) cada ocho horas.

c)

Las sondas y los sistemas de aspiracin deben ser transparentes para que puedan ser observables las secreciones residuales.

d)

Es esencial el uso de guantes estriles, ya que se considera a la tcnica de aspiracin de secreciones una tcnica estril.

e)

La tcnica de aspiracin se debe realizar suavemente, ya que la aspiracin en forma vigorosa (brusca) puede interrumpir la barrera protectora de moco y producir abrasiones locales, aumentando la susceptibilidad a la infeccin.

f)

El aspirador de secreciones debe contar con un filtro para disminuir la aerosolidacin de microorganismos o partculas de materias de la bomba de vaco.

g)

Cambiar los frascos del sistema de aspiracin cada ocho horas en caso de equipos porttiles, y el contenedor desechable en caso de equipos fijos cada 24 horas o antes de ser necesario.

107

CUIDADOS DE ENFERMERA A PACIENTES CON CIRUGA DE TRAX

Objetivos: 1.- conservar la funcin respiratoria y el intercambio gaseoso eficaces 2.- aliviar el dolor del paciente 3.- evitar las posibles complicaciones por el procedimiento quirrgico 4.- evitar y tratar las infecciones en el postoperatorio Actividades: 1. auscultar y percutir el trax con frecuencia para conocer lo adecuado de la ventilacin permite detectar la dificultad respiratoria temprana. 2. Aspirar las secreciones hasta que el paciente pueda eliminarlas con eficacia. 3. Realizacin de terapia respiratoria e incentivo respiratorio (ejercicios de inspiracin y expiracin). 4. Administrar analgsicos para aliviar el dolor permitir que el paciente respire ms profundo y tosa con mayor eficacia. 5. Evitar deprimir los sistemas respiratorio y vascular con demasiados narcticos; el paciente no debe estn tan somnoliento que no tosa. 6. Asistir a los pacientes con bloqueo nervioso intercostal para controlar el dolor. 7. Colocarlo en posicin correcta en cama. 8. Vigilar en forma contina el estado hemodinmico del paciente: tomar signos vitales cada 15 minutos. 9. Vigilar la frecuencia cardiaca y el ritmo mediante auscultacin y con ECG, ya que las arritmias son frecuentes despus de la ciruga de trax 10. Vigilar presin venosa central para identificar de inmediato una hipovolemia y para descubrir datos de administracin excesiva de lquidos 11. Vigilar el gasto cardiaco y presin en cua pulmonar o presiones promedio de aurcula izquierda
108

12. Elevar la cabecera de la cama 30 a 40 grados cuando el paciente este orientado y se haya estabilizado su presin arterial 13. Vigilar y atender cuidadosamente el sistema de drenaje del trax, que se utiliza para eliminar el aire o lquido residual despus de la toracotoma 14. Administrar oxgeno hmedo en el postoperatorio inmediato para asegurar una oxigenacin mxima 15. Vigilar si hay insuficiencia respiratoria y sensacin de opresin en el trax 16. Observar si hay inquietud, por lo general el primer signo de hipoxia 17. Control de temperatura cada 2 horas, la hipertermia nos puede indicar que hay un foco de infeccin 18. Administrar antibiticos segn prescripcin medica 19. Realizar curacin del sitio de insercin del tubo con estricta tcnica asptica 20. Vigilar signos de infeccin alrededor de la herida enrojecimiento, calor rubor o salida de secrecin purulenta.

PALMA PUO PERCISION

MANIOBRA DE GUYON (BIMANUAL): paciente en decbito dorsal, brazo correspondiente flexionado sobre el torax y examinador del lado del rin que quiera examinar. Para el rin derecho se ubica la mano izquierda en la zona lumbar y en posicin transversal presionando hacia arriba con los dedos indice y mayor. La mano derecha activa se ubica en fosa iliaca derecha y asciende en cada espiracion a la espera del polo renal hasta el reborde costal. Se pueden realizar impulsiones con la mano izquierda (PELOTEO RENAL). MANIOBRA DE ISRAEL (BIMANUAL): paciente en ducubito lateral (izquierdo para el rion derecho y viceversa) con las piernas ligeramente flexionadas. La mano izquierda del medico es de apoyo en la region lumbar, mientras que la mano derecha se ubica de plano sobre la fosa iliaca derecha y se asciende presionando con los dedos en cada espiracion, mientras permanece al acecho en cada inspiracin.
109

PUNTOS DOLOROSOS: ver maniobras de abdomen. PUO PERCUSION DE MURPHY: se golpea levemente la fosa lumbar con el puo cerrado, estando el paciente sentado con la cabeza hacia delante. Si se produce un dolor agudo y profundo seguramente tiene origen renal (Pielonefritis). Definicin Presin brusca de la funcin renal en pocos das u horas con disminucin de la diuresis (< a 20 ml/hora). Puede estar acompaada de signos humorales y clnicos de uremia. Etiologas: Pre-renales: deshidratacin, hemorragias, diarreas, vmitos !HIPOVOLEMIA! VFG Renales: glomerulopatas, infecciones, txicos Pos-renales: litiasis uretral, uropatas obstructivas

CAMBIOS DE POSICIN.
Antes de intentar poner al paciente en posicin quirrgica es indispensable que la enfermera est familiarizada con la mesa de operaciones utilizada en el pabelln donde trabaja, ya que las mecnicas varan segn el fabricante .Debe saber

manejar los controles para elevar, descender, enderezar y flexionar todas las partes de la mesa; debe saber y ser capaz de colocar las partes mviles de la mesa teniendo presente las siguientes medidas. 1. El paciente debe estar bien identificado al transferirlo a la mesa quirrgica y confirmado el sitio quirrgico. 2. La mesa se coloca en una posicin segura, con freno durante la transferencia de la camilla a mesa o viceversa y cuando el paciente est sobre ella. 3. Debe evitarse lesiones en el momento del cambio, se recomienda un mnimo de 4 personas para levantar o mover a un paciente inconsciente. 4. El paciente anestesiado no se mueve sin la autorizacin del anestesilogo.

110

5. El anestesilogo protege la cabeza del paciente todo el tiempo y le da un sostn durante el movimiento. 6. La cabeza debe mantenerse en un eje neutral y voltearse muy poco para mantener la va respiratoria y la circulacin cerebral. 7. El Mdico tiene la responsabilidad de proteger e inmovilizar una fractura durante el movimiento 8. El paciente anestesiado debe moverse muy despacio y con cuidado para permitir que el sistema circulatorio se ajuste, y se controle el cuerpo durante el movimiento. 9. El Movimiento y la posicin no deben obstruir o desconectar catteres, venoclisis y monitores. 10. Ninguna parte del cuerpo se extiende ms all de los bordes de la mesa o quedar en contacto con las partes metlicas o superficies sin proteccin. 11. Las tablas para los brazos se protegen para evitar la hiperextensin, lesiones musculares o nerviosas o el desalojar las vas venosas o arteriales. 12. La exposicin del cuerpo ser mnima para prevenir hipotermia y respetar el pudor del paciente. 13. Cuando el paciente se encuentra en decbito dorsal, tobillos y piernas no de ben cruzarse, para evitar oclusin en los vasos sanguneos y nervios. 14. Cuando el paciente se encuentra en decbito ventral, el trax debe liberarse de presin para facilitar la respiracin. 15. Cuando el paciente se encuentra en posicin lateral, debe colocarse una almohada a lo largo y entre las piernas para prevenir la presin de vasos y nervios. 16. Debe protegerse al paciente de lesiones por aplastamiento en los puntos de flexin durante el movimiento de la mesa. 17. Antes que el paciente legue al quirfano la enfermera debe revisar la posicin propuesta. Pedir ayuda si no sabe colocar al paciente en posicin quirrgica Indicada Consultar al cirujano si tiene duda de la posicin que va a utilizar

111

Disponer el equipo necesario para facilitar el procedimiento Probar los dispositivos para seguridad del paciente

18. Protjase Usted, misma utilizando una buena mecnica corporal. POSICIONES QUIRRGICAS Existen diversas posiciones para todas las especialidades quirrgicas, para las que se deben tener presente la fisiologa del individuo, que puede presentar variaciones tales como respiratoria y circulatoria. 1. Posicin Supina o decbito dorsal 2. Posicin Prona o decbito ventral 3. Posicin de Sims o lateral 4. Posicin de Fowler o sentado. Estas posiciones bsicas tienen variaciones muy precisas, segn sea la ciruga que se va a realizar. Modificaciones de la Posicin Supina: a) Trendelenburg b) Trendelenburg invertido c) Litotoma d) Posicin en mesa ortopdica. 1.- Posicin de Trendelenburg: Esta posicin se inicia con la posicin supina normal. El paciente descansa sobre la mesa de operacin en posicin dorsal. La mesa se eleva para dejar la cabeza ms baja que el tronco. Las rodillas descansan a nivel de la articulacin de la mesa, la mesa se quiebra en el segmento inferior dejando los pies que caigan libremente .La faja de sujetacin se pone sobre las rodillas.

112

El apoyabrazos, la abrazadera de seguridad y los pies deben esta, correctamente ubicados, tal como se indica en la posicin supina. Esta posicin se emplea para cualquier operacin de abdomen inferior o de la pelvis, en la que se desea tener mejor exposicin del contenido pelviano, permitiendo que los rganos abdominales caigan en direccin ceflica. Por lo tanto, el paciente no debe permanecer en esta posicin por largos perodos. 2.- Posicin de Trendelenburg invertido: Se utiliza para la ciruga de cabeza cuello. Puede tambin ser de ayuda en los procedimientos que comprometen el diafragma y la cavidad abdominal superior, ya que, permite que el contenido abdominal descienda en direccin caudal (hacia los pies). Se recomienda poner apoya pie para prevenir el deslizamiento del paciente hacia abajo. Las abrazaderas de seguridad de piernas y brazos deben estar en posicin correcta. 3.- Posicin de Litotoma: Esta posicin se utiliza para ciruga vaginal, perineal, urologa y rectal. El paciente est en posicin decbito dorsal, las nalgas del paciente deben sobresalir cerca de 3 cm, del borde de la mesa. Las piernas se mantienen suspendidas en soportes como estribos o pierneras ms gruesas, protegidas con un cojn para evitar el contacto de las piernas con el metal. En el momento de poner al paciente en esta posicin, es importante que las piernas se eleven en forma simultnea con una leve rotacin externa de las caderas. Por lo que se requiere de dos personas; las piernas se deben levantar lentamente ya que un cambio brusco de postura puede provocar un desequilibrio de la presin sangunea y shock. Las rodillas no pueden caerse lateralmente, podran luxarse. Al volver a la posicin supina debe tenerse las mismas precauciones.

113

4.- Posicin en Mesa Ortopdica: El paciente en posicin decbito dorsal, debe quedar con los pies fijados a las placas mediante una venda y un buen acolchado de moltopren .Esta posicin permite traccionar, rotar, aducir o abducir las extremidades inferiores, segn sea necesario .El peron debe protegerse tambin con suficiente moltopren o algodn .Los brazos del paciente deben descansar sobre el abdomen o sobre el apoyabrazos. Puede usarse intensificador de imagen para visualizar los huesos. Esta posicin se usa para realizar procedimientos de reduccin enclavado andomodular de fmur y pierna y algunas cirugas de cadera. 5.- POSICIN DECBITO PRONA O VENTRAL Una vez anestesiado el paciente en decbito supino (dorsal), se voltea sobre el abdomen. Esta maniobra se har con gran lentitud y cuidado. Debe cuidarse que las vas respiratorias estn permeables, se flexionan los brazos hacia adelante por sobre la cabeza, bajo el trax, hacia los lados se apoya con cojines para permitir una buena expansin pulmonar y soportar el peso del cuerpo; los pies y tobillos se apoyan sobre un cojn para evitar la presin sobre los dedos; bajo las rodillas se recomienda poner una correa de seguridad. USOS DE LA POSICIN PRONA Esta posicin se emplea en: Operaciones de la parte superior del trax Operaciones del tronco Operaciones de piernas Operaciones de columna Operaciones de cocxis Operaciones de crneo. ortopdica,

114

Modificaciones de la Posicin Prona: a) Kraske (posicin de Navaja) b) Laminectoma c) Craniectomaa) a) Posicin de Kraske: Esta posicin se utiliza en ciruga rectal y coxgea. La mesa se quiebra al nivel de la cadera, en un ngulo que puede ser moderado o severo, dependiendo de la necesidad del cirujano. Los apoyabrazos se dirigen hacia la cabecera de la mesa para que los codos se flexionen cmodamente, la oreja en posicin inferior se protege con almohadas grandes, las rodillas se elevan por encima de la superficie de la mesa, mediante la colocacin de una gran almohada debajo de las piernas. Los dedos de los pies no deben descansar en la mesa, sino que deben elevarse tambin por una almohada, ni sobresalir del borde de la mesa, los genitales de los pacientes masculinos deben cuidarse que no queden comprimidos y deben caer en forma natural. b) Posicin de Laminectoma: Esta posicin se utiliza particularmente en las laminectomias de la columna torxica y lumbar. Esta posicin necesita de un soporte que eleve el tronco sobre la mesa, cuidando que de tal manera que de un espacio hueco entre dos laterales que permitan un mximo de expansin torxica para una adecuada respiracin. El Paciente es anestesiado en la camilla en posicin supina, una vez que est preparado y con la autorizacin del anestesista, el paciente es volcado desde la camilla hacia la mesa de operaciones. Para efectuar esta maniobra se necesita por lo menos seis personas. Es esencial evitar la torsin de los miembros y el mantener la cabeza estrictamente alineada con el tronco durante el movimiento. Las manos deben protegerse del peso del cuerpo que cae sobre ellos, el codo est flexionado

115

cmodamente y acolchado para prevenir la lesin del nervio cubital, las rodillas, las piernas, y pies se acolchan con almohadas, nunca deben dejarse en apoya pes sin proteccin. Posicin para Craneotoma: Esta posicin se utiliza para craneotoma, cuando el cirujano necesita que el

paciente est con el rostro dirigido hacia abajo, la cabeza sobresaliendo del borde de la mesa y la frente apoyada en el soporte especial en que la cabeza queda suspendida y alineada con el resto del cuerpo, los brazos se ubican a los lados del cuerpo protegidos por sbanas, para las piernas y pies se provee de almohadas blandas. POSICIN DE SIMS O LATERAL La posicin lateral se utiliza para la ciruga de rin, urteres y pulmn. Es la posicin quizs ms difcil de lograr con seguridad. El paciente yace sobre el lado no afectado, la espalda a nivel del borde de la mesa, los brazos extendidos sobre un apoyabrazos doble. La pierna de abajo se flexiona y la otra se conserva en extensin, colocando entre las rodillas una almohada o sabana doblada para evitar la presin entre ambas. Para mejorar la estabilidad del paciente se coloca una correa de seguridad sobre la cadera pasando por sobre la cresta iliaca, fijndola a ambos lados de la mesa. USOS DE LA POSICIN DE SIMS La posicin bsica lateral se modifica en operaciones especficas de trax, rin y urteres. La posicin de los brazos vara segn el sitio y la extensin de la incisin torcica. Para mejorar la exposicin, se requiere de apoyos adicionales como cojines de arena, tanto en operaciones de trax como riones.

116

POSICIN DE FOWLER O SENTADO Esta posicin se utiliza muy poco, es difcil tanto como para el paciente, como para el manejo de la anestesia, ya que debe disponerse de muchos implementos para su estabilidad y control. La posicin se mantiene a Travs de un soporte de la cabeza, que consiste en unas tenazas estriles que rodean el crneo y estabiliza la cabeza. Los brazos se cruzan suavemente sobre el abdomen y se sujetan con una cinta o descansan sobre una almohada. Un apoya pie ayuda a mantener firme la posicin, este debe estar cubierto con cojines. Sobre las rodillas del paciente se pone una faja de sujecin. La mesa se quiebra a nivel de las rodillas y cadera, las rodillas se apoyan sobre una almohada. USOS DE LA POSICIN FOWLER O SENTADO - Operaciones a nivel de la columna cervical- Craniectomia posterior - Por va transfenoidal. - Procedimientos de cara o boca POSICIONES PARA LOS NIOS El nio se ubica de acuerdo con lo tratado anteriormente, pero se utilizan paos o sabanas enrolladas y soportes ms pequeos. Para todos los procedimientos, los nios son inducidos en posicin supina. COMPLICACIONES DE LAS POSICIONES QUIRRGICAS Las posiciones en cierto grado alteran: - La circulacin y respiracin - Modifican los reflejos Imponen alteraciones y tensin en los rganos.

117

El equipo quirrgico proteger al paciente anestesiado contra los efectos nocivos de la posicin. Conviene evitar hasta donde sean posibles las posiciones

extremas, hay que mover a los pacientes con suavidad y lentitud, es necesario que todo el personal profesional, advierta que el paciente anestesiado est sujeto alteraciones ms profundas en su fisiologa y que no tiene capacidad para compensar los cambios posturales. A menudo los efectos de la posicin son lentos en su inicio y no se manifiestan clnicamente durante periodos variables. CLASIFICACIN Podemos clasificar las causas de complicacin por posicin en el quirfano en: Reacciones fisiolgicas Efectos anatmicos COMPLICACIONES POR REACCIONES FISIOLGICAS 1- Respiratorias a) Trastornos mecnicos inmediatos y tardos b) Alteraciones Reflejas (Apnea vagal) 2- Circulatorias a) Mecnicas b) Reflejos

EFECTOS ANATMICOS DE POSICIONES DEFECTUOSAS En nervios craneales En el plexo cervical En el plexo braquial Lesiones de nervios perifricos

118

TCNICA DE INSUFLACIN
La insuflacin es una tcnica que se puede usar en pulmones o en rganos huecos, los cuales luego de un lavado y un fijado (optativo en el caso de los pulmones), se desecan mediante el paso de aire a presin por varios das Sistema de una botella: La misma botella cumple las funciones de recogida del drenaje y sello de agua. Se conecta a la sonda torcica a travs de un tubo largo que se sumerge unos 2 cm. en el agua. El otro tubo, ms corto funciona como respiradero para igualar la presin del frasco y de la atmsfera. Sistema de dos botellas: La primera botella se utiliza para la recoleccin del drenaje. La segunda se utiliza para el sellado del sistema, sumergiendo el tubo 2cm en el agua. El sello acta como una vlvula en un solo sentido, permitiendo la salida del aire o l liquido del trax, pero no volver a l. El agua de esta botella debe fluctuar con la inspiracin (se eleva) y con la espiracin (desciende) produciendo una especie de marea. Si no hay fluctuacin puede significar que la sonda esta obstruida. Sistema de tres botellas: La primera botella sirve para recolectar el drenaje procedente del tubo y del trax del paciente. La segunda, sirve como sello de agua. La tercera botella sirve para controlar la presin de aspiracin a travs del tubo que est sumergido, como mximo, 20 cm en el agua y que est conectado al aspirador. Al aplicar presin de aspiracin se produce burbujeo en el agua de la botella. La presin de aspiracin aumenta o disminuye al sumergir ms o menos el tubo (15 - 20 cm de agua), pero no al aumentar el burbujeo. Las tres botellas estn conectadas entre ellas por tubos. Hoy en da, en los hospitales para ahorrar tiempo y riesgo de rotura de

119

botellas se utilizan unidades de drenaje desechables comercializadas como, el sistema Argyle de cuatro cmaras (dos de sello de agua) o el Thora-Drain III de tres cmaras, pero la de recoleccin es reemplazable. Actualmente el ms utilizado es el sistema Pleur-evac. Propsito: - Drenar el aire, sangre, pus o liquido del espacio pleural. - Restablecer la presin negativa de la cavidad pleural. Reexpandir el pulmn colapsado.

Indicaciones: - Neumotrax o Hemotrax - Derrames Pleurales - Empiema - Quilotrax - Pacientes intervenidos de ciruga torcica Diagnsticos de enfermera relacionados 1.- patrn respiratorio ineficaz 2.- dolor 3.- riesgo de infeccin Colocacin del tubo torcico: Los tubos de drenaje torcico los coloca y los retira el mdico en colaboracin con la enfermera/o. Este procedimiento requiere una tcnica estril con anestesia local. El punto de insercin depender: - Insercin apical. En la parte anterior del trax 2 - 3er espacio intercostal lnea clavicular media, cuando hay que drenar aire. - Insercin basal. Lnea media axilar entre el 4 y el 6 espacio intercostal, cuando hay que drenar lquido. - Mediastino. Debajo del esternn, despus de ciruga cardiaca.

120

Complicaciones de la colocacin Hemorragia en el punto de insercin Laceracin pulmonar Colocacin errnea Infeccin, neumona, empiema

Sistema de drenaje Pleur- evac Se trata de un sistema de drenaje de tres cmaras con sello de agua y aspiracin. Todo ello integrado en una maleta de plstico duro y transparente de donde sale el tubo de conexin al catter torcico. Es un equipo sistema de drenaje de las tres botellas Descripcin del sistema 1- Cmara recolectora del drenaje, en la columna de la derecha. Tiene tres compartimentos que se van llenando progresivamente con una escala graduada para facilitar la medicin del contenido, su capacidad aproximada es de 2500ml, segn el modelo. De la parte superior de la cmara sale el tubo de recogida del drenaje y por la parte posterior existen unos diafragmas autoprecintables para recogida de muestras para laboratorio. 2- Cmara de sello de agua o hidrulico, en la columna central. Permite el paso del aire del trax al exterior pero no a la inversa. Tiene una escala milimetrada con un nivel preestablecido de 2 cm de agua. Mediante la oscilacin del agua podemos comprobar la permeabilidad del tubo. La existencia de burbujas en esta cmara puede significar, que hay fugas con entrada de aire en el sistema. Solo en el caso que se est drenando un neumotrax es normal. 3- Vlvula boya, est situada en el extremo superior de la cmara de sello de agua. Impide el paso del agua hacia la cmara recolectora. desechable, basado en el

121

4- Cmara de control de la succin o aspiracin, en la columna de la izquierda. Limita la presin de succin a que someteremos al paciente, tiene una escala milimetrada con un nivel de 20 cm de agua, que no es conveniente rebasar. En la parte superior tiene el orificio de llenado para su preparacin y sale el tubo de conexin al vacuo metro del aspirador. En la parte posterior tiene un diafragma que permite el rellenado de la cmara. 5. Vlvula de presin positiva, junto al tubo que se conecta al sistema de aspiraciones se abre automticamente para eliminar el aire del interior de la cmara y evitar el aumento de presin. Preparacin del sistema: Para la preparacin del sistema se necesitan una jeringa de 50ml cono catter ( la lleva el equipo), 500 ml de agua estril o solucin salina (segn protocolo del centro) y seguir una estricta tcnica de asepsia. 1 - Rellenar el recipiente de sello de agua: Colocar el embudo por la parte superior y verter agua hasta la lnea que indica 2 cm. Observar que el agua se tie de azul. 2 - Rellenar el recipiente de control de aspiracin: Retirar el tapn de la parte superior de la cmara de control de succin. Llenarlo de agua segn la presin prescrita, generalmente 20 c.c. y tapar nuevamente. Para 20 cc. se necesitan 315ml de agua destilada y para 15cc unos 155ml. 3 - Colocar el sistema en el soporte de pie o colgado de la cama Procedimiento de conexin o cambio del sistema de drenaje: *Equipo necesario: Sistema de drenaje elegido *Guantes estriles

122

*Pinzas de Kocher protegidas *Gasas estriles *Esparadrapo de tela *Povidona yodada * Mantener una tcnica estril durante toda la ejecucin. * Lavado de las manos. * Explicar al paciente y la familia el procedimiento y los cuidados que debe tener con el sistema. * Pinzamiento cruzado del tubo de drenaje torcico, con dos pinzas de Kocher protegidas, mientras se realiza la desconexin * Retirar la proteccin del tubo que sale de la cmara de recoleccin del drenaje e insertarlo al catter del paciente. *. Fijar la conexin entre los dos tubos con varias tiras de esparadrapo. * Conectar el tubo que sale de la cmara de control de aspiracin al vacuo metro de pared o al aspirador, segn prescripcin facultativa. * Aumentar lentamente, con el regulador del vacuometro, la presin de aspiracin, hasta que comience un burbujeo suave y constante en la cmara de succin. Recuerde que el burbujeo vigoroso evapora antes el agua y no aumenta la aspiracin. * Verificar que todas las conexiones estn bien fijadas y el funcionamiento hermtico de todo el sistema.

123

Actividades de enfermera: Con respecto al paciente: * Instruir al paciente sobre la forma de sentarse y de cmo debe sujetarse la sonda torcica y llevar la maleta. * Ayudar al paciente a drenar las secreciones mediante ejercicios respiratorios y la tos * Controlar la aparicin de dolor y valorar la necesidad de analgesia. *Controlar peridicamente las constantes vitales, calidad y respiracin cada 15 min. durante la 1 hora. * Comprobar el nivel de conciencia relacionado con la disminucin del gasto cardiaco. * Mantener la cama a 45-60 para evitar retenciones. * Inspeccionar y palpar el apsito en busca de crepitacin. Mantenerlo limpio, seco e intacto y no retirarlo a menos que este manchado, haya una fuga de liquido alrededor o sospecha de infeccin en la incisin. * Mantener bien fijado el tubo de drenaje al trax del paciente. - Tener preparadas dos pinzas de Kocher protegidas, junto a la cama para pinzar el tubo de drenaje en caso de fallos en el sistema. frecuencia de la

124

Con respecto al drenaje: * Revisin peridica de que todas las conexiones estn apretadas y fijadas con cinta adhesiva. * Revisin de los niveles de agua de las cmaras c/ 8h y rellenar si es necesario. * Controlar que el burbujeo de la cmara de aspiracin es suave y tiene el nivel de agua necesario. Recuerde que la cantidad de agua contenida en la cmara de control de aspiracin determina la cantidad de presin negativa en el espacio pleural. * Controlar las fluctuaciones de la cmara de sellado. Aqu las burbujas indican entrada de aire y requieren una actuacin inmediata, si el paciente no tiene un neumotrax. * Mantener el sistema de drenaje en posicin vertical y por debajo del nivel del trax * Valorar el aspecto del lquido, color, olor, consistencia y la cantidad de drenaje cada 15min en las primeras dos horas y despus ir espaciando. Si el drenaje es sanguinolento no debe exceder a 100ml/h * Anotar en la grfica y marcar en la misma cmara de recoleccin del drenaje la fecha y hora de inicio y despus c/ 8h la cantidad de lquido drenado. * Mantener la permeabilidad de los tubos de drenaje vacindolos suavemente y con cautela en caso de que existan cogulos. NO vaciar ni exprimir por completo los tubos, ya que aumenta peligrosamente la presin negativa intrapleural. Evitar pinzar los tubos innecesariamente.

125

Problemas de los catteres torcicos: * Burbujeo de aire en la cmara de sello: Drenaje de un neumotrax o fuga en el sistema Actividades: Ajustar todas las conexiones, pinzamiento cruzado del tubo de

drenaje hasta localizar la fuga. Cambio de maleta si estuviera rota. * No hay fluctuacin en la cmara de sello de agua. Obstruccin del tubo de drenaje. Actividades: Revisar los tubos en busca de vueltas o torsiones, ordear suavemente los tubos para liberar los cogulos y en caso de no solucionarlo avisar al mdico. * Drenaje hemtico superior a 100cc/ h. Indica hemorragia activa. Actividad: Avisar al medico * Crepitacin alrededor del apsito. Posible enfisema subcutneo, por mala introduccin del tubo torcico. Actividades: Revisar punto de insercin del catter, colocar apsito estril impermeable y avisar al medico * Salida accidental del tubo de drenaje torcico. Actividades: Colocar apsito estril impregnado de vaselina y avisar

inmediatamente al mdico. Retirada del catter torcico: Cuando se cumplen criterios clnicos y radiolgicos de re expansin del pulmn, el mdico en colaboracin con la enfermera/o, procede a la retirada del catter.

126

Preparacin del paciente: * Informarle sobre el procedimiento. * Darle apoyo fsico y emocional. * Administrar analgesia 30min antes de la retirada * Colocarlo en posicin de fowler o emifowler o acostado sobre el lado opuesto al catter. Preparacin del material: * Equipo de sutura * Guantes estriles * Gasas estriles * Compresas estriles * Venda elstica adhesiva Ejecucin: * Lavado de manos * Colocacin de guantes estriles * Preparar apsito oclusivo * Retirar el punto de sutura de la piel * Pedirle que inspire o contenga la respiracin o emita un gruido (maniobra de valsaba) en el momento de retirar el tubo * Aplicar el apsito sobre la herida una vez retirado el catter *Fijarlo con venda elstica adhesiva. Controles: * Control de constantes vitales y signos de distrs respiratorio o enfisema subcutneo. * Control del dolor * Control del vendaje * Radiografa de trax

127

CUIDADOS DE ENFERMERA A PACIENTES CON NEUMONA

La neumona es un tipo de infeccin respiratoria aguda que afecta a los pulmones. stos estn formados por pequeos sacos, llamados alvolos, que -en las personas sanas- se llenan de aire al respirar. Los alvolos de los enfermos de neumona estn llenos de pus y lquido, lo que hace dolorosa la respiracin y limita la absorcin de oxgeno. La neumona es la principal causa individual de mortalidad infantil en todo el mundo. Se calcula que mata cada ao a unos 1,2 millones de nios menores de cinco aos, lo que supone el 18% de todas las defunciones de nios menores de cinco aos en todo el mundo. La neumona afecta a nios y a sus familias de todo el mundo, pero su prevalencia es mayor en el frica subsahariana y Asia meridional. Pueden estar protegidos mediante intervenciones sencillas y tratados con medicacin y cuidados de costo bajo y tecnologa sencilla. Causas Diversos agentes infecciosos -virus, bacterias y hongos- causan neumona, siendo los ms comunes los siguientes:

Streptococcus pneumoniae: la causa ms comn de neumona bacteriana en nios;

Haemophilus influenzae de tipo b (Hib): la segunda causa ms comn de neumona bacteriana;

El virus sincitial respiratorio es la causa ms frecuente de neumoma vrica. Pneumocystis jiroveci es una causa importante de neumona en nios menores de seis meses con VIH/SIDA, responsable de al menos uno de cada cuatro fallecimientos de lactantes seropositivos al VIH.

128

Transmisin La neumona puede propagarse por diversas vas. Los virus y bacterias presentes comnmente en la nariz o garganta de los nios, pueden infectar los pulmones al inhalarse. Tambin pueden propagarse por va area, en gotculas producidas en tosidos o estornudos. Adems, la neumona puede propagarse por medio de la sangre, sobre todo en el parto y en el perodo inmediatamente posterior. Se necesita investigar ms sobre los diversos agentes patgenos que causan la neumona y sobre sus modos de transmisin, ya que esta informacin es fundamental para el tratamiento y la prevencin de la enfermedad. Sntomas Los sntomas de la neumona vrica y los de la bacteriana son similares, si bien los de la neumona vrica pueden ser ms numerosos que los de la bacteriana. Son sntomas de neumona los siguientes:

respiracin rpida o dificultosa tos fiebre escalofros prdida de apetito sibilancia (ms comn en infecciones vricas).

En casos de neumona grave, los nios pueden presentar tiraje subcostal; es decir, depresin o retraccin de la parte inferior del trax durante la inspiracin (en una persona sana, el pecho se expande durante la inspiracin). En lactantes muy enfermos, la neumona puede ocasionar incapacidad para consumir alimentos o lquidos, as como prdida de consciencia, hipotermia y convulsiones.

129

Factores de riesgo La mayora de los nios sanos pueden combatir la infeccin mediante sus defensas naturales, pero los nios inmunodeprimidos presentan un mayor riesgo de contraer neumona. El sistema inmunitario del nio puede debilitarse por malnutricin o desnutricin, sobre todo en lactantes no alimentados exclusivamente con leche materna. La presencia previa de enfermedades como sarampin o infecciones de VIH asintomticas tambin aumentan el riesgo de que un nio contraiga neumona. Los factores ambientales siguientes tambin aumentan la susceptibilidad de los nios a la neumona:

la contaminacin del aire interior ocasionada por el uso de biomasa (como lea o excrementos) como combustible para cocinar o calentar el hogar

vivir en hogares hacinados el consumo de tabaco por los padres.

Tratamiento La neumona causada por bacterias puede tratarse con antibiticos, los cuales suelen recetarse en centros de salud u hospitales, pero la inmensa mayora de los casos de neumona infantil pueden tratarse eficazmente en el hogar con antibiticos por va oral baratos. Se recomienda la hospitalizacin de los lactantes de dos meses o menos, as como de los casos muy graves.

130

Prevencin La prevencin de la neumona infantil es un componente fundamental de toda estrategia para reducir la mortalidad infantil. La inmunizacin contra la Hib, neumococos, sarampin y tos ferina es la forma ms eficaz de prevenir la neumona. Una nutricin adecuada es clave para mejorar las defensas naturales del nio, comenzando con la alimentacin exclusiva con leche materna durante los seis primeros meses de vida; adems de prevenir eficazmente la neumona, reduce la duracin de la enfermedad. Tambin puede reducirse el nmero de nios que contraen neumona corrigiendo factores ambientales como la contaminacin del aire interior (por ejemplo, proporcionando cocinas de interior limpias a precios asequibles) y fomentando una higiene correcta en hogares hacinados. A los nios infectados con el VIH se les administra el antibitico cotrimoxazol diariamente para reducir el riesgo de que contraigan neumona. PLAN DE ACTUACIN DE ENFERMERA: El control teraputico de la neumona involucra un programa completo de tratamiento a base de antibiticos prescritos. La oxigenoterapia se emplea para tratar la hipoxemia. Los tratamientos de terapia respiratoria con percusin torcica y drenaje postural contribuyen a la eliminacin del exudado supurativo. Cada 2 horas el paciente deber darse la vuelta, toser y respirar profundamente, este procedimiento es de suma importancia para pacientes ancianos

inmovilizados o de movilidad limitada.

131

La cabecera de la cama se eleva para contribuir a la ventilacin y se pueden prescribir broncodilatadores. Aseo de las vas respiratorias, si es necesario realizar irrigaciones nasales con solucin salina. Procurar un ambiente hmedo. Dieta blanda e incrementar la ingestin de lquidos. Control de la temperatura. Desarrollar programas de Educacin para la Salud

MANEJO DE DRENES, PLEUROBAC

Anatoma y fisiologa del espacio pleural El mediastino es un compartimento anatmico situado en la parte central del trax, entre ambas pleuras, donde se encuentran el corazn, la trquea y el esfago. La pleura es una membrana serosa de clulas mesoteliales derivadas del mesodermo, cuyos lmites son los dos campos que cubren ambos pulmones, el mediastino, el diafragma y la parte interna de la caja torcica; se divide en dos hojas, la pleura parietal, que es la capa ms externa, en contacto con la caja torcica, y la pleura visceral, que es la capa ms interna, en contacto con los pulmones. Entre estas dos pleuras se crea un espacio virtual donde est el lquido pleural, que es un lquido seroso secretado por las clulas mesoteliales, cuya funcin es lubricar y evitar la friccin entre dichas capas durante los movimientos respiratorios. La produccin normal de lquido pleural flucta entre 0,1 y 0,2 ml por kilo de peso, unos 15 ml, aproximadamente; este lquido es drenado o absorbido por un sistema de orificios, o estomas, que van hacia las lagunas y ganglios linfticos. La presin intrapleural normal es negativa: durante la inspiracin flucta entre -4 y 8 cm de agua y durante la espiracin, entre -2 y -4 cm de agua. Diversos factores modifican la presin intrapleural, entre ellos las caractersticas y profundidad de los movimientos respiratorios, el estado del pulmn, el estado de la caja torcica y las

132

caractersticas del diafragma. Durante la inspiracin, el diafragma se contrae y desciende, los msculos intercostales se contraen y elevan la parrilla costal, aumentan los dimetros internos de la caja torcica y se origina una presin negativa en el espacio pleural; el aire entra debido a la distensin del tejido elstico pulmonar, el cual, al final de la inspiracin comienza a contraerse, provocando la espiracin. La pleurotoma, procedimiento mediante el cual se establece una comunicacin entre la cavidad pleural y el exterior, mediante un tubo o drenaje pleural, tiene las siguientes indicaciones: neumotrax espontneo, que puede ser primario, en pulmn previamente sano, o secundario, en pulmn con patologa preexistente; neumotrax traumtico, debido a golpe, barotrauma o lesin; neumotrax iatrognico, secundario a procedimientos como instalacin de catter venoso central, biopsia pulmonar o ventilacin mecnica; neumotrax a tensin; hemotrax; quilotrax; empiema; y posterior a ciruga torcica, sea toracotoma o esternotoma.

Sistemas de drenaje El sistema de drenaje se divide en dos partes: la primera parte es el dren de trax, que comprende el tubo pleural, o tubo torcico, que se introduce en la cavidad pleural y tiene unos orificios situados en la parte ms cercana al paciente, lo que favorece la liberacin de cogulos y evita que se ocluya el sistema; esta sonda o tubo pleural se ubica en la cavidad pleural y permite restablecer la presin negativa, con lo que el pulmn colapsado se vuelve a expandir. El dren de trax se une a un sistema de frascos o a un sistema de drenaje desechable. La segunda parte es la unidad de drenaje torcico en s, que es un sistema de aspiracin fundamentado en un sello de agua, compuesto por tres cmaras: cmara recolectora, cmara de sello de agua y cmara de control de aspiracin.

133

La cmara recolectora es un compartimento graduado que recoge el lquido pleural y permite controlar el volumen del fluido que se est drenando, la velocidad con que se drena y sus caractersticas: si es purulento, hemtico o serohemtico. La cmara de sello de agua acta como una vlvula unidireccional, que permite la salida de aire desde el espacio pleural; en el sistema de frascos, se debe verificar que la varilla est siempre 2 cm bajo el nivel del agua y en el sistema desechable es la segunda cmara, cuyo nivel de agua tambin debe estar a -2 cm. La cmara de control de aspiracin regula la intensidad de la aspiracin, que en el sistema desechable est dada por el nivel de agua de la tercera cmara, no por la fuente externa de aspiracin; un burbujeo suave y moderado indica que la fuente de aspiracin externa est correctamente conectada; el nivel de aspiracin se debe mantener entre -8 y -2. En el sistema de frascos, el control de aspiracin est dado por una varilla graduada que est en el segundo frasco. Existe un sistema en que la cmara recolectora est incorporada al sello de agua, tiene el control de aspiracin y un tercer frasco que es el protector de la fuente de aspiracin externa. El sistema tiene una vlvula de descarga de presin negativa, que se acciona en forma manual en el momento en que se detecta un aumento de la presin negativa intratorcica; esto, porque en la cmara de sello de agua hay fluctuaciones normales, dadas por la respiracin del paciente, que van desde -8 a 2; cuando en la cmara de sello de agua se detecta un aumento excesivo de la presin negativa intratorcica, se puede descomprimir el sistema presionando dos o tres veces la vlvula, con lo que se elimina el exceso de presin negativa y el paciente puede ventilar mejor. Tambin existe la vlvula de control de aspiracin, que se abre y cierra la aspiracin desde el drenaje; para comprobar que la tercera cmara, que es la de control de aspiracin, cumple con lo que se ha indicado, se cierra esta vlvula y se mide la cantidad de lquido que hay en la cmara, que se puede ir perdiendo por evaporacin y se debe mantener entre 8 y 10 cm de agua.
134

Otro sistema es la vlvula de Heimlich, un sistema de vlvulas unidireccional que se utiliza en neumotrax de bajo flujo de drenaje, aunque en el Instituto Nacional del Trax tambin hay experiencia con el uso de este sistema en pacientes con derrame pleural de origen neoplsico. Este mtodo tiene la ventaja de que se puede usar en forma ambulatoria, lo que otorga mayor movilidad a los pacientes. Finalmente, el sistema cuenta con la vlvula de escape, a travs de la cual el paciente puede eliminar el exceso de aire, en caso de que est drenando aire; si el contenido es fluido, en la parte inferior del recolector hay un tubo por donde se puede eliminar. Cuidados de enfermera La instalacin de los tubos pleurales se debe efectuar en estrictas condiciones de asepsia y antisepsia; en el Instituto Nacional del Trax este procedimiento se realiza en pabelln quirrgico, nunca en sala ni en una unidad de cuidados intermedios; el personal debe tener experiencia en el procedimiento y siempre se debe realizar un control radiolgico posterior a la instalacin del tubo pleural.

Se debe verificar con frecuencia que los apsitos estn limpios y secos; se debe revisar peridicamente la cmara recolectora, consignando la cantidad del contenido drenado, la velocidad y las caractersticas de los fluidos; es importante marcar la cantidad de lquido drenado en forma diaria, y con mayor frecuencia en los pacientes inestables; en el postoperatorio inmediato los drenajes se miden cada hora, para pesquisar precozmente las posibles complicaciones; se debe informar de inmediato si el contenido de lquido hemtico es superior a 150 ml/hora, ya que lo ms probable es que haya un vaso sangrante.

Es importante llevar los registros de enfermera, ya que lo que no se ha registrado se considera como no realizado: es importante verificar que el recipiente del drenaje est bajo el nivel del trax y en posicin vertical; no se debe dejar el drenaje al lado de la camilla del paciente; se debe verificar el nivel de agua de la
135

cmara de sello de agua y, en el drenaje de frasco, se debe comprobar que la varilla de la cmara de control de aspiracin est 2 cm bajo el nivel de la cmara de sello de agua; si aumenta el nivel dentro de la cmara de sello de agua, es decir, si aumenta la presin intratorcica durante la fluctuacin respiratoria, se puede recurrir a la vlvula de escape, presionndola dos o tres veces para eliminar el exceso de aire. La aspiracin continua del drenaje est indicada en todos los pacientes, porque ayuda a una recuperacin precoz y favorece que el pulmn se re expanda con ms rapidez y que el contenido de la cavidad se drene en forma ms rpida. La aspiracin continua no est indicada cuando se realizan procedimientos de pleurodesis o sellados con talco, para no aspirar el contenido del sellado; generalmente no se conecta a aspiracin continua, al menos durante las seis primeras horas posteriores al procedimiento. En las neumonectomas el drenaje se debe mantener pinzado, para evitar el desplazamiento mediastino y evitar el colapso del otro pulmn. La aspiracin se mide por el nivel de flujo en la cmara y, en el sistema de frascos, por la varilla graduada; hay que observar siempre el burbujeo, que debe ser suave y permanente. Finalmente, se debe revisar los apsitos de las heridas operatorias de la pleurotoma y observar la calidad de la piel de la herida operatoria, los drenajes y la posicin de la tela, comprobando que est bien fijada a la piel; se debe realizar curaciones las veces que sea necesario, observando los puntos de fijacin. Complicaciones La obstruccin del tubo de drenaje es una de las complicaciones ms frecuentes del sistema de drenaje pleural. Es importante pesquisarla precozmente, a travs de las siguientes acciones de enfermera: observar continuamente el sitio de insercin y conexin; comprobar que el tubo no est acodado, sea en el paciente, en el trayecto del sistema o en la unidad de drenaje torcico; comprobar la permeabilidad

136

del tubo, evaluando la oscilacin del lquido en la cmara del sello de agua durante los movimientos respiratorios; no pinzar el tubo pleural, a menos que haya extravasacin de contenido y sea necesario cambiar la unidad de drenaje torcico, o si se detecta contaminacin; en este caso, hay que realizar el cambio rpidamente, para evitar la acumulacin de lquido o aire en la cavidad. El fluido escaso o nulo puede indicar la presencia de cogulos en el tubo de drenaje; esto era frecuente con el antiguo sistema de frascos, porque las conexiones eran poco flexibles y haba que ordear los drenajes, prctica que no es recomendab le porque se altera la presin intratorcica. En la actualidad, los sistemas de drenaje torcico tienen conexiones ms flexibles y de mayor dimetro, de modo que no se obstruyen con tanta frecuencia, pero si no se observa flujo se puede pedir al paciente que tosa: si flucta el sello de la cmara de agua, es posible que el drenaje est ocluido, lo que puede ocurrir a nivel del segmento pleural, durante el trayecto o en la unidad de drenaje. La desconexin y retiro accidental del tubo pleural es la segunda complicacin ms frecuente. Para prevenirla, se debe observar constantemente el sistema de drenaje y la mecnica respiratoria, saturacin y frecuencia respiratoria del paciente. El tubo pleural se debe fijar en cuanto sale el paciente del pabelln y se traslada a sala; el drenaje se debe fijar con tela adhesiva a la piel del paciente, no a la baranda ni a la cama. Es importante vigilar constantemente el sitio de insercin del tubo y el punto de fijacin, adems de valorar el estado de conciencia del paciente, porque es frecuente que ste se desoriente y salga caminando con todo el sistema de drenaje. En caso de retiro del tubo, se debe colocar en forma inmediata un apsito compresivo y realizar un control radiolgico. Los pacientes salen de pabelln bajo el efecto de la anestesia, pero en cuanto se recuperan de sta se les debe explicar que tienen un drenaje, en qu consiste, por qu no se debe salir ni desconectar y los cuidados que requiere. El enfisema subcutneo puede indicar que el tubo no es suficiente; es probable que se deba aumentar la aspiracin, o tal vez se necesite un segundo tubo, o bien los
137

orificios de la sonda pleural quedaron en la pared torcica y hay que retirar el tubo. Es importante evaluar la integridad de la piel cercana al sitio de insercin, valorar la magnitud y la progresin del enfisema, controlar los parmetros respiratorios y disminuir la ansiedad que produce al paciente el sentir las burbujas de aire en el cuerpo. Hay que valorar el burbujeo dentro de la cmara de sello de agua, porque aqu es donde se elimina el aire. En el caso del neumotrax, una vez que el pulmn se re expande el drenaje no debe seguir dando aire en la cmara del sello de agua; si hay una fuga area persistente, como se denomina a la salida de aire que persiste por ms de tres a cuatro das, se debe sospechar la presencia de una fstula broncopleural. El dolor tambin es una complicacin frecuente. El objetivo teraputico es disminuir el dolor y las acciones de enfermera consisten en valorar su intensidad y administrar analgsicos segn prescripcin mdica. Es muy importante iniciar la movilizacin precoz del paciente, lo que a veces es difcil, porque ste se puede quejar de dolor, se puede tornar irritable o bien, se pueden desconectar los frascos o el sistema de drenaje; pero se debe insistir en ello, porque con esta medida el paciente se recupera en forma ms rpida. Hay que mover los tubos y la unidad de drenaje torcico con precaucin, aplicar la escala de dolor, aplicar kinesiterapia respiratoria e incentivar al paciente para que se movilice y se levante; lo anterior favorece tambin que el contenido drene rpido y se retiren en forma precoz los tubos. En general, los drenajes pleurales se mantienen durante a 4 a 5, dependiendo de la patologa.

138

IX.- ASISTENCIA DE ENFERMERA A PACIENTES CON PROBLEMAS DE APARATO DIGESTIVO

IX.1.- CUIDADOS PREOPERATORIOS TRANS Y POS OPERATORIOS DE PACIENTES CON:

GASTRECTOMA
La gastrectoma (del gr. , "estmago", y , "escisin") es la intervencin quirrgica que consiste en la remocin parcial o total del estmago. Este procedimiento se indica en casos de malestar estomacal que requieran ciruga o para remover pequeos tumores benignos. En la prctica, las principales aplicaciones son: lcera gastroduodenal complicada (perforacin, hemorragia, estenosis) y cncer gstrico. Tipos Existen tres clases de gastrectoma. Gastrectoma radical Consiste en la extirpacin de todo el estmago y de los tejidos linfticos cercanos. Se realiza principalmente en presencia de cncer de estmago. Gastrectoma total Consiste en la extraccin del estmago, del cardias al ploro. El mun de esfago se conecta directamente al leon o al colon; dilatndose progresivamente, llega a formar una estructura que funcionar como un nuevo estmago (neo-estmago). Existe tambin una gastrectoma subtotal con dos tipos de operacin:

139

Gastroenterostoma en Y de Roux: un mun de estmago se conecta con un extremo seccionado de asa intestinal. Por tanto, se conecta

el duodenolateralmente al asa intestinal misma.

Gastroenterostoma Bilroth II: conectando el mun con la convexidad de una de las primeras asas intestinales, que es dispuesta para formar la letra mayscula griega omega ().

Gastroenterostoma en Y Bilroth IBilroth II de Roux Gastrectoma parcial Consiste en la extirpacin de una parte del estmago. La reduccin se realiza en cuadros patolgicos que tienen sede selectiva en el tejido constitutivo del estmago, como la lcera pptica (lcera duodenal o gstrica). La extirpacin implica casi siempre tambin la eliminacin del ploro. El trnsito del estmago al intestino se asegura con una gastroduodenostoma. Con mayor frecuencia, la conexin se realiza entre el mun del estmago y el yeyuno (gastroyeyunoanastomosis) (operacin de Polya, operacin de Finsterer, operacin de Kocher, etc.).

Gastrectoma proximalGastrectoma en mangaGastrectoma distal

140

Consecuencias La falta total o parcial del estmago, implica la eliminacin o reduccin en la produccin de jugo gstrico, por lo tanto el paciente gastrectomizado requiere de una alimentacin particular. Los alimentos deben ser particularmente digeribles y muy fraccionados a lo largo del da. Simultneamente a estos se pueden suministrar tambin enzimas proteolticas animales o vegetales (tripsina, pepsina, etc.). Despus de la ciruga, el paciente permanece con sonda nasogstrica para mantener el estmago vaco y en reposo. Al cabo de algunos das, cuando el estmago comience a funcionar de forma normal, se puede retirar la sonda y el paciente puede ingerir una dieta lquida clara y gradualmente llegar a una dieta normal y completa.

ILEOSTOMIA:
La ciruga de ileostoma se realiza raz de diferentes enfermedades y problemas. Algunas de las afecciones que pueden requerir ciruga de ileostoma incluyen colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn, poliposis familiar y cncer. Para las miles de personas que padecen enfermedades digestivas graves, una ileostoma puede ser el inicio de una vida nueva y ms sana. Si padece un problema crnico (por largo tiempo) o una enfermedad que puede representar una amenaza para la vida, como cncer, usted puede esperar sentirse mejor despus de recuperarse de esta ciruga. Tambin puede esperar reanudar la mayora, si no todas, las actividades que sola disfrutar. Esta gua le ayudar a entender mejor lo que es una ileostoma, por qu se necesita, cmo afecta el sistema digestivo normal, y los cambios que acarrea a la vida de una persona. Muchos de los trminos que escuchar de su equipo de atencin mdica se usan y se definen en este documento.

141

Definicin Una ileostoma es una abertura en la barriga (pared abdominal) que se hace mediante una ciruga. El extremo del leon (la porcin baja del intestino delgado) es trado a travs de esta abertura para formar un estoma, usualmente en el lado inferior derecho del abdomen. Cuando usted mira su estoma, lo que realmente est viendo es el revestimiento interno (la mucosa) del intestino delgado, el cual luce mucho como el revestimiento interno de su mejilla. El estoma se ver de color rosa o rojo. Este revestimiento es tibio y hmedo, y segrega pequeas cantidades de mucosidad. Poco despus de la ciruga el tamao de la estoma se reducir. La forma del estoma ser entre redonda y ovalada. Puede que algunos estomas sobresalgan un poco, mientras que otros puede que queden emparejados con la piel. A diferencia del ano, el estoma no tiene vlvula o msculo de cierre, esto significa que usted no podr controlar el paso de la materia fecal que proviene del estoma. No hay terminaciones nerviosas en el estoma; por lo que el estoma en s no duele ni incomoda. Por lo general, el colon (intestino grueso) y el recto (la parte inferior del colon donde se acumula la materia fecal hasta que sale del cuerpo a travs del ano) se extirpan como parte de esta ciruga (lo que se llama colectoma). Esto significa que las funciones normales del colon y del recto ya no existen. Algunas veces slo se extirpa una seccin del colon y del recto. Ostoma: Es la comunicacin de una vscera con la pared abdominal directamente o a travs de una Sonda. Funcin de una ileostoma Despus de que el colon y el recto se extirpan o se derivan, los productos de desecho de la digestin ya no salen del cuerpo a travs del recto y del ano. Ahora

142

el contenido digestivo saldr del cuerpo a travs de la estoma. El drenaje se recolecta en una bolsa que se adhiere en la piel que circunda el estoma. La bolsa se le ajusta personalmente. sta puede usarse a todas horas y vaciarse como sea necesario. La materia fecal que sale de la ileostoma ser lquida o pastosa, dependiendo de lo que coma, de las medicinas que tome y de otros factores. Como la salida de la materia fecal es constante, necesitar vaciar la bolsa de cinco a ocho veces al da. La principal funcin del intestino delgado es absorber los nutrientes y el agua de lo que usted ingiere. Se liberan enzimas (qumicos que produce el organismo para descomponer los alimentos) hacia el intestino delgado para que fraccionen los alimentos en partculas pequeas, a fin de que las protenas, carbohidratos, grasas, vitaminas y minerales puedan entrar en el cuerpo. La materia fecal que sale por la ileostoma tambin contiene estas enzimas y stas pueden irritar la piel. Por esto, la piel que circunda el estoma siempre debe estar protegida (vase Proteccin de la piel que circunda el estoma en la secci n "Sugerencias tiles). Por qu se hace la ileostoma La ciruga de la ileostoma se hace debido a muchas enfermedades y afecciones diferentes. La ciruga para una ileostoma usualmente se hace cuando el intestino tiene una enfermedad o dao que no se puede tratar con otros mtodos. La razn ms frecuente de la ciruga es la enfermedad inflamatoria intestinal (inflammatory bowel disease, IBD) que incluye la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa. Las ileostomas tambin son necesarias debido a defectos congnitos, poliposis familiar, lesiones o cncer. Ciertos problemas intestinales se pueden tratar al poner en reposo esa parte o mediante ciruga para extirpar la parte afectada. Se requiere que el intestino est vaco para que pueda sanar. Para evitar que la materia fecal llegue al intestino, se crea una ileostoma de corta duracin (temporal). La sanacin puede que esto tome varias semanas, meses o incluso aos. Con el tiempo, la ileostoma es

143

reversada quirrgicamente (extrada) y el intestino comienza a funcionar como lo haca antes. Tambin se puede hacer una ileostoma temporal como la primera etapa de la formacin de un depsito ileoanal (o reservorio en J), el cul analizaremos en la seccin Tipos de ileostomas".Cuando parte del intestino enferma, se tiene que hacer una ileostoma permanente. La parte enferma del intestino debe ser extirpada o dejarse sin funcin permanentemente. En este caso, no se espera cerrar la ileostoma en el futuro. Tipos de ileostomas Cuando se tiene que extirpar todo el colon se pueden hacer tres tipos principales de ileostomas. Usted y su cirujano deben hablar sobre las diferentes opciones, y juntosdecidir cul es la mejor ciruga para usted. Al planear una ileostoma, algunos de los factores que se deben considerar son el proceso de la enfermedad, la edad, su salud en general y su preferencia. El depsito ileoanal (o bolsa plvica) es una bolsa hecha con porciones del leon y del recto y que se coloca en el interior del cuerpo, en la pelvis. Las bolsas plvicas tambin se conocen como reservorio en J, reservorio en W y reservorio en S, dependiendo del procedimiento quirrgico. La bolsa se conecta con el ano. Los residuos pasan a la bolsa, donde se almacenan. Cuando se siente la urgencia, las heces pueden salir del cuerpo a travs del ano. El esfnter que se encuentra alrededor de la abertura anal debe estar intacto para evitar que la bolsa tenga fugas. La consistencia del producto de la bolsa plvica depende de lo que coma y beba, y se puede controlar con medicinas. En la mayora de los casos es necesario hacer al menos dos cirugas para realizar este tipo de ileostoma.

144

Ileostoma convencional o de Brooke Razones de la ciruga: Colitis ulcerativa. Enfermedad de Crohn. Poliposis familiar. Problemas relacionados con el Cncer. La ciruga que se hace con ms frecuencia es la ileostoma convencional. El extremo del leon se jala a travs de la pared abdominal, se voltea hacia atrs y se sutura en la piel, dejando una seccin lisa, redondeada y al revs del leon como el estoma. Usualmente el estoma se coloca en la parte inferior derecha del abdomen, en una superficie plana de piel normal y lisa. La salida de las heces fecales no se controla. Esto significa que necesitar usar una bolsa de recoleccin en todo momento, y que la debe vaciar con regularidad. Materia fecal: Drenaje lquido o pastoso constante que contiene Enzimas digestivas. Tratamiento: Es necesario proteger la piel; se debe usar una bolsa de extremo abierto que se pueda Vaciar.

Ileostoma continente (bolsa abdominal) Razones de la ciruga: Colitis ulcerativa. Poliposis familiar. Problemas relacionados Materia fecal: Drenaje pastoso. lquido Tratamiento: o Drenar con bastante frecuencia con un tubo (catter) pequeo y usar una cubierta en el estoma.

con el Cncer.

Una ileostoma continente es una variacin de la ileostoma convencional. En este tipo de ileostoma, usted no necesita usar una bolsa externa. Se forma doblando sobre s misma una parte del leon para formar un depsito o bolsa dentro del abdomen. Se forma una vlvula en forma de pezn con una porcin del leon. Varias veces al da, usted se coloca un tubo delgado y suave, llamado catter, para drenar el depsito fuera del reservorio.

145

Depsito ileoanal (reservorio en J o bolsa plvica) Razones de la ciruga: Colitis ulcerativa. Poliposis familiar. Materia fecal: Heces formadas suaves. Tratamiento: Ocurren movimientos intestinales naturales,

pero es necesario que proteja la piel que

circunda el ano El depsito ileoanal (o bolsa plvica) es una bolsa hecha con porciones del leon y del recto y que se coloca en el interior del cuerpo, en la pelvis. Las bolsas plvicas tambin se conocen como reservorio en J, reservorio en W y reservorio en S, dependiendo del procedimiento quirrgico. La bolsa se conecta con el ano. Los residuos pasan a la bolsa, donde se almacenan. Cuando se siente la urgencia, las heces pueden salir del cuerpo a travs del ano. El esfnter que se encuentra alrededor de la abertura anal debe estar intacto para evitar que la bolsa tenga fugas. La consistencia del producto de la bolsa plvica depende de lo que coma y beba, y se puede controlar con medicinas. En la mayora de los casos es necesario hacer al menos dos cirugas para realizar este tipo de ileostoma. Cuidado de la ileostoma Tipos de colectores Al principio puede parecer difcil cuidar una ileostoma, pero con prctica y tiempo se convertir en uno de sus hbitos cotidianos, como afeitarse o baarse. No hay una sola manera de cuidar una ileostoma. Esta gua le ofrece consejos e ideas para el manejo de su ileostoma, hable sobre estas ideas con su mdico o enterostomista y lleve a cabo las adaptaciones segn sus necesidades. D una oportunidad a probar con nuevas alternativas, pero descontinelas si esto no le hace sentir ms cmodo. Use el tiempo de recuperacin para aprender ms y tratar cosas diferentes de manera que pueda encontrar lo que le funciona mejor. En nuestra sociedad, las necesidades del bao se mantienen en privado. Puede que hablarsobre materia fecal y evacuaciones sea extrao e incmodo. Lo mismo

146

ocurre a menudo para la persona que tiene una ileostoma. No obstante, mientras usted aprende sobre cmo lidiar con los cambios que se han realizado, puede que necesite ayuda y consejo. Un buen sentido del humor y el sentido comn son necesarios cuando estn ocurriendo cambios en el funcionamiento de su cuerpo. Tenga la confianza de que puede aprender sobre este nuevo sistema. Ver que recuperar el control nuevamente antes de lo que pensaba. Tipos de colectores Un sistema colector se usa para recoger la materia fecal a la salida de la ileostoma. Hay disponibles dos tipos principales de sistemas. Ambos tipos incluyen una parte que se adhiere a su piel llamada cubierta frontal, reborde, barrera cutnea u oblea, y una bolsa para la recoleccin. Los sistemas de una pieza se colocan en la barrera cutnea. Los sistemas de dos piezas consisten en una barrera cutnea y una bolsa que se puede retirar y volver a colocar en la barrera. Puede que sea necesario hacer un orificio en la barrera o la cubierta frontal de la bolsa para el estoma, o se puede medir y recortar. Est diseada para proteger la piel contra la materia fecal que sale del estoma y para ser tan suave en la piel como sea posible. Las bolsas de los sistemas de una y dos piezas se drenan a travs de una abertura en su parte inferior. Estn hechas de materiales a prueba de olores y su costo vara y pueden ser transparentes u opacas, as como de distintas longitudes. Despus de la ciruga es posible que el estoma est inflamado durante 6 a 8 semanas. Durante este tiempo, se debe medir el estoma aproximadamente una vez a la semana. Las cajas de las bolsas pueden incluir una tarjeta de medicin, o puede hacer su propia plantilla que se ajuste a la forma de su estoma. La abertura

147

de la barrera cutnea no debe ser ms de 1/8 de pulgada ms grande que el estoma. Problemas con la ileostoma Problemas graves de la piel Las reas de la piel que estn enrojecidas, adoloridas y siempre mojadas impedirn que usted logre un buen cierre alrededor del estoma. Es importante tratar inmediatamente las irritaciones menores. Si tiene un rea grande irritada, comunquese con su mdico o enfermera especialista en ostoma. Ellos pueden recetarle medicina que le ayudar a secar y sanar su piel. Para las lceras por presin profundas causadas por un cinturn de ostoma muy apretado, qutese el cinturn y llame inmediatamente a su mdico o enfermera especialista en ostoma. Necesitar que se le d tratamiento. Bloqueo (obstruccin) Habr veces que no saldr materia fecal de su ileostoma por breves periodos de tiempo. Esto es normal. Pero si su estoma no es activo por 4 a 6 horas y le dan calambres y/o nuseas, es posible que tenga bloqueado (el trmino mdico es obstruido) el intestino. Si esto sucede, llame inmediatamente a su mdico o a su enfermera especialista en ostoma. Hay algunas cosas que puede hacer para ayudar a que el flujo por su ileostoma sea adecuado. Mantngase alerta a la inflamacin del estoma y regule la abert ura de la bolsa segn sea necesario hasta que desaparezca la inflamacin. Tome un bao caliente para relajar sus msculos abdominales. Algunas veces el cambio de posicin, como subir las rodillas hasta su pecho, puede ayudar a que la comida avance por los intestinos.

148

 No tome laxantes. Los alimentos con alto contenido de residuos (alimentos con alto contenido de fibra) como vegetales chinos, pia, nueces, coco y maz pueden causar obstruccin. Los cambios internos como adhesiones (tejido de cicatrizacin que se forma en el interior de su abdomen despus de la ciruga) tambin pueden causar obstruccin.

Diarrea La diarrea es una advertencia de que algo anda mal. La diarrea se define como deposiciones frecuentes, sueltas o lquidas en mayor cantidad de lo usual. Esto sucede cuando la comida pasa a travs del intestino delgado muy rpidamente y no hay tiempo para que los lquidos y los electrolitos se absorban. Puede aparecer repentinamente y causar calambres, y puede causar que su cuerpo pierda muchos lquidos y electrolitos. Debe reemplazar rpidamente estos electrolitos para no enfermarse de deshidratacin y deficiencia mineral. Las heces sueltas tambin pueden ser el resultado de la ingestin de ciertos alimentos, pero generalmente esto slo dura poco tiempo. Las frutas y los vegetales crudos, la leche, el jugo de fruta, el jugo de ciruelas pasa o el agua potable sucia son ejemplos de cosas que pueden cambiar la materia fecal que sale por su estoma. Las heces aguadas tambin pueden ser causa de estrs emocional. Algunas personas con ileostoma siempre tienen una descarga con alto contenido de agua y esto es normal para ellas. Hay varias cosas que pueden causar diarrea: La infeccin intestinal o el envenenamiento por comida, que con frecuencia tambin causan fiebre y vmitos. Los antibiticos y otros medicamentos de venta con receta.

149

 Las obstrucciones parciales, que tambin causan descargas de mal olor, calambres, salida forzada de materia fecal lquida y muchos ruidos del estoma. Puede ser causada por la comida u otros factores. Debe pedir ayuda mdica si esto le sucede. Hable con su mdico o enfermera especialista en ostoma si padece de diarrea o estreimiento constante. Hable sobre los alimentos y lquidos que ingiere, su horario de comidas y las cantidades de stas, as como cualquier medicamento que pueda estar tomando. Es posible que se le d medicina para ayudar a enlentecer o estimular el intestino. Recuerde que sin importar cules sean las circunstancias, requerir de una dieta bien balanceada y de un buen consumo de lquidos para evitar problemas con las descargas. Equilibrio de electrolitos Los electrolitos son sales y minerales de la sangre, como potasio, magnesio y sodio. Su equilibrio es muy importante. Cuando se extirpa el colon (intestino grueso), se corre un mayor riesgo de tener un desequilibrio de electrolitos. La diarrea, los vmitos y mucha sudoracin pueden aumentar este riesgo. La

deshidratacin tambin es un problema grave. Los sntomas incluyen sed, sequedad de la boca, menor volumen de orina, vrtigos y sensacin de cansancio. Si se deshidrata necesita beber ms lquidos. Para evitar la deshidratacin necesita beber de ocho a diez vasos con ocho onzas de lquidos al da. Si tiene diarrea, es posible que necesite beber ms. Las bebidas como Gatorade, PowerAde o Pedialyte contienen potasio y sodio. Pero cualquier lquido que contenga agua (soda, leche, jugo, t, etc.) le ayudar a satisfacer sus necesidades diarias de lquidos. La prdida de apetito, mareos y calambres en la piernas pueden ser sntomas de prdida de sodio. El cansancio, la debilidad muscular y la falta de aliento pueden ser sntomas de prdida de potasio. La deshidratacin y los bajos niveles de sodio y de potasio pueden ser peligrosos y se deben tratar inmediatamente. Recuerde que algunos de estos sntomas pueden deberse a otros problemas que podran ser una emergencia. Llame inmediatamente a su mdico o al 911 si se siente mareado, dbil o tiene otros problemas graves.
150

Recto fantasma El recto fantasma es muy similar a la extremidad fantasma de las personas a quienes se les ha amputado un miembro y sienten que an lo tienen. Es normal que sienta la urgencia de tener movimientos intestinales como antes de la ciruga. Esto puede suceder durante aos despus de la ciruga. Si no se le extirp el recto, puede tener esta sensacin y hasta pasar mucosidad cuando se sienta en el escusado. Algunas personas a quienes se les extirpa el recto dicen que la sensacin se alivia cuando se sientan en el escusado y actan como si tuvieran una defecacin real. Sndrome del intestino corto Esta afeccin ocurre cuando se realiza una ciruga para extirpar una parte grande del intestino delgado. El sndrome del intestino corto necesita atencin especial ya que no hay suficiente intestino disponible para absorber los nutrientes que el cuerpo necesita. Las personas con sndrome del intestino corto deben estar bajo el cuidado de un mdico. Necesitan estar bajo observacin minuciosa para asegura que reciben suficiente caloras, carbohidratos, protenas, grasas, vitaminas y minerales. Pueden llevar una vida normal, pero deben tener cuidado para evitar la diarrea y estar al alcance inmediato de atencin mdica. Cuanto ms corto sea el intestino delgado, ms lquida ser la descarga. Esto puede reducir el tiempo que se puede usar una bolsa debido a que la barrera drmica se desgasta ms rpidamente. Hay disponibles sistemas colectores especiales para personas cuya materia fecal que sale de la ileostoma es muy lquida.

151

GASTROSTOMA
Indicaciones. La gastrostoma est indicada en la obstruccin esofgica, pero se la practica con mayor frecuencia como medida paliativa en las lesiones inoperables de este conducto o como etapa preliminar al tratamiento de la causa de la obstruccin. El tipo de gastrostoma depende de si ha de ser temporal o permanente. De los tres mtodos operatorios, el de Witzel es el que se practica con mayor frecuencia y quiz tambin el ms fcil; el de Stamm es rpido y el de Janeway y sus variantes son los ms apropiados cuando es esencial disponer durante largo tiempo de una abertura en el estmago para la radioterapia o la dilatacin retrgrada. La tendencia actual a la reseccin radical del esfago con movilizacin del estmago al interior del trax ha hecho disminuir las indicaciones de la gastrostoma. Preparacin preoperatoria. Si hay deshidratacin, se restablecer el equilibrio hidro-inico. Como los pacientes en quienes est indicada esta intervencin suelen estar desnutridos, conviene con frecuencia administrar por va parenteral protenas y vitaminas. Las transfusiones de sangre total estn indicadas cuando hay anemia secundaria. Anestesia. De ordinario es preferible la anestesia local por infiltracin, porque la mayora de los pacientes en quienes hay que practicar esta operacin son caqucticos y anmicos. Posicin. Se acomoda al paciente en decbito supino con los pies ms bajos que la cabeza para que el estmago retrado tienda a descender por debajo del reborde costal.

152

Preparacin operatoria. La ordinaria de la piel. Incisin y exposicin. Se hace una incisin medio rectal izquierda y se separan las fibras musculares procurando lesionar sus nervios lo menos posible A. Gastrostoma de Stamm Detalles de tcnica operatoria. Se hacen tres suturas concntricas en bolsa de tabaco para plegar la pared del estmago (fig. 2). Manteniendo sta tirante entre dos pinzas de Allis, se hace una incisin con bistur en el centro de la sutura ms interna. A travs de esta abertura se introducen en el estmago unos cinco centmetros de una sonda del nmero 22 a 26, y se anuda la sutura ms interna de las tres concntricas en bolsa de tabaco. El extremo opuesto de la sonda se ocluye antes con unas pinzas. A continuacin se anudan sucesivamente las otras dos suturas en bolsa de tabaco, las cuales van levantando la pared del estmago sobre el tallo de la sonda hasta que queda sta enterrada en un cono de pared gstrica Para evitar fugas o escapes, con varios puntos separados se fija el estmago al peritoneo de la pared anterior del abdomen. B. Gastrostoma de Witzel Detalles de tcnica operatoria. Se coloca una sonda sobre la pared anterior del estmago, de manera que su extremidad libre pueda sacarse directamente al exterior a travs de la herida abdominal. Sobre la sonda se dan varios puntos de sutura para fijarla a la pared del estmago y hacer un amplio canal en el que encaje. A continuacin, en el sitio elegido para que la extremidad de la sonda penetre en el estmago se hace una
153

sutura en bolsa de tabaco y en el centro de sta se practica con bistur una pequea abertura; por sta se introducen unos 5 cm de la sonda y despus se aprieta y anuda la sutura en bolsa de tabaco. Los puntos de sutura por encima del tallo de la sonda se anudan para que sta quede completamente enterrada en la pared gstrica. Tambin se anudan unos cuantos puntos de sutura que se haban dado por fuera del punto de entrada de la sonda para asegurar el cierre hermtico de la pared del estmago alrededor de aqulla. Con otros puntos se fija la serosa gstrica al peritoneo parietal (fig. 7), de manera que el estmago llegar a adherirse a la pared anterior del abdomen y se evitar as que el contenido gstrico pueda pasar a la cavidad peritoneal cuando la sonda se afloje o se extraiga. C. Gastrostoma de Janeway Detalles de tcnica operatoria. El operador pone al descubierto la superficie gstrica en contacto con la pared abdominal y con pinzas de dientes prende los ngulos del colgajo rectangular que ha de hacer a expensas de la pared anterior del estmago; la base del colgajo debe encontrarse cerca de la curvatura mayor para que disponga del riego sanguneo suficiente. Como el colgajo se retrae una vez trazado, para que al suturarlo a la sonda no haya obstculos al flujo sanguneo, se hace un poco mayor de lo que sera necesario hacerlo. La pared del estmago se incide entre dos pinzas de Allis cerca de la curvatura menor y se traza un colgajo rectangular mediante dos incisiones que desde los extremos de la que se acaba de hacer llegan hasta las pinzas de Allis colocadas cerca de la curvatura mayor. Para evitar que el contenido gstrico contamine la cavidad peritoneal se coloca previamente un clamp largo y recto de enterostoma por encima de la abertura que se practicar en el estmago y otro por debajo de la misma. Se tira hacia abajo del colgajo de pared gstrica y se pone una sonda sobre su superficie interna o mucosa. La mucosa se coapta por sutura continua con seda, que se inicia en la curvatura menor y se prosigue hasta el extremo libre del colgajo para que ste quede envolviendo a la

154

sonda La capa externa, que comprende la submucosa y la serosa, se cierra tambin por sutura continua con seda. Concluida esta entrada cnica al estmago, La pared anterior de ste se fija con unos cuantos puntos de sutura a los bordes de la incisin peritoneal. Cualquiera que sea el mtodo operatorio, la etapa importante de la gastrostoma y la que si se descuida puede ser de mortales consecuencias es la sutura del estmago al peritoneo de la pared anterior del abdomen para que aqul pueda adherirse alrededor del orificio de gastrostoma. Cierre. Despus que la bolsa gstrica ha sido elevada hasta la superficie de la piel, el peritoneo se sutura alrededor de la sonda. Como variante, el tubo gstrico de nueva formacin, o la sonda en los otros mtodos, se puede sacar al exterior a travs de una pequea abertura practicada a la izquierda de la incisin principal. Los diversos planos de la pared del abdomen se suturan alrededor del cono gstrico y la mucosa se fija a la piel con unos cuantos puntos de sutura. Como la mayor parte de los pacientes son caqucticos suelen utilizarse puntos de tensin, adems de los ordinarios de sutura. Con esparadrapo y un punto de sutura que atraviesa una pequea parte de la pared de la sonda, se fija sta a la piel; la herida se cierra hermticamente con una hoja de plata humedecida en alcohol. Si el tubo de pared gstrica ha sido llevado hasta la superficie cutnea, se cubre con gasa vaselinada. Tratamiento postoperatorio. Transcurridas 24 horas se pueden inyectar sin peligro lquidos por la sonda, como agua, leche e hidrolizados de protenas, y en forma gradual se van aadiendo los de mayor valor calrico y contenido en vitaminas. Pocos das despus se puede extraer la sonda y limpiarla, pero se volver a introducir inmediatamente por la tendencia a la oclusin rpida del trayecto gstrico fistuloso en la gastrostoma practicada por los mtodos de Stanim y Witzel. En algunos casos estn indicadas las transfusiones de sangre total y plasma. El paciente puede abandonar el lecho al da siguiente de la operacin.
155

COLECISTECTOMA:
GENERALIDADES Se realiz por primera vez en 1882 por el Dr. Langebuch, con una tcnica muy reglada. Tiene muy buen resultado con una mortalidad menor al 1%. La colecistectoma es la intervencin quirrgica que se realiza para quitar una vescula biliar enferma: vescula que se infecta (colecistitis), que est inflamada, o que est bloqueada (obstruida) por estar llena de clculos biliares. La ciruga de vescula se realiza bajo anestesia general. Puede hacerse mediante una incisin abdominal o bien mediante varias incisiones pequeas y la utilizacin de una Herramienta de alcance especial.( tcnica laparoscpica) La diseccin se puede hacer de forma antergrada retrograda, y siempre debemos recordar las variaciones y anomalas congnitas, que pueden estar presentes: bifurcaciones anormales, situacin anormal de la vescula etc. Estar indicada en: -Litiasis Biliar Simple - Hidrops vesicular - Colecistitis: aguda, esclero atrfica, vescula en porcelana - Coledocolitiasis - Colangitis agudas -Fistula biliar

156

2. TIPOS a) COLECISTECTOMA ABIERTA Si la vescula est muy inflamada, infectada o tiene clculos biliares grandes, y parece ser complicada su extraccin, el acceso abdominal es lo ms recomendable. En este caso se realiza una pequea incisin, en el lado derecho del abdomen, debajo del borde de las costillas. El hgado se mueve para exponer la vescula. Las venas y los conductos biliares (arteria y conducto qustico) se deben de cortar y se extrae la vescula. El coldoco (conducto comn de bilis) que transporta la bilis al tubo digestivo desde el hgado se examina para comprobar la presencia de posibles bloqueos o presencia de piedras. Despus de cerrar la va de acceso se deja un tubo de drenaje durante unos das para que puedan salir los exudados (lquidos) de la inflamacin o infeccin. La colecistectoma abierta es el estndar contra el cual otros tratamientos deben ser comparados y una alternativa quirrgica segura. Recordatorio de la anatoma vesicular: b) COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA Indicaciones Colelitiasis sintomtica y colecistitis aguda.: Si el proceso est poco avanzado y puede ser programada la intervencin, sta se puede realizar mediante laparoscopia. En este caso se utiliza un aparato, llamado laparoscopio, que se introduce en el abdomen cerca el ombligo: Equipo necesario: 1.- Un telescopio de 0 30 2.- Un insuflador de flujo alto

157

3.- Una video cmara de 1 3 chips 4.- Un electrocauterio con conexin para bipolar y monopolar 5.- Una videograbadora VHS

La Tcnica Los instrumentos de laparoscopia se a travs mediante de dos pequeos orificios perforados previamente. El neumoperitoneo se obtiene de la forma acostumbrada. Los trocars se insertan tal como se indica. Los riesgos de la colecistectoma son los riesgos de cualquier intervencin bajo anestesia general:
o o o o

Reacciones a la medicacin. Problemas respiratorios. Hemorragias. Infecciones.

-Riesgos adicionales:
o

Dao al conducto biliar.

El drenaje por Colecistostomia de la vesicula biliar, combinado con el retiro de las piedras, se puede alcanzar percutaneamente u operativamente bajo anestesia local. Las indicaciones se limitan al riesgo pobre o pacientes debilitados con un vesicula biliar obstruida, en el cual la operacin abierta o las intervenciones laparoscopicas se consideras de muy alto riesgo. De vez en cuando la colecistostomia es el procedimiento operativo apropiado, si la colecistectomia abierta llega a ser insegura. Los ndices de mortalidad de 10-12 por ciento se relacionan sobre todo con los estados de la enfermedad comorbida.

158

COLECISTITIS AGUDA Es una Inflamacin aguda de la pared vesicular manifestada por: - Dolor en hipocondrio derecho, de ms de 24 horas de duracin y que se asocia con: defensa abdominal y fiebre de ms de 37,5C. En 90% al 95% de los casos aparece como complicacin de una colelitiasis (colecistitis aguda litisica). En los restantes se produce en ausencia de clculos (colecistitis aguda alitisica) Se producen como consecuencia de la obstruccin del cstico por un clculo en presencia de bilis sobresaturada: Mecanismo: - Se supone que los microcristales de colesterol y las sales biliares lesionan la mucosa vesicular y que ello favorece la invasin bacteriana y la activacin de la fosfolipasa A2. - Esta ltima libera cido araquidnico y lisolecitina de los fosfolpidos lisolecitina es citotxica y aumenta la lesin mucosa, el cido araquidnico origina

prostaglandinas actan como proinflamatorios, aumentan la secrecin de agua y favorecen la distensin vesicular. -El aumento de presin dentro de la vescula dificulta el flujo de sangre a travs de sus paredes, lo que provoca su necrosis (gangrena vesicular) y perforacin (10%). -Consecuencias de esto ltimo son: 1) peritonitis local o generalizada, 2) absceso local 3) fstula colecistoentrica (0,1-0,2%).

159

La infeccin bacteriana parece jugar un papel secundario, ya que en el momento de la ciruga se logran cultivos positivos slo en el 50% al 70% de los casos. A pesar de ello, esta sobreinfeccin puede condicionar la formacin de un empiema vesicular (2,5%), en especial en los ancianos y en los diabticos. Los microrganismos que ms comnmente se descubren son: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis y Enterobacter spp. - Colecistitis alitisicas Probablemente es multifactorial: -La isquemia originada durante los periodos hipotensivos puede condicionar algunos casos, en especial en ancianos. -En los politraumatizados, as como en los sometidos a ciruga muy agresiva y en los tratados con frmacos inotropos por hipotensin arterial, el aumento del tono vascular pudiera jugar un papel patognico. - En otros casos se ha atribuido a una hipersensibilidad a los antibiticos, -En otros a la estasis biliar determinada por el ayuno prolongado, la alimentacin parenteral, el aumento de la viscosidad biliar (transfusiones masivas,

deshidratacin) o el espasmo del esfnter de Oddi (analgsicos opiceos). Tambin en estos casos se supone que la litogenicidad de la bilis juega un papel importante. La infeccin bacteriana es, en general, secundaria, pero, cuando se produce, favorece la formacin de una colecistitis gangrenosa (50%) o enfisematosa. Se presenta preferentemente en pacientes graves sometidos a tratamiento en unidades de cuidados intensivos por politraumatismos, quemaduras, insufIciencia cardiaca o renal o por sepsis, con nutricin parenteral, respiracin asistida o politransfundidos. En algunos casos, en especial diabticos, inmunodeficientes o

160

nios,

se

origina

como

consecuencia

de

una infeccin

primaria por

Clostridium, Escherichia coli o Salmonella typhi. c) Cuadro Clinico La colecistitis aguda se manifiesta por: - Dolor constante, no clico,de presentacin aguda, localizado en epigastrio o hipocondrio derecho, ocasionalmente irradiado hacia la espalda, de ms de 24 horas de duracin, - Acompaado de nuseas, vmitos y fiebre (80%) de 37,5C a 38,5C. - La mayora de los pacientes tiene historia de clicos hepticos previos. El cuadro clnico de las colecistitis agudas complicadas puede ser idntico al que originan las no complicadas, por lo que el diagnstico frecuentemente se hace durante la ciruga o se sospecha por cambios descubiertos con alguna tcnica de imagen. En algunos casos existen signos que indican la gravedad del proceso y la existencia de complicaciones supurativas: vescula palpable, fiebre mayor de 39C, escalofros, adinamia y leucocitosis superior a 14.000/mm 3 , inestabilidad hemodinmica. Diagnstico Sospecha clnica. El cuadro clnico descrito debe sugerir la existencia de una colecistitis aguda DIAGNSTICO DIFERENCIAL con: lceras agudas,hepatitis ppticas de perforadas, apendicitis miocardio ,obstruccin

aguda, pancreatitis

aguda, infarto

intestinal, clico renal o biliar, colangitis aguda bacteriana, ielonefritis, , hgado

161

congestivo, angina de pecho, , rotura de aneurisma artico, tumores o abscesos hepticos, herpes zoster y sndrome de Fitz-Hugh-Curtis, entre otras. EXPLORACIN: - La palpacin abdominal descubre sensibilidad en el hipocondrio derecho, positividad del signo de Murphy y defensa muscular en esa zona (50%). En algunos casos (20%) se palpa la vescula, lo cual es patognomnico. LABORATORIO: - Ligera leucocitosis - Tasas sricas de transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina y amilasa estn 2 a 3 veces por encima de la normalidad. (Todo esto puede ocurrir en ausencia de coledocolitiasis o de pancreatitis. Ascensos superiores a los indicados deben sugerir la existencia de obstruccin biliar, colangitis ascendente o, eventualmente, de pancreatitis.) - En los pacientes crticos, sedados, obnubilados o en coma, ingresados unidades de cuidados intensivos, puede ser difcil la identificacin el cuadro clnico tpico. Por esta dificultad se debe sospechar la existencia de una colecistitis aguda cuando en un paciente con esas caractersticas se encuentra fiebre de etiologa desconocida, sepsis, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia, aumento de la tasa de fosfatasa alcalina o resistencia a la insulina sin una causa obvia. Radiografa simple de abdomen Puede ser de gran ayuda para descartar otras causas de dolor abdominal agudo (perforacin de vsceras huecas, obstruccin intestinal) o de complicaciones de la colecistitis aguda (aire en la pared vesicular o en las vas biliares).

162

Ecografia: Ultrasonografa. Aunque no existen signos especficos de colecistitis aguda, esta exploracin es de gran valor diagnostico. Se consideran criterios mayores de esta enfermedad:

clculo en el cuello vesicular o en el cstico (difcil de reconocer). Edema de pared vesicular, expresado por aumento de su espesor (> 4 mm) Gas intramural Dolor selectivo a la presin sobre la vescula (signo deMurphy ecogrfico).

Son criterios menores de colecistitis aguda:

presencia de clculos en la vescula, engrosamiento de la pared vesicular (>4mm), lquido perivesicular, en ausencia de ascitis, dilatacin vesicular (>5 cm.), forma esfrica.

Los criterios menores se pueden hallar enmuchas otras enfermedades. La trada: litiasis, Murphy ecogrfico y edema de la pared vesicular es muy sugerente de colecistitis aguda. El lquido perivesicular, las membranas intraluminales y el engrosamiento irregular de las paredes con halo hiperecognico en su espesor deben sugerir la existencia de gangrena vesicular. Tratamiento Quirurgico Establecido el diagnstico de colecistitis aguda, esta indicada la colecistectoma, si bien se debe decidir el momento y la forma.

163

Colecistectoma de urgencia. Debe ser realizada tan pronto como o permita la situacin hemodinmica del paciente. Clnicos y analticos:

Evidencias de peritonitis generalizada o de empiema; Estado xico; Aumento del dolor; Fiebre superior a 39C; Leucocitosis de 20.000/ml o mayor; Aparicin de una masa abdominal; Tensin sistlica menor de 90 mm Hg; Obstruccin intestinal; Ictericia.

Ultrasonogrficos:

Lquido perivesicular; gas en pared o luz vesicular; edema de pared vesicular; lquido libre abdominal.

Colecistectoma antes de las 72 horas. Si en el paciente no se hallan criterios de urgencia, se debe proseguir con el tratamiento mdico general, concluir los estudios iniciados y realizar la colecistectoma antes de las 72 horas del comienzo del cuadro clnico. La colecistectoma realizada en ese tiempo reduce la estancia hospitalaria y las recidivas y facilita la diseccin de las vas biliares.

164

Colecistectoma a las 6 a 8 semanas. Si cuando se atiende al paciente por primera vez o se llega al diagnstico han transcurrido ms de 72 horas, entonces se debe proseguir el tratamiento mdico iniciado y esperar a la inactivacin del proceso. Pasadas esas primeras 72 horas, la extensin de la inflamacin dificulta la diseccin de las vas biliares y aumentan las complicaciones quirrgicas. Si la evolucin de la enfermedad es favorable, el paciente puede ser dado de alta y la colecistectoma se realiza 6 a 8 semanas ms tarde. Si la evolucin del paciente no es favorable se indicar la colecistectoma de urgencia sin esperar a que pasen las 6 semanas. Complicaciones Formacin de un plastrn, perforacin libre de la vescula, perforaciones recubiertas por el plastrn, fstulas bilio-digestivas ( bilio-intestinales)

APENDICEPTOMIA
FISIOPATOLOGA (CAUSAS) La inflamacin del apndice cecal puede obedecer a diferentes causas, la ms comn corresponde a una obstruccin del orificio que lo comunica con el ciego, en tal caso las bacterias presentes normalmente en el intestino grueso y el interior del apndice cecal encuentran las condiciones ptimas para desarrollarse, provocando una infeccin y el consecuente proceso inflamatorio que pasa por fases de congestin, supuracin, necrosis de la pared apendicular y perforacin del rgano. Factores que pueden provocar la oclusin: - Acumulacin de materia fecal en el interior del rgano - Hipertrofia del tejido linfoide apendicular - Impactacin de cuerpos extraos como:

165

* Restos alimentarios no digeridos *Parsitos que taponan el orificio de entrada Otros factor que puede provocar su inflamacin es la infeccin bacteriana causada por grmenes que se propagan desde el foco infeccioso por va hematgena y alcanzan as el tejido linfoide apendicular. INDIDENCIA - La apendicitis afecta cada ao a unas dos personas de cada mil. Es la causa ms frecuente de urgencia quirrgica abdominal en los pases occidentales. MANIFESTACIONES SINTOMATOLGICAS El sntoma ms tpico del cuadro apendicular agudo es el dolor abdominal, comenzando con una molestia vaga por encima del ombligo y sus alrededores, cuya localizacin y caractersticas suelen presentar unas modificaciones bastante habituales en el curso de unas horas. El dolor y la sensibilidad abdominal suelen ir acompaados de fiebre, escalofros, prdida de apetito, nauseas, vmitos, lengua sucia, mal aliento e incluso estreimiento. DIGNOSTICO MDICO El diagnstico se basa en la sintomatologa, siendo oportuno sospechar el trastorno ante un cuadro de dolor abdominal con un cambio tpico de topografa, especialmente si se acompaa de vmitos y fiebre. Aunque a veces puede plantear problemas, ya que los sntomas de la apendicitis se parecen a los de otros muchos trastornos abdominales, para ello se realizan una serie de pruebas para verificar su diagnstico como el examen fsico por medio de la palpacin de la zona, el tacto rectal, una analtica, que nos a aporta datos orientativos (leucocitosis con desviacin a la izquierda) y una radiografa de abdomen. Si con todo esto no

166

obtenemos su diagnstico, se realizara una laparatoma, es decir una exploracin quirrgica del abdomen para confirmarlo. DIAGNSTICO DE ENFERMERA -Alteracin del riesgo tisular (gastrointestinal) Es el diagnstico ms comn en pacientes con apendicitis, el principal objetivo es que el enfermo no sufra las complicaciones de la apendicitis debidas a la alteracin del riego tisular (perforacin, abscesos o peritonitis).La enfermera vigila el tipo de dolor para ayudar a establecer un diagnstico mdico y el plan terapetico definitivo. TRATAMIENTO - La conducta teraputica de eleccin es quirrgica, es la apendicectoma, que suele realizarse de forma ms o menos inmediata tras su diagnstico. LA APENDICECTOMA: DEFINICIN. La apendicectoma es la extirpacin del apndice como tratamiento de la apendicitis. APLICACIONES La apendicectoma se lleva a cabo para prevenir que el apndice inflamado se perfore y provoque una peritonitis (inflamacin de la membrana que recubre el abdomen) o un absceso abdominal. La apendicitis aguda suele ser muy difcil de diagnosticar, como he dicho anteriormente, y a veces para prevenir complicaciones (perforacin, infeccin, absceso, peritonitis), que pueden ser peligrosas, se realiza una laparotoma, aunque slo se sospeche que pueda existir una apendicitis. En tales casos se extirpa el apndice, aunque presente un estado normal, para prevenir la posibilidad de una futura apendicitis.

167

PROCEDIMIENTO: TCNICA DE LA APENDICECTOMA Despus de haber realizado los preoperatorios especficos, haberle trasladado al rea quirrgica (en camilla),y colocado en la posicin adecuada (decbito supino), al paciente se le administra por una va venosa un anestsico, dependiendo de las caractersticas del paciente a intervenir, como su edad, su estado fsico y las posibles complicaciones que pueda desarrollar en los perodos transoperatorio y postoperatorio se utilizara la anestesia epidural. Normalmente se suele administrar anestesia general. Durante el acto anestsico y la ciruga el paciente se encuentra controlado por un monitor que nos revela datos sobre las constantes vitales y as detectar la posible aparicin de anomalas que pudieran poner en peligro al enfermo. El cirujano, vestido con la indumentaria quirrgica adecuada (estril), procede a llevar a cabo el procedimiento, una vez que el anestesista ha comprobado que el paciente est preparado para el acto quirrgico. El ayudante del cirujano y la enfermera instrumentista estn tambin dispuestos (estriles) para ayudar en todo momento al cirujano, al igual que los dems colaboradores de quirfano. Se prepara el campo estril en torno al paciente, se procede a pincelar con povidona yodada la zona de incisin y los alrededores ms prximos. El cirujano realiza una incisin en la parte derecha del abdomen, por encima de la ingle, dejando al descubierto el ciego (cmara que une el intestino delgado con el grueso) al que se encuentra unido el apndice. Con mucho cuidado se extrae el apndice a la superficie del abdomen, se pinza, se liga por la base (por donde se une al ciego) y se corta. Despus se cose el mun con una sutura: a veces se humedece con fenol (desinfectante derivado del alquitrn de carbn), se invierte y se hunde en el ciego con una sutura para evitar que salga lquido al abdomen.

168

Se introduce el ciego en su posicin adecuada y se procede a suturar la herida, de dentro hacia fuera. La sutura que sale al exterior, puede ser de distintos tipos (puntos sueltos, continuos o grapas) dependiendo de las caractersticas del paciente (obeso, problemas de cicatrizacin) que deben ser valoradas por el cirujano a la hora de realizar el procedimiento. Cuando la intervencin ha finalizado se traslada al paciente a la sala de despertar o de recuperacin, el tiempo en esta sala vara segn la edad y salud fsica del paciente, tipo de procedimiento, anestesia y complicaciones postoperatorias. Est acondicionada con equipo y suministros de uso frecuente por la enfermera, como oxgeno, equipo de aspiracin, monitores cardacos y cnulas respiratorias para solventar las posibles complicaciones. La operacin de apendicectoma puede durar entre 10 minutos y ms de una hora, dependiendo de los problemas y complicaciones que se presenten. CUIDADOS PREOPERATORIOS El perodo preoperatorio comienza cuando el paciente se programa para una intervencin quirrgica y termina en el momento en que es trasladado al quirfano. La funcin principal de la enfermera antes de la operacin es la de informar al paciente y los familiares de la rutina preoperatoria y de preparar al paciente para la intervencin , tanto fsica como psicolgica y espiritualmente. GENERALES A TODA CIRUGA 1-VALORACIN POR PATRONES: H Clnica y valoracin fsica - PATRN DE PERCEPCIN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD * Edad : Refleja la capacidad para tolerar la ciruga y la anestesia. * Enfermedades previas: Historia actual y razn por la que ingresa.

169

H de salud general, enfermedades crnicas (su tratamiento y control actual), enfermedades infecciosas que padezca. * Cirugas previas: Intervenciones quirrgicas anteriores y la tolerancia a la anestesia practicada. * Alergias: Frmacos, alimentos y otras sustancias como esparadrapo, yodo, jabn * Hbitos: Tabaquismo, alcohol, drogas. * Medicacin actual (frmacos prescritos y no prescritos) DIAGNSTICOS RELACIONADOS CON EL PERIODO PREOPERATORIO - Dficit de conocimientos de la rutina preoperatoria relacionado con la falta de familiaridad con los procedimientos hospitalarios. - Ansiedad y temor en relacin con la experiencia perioperatoria. PRIORIDAD DE LA ENFERMERA: Preparar al paciente para las rutinas preoperatorias. OBJETIVOS: La persona deber recibir informacin y enseanza sobre los aspectos relacionados con la ciruga, adaptados a su nivel cultural y expresar menos enseanza despus dela enseanza. ACTIVIDADES DE ENFERMERA: Explicar al paciente los diversos aspectos de la rutina preoperatoria: hora de la operacin, restricciones de slidos y lquidos, tipo de anestesia, entorno de la sala de la anestesia y reanimacin, y unidad de cuidados intensivos quirrgicos, tipo de herida y apsito, tubos, drenajes y cuidados respiratorios postoperatorios. Incluir la demostracin de retorno de la forma de toser, respirar profundamente, realizar la espirometra, inmovilizar la

170

incisin y realizar ejercicios de piernas, para as prevenir complicaciones postoperatorias. Determinar el grado de comprensin del paciente sobre el procedimiento quirrgico. Valorar las experiencias anteriores relacionadas con la ciruga y las consecuencias, la naturaleza de las preocupaciones y temores, y factores que afectan al aprendizaje. Documentar e informar de estos datos al resto del equipo para satisfacer las necesidades del paciente y asegurar la continuidad de los cuidados. Utilizar mtodos de enseanza eficaces y efectivos. CRITERIOS DE RESULTADOS: Antes de la intervencin quirrgica el paciente expresar su comprensin de la rutina preoperatoria y demostrar las tcnicas para prevenir las complicaciones despus de la operacin OTROS DIAGNSTICOS ADICIONALES: -Alto riesgo de aspiracin relacionado con el procedimiento anestsico. DEFINICIN: Estado en el que un individuo tiene riesgo de introducir secreciones, slidos y lquidos en las vas traqueobronquiales. OBJETIVO: No experimentar aspiracin en el acto quirrgico y conocer las medidas para prevenir la aspiracin, por el paciente. ACTIVIDADES DE ENFERMERA: Informar al paciente de las actividades a realizar y su razn, administrar la dieta habitual del paciente hasta la noche anterior a la intervencin, informar al paciente de que tiene que estar en ayunas (alimentos y bebidas)de 8-12 horas antes de la ciruga y no fumar, ya que la nicotina estimula las secreciones gstricas).

171

-Alto riesgo de infeccin relacionado con el procedimiento quirrgico. DEFINICIN: Estado en el que el paciente est en riesgo de ser invadido por un agente oportunista o patgeno de origen externo. OBJETIVO: El paciente no deber mostrar signos de infeccin y conocer las medidas para prevenir la infeccin. ACTIVIDADES DE ENFERMERA: Valoracin de la piel y mucosas detectando presencia de lesiones y heridas, y si las hay ,tendrn que ser curadas antes del traslado a quirfano, informar al paciente de todas las actividades a realizar y su razn, y la preparacin adecuada de la piel para evitar de la zona operatoria los microorganismos que sea posible: depilado o rasurado de la zona donde se le va a intervenir, ducha con jabn antisptico insistiendo en esa zona, limpieza de uas ( quitar esmalte)para facilitar la inspeccin de los lechos ungueales durante el proceso anestsico-quirrgico( oxigenacin tisular). -Riesgo de estreimiento relacionado con el efecto relajante muscular de los anestsicos y la inmovilidad y reposo postoperatorio. OBJETIVO: El paciente presentar en el postoperatorio un ritmo intestinal normal sin signos de estreimiento y debe conocer y comprender las actuaciones de prevencin. ACTIVIDADES DE ENFERMERA: Valoracin del patrn de eliminacin fecal y la ltima deposicin, informar al paciente del paciente del procedimiento a realizar y su razn, administrar enemas de limpieza preoperatorios (antibiticos, antispticos) para prevenir lesin en el colon, proporcionar una buena visualizacin del rea quirrgica, prevenir el estreimiento, la impactacin fecal postoperatoria y para disminuir el contenido de bacterias intestinales.

172

-Riesgo de limpieza ineficaz de las vas areas relacionado con la tos ineficaz y el acmulo de secreciones secundario al procedimiento anestsico, dolor al toser por efecto d la ciruga, inmovilidad postoperatoria DEFINICIN: Estado en el que la persona es incapaz de eliminar secreciones para mantener la limpieza de las vas respiratorias. OBJETIVO: El paciente deber mostrar una tos eficaz y aumentar el intercambio gaseoso en sus pulmones. ACTIVIDADES DE ENFERMERA: Auscultacin pulmonar y valoracin del patrn respiratorio, informar y ensear al paciente las actividades a realizar y su razn, se debe ensear al paciente a realizar la gimnasia respiratoria, ensear a realizar cambios postulares e informar sobre la necesidad de movilizacin precoz en el periodo postoperatorio. -Riesgo de alteracin de la perfusin tisular perifrica en extremidades inferiores relacionado con la inmovilidad y reposo postoperatorio, y presencia de sistemas de inmovilizacin en ciruga ortopdica. DEFINICIN: Estado en el que el paciente est en riesgo de experimentar una disminucin en la nutricin y respiracin a nivel celular, debido a una disminucin del sumunistro de sangre a los capilares. OBJETIVO: El paciente deber identificar los factores que mejoran la circulacin perifrica. ACTIVIDADES DE ENFERMERA: Valoracin de las extremidades inferiores, ensear la realizacin de los ejercicios activos de miembros inferiores que deber realizar en el periodo postoperatorio, colocacin de medias elsticas antiemblicas o vendajes elsticos, informar al paciente de la importancia de la movilizacin y deambulacin precoz en el postoperatorio para tener su colaboracin.

173

-Alteracin del patrn del sueo relacionado con la ansiedad producida por la ciruga. DEFINICIN: Estado en el que el paciente experimenta o est en riesgo de experimentar un cambio en la cantidad o calidad del patrn de reposo que corresponde a sus necesidades. OBJETIVO: El paciente deber descansar adecuadamente la noche anterior a la ciruga, describir los factores que impiden e inhiben el sueo. ACTIVIDADES DE ENFERMERA: Favorecer la relajacin, el descanso y el sueo la noche anterior a la intervencin, evitar las actividades de enfermera durante la noche, establecer un clima tranquilo en la habitacin que permita la relajacin y el sueo, administrar los frmacos prescritos por el mdico. - Riesgo de lesin - riesgo de traumatismo DEFINICIN: Estado en el que el individuo se encuentra en riesgo de lesionarse debido a una deficiencia fisiolgica o de percepcin, falta de conciencia del riesgo o edad inmadura. OBJETIVO: El paciente no presentar lesiones durante el acto quirrgicoanestsico. ACTIVIDADES DE ENFERMERA: Informar al paciente de las actividades a realizar y su razn, antes de realizar el traslado del paciente a quirfano retirar los objetos metlicos como gafas, horquillas, reloj, joyas, ya que pueden producir quemaduras en contacto con los aparatos elctricos, retirar las lentes de contacto, los audfonos, la prtesis dental.. 2 -ESTUDIOS DIAGNSTICOS - DATOS DE LABORATORIO

174

Las pruebas preoperatorias de laboratorio tienen como finalidad obtener los datos de referencia del estado de salud del paciente y permitir la prediccin de complicaciones.

Anlisis de orina Hemograma completo Tiempo de protrombrina y tiempo de tromboplastina parcial Determinacin de electrolitos- Ionograma Grupo y Rh, y pruebas cruzadas Niveles en sangre de glucosa, creatinina y urea nitrogenada

RADIOGRAFA DE TRAX: ayuda a detectar anomalas respiratorias diversas. ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVACIONES: valora la funcin cardaca. Esta prueba puede ir acompaada de un informe al servicio de cardiologa si el paciente tiene problemas cardiovasculares y en todas las personas sanas mayores de 60 aos.

3- RDENES MDICAS - PREMEDICACIN

El cirujano y el anestesista indican la prescripcin de diversos frmacos que contribuyen a preparar al paciente para el acto quirrgico.Dependen del tipo de infeccin.

Sedantes; como tratamiento de la ansiedad preoperatoria. Anticoagulantes para pacientes con riesgo de desarrollar problemas circulatorios.Va subcutnea.

Antibiticos para reducir el riesgo de infeccin postoperatoria. Antihipertensivos. Antiarrtmicos para evitar complicaciones cardacas durante la operacin Corticosteroides para prevenir complicaciones. Agentes antidiabticos-Insulina: reajustes de las dosis en el proceso quirrgico, para ello se realizan perfiles glucmicos para realizar las correcciones adecuadas.

175

*Medicacin preanestsica, se administra para disminuir la ansiedad, favorecer la induccin a la anestesia, disminuir las secreciones salivares y bloquear los impulsos vagales que pueden producir bradicardia. Suele ser un sedante y la administracin de Atropina. La enfermera debe vigilar con regularidad al paciente en el periodo preanestsico para advertir precozmente reacciones adversas a la medicacin.

4- CONSENTIMIENTO INFORMADO

Para poder realizar la operacin se necesita un consentimiento informado del paciente o de la persona responsable del mismo. El consentimiento implica que se ha proporcionado la informacin necesaria para entender la intervencin, opciones disponibles, complicaciones,y riesgos de la ciruga y del procedimiento anestsico.

La enfermera debe asegurarse de que este documento se firme, y para ello sirve de testigo. Si cree que el paciente no ha sido bien informado, se solicita al cirujano que aclare las dudas al paciente y familia.

5- CIUDADOS PREOPERATORIOS INMEDIATOS (antes del traslado a quirfano)

Comprobar la identificacin del paciente con la H clnica, haber recibido pruebas diagnsticas preoperatorias y haber administrado la premedicacin pautada por el mdico y anestesista.

Retirar todos los objetos de metal, prtesis, gafas, lentillas, joyas. Comprobar si el paciente se ha duchado con jabn antisptico,comprobar el rasurado de la zona, si se ha quitado el esmalte de uas, debe llevar el camisn quirrgico.

Comprobar si el paciente se mantiene en dieta absoluta ( por orden mdica).

176

Colocar medias antitromboemblicas o vendajes elsticos si el paciente presenta un alto riesgo de tromboembolismo.

Procurar que el paciente miccione antes de ser traslado a quirfano, dependiendo del tipo de ciruga se colocar una sonda vesical, para evitar que la vejiga est distendida y puedan surgir complicaciones (retencin urinaria).

Comprobar si el enema ha hecho su efecto.

ESPECFICOS DE LA APENDICCTOMA

Los cuidados preoperatorios de un paciente que va a ser apendicectomizado son los de la ciruga general (abdominal) y la anestesia general.

Como normalmente la apendicitis es un caso de urgencia por la probabilidad de que se produzca la perforacin y consecuente peritonitis, es vital la rapidez en la ejecucin de todos los preoperatorios.

Ante la sospecha de apendicitis , el personal debe adoptar de inmediato las siguientes medidas:

H Clnica y valoracin fsica, haciendo hincapi en el cuadro de dolor abdominal, aunque no presente las manifestaciones tpicas ni la cronologa caracterstica. Tener presente la sintomatologa que sugiere la perforacin del apndice: dolor abdominal intenso que puede ceder en el momento de la perforacin, seguido de dolor abdominal importante con vientre en tabla, fiebre y shock.

Pruebas diagnsticas de urgencia : Hemograma, Pruebas cruzadas, Grupo y Rh, pruebas de coagulacin, e informe al Banco de Sangre por si se necesitara transfundir, Rx de trax y abdomen.ECG:

Mantener en reposo total.

177

Controlar con regularidad las constantes vitales: Pulso, Tensin arterial y T. Mantener al paciente con dieta absoluta hasta que se confirme el diagnstico.

Disponer lo necesario para los exmenes complementarios pertinentes. Una vez diagnosticado el cuadro, la intervencin se llevar a cabo en pocas horas, o bien de urgencia si se produce alguna complicacin. En caso de indicarse la intervencin:

Contactar con la unidad quirrgica para disponer el traslado del enfermo al quirfano.

Informar al paciente y familia de la intervencin, resolviendo dudas para solventar la situacin de ansiedad, y hacer de abogada cuando se firmen los consentimientos de la intervencin y de la anestesia.

Se prepara al paciente para la intervencin : Enema, se le instaura una va intravenosa para la administracin de hidratacin,y la premedicacin prescrita por el mdico (antibiticos para evitar infeccin, y antiinflamatorios) y por el anestesista; sonda vesical para evitar retencin urinaria, medias de compresin para mejorar el retorno venoso y evitar trombos, retirada de objetos metlicos, esmalte de uas, gafas, lentillas, audfono, prtesis dentales. Se prepara la zona operatoria con el lavado con agua y jabn de la regin abdominal; rasurado de la regin pubiana y perineal y desinfeccin), colocacin del camisn quirrgico.

178

ACTIVIDADES DE ENFERMERA -Controlar regularmente el pulso, la presin arterial, la temperatura,y la diuresis (hasta que sea retirada la sonda vesical). Mantener una hidratacin por va parenteral, para la administracin de la medicacin. Si la apendicectoma se desarrolla sin complicaciones, normalmente se autoriza al paciente a beber y a comer alimentos ligeros trascurridas 24 horas de la intervencin, si tiene buena tolerancia se aumentarn las cantidades hasta llegar a una dieta normal. Practicar las curaciones de la herida quirrgica segn las instrucciones del cirujano.En el caso de que hubiera producido una perforacin del apndice o de absceso pueden dejarse drenajes que salen por el rea de incisin, que se suelen retirar aproximadamente a las 48 horas.Los puntos de sutura se quitan a los 7-10 das de la operacin, sin necesidad de ingresar en el hospital. Si sobrevino peritonitis se coloca al enfermo una sonda nasogstrica para evitar la distensin gastrointestinal. Vigilar si hay distensin abdominal, y signos de infeccin. Realizar ejercicios en la cama, ya que estimula el apetito, mantiene el tono muscular y facilita la limpieza de las vas respiratorias. Asistir al enfermo en la deambulacin, que se iniciar precozmente para pre4venir complicaciones. PLANEACIN DEL ALTA DEL PACIENTE Por lo comn los pacientes intervenidos de apendicitis y a la que se le hizo apendicectoma no complicada debe recuperarse con rapidez. Por lo comn es dada de alta al tercer da postoperatorio y debe volver a la actividad normal en dos a cuatro semanas.Si la operacin se complic por perforacin o peritonitis, se le da de alta en una a dos semanas.

179

IX. 2.- ASISTENCIA DE ENFERMERA EN ESTUDIOS DIAGNSTICOS BIOPSIA:

Una biopsia es un procedimiento realizado con el propsito de obtener tejido o clulas del cuerpo para examinarlos con el microscopio. Cmo se realiza una biopsia? Una biopsia puede obtenerse de varias formas, dependiendo del tipo de muestra que se necesite. Los endoscopios flexibles (tubos flexibles de fibra ptica, con un lente para la visin y luz) permiten que el cirujano observe dentro del cuerpo a travs de una incisin pequea y que tome una muestra de tejido. Las muestras de tejido son, por lo general, pequeas y se extirpan del tejido que parece haber sufrido cambios en su estructura, como lo son los tumores. Tipos de biopsias: La biopsia endoscpica Este tipo de biopsia se realiza por medio de un endoscopio de fibra ptica (un tubo delgado y largo que tiene un telescopio de enfoque cercano en su punta para poder observar) insertado a travs de un orificio natural (como por ejemplo el recto) o una incisin pequea (por ejemplo, la artroscopia). El endoscopio se usa para observar el rgano en cuestin para buscar reas anormales o sospechosas, para poder obtener una pequea cantidad de tejido para estudiarlo. Los procedimientos endoscpicos reciben el nombre del rgano o parte del cuerpo que se va a visualizar, recibir tratamiento o ambos. Los mdicos pueden insertar el endoscopio dentro del tracto gastrointestinal (endoscopia del tracto alimenticio), en la vejiga (citoscopia), en la cavidad abdominal (laparoscopia), en la cavidad de una

180

articulacin (artroscopia), en la porcin central del pecho (mediastinoscopia), o en la trquea y el sistema bronquial (laringoscopia y broncoscopia). La biopsia de la mdula sea Biopsia por aspiracin y por puncin de la mdula sea - un procedimiento que comprende la extraccin de una pequea cantidad de lquido de la mdula sea (aspiracin) y, o de tejido slido de la mdula sea (biopsia corte o por puncin), generalmente de los huesos de la cadera, para estudiar la cantidad, tamao y madurez de los glbulos y, o de las clulas anormales. La biopsia excisional o incisional Este tipo de biopsia se usa frecuentemente cuando se necesita una porcin ms amplia o profunda de la piel. Usando un bistur (cuchillo quirrgico, escalpelo), se extirpa una parte de la piel en su totalidad para un examen detallado, y la herida se cose (con suturas quirrgicas). Cuando se extirpa todo el tumor, la tcnica se llama biopsia excisional. Si se extirpa slo una parte del tumor, se le llama tcnica de biopsia incisional. La biopsia excisional es el mtodo preferido cuando se sospecha la presencia de melanoma. La biopsia de aspiracin por medio de una aguja fina (su sigla en ingls es FNA) Este tipo de biopsia incluye el uso de una aguja fina para extirpar partes muy pequeas de un tumor. Algunas veces se utilizan analgsicos locales para adormecer el rea, pero el examen raramente causa incomodidad y no deja cicatrices. La FNA no se utiliza para diagnosticar un lunar sospechoso, pero puede utilizarse para realizar biopsias de los ndulos linfticos grandes cercanos al melanoma para saber si ste se ha extendido por metstasis (propagado). Puede usarse una tomografa computarizada (su sigla en ingls es CT o CAT) - un

181

procedimiento que produce imgenes de cortes transversales del cuerpo - para guiar la aguja dentro del tumor en un rgano interno como el pulmn o el hgado. Una biopsia de perforacin Las biopsias de perforacin toman una muestra de piel ms profunda, con un instrumento para la biopsia que extirpa un cilindro corto o "corazn de manzana", del tejido. Despus de proporcionar anestesia local, el instrumento se rota en la superficie de la piel hasta que corta todas las capas, incluyendo la dermis, epidermis y las partes ms superficiales del subcutis (grasa). La biopsia de raspado Este tipo de biopsia se realiza removiendo las capas ms superficiales de la piel raspndolas con un instrumento afilado. Las biopsias de raspado tambin se realizan con anestesia local. La biopsia de la piel Las biopsias de la piel se realizan removiendo una muestra de piel para examinarla con el microscopio y as determinar si existe melanoma. La biopsia se realiza utilizando anestesia local. Usualmente el paciente slo siente el leve pinchazo de una aguja y un poco de ardor durante ms o menos un minuto, con un poco de presin, pero sin dolor Las biopsias se obtienen de diferentes capas de la piel: Una biopsia de raspado generalmente se realiza para obtener muestras del tejido de la capa superficial y delgada de la piel, llamada epidermis. Una biopsia de perforacin generalmente se realiza para obtener muestras de tejido de la epidermis. Sin embargo, en algunos casos una biopsia de perforacin concierne a la dermis y al tejido subcutneo.

182

Una biopsia excisional generalmente se realiza para obtener muestras de tejido de la capa ms profunda de la piel, llamada tejido subcutneo.

Los sitios comunes para las biopsias son: La mdula sea. Los senos. El tracto gastrointestinal.

El rin. El hgado. El pulmn. Los ndulos linfticos. La piel. La tiroides. El cerebro. Despus de una biopsia, la muestra de tejido se enva a una de las siguientes reas de la anatoma patolgica para que la examinen y la analicen: La patologa quirrgica. La citologa. La autopsia.

ACTIVIDADES DE ENFERMERA PREVIAS A LA BIOPSIA RENAL - Comprobar nombre y nmero de historia del paciente - Comprobar hoja de consentimiento informado. - Comprobar pruebas de coagulacin ltimas 24 horas y hemograma. - Asegurarse de que el paciente est en ayunas de 8 horas. Comprobar que en su lugar de encamacin se ha procedido al aseo diario

mediante ducha o higiene en cama segn proceda.

183

Comprobar existencia y permeabilidad de un acceso venoso adecuado,

procediendo a canalizar nueva va si fuese necesario. Comprobar que el material necesario para la realizacin de la tcnica est

preparado en la sala de tcnicas. Ulcera pptica La lcera pptica, o enfermedad ulcerosa pptica, es una lesin en forma de herida ms o menos profunda, en la capa ms superficial (denominada mucosa) que recubre el tubo digestivo. Cuando esta lesin se localiza en el estmago se denomina lcera gstrica y cuando lo hace en la primera porcin del intestino delgado se llama lcera duodenal. Es una enfermedad frecuente que en Europa occidental afecta a aproximadamente el 5- 10% de la poblacin en algn momento de sus vidas.

ENDOSCOPIA:
Tcnicas endoscpicas Las tcnicas endoscpicas orientadas al diagnstico y/o tratamiento de las enfermedades digestivas (Tabla 1), se clasifican en: 1. Tcnicas consolidadas. 2. Tcnicas en fase de consolidacin. 3. Tcnicas virtuales, definidas comoendoscpicas pero que realmente no loson. Actualmente la endoscopa nos permite: a. Facilidad de identificacin de las lesiones. b. Alta especificidad diagnstica. c. Ausencia o escasez de falsos diagnsticos. d. Valoracin pronstica de algunas lesiones. e. Posibilidades teraputicas en la mayora de los procedimientos

184

Indicaciones 1. Diagnstica Dolor/molestias de la parte alta del abdomen, ms otros sntomas importantes. Vmitos persistentes Disfagia/odinofagia/estrecheces Reflujo gastroesofgico Valoracin en la ingesta de custicos Valoracin adicional de una serie esofagogastriduodenal anormal Hemorragia de la parte alta del tubo digestivo Cuerpo extrao Necesidad de aspiracin/biopsia duodenal Poliposis familiar Enfermedad sistmica con enfermedad conocida en parte alta del tubo digestivo Molestias persistentes de la parte alta del abdomen, que no ceden al tratamiento sintomtico

2. Teraputica Hemostasia de lesiones sangrantes Extirpacin de plipos Reseccin de lesiones mucosas (mucosectoma) y submucosas Destruccin de lesiones mucosas por mtodos trmicos Dilatacin de estenosis Extraccin de cuerpos extraos Tratamiento paliativo de estenosis con prtesis Tratamiento de fstulas Tratamiento paliativo de tumores malignos Gastrostoma y yeyunostoma percutnea Tratamiento del reflujo gastroesofgico y sus complicaciones

185

 Tratamiento del divertculo de Zenker Contraindicaciones Podemos decir que no existen contraindicaciones absolutas para la endoscopa digestiva alta, excepto por: Sospecha o certeza de perforacin del tubo digestivo Obstruccin alta del mismo, que en la actualidad se puede tratar con endoscopa teraputica. En todo caso, en algunos pacientes deberemos extremar las precauciones, con monitorizacin cardiopulmonar, asimismo, otros pacientes pueden precisar de anestesia general, sobre todo para los procedimientos teraputicos en pacientes jvenes, en alcohlicos que no colaboran o en pacientes psiquitricos. El infarto de miocardio reciente, ser o no contraindicacin en funcin de la urgencia del diagnstico endoscpico y de la sedacin o analgesia que se le pueda proporcionar al paciente. Complicaciones Se calcula que slo existe una complicacinentre cada 1 000 exploraciones diagnsticas,y un mximo de una muerte por cada 10

000procedimientos.En cualquier caso, debemos conocer y estarpreparados para diagnosticar y tratar lascomplicaciones, tanto las mayores, como lasmenores. Complicaciones mayores 1. Perforacin Es excepcional en exploraciones diagnsticas pero puede ocurrir, sobre todo a nivelde la hipofaringe en las introducciones a ciegas, aunque todo el tubo digestivo puede ser afectado por una se perforacin. han dado Habitualmente casos es debida con al una es

propioendoscopio;

pero

enrelacin

incorrectaintroduccinde pinzas de biopsia

y en las tcnicasteraputicas, polipectoma y

mucho ms frecuente,sobre todo en la dilatacin,

en la

mucosectoma. En general, la perforacin es fcil de reconocer por el intenso dolor

186

que experimenta sbitamente el paciente, al que se unen sntomas de sofocacin en los casos de perforacin a mediastino La perforacin puede ocurrir por: Complicacin del instrumento Complicacin del propio paciente: pacientes debilitados, desnutridos, etc. Gerontes, estensosis, custicos, etc.

COLONOSCOPIA:
Es un examen interno del colon (intestino grueso) y el recto para el que se usa un instrumento llamado colonoscopio. El laparoscopio tiene una pequea cmara fijada a una sonda flexible que puede llegar hasta el colon y examinarlo en toda su extensin. Forma en que se realiza el examen A usted generalmente le administrarn un medicamento dentro de una vena para ayudarlo a relajarse y no sentir ninguna molestia. Estar consciente durante el examen e incluso puede ser capaz de hablar, pero probablemente no recordar nada. Se acostar sobre el costado izquierdo con las rodillas flexionadas hacia el trax. El colonoscopio se introduce a travs del ano. Se desplaza suavemente hasta el comienzo del intestino grueso y se lleva de forma lenta hasta la parte ms baja del intestino delgado. Se insufla aire a travs del colonoscopio para brindar una mejor vista. Se puede utilizar la succin para retirar lquidos o heces. Debido a que el mdico obtiene una mejor vista a medida que se va sacando el colonoscopio, se realiza una evaluacin ms cuidadosa mientras se va extrayendo este instrumento. Se pueden tomar muestras de tejido con pinzas pequeas

187

para biopsia introducidas a travs del colonoscopio. Asimismo, los plipos se pueden extirpar con asas metlicas y se pueden tomar fotografas. Igualmente, se pueden realizar procedimientos especializados tales como una terapia lser. Preparacin para el examen Es necesaria la limpieza completa de los intestinos. Si no se hace esto, durante el examen se puede pasar por alto un problema que necesite tratamiento. El mdico le dar las instrucciones para limpiar los intestinos. Esto puede incluir enemas, no comer alimentos slidos durante dos o tres das antes del examen y tomar laxantes. A usted se le pedir que beba abundante cantidad de lquidos claros durante 1 a 3 das antes del examen. Los ejemplos de lquidos claros son:

Caf o t puro Caldo o concentrado de carne sin grasa Gelatina Bebidas para deportistas Jugos de frutas colados Agua

Por lo general, le solicitarn que deje de tomar cido acetilsaliclico (aspirin), ibuprofeno, naproxeno u otros medicamentos anticoagulantes durante varios das antes del examen. A menos que le den otras instrucciones, siga tomando sus otros medicamentos. Unas semanas antes del examen, deje de tomar preparaciones de hierro, a menos que el mdico indique lo contrario. El hierro puede producir heces negras, lo cual hace que la visualizacin dentro del intestino sea menos clara.

188

Lo que se siente durante el examen Debido a los medicamentos que le causan sueo, posiblemente no sienta ninguna molestia y tal vez no tenga ningn recuerdo del examen. Usted puede sentir presin a medida que el colonoscopio va entrando. Igualmente, puede sentir clicos breves y dolor debido al gas a medida que se introduce aire o que avanza el colonoscopio. El paso de los gases es necesario y es de esperar que suceda. Es posible que despus del examen se presenten clicos abdominales leves y una salida considerable de gases. Razones por las que se realiza el examen La colonoscopia se puede usar por las siguientes razones:

Dolor abdominal, cambios en las deposiciones o prdida de peso Cambios anormales (como plipos) hallados en una sigmoidoscopia o en exmenes radiogrficos (tomografa computarizada o enema opaco)

Anemia debido al bajo nivel de hierro (por lo regular cuando no se ha encontrado ninguna otra causa)

Sangre en las heces o heces negras o alquitranosas Seguimiento de un hallazgo previo, como plipos o cncer de colon Enfermedad intestinal inflamatoria (colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn) Exmenes de deteccin para cncer colorrectal

Valores normales El resultado normal es hallar tejidos intestinales saludables.

189

Significado de los resultados anormales

Bolsas anormales en el revestimiento de los intestinos, llamadas diverticulosis. reas de sangrado. Cncer en el colon o el recto. Colitis (un intestino hinchado e inflamado), debido a la enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa, infeccin o falta de circulacin.

Pequeos crecimientos llamados plipos que sobresalen del revestimiento del colon (se pueden extirpar a travs del colonoscopio durante el examen).

Riesgos

Sangrado profuso o persistente del sitio de la biopsia o de los sitios de extirpacin de los plipos.

Agujero o ruptura en la pared del colon que requiere una reparacin quirrgica. Infeccin que requiere terapia antibitica (muy rara). Reaccin a los sedantes, que causa problemas respiratorios o presin arterial baja.

Consideraciones Despus del examen, usted se sentir sooliento durante un tiempo. Puede tener un dolor de cabeza o sentirse enfermo del estmago o con distensin, pero esto no es comn. Puede eliminar muchos gases.

190

Usted debe ser capaz de volver al hogar alrededor de 1 hora despus del examen. Debe hacer los arreglos necesarios para tener alguien que lo lleve a casa despus del examen, porque estar aturdido y no podr conducir. El personal de enfermera y los mdicos no le permitirn salir hasta que alguien llegue a ayudarlo. Cuando est en casa:

Beba mucho lquido. Consuma una comida saludable para restaurar su energa.

Debe ser capaz de retornar a sus actividades regulares al da siguiente. Evite conducir, operar maquinaria, beber alcohol y tomar decisiones legales durante al menos 24 horas despus del examen.

SERIE GASTRODUODENAL:
Para realizar el estudio se requiere ayuno por lo menos de 3 horas, aunque lo ideal es que sean 8, algunos medicamentos esenciales pueden ser tomados hasta 3 horas antes del estudio. Tampoco se debe mascar chicle ni fumar porque estas actividades pueden aumentar las secreciones del estmago y afectar la calidad del estudio. La serie gastroduodenal se programa en la maana para reducir el tiempo que el paciente debe estar en ayunas. Despus de ingerir el bario lquido y los cristales de bicarbonato de sodio el radilogo observar en el monitor fluoroscpico, el paso del bario al esfago, estmago y duodeno y una vez que est revestido con bario, se toman radiografas en diferentes posiciones, el examen por lo general se hace en 20 minutos. El bario lquido sabe a gis, pero a menudo se le agrega sabor a fresa o chocolate. Si le dan cristales para producir gas, es posible que le den deseos de eructar, pero es necesario retener este gas para obtener imgenes adecuadas.

191

Despus del examen usted puede reanudar su dieta normal y tomar sus medicamentos orales. El bario al eliminarse puede hacer que las heces sean blancas o grises por 2 3 das adems en ocasiones producen estreimiento temporal, que habitualmente se trata con un laxante. La serie gastroduodenal es un estudio no invasivo, seguro y la informacin que proporciona por lo general conduce a un diagnstico preciso de enfermedades del esfago, estmago y duodeno. En ocasiones su eficacia es limitada y puede ser necesario realizar estudios adicionales como la tomografa computada.

COLE CISTOGRAFIA:
La colecistografa oral fu por muchos aos el mtodo habitual para explorar radiolgicamente la vescula biliar. El paciente ingiere un medio de contraste liposoluble que contiene yodo, se absorbe, llega al hgado, es extrado por el hepatocito, conjugado, eliminado por la bilis y concentrado en la vescula. Si todas estas etapas se cumplen, la radiografa mostrar una sombra vesicular normal, de densidad uniforme. En la prctica, una cole cistografa normal excluye el diagnstico de litiasis con 95% de certeza. Si la sombra de la vescula no aparece en el examen, ello se denomina "exclusin vesicular" y puede deberse a mltiples causas: el enfermo no tom el medio de contraste o no se encuentra en ayunas; hay fallas en la absorcin intestinal o una insuficiencia heptica crnica; o existe una ictericia obstructiva (de hecho los enfermos ictericos, con Bilirrubinemia total superior a 2,5 mg, tienen una deficiente excrecin canalicular del medio de contraste). Excluidas todas estas situaciones, la "exclusin vesicular" refleja una enfermedad vesicular que impide la entrada de la bilis (obstruccin del cstico) o su concentracin en el lumen (colecistitis escleroatrofica). Finalmente la colecistografa puede mostrar una vescula contrastada con imgenes de clculos que aparecen como reas ms trasparentes dentro de la sombra vesicular.

192

Actualmente el uso de la colecistografa es excepcional, puesto que ha sido reemplazada por la ecotomografa.

ULTRASONIDO
Forma en que se realiza el examen El ecgrafo crea imgenes que permiten examinar varios rganos en el cuerpo. Esta mquina enva ondas sonoras de alta frecuencia que hacen eco en las estructuras corporales. Una computadora recibe dichas ondas reflejadas y las utiliza para crear una imagen. A diferencia de las radiografas o la tomografa computarizada, no se presenta ninguna exposicin a la radiacin ionizante con este examen. El examen se realiza en la sala de ecografas o de radiologa. Usted se acostar para realizarle el procedimiento. Se le aplica un gel conductor claro a base de agua en el rea del cuerpo que se va a evaluar para facilitar la transmisin de las ondas sonoras. Una sonda manual llamada transductor se desplaza sobre el rea de estudio. A usted se le puede solicitar que cambie de posicin, de manera que se puedan examinar otras reas. Preparacin para el examen La preparacin para este examen depende de la regin del cuerpo que se vaya a examinar. Lo que se siente durante el examen En trminos generales, los procedimientos con ultrasonido generan poca molestia. El gel conductor puede sentirse un poco fro y hmedo. Razones por las que se realiza el examen La razn para realizar el examen depende de los sntomas.

193

Valores normales Un resultado normal significa que los rganos y estructuras en la regin que se est examinando tienen una apariencia normal. Significado de los resultados anormales El significado de los resultados anormales depender de la regin del cuerpo que se est examinando y de la naturaleza del problema. Si tiene alguna duda o preocupacin al respecto, consulte con el mdico. Cules son los riesgos No se ha reportado ningn tipo de riesgos. Este examen no involucra exposicin a radiacin ionizante. Consideraciones especiales La mayora de las ecografas se realizan en la forma anteriormente descrita. Sin embargo, en ciertos casos es necesario insertar la sonda de ultrasonido en el cuerpo y no nicamente pasarla sobre la piel. Consulte con el mdico para determinar los detalles especficos de su examen. En qu consiste el diagnstico por imgenes con ultrasonido general Las imgenes por ultrasonido, tambin denominadas exploracin por ultrasonido o ecografa, involucran el uso de un pequeo transductor (sonda) y un gel para ultrasonido para la exposicin del cuerpo a ondas acsticas de alta frecuencia. El ultrasonido es seguro y no doloroso, y produce imgenes del interior del organismo usando ondas de sonido. Las examinaciones por ultrasonido no utilizan radiacin ionizante (como se usa en los rayos X). Debido a que las imgenes por ultrasonido se capturan en tiempo real, pueden mostrar la estructura y el movimiento de los rganos internos del cuerpo, como as tambin la sangre que fluye por los vasos sanguneos.
194

Las imgenes por ultrasonido es un examen mdico no invasivo que ayuda a los mdicos a diagnosticar y tratar condiciones mdicas. Ultrasonido: vescula biliar El ultrasonido convencional presenta las imgenes en secciones delgadas y planas del cuerpo. Los avances en la tecnologa con ultrasonido incluyen el ultrasonido tridimensional (3-D) que transforma los datos de ondas acsticas en imgenes de 3-D. Las imgenes de un ultrasonido en cuatro dimensiones (4-D) consisten en un ultrasonido en 3-D en movimiento. Un estudio con ultrasonido Doppler puede ser parte de un examen con ultrasonido. El ultrasonido Doppler consiste en una tcnica especial de ultrasonido que evala la circulacin de la sangre a travs de los vasos sanguneos, incluyendo las arterias y venas ms importantes del organismo que se encuentran en el abdomen, brazos, piernas y cuello. Existen tres tipos de ultrasonido Doppler:

El Doppler a color utiliza una computadora para convertir las mediciones Doppler en un conjunto de colores para visualizar la velocidad y la direccin del flujo sanguneo a travs de un vaso sanguneo.

El Doppler con energa es una tcnica ms avanzada que es ms sensible que el Doppler a color y es capaz de brindar un mayor detalle del flujo sanguneo, especialmente en los vasos que se encuentran dentro de los rganos. No obstante, el Doppler con energa no ayuda al radilogo a determinar la direccin del flujo, que puede ser importante en algunas situaciones.

Doppler espectral. En lugar de mostrar las mediciones Doppler en forma visual, el Doppler espectral exhibe las mediciones de flujo sanguneo de manera grfica, en funcin de la distancia recorrida por unidad de tiempo.

195

Ultrasonido: rin Los exmenes por ultrasonido pueden ayudar a diagnosticar diversas

enfermedades y a evaluar el dao en los rganos luego de una enfermedad. El ultrasonido se usa para ayudar a los mdicos a diagnosticar sntomas tales como: dolores hinchazn infeccin hematuria (sangre en la orina)

Ultrasonido: hgado El ultrasonido tambin se usa para: guiar procedimientos como biopsias por aspiracin, en las que se usan agujas para extraer muestras de clulas de un rea anormal para realizar pruebas de laboratorio. obtener una imagen de los senos y guiar la biopsia del cncer de seno - ver pgina de Biopsia de seno por ultrasonido diagnosticar diversas enfermedades coronarias y evaluar el dao luego de un ataque al corazn o diagnosticar para enfermedad cardaca. Como se realiza Para la mayora de los exmenes por ultrasonido, se coloca al paciente acostado boca arriba en una mesa de examen que puede inclinarse o moverse. Se aplica en la zona del cuerpo a examinar un gel claro para ayudar a que el transductor haga contacto en forma segura con el cuerpo y para eliminar cavidades con aire que se encuentren entre el transductor y la piel que pueden bloquear el

196

paso de las ondas de sonido dentro de su cuerpo. Luego el ecografista (el tecnlogo de ultrasonido) o el radilogo presiona el transductor con firmeza contra la piel en varios lugares, recorriendo el rea de inters o cambiando el ngulo del haz de sonido desde un lugar al otro para observar mejor el rea de inters.

IX.3 APLICACIN DEL PROCESO ATENCIN DE ENFERMERA A PACIENTES CON: ULCERA PPTICA
La lcera pptica, o enfermedad ulcerosa pptica, es una lesin en forma de herida ms o menos profunda, en la capa ms superficial (denominada mucosa) que recubre el tubo digestivo. Cuando esta lesin se localiza en el estmago se denomina lcera gstrica y cuando lo hace en la primera porcin del intestino delgado se llama lcera duodenal. Es una enfermedad frecuente que en Europa occidental afecta a aproximadamente el 5- 10% de la poblacin en algn momento de sus vidas. Por qu aparece la lcera pptica? Hasta hace unos aos se consideraba que una produccin excesiva de cido clorhdrico (cido que en condiciones normales produce el estmago para ayudar a hacer la digestin de los alimentos) era el principal responsable de la enfermedad ulcerosa pptica. Aunque actualmente se contina considerando a este cido un factor importante en el origen de la lcera pptica, las investigaciones en este campo de la medicina han aportado datos muy interesantes y novedosos en la comprensin de esta enfermedad. As, hoy en da, se considera a un agente infeccioso bacteriano, denominado Helicobacter pylori, la causa principal en el origen de la enfermedad ulcerosa pptica. Esta bacteria infecta el estmago en una gran parte de la poblacin mundial (aproximadamente al 50%), aunque ello no quiere decir que estas personas tengan molestias digestivas ni que tengan o vayan

197

a tener lcera pptica. Tan slo un 10-20% de las personas infectadas por este microorganismo desarrollarn a lo largo de su vida una lcera pptica en el estmago y/o duodeno. El resto de las personas infectadas convivirn con esta infeccin a lo largo de su vida sin que les cause problemas. Factores (an poco conocidos) dependientes del tipo de persona, junto con caractersticas propias de la bacteria, parecen ser los determinantes para que una persona infectada desarrolle o no una lcera pptica a lo largo de la vida. No se conoce an con exactitud el modo de transmisin de la infeccin por Helicobacter pylori, por lo que no se recomienda a las personas infectadas tomar medidas especiales para evitar el contagio a otros. De todos modos, el contagio persona a persona, si existe, parece ser muy escaso. Junto a la infeccin por Helicobacter pylori, el consumo de unos frmacos denominados antiinflamatorios no esteroideos (AINE), entre los que se incluye el cidoacetil saliclico (Aspirina), son las causas principales de la enfermedad ulcerosa pptica. Estos medicamentos se emplean con mucha frecuencia para el tratamiento del dolor, la inflamacin y la fiebre. Su eficacia para solucionar estos problemas es muy alta; sin embargo, con relativa frecuencia producen efectos no deseados en las personas que los consumen y que afectan especialmente al estmago y duodeno, siendo una de sus complicaciones ms frecuentes el riesgo de desarrollar lceras en el estmago (fundamentalmente) y/o en el duodeno. El riesgo de desarrollar una lcera pptica con el consumo de estos medicamentos no es igual para todas las personas. De tal modo las personas mayores de 60 aos, con historia previa de enfermedad ulcerosa pptica, que padecen una enfermedad grave concomitante (especialmente del corazn, rin o hgado), que utilizan medicamentos anticoagulantes (Sintromo heparina) y/o corticoides a dosis altas presentan un mayor riesgo de tener complicaciones digestivas con estos medicamentos. Los nuevos antiinflamatorios denominados coxib (rofecoxib, celecoxib) parecen ser igualmente eficacespara tratar el dolor y la inflamacin pero,

198

sin embargo, menos dainos para el aparato digestivo, produciendomenor nmero de lesiones ulcerosas en el estmago yduodeno. Por ltimo, es bien conocido cmo el tabaco y el alcohol pueden favorecer la aparicin y algunas complicaciones de la lcera pptica. SNTOMAS El sntoma ms frecuente es la sensacin de malestar en la zona central y superior del abdomen, en forma de hambre dolorosa o acidez de estmago, que calma con la toma de los alimentos y que vuelve a aparecer unas horas despus. Otros sntomas menos frecuentes son las nuseas y los vmitos. Independientemente de estos sntomas, las personas que tienen una lcera pptica tienen el riesgo de que esta se complique. De ms a menos frecuente, las complicaciones principales de esta enfermedad son la hemorragia digestiva (producida cuando la lcera es profunda y erosiona un vaso sanguneo provocando una prdida de sangre hacia el tubo digestivo), la perforacin (cuando la lesin es tan profunda que rompe la pared intestinal) y la estenosis (cicatriz que se produce en lceras antiguas y que puede provocar una estrechez del intestino que dificulta el paso del alimento). DIAGNSTICO El diagnstico de la lesin ulcerosa en estmago o duodeno se sospecha mediante los sntomas que refiere el paciente. Se confirma con una endoscopia digestiva oral. Como alternativa, puede realizarse una radiografa de contraste con bario del estmago y duodeno, que sin embargo es menos fiable que la endoscopia y no permite tomar biopsias que en ocasiones son precisas. El diagnstico de la causa que ha producido la lcera pptica se hace, en el caso de la infeccin por H. pylori, mediante un anlisis especfico de muestras de aire espirado (prueba del aliento). Si el paciente refiere consumo de frmacos antiinflamatorios no esteroideos o Aspirina es muy probable que estos medicamentos hayan sido los principales causantes de su mal.

199

TRATAMIENTO Cuidados generales y rgimen de vida Se puede y debe llevar una vida normal. En relacin con la dieta, durante mucho tiempo se ha sido muy estricto con los pacientes ulcerosos. Hoy se conoce que la dieta en s ni es un causante ni un agravante para la enfermedad. Slo se recomienda a los pacientes con lcera no tomar aquellos alimentos que a cada uno le sienten mal. Es recomendable no abusar del caf, no fumar y no ingerir bebidas alcohlicas. Salvo casos muy especiales, los pacientes ulcerosos no deben tomar antiinfamatorios no esteroideos (AINE) ni Aspirina. Si fuesen imprescindibles, se recomienda proteger la mucosa gstrica y duodenal mientras dure el tratamiento con frmacos denominados inhibidores de la bomba de protones (IBP), como el omeprazol y otros similares. Tratamiento de la lcera asociada a la infeccin por H. pylori En estos casos la curacin de la lcera se obtiene eliminando la bacteria H. pylori. Para ello pueden utilizarse diferentes tratamientos. El ms eficaz actualmente es el que combina tres medicamentos (un IBP y dos antibiticos) durante siete das. Con este tratamiento se logra eliminar en la mayora (80-85%) de los pacientes la citada infeccin. En los casos resistentes se emplea un segundo tratamiento de rescate con cuatro medicamentos (un IBP y tres antimicrobianos) con el que se logra en casi la totalidad de los pacientes la erradicacin de la bacteria. Es importante conocer si se es alrgico a la penicilina, pues la mayora de los tratamientos empleados para tratar esta infeccin incluyen este medicamento, en cuyo caso deber ser sustituido por otro diferente.

200

Tratamiento de la lcera relacionada con el consumo de antiinflamatorios no esteroideos o Aspirina En estos casos debe suspenderse, como es lgico, el tratamiento con AINE/Aspirina y para lograr la cicatrizacin de la lcera se emplea un IBP. Si fuese imprescindible, a criterio mdico, el mantenimiento del tratamiento con

AINE/Aspirina, es aconsejable que el tratamiento con el IBP se mantenga de forma ininterrumpida mientras se tome el AINE.

GASTRITIS
La gastritis ocurre cuando el revestimiento del estmago resulta hinchado o inflamado. La gastritis puede durar slo por un corto tiempo (gastritis aguda) o perdurar durante meses o aos (gastritis crnica). Causas, incidencia y factores de riesgo Las causas ms comunes de gastritis son:

Ciertos medicamentos como cido acetilsaliclico (aspirin), ibuprofeno o naproxeno, cuando se toman por mucho tiempo.

Tomar demasiado alcohol. Infeccin del estmago con una bacteria llamada Helicobacter pylori.

Las causas menos comunes son:

Trastornos autoinmunitarios (como anemia perniciosa). Reflujo de bilis hacia el estmago (reflujo biliar). Consumo de cocana. Ingerir o beber sustancias corrosivas o custicas (como venenos). Estrs extremo. Infeccin viral, como citomegalovirus y el virus del herpes simple, especialmente en personas con un sistema inmunitario dbil.
201

Un traumatismo o una enfermedad repentina y grave, como una ciruga mayor, insuficiencia renal o el hecho de estar con un respirador pueden causar gastritis. Sntomas Muchas personas con gastritis no tienen ningn tipo de sntomas. Los sntomas que se pueden notar son:

Inapetencia. Nuseas y vmitos. Dolor en la parte superior del vientre o el abdomen.

Si la gastritis est causando sangrado del revestimiento del estmago, los sntomas pueden abarcar:

Heces negras. Vmitos con sangre o material con aspecto de cuncho de caf.

Signos y exmenes Los exmenes que se puede necesitar abarcan:

Conteo sanguneo completo (CSC) para buscar anemia o hemograma bajo. Examen del estmago con un endoscopio (esofagogastroduodenoscopia o EGD).

Exmenes para H. pylori. Examen coprolgico para buscar pequeas cantidades de sangre en las heces, lo cual puede ser un signo de hemorragia digestiva.

Tratamiento El tratamiento depende de la causa especfica. Algunas de las causas desaparecern con el tiempo.

202

Usted posiblemente necesite dejar de tomar cido acetilsaliclico (aspirin), ibuprofeno, naproxeno u otros medicamentos que puedan estar causando la gastritis, pero slo despus de hablar con su mdico. Puede emplear otros frmacos de venta libre y recetada que disminuyan la cantidad de cido en el estmago, tales como:

Anticidos. Antagonistas H2: famotidina (Pepsid), cimetidina (Tagamet), ranitidina (Zantac) y nizatidina (Axid).

Inhibidores de la bomba de protones (IBP): omeprazol (Prilosec), esomeprazol (Nexium), iansoprazol (Prevacid), rabeprazol (AcipHex) y pantoprazol (Protonix).

Se pueden emplear anticidos para tratar la gastritis crnica causada por infeccin con la bacteria Helicobacter pylori. Expectativas (pronstico) El pronstico depende de la causa, pero generalmente es bueno. Complicaciones Las posibles complicaciones son hemorragia y aumento del riesgo de cncer gstrico. Situaciones que requieren asistencia mdica Solicite una cita con el mdico si presenta:

Dolor en la parte superior del vientre o el abdomen que no desaparece. Heces negras o alquitranosas. Vmito con sangre o material con aspecto de cuncho de caf.

Prevencin Evite el uso prolongado de irritantes como el cido acetilsaliclico (aspirin), los antinflamatorios o el alcohol.

203

CIRROSIS
La cirrosis es la cicatrizacin del hgado. El hgado es un rgano grande que se encuentra en la parte superior del abdomen. El hgado realiza varias funciones esenciales, como la desintoxicacin de sustancias nocivas en su cuerpo, purificando la sangre y la fabricacin de alimentos vitales. La cirrosis se produce en respuesta al dao crnico al hgado. Con cirrosis leve, su hgado puede repararse a s mismo y seguir haciendo su trabajo. Pero con ms cirrosis avanzada, ms y ms se forma tejido cicatrizal en el hgado, por lo que es imposible funcionar adecuadamente. Cules son los sntomas de la cirrosis? La mayora de las personas con cirrosis heptica no presentan sntomas en las etapas tempranas de la enfermedad, ya que pequeas cantidades de cicatrices en el hgado no afectan significativamente la funcin heptica. Cuando los sntomas de la cirrosis se presentan, pueden incluir:

fatiga falta de apetito debilidad prdida de peso

Si la causa subyacente de la cirrosis del hgado, tales como el alcoholismo, no se trata, la enfermedad puede avanzar y causar daos ms graves en el tejido heptico. Esto puede resultar en sntomas tales como:

Fcil aparicin de moretones Comezn Hemorragias nasales Las pequeas rojas similares a una araa vasos sanguneos bajo la piel

204

La cirrosis heptica es una enfermedad grave que puede llevar a complicaciones potencialmente mortales, tales como insuficiencia heptica, varices esofgicas y hemorragia. Busque atencin mdica inmediata si usted tiene alguno de estos sntomas:

Ascitis (acumulacin de lquido e hinchazn en el abdomen) Sangrado, tales como vmitos de sangre o sangrado rectal pesada Cambio en el nivel de conciencia o estado de alerta, como desmayos o falta de respuesta

Cambio en el cambio mental, comportamiento o estado de repente, como confusin, delirio, somnolencia, alucinaciones y delirios

Edema (hinchazn) en las piernas Ictericia (coloracin amarillenta de la piel y la esclertica de los ojos) Temblores musculares o inestabilidad Pobre funcionamiento cognitivo, debido a la incapacidad del hgado para filtrar las toxinas y la acumulacin de productos de desecho en la sangre y el cerebro

Intensa falta de aliento o dificultad para respirar

Causas La cirrosis heptica es causada por una enfermedad subyacente o condicin que resulta en la inflamacin y la formacin de tejido cicatrizal en el hgado. Algunos tipos de cirrosis son precedidos por una condicin llamada esteatohepatitis, comnmente referido como un hgado graso, que es una acumulacin de clulas de grasa y de la ampliacin del hgado. Si la causa del hgado graso no se aborda, con el tiempo puede conducir a cicatrices permanentes (fibrosis) de tejido del hgado. Si no se trata, la cicatrizacin progresa y se reemplaza el tejido sano.
205

Tejido heptico cicatrizado no puede funcionar normalmente y, eventualmente, puede conducir a insuficiencia heptica. La causa ms comn de la esteatohepatitis es a largo plazo el abuso del alcohol. Otras enfermedades crnicas, como la obesidad, la enfermedad arterial coronaria y la diabetes tambin se asocian con la esteatohepatitis. Causas ms comunes de la cirrosis del hgado Hay una variedad de enfermedades y condiciones que pueden causar cicatrizacin del hgado. Las causas ms comunes incluyen:

Dependencia del alcohol y el alcoholismo Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis autoinmune (una forma de hepatitis en el que el sistema inmune ataca el hgado)

Insuficiencia cardaca congestiva (incapacidad del corazn para bombear eficazmente sangre)

Fibrosis qustica (una enfermedad hereditaria que causa una acumulacin de moco en el hgado, los pulmones y otros rganos)

Enfermedades por almacenamiento de glucgeno Hemocromatosis (niveles excesivos de hierro en el cuerpo que causa dao en el hgado)

Cirrosis biliar secundaria

206

Enfermedad de Wilson (una enfermedad hereditaria que causa la retencin excesiva de cobre)

Factores de riesgo

Dependencia del alcohol y el alcoholismo Hepatitis crnica B, C o D Enfermedad arterial coronaria (debido a la aterosclerosis o endurecimiento de las arterias u otras causas)

Diabetes (enfermedad crnica que afecta la capacidad del cuerpo para utilizar el azcar para obtener energa)

Exposicin a ciertas toxinas como el arsnico Niveles altos de triglicridos en la sangre Ciruga de bypass intestinal Tratamiento prolongado con corticoides Obesidad

Complicaciones Las complicaciones de la cirrosis del hgado son graves y potencialmente mortales tales como la hipertensin portal, insuficiencia heptica, hemorragia e insuficiencia renal. Las complicaciones de la cirrosis del hgado incluyen:

Ascitis, que es una acumulacin de lquido e hinchazn en el abdomen

207

Varices esofgicas, que son venas inflamadas en el esfago debido a la hipertensin portal. Estas venas abultadas puede romperse, dando lugar a una hemorragia peligrosa para la vida.

Encefalopata heptica, lo que implica cambios en el cerebro debido a la incapacidad del hgado para filtros de toxinas, como el amoniaco. La encefalopata heptica puede conducir al coma y la muerte.

Mayor riesgo de cncer de hgado Insuficiencia renal Insuficiencia heptica Dao permanente al hgado y la prdida de la funcin heptica normal Hipertensin, que es la presin arterial alta en una vena grande en el abdomen que puede llevar a las varices esofgicas y otros problemas

Diagnstico Las pruebas y los procedimientos utilizados para el diagnstico de cirrosis pueden ser:

Anlisis de sangre como un conteo sanguneo completo, examen de bilirrubina, pruebas de funcin heptica y pruebas especficas para determinar la causa de la cirrosis

Procedimientos por imgenes como la tomografa computarizada (TC), la ecografa y la resonancia magntica (RM)

Examen de una muestra de tejido heptico (biopsia del hgado), que normalmente se realiza usando una aguja para obtener la muestra de tejido

208

Tratamiento En la cirrosis temprana, puede ser posible para minimizar el dao al hgado mediante el tratamiento de la causa subyacente. Por ejemplo:

El tratamiento para la dependencia del alcohol. Las personas con cirrosis causada por el consumo de alcohol que dejar de beber. Si se detiene el consumo de alcohol es difcil, el mdico puede recomendar un programa de tratamiento para la adiccin al alcohol.

Los medicamentos para controlar la hepatitis. Los medicamentos pueden controlar los daos a las clulas del hgado causado por la hepatitis B o C.

Tratamientos para las complicaciones de la cirrosis Su equipo de atencin mdica trabajar para tratar las complicaciones de la cirrosis, tales como:

Exceso de lquido en su cuerpo. El lquido que se acumula en el abdomen (ascitis) o las piernas (edema) puede ser controlada con una dieta baja en sodio y diurticos. Acumulacin de lquido ms grave pueden requerir procedimientos para drenar el lquido o ciruga para aliviar la presin.

Aumento de la presin en la vena porta y las venas pequeas circundantes. Medicamentos para la presin arterial puede controlar la presin cada vez mayor en las venas alrededor del hgado. Esto puede prevenir el sangrado grave. La ciruga para colocar un stent para mantener abierta la vena portal tambin puede ser necesaria. Si usted ha sido diagnosticado con cirrosis, es probable que se someten peridicamente procedimientos de endoscopia para examinar las venas en el esfago y el estmago en busca de signos de sangrado.

209

Infecciones. Usted puede recibir antibiticos u otros tratamientos para las infecciones.

Deteccin del cncer de hgado. Su mdico puede recomendar pruebas peridicas de sangre y pruebas de ultrasonido para buscar signos de cncer de hgado.

Altos niveles de toxinas en la sangre (encefalopata heptica) . Su mdico puede darle instrucciones para ver si hay signos y sntomas de la encefalopata heptica, que puede ir desde la confusin y cambios leves en su forma de pensar al coma. Los medicamentos pueden ayudar a tratar la encefalopata heptica.

Ciruga de trasplante de hgado Las personas con cirrosis avanzada puede requerir trasplante de hgado si su hgado ya no funciona (insuficiencia heptica). El trasplante de hgado es un procedimiento para extirpar el hgado y reemplazarlo con un hgado entero de un donante fallecido o de una parte de un hgado de un donante vivo.

Prevencin Puede reducir el riesgo de la cirrosis cuidando de su hgado. Siga las siguientes pautas, por ejemplo:

Beba alcohol con moderacin. Si usted es un hombre, no beber ms de dos bebidas al da. Si usted es una mujer o alguien de 65 aos, no beber ms de una bebida al da.

Mantenga una dieta saludable. Elija una dieta a base de plantas que est lleno de frutas y verduras. Seleccione granos enteros y fuentes de protena magra. Reducir la cantidad de alimentos grasos y fritos que consume.
210

Mantenga un peso saludable. Una cantidad excesiva de grasa en el cuerpo pueden daar el hgado. Hable con su mdico acerca de un plan para bajar de peso si usted es obeso o tiene sobrepeso.

Utilice productos qumicos con moderacin y cuidado. Siga las instrucciones de los productos qumicos del hogar, como productos de limpieza e insecticidas. Si usted trabaja con productos qumicos, siga todas las precauciones de seguridad. El hgado elimina las toxinas de su cuerpo, por lo que darle un descanso al limitar la cantidad de toxinas que debe procesar.

Reducir el riesgo de hepatitis. El compartir agujas y tener relaciones sexuales sin proteccin puede aumentar el riesgo de hepatitis B y C. Protjase con la abstinencia de relaciones sexuales o usar un condn si usted decide tener relaciones sexuales. Pregntele a su mdico si debe vacunarse contra la hepatitis B.

CIRROSIS HEPTICA
Concepto La cirrosis heptica consiste en una alteracin histolgica di-fusa caracterizada por la presencia de fibrosis y la formacinde ndulos de regeneracin, que se traduce en dos sndromesfundamentales responsables de las manifestaciones clnicasde la enfermedad: insuficiencia hepatocelular e hipertensinportal Etiologa Existen mltiples agentes capaces de producir cirrosis hep-tica. En nuestro medio, ms del 90% de los casos de cirrosis heptica se deben a los virus hepatotropos B y C y al consumo excesivo de alcohol.La cirrosis de origen alcohlico se produce en aquellospacientes con un consumo excesivo y prolongado de alcohol. Existe controversia acerca de la cantidad de alcohol diarianecesaria para que sta sea considerada como causa de lacirrosis. Se han comunicado cifras que varan entre
211

40 y 80g/da, aunque es posible que en mujeres un consumo menor pueda dar lugar a lesin heptica significativa. Desde elpunto de vista de la exploracin fsica determinados hallazgos pueden sugerir un consumo significativo de alcohol, como son la presencia de enfermedad de Dupuytren y de hipertrofia parotdea. En el estudio bioqumico el hallazgo deun cociente GOT/GPT mayor de 2, con elevacin de -GT y del volumen corpuscular medio(VCM) eritrocitario debenhacer sospechar el consumo de alcohol.En la cirrosis de origen vrico es relevante la valoracinde la posible va de transmisin (por va parenteral o vertical), as como el intervalo entre la exposicin y el diagnstico, que se basar en las determinaciones serolgicas y virolgicas. stas son absolutamente necesarias para el cono-cimiento de aspectos esenciales de la historia natural de laenfermedad y de las diferentes alternativas de tratamiento Patogenia Aunque no existen evidencias definitivas en la literatura, recientes estudios han sugerido que independientemente de laetiologa de la cirrosis, la respuesta heptica frente al agentecausal es similar en ltimo trmino. La respuesta inflamatoria a sustancias txicas o como consecuencia de la respuestainmune del organismo frente a los virus hepatotropos da lugar a una inflamacin de la ntima de endotelio y estasis enlas venas centrales y los sinusoides, cambios que se puedenextender a las vnulas portales produciendo fenmenos deisquemia acinar. Estos fenmenos dan lugar al desarrollode apoptosis, atrofia e hiperplasia nodular regenerativa y porltimo fibrosis Diagnstico Tradicionalmente el estudio histolgico de una biopsia heptica se ha considerado como el estndar oro para el diagnstico de la cirrosis. Sin embargo, en el momento actual es posible el diagnstico de la enfermedad a partir de una combinacin de los hallazgos clnicos, analticos y ecogrficos enla mayora de los casos, evitando la no desdeable morbi-mortalidad asociada al propio
212

procedimiento .Por otra parte, en diversos estudios encaminados a valorar la capacidad diagnstica de una tcnica no invasiva comola ecografa abdominal frente a la biopsia heptica para eldiagnstico de cirrosis, se han obtenido valores predictivospositivo y negativo de aproximadamente un 80%. Cabedestacar que, en ocasiones, se pueden presentar hallazgosecogrficos caractersticos de cirrosis heptica sin hallazgoshistolgicos sugestivos. La distribucin no uniforme de lasalteraciones histolgicas de la cirrosis heptica puede justificar la existencia de falsos negativos por error de muestra, loque explica que una proporcin no desdeable de estos pacientes desarrollen complicaciones caractersticas de la cirrosis descompensada. Clsicamente se ha considerado que la biopsia hepticapuede contribuir al diagnstico etiolgico de la enfermedad.En el momento actual es posible efectuar una aproximacindiagnstica muy certera mediante las diversas exploracionescomplementarias (bioqumica, gentica, inmunolgica y virolgica) de manera que la realizacin adicional de unabiopsia no suele modificar ni el diagnstico ni la valoracin teraputica. Sin embargo, en determinados casos en los queno se alcanza un adecuado diagnstico a pesar del estudiorealizado, la prctica de una biopsia heptica suele aportarinformacin valiosa, en ocasiones con connotaciones teraputicas Cirrosis compensada El curso clnico de la cirrosis compensada no est definido deforma precisa debido al carcter oligosintomtico de esta situacin. No se conoce con exactitud el tiempo que los pacientes se mantienen en esta fase, cul es su tasa de supervivencia ni qu factores identificados en el momento deldiagnstico influyen en el pronstico. Sin embargo, el conocimiento preciso de la historia natural es de una gran importancia, puesto que permitira tanto planificar adecuada-mente las

intervenciones profilcticas como conocer suimpacto. Durante la fase de la cirrosis compensada aproximada-mente el 40% de los pacientes puede presentar sntomasinespecficos como astenia, anorexia, prdida

213

de peso o molestias en el hipocondrio derecho. En la exploracin fsica se puede intuir la presencia de enfermedad heptica avanzada por la presencia de hepatomegalia (que aparece en el80% de los casos), esplenomegalia

(aproximadamente 30%)o estigmas cutneos de hepatopata crnica (entre 3040%)como araas vasculares, telangiectasias o eritema palmar.En una revisin sistemtica recientese ha valorado lasupervivencia de la cirrosis compensada y los factores que in-fluyen en la misma. En esta revisin se analizaron 65 estudioscon un tiempo de seguimiento entre 40-156 meses y una su-pervivencia al final del tiempo de seguimiento entre 20, y 84%. La supervivencia media fue de 94,5% y 90% al ao, y a los dos aos, respectivamente. A los 10 aos de seguimiento el 50% de los pacientes que estaban en la fase compensada haba progresado a la fase descompensada. Por otraparte, la supervivencia a los 10 aos en los pacientes con cirrosis compensada que se mantuvieron en esta fase fue del85 % .En otro estudio en el que se valor la historia natural y los factores pronsticos de la cirrosis heptica compensadade origen vrico sin datos de hipertensin portal, la tasa desupervivencia a los 10 aos fue superior (76,8%).Los factores pronsticos de mortalidad en la cirrosis heptica compensada se relacionan con signos indirectos de enfermedad avanzada (presencia de estigmas cutneos y

volumenheptico)con indicadores de deterioro de la funcin heptica (albmina, bilirrubina srica y colesterol)o conla presencia de datos de hipertensin portal (presencia de va-rices esofgicas o de trombopenia); por otra parte laedad, probablemente como reflejo de un mayor tiempo de evolucin de la enfermedad, y la funcin renal (creatinina) Se han asociado tambin al pronstico.El tratamiento de la cirrosis compensada se basa en medidas generales dirigidas al mantenimiento de una dietaequilibrada evitando el consumo de sustancias hepatotxicas,incluyendo el alcohol, a la prevencin de la hemorragia digestiva por varices esofgicas, a la deteccin precoz del carcinoma hepatocelular y a la vigilancia de la aparicin decomplicaciones de la cirrosis. Los requerimientos nutricionales de un paciente con cirrosis compensada

214

son similares a los de una persona normal(25-35 kcal/kg de peso/da) aunque se ha sugerido la necesidad de un mayor requerimiento de aporte proteico(1-1,2 g/kg de peso/da). En situaciones de malnutricin sedebe aumentar el aporte energtico y proteico. La abstinencia alcohlica es una medida fundamentaltanto en pacientes con cirrosis de origen etlico como en losde otra etiologa, puesto que el alcohol frecuentemente potencia los efectos nocivos de otros agentes responsables deldao heptico. En los pacientes con cirrosis alcohlica laabstinencia puede dar lugar a una importante mejora dela funcin heptica, por lo cual es esencial insistir en la importancia del abandono del consumo de alcohol. La presencia de deterioro de la coagulacin, manifestadopor una prolongacin del tiempo de protrombina, indicamayor insuficiencia hepatocelular. Sin embargo, las alteraciones de la coagulacin deben revertirse solamente en casode hemorragia o ante la necesidad de efectuar maniobras invasivas (exodoncias, ciruga).La profilaxis primaria de la hemorragia por varices y ladeteccin precoz del carcinoma hepatocelular, aspecto de capital importancia, son tratados en otros captulos de la monografa. Cirrosis descompensada La fase de cirrosis descompensada se caracteriza por ser clnicamente evidente con sntomas y signos propios de lascomplicaciones de la enfermedad

heptica.Una vez alcanzada esta fase el pronstico empeora ostensiblemente con una supervivencia al ao y a los dos aosde 61% y 50%, respectivamente, y a los 10 aos del 7%.La complicacin que marca la progresin a la fase descompensada es, por orden de frecuencia: la aparicin deascitis (probabilidad 0,12/ao), la hemorragia por varices (probabilidad 0,08/ao), la encefalopata heptica (probabilidad 0,047ao) un reciente y el carcinoma se han hepatocelular identificar

(probabilidad0,02/ao).En

estudio

podido

cuatroestadios pronsticos en funcin de los antecedentes de va-rices, la historia

215

de hemorragia por varices y la presencia deascitis. El mejor pronstico corresponde a aquellos pacientes que no tienen antecedentes de ascitis ni varices esofgicas. La estimacin de la velocidad de cambio de un estadio a otro. Ascitis La ascitis es la complicacin que marca el inicio de la fase de cirrosis descompensada en la mayora de los casos, adems es la complicacin ms

frecuente. Si bien existe un acuerdo en considerar la ascitis como un marcador de malpronstico, la estimacin del efecto de su aparicin sobre lasupervivencia vara en los diferentes estudios. As, en un estudio que valor la supervivencia y los factores pronsticosde 134 pacientes con ascitis, de los cuales 106 haban tenidopor lo menos un episodio previo de ascitis, se objetiv unaprobabilidad de supervivencia a los 6, 12 y 24 meses de 85%,77,5% y 62,5%, respectivamente. Sin embargo estos datosno coinciden con otro estudio donde la tasa de

supervivenciafue menor, con una probabilidad de supervivencia al ao, alos 2 aos, a los 5 aos y a los 10 aos de 59%, 46%, 27% y 15%, respectivamente. Los factores asociados independientemente con la supervivencia fueron la refractariedad al tratamiento diurtico, laconcentracin de albmina srica, la puntuacin de Child-Pugh, la cifra de bilirrubina srica, la presencia de encefalopata heptica, el valor de -GT y la edad. Los pacientes quepresentaron una de las primeras tres variables tenan unaprobabilidad de muerte de 43% al ao,mientras que en elresto de la poblacin del estudio fue del5%. Llamativamente, la refractariedad al tratamiento fue la variable con mayorpeso pronstico(HR: 4,79; IC: 95% 2,79-8,22) En otro estudio en pacientes con ascitis sin otras complicaciones concomitantes de la cirrosis como peritonitis bacteriana espontnea o hemorragia por varices, se pudo construirun modelo pronstico que inclua como covariables la presin arterial media, la diuresis tras sobrecarga de agua, la clase de Child-Pugh y la cifra de creatinina srica.Es importante sealar que la aparicin de peritonitis
216

bacteriana espontnea condiciona un cambio importante en elpronstico. Tras el desarrollo de un episodio de peritonitisespontnea la supervivencia al ao se reduce en un 50%. Encefalopata heptica La encefalopata heptica consiste en una alteracin neuropsiquiatra

potencialmente reversible que se debe a la presencia de insuficiencia hepatocelular asociada al extenso cortocircuito portocolateral secundario a la hipertensin portal.En el seno de un paciente con cirrosis heptica la presenciade encefalopata heptica indica un estado avanzado de la enfermedad.La probabilidad de supervivencia tras el primer episodio de encefalopata heptica se estima en torno a 42%, 27% y 23% al ao, a los dos y a los tres aos. Los factores que seasociaron en un anlisis multivariante a un peor pronstico fue-ron el sexo masculino, el deterioro de la funcin heptica (aumento de la bilirrubina, descenso de la albmina y actividad deprotrombina), el deterioro de la funcin renal y el incrementode la fosfatasa alcalina. La asociacin de estas variables en unmodelo multivariante permiti elaborar un ndice pronsticocon dos categoras de riesgo asociado a una probabilidad de su-pervivencia al ao y a los tres aos de 73% y 38% o de 10% y 3%, respectivamente. Presin alta, o hipertensin arterial, es una condicin que puede conducir a la enfermedad cardiaca coronaria, insuficiencia cardiaca, accidente cerebro-vascular, falla renal y otros problemas mdicos. Presin arterial es el nivel de fuerza que ejerce la sangre sobre la pared arterial cuando fluye por las arterias. Esta fuerza se crea cuando el corazn late (palpita) y cuando descansa mientras bombea sangre por todo el cuerpo. Si esta presin aumenta y permanece alta por un tiempo, puede daar el cuerpo de diferentes maneras. Todos los niveles de presin arterial por encima de 120/80 mmHg incrementa el riesgo de desarrollar problemas de salud relacionados a hipertensin arterial. Un nivel de presin arterial de 140/90 mmHg o ms es considerado hipertensin para
217

la mayora de adultos. Si usted tiene diabetes o enfermedad renal crnica, una presin arterial de 130/80 mmHg o ms es considerada hipertensin arterial. La hipertensin por s misma no presenta sntomas. Raramente, pueden dar dolores de cabeza. Algunas personas se dan cuenta que tienen hipertensin una vez que tienen problemas de salud, tales como: enfermedad cardiaca coronaria, accidente cerebrovascular, o falla renal.

X.- ASISTENCIA DE ENFERMERIA A PACIENTES CARDIOPATA HIPERTENSIN ARTERIAL

Presin alta, o hipertensin arterial, es una condicin que puede conducir a la enfermedad cardiaca coronaria, insuficiencia cardiaca, accidente cerebro-vascular, falla renal y otros problemas mdicos. Presin arterial es el nivel de fuerza que ejerce la sangre sobre la pared arterial cuando fluye por las arterias. Esta fuerza se crea cuando el corazn late (palpita) y cuando descansa mientras bombea sangre por todo el cuerpo. Si esta presin aumenta y permanece alta por un tiempo, puede daar el cuerpo de diferentes maneras. Todos los niveles de presin arterial por encima de 120/80 mmHg incrementa el riesgo de desarrollar problemas de salud relacionados a hipertensin arterial. Un nivel de presin arterial de 140/90 mmHg o ms es considerado hipertensin para la mayora de adultos. Si usted tiene diabetes o enfermedad renal crnica, una presin arterial de 130/80 mmHg o ms es considerada hipertensin arterial. La hipertensin por s misma no presenta sntomas. Raramente, pueden dar dolores de cabeza. Algunas personas se dan cuenta que tienen hipertensin una vez que tienen problemas de salud, tales como: enfermedad cardiaca coronaria, accidente cerebrovascular, o falla renal.Factores de riesgo. Los factores de riesgo principales son: la edad avanzada, el sobrepeso y la obesidad, fumar y estilo de vida sedentario.

218

Categoras de los niveles de presin arterial en adultos (en mmHg, o milmetros de mercurio) Categora Presin sistlica (el Presin diastlica (el nmero de abajo) o y o o o Menos de 60 Menos de 80 80-89 90-99 100 o mas

nmero de arriba) Baja Normal Pre-hipertensin Presin alta, etapa 1 Presin alta, etapa 2 Factores de riesgo Los factores de riesgo principales son: la edad avanzada el sobrepeso la obesidad Menos de 90 Menos de 120 120-139 140159 160 o ms

fumar estilo de vida sedentario. Sntomas y complicaciones La hipertensin arterial por s misma, no produce sntomas. Raramente, pueden ocurrir dolores de cabeza. Usted puede tener hipertensin arterial por muchos aos sin siquiera saberlo. Durante estetiempo, la hipertensin arterial puede daar su corazn, vasos sanguneos, riones y otras partes del cuerpo. Algunas personas se enteran que tienen hipertensin arterial luego que el dao ha causado problemas como enfermedad coronaria, derrames cerebrales o insuficiencia renal. Saber los nmeros de su presin arterial es importante, incluso si se siente bien. Si su presin arterial es normal puede trabajar con su mdico para mantenerla as. Si los nmeros de su presin arterial estn muy altos, puede tomar medidas para bajarlos

219

y controlar su presin arterial. Esto le ayuda a reducir su riesgo de sufrir complicaciones. Complicaciones de la hipertensin arterial Cuando la presin arterial se mantiene elevada por mucho tiempo, puede daar su cuerpo, causando problemas en el corazn (insuficiencia cardiaca), en el rin (falla renal) y en el cerebro (derrame cerebral o accidente cerebrovascular) Diagnstico Su mdico hace el diagnstico de hipertensin arterial usando los resultados de su presin arterial. Estos se debern hacer en mltiples ocasiones para asegurarse que sean correctos. Si sus nmeros son elevados, su mdico lo puede hacer regresar para chequear su presin arterial repetidas veces por un perodo tiempo. Si su presin arterial es 140/90 o mayor, su mdico probablemente lo diagnostique con hipertensin arterial. Si usted tiene diabetes o insuficiencia renal, una presin arterial de 130/80 o mayor se considera alta. Tratamiento Cambios del estilo de vidaHbitos saludables pueden ayudar a controlar la presin arterial. Estos incluyen seguir un plan alimenticio saludable, hacer suficiente actividad fsica, mantener un peso saludable, dejar de fumar y aprender a adaptarse al estrs.

INSUFICIENCIA CARDIACA
Concepto La insuficiencia cardiaca (IC) es el estadio terminal de mltiples procesos cardiolgicos. Es una situacin grave, progresiva e irreversible a la que potencialmente pueden abocar la mayora de los pacientes cardipatas. No se trata

220

de una enfermedad concreta, sino de un amplio sndrome, y de aqu surge la dificultad para establecer una nica definicin universalmente aceptada. Una de las ms habituales establece que la IC es la incapacidad del corazn para

bombear la sangre necesaria para proporcionar los requerimientos metablicos del organismo, o bien cuando esto slo es posible a expensas de una elevacin de la presin de llenado ventricular. M. Packer propone una definicin especialmente til para comprender su fisiopatologa y sus manifestaciones clnicas, y afirma que la IC es un sndrome clnico complejo que se caracteriza por anomalas de la funcin ventricular izquierda y de la regulacin neurohormonal, que conlleva intolerancia al ejercicio, retencin de lquidos y disminucin de la longevidad. Desde un punto de vista clnico, se entiende por IC el conjunto de sntomas y signos semiolgicos que aparecen como consecuencia de la disfuncin ventricular, de la afectacin

valvular o del aumento de la carga ventricular. En este sentido, las posibles manifestaciones son muy diversas, y de aqu que se hayan enunciado unos criterios para facilitar su diagnstico EPIDEMIOLOGA Todo el mundo coincide en aceptar que la IC es un problema socioeconmico de magnitud creciente. Supone un 3.7% de las hospitalizaciones en individuos mayores de 45 aos y el 71% por encima de los 65 aos, lo que la convierte en la patologa cardiovascular ms costosa. Segn datos correspondientes a EEUU, su incidencia anual es de unos 400.000 nuevos casos y su prevalencia es de por lo menos 2 millones de personas; es ms, probablemente esta cifra est infraestimada, ya que la mayor parte de la informacin epidemiolgica procede de sujetos sintomticos, y muchos de los que no presentan clnica pueden estar an sin diagnosticar. En nuestro pas, la informacin reportada por el Instituto Nacional de Estadstica establece que la IC constituye la segunda causa de ingreso en los Servicios de Cardiologa y de Medicina Interna, slo por detrs de la cardiopata isqumica. Con el aumento de la esperanza de vida se ha incrementado en las ltimas dcadas, siendo en la actualidad el principal diagnstico en mayores de 65
221

aos, y la nica enfermedad cardiovascular que registra un aumento de prevalencia. FISIOPATOLOGA DETERMINANTES DE FUNCIN VENTRICULAR La funcin ventricular y, en general, la funcin cardiaca normal, dependen de la interaccin de cuatro factores que regulan el volumen minuto o gasto cardiaco o, lo que es lo mismo, la cantidad de sangre expulsada por el corazn. Estos son la contractilidad, la precarga, la postcarga y la frecuencia cardiaca (FC) (Figura 1). Los tres primeros determinan la cantidad de sangre expulsada por cada latido cardiaco, que es lo que se llama volumen de eyeccin o volumen sistlico,

mientras que la FC, dependiendo del nmero de contracciones que se produzcan en cada minuto, acta directamente sobre el gasto cardiaco. Estos cuatro factores son mecanismos intrnsecos de la regulacin de la funcin cardiaca, y todos ellos estn a su vez influenciados por el sistema nervioso vegetativo. En un corazn enfermo y, en particular, en la cardiopata isqumica, es necesario considerar tambin otros factores puramente mecnicos, como la sinergia de la contraccin ventricular, la integridad del tabique interventricular y la competencia de las

vlvulas aurculo-ventriculares. La precarga es la fuerza que distiende el msculo relajado y condiciona el grado de alargamiento de la fibra antes de contraerse. Segn la Ley de Frank Starling, existe una relacin directa entre la longitud mxima o grado de elongacin y el acortamiento mximo de la fibra miocrdica, siempre dentro de ciertos lmites, pues si stos se sobrepasan se reduce la eficacia de la contraccin. En el corazn intacto, la precarga est representada por el estrs o tensin que soporta la pared ventricular al final de la distole (T), en la que intervienen tres factores: el radio de la cavidad ventricular (R), el grosor de la pared (E) y la presin telediastlica ventricular (PTD), todos ellos relacionados mediante la Ley de Laplace (T= PTD* R/ 2 E). La postcarga o tensin que se opone al

vaciamiento ventricular, equivale a la fuerza que debe superar el ventrculo para

222

abrir las sigmoideas y permitir la salida de la sangre durante la sstole. Sus elementos ms importantes son el estrs de la pared y la resistencia vascular, que a su vez es directamente proporcional a la presin e inversamente proporcional al volumen minuto. El aumento de las resistencias perifricas constituye la va final del mecanismo compensacin de laIC, al procurar una adecuada presin arterial que garantice la perfusin tisular, incluso a expensas de una reduccin del gasto cardiaco. La contractilidad, tambin llamada inotropismo, es la capacidad

intrnseca de acortamiento de la fibra miocrdica, o lo que es lo mismo, la mayor o menor fuerza que desarrolle el corazn al contraerse en condiciones similares de precarga y postcarga. La contraccin de la fibra muscular se produce como consecuencia de la interaccin entre fibras de actina y miosina, y est regulada por la cantidad de calcio intracelular libre. Tambin influye de forma decisiva el sistema nervioso autnomo. MECANISMOS DE COMPENSACIN Los mecanismos de compensacin se clasifican en dos grupos fundamentales: cardiacos (dilatacin o hipertrofia ventricular) y perifricos (redistribucin del flujo sanguneo, aumento de la volemia, aumento de la extraccin tisular de oxgeno y metabolismo anaerobio). De todos ellos, los tres ms importantes son los mecanismos cardiacos y los neurohormonales. La dilatacin ventricular depende inicialmente de la Ley de Frank Starling, y ms tarde de la retencin hidrosalina. Sus efectos positivos consisten en el aumento del inotropismo y del volumen sistlico pero, en contrapartida, tambin determina un mayor consumo de oxgeno, congestin venosa y cambios estructurales degenerativos que conducen al

remodelado ventricular. La hipertrofia ventricular se caracteriza por un crecimiento de la masa ventricular que no se acompaa de incremento del nmero de unidades contrctiles ni de desarrollo paralelo del tejido vascular. Resulta especialmente eficaz en fases iniciales, pero a la larga se afecta la capacidad contrctil con desestructuracin miocrdica y fibrosis. Quiz el mecanismo ms complejo es el sistema neurohormonal, cuya actuacin se explica porque la IC no es un problema
223

estrictamente local, sino una situacin fisiopatolgica en la que participan numerosos sistemas del organismo. Su efecto es claramente beneficioso a corto plazo para mantener la tensin arterial y la homeostasis circulatoria, pero

tardamente puederesultar deletreo. Incluye a su vez mltiples factores, unos con accin vasoconstrictora, como la activacin del sistema nervioso simptico, la activacin del sistema renina-angiotensinaaldosterona, la liberacin de argininavasopresina y la liberacin de endotelinas; otros son vasodilatadores, como la secrecin de factor natriurtico atrial, de factor relajante endotelial y de ciertas citoquinas. Diagnstico sindrmico y etiolgico El diagnstico de la IC es eminentemente clnico, por lo que la anamnesis y la exploracin fsica deben ser siempre el punto de partida. Dada la heterogeneidad de su presentacin, se han establecido unos criterios clnicos (criterios de Framingham) que facilitan este proceso (Tabla 1). Adems atendiendo a las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiologa, cuando se sospeche IC, deben tambin realizarse electrocardiograma (ECG), radiografa simple de trax, analtica general de sangre y orina, y ecocardiograma que confirme la disfuncin ventricular sistlica o diastlica y, si es posible, identifique la cardiopata subyacente. Slo excepcionalmente ser preciso recurrir a otras pruebas ms sofisticadas. Manifestaciones clnicas Los dos motivos fundamentales de consulta son la disnea y la aparicin de edemas en zonas declives (habitualmente pretibiales). Ambos son muy inespecficos y su presencia obliga siempre a descartar la existencia de otros mltiples padecimientos. Adems, todas estas manifestaciones varan dependiendo de factores como la edad del paciente, la gravedad y 8evolucin de la cardiopata de base, su etiologa, la causa desencadenante de la IC, o las cavidades afectadas en el proceso patolgico. En la IC retrgrada la mayora de los sntomas son
224

atribuibles a la congestin, es decir, al aumento de presin venosa por detrs del ventrculo o ventrculos insuficientes. Se habla de IC derecha o izquierda segn exista alteracin primaria de uno u otro ventrculo, pero siempre habr una disminucin secundaria del gasto del ventrculo contrario. En la IC izquierda los signos y sntomas estn derivados del aumento de presin y de la congestin pasiva en venas y capilares pulmonares, e incluyen disnea/ortopnea, tos irritativa, hemoptisis, angina nocturna o de decbito, y nicturia. La disnea es la sensacin subjetiva de falta de aire. Es un sntoma precoz que traduce una elevacin de la presin capilar pulmonar la cual, al disminuir la distensibilidad del pulmn, determina un aumento del trabajo respiratorio. En una fase ms avanzada, la extravasacin de lquido al espacio areo dificulta el intercambio gaseoso a nivel de la membrana alveolo-capilar. Cuando se produce en decbito, hablamos de ortopnea, y se debe a un aumento de la presin hidrosttica en los pulmones por incremento del retorno venoso, disminucin de la capacidad pulmonar y exacerbacin del trabajo respiratorio. Una forma especial de ortopnea es la disnea paroxstica nocturna, antes denominada asma cardial, que se acompaa de espiracin alargada por edema peribronquial. El obstruccin bronquial secundaria a

edema agudo de pulmn es la forma ms grave de

disnea, debida a la extravasacin de lquido al intersticio y de aqu al alvolo. En la IC antergrada, la mayora de los sntomas son atribuibles a la disminucin del gasto cardiaco con hipoperfusin perifrica. La astenia y la fatiga o sensacin de cansancio muscular, pueden ser consecuencia de un tratamiento diurtico excesivo y no de la propia disminucin del gasto cardiaco. La oliguria o disminucin del flujo urinario es secundaria a la retencin hidrosalina. La nicturia o aumento del flujo urinario durante la noche se debe a la reabsorcin en decbito de los edemas perifricos. La diaforesis o sudoracin profusa expresa el predominio simptico, siendo ms acusada en las formas graves de IC. Pueden tambin aparecer molestias precordiales o sntomas neurolgicos como pre-/sncope. Las

225

alteraciones intelectuales, representadas por la confusin progresiva hasta el coma, slo se observan en cuadros severos Exploracin fsica La IC puede cursar de forma inaparente u objetivarse signos muy inespecficos (Pej.: edema) en ausencia de cardiopata. Otras veces aparecen datos ms especficos como elevacin de la presin venosa yugular (sin anemia ni enfermedad pulmonar, renal ni heptica), taquicardia con pulso de escasa amplitud, tercer rudo cardiaco, desplazamiento del latido del pex ventricular, auscultacin de soplos. El aspecto fsico general puede ser normal o impresionar de gravedad con disnea, cianosis y diaforesis profusa, llegando a veces a un estado semicomatoso con obnubilacin. En los casos de IC crnica el paciente puede estar caquctico. La cianosis es la coloracin azulada de piel y mucosas por el aumento de hemoglobina reducida (>5gr/100ml). El tinte ictricoconjuntival slo se aprecia en estados muy avanzados y es secundario a congestin heptica. La frecuencia y ritmo del pulso pueden ser normales o mostrar alteraciones importantes. Ya se ha mencionado que una taquicardia superior a 100 lpm.

constituye un criterio para el diagnstico de IC. Existen diversas formas caractersticas del pulso. El pulso dcroto es el ms frecuente, y muestra dos ondas, una sistlica y otra diastlica; el pulso parvus es de pequea amplitud; el pulso paradjico tiene la peculiaridad de disminuir durante la inspiracin; en el pulso alternante se suceden una onda fuerte y otra dbil. Los tres ltimos expresan severidad de la IC y peor funcin ventricular. Otros hallazgos a la palpacin pueden ser el latido hipoquintico del pex, el desplazamiento del latido de la punta o la ocasional palpacin del ventrculo derecho. El signo de congestin ms precoz es el reflujo hepato-yugular, que consiste en el aumento de presin auricular derecha tras comprimir durante 1 minuto el hgado o el abdomen, y se manifiesta clnicamente por la anormal visualizacin de las venas del cuello.

226

Exmenes complementarios Pretenden confirmar la presencia de IC, concretar la situacin clnica, definir la causa subyacente, obtener informacin pronstica y ayudar a plantear su manejo. Con mayor frecuencia incluyen: 1. Electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG): Esta exploracin, habitual en cualquier enfermo cardipata, es necesaria pero

poco orientativa en muchos casos. Suele registrarse un trazado patolgico, pero en ningn caso especfico. Pueden verse crecimiento de cavidades, fibrilacin auricular, trastornos de la conduccin, alteraciones de la repolarizacin, alteraciones del eje, etc. Las indicaciones para realizar un ECG en pacientes con IC dos: a) obtener informacin de la cardiopata subyacente, y b) evaluar el seguimiento o la respuesta al tratamiento. 2. Radiografa simple de trax: Es una exploracin fcil y repetible, que aporta informacin amplia y til sobre la cardiopata subyacente (diagnstico etiolgico), diagnstico funcional y valoracin pronstica, adems de que permite estudio comparativo durante la evolucin de los pacientes (Figuras 3, 4 y 5). Hay que realizarla en la evaluacin inicial del sndrome, cuando exista deterioro clnico del enfermo, y durante el seguimiento de forma anual en las clases funcionales I-II o semestralmente en grados avanzados (clases III-IV). Es frecuente detectar cardiomegalia que no slo expresa la

existencia de cardiopata estructural, sino que adems constituye un factor pronstico. En las fases ms precoces de la enfermedad, la dilatacin ventricular se produce como compensacin (ley de Frank-Starling), pero en fases ms avanzadas indica un deterioro miocrdico progresivo. Para que sea evidente radiolgicamente debe existir una importante afectacin cardiaca, lo que suele ocurrir en formas crnicas. El clculo del ndice cardiotorcico (Figura 6.A), o

227

dimetro de la silueta cardiaca en comparacin con el de la caja torcica, permite cuantificar el grado de cardiomegalia y apreciar cambios evolutivos 3. Analtica general de sangre y orina: Tiene dos indicaciones bsicas: a) analizar la funcin renal y los niveles de electrolitos, que pueden afectarse por la propia situacin hemodinmica, por la presencia de mecanismos de compensacin, o como respuesta al tratamiento, y b) conocer la existencia de patologa asociada y potencialmente corregible (anemia, infecciones, diabetes, etc.) que puede influir en la aparicin y/o evolucin del cuadro clnico. Gasometra arterial: En las formas leve-moderadas no suele haber hipoxia, aunque s hipocapnia, y en el edema agudo de pulmn es frecuente encontrar insuficiencia respiratoria global (hipercpnica) debido a la fatiga de la bomba respiratoria. Hemograma y coagulacin: Puede poner de manifiesto trastornos como anemia o leucocitosis que orientan sobre el factor desencadenante. Bioqumica bsica: Hay que buscar siempre la presencia de insuficiencia renal (ya sea prerenal, o secundaria a nefroangiosclerosis), hiponatremia (que puede deberse al hiperaldosteronismo secundario al bajo gasto cardiaco), hipokalemia (por el propio padecimiento o por un tratamiento diurtico intensivo), elevacin de enzimas miocrdicas (cuando se sospeche isquemia), o pruebas de funcin tiroidea. 4. Ecocardiograma: 13 Es una prueba sencilla e inocua, que aporta informacin de gran utilidad, y debera constituir en todos los centros un mtodo diagnstico de primera eleccin. Permite un pormenorizado estudio estructural y funcional del corazn que facilita notablemente el diagnstico. Debe siempre realizarse en: a) la valoracin inicial de

228

la IC, b) el anlisis de la funcin ventricular, que constituye un factor pronstico importante, c) cuando se produzca deterioro clnico sin una causa aparente que lo justifique, d) para corroborar mejora en presencia de cardiopatas potencialmente reversibles, y e) cuando ocurran eventos que hagan sospechar la aparicin de una nueva patologa (nuevo soplo, infarto agudo de miocardio, etc.). 5. Exploraciones no habituales: Ergometra con consumo de oxgeno: Es un test de gran utilidad pero desafortunadamente no est disponible para la mayora de los clnicos. Su indiscutible objetividad la convierte en la exploracin ms deseable en el diagnstico funcional. Las principales aplicaciones son la cuantificacin objetiva de la capacidad funcional y la evaluacin de la respuesta teraputica. Similar utilidad y ms fcil acceso tiene el test de los seis minutos, que cuantifica la distancia que un paciente es capaz de caminar durante este tiempo. Cateterismo cardiaco: Se realiza para: a) establecer el diagnstico etiolgico y funcional cuando los tests habituales no reportan resultados concluyentes, b) descartar la existencia de lesiones coronarias revascularizables, c) completar la evaluacin previa al trasplante cardiaco, y d) realizar una biopsia endomiocrdica. Pruebas isotpicas: Su utilidad se restringe al estudio de la IC isqumica y a la valoracin de la funcin y los volmenes ventriculares. Slo en contextos muy especficos ser preciso recurrir a otras exploraciones como la monitorizacin mediante registro de Holter-ECG o la realizacin de un estudio electrofisiolgicotivos. Hablam Disfuncin ventricular sistlica 1. Disfuncin ventricular izquierda asintomtica (fase preclnica de la IC): Siempre que se documente fraccin de eyeccin inferior al 35-40%, est indicado el tratamiento con IECA.

229

2. Insuficiencia cardiaca leve (clase funcional II de la NYHA): Siempre hay que dar IECAs, independientemente de la cardiopata subyacente. - Si el IECA se tolera mal, se sustituye por un agente ARA-II (losartn) o por hidralazina combinada con nitratos. - En los pacientes en fibrilacin auricular, sobre todo si tienen respuesta ventricular rpida, est indicada la digoxina, as como en los enfermos que estn actualmente en ritmo sinusal pero que mejoraron su situacin previa tras su administracin. - Los datos actuales apoyan el tratamiento con betabloqueantes de tipo carvedilol en pacientes en grado funcional II, muy estables. - Cuando existen signos de retencin hidrosalina, al IECA se aade un diurtico a la dosis mnima eficaz. Inicialmente se prefieren tiazidas y si la respuesta resulta insuficiente se puede sustituir por un diurtico de asa, siempre manteniendo la dosis de IECA. Si aparece hipokalemia se aade un diurtico ahorrador de potasio. - En ausencia de signos de retencin hidrosalina, se intentar tratamiento con IECA, pero si no se objetiva mejora transcurridas 4-6 semanas, deber aadirse tambin un diurtico. 3. Insuficiencia cardiaca progresiva (clase funcional III-IV de la NYHA): El tratamiento de mantenimiento, salvo que exista contraindicacin, debe incluir asociados IECA, diurtico de asa, dosis baja de diurtico ahorrador de potasio, betabloqueante y digital. Suele ser preciso asociar diurticos con accin a diferente nivel para potenciar su efecto. Del mismo modo que en fases ms precoces de la enfermedad, el empleo de losartan o la combinacin de hidralazina y nitratos constituyen una alternativa vlida al tratamiento con IECAs cuando stos estn contraindicados o no se toleran. 4. Insuficiencia cardiaca refractaria (case funcional IV de la NYHA):

230

Cuando a pesar de un diagnstico certero y un tratamiento optimizado persistan sntomas severos por haberse llegado a una situacin terminal, es preciso el ingreso hospitalario. Con frecuencia se necesita medicacin endovenosa e incluso tratamiento con agentes inotrpicos. Esta etapa se considera intermedia o puente antes de necesitar un trasplante cardiaco u otras terapias alternativas de soporte.23 B/- Disfuncin ventricular de predominio diastlico: Tiene ciertas peculiaridades - La frecuencia cardiaca es crtica, debiendo siempre mantenerse entre 60 y 90 lpm. Para ello se emplean calcioantagonistas que prolonguen la distole (tipo verapamil o diltiacem), o digoxina. - Hay que intentar mantener/revertir a ritmo sinusal. La contraccin auricular es necesaria para contrarrestar la disfuncin diastlica, por lo que la cada en fibrilacin auricular puede resultar perjudicial. Por eso puede incluso precisarse un marcapasos definitivo secuencial. - Otro aspecto crucial es la precarga, y en este sentido los diurticos deben emplearse con moderacin para no reducirla en exceso. - El uso de digital queda restringido a los casos de difcil control de la respuesta ventricular. - No existe evidencia del efecto beneficioso de los IECAs. Sin embargo, en la cardiopata hipertensiva, controlan la tensin arterial, adems de que mejoran la relajacin ventricular y a la larga, reducen la hipertrofia ventricular. C/- Edema agudo de pulmn: El edema agudo de pulmn (EAP) es una complicacin grave, por lo que el tratamiento debe iniciarse cuanto antes, sin esperar a completar el diagnstico.
231

Todo enfermo en situacin de EAP debe acudir a un centro hospitalario. Las cifras de presin arterial permiten establecer dos grupos de enfermos: C.1/- Tratamiento de pacientes sin hipotensin arterial (> 100 mmHg): a) El tratamiento inicial consiste en: - Sentar al paciente. - Nitroglicerina sublingual (0.4-0.6 mg). Esta dosis se puede repetir a intervalos de 5-10 minutos, hasta 3 4 veces. Est contraindicada si existe anemia grave o hemorragia cerebral. Si es preciso, puede administrarse nitroglicerina intravenosa, comenzando con dosis de 0.3-0.5 mg/Kg/min. - Furosemida: Se administran 40 mg por va intravenosa. Esto logra disminuir la precarga por venodilatacin, y este efecto precede al diurtico. - Morfina intravenosa: Se administra una dosis inicial de 3 mg y posteriormente otra de 2 mg. Debe tenerse especial precaucin en pacientes con patologa respiratoria previa. - Torniquetes rotatorios cada 5 minutos en tres extremidades (las que no tengan va canalizada) a una presin entre la sistlica y la diastlica para garantizar su perfusin. 24 - Oxigenoterapia al 35-100% mediante mascarilla facial. - Tratamiento de las arritmias. Se administra 1 mg de atropina endovenosa si la frecuencia cardiaca es inferior a 60 lpm. Si es necesario, se pueden emplear otros frmacos o cardioversin elctrica. Se considera xito teraputico cuando

transcurridos 30-60 minutos desde el inicio de tratamiento, se logra una diuresis aceptable, alivio clnico de la disnea, taquipnea y taquicardia, disminuyen los estertores pulmonares y mejora la saturacin de oxgeno (en pulsioximetra). No suele ser necesario recurrir a procedimientos especiales de cateterizacin de
232

arteria pulmonar para evaluar la respuesta, siendo suficiente el seguimiento clnico a la cabecera del enfermo en la mayora de los casos. Una vez que se supera la fase aguda, el tratamiento de mantenimiento incluye IECAs, diurticos y digoxina, todos por va oral. b) Tratamiento bajo control hemodinmico: Cuando el EAP es refractario al tratamiento estndar, es precisa una reduccin adicional de la postcarga con agentes vasodilatadores (nitroprusiato sdico o nicardipino intravenosos) y aumentar el inotropismo (dopamina, dobutamina). Suele emplearse monitorizacin Hemodinmica en Unidades Coronarias, con la colocacin de un catter de SwanGanz en la arteria pulmonar, e incluso recurriendo a intubacin orotraqueal si se produce hipoxia grave. C.2/- Tratamiento de pacientes con hipotensin arterial (< 100 mmHg): El primer paso es la estabilizacin de la tensin arterial y el aumento del gasto cardiaco. Para ello es preciso ingreso en Unidad Coronaria para monitorizacin invasiva de seguimiento. Las medidas de tratamiento consisten en aadir al tratamiento estndar, oxigenoterapia/intubacin orotraqueal y administracin de agentes inotrpicos intravenosos (dopamina, dobutamina, adrenalina, milrinona, e incluso a veces, noradrenalina).os de cardiomegalia cuando este ndice es superior al 50%

INFARTO AL MIOCARDIO
1. Introduccin La enfermedad isqumica del miocardio y sus complicaciones causan el mayor nmero de muertes en Mxico (1). Ms del 50 % de las personas afectadas fallecen antes de llegar al hospital. Son muchos los factores que pueden romper el

233

equilibrio entre aporte y demanda de oxgeno en el miocardio, desequilibrio que puede ocasionar isquemia o infarto, pero la causa ms comn es, con mucho, la aterosclerosis de las coronarias epicrdicas, que da lugar a la llamada enfermedad de las arterias coronarias. Es un trastorno ocasionado por factores mltiples, y las investigaciones epidemiolgicas han identificado siete causas principales: edad, sexo masculino, antecedentes familiares, tabaquismo, hipertensin,

hipercolesterolemia y diabetes mellitus (2). Fisiopatologa El corazn constituye 0.7 % del peso corporal en el ser humano, pero requiere 7.0 % del consumo basal de oxgeno del cuerpo. La isquemia del miocardio se debe al desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno del msculo cardiaco. Pueden presentarse anormalidades de uno o ambos factores en un solo paciente Causas de isquemia del miocardio Disminucin del aporte de oxgeno al miocardio Obstruccin de las coronarias Obstruccin fija Aterosclerosis Causas diversas Espasmo arterial

Disminucin del riego coronario Disminucin del gasto cardiaco Hipotensin general Anemia grave

Incremento de las necesidades de oxgeno del miocardio Inotropa miocrdica elevada Hipertrofia miocrdica Taquicardia

234

Hay tres principales determinantes del aporte de oxgeno al miocardio, y tres de la demanda de oxgeno en ese mismo msculo Determinantes principales del aporte y la demanda de oxgeno del miocardio Aporte: Presin diastlica de la aorta Resistencia vascular coronaria Duracin de la distole

Necesidades: Frecuencia cardiaca Tensin mural: Precarga: presin diastlica terminal del ventrculo izquierdo Poscarga: presin artica media Contractilidad

La isquemia introduce cambios importantes en dos funciones significativas de las clulas miocrdicas, a saber: la actividad elctrica y la contraccin. Las clulas isqumicas tienen un potencial de accin trasmembrana modificado drsticamente; por ejemplo, tienen un alto potencial de reposo, la velocidad de aumento disminuye y la fase de meseta se acorta. Entre las clulas miocrdicas isqumicas y las normales surge una diferencia de potencial elctrico que genera gran parte de las arritmias que concurren con la angina o el infarto agudo. La limitacin de la

contractilidad del msculo cardiaco modifica la funcin ventricular izquierda. Al principio hay prdida de la relajacin diastlica normal, lo que produce menor distensibilidad ventricular y se manifiesta en clnica por un S4 audible. Si la isquemia se intensifica, la contraccin sistlica se pierde y el rea afectada se vuelve hipocintica o acintica. En caso de surgir infarto, el rea pierde pronto movilidad, en cuestin de minutos a horas, y se vuelve discintica, con

235

movimientos paradjicos que acompaan a las contracciones sistlicas, todo lo cual disminuye la fraccin expulsada. Para conservar el gasto cardiaco, a menudo el aparato cardiovascular se compensa incrementando la presin de llenado para mantener un volumen sistlico adecuado, mediante el principio de Frank-Starling, o aumentando la frecuencia cardiaca, lo que exacerba an ms la isquemia del miocardio. La principal consecuencia de la contractilidad deficiente es la falla de la bomba ventricular izquierda. Cuando el dao afecta 25 % del miocardio ventricular izquierdo, por lo general se presenta insuficiencia cardiaca, y si alcanza 40 %, es frecuente el choque cardiognico (2). Las complicaciones del IAM se deben a uno o ambos fenmenos. La cantidad de tejido infartado es un factor crtico para definir pronstico, morbilidad y mortalidad, puesto que el rea infartada puede sufrir autolisis, con sndromes clnicos diversos resultantes de la rotura de la pared ventricular libre, tabique ventricular o msculos papilares de la vlvula mitral que producen edema pulmonar agudo, choque cardiognico y muerte sbita. Papel de la rotura aguda de la placa.El infarto ocurre cuando se produce rpidamente un trombo en una arteria coronaria en una zona de lesin vascular. La lesin es producida o facilitada por factores tales como el tabaco, la hipertensin y el depsitode lpidos. Generalmente, el infarto sucede cuando se fisura, rompe o ulcera la placa de ateroma, y cuando las circunstancias (locales o sistmicas) favorecen la trombognesis, de tal modo que se establece un trombo mural en el lugar de la rotura que ocluye la arteria coronaria (3). Algunos de estos procesos son potencialmente reversibles, lo cual ha renovado el inters en intervenciones tempranas radicales en el IAM, especialmente agentes trombolticos y

antiplaquetarios. El tiempo transcurrido desde la aparicin de los sntomas hasta el inicio del tratamiento es el factor clave para el xito.

236

Caractersticas clnicas En cerca de la mitad de los casos se detecta un factor precipitante previo al infarto, como un ejercicio fsico intenso, estrs emocional o una enfermedad mdica o quirrgica. El infarto de miocardio puede iniciarse en cualquier momento del da o de la noche, pero su frecuencia alcanza un mximo en las primeras horas despus de levantarse. Este pico circadiano se debe a una combinacin del incremento del tono simptico, por un lado, y a una mayor tendencia a la trombosis entre las 6 de la maana y las 12 del medioda. El dolor es el sntoma de presentacin ms comn en el IAM. A veces, las molestias son tan intensas que el enfermo indica que es el peor dolor jams experimentado. Es un dolor profundo y visceral; habitualmente, se describe como en losa, de compresin y de aplastamiento,

aunque a veces adquiere un carcter como punzante o urente; dura ms de 15 a 30 minutos, aunque la intensidad y la calidad varan mucho de un individuo a otro. Tpicamente, el dolor se localiza en la porcin central del trax, el epigastrio o ambos, y a veces se irradia a los brazos. A menudo se acompaa de debilidad, sudoracin, nuseas, vmitos, ansiedad y sensacin de muerte inminente. Las molestias pueden comenzar cuando el enfermo se encuentra en reposo. El dolor es el sntoma de presentacin ms comn, pero no siempre aparece. La incidencia de infartos indoloros es mayor entre los enfermos con diabetes mellitus y se eleva con la edad Exploracin fsica.La mayora de los enfermos se encuentran angustiados y agitados, y tratan sin xito de aliviar su dolor movindose en la cama, modificando la postura y estirndose. Es frecuente observar palidez junto con sudoracin y frialdad en los miembros. La combinacin de dolor torcico retroesternal de ms de 30 minutos de duracin y sudoracin es un fuerte argumento a favor de un infarto agudo del miocardio. Una cuarta parte de paciente con infarto de la pared anterior sufren manifestaciones de hiperactividad simptica (taquicardia y/o hipertensin) y hasta

237

la mitad de los que padecen un infarto de la pared inferior tienen hiperactividad parasimptica (bradicardiay/o hipotensin) en la primera hora del episodio. Los signos fsicos de disfuncin ventricular comprenden, en orden de frecuencia decreciente, un cuarto (S4) y tercer (S3) tono, la disminucin en la intensidad de los tonos cardiacos y, en los casos ms graves, el desdoblamiento paradjico del segundo tono. Generalmente, el pulso carotdeo disminuye de intensidad, debido al menor volumen sistlico Datos de laboratorio.Las pruebas de laboratorio que confirman el diagnstico del infarto de miocardio se pueden clasificar en cuatro grupos: a) el electrocardiograma (ECG), b) los marcadores cardiacos sricos, c) las tcnicas de imagen cardiaca y d) los ndices inespecficos de necrosis e inflamacin tisulares. a). Electrocardiograma.El infarto transmural suele ocurrir cuando el ECG revela ondas Q (infarto con onda Q) o la desaparicin de las ondas R; puede existir un infarto no transmural si el ECG tan slo muestra cambios transitorios del segmento ST o de la onda T (infarto sin onda Q). b). Marcadores cardiacos sricos.Algunas protenas, se liberan a la sangre en grandes cantidades a partir del msculo cardiaco necrosado despus del infarto de miocardio. La velocidad con que se liberan algunas protenas concretas difiere segn su localizacin intracelular y peso molecular, as como segn el flujo sanguneo local y linftico. El patrn cronolgico de liberacin de las protenas tiene importancia diagnstica, aunque las estrategias modernas de reperfusin urgente obligan a tomar la decisin (basada fundamentalmente en la combinacin de los datos clnicos y ECG) antes de conocer los datos sricos del laboratorio central:

238

 Creatinfosfocinasa (CPK).- se eleva en las primeras 4 a 8 horas y generalmente se normaliza a las 48-72 horas. Un inconveniente importante de la medicin de la CPK total es su falta de especificidad para el infarto de miocardio, ya que tambin se eleva ante un traumatismo del msculo esqueltico (inyeccin intramuscular).La isoenzima MB de la CPK posee una ventaja sobre la CPK total, ya que no se detectan concentraciones significativas en el tejido extracardiaco y, por consiguiente, es mucho ms especfica, aunque es conveniente que el mdico efecte una serie de mediciones en las primeras 24 horas. La liberacin de CPKMB por el msculo esqueltico sigue tpicamente un patrn en meseta, mientras que el infarto de miocardio se asocia a un incremento de la CPK-MB que alcanza un culmen aproximadamente a las 20 horas del comienzo de la obstruccin coronaria. Una vez liberada a la circulacin, la forma miocrdica de la CPK-MB (CPK-MB2) es atacada por la enzima carboxipeptidasa, que escinde un residuo lisina del extremo carboxilo para dar lugar a una isoforma (CPK-MB1) con una movilidad electrofortica distinta. Una relacin CPKMB2: CPK-MB1 > 1.5 indica un infarto de miocardio con una gran sensibilidad, sobre todo si han transcurrido 4 a 6 horas, desde la obstruccin coronaria Troponina T especfica del corazn (cTnT) y la troponina I especfica del corazn (cTnI).Dado que cTnT y cTnI no se detectan en condiciones normales en la sangre de los sujetos sanos, pero pueden aumentar hasta niveles ms de 20 vecessuperiores al valor lmite despus de un infarto de miocardio, la medicin de cTnT o cTnI tiene mucha utilidad diagnstica. Pueden mantenerse elevados durante 7 a 10 das despus del infarto. Mioglobina.- Es liberada a la sangre pocas horas del infarto del miocardio, pero carece de especificidad cardiaca y se excreta rpidamente en orina, por lo que sus niveles sanguneos se normalizan en un plazo de 24 horas desde el comienzo del infarto.

239

c). Tcnicas de imagen cardiaca.La sencillez y la seguridad de esta tcnica la convierten en una herramienta de deteccin selectiva muy atractiva, la ecocardiografa bidimensional es la modalidad de imagen ms empleada en el infarto agudo de miocardio. En el servicio de urgencias, la rpida deteccin o exclusin de anomalas en el movimiento de la pared en la ecocardiografa facilita las decisiones teraputicas acerca de administrar o no trombolticos. Tratamiento Tratamiento prehospitalario.El pronstico del infarto agudo de miocardio depende bsicamente de dos grandes grupos de complicaciones: a) las complicaciones elctricas (arritmias) y b) las complicaciones mecnicas (fracaso de la bomba). La mayora de las muertes extrahospitalarias causadas por un infarto se deben a la aparicin brusca de fibrilacin ventricular. La inmensa mayora de los fallecimientos por fibrilacin ventricular ocurren en las primeras 24 horas desde el inicio de los sntomas; de stas, ms de la mitad tiene lugar en la primera hora. As pues, los elementos esenciales para el tratamiento prehospitalario de los enfermos con un presunto infarto agudo de miocardio consisten en: Reconocimiento de los sntomas por el paciente y bsqueda inmediata de asistencia mdica; Despliegue rpido de un equipo mdico de urgencias capacitado para las medidas de reanimacin, entre ellas la desfibrilacin; y Transporte expedito del enfermo a un centro hospitalario, con una atencin mdica para el tratamiento de las arritmias, con equipos de reanimacin cardiaca avanzada y posibilidad de iniciar el tratamiento de reperfusin de inmediato (3).

240

Tratamiento hospitalario.Hay tres aspectos importantes del tratamiento de los pacientes con IAM (2): 1. Establecer permeabilidad coronaria temprana, 2. Mantener su permeabilidad, y 3. Proteger el miocardio isqumico de lesiones adicionales. Existen tres mtodos para revascularizacin o ambas cosas: a). Teraputica tromboltica b). Angioplasta coronaria primaria aguda, o c). Ciruga para derivacin coronaria urgente. La tromblisis se ha convertido en el mtodo ms utilizado, por la facilidad y rapidez con que se puede efectuar. Una vez abierta la arteria coronaria infartada, es importante conservarla as para no perder los beneficios logrados; por esta razn la teraputica anticoagulacin adquiri importancia. Por ltimo, la extensin de la lesin del miocardio tambin depende de la gravedad del desequilibrio entre demanda y suministro deoxgeno; por tanto, el tratamiento se dirige a reducir esa demanda y el trabajo cardiaco para proteger el miocardio isqumico de mayores lesiones: Tratamiento farmacolgico sin lisis Aspirina.- Es un inhibidor de la ciclooxigenasa que se une de manera irreversible y con ello inhibe la agregacin de plaquetas. Deben administrarse 160 mg de aspirina masticable para un inicio ms rpido de su efecto. Nitratos.- Son vasodilatadores que reducen la precarga del corazn y, en menor grado, tambin la poscarga, lo que se traduce en un menor volumen cardiaco, lo cual disminuye la tensin en las paredes y, con ello, el consumo de oxgeno en el
241

restablecer la permeabilidad, lograr la

miocardio. Los nitratos dilatan los vasos del sistema coronario a su mxima capacitancia y mejoran el flujo sanguneo colateral en el miocardio. Adems inhiben el espasmo vascular. Se le debe administrar nitroglicerina sublingual para aliviar los sntomas y mejorar el flujo coronario. Es necesario evitar el empleo de nitratos durante la hipotensin, cuando la presin arterial sistmica media desciende, empeorando an ms el riego sanguneo del miocardio isqumico Bloqueo beta.- El mecanismo es una reduccin de la demanda de oxigeno en el miocardio, causada por disminucin de la contractilidad y de la tensin en la pared miocrdica. Disminuyen la frecuencia cardiaca y la presin arterial, lo que disminuye la carga total de trabajo cardiaco. Al disminuir la frecuencia cardiaca, el periodo diastlico se prolonga, lo cual mejora el riego sanguneo coronario. Aplicar metoprolol en dosis de 5 mg cada 2 a 5 minutos hasta completar tres dosis, siempre que el pulso del paciente sea mayor de 60 latidos por minuto, la presin sistlica exceda de 100 mmHg. Oxgeno.- hay que administrar oxigeno con gafas nasales o mascarilla (2 a 4 L/min) en las primeras 6 a 12 horas del infarto Teraputica tromboltica En la actualidad la American Heart Association y el American College of Cardiology consideran que el inicio temprano de la teraputica tromboltica en el paciente apropiado es el tratamiento estndar. Incrementa la restauracin del riego sanguneo en la coronaria ocluida, salva miocardio isqumico y reduce la mortalidad. Indicaciones.- Se basan en el ECG inicial y los sntomas en el momento que el paciente se presenta. Pacientes con dolor precordial y elevacin ST reciente en el ECG de 12 derivaciones en dos o ms derivaciones contiguas y con ondas Q nuevas tienen probabilidad muy alta de infarto agudo del miocardio.

242

Contraindicaciones.- Riesgo de sangrado. El suceso ms catastrfico es una hemorragia intracraneal aguda. Paciente que se presenta tardamente, cambios no diagnsticos en el ECG, edad, accidente vascular cerebral y riesgo de sangrado excesivo. Agentes trombolticos.Se emplean cuatro tisular agentes (tPA, trombolticos: estreptocinasa, activador activador anisoilado de de

plasmingeno

Activase),

complejo

plasmingeno-estreptocinasa (APSAC), y urocinasa. Los dos agentes de mayor uso son tPA y estreptocinasa. Estreptocinasa.- Una dosis de 1.5 millones de unidades en 60 minutos produce fibrinlisis sistmica que persiste hasta 24 horas y hoy en da es el menos costoso. Activador de plasmingeno tisular.- Se une al aminocido serina sobre la molcula de fibrina, lo que activa el tPA, y entonces el tPA activado convierte el plasmingeno local en plasmina. La tasa de reoclusin es ms alta y se requiere de heparina para conservar la permeabilidad vascular inicial. Es costoso. La dosis recomendada es un bolo de 15 mg seguido de 50 mg o 0.75 mg/kg, en los siguientes 30 minutos, y por 35 mg o 0.35 mg/kg, en la siguiente hora. La dosis total no debe exceder de 100 mg. Angioplasta coronaria primaria.- Es la estrategia de tratamiento en la cual angiografa coronaria urgente y angioplastia subsecuente reemplazan a la teraputica tromboltica

PARO CARDIORESPIRATORIO
La Parada Cardiorrespiratoria (PCR) se define como una situacin clnica que cursa con interrupcin brusca, inesperada y potencialmente reversible, de la actividad mecnica del corazn y de la respiracin espontnea.

243

La Resucitacin Cardiopulmonar (RCP) comprende un conjunto de maniobras encaminadas a revertir el estado de PCR, sustituyendo primero, para intentar reinstaurar despus, la respiracin y circulacin espontneas. La Resucitacin Cardiopulmonar Bsica(RCPB): Agrupa un conjunto de conocimientos y habilidades para identificar a las vctimas con posible parada cardiaca y/o respiratoria, alertar a los sistemas de emergencia y realizar una sustitucin (aunqueprecaria) de las funciones respiratoria y circulatoria, hasta el momento que la vctimapueda recibir el tratamiento calificado. EL Soporte Vital Bsico (SVB): Concepto ms actual que supera el de RCPB. Por ejemplo, el Soporte Vital Bsico Cardiaco contempla aspectos de prevencin de la cardiopata isqumica, modos de identificacin de un posible IAM y plan de actuacin ante el mismo. La posibilidad de disponer de desfibriladores automticos y semiautomticos, de uso sencillo y fcil aprendizaje, ha estimulado esta estrategia dirigida a completar la RCPB con el tratamiento precoz de la fibrilacin ventricular mediante la desfibrilacin por personal no sanitario. La Resucitacin Cardiopulmonar Avanzada (RCPA): Agrupa el conjunto de conocimientos, tcnicas y maniobras dirigidas a proporcionar el tratamiento definitivo a las situaciones de PCR, optimizando la sustitucin de las funciones respiratorias y circulatorias hasta el momento en que estas se recuperen. El Soporte Vital Avanzado (SVA): Concepto que supera el de RCPA y en el caso del SVA Cardiaco se contemplan los cuidados intensivos iniciales para enfermos cardiolgicos crticos.

244

Niveles de recomendacin para los medicamentos y tcnicas de manejo en RCP: -Clase I: absolutamente recomendable, existen muchos trabajos que lovalidan. - Clase II a: son aceptables y tiles, considerados buenos y muy buenos ,existen varios trabajos con buen o muy buen resultado clnico. - Clase II b: existen pocos estudios que lo avalan, resultados generalmente positivos. Se pueden considerar aceptables y tiles. - Clase III: no existe evidencia positiva, no es aceptable ni til y puede ser deletreo. - Indeterminada: no se puede recomendar hasta que haya informacin disponible al respecto ETIOPATOGENIA DEL PARO CARDIORRESPIRATORIO Cardiovasculares IMA. Disrritmias.( FV/ TVSP, bradicardias, Bloqueos A-V II y II grado) Embolismo Pulmonar. Taponamiento Cardiaco. Respiratorias Obstruccin de la va area. Depresin del Centro Respiratorio. Bronco aspiracin Ahogamiento o asfixia. Neumotrax a tensin. Insuficiencia respiratoria.

245

Metablicas Hiperpotasemia. Hipopotasemia. Traumatismo Craneoenceflico. Torcico Lesin de grandes vasos. Hemorragia Interna o externa. Shock Hipotermia Iatrognicas Sobredosificacin de agentes anestsicos. Diagnstico El diagnstico de la parada cardiaca (PC) es fundamentalmente clnico y los hechosanteriores se manifiestan clnicamente como: Prdida brusca de la conciencia. Ausencia de pulsos centrales (carotideo, femoral, etc...). Cianosis. Apnea y/o gaspings (respiracin en boqueadas). Midriasis (dilatacin pupilar). Diagnostico Elctrico Existen tres modalidades de PCR

246

Fibrilacin Ventricular (FV) o Taquicardia Ventricular sin Pulso (TVSP). LaFV es el ritmo ECG inicial ms frecuente en pacientes que presentan PCR secundaria aenfermedad coronaria. La FV degenera en Asistolia, de forma que despus de 5 minutos de evolucin sintratamiento solo en menos de un 50% de las vctimas se comprueba su presencia. Es de vital importancia el poder realizar una desfibrilacin precoz, ya que se hancomprobado supervivencias inmediatas de hasta un 89% cuando la FV es presenciada yla desfibrilacion es instantnea, descendiendo sta supervivencia en aproximadamenteun 5% por cada minuto perdido antes de realizar la DF. Asistolia. Constituye el ritmo primario o responsable de la aparicin de unasituacin de PCR en el 25% de las acontecidas en el ambiente hospitalario y en el 5% delas extrahospitalarias. No obstante, se encuentra con ms frecuencia al ser la evolucin natural de las FV notratadas. Su respuesta al tratamiento es mucho peor que la de la FV, cuando es causadapor enfermedad cardiaca, presentando una supervivencia menor de un 5%.Las tasas de supervivencias pueden ser mejores cuando se presenta asociada ahipotermia, ahogamiento, intoxicacin medicamentosa, bloqueo A-V completo porafectacin trifascicular, bradicardia extrema, o cuando se trata de un fenmenotransitorio tras la DF de una FV. Actividad elctrica sin pulso: Se define como la presencia de actividad elctricacardiaca organizada, sin traducirse en actividad mecnica (ausencia de pulso arterialcentral) o TAS < 60 mmHg. En ausencia de flujo en las coronarias las ondas coordinadas en el ECG solo puedenexistir de forma transitoria. La presencia de DEM provoca una situacin de muy malpronstico (supervivencia inferior al 5% cuando est causada por

247

enfermedadcoronaria), excepto en aquellos casos en que se trata de un fenmeno transitorio tras laDF o es secundaria a una causa rpidamente corregible. Por ello desde un primer momento es sumamente importante diagnosticar y tratar sus posibles causas, como hipovolemia, hipoxia, neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco, alteraciones electrolticas y del equilibrio cido-base, intoxicacin por frmacos, hipotermia, infarto agudo de miocardio y embolismo pulmonar masivo. RESUCITACIN CARDIOPULMONAR Y CEREBRAL Comprende un conjunto de maniobras encaminadas a revertir el estado de PCR, sustituyendo primero, para intentar reinstaurar despus, la respiracin y circulacin espontneas. Se divide en: RCP Bsica. RCP Avanzada. Cuidados Intensivos Prolongados.

SECUENCIA DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA A. Va area (Airway). Es bsico que est despejada, para que entre airea los pulmones. B. Respiracin. (Breathing). Si no hay respiracin, hacer respiracin boca a boca, boca-nariz, boca-estoma. Actualmente hay dispositivos de barreras para evitar contaminacin del rescatador. C. Circulacin. (Circulation). Si no hay latido, hacer compresiones cardiacas externas. En condiciones especiales debe realizarse masaje cardiaco directo (ver indicaciones)

248

D. Desfibrilacin. (Defibrillation). Utilizar de inicio siempre que est disponible el equipo. Va area en RCP: Debe garantizar una adecuada oxigenacin y ventilacin por un tiempoindeterminado. Tener presente que todo paciente en PCR potencialmente tiene EstmagoLleno. Dispositivos ms usados: a. Tuvo endotraqueal (TET). b. Mascara Larngea (Clsica o Proseal). c. Combitube. d. Fastrach. e. TuvoLarngeo Desfibrilacin: Se define como el uso teraputico de la corriente elctrica en la fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso, la FV es el ritmo msfrecuente asociado al paro en el adulto.La desfibrilacin debe considerarse parte del soporte vital bsico en reanimacincardiopulmonar (RCP). Desfibrilador: Es un aparato que administra de manera programada y controlada una descarga o choque elctrico a un paciente con el fin de yugular una arritmia cardiaca. Importancia de la desfibrilacin temprana: a) La FV es el ritmo inicial ms frecuente en el paro cardiaco sbito. b) La desfibrilacin es el nico tratamiento efectivo para la FV. c) La probabilidad de desfibrilacin exitosa disminuye rpidamente conforme el tiempo pasa, una vez iniciada la FV.

249

Posicin de las palas para la desfibrilacin: La posicin de las palas debe optimizar el paso de la corriente elctrica a travs del corazn. La posicin ms recomendable de las palas es la llamada anterior-pex. La pala esternal se aplica en la parte alta del hemitrax derecho, cubriendo la mitad derecha del manubrio del esternn y la porcin vecina de la regin infraclavicular derecha. La pala del pex se aplica a la izquierda del pezn izquierdo y con el centro de la pala en la lnea axilar media. Dos alternativas a la posicin anterior-pex son: a) Colocar la pala esternal en posicin anterior, sobre la porcin izquierda del precordio, y la pala del pex situada posterior en el trax, en la regin infraescapular izquierda. b) Colocar la pala esternal en la cara anterior del trax, a la izquierda del pezn, y la pala del pex en situacin posterior, en la regin infraescapular izquierda. Energa para desfibrilar: Comenzar con 200 joules, valorar ritmo sin retirar las palas, si persiste FV, aplicar un segundo choque con 300 J, en caso de persistir dar un tercer choque con 360 J. Si luego de tres descargas aun continua FV, aplicar algoritmo para RCP, incluyendo intubacin endotraqueal y accesos venosos. Monitorizacin en RCP: Es fundamental observar la actividad elctrica cardaca en un monitor, a ser posible en la derivacin DII. Los monitores-desfibriladores incluyen una opcin de registro de la actividad elctrica a travs de las palas del desfibrilador, siempre que se mantenga la posicin de las palas que se especifique en el equipo. Masaje Cardiaco Interno: Est indicado en pacientes con: a) Traumatismo torcico con heridas penetrantes. b) Volet Costal.

250

c) Hernias diafragmticas.d) Neumotrax a tensin. e) Taponamiento Cardiaco, f) Deformidades torcicas. g) Parada cardiaca transoperatoria o en locales con condiciones de asepsia que lo permitan. Complicaciones de las maniobras de RCP Bsicas Respiracin de Rescate Distensin gstrica. Regurgitacin y broncoaspiracin. Compresiones cardacas Fracturas costales, fractura de esternn, disyunciones costoesternales, neumotrax, hemotrax, contusiones pulmonares, laceraciones de hgado y bazo, y embolia grasa. Soporte Vital Avanzado: Vas de administracin de frmacos. a) Venas Perifricas: No necesitan personal calificado. Permiten un ritmo ms rpido de infusin de soluciones. Utilizar las antecubitales. No interfieren las maniobras de RCP b) Venas profundas: Requiere personal adiestrado para su canalizacin. Su realizacin entorpece las maniobras de RCP.

251

 Puede utilizarse la Vena Yugular Interna, la Subclavia o laFemoral. Los medicamentos tienen un efecto ms rpido sobre el corazn. Permite la monitorizacin hemodinmica (PVC).

c) Orotraqueal: Una vez intubado al paciente se puede usar esta va para los siguientes medicamentos: Lidocana, Epinefrina y Atropina, aumentando la dosis habitual en 1.5 veces y diluyendo en solucin salina (2.5 cc), aplicando luego varias insuflaciones con la bolsa autoinflable. Cuidados Postresusitacion Administracin de Volumen: Solucin Salina Fisiolgica al RingerLactato, hemodinmica.No usar DEXTROSA. Estado hiperdinmico: TAS entre 140-150 mmHg, utilizando inotrpicos yvasopresores de ser necesario. Proteccin cerebral. a) Ventilacin con FiO2 que garantice sat Hb > 90%. b) Centrar y Elevar Cabeza 30 c) Tratar Edema Cerebral: Manitol 0,5-1g/kg EV 20min, Furosemida hiperventilar PCO2 30-35 mmHg. d) Tratar Convulsiones: Diazepm: 0.15- 0.25 mg/kg. e) Disminuir el consumo de Oxigeno: Paralizar, relajar, hipotermia, Coma Barbitrico. Anticoagular: Heparina 0.5 - 1 mg/kg. Esteroides. e 0.9% o

10 ml/kg de inicio y continuar segn monitorizacin

252

XI.- CUIDADOS DE ENFERMERIA A PACIENTES CON PROBLEMAS ENDOCRINOS XI. 1. HIPERTIROIDISMO

Concepto El hipertiroidismo se caracteriza por la hiperfuncin tiroidea debida a un exceso de secrecin de hormonas tiroideas, triyodotironina (T3) y tiroxina (T4). La hiperfuncin tiroidea tambin se conoce como tirotoxicosis cuando la clnica es llamativa. Existen diferentes tipos con una clnica hipertiroidea comn, pero con caracteres diferenciales en cuanto a su etiopatogenia y clnica, que condicionan el diagnstico y su tratamiento. Su frecuencia es del 0,5% entre la poblacin femenina, aunque habra que sumar otro 0,8% de casos subclnicos; en ancianos puede ascender al 3%3. El ms frecuente de los hipertiroidismos es la enfermedad de Graves-

Basedow (70-80%), seguida del bocio multinodular txico o hiperfuncional (BMN-T) (6-10%) y del adenoma tiroideo txico (ATT) (4-7%), y el resto entre todos los dems (5-8%). La prevalencia vara segn pases y edad; en un grupo espaol entre mayores de 55 aos, el BMN-T era el ms frecuente (el 43,1% del total) Clasificacin Los principales tipos de hipertiroidismos se exponen en la tabla 1, siguiendo un criterio etiopatognico. Un primer grupo lo constituyen los hipertiroidismos producidos por exceso de tirotropina (TSH), ya sea por un adenoma adenohipofisario productor de TSH (TSHoma) o por resistencia hipofisaria (pero no en tejidos perifricos) a la accin de las hormonas tiroideas. Un segundo grupo se relaciona con la estimulacin patolgica del receptor de TSH por autoanticuerpos especficos, lo que constituye la enfermedad de

253

GravesBasedow y otras relacionadas, como la hashitoxicosis, Basedow neonatal, etc. El tercer grupo lo constituyen los hipertiroidismos por mutaciones puntuales del receptor de TSH, como ocurre en el ATT y algunos tipos de BMN-T. El cuarto grupo se refiere a los dems tipos, poco frecuentes y que sern expuestos al final. Comenzaremos por describir los ms frecuentes: Graves-

Basedow, ATT y BMN-T. TABLA 1 Clasificacin de los hipertiroidismos TSH, elevada 1.- Adenoma hipofisario productor de TSH 2.- Resistencia hipofisaria a las hormonas tiroideas Anticuerpos estimulantes del receptor de TSH 1.- Graves Basedow 2.- Hashitoxicosis 3.- BMN txico tipo B 4.- Basedow neonatal 5.- Tirotoxicosis en tiroiditis silente 6.- Tirotoxicosis en tiroiditis postparto Mutaciones puntuales del receptor de TSH 1.- Adenoma tiroideo toxico 2.- Algunos BMN txicos, tipo A Otro hipertiroidismo Otras patologas tiroideas 1.- Tiroiditis de De Quervain 2.- Carcinoma folicular 3.- Exceso de hCG 4.- Coriocarcinoma 5.- Mola hidatidiforme 6.- Hipermesis gravdica 7.- Hormonas tiroideas ectpicas 8.- Estruma ovrica 9.Metstasis del carcinoma

folicular 10.- Hormonas tiroideas exgenas 11.- Iatrognica 12.- Automedicacin Casual: nios, hamburguesas Inducido por yodo Jod Basedow Amiodarona Otros BMN: bocio multinodular; hCG: Gonadotropina corinica humana;

254

1.- Mutaciones polimrficas del receptor de TSH 2.- Hipertiroidismo hereditario autosmico dominante no-autoinmune 3.- Hipertiroidismo congnito no-autoinmune, espordico

TSH: tirotropina.

Enfermedad de Graves-Basedow
Epidemiologa.- Es una enfermedad autoinmune, caracterizada por la trada:

tirotoxicosis, bocio difuso y exoftalmos. En ocasiones se aade el mixedema pretibial. Puede aparecer a todas las edades, ms entre los 30 y 50 aos. Su incidencia es de 1/1.000 por ao, siendo la prevalencia femenina del 2,7% (unas 35 veces mayor que en varones). Es el hipertiroidismo ms frecuente, constituyendo el 70-80% del total Patogenia Se relaciona con una alteracin autoinmune con produccin, por los linfocitos intratiroideos, de inmunoglobulinas estimulantes del receptor de TSH (Ac-TSH-R), lo que induce una hiperproduccin hormonal con clnica de hipertiroidismo. Los portadores del haplotipo DR3 estn ms predispuestos entre los caucsicos, mientras que en China es el BW46 y en Japn el BW35. Es frecuente su presentacin familiar. La concordancia entre gemelos univitelinos es del 30-60%, y de slo el 3-9% entre los bivitelinos. Puede asociarse a otras enfermedades

autoinmunes reumticas, hepticas, etc., o tambin endocrinas, como la diabetes mellitus. Adems de los Ac-TSH-R, la antigua TSI (inmunoglobulina estimulante del tiroides) y los antitiroglobulina y antimicrosomales, se pueden detectar otros anticuerpos o citoquinas estimulantes, bloqueadoras o citolticas, relacionados con el crecimiento mayor o menor del tiroides o su atrofia, as como con el exoftalmos o la dermopata (mixedema pretibial). Se consideran factores de predisposicin,

255

aparte de los genticos, el estrs, las infecciones, emociones y el exceso de yodo (como ocurre en EE.UU. y Japn). Clnica Se caracteriza por nerviosismo, irritabilidad, sensacin de calor, sudoracin, temblores, palpitaciones, cansancio, debilidad, aumento del apetito con prdida de peso, aumento del nmero de deposiciones y protusin ocular de ambos o un solo ojo, con sensacin de molestia conjuntival. La mirada es brillante, con retraccin del prpado superior al mirar hacia abajo. El exoftalmos aparece en el60-70% de los casos, en grado variable, a veces asimtrico, y puede ir evolucionando en el curso de la enfermedad de forma paralela o discordante con la clnica general. La dermopata es poco frecuente, suele aparecer en el tercio inferior de la pierna y se denomina mixedema pretibial. Algunas formas clnicas merecen ser destacadas. El Basedow neonatal aparece por transmisin materna de los Ac-TSH-R y suele ser transitorio. El anciano puede presentar una clnica aparentemente escasa (forma aptica), pero con gran repercusin muscular y nerviosismo interior. La parlisis peridica tirotxica con hipopotasemia es relativamente frecuente entre orientales, pero rara en Europa. Las formas sin exoftalmos pueden inducir a confusin diagnstica. En el embarazo la clnica de hipermesis gravdica puede ser realmente una situacin de hiperfuncin tiroidea por efecto de exceso de gonadotropina corinica humana (hCG). Por otra parte, puede haber pacientes con slo exoftalmos, escozor ocular, lacrimacin, fotofobia y ausencia de clnica hipertiroidea, el denominado Basedow oftlmico; en estos casos puede detectarse TSH inhibida junto a positividad de los Ac-TSH-R, aunque T3 y T4 sean normales. Otra complicacin, en los pacientes no tratados, ya sea de forma espontnea o por induccin de traumas, ciruga uotro estrs, es la tormenta tiroidea, situacin de extremagravedad, con exacerbacin de toda la clnica, especialmentela nerviosa y cardiovascular, que puede conducir a la muertepor fallo cardaco.
256

Diagnstico Se basar en la clnica hipertiroidea, el hbito nervioso oexaltado, mirada brillante con o sin exoftalmos, la palpacinde un bocio difuso, grado I-II, de consistencia algo aumentada, taquicardia, tensin arterial normal o con sistlica elevada,piel y manos calientes y sudorosas y temblor fino en manos.La ecografa y la gammagrafa no son estrictamente necesarias,pero de realizarlas mostrarn una hiperplasia tiroidea difusa. La puncin-aspiracin con aguja fina(PAAF) no es necesaria, salvo en caso de algn ndulo, especialmentesi es fro, cuyo riesgo de malignidad es del 5-10%.Los anlisis de hematologa y bioqumica general suelenser normales. La T3 y T4 estarn aumentadas, midindose habitualmente T4-libre mayor de 1,8 ng/ml. La TSH estarsuprimida, menor de 0,1 _U/ml, y los Ac-TSH-R sernpositivos. Diagnstico diferencial Debe realizarse con los dems tipos de hipertiroidismo, especialmenteel ATT y el bocio multinodular hiperfuncionante,que describiremos ms adelante, as como con una serie de procesos que pueden simular en parte la enfermedadde GravesBasedow, como el exoftalmos de otro origen, ladistona neurovegetativa o algunas psicopatas por el nerviosismo,la diabetes mellitus por el adelgazamiento, el feocromocitoma,etc. El denominado hipertiroidismo T3 (con T4 normal) suele ser una fase preclnica y no un hipertiroidismo diferente. Tratamiento Para el tratamiento disponemos de tres opciones: mdica, Quirrgica o I-131.

257

Tratamiento mdico Se realiza con antitiroideos del grupo de las tionamidas, metimazolo carbimazol, a dosis de 20-30 mg/da (por ejemplo, 10 mg/8 h), durante 8-18 meses; habitualmente, al mes sedebe aadir levotiroxina (L-T4) 75-125 _g/da para evitarun hipotiroidismo y mantener las dosis altas de antitiroideos.Sin embargo no est demostrado que la adicin de L-T4 seasuperior a los antitiroideos como nica medicacin. Hay quecontrolar la clnica, T4-libre, TSH, y la hematologa y transaminasas, ya que aparte de la intolerancia con reacciones cutneas,se han descrito leucopenia, trombopenia e intoleranciaheptica.En caso de intolerancia a metimazol y carbimazol se debecambiar a propiltiouracilo a dosis de 100 mg cada 6-8 h. EnEl embarazo el propiltiouracilo no es ms ventajoso que lastionamidas, todos atraviesan la placenta, por lo que lo importantees emplear dosis bajas para mantener la T4-libre entre1,4-1,8 ng/dl, sin aadir L-T4. Las indicaciones del tratamientomdico son nios y jvenes, as como adultos conbocio pequeo. La retirada del tratamiento debe realizarse gradualmente, consiguindose la remisin en el 60-65%; sonfrecuentes las recidivas en los dos aos posteriores, pudiendorepetirse la terapia mdica aunque con menos posibilidadesde xito. El bocio pequeo, la normalidad de la TSH y la negatividadde los Ac-TSH-R son factores predictivos de probableremisin. La curacin del proceso nunca puede asegurarse, ya que pueden surgir recidivas al cabo de varios aos, oincluso observarse la transicin hacia el hipotiroidismo, la otra cara de la patologa autoinmune del tiroides. Tratamiento quirrgico La indicacin quirrgica es para bocios grandes o tras el fracasode la terapia mdica. Previamente debe normalizarse lafuncin tiroidea con antitiroideos (aadiendo L-T4 si la esperaquirrgica supera el mes); el da previo se debe administraryodo (Lugol, dos gotas c/8 h) para evitar la crisistirotxica, poco probable si se ha normalizado la funcin tiroideacon antitiroideos, pero con efectos

258

favorables demostrados.En caso de exoftalmos grave es conveniente considerarla opcin quirrgica. Durante el embarazo, si hayintolerancia a los antitiroideos, puede plantearse la cirugatiroidea. Debe realizarse una tiroidectoma subtotal, con respetode recurrentes y paratiroides. Posteriormente ser necesariala terapia con L-T4 de por vida, a dosis adecuada. Tormenta tiroidea o crisis tirotxica Se caracteriza por una exacerbacin de la clnica hipotiroidea(nerviosismo, taquicardia, sudoracin, temblor, inquietud)junto con delirio, psicosis, fiebre, nuseas, vmitos, hipotensin,arritmias e insuficiencia cardiaca. Si progresa se llega alestupor, coma y muerte.Suele o la desencadenarse propia ciruga por infecciones, o I-131

intervencionesquirrgicas, sinpreparacin.

traumas,

tiroidea

El tratamiento suele realizarse en Unidad de VigilanciaIntensiva (UVI), corrigiendo la tirotoxicosis con yoduro potsico(IK) por va oral (vo) o yoduro sdico (INa) por va intravenosa(iv) (250 mg c/6 h), propiltiouracilo 300-400 mgc/6 h vo o por sonda nasogstrica, dexametasona 2 mg iv c/6 h,propanolol 1-2 mg iv, corrigiendo el factor precipitante y realizandoel tratamiento sintomtico necesario (suero glucosadoy salino, bajar la temperatura, O2) y dems cuidados generales. Al mejorar se ir reduciendo la medicacin yposteriormente habr que realizar el tratamiento definitivodel hipertiroidismo. Exoftalmos maligno Con la clnica ya mencionada, puede indicarse el tratamientomdico antitiroideo junto al tpico oftalmolgico y la administracinde uno o varios ciclos de prednisona a dosis de40-60 mg/da durante dos semanas, con descenso progresivo de la dosis; si no remite se puede recurrir a octretido o lanretidoen inyeccin mensual,

259

3-6 meses; si esto falla habrque considerar radioterapia o ciruga orbitaria. En ocasiones, la opcin quirrgica para el tiroides puede ser ms recomendable Que la mdica; en esos casos los resultados son mejorescon la tiroidectoma total6 que con la subtotal o casi-total; desde luego no se debe aconsejar el I-131. Adenoma tiroideo txico Concepto. Epidemiologa Se caracteriza por la presencia de un tumor tiroideo benigno (adenoma), nico, bien encapsulado, constituido por clulasfoliculares bien diferenciadas, con gran capacidad para lacaptacin del yodo de forma independiente de la TSH, loque conduce a una hipersecrecin de hormonas tiroideas con Hiperfuncin clnica7.Predomina en el sexo femenino, relacin 6:1, y en mayoresde 40 aos. Tormenta tiroidea o crisis tirotxica Se caracteriza por una exacerbacin de la clnica hipotiroidea(nerviosismo, taquicardia, sudoracin, temblor, inquietud)junto con delirio, psicosis, fiebre, nuseas, vmitos, hipotensin,arritmias e insuficiencia cardiaca. Si progresa se llega alestupor, coma y muerte.Suele o la desencadenarse propia ciruga por infecciones, o I-131

intervencionesquirrgicas,

traumas,

tiroidea

sinpreparacin.El tratamiento suele realizarse en Unidad de VigilanciaIntensiva (UVI), corrigiendo la tirotoxicosis con yoduro potsico(IK) por va oral (vo) o yoduro sdico (INa) por va intravenosa(iv) (250 mg c/6 h), propiltiouracilo 300-400 mgc/6 h vo o por sonda nasogstrica, dexametasona 2 mg iv c/6 h,propanolol 1-2 mg iv, corrigiendo el factor precipitante y realizandoel tratamiento sintomtico necesario (suero glucosadoy salino, bajar la temperatura, O2) y dems cuidados generales.

260

Al mejorar se ir reduciendo la medicacin yposteriormente habr que realizar el tratamiento definitivodel hipertiroidismo.Diagnstico diferencial debe realizarse con los dems tipos de hipertiroidismos. Excepcionalmente (2-4%) el ndulo hiperfuncionante puedecorresponder a un carcinoma folicular. Tratamiento Puede ser quirrgico, previa preparacin con antitiroideos (yT4) como en el Graves-Basedow o con I-131 previa preparacincon antitiroideos. Los antitiroideos solos no curan elproceso.La ciruga se indica en jvenes, menores de 35 aos, enlos ndulos mayores de 5 cm, si hay compresin traqueal importanteo por preferencia del paciente. Se basa en la escisin del ndulo, practicando una nodulectoma o una hemitiroidectoma.La posibilidad de hipotiroidismo posterior llega al15%, dependiendo del tipo de escisin. Hiperemesis en el embarazo. Mola y coriocarcinoma La hiperemesis es frecuente en el primer trimestre del embarazo.Cuando su intensidad llame la atencin, convendrhacer estudio tiroideo por si hubiera hiperfuncin, cosa queocurre en algunos casos, y se relaciona con la estimulacinproducida por exceso de hCG, que posee cierta accin Tirotrfica.La misma patogenia ocurre en algunos casos de exceso patolgico de hCG, en casos de mola hidatidiforme y de coriocarcinoma,que debern tratarse quirrgicamente, previanormalizacin de la funcin tiroidea con antitiroideos. Tiroiditis postparto En el postparto el cambio inmunolgico predispone a la manifestacinde procesos autoinmunes latentes durante el cursodel embarazo. As, pueden surgir diversas manifestacionestiroideas del tipo de una tiroiditis con ms o menos clnica, obien el cuadro de la enfermedad de Graves-Basedow con manifestacionesclnicas variables, que deber enfocarse y tratarsecomo si apareciera en otro momento.

261

Hipertiroidismo

neonatal

por

mutaciones

del

receptor

de

TSH

(hipertiroidismopor hiperplasia tiroidea no autoinmune) Las mutaciones de lneas germinales del receptor de TSHque afectan a todo el tiroides y no a una parte del mismo,como ocurre en el ATT (mutaciones somticas), cursan contirotoxicosis neonatal, aunque tambin se puede expresar enla infancia o en adultos. Se conocen diversas mutaciones; Unas en casos espordicos y otras con herencia autosmicadominante12,13. El cuadro de hipertiroidismo es muy manifiesto. La patogeniano es autoinmune, los anticuerpos son negativos; el Bocio es difuso y no hay exoftalmos.El tratamiento consistir en la tiroidectoma total, conpreparacin adecuada y posterior tratamiento sustitutivo. El I-131 tambin podra destruir totalmente el tiroides, pero ennios es preferible la ciruga. Sndrome de McCune-Albright: mutacin gen Gsa La mutacin del gen Gsa, caracterstica del sndrome deMcCune-Albright, puede expresarse en diversos tejidos y darlugar a sndromes diferentes, como pubertad precoz (hiperfuncinovrica o testicular), hipercortisolismo, acromegalia,

hipertiroidismo u otras endocrinopatas.Su diagnstico se basar en la trada: displasia poliosttica, manchas cutneas y endocrinopata. El tratamiento del hipertiroidismo tiene las opciones yamencionadas en otros tipos patognicos. Estruma ovrico con hipertiroidismo Esta entidad es muy rara. Surge en el seno de tejido tiroideoectpico localizado en el ovario, y que luego se hace hiperfuncional. La gammagrafa tiroidea apenas revelar captacin, pero la imagen ser positiva a nivel plvico. Cuandoello ocurre, suelen ser teratomas o disgerminomas ovricos, que debern ser extirpados, previa preparacin con antitiroideos.Algn caso similar se ha descrito con teratoma testicular.

262

CUIDADOS DE ENFERMERA
Valorar las necesidades lquidas, de electrolitos y nutricionales del paciente. Ofrecer al paciente alimentos de su preferencia. Proporcionar alimentos y lquidos altos en caloras, segn corresponda a las necesidades del paciente. Limitar los estimulantes (t, caf, alcohol). Alentar y permitir al paciente comer solo, si hay vergenza o intranquilidad por el apetito voraz. Administrar lquidos intravenosos est indicado para conservar el equilibrio de lquidos, nutrientes y electrolitos. Pesar al paciente diariamente. Valorar la turgencia de la piel, mucosas y venas del cuello para descubrir signos de aumento o disminucin del volumen lquido Proporcionar vitaminas suplementarias, en especial cloruro de tiamina y cido ascrbico. Valorar la piel con frecuencia para descubrir diaforesis. Baar al paciente a menudo con agua fresca; Cambiar la lencera cuando est hmeda. Proporcionar un medio fresco para prevenir la hipertermia. Usar medios fsicos o antipirticos para disminuir la fiebre. Proteger y dar masaje a las prominencias seas mientras el enfermo est inmvil o mientras se use una unidad colchn para hipotermia. Explicar los procedimientos al paciente en una forma tranquila y sin prisas. Limitar las visitas. Reducir el estrs en el medio, el ruido y las luces. Fomentar el sueo y relajacin mediante medicamentos prescritos, masajes y ejercicios de relajacin; cerrar las cortinas para la hora de la siesta.

263

Reducir al mnimo el trastorno del sueo o reposo de la persona; se renen varias actividades de enfermera. Emplear medidas de seguridad para reducir el riesgo de traumatismo o cadas (barandillas acojinadas, camas en posicin baja). Alentar al paciente a expresar su inquietud y temores sobre la enfermedad, tratamiento y posible operacin. Ganarse la confianza del enfermo y procurar poner de manifiesto todo lo que puede causar agravacin o infelicidad. Si hay alguna anomala, podra obstaculizar los esfuerzos teraputicos.

Hipotiroidismo El hipotiroidismo se debe a diferentes anomala que conducen a una sntesis insuficiente de hormona tiroidea. EJE HIPOTLAMO-HIPOFISARIO-TIROIDEO El hipotlamo en respuesta a un descenso de los niveles de TSH, T3, T4, fro, psicosis aguda y por accin del ritmo circadiano secreta TRH (hormona liberadora de tirotrofina) que acta a nivel de la adenohipfisis estimulando la secrecin de TSH (tirotrofina). Los corticoides y la dopamina tambin estimulan la secrecin de TSH por la adenohipfisis. La TSH acta a nivel de la tiroides y estimula la sntesis y liberacin de T3 y T4. Tambin incrementa la vascularizacin de la glndula e induce hipertrofia e hiperplasia celular. La T3 y T4 por un mecanismo de contrarregulacin negativa controlan a su vez la secrecin de TSH por la adenohipfisis y de TRH por el hipotlamo. Para que la glndula tiroidea sintetice T4 y T3 requiere yoduro, el cual es captado de la circulacin en forma activa, captacin que es estimulada por la presencia de TSH y a su vez controlada por un mecanismo de autorregulacin del yoduro, es decir que la magnitud de la captacin es inversamente proporcional a la concentracin de yoduro dentro de la glndula. Los yoduros por accin de una peroxidasa son incorporados a la

264

molcula de tiroglobulina de la tiroides y dan origen a la monoyodotirosina y diyodotirosina, que en una segunda reaccin originan T3 y T4. A este proceso se lo denomina organificacin del yoduro. La tiroglobulina que ya contiene a la hormona se almacena en la luz del folculo constituyendo la sustancia coloide. Cuando la TSH estimula a la tiroides, gotitas del coloide son tomadas por endocitosis y en el citoplasma se funden con lisosomas y por accin de sus enzimas liberan las hormonas contenidas en la tiroglobulina que luego son secretadas al plasma. CLASIFICACIN I- TIROIDEO (Hipotiroidismo primario): constituyen el 95% de los casos de hipotiroidismo. TIROIDEO O SIN BOCIO 1. Defecto congnito del desarrollo glandular: pude haber desde hipogenesia hasta agenesia tiroidea. 2. Idioptico o Primario: generado a menudo por la presencia de anticuerpos antitiroideos, siendo que en algunos de estos casos los anticuerpos bloquean al receptor de TSH. Esta enfermedad puede asociarse a la diabetes mellitus y a otras enfermedades con autoanticuerpos circulantes como la anemia perniciosa, LES, AR, sndrome de Sjgren y hepatitis crnica. Tambin puede formar parte de la Deficiencia Endocrinolgica Poliglandular, en los que la presencia de

autoanticuerpos produce una insuficiencia variable de la funcin tiroidea, suprarrenal, paratiroidea y gonadal. 3. Postablacin: es la causa ms frecuente dentro de este grupo y en la mayora de los casos en producida luego del tratamiento de la Enfermedad de Graves con yodo radioactivo o ciruga. 4. Postradiacin (linfoma): por destruccin de la glndula.

265

CON BOCIO 1. Por deficiencia de yodo 2. Por trastornos enzimticos 3. Transmisin materna (yodo, antitiroideos): La administracin de yodo o de antitiroideos puede desencadenar hipotiroidismo en los nios. 4. Iatrognico (cido aminosalislico, fenilbutazona, litio): estos frmacos inducen defectos biosintticos en el tiroides. Tiroiditis crnica (Enfermedad de Hashimoto): Es la forma ms comn de tiroiditis y posiblemente el trastorno tiroideo ms frecuente. Se da con mayor frecuencia en las mujeres y se presenta en todas las edades. El crecimiento de la glndula es paulatino y en el plasma se dosan anticuerpos antitiroideos. Cuando la destruccin de la glndula progresa, se convierte en un hipotiroidismo sin bocio. SUPRATIROIDEO 1. Hipofisario (Hipotiroidismo secundario): ocurre por deficiencia de TSH, secundaria a la necrosis hipofisaria luego de un parto o por un tumor de la hipsisis o de las zonas adyacentes. 2. Hipotalmico (Hipotiroidismo primario): se debe a la secrecin inadecuada de TRH y es una forma menos frecuente. AUTOLIMITADO 1. Interrupcin del tratamiento supresor del tiroides: cuando se suspende bruscamente un tratamiento supresor crnico experimentan un perodo de hipofuncin tiroidea de varias semanas de duracin, por la deficiencia de secrecin de TSH tras su inhibicin crnica.

266

2. Tiroiditis subaguda y tiroiditis crnica con hipotiroidismo transitorio: consiste en un hipotiroidismo autolimitado que habitualmente ocurre despus de un perodo transitorio de hipertiroidismo. CONGNITO O CRETINISMO (endmico o espordico): Es la causa prevenible ms habitual de retraso mental en el mundo. BOCIO SIMPLE Es un agrandamiento glandular tiroideo que no es producido por procesos inflamatorios ni neoplsicos, niest asociado inicialmente a tirotoxicosis o mixedema que puede cursar con eutiroidismo o conhipotiroidismo.Puede ser endmico que es el que ocurre en una determinada regin por factores etiolgicos comunes y sepresenta en ms del 10% de la poblacin o puede ser espordico que es el que ocurre en reas noendmicas, por factores que no afectan a la poblacin general.En la mayora de los casos es de etiologa desconocida y en los pocos casos donde se conoce la etiologa responde a alteraciones de la sntesis de la hormona tiroidea ya sea por deficiencia de yodo, ingestin de sustancias bocigenas o defectos biosintticos de la hormona. CUADROS CLNICOS HIPOTIROIDISMO Si la enfermedad es leve, la presentacin es sutil. Sin embargo, hacia el momento que se torna grave, todoslos sntomas son manifiestos. Cara inexpresiva hinchada y plida Piel fra y seca Cabello spero, quebradizo y escaso Uas engrosadas y quebradizas TCS engrosado y en muchos casos con edemas.
267

Voz ronca y de tono bajo. Habla lenta. Macroglosia. Alteraciones auditivas frecuentes. Procesos mentales alterados. Depresin frecuente. Actividad gastrointestinal disminuida estreimiento La atona de la vejiga es infrecuente. Hiporreflexia Miocardiopata dilatada. Derrame pericrdico, pleural y ascitis. Anemia, normocrmica y normoctica. Irregularidades menstruales. Letargia. Somnolencia. Intolerancia al fro. Sndrome del tnel carpiano.

HIPOTIROIDISMO SUBCLNICO Son aquellos pacientes con aspecto clnico de eutiroideos pero que en el laboratorio presentan pruebas de disfuncin tiroidea temprana. En los casos leves la TSH en el suero y su respuesta a la estimulacin con TRH aumentan, conservndose la concentracin de T3 y T4 en el suero dentro de lmites normales. Si la insuficiencia de la tiroides en ms intensa, se reduce la concentracin srica de T4, aunque la de T3 es normal o casi normal por la mayor estimulacin de TSH sobre T3 que T4 y posiblemente por la conversin ms eficaz de T4 a T3. El

268

hipotiroidismo subclnico es muy frecuente en los pacientes con Enfermedad de Hashimoto y de Graves, tratados con yodo radioactivo o con ciruga. Esta anomala constituye habitualmente una etapa evolutiva hacia el hipotiroidismo manifiesto. MIXEDEMA Es un sndrome infrecuente que constituye la expresin extrema de hipotiroidismo grave y de larga evolucin. Constituye una URGENCIA MDICA cuyo diagnstico es clnico. Incluso con diagnstico y tratamiento temprano presenta una mortalidad de hasta el 60%. Es ms frecuente en personas ancianas y en los meses de invierno. Los factores precipitantes habituales incluyen infecciones pulmonares, enfermedades cerebrovasculares e insuficiencia cardaca congestiva. Las

caractersticas cardinales del coma por mixedema son: 1-hipotermia: que puede ser profunda 2-depresin respiratoria 3-prdida del conocimiento. CRETINISMO La incidencia de la disfuncin tiroidea es de 1:4000 nacimientos. 1-Cretinismo endmico: Se observa en regiones donde hay bocio endmico, se origina por deficienciaextrema de yodo. 2-Cretinismo espordico: Es una consecuencia del desarrollo anormal del tiroides, o el resultado de undefecto de la sntesis de hormona tiroidea y eso ltimo genera bocio.El cretinismo es detectable en el momento del nacimiento, pero casi nunca se identifica sino hasta los 2 a 5meses de edad.Sin tratamiento, el padecimiento origina cambios tan notorios que son inconfundibles. Enanismo, con extremidades cortas. Retraso mental, inactivo, impasible y aptico.

269

Llanto inexpresivo. Cara hinchada e inexpresiva. Lengua agrandada que protruye a travs de la boca. Ojos separados. Nariz chata. Escasez de vello. Piel amarillenta (por persistencia de la ictericia fisiolgica), pastosa, seca y fra. Frecuencia cardaca baja. Temperatura corporal baja. El cierre de las fontanelas est retrasado. Retraso en la erupcin de los dientes. Estreimiento frecuente. Hernia umbilical.

BOCIO SIMPLE Las manifestaciones clnicas del bocio simple eutiroideo van a depender del agrandamiento glandular tiroideo, el que genera trastornos estticos y funcionales. PRUEBAS DIAGNSTICAS DE HIPOTIROIDISMO Concentracin Srica de TSH (hasta 6.5 uUI/l) La TSH se secreta de manera pulstil y con un ritmo circadiano, son ms altas durante el sueo, por la noche. Es la determinacin ms til en forma aislada, tanto para el diagnstico del hipotiroidismo avanzado como el subclnico. Este ltimo constituye una fase evolutiva del hipotiroidismo, en el que las anomalas estructurales o funcionales de la sntesis hormonal se compensan con la hipersecrecin de TSH. Se encuentra aumentada en el hipotiroidismo primario (tiroideo) y normal o baja en el hipotiroidismo secundario o terciario (hipotalmico o hipofisario). En personas con

270

funcin hipofisaria normal y secrecin normal de TSH, la medicin de esta ltima puede ser la prueba de funcin tiroidea ms adecuada, porque la secrecin de TSH est regulada por las concentraciones circulantes de hormonas tiroideas. T4 y T3 T4: 4-12 ug/dl. T3: 80-220 n/dl (100 veces menos que T4). T3 inversa: 10-40 ng/dl. La medicin de la concentracin plasmtica total de hormona quiz no proporcione un cuadro exacto dela actividad del tiroides. Esta medicin vara de acuerdo a la cantidad de globulina de unin a tiroxina(TBG) o a la afinidad de unin entre las hormonas del plasma y la TBG. Incrementan la unin: Frmacos: Estrgenos, metadona, clofibrato, 5-fluoracilo, herona y tamoxifeno.Factores sistmicos: Hepatopatas, porfiria, infecciones por HIV y herencia. Disminuyen la unin: Frmacos: Glucocorticoides, andrgenos, l-asparaginasa, salicilatos, cido mefenmico, anticonvulsivos (fenilhidantoina, carbamazepina), y furosemida.Factores sistmicos: herencia y enfermedades agudas y crnicas. La determinacin de la tiroxina libre (0.8-1.8 ng/dl) es muy engorrosa y frecuentemente en loslaboratorios no se cuenta con esta prueba. Es lo que mejor se correlaciona con el estado metablico delpaciente. El ndice de tiroxina libre es un valor estimado que se calcula al multiplicar la concentracin total detiroxina por la proporcin de unin a la TBG, el cual se calcula por el grado de saturacin de la TGB.El descenso de la T4 y T4 libre en el suero es frecuente en todas las variedades de hipotiroidismo.

271

Prueba de estimulacin con TSH Consiste en medir la secrecin de TSH tras una inyeccin de TRH sinttica. La TSH comienza a elevarse alos pocos minutos de la administracin endovenosa de TRH en sujetos normales, alcanzando un mximo alcabo de 20 a 45 minutos y reducindose luego con gran rapidez.Es una prueba menos til para el diagnstico de hipotiroidismo. El dosaje de TSH aumenta en los casos dehipotiroidismo hipofisario y tiroideo y no incrementa en los casos de hipotiroidismo hipotalmico. Aunqueestas pruebas no son del todo fiables. Dosaje de anticuerpos microsomales o antiriroglobulina o anticuerpos contra el receptor de TSH No valoran la funcin tiroidea, pero definen la naturaleza del trastorno y el grado de control de laenfermedad en algunos casos, ya que su disminucin indica control de la enfermedad.Se detectan ttulos sricos elevados de anticuerpos microsomales o antiroglobulina en la mayora de losadultos con Enfermedad de Hashimoto y en muchos pacientes con hipotiroidismo tiroprivo primario oEnfermedad de Graves. En el ltimo caso existen adems anticuerpos contra los receptores de TSH en lamembrana citoplasmtica tiroidea. Tambin se han detectado anticuerpos contra los receptores de TSH queen vez de ser activadores son inhibidores y por ello se desencadena un cuadro de hipotiroidismo. Captacin de yodo radioactivo por el tiroides Esta prueba es de poca utilidad en el hipotiroidismo. Puede ser de ayuda en el diagnstico de bocioendotorxico,La Asociacin Americana de la Tiroides sugiere utilizar como mtodos de diagnstico del hipotiroidismo lavaloracin de tiroxina libre (T4) y TSH.

272

Otras manifestaciones del hipotiroidismo: ECG: 1.- Los intervalos sistlicos se alargan, 2.- Se prolonga el perodo eyectivo, 3.- Hay bradicardia, 4.- Disminucin de la amplitud del QRS, 5.- Aplanamiento o inversin de la onda Q. ACCIONES FARMACOLGICAS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS Las hormonas tiroideas son determinantes cruciales del desarrollo normal, especialmente del SNC. En losadultos conservan la homeostasis del metabolismo, al afectar a casi todos los sistemas.Las acciones de las hormonas tiroideas son mediados por receptores nucleares que se encuentran unidos asecuencias especficas de DNA (elementos de respuesta a hormona tiroidea) impidiendo su transcripcin.Cuando la hormona tiroidea se une al receptor, se desbloquea esa zona y se produce la transcripcin degenes especficos que conducen a la sntesis de determinadas protenas.Sobre este receptor intranuclear acta especficamente la triyodotironina y con mucha menos afinidad latiroxina. Se podra considerar a esta ltima como un a prohormona y que la triyodotironia esese ncialmente la Hipercolesterolemia: en los de origen tiroideo, pero no en los casos hipofisarios. CPK elevada. Aspartatotransferasa elevada. Lactodeshidrogenasa elevada. Anemia perniciosa: en un 12% de los pacientes con hipotiroidismo tiroprivo primario. Aclorhidria. Anticuerpos circulantes contra las clulas apritales del estmago.

273

responsable de todas las acciones de la hormona tiroidea. Las hormonas tiroideas tambin tienen receptores de membrana (participan en el ingreso de la T3 a laclula, activan a la NaKATPasa e incrementan la captacin de glucosa y aminocidos), receptoresmitocondriales (relacionados con el incremento de la termognesis, incremento de la termognesis eincremento de la fosforilacin oxidativa) y receptores citoplasmticos (que ligan a la T3 y representan unaforma de almacenamiento de la hormona) EFECTOS CARDIOVASCULARES Influyen sobre la actividad cardaca por medio de efectos directos e indirectos.Por accin directa regulan la expresin de genes que codifican para miosina y para la Ca ATPasa demiosina que origina cambios en la contractilidad. EFECTOS METABLICOS Las hormonas tiroideas estimulan el metabolismo del colesterol hacia cidos biliares, incrementan la uninespecfica de LDL por las clulas hepticas mediante el aumento de los receptores. Esto genera unadiminucin de la concentracin de colesterol.La hipercolesterolemia es un dato caractersticos del hipotiroidismo.Las hormonas tiroideas tienen accin permisiva sobre otras hormonas con accin lipoltica, produciendo unincremento de los AGL. BOCIO SIMPLE NO TXICO El objetivo es reducir el tamao del bocio.Para ello se debe eliminar los obstculos externos para la sntesis hormonal (deficiencia de yodo o consumode sustancias bocigenas) o aportar suficiente hormona exgena que inhibe la secrecin de TSH y seinduzca al reposo a la glndula tiroidea.De eleccin es la administracin de levotiroxina inicialmente a una dosis de 100 ug/da y se incrementa a lolargo de 1 mes hasta alcanzar un mximo de 150-200 ug/da.La supresin completa se alcanza cuando los niveles sricos de TSH se reducen a menos de 0.1 mU/l.Los

274

resultados del tratamiento varan ampliamente.Cuando se obtiene la regresin del bocio la dosis de levotiroxina se mantiene en cifras mnimas e incluso enalgunos casos puede llegar a suspenderse.Si el bocio recidiva es necesario volver a instaurar el tratamiento supresor y mantenerlo en formaindefinida. El tratamiento quirrgico del bocio simple no resulta fisiolgico, aunque en algunos casos es necesarioaliviar los sntomas abstructivos, sobre todo si estos persisten luego del tratamiento conservador.En los casos en que se realiza una tiroidectoma subtotal, por la razn que fuere, se recomienda laadministracin de levotiroxina a dosis habituales, para de esta manera inhibir la hiperplasia regenerativa yevitar la recidiva ulterior del bocio. HIPOTIROIDISMO (HORMONOTERAPIA DE RESTITUCIN DEL TIROIDES) La tiroxina o levotiroxina sdica (T4) es la hormona ms adecuada para la restitucin hormonal en loscasos de hipotiroidismo debido a su potencia constante y a su accin prolongada.La tiroxina se absorbe en el intestino, siendo la absorcin variable e incompleta (50 a 80%).Se incrementa cuando se la administra lejos de las comidas y disminuye cuando se la administra con otrosfrmacos como sucralfato, hierro, hidrxido de aluminio o resinas de intercambio. Presenta una vida media de 6 a 7 das, por lo que se alcanza un estado estable de la hormona luego de lavariacin de la dosis recin al cabo de 4 a 6 semanas, por lo que no deben hacerse controles de los niveleshormonales antes de ese tiempo. En presencia de hipertiroidismo la vida media se acorta a 3 a 4 das entanto que en el hipotiroidismo se prolonga a 9 a 10 das, probablemente por encontrarse alterado elmetabolismo de la hormona.El objetivo de la teraputica de restitucin con levotiroxina sdica es lograr valores de TSH dentro delrango normal ya que la inhibicin excesiva desencadenara el desarrollo de osteoporosis y

disfuncincardaca.

275

La triyodotironina o liotironina sdica (T3) como se encuentra unida a las protenas plasma con menor avidez la vida media es ms corta y sera de eleccin en aquellos casos en que se requiere un inicio deaccin ms rpido, por ejemplo en los casos de coma mixedematoso o para preparar a un paciente concncer de tiroides para el tratamiento con yodo radioactivo.La liotironina sdica es menos til para la teraputica de restitucin porque por su vida media corta debe seradministrada varias veces al da con incrementos transitorios de las concentraciones plasmticas por arribade los lmites normales y adems el costo es ms elevado.La dosis de restitucin diaria promedio de la liotironina sdica es de 25 a 50 ug.La produccin diaria de tiroxina por el tiroides es de 70 a 90 ug en tanto que de triyodotironiana es de 15 a30 ug. Aunque el tiroides secreta triyodotironina, el 80% se genera a partir de la desyodacin de tiroxina anivel perifrico.La eliminacin del yodo en la posicin 5 o fuera del anillo conduce a la formacin de triyodotironina y es la va metablica activadora. El principal sitio de esta conversin fuera de la tiroides es el hgado. Cuando se administra tiroxina pacientes con hipotiroidismo a dosis que producen concentracionesplasmticas normales de tiroxina, la cifra plasmtica de

triyodotironina tambin alcanza el lmite normal.Casi todos los rganos blancos utilizan la triyodotironina que deriva de la desyodacin perifrica detiroxina, con excepcin del cerebro y la hipfisis donde la conversin es local. La eliminacin del yodo de la posicin 5 del anillo interno origina la T3 inversa o triyodotironina inactiva,es decir que no tiene actividad metablica.Normalmente el 41% de la tiroxina se convierte en triyodotironina, el 38% se convierte en T3 inversa y el21% se metaboliza por otras vas, fundamentalmente el hgado.Esta desyodacin se produce por accin de una enzima denominada yodotiroxina-5desyodasa de la cualhay tres isoformas: La tipo I se encuentra en el hgado, riones y tiroides y origina la triyodotironina que se utiliza en casitodos los rganos blancos. Puede ser inhibida por diversos

276

factores entre ellos el agente antitiroideopropiltiouracilo. En el hipertiroidismo presenta regulacin ascendente y en el hipotiroidismo regulacindescendente. La tipo II se localiza en el cerebro, hipfisis y en las ratas en la grasa parda y se encarga de aportartriyodotironina intracelular a esos tejidos. El propiltiouracilo no la inhibe. Se encuentra regulada por susustrato por lo que se encuentra aumentada en el hipotiroidismo y disminuida en el hipertiroidismo.El hgado es el principal sitio de Metabolizacin de la hormona sin desyodacin, sufren circulacin

enteroheptica y un 20% de la dosis administrada se elimina por las heces.La principal va de Metabolizacin de la tiroxina es su desyodacin a triyodotironina o a T3 inversa que asu vez se metabolizan dando origen a metabolitos inactivos que son constituyentes normales del plasma. MIXEDEMA 1-Cuidado de sostn: es la piedra angular de la teraputica del mixedema: apoyo ventilatorio, restitucinde la temperatura, correccin de la hiponatremia (producida por dilucin), restitucin de la temperatura ytratamiento del hecho precipitante. 2-Corticoides: debido a la coexistencia de una disminucin de la reserva suprarrenal en un 5 a 10% de loscasos de pacientes con mixedema, antes de iniciar la teraputica con tiroxina se deben administrarcorticoides por va endovenosa. 3-Hormonas tiroideas: debido a que la absorcin es incierta en todo el intestino por el marcado edema dela mucosa y a la gravedad del cuadro clnico del mixedema, las hormonas tiroideas de restitucin deben seradministradas por va endovenosa, aunque en la Argentina no se comercializa por esta va. La dosis dehormona tiroidea depende de la estabilidad hemodinmica, presencia de cardiopata coexistente y el gradode desequilibrio de electrolitos.

277

CRETINISMO Los resultados del tratamiento dependen del momento de iniciado la terapia. Debido a ello en numerosospases, y entre ellos en la Argentina se realizan pruebas sistemticas de deteccin de hipotiroidismo en losrecin nacidos, mediante el dosaje de TSH y tiroxina en sangre del cordn umbilical o la obtenida mediantela puncin del taln (sugiere hipotiroidismo neonatal TSH >30 uU/ml y T4 <6ug/dl).La teraputica debe iniciarse antes de transcurridas las dos semanas de vida puesto que de esta manera sealcanza desarrollo fsico y mental adecuado, de ah que es tan importante la deteccin de los casos a travsde las pruebas sistemticas de los RN. La teraputica debe iniciarse antes de que aparezcan los sntomas. La necesidad ms crtica de hormonatiroidea ocurre durante el perodo de mielinizacin del sistema nervioso central, alrededor del momento delnacimiento.Si la teraputica recin comienza una vez que los sntomas ya son evidentes no se superarn los efectosnocivos de la deficiencia de hormona tiroidea sobre el desarrollo mental.El pronstico tambin va a depender de la gravedad del hipotiroidismo en el momento del nacimiento, siendo ms grave en pacientes con agenesia del tiroides. HIPOTIROIDISMO SUBCLNICO Su tratamiento debe ser evaluado en forma individual. Puede ser de gran utilidad en pacientes que presentanhipercolesterolemia, algunos sntomas de

hipotiroidismo, enfermedad tiroidea autoinmunitaria ohipotiroidismo con bocio subclnico. HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO En las pacientes hipotiroideas que se embarazan es necesario incrementar la dosis de levotiroxina paraconservar las cifras de TSH dentro del rango normal, debido a que el embarazo genera un incrementofisiolgico de la globulina de unin atiroides

278

inducidas por los estrgenos.El embarazo puede desenmascarar un hipotiroidismo que se mantena subclnico.Es necesario dosar las cifras plasmticas de TSH durante el primer trimestre de embarazo y vigilarlas cada3 meses cuando existe hipotiroidismo documentado. ENFERMEDAD TIROIDEA NODULAR Es la endocrinopata ms frecuente (4 a 7%) y predomina en el sexo femenino. Su frecuencia se incrementacon la edad.Solamente el 8 a 10% de estos pacientes presentan cncer de tiroides.La valoracin de los pacientes con enfermedad tiroidea nodular incluye: 1-Examen fsico. 2-Anlisis bioqumico de la funcin tiroidea. 3-Evaluacin del potencial maligno del ndulo: mediante biopsia con aguja fina y gammagrafa, esta ltimapara conocer la funcionalidad del mismo. Si se trata de un ndulo solitario benigno una opcin adecuada es la supresin de la liberacin de TSHmediante la administracin de levotiroxina. Esto se fundamenta en el hecho de que si se suspende lasecrecin de TSH tras la administracin de levotiroxina el ndulo dejar de crecer o disminuir de tamaoal no tener el efecto estimulante de la TSH. El xito de este tratamiento vara entre el 0 a 68%, pudiendoidentificarse los pacientes que se irn a beneficiar mediante el dosaje de TSH y la realizacin de unagammagrafa.Si se trata de un ndulo autnomo (TSH baja e hipercaptacin del ndulo) la teraputica de supresin conlevotiroxina es intil. Los ndulos funcionantes tienen mayor posibilidad de respuesta. Una vez que se suprime la TSH deberealizarse una gammagrafa (gammagrafa de supresin). Si se observa una captacin importante el ndulono es sensible de supresin y debe suspenderse el tratamiento con levotiroxina.

279

Los ndulos hipofuncionantes poseen menos posibilidad de responder a la teraputica de supresin. Noobstante, se debe intentar supresin mediante la administracin de levotiroxina durante 6 a 12 meses, y debecontinuarse la administracin mientras siga disminuyendo el tamao del ndulo. Cuando el tamao delmismo permanezca estable durante un perodo de 6 a 12 meses, se suspende la teraputica y se observa elndulo por si hay crecimiento recurrente, lo que hace necesario reinstaurar la teraputica.Cuando a pesar del tratamiento con levotiroxina se observa un crecimiento del ndulo, es necesario repetirla biopsia o proceder a la extirpacin del ndulo o ambas cosas. EFECTOS ADVERSOS DE LA TERPUTICA CON HORMONAS TIROIDEA Los efectos adversos ocurren por sobredosificacin. Cardiovasculares: Palpitaciones, Taquicardia, Arritmias e hipertensin arterial. Digestivos: Diarrea Metablicos: Prdida de peso, Sudoracin, Fiebre, osteoporosis e hiperglucemia. SNC: Insomnio, irritabilidad, nerviosismo, temblores. Debilidad muscular

CONTRAINDICACIONES DE LA TERAPUTICA CON HORMONAS TIROIDEAS Cardiopatas Insuficiencia suprarrenal no compensada

INTERACCIONES DE LA TERAPUTICA CON HORMONAS TIROIDEAS Las hormonas tiroideas aumentan los efectos de los anticoagulantes orales y glucsidos cardacos. Los andrgenos, salicilatos, glucocorticoides, difinilhidantoina y amiodarona alteran el metabolismo de las hormonas tiroideas y alteran adems las pruebas funcionales. La amiodarona tiene un alto contenido de yodo y genera:

280

inhibicin de la desoidaza tipo I: por lo que disminuye la produccin de T3 e incrementa la proporcin deT4 y T3 inversa. inhibicin de la entrada de T3 y T4 en los tejidos perifricos. en los primeros tres meses incrementa la TSH por disminucin de la conversin de T4 a T3 en la hipfisis. puede inhibir la unin de T3 a su receptor nuclear y puede ser responsable de efectos similares alhipotiroidismo.

XI. 2.- DIABETES

La diabetes es una enfermedad que ocurre cuando tu cuerpo no puede utilizar el azcar (glucosa) adecuadamente. No es que tengas demasiado azcar, sino que tu cuerpo no puede utilizar el azcar que consumes. En lugar de que las clulas lo utilicen adecuadamente en tu cuerpo, el azcar permanece en las vas sanguneas. Una hormona llamada insulina, que se produce naturalmente en el pncreas en un organismo saludable, juega un papel crucial en la capacidad del cuerpo para utilizar el azcar. El pncreas enva insulina a las vas sanguneas, las cuales la llevan por todo el cuerpo. Una vez que llega la insulina a donde debe ir, entonces acta como portera, permitiendo que el azcar entre a las clulas y provea el combustible que necesitan para funcionar. Cuando una persona tiene diabetes, tendr problemas con este proceso.

CLASIFICACION
Diabetes tipo 1: La diabetes tipo 1 (diabetes mellitus dependiente de la insulina o diabetes juvenil) afecta principalmente a nios y jvenes y representa aproximadamente el 5-10% de todos los casos de diabetes. Como la produccin de insulina es casi inexistente, por lo general se requieren inyecciones de insulina. Los factores especficos de riesgo para este tipo de diabetes no son claros.

281

Diabetes tipo 2: La diabetes tipo 2 (diabetes mellitus no dependiente de la insulina, en ingls NIDDM) Representa aproximadamente el 90-95% de todos los casos de diabetes. Esta es una forma ms controlablede diabetes que generalmente ocurre en adultos de 40 aos de edad y mayores. Es ms comn en las mujeresque en los hombres y casi siempre se encuentra en individuos que tienensobrepeso.Diabetes gestacional: Entre el 2-5% de las mujeres embarazadas desarrollan cierta formatemporaria dediabetes conocida como diabetes gestacional. Esta ocurre entre las mujeres hispanas con el doble defrecuencia que entre las mujeres no hispanas. Las mujeres que han tenido diabetes gestacional estn en riesgode desarrollar la diabetes tipo 2 ms tarde en la vida.

TECNICAS DIAGNOSTICAS:
Examen de orina: Se puede utilizar un anlisis de orina para buscar glucosa y cetonas producto de la descomposicin de las grasas. Sin embargo, una prueba de orina sola no diagnostica diabetes. Aunque se practica menos frecuentemente, el examen de orina es otro mtodo para controlar la diabetes y puede a veces dar informacin que no se puede obtener examinando solamente el azcar en la sangre. Es, de hecho, un suplemento excelente para el examen de azcar en la sangre. Exmenes de sangre: O Glucemia en ayunas: Es un examen que mide la cantidad de azcar (glucosa) en una muestra de sangre. Los niveles de glucosa varan de acuerdo con el laboratorio, pero en general hasta 100 miligramos por decilitro (mg/dL) se consideran normales.

282

Las personas con niveles entre 100 y 126 mg/dL pueden tener una alteracin de la glucosa en ayunas o prediabetes. Se considera que estos niveles son factores de riesgo para la diabetes tipo 2 y sus complicaciones. La diabetes se diagnostica normalmente cuando los niveles de glucemia en ayunas son de 126 mg/dL o mayores. Prueba de tolerancia a la glucosa oral. Es un mtodo para verificar la forma en la que el cuerpo metaboliza o descompone el azcar de la sangre. La prueba ms comn de tolerancia a la glucosa es la prueba de tolerancia a la glucosa oral (TGO). No se puede comer ni beber nada despus de la media noche antes del examen. Para el mismo, se le solicita que se tome un lquido que contiene una cierta cantidad de glucosa. Se le toman muestras de sangre antes de hacer esto y de nuevo cada 30 a 60 minutos despus de beber la solucin. El examen dura hasta 3 horas. Los niveles de glucosa en la sangre por encima de lo normal se pueden utilizar para diagnosticar DMII o altos niveles de glucemia durante el embarazo (DMG). Tambin se pueden medir los niveles de insulina. Autoanlisis: Es la determinacin por el propio paciente en su domicilio, de las concentraciones de glucosa en sangre capilar, mediante un glucmetro que son dispositivos electrnicos diseados para analizar los niveles de glucosa en sangre capilar que permiten al diabtico llevar personalmente un control de sus niveles de glucosa. Valores normales: 65 a 110 mg/100ml.

283

Hemoglobina glicosilada (HbA1c):

Las personas con diabetes necesitan revisarse el nivel de hemoglobina glicosilada (HbA1c) cada 3 a 6 meses. La HbA1c es una medida de la glucemia promedio durante los 2 a 3 meses anteriores. sta es una forma muy til de determinar qu tan bien est funcionando el tratamiento.

TECNICA DE APLICACIN DE INSULINA

Para inyectarse insulina se pueden utilizar tanto las jeringas como las plumas para insulina. Cada uno de estos dispositivos tiene sus ventajas y usted tendr muchas opcionespara elegir de acuerdo a las indicaciones que su mdico le haga. A continuacin se ofrece un panorama amplio de los dispositivos que se pueden utilizar para la aplicacin de insulina, de esta manera podr conocer lo ms relevante acerca de las jeringas, las plumas y las agujas para la pluma Jeringas para Insulina Antes que se inventara la primera jeringa desechable hace varias dcadas, las jeringas estaban hechas de vidrio y tenan agujas separables. Las agujas tenan que hervirse, y sumergirse en alcohol despus de cada uso, adems se tenan que afilar frecuentemente Actualmente se ofrecen una gran variedad de jeringas desechables que son seguras y fciles de usar. Las agujas se han hecho ms delgadas y cortas y tienen

284

puntas ms afiladas y una cubierta especial que ayuda a que penetren ms fcilmente en la piel. Todo lo anterior hace el proceso de inyeccin ms simple, prctico y sin tanto dolor. La insulina, en condiciones normales, se aplica en el tejido subcutneo por medio de una jeringa con escala en unidades.

Espacio muerto En todas las jeringas con aguja desprendible existe un rea que no se puede vaciar totalmente cuando se baja el mbolo por completo. A esta rea se le llama espacio muerto. En ste puede quedar un remanente de insulina (hasta 4 unidades), ocasionando variacin en la dosis, y por lo tanto, un mal control del azcar en sangre.

285

Es recomendable utilizar las jeringas con aguja integrada para evitar lo anterior y obtener un buen control de la diabetes. Tamao de las agujas El tamao de la aguja se refiere tanto al largo (mm) como a los Gauges (ancho) de la aguja. Largo de la aguja Actualmente las jeringas pueden tener agujas del largo original (13mm) o agujas pequeas (8mm). Las agujas para pluma tambin estn disponibles en 13mm y 8 mm. Muchas personas prefieren agujas pequeas ya que las encuentran ms cmodas. Pregunte a su mdico si puede utilizar agujas cortas. Si usted hace el cambio de aguja original a aguja corta deber medirse su nivel de azcar con ms frecuencia durante un par de das. Inyectarse por usted mismo requiere prctica y constancia, pero una vez que usted ha logrado hacer la primera inyeccin las dems son sencillas y se convierten en parte de su rutina diaria. Una buena tcnica de inyeccin es tan importante como el tratamiento farmacolgico. El pellizco En condiciones normales la insulina se inyecta en el tejido subcutneo. Una de las medidas que se pueden adoptar para evitar las inyecciones intramusculares es la de hacer un pellizco para inyectarse en l. Un pellizco correcto es el que se realiza con los dedos ndice, medio y pulgar tomando la dermis y el tejido subcutneo sin tocar el msculo. Se recomienda que
286

todas las inyecciones sin pellizco sean dadas en un ngulo de 45 a no ser que se inyecte en los glteos ya que en este caso puede inyectarse a 90. Sntomas y signos ms orientadores de la enfermedad vascular cerebral Dficit motor, sensitivo, combinado motor y sensitivo, ataxia, incordinacin, temblor, alteraciones del lenguaje, otras disfunciones corticales, amnesia, agnosia, praxia, confusin, demencia, vrtigo, mareos, crisis epilpticas, compromiso de conciencia, cefalea, nusea y vmito. Signos menngeos, otros como Babinski, signos de

descerebracin o decorticacin. La historia neurolgica incluye informacin acercade las manifestaciones clnicas de enfermedades asociadas, se debe contactar al familiar que convive diariocon el paciente para que aporte mayor informacin.En la exploracin fsica se evala el nivel de conciencia, funcin motora, ojos y pupila, el patrn respiratorio y las constantes vitales. Nivel de conciencia Alerta: Responde inmediatamente a mnimos estmulos externos Letargia: Estado de somnolencia o inactividad enel cual se necesita aumentar el estmulo para despertar al paciente Embotamiento: Indiferencia a los estmulos externos, mantenindose la respuesta brevemente Estupor: El paciente slo despierta por estmulosexternos vigorosos y continuos Coma: La estimulacin enrgica no produce ninguna respuesta nerviosa voluntaria.La escala de Coma de Glasgow es el mtodo msampliamente utilizado para valorar el estado de conciencia es una escala numrica que evala 3 categoras: apertura de los ojos (4 puntos), respuesta verbal (5 puntos) y respuesta

287

motora (6 puntos). La mejor puntuacin en esta escala es 15 puntos y la ms baja es 3 puntos, una puntuacin de 7 puntos o menos indica coma. Funcin motora La valoracin de la funcin motora se centra en 3 aspectos

fundamentalesObservacin de los movimientos motores involuntarios a) Evaluacin del tono muscular (hipotona, flaccidez, hipertona, espasticidad, rigidez) b) Estimulacin de la fuerza muscular: Serie de movimientos de resistencia la fuerza del movimientose grada en una escala de 6 puntos.Las extremidades superiores pueden ser evaluadas pidiendo al paciente que agarre, apriete y sueltelos dedos. Funcin pupilar El control parasimptico de la reaccin pupilar serealiza a travs de la inervacin del nervio oculomotor (III par craneal) procede del tronco cerebral, situado en el mesencfalo.Valoracin de las pupilas incluye valoracin deltamao, forma circular, irregular u oval y el gradode reaccin de la luz. Funcin respiratoria a) Observar el patrn respiratorio b) Evaluar las vas areas La evaluacin del patrn respiratorio incluye valoracin efectiva del intercambio gaseoso para mantenerlos niveles adecuados de oxgeno y dixido de carbono. La valoracin de los signos vitales consta de 2 aspectos fundamentales,

monitorizacin de la presinsangunea y observacin de la frecuencia y ritmos cardiacos.Patrn respiratorio Cheyne Stokes, hiperventilacin,apnustica,

288

respiracin

de

biot,

respiracin

atxica.Presin

arterial:

Hipertensin

sistmicaFrecuencia y ritmo: bradicardia, extrasstolesventriculares, bloqueo auriculoventricular o fibrilacin auricular o ventricular.A la palpacin sin datos especficosA la percusin: reflejos osteotendinosos profundoshiperactivosA la auscultacin se puede escuchar roces sobrecartidasCardiopatas soplos o ritmos irregulares. Esto se complementa con los resultados de los estudios diagnsticos mdicos que van desde una biometra hemtica, qumica sangunea, radiografa detrax y crneo, electrocardiograma, estudios de coagulacin, tomografa cerebral y ms especficos deacuerdo a la complejidad y especificidad como resonancia magntica, angiografa cerebral, gammagrama cerebral o mielografa cerebral. Y los cuidados deenfermera y preparacin fsica del paciente sera eltipo de estudio al que sea sometido. TRATAMIENTO Si el tiempo desde el inicio del dficit es claramentemenor de 3 horas y se ha descartado una hemorragiaintracraneal y signos precoces de isquemia son candidatosal uso de rtPA IV, se usar tambin heparinade bajo peso molecular, se monitorear el TPT. Seusar cido acetilsaliclico. Llevar un buen controlde lquidos. Los tratamientos se especificarn deacuerdo a la clasificacin y estadio de la enfermedadvascular isqumica.

289

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Alteracin de la perfusin tisular cerebral Objetivo La enfermera controlar y reducir las complicacionesen EVC Intervenciones de enfermera 1.- Evaluar cada hora el estado neurolgico del pacientea travs de la escala de valoracin de Glasgow 2.- Vigilar dimetro, tamao y reaccin pupilar 3.- Mantener reposo en posicin de semifowler 4.- Vigilar el patrn respiratorio 5.- Monitorizacin contina al paciente 6.- Evaluar signos vitales completos 7.- Monitorear presin arterial cada hora en caso dehipertensin 8.- Seguir con la teraputica mdica indicada 9.- Cuidar de efectos deseados y no deseados de antihipertensivos 10.- Administrar analgsicos prescritos para aliviar odisminuir cefalea Evaluacin El paciente mantiene una perfusin tisular cerebralsuficiente y que su estado neurolgico no empeore Deterioro del Intercambio Respiratorio Objetivo Mantener presin arterial de oxgeno arriba de 80mmHg.

290

Intervenciones de enfermera 1.- Vigilar el patrn respiratorio, oxigenar al paciente 2.- para prevenir hipoxemia e hipercapnia, mantenervas areas permeables y una ventilacin adecuada 3.- Administrar oxgeno suplementario 4.- Vigilar el estadio de conciencia 5.- Vigilar saturacin de oxgeno adecuada a edad ypatologa 6.- Evaluar la mecnica ventilatoria 7.- Auscultar campos pulmonares 8.- Aspirar secreciones si es necesario

Evaluacin El paciente mantiene una buena oxigenacin yventilacin con PaO2 80 mmHg.

Limpieza ineficaz de las vas respiratorias Objetivo Mantener las vas respiratorias permeables, conservargases sanguneos normales y desaparecer ruidosrespiratorios adventicios

Intervenciones de enfermera 1.- Valorar la funcin respiratoria y tipo de respiracin 2.- Elevacin de cabecera a 30 3.- Aspirar secreciones si es necesario 4.- Mantener una buena hidratacin

Evaluacin Conservar vas areas permeables y gases sanguneosptimos

291

Deterioro de la comunicacin verbal Objetivo Mantener la comunicacin con el paciente para la satisfaccinde necesidades Intervenciones de enfermera

1.- Observar y comprender sus gesticulaciones y expresionescorporales 2.- Recomendar paciencia 3.- Emplear todas las formas posibles para comunicarsecon el pacienteNo cansarlo. Deterioro de la movilidad Fsica Objetivo Asistirlo al desplazarse, incluyendo la movilidad encama

Intervenciones de Enfermera 1.- Movilidad en las articulaciones 2.- Ejercicios pasivos y activos segn tolerancia 3.- Alentar a la actividad independiente 4.- Mantener alineamiento anatmico 5.- Colocar a su alcance artculos personales, timbre,telfono, etc. 6.- Mantener barandales arriba 7.- Aplicar protocolo de prevencin de cadas

Evaluacin Se moviliza y desplaza sin riesgo de cada Alteracin en los procesos del pensamiento Objetivo Mantener orientado en lugar, tiempo y espacio alpaciente

292

RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES PARA DIABETICOS LA ALIMENTACION. Es fundamental en el tratamiento de su diabetes. No tiene por qu comer una comida especial. Haga una dieta equilibrada. Recomendaciones generales: - Respete el nmero de comidas y los horarios. - Recomendamos leche y productos lcteos desnatados. - Tomar dos vasos de leche al da. - En las comidas principales debe estar presente las verduras (cruda y/o cocida). - Tome legumbres dos veces a la semana. - Tomar arroz o pastas dos veces a la semana - Puede comer todo tipo de pescado cuatro veces a la semana. - No tomar carne ms de tres veces por semana. Retire la grasa visible y tome lo menos posible carnes rojas (embutidos, vsceras..). Recomendamos pollo, conejo, pavo y ternera magra. - Tome frutas dos veces al da. - Utilice siempre aceite de oliva para cocinar. - Evite la mantequilla, manteca y tocino. - Haga lo menos posible fritos, rebozados y guisos con tocino, morcillas y vsceras - El horario en las comidas es muy importante (desayuno, media maana, almuerzo, merienda, cena y antes de dormir). - Hacer cada comida siempre a la misma hora.

EJERCICIO FISICO Forma parte del tratamiento de la diabetes junto con la dieta y los medicamentos. Realizarlo de forma peridica. Es beneficioso porque:
293

- Disminuye el nivel de azcar en sangre durante y despus del ejercicio. - Ayuda a nuestro cuerpo a utilizar mejor la insulina. - Reduce la cantidad de pastillas o insulina que debemos tomar. - Reduce la tensin arterial. - Nos ayuda a perder peso. - Reduce el colesterol y otras grasas presentes en la sangre. - Contribuye a que el corazn y circulacin funcionen mejor. - Nos sentimos mejor, disminuyendo el estrs y las tensiones nerviosas. - Mejora el estreimiento. - Mejora los huesos, msculos y tendones. - Nuestro cuerpo estar ms elstico. AUTOANLISIS - Debemos hacer la determinacin de glucemia capilar. - Debemos saber realizar control de cetonuria (cuerpos cetnicos en orina que nos puede dar informacin complementaria de nuestro control glucmico) - Comprobar la fecha de caducidad de las tiras reactivas. - Lavarse las manos con agua templada. Pinchar en el lateral del dedo.

LA MEDICACION - El mejor tratamiento para la diabetes tipo II son los hbitos de vida saludables: dieta equilibrada y actividad fsica. - A veces necesitamos medicacin: o Antidiabticos orales. o Insulina. (no sustituyen a los hbitos de vida saludables, sino que son un complemento).

294

CUIDADO DE LOS PIES

En un diabtico una pequea herida en los pies puede tener consecuencias desastrosas. Recomendamos: - Higiene de los pies (lavado, secado e hidratacin). - Inspeccin de los pies (examinarlos diariamente sentados y con buena luz). Puede ayudarse de un espejo o se lo puede inspeccionar un familiar.

IX.- PARTICIPACIN DE ENFERMERA A PACIENTES CON PROBLEMAS NEUROLGICOS

Los problemas neurolgicos comprenden una amplia variedad de trastornos, los cuidados de enfermera que se proporcionan a los pacientes que cursan con un padecimiento de este tipo, requieren de un amplio conocimiento de la patologa de la enfermedad, de las reas en que debe centrarse la valoracin y del tratamiento mdico habitual. El objetivo de la atencin neurolgica es restablecer el funcionamiento del Sistema Nervioso mediante la utilizacin en muchas ocasiones de tcnicas sofisticadas, equipos complejos y procedimientos invasivos para la vigilancia intensiva de los pacientes, sin embargo, existen cuidados de enfermera comunes para muchos de los pacientes. La enfermera (o) debe desarrollar conocimientos y habilidades que le permitan actuar con eficiencia y rapidez en la valoracin, planeacin e implementacin de los cuidados necesarios para limitar el dao presente, evitar el riesgo de complicaciones y recuperar en lo posible la funcin perdida.

295

Patologas Neurolgicas Hipertensin intracraneana Trastorno presentado por la elevacin de la presin intracraneal cuando el volumen que se suma a dicha cavidad excede la capacidad compensatoria, provocando alteraciones cerebrovasculares con obstruccin del flujo sanguneo y aumento de la presin intracraneal (PIC). Los factores etiolgicos son mltiples, destacndose entre los ms frecuentes: Aumento del volumen enceflico por lesiones en forma de masa, como hematomas subdurales, epidurales o intracerebrales, tumores abscesos y cualquier lesin ocupante del espacio; edema cerebral vasognico, alterciones cerebrovasculares, vasodilatacin por efectos de hipoventilacin con hipercapnea, agentes anestsicos; aumento del volumen del lquido

cefalorraqudeo por aumento en su produccin, disminucin en la reabsorcin en el espacio subaracnoideo al sistema venoso u obstruccin en la circulacin del mismo. Hematomas intracraneales Es la acumulacin de sangre en alguno de los espacios intracraneales, se clasifican en tres tipos: Hematoma subdural causado por hemorragia venosa por debajo de la duramadre, puede ser agudo, subagudo o crnico; hematoma epidural, por lo general causado por hemorragia arterial, que se acumula por encima de la duramadre; hematoma intracerebral que consiste en hemorragia en el parnquima enceflico. Se relacionan con traumatismos de crneo asociados a lesiones del cuero cabelludo, fracturas de crneo, contusin cerebral o lesiones enceflicas penetrantes por arma de fuego o punzocortante. Tambin, se pueden generar de manera espontnea en el espacio subdural en pacientes con trastornos de la coagulacin o que utilizan anticoagulantes en rupturas de aneurismas, malformaciones arteriovenosas, tumores o ruptura de vasos.

296

Enfermedad vascular cerebral Se produce por la interrupcin del flujo sanguneo cerebral de manera local o difusa con lesin cerebral por isquemia o hipoxia, puede ser tambin de tipo oclusivo como: Trombosis por ateroesclerosis de pequeos o grandes vasos; embolia por el desprendimiento de placas calcificadas de vasos extracraneales, vlvulas cardiacas, grasa aire o fragmentos de tumores; hemorragia por sangrado dentro del parnquima cerebral provocando irritacin y ejerciendo presin sobre el tejido y los nervios cerebrales, habitualmente se localiza en los ganglios basales, cerebelo, tallo cerebral o regiones ms superficiales del cerebro. Lesin aguda de la mdula espinal Las lesiones de la mdula espinal que se presentan de manera aguda suelen ocurrir por contusin o seccin de dicha estructura, por dislocacin sea, fragmentos de fracturas, rotura de ligamentos, vasos o discos intervertebrales, interrupcin del riego sanguneo o estiramiento excesivo del tejido nervioso de la propia mdula espinal. Aneurismas intracraneales Se generan por la dilatacin de una arteria cerebral que ha disminuido su capa media y laminar elstica interna de la pared, la mayora de los aneurismas se presentan en el rea del Polgono de Willis, en la bifurcacin de las arterias cartida interna, cerebral media y basilar y en las arterias comunicantes anterior y posterior. Las altas presiones continuas forman un globo en la pared debilitada y se origina un hematoma intracerebral y hemorragia subaracnoidea. Tumores cerebrales Se presentan como lesiones especficas ocupando espacio y amenazando la funcin y la vida, pueden ser esfricos, bien delimitados, encapsulados o como masas difusas infiltrantes. Producen sntomas neurolgicos por compresin,

297

invasin

destruccin

del

tejido

cerebral.

Presentan

complicaciones

fisiopatolgicas como edema cerebral, hipertensin intracraneal, convulsiones, dficit neurolgico focal, hidrocefalia y alteraciones hormonales. Se clasifican segn sus caractersticas histolgicas y grado de malignidad. Se denominan gliomas (astrocitoma, glioblastoma, oligo-dendroglioma, ependimoma), tumores de estructuras embrionarias, tumores fuera del eje neural, tumores de hipfisis, etc. Meningitis Infeccin del espacio subaracnoideo y las meninges por microbios patolgicos que los invaden a travs del torrente sanguneo, senos y odo medio. La formacin de exudado provoca inflamacin y congestin de los tejidos y vasos sanguneos. La consecuencia en respuesta se manifiesta por irritacin de la corteza cerebral y aumento de presin intracraneal por hidrocefalia o edema cerebral.

Progresivamente se presenta vasculitis con necrosis del parnquima cortical, hemorragias petequiales del encfalo, neuritis de pares craneales y ependimitis o pioencfalo. Malformacin arteriovenosa Se presenta por anomalas de la red vascular en las cuales existen conexiones directas entre los vasos arteriales y venosos evitando el sistema capilar. Pueden ser pequeas o grandes lesiones focales que ocupan casi todo un hemisferio cerebral. Aparecen generalmente en estructuras supratentoriales y afectan a menudo las ramas de la arteria cerebral media, con menor frecuencia se observan en las ramas de la circulacin anterior y posterior. Al paso del tiempo los vasos se dilatan por el cortocircuito A-V y puede existir formacin de un aneurisma sacular. Los factores etiolgicos se atribuyen a lesiones congnitas que se generan de la cuarta a la octava semana de vida embrionaria.

298

Valoracin de Enfermera Historia clnica de enfermera Historia de salud del paciente Debe comprender la historia del padecimiento actual y los antecedentes significativos de los sistemas, incluyendo las lesiones de tipo traumtico, cronologa del inicio y evolucin de cada sntoma neurolgico, los factores que alivian o exacerban los sntomas, dificultad para realizar las actividades de la vida diaria y las enfermedades de la infancia. Antecedentes familiares Datos importantes que revelen la existencia en algn miembro cercano de la familia de enfermedades como diabetes, cardiopatas, hipertensin arterial, enfermedades oncolgicas y trastornos neurolgicos. Antecedentes y hbitos sociales Hbito de tabaquismo describiendo pasado y presente con cantidad de consumo y duracin, consumo de drogas, hbitos en el consumo de alcohol, actividades laborales, pasatiempos y actividades recreativas. Antecedentes farmacolgicos Uso de medicamentos anticonvulsivantes, tranquilizantes, sedantes,

anticoagulantes, aspirina, frmacos con acciones sobre el corazn, incluidos los antihipertensivos y otros. Exploracin del paciente El examen del paciente neurolgico crtico se constituye de cinco componentes importantes para su exploracin: La valoracin del nivel de conciencia de la funcin motora, de ojos y pupilas, del patrn respiratorio y de las constantes vitales.
299

Nivel de conciencia Suele ser el primer signo de alteracin neurolgica. En ocasiones cursa desapercibido, por lo que debe vigilarse estrechamente.

La valoracin del nivel de conciencia incluye a su vez dos aspectos fundamentales como son: La valoracin del estado de alerta y del contenido de la conciencia o conocimiento.

El estado de alerta es el nivel de conciencia ms bajo y donde se explora el sistema reticular activador y su conexin con el tlamo y la corteza cerebral. Se lleva a cabo con estmulos verbales inicialmente en un tono normal, aumentndolo. Si no hay respuesta se sacude al paciente. La estimulacin dolorosa nociceptiva ser el paso a seguir si no se obtiene respuesta.

El estmulo doloroso puede ser central o perifrico. El estmulo central afecta al cerebro, puede hacerse por medio de pinzamiento del trapecio, presin del esternn y presin supraorbitaria.

La evaluacin de contenido de la conciencia o conocimiento pertenece a las funciones superiores y permite a los pacientes orientarse hacia las personas, el tiempo y el espacio. Requiere que el paciente responda a una serie de cuestiones, un cambio en sus respuestas revelar un aumento en el nivel de confusin y orientacin, y puede significar el inicio del deterioro neurolgico. La escala de coma de Glasgow es el instrumento ms utilizado para valorar el estado de conciencia, consiste en otorgar una calificacin numrica a la respuesta del paciente en tres categoras: Apertura de ojos, respuesta motora y verbal. La mayor puntuacin es de 15 y la menor es de 3. Pacientes con una puntuacin de 7 menos indica estado de coma. Esta escala nos proporciona datos slo del nivel de conciencia y no debe considerarse como una valoracin neurolgica completa.

300

Funcin motora Se valoran tres aspectos fundamentales: Observacin de los movimientos motores involuntarios, evaluacin del tono muscular y estimacin de la fuerza muscular. Se debe valorar cada extremidad de manera independiente y hacer comparacin de un lado con otro, en busca de signos de lateralizacin que se producen en un solo lado del cuerpo.

El movimiento motor involuntario se valora revisando todos los msculos en tamao, aspecto y atrofia, buscando la presencia de fasciculaciones, clonus, mioclonas, balismo, tics, espasmos, hipo, etc., que revelen la presencia de disfuncin neurolgica.

El tono muscular se valora revisando la oposicin a los movimientos pasivos. Se efectan movimientos pasivos sobre los miembros y se mide el grado de resistencia en bsqueda de signos de hipotona, flacidez, hipertona, espasticidad o rigidez.

Cuando el paciente no puede comprender las instrucciones, se utiliza el estmulo doloroso para medir la respuesta motora, se realiza en cada extremidad para valorar la funcin individual y se logra por medio de presin de la ua (utilizando un lpiz) y pellizco de la parte interna del brazo o pierna. Respuestas motoras producidas por estmulo doloroso Clasificacin Espontnea Se producen sin estmulos externos y puede ser que no se presenten cuando se estimula. Evitacin Se produce cuando la extremidad que se estimula se flexiona normalmente, intentando evitar el estmulo.

301

Localizacin Cuando la extremidad opuesta a la que se estimula, cruza la lnea media del cuerpo para retirar el estmulo. Anmalas Decorticacin Descerebracin Respuesta de extensin anormal que se produce espontneamente o ante un estmulo doloroso. Flacidez Ausencia de respuesta ante el estmulo doloroso. Valoracin de ojos y pupilas La funcin pupilar forma parte del sistema nervioso autnomo, el control se lleva a cabo a travs de la inervacin del III par craneal que surge del tronco cerebral ubicado en el mesencfalo. La pupila se contrae con la estimulacin de las fibras parasimpticas y se dilata con el estmulo de las fibras simpticas. Al valorar las pupilas deben observarse su tamao, forma y grado de reaccin a la luz. Esta respuesta tambin puede verse alterada por efecto farmacolgico, trauma o ciruga oftlmica, deben diferenciarse las causas metablicas de las orgnicas en la alteracin del estado de conciencia. Los movimientos oculares estn controlados por la accin de los pares craneales III, IV y V, a travs del centro internuclear del fascculo longitudinal medio, ubicado en el tronco cerebral y se encargan de la coordinacin del movimiento de ambos ojos. Durante su exploracin en el paciente consciente, la enfermera (o) debe pedirle que siga con la mirada un dedo y stos deben moverse conjuntamente en todos los campos, en situacin normal. En el paciente inconsciente, la valoracin se lleva a cabo mediante el reflejo oculoceflico, sujetando la cabeza del paciente y girndola rpidamente haca un lado y otro; es muy importante descartar la presencia de

302

lesin cervical antes de efectuar esta valoracin. La alteracin de este reflejo oculoceflico revela lesin en el tronco cerebral. Funcin respiratoria Las alteraciones del tronco cerebral tambin se reflejan en cambios en el patrn respiratorio, la presencia de respiracin de Cheyne-Stokes, respiracin apnustica, respiracin de Biot, respiracin atxica e hiperventilacin central pueden revelar compromiso neurolgico importante. La hipoventilacin se presenta con frecuencia en pacientes con alteracin del estado de conciencia. El intercambio gaseoso adecuado, el mantenimiento de una va area permeable y libre de secreciones debe ser controlado para evitar trastornos y complicaciones agregadas. Signos vitales El cerebro y el tronco cerebral son responsables del control de las funciones del corazn, la respiracin y la temperatura corporal, cualquier alteracin en estos parmetros puede arrojar datos de deterioro neurolgico. La hipertensin arterial sistmica puede ser una manifestacin de la prdida del mecanismo de autorregulacin cerebral del flujo cerebral despus de una lesin intracraneal. La hiperdinamia con aumento de la frecuencia cardiaca, presin arterial y gasto cardiaco como mecanismo compensatorio, es una respuesta frecuente al dao cerebral. ste trae como consecuencia un aumento de la PIC, por lo tanto, el control de las constantes vitales es indispensable independientemente del dao que pueden provocar en el resto de la economa. La frecuencia cardiaca est controlada por el nervio vago y el bulbo raqudeo, al estmulo por una lesin puede presentarse bradicardia, al igual que cuando se incrementa la PIC. Las variaciones mayores en la PIC son responsables de la aparicin de arritmias cardiacas como extrasstoles ventriculares, bloqueos A-V o fibrilacin ventricular, que es una arritmia mortal si no se resuelve con prontitud. La trada de Cushing es un signo relevante de gran dao neurolgico y suele aparecer tardamente, en presencia de

303

hipertensin intracraneal sostenida o sndrome de herniacin, se manifiesta por bradicardia, hipertensin sistlica y bradipnea. Estudios Diagnsticos Radiografas de crneo y columna Necesarias para la identificacin de fracturas, alteraciones craneales, vertebrales, vasculares y trastornos degenerativos. Tomografa Computarizada Es un medio diagnstico no invasivo de gran valor y precisin que proporciona imgenes seccionadas de la cabeza y resto del cuerpo. Se puede obtener con y sin contraste. Cuando se toma con contraste destaca las estructuras vasculares y permite la localizacin de malformaciones o la definicin de lesiones no observadas con nitidez en proyecciones sin contraste. Angiografa cerebral Es la obtencin de series de placas radiogrficas posterior a la inyeccin de material radiopaco en un vaso intra o extracraneal, mediante la insercin de un catter en la arteria femoral. Es indispensable la estrecha vigilancia del paciente posterior al estudio en busca de complicaciones que pueden presentarse como: Embolismo cerebral, vasospasmo, trombosis de la extremidad y anafilaxia al medio de contraste, as como la hidratacin previa al paciente para favorecer la rpida eliminacin del material radioopaco. Mielografa Aporta datos para diagnosticar alteraciones del canal medular, espacio subaracnoideo de la mdula espinal y races de los nervios espinales.

304

Estudios de flujo sanguneo cerebral Se utilizan para la valoracin del vasospasmo cerebral posterior a hemorragia subaracnoidea o para control del flujo cerebral durante intervenciones quirrgicas que requieren hipotensin extrema controlada. Electroencefalografa Utilizado para conocer la actividad cerebral por medio de ondas producidas por los impulsos elctricos del cerebro. Su interpretacin se basa en la velocidad y forma de inscripcin de dichas ondas en el papel registro cuando existen reas de lesin, infarto, focos epilpticos, trastornos metablicos y como documentacin ante la sospecha de muerte cerebral. Potenciales evocados Estudio diagnstico que proporciona informacin sobre la respuesta del tronco y corteza cerebrales ante los estmulos sensoriales provocados por impulsos elctricos. Se clasifican en tres tipos: Potenciales evocados visuales, potenciales evocados auditivos del tronco cerebral y potenciales evocados somatosensoriales. Estn indicados ante la sospecha de lesiones de la corteza cerebral, vas ascendentes de la mdula espinal, tronco cerebral y tlamo. Su utilizacin es de gran ayuda tambin durante la induccin del coma barbitrico como proteccin cerebral y como prueba diagnstica de muerte cerebral. Puncin lumbar Procedimiento utilizado para la obtencin de muestras de lquido cefalorraqudeo y la medicin de la presin del mismo, en el diagnstico de hemorragia subaracnoidea, meningitis y esclerosis mltiple, as como en la medicin de la presin en la hidrocefalia y lesiones ocupantes del espacio medular.

305

Diagnsticos de Enfermera Como ya se sabe, los trastornos neurolgicos representan una gran diversidad de patologas, en las cuales pueden verse comprometidas las funciones de todos los sistemas del organismo humano, aspecto que hace compleja la definicin de un estndar de cuidados enfermeros y un solo patrn diagnstico. stos deben apegarse a la valoracin previa especfica de cada paciente de acuerdo a la patologa presente, sin embargo, existen muchos cuidados -como ya lo asentamos anteriormente- que son afines por la prioridad con que deben ser abordados durante el esfuerzo por proporcionar alta calidad en la atencin de los pacientes con afeccin neurolgica. A continuacin se describen los diagnsticos y sus cuidados ms frecuentes, sin que por esto se reste importancia a cada uno de los diagnsticos que se identifiquen en cada individuo enfermo. Alteracin de la perfusin tisular al tejido cerebral, relacionada con el aumento de la presin intracraneal Cuidados de enfermera 1. Mantener la TA dentro de valores normales mediante la administracin de expansores del plasma, vasopresores o antihipertensivos prescritos en el tratamiento mdico. 2. Valorar los datos de aumento de la PIC y enclavamiento cerebral, en caso de presentarse dar aviso inmediatamente al mdico y prepararse para iniciar medidas de tratamiento urgente. La PIC debe mantenerse en valores por debajo de 20 mmHg. 3. Implementar medidas para disminuir la PIC por medio de elevacin de la cabecera de la cama entre 30-45 para facilitar el retorno venoso, mantener cabeza y cuello en posicin neutra, evitar la flexin extrema de la cadera, atendiendo la indicacin mdica de administracin de esteroides y agentes

306

osmticos y diurticos, drenaje de LCR si existe una ventriculostoma, ayudar al paciente en su movilizacin en cama para evitar giros bruscos y maniobras de valsalva. 4. Mantener las vas areas permeables y ventilacin adecuada con apoyo de oxgeno para prevenir hipoxemia e hipercapnea. 5. Mantener las cifras de gasometra arterial con PaO2 > 80 mmHg, PaCO2 entre 25-35 mmHg y pH entre 7.35 7.45. 6. Evitar las aspiraciones de secreciones ms all de 10 segundos, hiperoxigenar e hiperventilar antes y despus de aspirar. 7. Planificar los cuidados y actividades en relacin con la respuesta de la PIC a las medidas instaladas, permitiendo que el paciente repose un tiempo pertinente entre una actividad y otra. 8. Mantener la normotermia con medidas de control fsico de hipotermia e hipertermia. 9. Vigilar y controlar las convulsiones en colaboracin mdica con medidas profilcticas y anticonvulsivantes en caso necesario. 10. Administrar los medicamentos sedantes, barbitricos y relajantes musculares para disminuir el metabolismo cerebral de acuerdo a las indicaciones del mdico. Asesorar al paciente si es posible por su estado de conciencia y a los miembros de su familia. Mantener una atmsfera tranquila y evitar temas de conversacin que generen estrs en ambos.

307

Patrn respiratorio ineficaz, relacionado con el nivel de conciencia alterado, proceso patolgico intracraneal y desequilibrio metablico Cuidados de enfermera 1. Vigilar el estado de los pulmones mediante la auscultacin cuidadosa de todos los campos. 2. Mantener los parmetros de la ventilacin mecnica, si la tiene, segn las indicaciones del mdico. 3. Realizar la aspiracin de secreciones por razn necesaria observando las precauciones de proteccin y poca estimulacin descritas anteriormente. 4. Mantener la gasometra arterial dentro de los lmites aceptables para el paciente. 5. Administrar los frmacos prescritos para mantener el soporte ventilatorio adecuado. 6. Valorar y registrar el estado neurolgico en bsqueda de cambios y deterioro. Hipotermia, relacionada con la exposicin a un ambiente fro, traumatismo o lesin hipotalmica Cuidados de enfermera 1. Vigilar permanentemente la temperatura corporal central. 2. Si el paciente se encuentra con apoyo ventilatorio, verificar que el equipo tenga instalada una unidad trmica con el fin de proporcionar calor al aire que se suministra. 3. Vigilar la circulacin perifrica.

308

4. Implementar medidas fsicas de calentamiento arropando al paciente y utilizando sbana trmica. Mantener la habitacin a temperatura adecuada para el paciente. 5. En caso de hipotermia extrema, se deben seguir las indicaciones mdicas para recalentamiento a base de infusiones intravenosas calientes, segn la teraputica prescrita. Disreflexia, relacionada a una respuesta autnoma excesiva por lesin medular a nivel cervical o torcico alto Cuidados de enfermera 1. Colocar un monitor cardiaco y evaluar datos de bradicardia. 2. Vigilar y evaluar los signos vitales, en especial la TA ante el riesgo importante de datos de hipertensin. 3. Colocar la cabecera de la cama en posicin erecta para facilitar el retorno venoso cerebral y disminuir la TA. 4. Suprimir las medidas compresivas o vendajes abdominales para facilitar el retorno venoso al resto del organismo. 5. Investigar las causas probables de disreflexia y tratarlas en conjunto con las indicaciones mdicas, stas pueden ser causadas por retencin urinaria excesiva, en cuyo caso deber ser vaciada por sondeo extrayendo la orina de manera controlada. La impactacin fecal en el recto puede ser otra causa detectada, y debe tratarse por medio de la liberacin manual con un guante lubricado. En caso de requerirlo debe administrarse pomada anestsica 10 minutos antes de la extraccin del fecaloma. 6. Si los sntomas no desaparecen, preparar soluciones y frmacos

antihipertensivos prescritos por el mdico. Administrar el tratamiento y valorar

309

su efecto. Vigilar estrechamente los datos de TA, pulso, signos y sntomas objetivos y subjetivos. Dolor, relacionado con la transmisin y percepcin de impulsos cutneos, viscerales, musculares o isqumicos Cuidados de enfermera 1. Valorar la intensidad y caractersticas del dolor apoyndose en alguna de las escalas que existen para tal fin, se recomienda la escala de valoracin anloga que otorga puntuacin del 0 al 10 valorado por el propio paciente. 2. Modificar las variables que intensifican el dolor en el paciente, explicarle que se realizarn evaluaciones constantes para conocer el patrn del dolor y controlarlo de manera efectiva, explicar los factores desencadenantes del dolor, los procedimientos diagnsticos y teraputicos con relacin a las sensaciones que experimentar, reducir el temor a la farmacodependencia, ensearle al paciente el momento de solicitar apoyo analgsico cuando inicia el dolor y favorecer el descanso del paciente. 3. Proporcionar analgsicos u opiceos indicados por el mdico, vigilando previamente el estado de hidratacin y restituyendo el dficit hdrico previo a la administracin de stos. 4. Comprobar la eficacia de los frmacos administrados para el control del dolor, detectando las dosis adecuadas para el ptimo alivio. 5. Aplicar medidas para incrementar el bienestar del paciente a base de ensearle tcnicas de relajacin, masajes, bao caliente y posiciones antlgicas si no existe contraindicacin.

310

Riesgo de infeccin relacionado con la insercin de lneas intravenosas, dispositivos teraputicos y de vigilancia, as como de heridas quirrgicas y traumticas Cuidados de enfermera 1. Reducir al mnimo los riesgos de infeccin observando las precauciones recomendadas de acuerdo a la patologa del paciente y manteniendo las tcnicas aspticas convenientes, verificar que el resto del personal y visitantes del paciente tambin las lleven a cabo. 2. Utilizar tcnicas aspticas para la instalacin y manipulacin de las vas intravenosas, dispositivos de tratamiento y vigilancia, heridas quirrgicas y traumticas del paciente. 3. Realizar el cambio de lneas y sondas de acuerdo a las normas de control de infecciones del hospital. 4. Mantener la vigilancia sobre los cultivos de secreciones, material drenado y muestras de catteres que se envan al laboratorio segn indicaciones sanitarias. 5. En comunicacin con el mdico, retirar o cambiar de sitio de insercin las sondas y catteres en el tiempo estipulado para su permanencia. Deterioro de la comunicacin verbal, relacionado con lesin en el centro cerebral del lenguaje Cuidados de enfermera 1. Evaluar la capacidad del paciente para comprender, hablar, leer o escribir. 2. Mantener un entorno relajado y disminuir las distracciones externas que puedan dificultar la comunicacin.

311

3. Dirigirse al paciente en tono moderado de voz y pedir al resto de los visitantes que al hablar lo hagan de uno a la vez, ya que resulta ms difcil para el paciente seguir una conversacin mltiple. 4. Utilizar el contacto visual y hablar directamente al paciente con frases cortas y pausadas. 5. Dar rdenes sencillas e instrucciones consecutivas proporcionando pistas a travs de dibujos y gestos. 6. Realizar las preguntas que puedan contestarse con un s o un no y evitar temas controvertidos, con carga emotiva o complejos. 7. Escuchar al paciente sin denotar prisa y estimular sus intentos de comunicacin por medio de pizarrones, dibujos o letras, permitindole el reposo si se observa fatiga. Deterioro de la movilidad fsica, relacionada con debilidad o parlisis de una o ms partes del cuerpo Cuidados de enfermera 1. Apoyar al paciente en la ejecucin de arcos de movimiento en articulaciones, avanzando de pasivos a activos de acuerdo a la tolerancia y posibilidades. 2. Estimular la actividad independiente de acuerdo a su posibilidad. 3. Apoyar la movilizacin al menos cada 2 horas, vigilando la correcta alineacin anatmica y proteger protuberancias seas. 4. Valorar y proteger la integridad de la piel cada vez que se movilice al paciente. 5. Colocar los objetos personales al alcance del brazo que pueda movilizar.

312

6. Recomendar en interdependencia con el mdico un programa de rehabilitacin fsica al paciente en cuanto la etapa aguda de su padecimiento lo permita. 7. Involucrar a la familia o persona ms cercana al paciente en el apoyo para su rehabilitacin fsica Evaluacin de enfermeraLa evaluacin de los cuidados e intervenciones de enfermera siempre deben realizarse basndose en los objetivos que se han planteado en el momento de iniciar el cuidado mismo y los logros alcanzados. En realidad es un proceso continuo de cuidado y evaluacin permanente, con la posibilidad de modificar y evitar las intervenciones que no lleven a la consecucin del equilibrio buscado en la desviacin de la salud del individuo. Cuidados de Enfermeria en Pacientes Neurologicos La valoracin de los pacientes con trastornos neurolgicos es el primer punto en el proceso enfermero, y constituye la base para el diagnstico enfermero. Este captulo se centra en los principales aspectos de la valoracin clnica y de los procedimientos diagnsticos utilizados habitualmente en el cuidado de pacientes crticos. Historia Toda valoracin neurolgica requiere un conocimiento exhaustivo de los sucesos ocurridos antes de la hospitalizacin. Una historia neurolgica clnicas, adecuada incluye informacin acerca de las

manifestaciones

enfermedades

asociadas, factores

precipitantes,

evolucin y antecedentes familiares. Si los pacientes son incapaces de aportar dicha informacin se debe contactar a la mayor brevedad posible con algn miembro de la familia u otras personas que puedan aportar informacin. Cuando los pacientes no son la fuente de la

313

informacin, se debe localizar a quien est en contacto diario con ellos. Frecuentemente, la historia neurolgica aporta informacin valiosa que orienta al cuidador a centrar su atencin en ciertos aspectos de k valoracin clnica del paciente. Exploracin fsica Cinco son los componentes principales que constituyen la exploracin neurolgica de los pacientes crticos. Estos aspectos fundamentales son: la evaluacin de nivel de conciencia, funcin motora, ojos y pupilas, patrn respiratorio y constantes vitales. La exploracin neurolgica ser incompleta hasta que no se hayan valorado los cinco componentes. Nivel de conciencia La valoracin del nivel de conciencia es el aspecto mas importante de la valoracin neurolgica. En muchos casos, el deterioro del nivel de condencia es el primer signo neurolgico que se observa. Este deterioro es, a menudo, sutil, y debe ser monitorizado cuidadosamente. Las siguientes categoras se utilizan frecuentemente para describir el nivel de conciencia de los pacientes:

Alerta, El paciente responde inmediatamente a mnimos estmulos externos. Letargia. Estado de somnolencia o inactividad en el cual se necesita aumentar el estmulo para despertar al paciente.

Embotamiento. Indiferencia a los estmulos externos, mantenindose la respuesta brevemente.

Estupor. El paciente slo se despierta por estmulos externos vigorosos y continuos.

Coma. La estimulacin enrgica no produce ninguna respuesta nerviosa voluntaria.

314

La valoracin del nivel de conciencia debe centrarse en dos aspectos fundamentales: a) evaluacin del estado estado de alerta o nivel de conciencia, y b) evaluacin del contenido de la conciencia o conocimiento Estado de alerta La evaluacin del estado de alerta es la valoracin del sistema reticular activador y su conexin con el tlamo y la corteza cerebral. El estado de alerta es el nivel de conciencia ms bajo y una forma de observacin de la capacidad del paciente para responder apropiadamente a los estmulos verbales o dolorosos1. Para estimular a los pacientes, la enfermera deber comenzar por estmulos verbales en un tono normal. Si los pacientes no responden, deber incrementarse la estimulacin en un tono ms alto. Si todava no existe respuesta, debe estimularse nuevamente al paciente agitndolo. La estimulacin dolorosa, nociceptiva ser el siguiente paso en caso de que los anteriores estmulos no hayan sido efectivos. ESTMULOS DOLOROSOS. Existen dos tipos de estmulos nociceptivos: centrales y perifricos. La

estimulacion central afecta al cerebro y se utiliza para valorar el estado de alerta. La estimulacin perifrica se utiliza para valorar la funcin motora, y ser discutida posteriormente. A continuacin se describen algunos mtodos de

estimulacion central: 1. Pinzamiento del trapecio. Se realiza pellizcando msculo trapecio entre el dedo pulgar y los dos primeros dedos. 2. Presin del esternn. Se aplica una presin firme, con los nudillos, sobre el esternn, realizando a su vez un movimiento de frotacin. Si esta tcnica se realiza repetidamente puede producirse una contusin. 3. Presin supraorbitaria. Se realiza ejerciendo, con la punta de los dedos, presin sobre el arco supraorbitario. No debe evaluarse con este mtodo a paciente con

315

lesiones craneales, craneotomas frontales o ciruga facial, debido a la posible existencia de fracturas: crneo inestable. Conciencia La evaluacin del contenido de la conciencia o conodmiento es una de las funciones superiores que permiten a los pacientes orientarse hacia las personas, y en tiempo y espacio. La valoracin del contenido de la conciencia requiere que el paciente responda a una serie de cuestiones. Un cambio en las respuestas puede indicar un aumente del grado de confusin y desorientacin que puede ser el primer signo de deterioro neurolgico ESCALA DE COMA DE GLASGOW. El mtodo ms ampliamente utilizado para valorar el estado de conciencia es la escala de coma de Glasgow (GCS). Esta escala numerada se basa en la evaluacion de tres categoras: apertura de los ojos, respuesta verbal y respuesta'motora La mejor puntuadn en esta escala es 15 y la ms baja es 3. Generalmente, una puntuacin de 7 o menos indica coma. Deben tenerse en cuenta varios aspectos cuando se utiliza la GCS para un valoracin completa. Esta escala aporta datos slo del nivel de conciencia, y nunca debe considerarse como una valoracin neurolgica completa. No es una herramienta apropiada para la valoracin de las alteraciones sensoriales ni de la afasia. La GCS es tambin un mal indicador de los trastornos neurolgicos con lateralizacin (disminucin de la respuesta motora en un lado o cambios en la respuesta pupiiar)4. Cualquiera que sea la herramienta escogida para medir el nivel de conciencia, su objetivo fundamental es identificar mnimos cambios en
316

la respuesta consciente. La identificacin de pequeos signos de deterioro de la conciencia puede permitir una pronta intervencin y prevenir un mayor dao neurolgico. Funcin motora La valoracin de la funcin motora se centra en tres aspectos fundamentales: a) observacin de los movimientos motores involuntarios; b) evaluacin del tono muscular, y c) estimacin de la fuerza muscular. El/la enfermero/ a deber valorar cada extremidad individualmente y comparar un lado con otro. Los signos de lateralizacion son hallazgos neurolgicos que se producen slo en uno de los lados del cuerpo, como la afectacin unilateral de los movimientos motores Movimiento motor involuntario Inidalmente debern inspeccionarse los msculos, observando tamao, aspecto y la presencia de atrofia. Deber valorarse tambin la existencia de movimientos involuntarios que indiquen disfuncin neurolgica Tono muscular El tono muscular se valora examinando la oposicin a los movimientos pasivos. Debe requerirse al pariente que relaje la extremidad a explorar mientras la enfermera efecta una serie de movimientos pasivos sobre dicho miembro, y evala el grado de resistencia. La valoracin del tono muscular incluye signos de hipotona, flaccidez, hipertona, espasticidad o rigidez.

317

Fuerza muscular La fuerza muscular se valora haciendo que el paciente efecte una serie de movimientos de resistencia. La fuerza del movimiento se grada utilizando una escala de seis puntos: 0: ausencia de contraccin muscular. 1: indicios de contraccin. 2: movimiento activo a favor de la gravedad. 3: movimiento activo en contra de la gravedad. 4: movimiento activo que vence una resistencia leve. 5: movimiento activo que vence una resistencia fuerte. Las extremidades superiores pueden ser evaluadas pidiendo al paciente que agarre, apriete y suelte los dedosndice y medio de la enfermera. Si se sospecha debilidad o asimetra, debe pedirse a los pacientes que extiendan ambos brazos con las palmas de las manos hacia arriba y que mantengan la posicin con los ojos cerrados. Si el paciente presenta debilidad de un brazo, ste descender en posicin de prono. Las extremidades inferiores deben valorarse pidiendo a los pacientes que levanten las piernas y las mantengan, siempre haciendo resistencia ESTMULOS DOLOROSOS. Si los pacientes son incapaces de comprender las instrucciones, deben aplicarse estmulos dolorosos para determinar la respuesta motora. La estimulacin se realizar en cada extremidad para evaluar su funcin individual. La estimulacin perifrica se utiliza para determinar la funcin motora. Se pueden utilizar los siguientes mtodos de estimulacin perifrica:

318

1. Presin en la ua. Se realiza aplicando presin firme, utilizando un objeto, como un lpiz, en la base de la ua. Los movimientos del paciente no

deben interrumpirse mientras se aplica dicha presin. 1. Pinzamiento de la parte interna del brazo apierna. Se efecta dando un fuerte pellizco de una pequea porcin sobre la zona sensitiva interna del brazo o de la pierna del paciente. Aunque esta forma de estimulacin puede producir una herida, es la forma ms efectiva para valorar la respuesta motora. RESPUESTAS MOTORAS ANMALAS. Las respuestas motoras producidas por estmulos dolorosos se interpretan de forma diferente que las producidas voluntariamente. Estas respuestas pueden clasificarse en cuatro categoras: 1. Espontneas. Se producen a pesar de no existir estmulos extemos y pueden no presentarse cuando se solicitan. 2. De evitacin. Se producen cuando la extremidad que recibe el estmulo doloroso se flexiona normalmente en un intento de evitar el dolor. 3. De localizacin. Se producen cuando la extremidad opuesta a la que recibe el estmulo doloroso cruza la lnea media del cuerpo para eliminarlo. 4. Anmalas a. Decorticacin. Respuesta anmala de flexin que puede producirse

espontneamente o en respuesta a un estmulo doloroso. b. Descerebracin. Respuesta anmala de extensin que puede producirse espontneamente o en respuesta a un estmulo doloroso. c. Flaccidez. Ausencia de respuesta a estmulos

319

Pupilas y ojos La valoracin de pupilas y ojos se centra en dos aspectos fundamentales: a) evaluacin de la funcin pupilar, y b) evaluacin de los movimientos oculares. En los pacientes inconscientes o que reciben agentes

bloqueadores neuromusculares y sedacin, k respuesta pupilar es uno de los pocos signos neurolgicos que pueden valorarse Funcin pupilar La funcin pupilar forma parte del sistema nervioso autnomo. El control parasimptico de la reaccin pupilar se realiza a travs de la inervacin del nervio culomotor (par craneal [PC] III), que procede del tronco cerebral, situado en el mesencfalo. Cuando las fibras parasimpticas son estimuladas, la pupila se contrae. El control simptico de la pupila se origina en el hipotlamo, y viaja a lo largo de todo el tronco cerebral Cuando se estimulan las fibras simpticas, la pupila se dilata. La evaluacin de la respuesta pupilar incluye la valoracin del tamao, forma (circular, irregular u oval) y el grado de reaccin a la luz. Las dos pupilas deben comportarse de manera similar. Cualquiera de estos aspectos de la valoracin pupilar puede alterarse en respuesta a un aumento de la presin sobre el nervio oculomotor, a nivel sesorial. TAMAO PUPILAR. El tamao de la pupila debe expresarse en milmetros, utilizando una escala pupilar para reducir la subjetividad del examen. Aunque la mayora de las personas tienen pupilas de igual tamao, es normal que exista una diferencia de hasta 1 mm entre las dos. La desigualdad se conoce como anisocoria, que existe en el 15-17% de la poblacin'. La variacin o desigualdad
320

en el tamao de las pupilas, especialmente en pacientes que no presentaban estas alteraciones, es un signo neurolgico significativo, que debe ser notificado inmediatamente, ya que puede ser un indicio de herniacin. Debido a la localizacin del nervio oculomotor (PC III) a su salida del tentorio, el tamao y reaccin de las pupilas tiene un importante papel en la valoracin fsica de los cambios de presin intracraneal y sndromes de herniacin. Adems de por la compresin del PC III, pueden producirse cambios en el tamao de las pupilas por otras razones. La dilatacin pupilar se puede producir por la instilacin de frmacos ciclopljicos como atropina o escopolamina, o puede indicar tambin estrs importante. La contraccin extrema de las pupilas puede indicar una sobredosis de narcticos, compresin de la parte inferior del tronco cerebral o afectacin bilateral del puente cerebral. FORMA PUPILAR. La forma de las pupilas es otro de los aspectos a considerar en la valoracin pupilar. Aunque, normalmente, las pupilas son circulares, los pacientes con elevacin de la presin intracraneal pueden presentar pupilas de forma irregular u oval. Las pupilas ovales pueden ser indicativas de estadios iniciales de compresin del PC III. Una pupila oval casi siempre se asocia con una presin intracraneal (PIC) de entre 18 y 35 mmHg. La forma oval representa una pupila de transicin que retornar a su tamao normal si la PIC se normaliza, pero progresar hacia la dilatacin o fijacin si la PIC no se trata o no puede ser controlada REACCIN A LA LUZ. La evaluacin directa de la respuesta pupilar a la luz se realiza incidiendo desde el canto externo del ojo con un haz estrecho de luz intensa. Si la luz incide directamente sobre k pupila, el reflejo o el brillo de la luz

321

puede impedir la correcta visualizacin. La respuesta pupilar consensuada es la constriccin de la pupila en respuesta a la aplicacin de la luz en el ojo opuesto La reaccin pupilar puede alterarse por medicamentos, especialmente agentes y ciruga ocular. simpticos As mismo, y la parasimpticos, reaccin pupilar

traumatismos directos

es relativamente resistente a trastornos metablicos, y puede utilizarse para diferenciar entre causas metablicas y orgnicas de la disminucin del nivel de conciencia. Movimientos oculares El control de los movimientos oculares se produce por la interaccin de tres nervios craneales: oculomotor (PC ITI), troclear (PC IV) y abductor (PC VI)3. Las vas para estos nervios craneales aportan funciones integradas a travs del centro

internuclear del fascculo longitudinal medio (FLM), situado en el tronco cerebral. El FLM proporciona la coordinacin del movimiento de los ojos con la formacin vestibular y reticular PACIENTES CONSCIENTES. En pacientes conscientes, la funcin de los tres pares craneales oculares y su conexin con el FLM puede ser valorada pidiendo al paciente que siga con la mirada el movimiento del dedo de la enfermera en todas las direcciones. Si los ojos se mueven conjuntamente en los seis campos explorados los movimientos extraoculares son correctos PACIENTES INCONSCIENTES. En los pacientes inconscientes, la valoracin de la funcin ocular y de la inervacion del FLM se realiza mediante el reflejo oculoceflico (ojos de mueca). Si los parientes estn inconscientes debido a un traumatismo, la enfermera debe valorar la ausencia de lesin cervical antes de realizar esta exploracin.

322

Para valorar el reflejo oculoceflico, la enfermera debe sujetar la cabeza del paciente y girarla bruscamente hacia un lado y hada otro, observando los movimientos oculares. Si el reflejo oculoceflico est intacto, se produce el movimiento en ojos de mueca. Los ojos se desvan en direccin opuesta al movimiento de la cabeza. Si el reflejo oculoceflico est alterado, dicho movimiento no se produce. Esta ausenda de respuesta, es debida a la permanencia de los ojos en la lnea media y su movimiento junto al de la cabeza, indica una afectacin importante del tronco cerebral. Si el reflejo oculoceflico est alterado, el movimiento en ojos de mueca tambin lo est. En esta situacin, los ojos se mueven de forma irregular o en direcciones opuestas. La alteracin de los reflejos oculoceflicos indica un cierto grado de lesin del tronco cerebral.

ACCIDENTE CEREBRAL VASCULAR

Qu es un accidente cerebrovascular, derrame cerebral o una apopleja? Bases del proceso Obstruccin del riego sanguneo. El cerebro recibe un 25% del oxgeno del cuerpo, pero no puede almacenarlo. Las clulas del cerebro requieren un aporte constante de oxgeno para mantenerse sanas y funcionar correctamente. La sangre, entonces, necesita llegar continuamente al cerebro a travs de los dos sistemas arteriales importantes:

Las arterias cartidas, que suben por la parte anterior del cuello. (El pulso de una arteria cartida puede notarse poniendo los dedos suavemente en cualquier lado del cuello por debajo de la mandbula).

Las arterias basilares se forman en la base del crneo a partir de las arterias vertebrales, que recorren la columna vertebral y llegan por la parte posterior del cuello. Una reduccin del flujo sanguneo durante un mnimo perodo de
323

tiempo puede resultar desastrosa y es la causa principal de embolismo. Una embolia tiene la misma relacin con el cerebro que un ataque cardiaco tiene con el corazn. Las dos cosas son resultado de una obstruccin de un vaso sanguneo que interrumpe el suministro de oxgeno a las clulas, provocando la muerte de tejido vital. Un accidente cerebrovascular (ACV) normalmente es de dos tipos:

Isqumico (causado por una obstruccin en una arteria). Hemorrgico (causado por un desgarro de la pared de la arteria que produce una hemorragia en el cerebro)

Las consecuencias de un ACV, el tipo de funciones afectadas y la gravedad, difieren segn el punto en el que se localiza la oclusin y la extensin de la lesin. Necrosis celular. Otros procesos localizados en el cerebro agravan la lesin. Los cientficos estn llevando a cabo investigaciones con el fin de descubrir el ciclo de acontecimientos involucrados en la necrosis celular una vez que se pierde el oxgeno. Una de las hiptesis es la siguiente:

Cuando la sangre no llega al cerebro, se liberan las protenas denominadas aminocidos "excitadores", entre las que se incluyen el glutamato y la glicina.

Estas protenas abren canales en las membranas que cubren las neuronas (clulas del cerebro) y permiten la entrada de grandes cantidades de calcio.

El calcio reacciona en las neuronas y libera sustancias nocivas que daan las clulas.

Las partculas naturales liberadas por los procesos qumicos del cuerpo humano denominadas radicales libres de oxgeno tal vez desempeen un

324

papel en la lesin provocada por el AVC. (Los perxidos lpidos son algunos de los radicales libres de oxgeno que estn siendo estudiados). Otra hiptesis se centra en una enzima denominada PARP (Poli(ADPribosa)polimerasa):
La

PARP normalmente efecta reparaciones moleculares menores.

Sin embargo, ante una lesin importante, la reaccin de la PARP es desmesurada y absorbe todas las enzimas ATP, las cuales constituyen la principal fuente de energa celular.

Las clulas mueren. En cuestin de minutos, la zona donde se produce la necrosis celular inicial es rodeada por clulas del cerebro adicionales daadas y en proceso de necrosis. El proceso puede alargarse durante horas.

Accidente cerebrovascular de origen isqumico El ACV isqumico constituye la forma ms frecuente de apopleja, siendo la causa del 80% de todos los accidentes cerebrovasculares. Denominamos isquemia al dficit de aporte de oxgeno en los tejidos vitales. Las embolias se producen por la formacin de cogulos que normalmente son de dos tipos:

Trombosis cerebral. Los trombos son cogulos sanguneos que se forman en el interior de algunas de las arterias del cerebro.

Embolia. Los mbolos son cogulos que desde otros emplazamientos son arrastrados por la sangre, y se van acumulando en la arteria (mbolos).

Arteriosclerosis y trombosis. Por lo general, una trombosis cerebral se produce cuando un cogulo de sangre obstruye una arteria del cerebro; el cogulo de sangre se forma como consecuencia de la arteriosclerosis, proceso involutivo de

325

endurecimiento de las arterias. A veces estos accidentes cerebrovasculares reciben el nombre de ACV de grandes arterias. Este proceso es complejo y se produce con el tiempo:

Las paredes de las arterias se hacen poco a poco ms gruesas, rgidas y estrechas hasta reducir el flujo sanguneo, una alteracin denominada estenosis (estrechamiento).

Las lesiones en las arterias anmalas indican al sistema inmunolgico cundo liberar glbulos blancos (especialmente aquellos denominados neutrfilos y macrfagos) en el lugar afectado.

Los macrfagos se "comen" literalmente los restos y se convierten en clulas espumosas que se adhieren a las clulas de los msculos lisos de los vasos sanguneos, haciendo que se acumulen.

El sistema inmunolgico, al detectar una mayor agresin, libera otros factores denominados citoquinas, que atraen ms glbulos blancos y perpetan el ciclo regenerativo. A medida que continan estos procesos, el riego sanguneo es ms lento.

Adems, las paredes interiores lesionadas no consiguen producir suficiente xido ntrico, una sustancia vital para el mantenimiento de la elasticidad de los vasos sanguneos. Las arterias se calcifican y pierden elasticidad.

Las arterias endurecidas y rgidas son incluso ms vulnerables a lesionarse. Si se desgarran, puede formarse un cogulo sanguneo o trombo.

A continuacin el cogulo sanguneo obstruye completamente la arteria ya estrecha y no deja llegar oxgeno hasta determinadas partes del cerebro. Entonces se produce un accidente cerebrovascular.

326

Embolias y fibrilacin auricular. Por regla general, una embolia se produce por la emigracin de un cogulo sanguneo, que circula por los vasos sanguneos hasta quedar atascado en una arteria. Los mbolos representan un 60% de los accidentes cerebrovasculares debido a varios trastornos:

En un 15% de todos los casos, las embolias se forman originalmente como consecuencia de una alteracin del ritmo cardaco denominada Fibrilacin Auricular, un latido irregular rpido en las aurculas del corazn. A consecuencia del bombeo irregular, parte de la sangre puede acumularse en la aurcula, donde da lugar a cogulos, que pueden posteriormente soltarse y llegar al cerebro como mbolos.

Los mbolos tambin pueden originarse por cogulos de sangre localizados en el emplazamiento de vlvulas cardacas artificiales, tras un infarto de miocardio, o como resultado de la alteracin de una vlvula del corazn.

Los mbolos pueden producirse tambin despus de un infarto de miocardio o en relacin con una insuficiencia cardiaca. (Rara vez un mbolo se forma a partir de partculas grasas, clulas de tumores, o burbujas de aire que circulan a travs del torrente sanguneo).

Infarto lacunar. Denominamos infartos lacunares a una serie de accidentes cerebrovasculares isqumicos menores que son la causa de torpeza de movimientos, debilidad y variabilidad emocional. Representan un 25% de embolias y a veces constituyen seales de aviso de una embolia grave. Accidente cerebrovascular hemorrgico Hemorragia. El 20% de lo ACV se producen por una hemorragia (sangrado repentino). Las embolias hemorrgicas pueden clasificarse por cmo y cundo ocurren:

327

Hemorragia cerebral o parenquimatosa, se produce dentro del cerebro. Representan ms de la mitad de apoplejas hemorrgicas. Suelen ser principalmente resultado de una hipertensin que ejerce presin excesiva en las paredes arteriales daadas ya por la aterosclerosis. Los pacientes con ataque cardiaco que han recibido frmacos para romper los cogulos o frmacos para diluir la sangre tienen un riesgo ligeramente elevado de este tipo de apopleja.

Hemorragia subaracnoidea, el otro tipo principal de embolia hemorrgica, se produce en los tejidos que rodean el cerebro. Suelen estar causadas por la ruptura de un aneurisma, una pared de un vaso sanguneo debilitada, que a menudo es un trastorno heredado..

Malformacin o fstulas arteriovenosas (MAV), es una conexin anormal entre arterias y venas. Si se produce en el cerebro y se rompe, puede causar tambin una embolia hemorrgica.

Baja presin arterial (hipotensin). Aunque no es tan frecuente, una presin sangunea demasiado baja puede reducir el suministro de oxgeno al cerebro y causar un ACV. Esta situacin puede darse en el caso de un infarto de miocardio, de un episodio hemorrgico grave, de una infeccin grave (sepsis), o del uso de anestesia quirrgica o un tratamiento excesivo de hipertensin. Cules son los sntomas de un accidente cerebrovascular? Las personas con factores de riesgo, as como los compaeros o las personas que atienden a individuos que presentan riesgo de embolias, deberan conocer cules son los sntomas generales a fin de que la vctima de un ACV sea trasladada a un hospital lo antes posible tras la aparicin de estas seales de aviso. Resulta especialmente importante que las personas que padezcan migraas o dolores de cabeza agudos frecuentes sepan cmo distinguir un dolor de cabeza corriente de los sntomas de una embolia.

328

Ataques isqumicos transitorios Los ataques isqumicos transitorios (TIA) son pequeas embolias isqumicas, a menudo causadas por mbolos diminutos que se adhieren a una arteria y rpidamente se fragmentan y disuelven. Las alteraciones mentales y fsicas producidas a consecuencia de estos TIA suelen desaparecer en menos de un da; de hecho, casi todos los sntomas desaparecen en menos de una hora. No hay dao residual alguno. Sin embargo, los ataques isqumicos transitorios son seales de aviso de embolias isqumicas, del mismo modo que una angina constituye un indicio de un posible infarto de miocardio. Aproximadamente el 5% de las personas que experimentan ataques isqumicos transitorios sufren una embolia en cuestin de un mes y, si no reciben tratamiento, una tercera parte padecern ACV en el transcurso de los cinco aos siguientes. (De hecho, dada la relacin que existe entre la arteriosclerosis, la enfermedad arterial coronaria y los AVC, los ataques isqumicos transitorios son tambin signos de aviso de un posible ataque cardaco). Es frecuente que uno de los dos sistemas arteriales principales est implicado en un ataque isqumico transitorio, ya sean las arterias cartidas o la arteria basilar: Sntomas de ataques isqumicos transitorios en las arterias cartidas. Las arterias cartidas empiezan en la aorta y asciendo por el cuello, alrededor de la trquea hasta llegar al cerebro. Cuando se producen en esta zona los TIA, pueden causar sntomas en la retina del ojo o en el hemisferio cerebral (una de las mitades del cerebro):

Cuando se reduce el paso de oxgeno al ojo, la gente describe efectos visuales semejantes a cuando baja una persiana. Tambin pueden sufrir una mala visin nocturna.

329

Cuando la zona afectada por el TIA es uno de los hemisferios cerebrales, una persona puede experimentar problemas de habla y parlisis, sensacin de hormigueo, y entumecimiento, a menudo en un nico lado del cuerpo.

Sntomas de ataques isqumicos transitorios en la arteria basilar. La segunda ubicacin problemtica ms importante, la arteria basilar, tiene su origen en la base del crneo a partir de las arterias vertebrales, que recorren la medula espinal. Cuando el TIA se localiza en esta arteria, ambos hemisferios cerebrales pueden resultar afectados, de manera que los sntomas aparecen en ambos lados del cuerpo. Algunos de estos sntomas son los siguientes:

Visin temporalmente difusa, gris, borrosa en ambos ojos. Hormigueo o entumecimiento en la boca, mejillas o encas. Dolor de cabeza en la parte posterior. Mareos. Nuseas y vmitos. Dificultad en la deglucin. Incapacidad de hablar claramente. Debilidad en brazos y piernas, a veces provocando una sbita cada.

Sntomas de un accidente cerebrovascular isqumico grave Rapidez en el inicio de los sntomas. El inicio de los sntomas en un ACV grave puede variar en funcin del origen:

Si el ataque isqumico grave es causado por mbolos que han circulado por los vasos sanguneos hasta adherirse a una arteria en el cerebro, la aparicin es repentina.

Cuando la causa del ACV es una trombosis, cogulo de sangre formado en una arteria estrechada, la aparicin es, por regla general, ms gradual, en un tiempo que va de minutos a horas.

330

En

casos

infrecuentes,

progresa

de

das

semanas.

Sntomas. Los sntomas de un ACV grave son extremadamente variables:

Los sntomas precoces pueden ser idnticos a los de un ataque isqumico transitorio, dado que, en ambos casos, el cogulo puede ser el causante de una oclusin en un tramo de las arterias cartidas o basilar. [Ver ms arriba]. (En el caso de un ataque isqumico transitorio, los sntomas desaparecen).

Por regla general, el cogulo de sangre afecta al lado del cuerpo opuesto a su localizacin en el cerebro, con la consiguiente posible prdida de sensibilidad en uno de los lados de la cara, en un brazo o pierna, o ceguera en un ojo.

Pueden producirse problemas de habla si est afectado el hemisferio izquierdo del cerebro. (En algunas personas, especialmente en aquellas que son zurdas, las facultadas del habla pueden verse afectadas por un cogulo localizado en el hemisferio derecho del cerebro).

La vctima de una apopleja podra ser incapaz de expresar verbalmente pensamientos o de entender palabras cuando le hablan.

Pueden sufrir convulsiones graves y posiblemente un coma.

Sntomas de un ACV hemorrgico Sntomas de una hemorragia cerebral. Los sntomas de una hemorragia cerebral, o parenquimatosa, suelen aparecer repentinamente y desarrollarse durante varias horas y, entre otros, son:

Dolor de cabeza Nuseas y vmitos Alteracin del estado mental.

331

Hemorragia subaracnoidea. Cuando la hemorragia es de tipo subaracnoidea, pueden producirse una serie de seales de alerta desde unos das hasta un mes despus, debidas a un vaso sanguneo roto despus de que el aneurisma (dilatacin y debilitamiento de la pared del vaso) se desarrolle por completo y se rompa. Estas seales de alarma incluyen:

Dolores de cabeza repentinos Nuseas y vmitos Sensibilidad a la luz. Diferentes sntomas neurolgicos

Cuando el aneurisma se rompe, el paciente puede presentar:

Un terrible dolor de cabeza Rigidez de nuca Vmitos Alteracin del nivel de conciencia Los ojos pueden quedar fijos en una direccin o perder visin Puede producirse apata, rigidez y coma.

Infartos cerebrales silentes Ni ms ni menos que el 31% de las personas de la tercera edad padecen infartos cerebrales subclnicos. Se trata de ACV menores que no causan sntomas perceptibles y que, sin embargo, contribuyen en gran medida al deterioro de las facultades mentales de los mayores. Los fumadores e hipertensos constituyen dos grupos de riesgo considerable. Cules son los factores de riesgo de un accidente cerebrovascular? Los accidentes cerebrovasculares o ictus son actualmente uno de los problemas ms importantes de salud pblica en nuestro pas, ya que ms de 100.000

332

espaoles se ven afectados cada ao por este tipo de enfermedades que constituyen la primera causa de invalidez permanente y segunda de muerte entre la poblacin adulta en Espaa. Se calcula que cada seis minutos una persona sufre una trombosis cerebral, una embolia o un derrame cerebral. Edad y sexo Personas mayores. Las personas con un riesgo mayor de ACV son las personas mayores, especialmente aquellas con presin arterial elevada, sedentarios, con sobrepeso, fumadores o diabticos. La edad avanzada est tambin vinculada con un ndice mayor de demencia post apopleja. En los grupos de mayor edad, los estudios son variados al respecto de los ACV segn el sexo. Las mujeres pueden tener un riesgo mayor de ACV hemorrgico que los hombres. Algunos han revelado que hay ms mujeres que fallecen por ACV, aunque un anlisis canadiense del 2000 de casi 45.000 registros de pacientes afirm que, aunque los hombres mayores reciban un tratamiento ms agresivo, las mujeres ancianas tenan una ligera ventaja en la supervivencia un ao despus de un ACV. Adultos jvenes. Tampoco son inmunes las personas ms jvenes; un 28% de los pacientes tienen menos de 65 aos. Los accidentes cerebrovasculares en personas ms jvenes afectan por igual a hombres y mujeres. Presin arterial alta (Hipertensin) La presin arterial alta (conocida como hipertensin) es uno de los factores causantes del 70% de los casos de ACV. De hecho, los investigadores han calculado que casi la mitad de los ACV podran evitarse si se controla bien la presin arterial. Se utilizan dos cifras para describir la presin sangunea: La presin sistlica (la primera cifra, la ms elevada) se mide cuando el corazn se contrae para bombear la sangre.

333

La presin diastlica (la segunda cifra, la ms baja) se mide cuando el corazn se relaja a fin de permitir la entrada de sangre entre latido y latido. Al parecer, una presin diastlica elevada comporta un riesgo considerable de ACV.

Fibrilacin auricular Cada vez es ms frecuente esta alteracin en el ritmo cardiaco, que en Espaa afecta a cerca del 10 por ciento de los mayores de 70 aos y es responsable de la elevada tasa de embolias cerebrales que se detecta en individuos de edad avanzada, sin lesin cardiaca previa. Las mujeres con fibrilacin auricular corren un riesgo mayor de ACV que los hombres con este trastorno. La fibrilacin auricular puede suponer tambin un riesgo mayor de complicaciones tras una embolia. Tabaco Las personas que fuman un paquete al da tienen casi un riesgo de 2 veces y media ms de riesgo de ACV que los que no fuman. Los factores especficos de un riesgo mayor de ACV en fumadores incluyen lo siguiente:

Fumadores empedernidos Fumadores actuales. El riesgo puede seguir siendo elevado durante 14 aos despus de dejar e fumar.

Las mujeres fumadores que toman anticonceptivos orales Dejar el tabaco reduce significativamente el riesgo. En un estudio, los ex fumadores tenan casi el mismo riesgo que aquellas personas que nunca haba fumado.

334

Diabetes y resistencia a la insulina La diabetes es un factor de riesgo importante de la embolia isqumica, tal vez debida a los factores de riesgo acompaantes, como obesidad e hipertensin arterial. Los estudios han implicado tambin la resistencia a la insulina, que suele producirse en diabticos insulinodependientes, como factor independiente en la aparicin de la aterosclerosis y la embolia. Con este trastorno, los niveles de insulina son de normales a elevados, pero el cuerpo es incapaz de usar con normalidad la insulina para metabolizar el azcar en sangre. El cuerpo compensa al elevar el nivel de insulina (hiperinsulinemia), que puede, a su vez, aumentar el riesgo de cogulos sanguneos y reducir niveles HDL (forma beneficiosa de colesterol). La diabetes no parece aumentar el riesgo de una embolia hemorrgica. [Para ms informacin, ver el captulo de la enciclopedia sobre Diabetes Tipo II]. Obesidad y sedentarismo La obesidad se asocia con la embolia, principalmente porque el sobrepeso refleja la presencia de otros factores de riesgo, incluyendo resistencia a la insulina y diabetes, hipertensin arterial y niveles de colesterol poco saludables. El peso que se centra en torno al abdomen (el sobrepeso denominado en forma de manzana) tiene una mayor asociacin con la embolia, como tambin con la enfermedad cardiovascular, que el peso distribuido entorno de las caderas (en forma de pera). Homocistena y deficiencias de vitamina B Los niveles anormales en sangre del aminocido homocistena, que se producen con deficiencias de vitamina B6, B12, y cido flico, estn fuertemente vinculados a un aumento del riesgo de enfermedad de las arterias coronarias y de un accidente cerebrovascular. Algunos expertos creen que la homocistena es un factor de riesgo importante de embolia, seguido slo por la hipertensin arterial. La homocistena parece ser txica para las clulas que recubren las arterias y que contribuyen a la coagulacin sangunea.

335

Colesterol y otros lpidos

Aunque un exceso del colesterol "malo" tiene gran importancia en la aterosclerosis que provoca la enfermedad cardaca, su importancia en la embolia est menos clara. Distintos factores del colesterol pueden tener efectos diferentes:

Los estudios indican que las HDL (lipoprotena de alta densidad, considerada colesterol saludable) tal vez ayude en la prevencin de apoplejas isqumicas e incluso reduzca el riesgo de ACV causado por hemorragia. Por ejemplo, en un estudio del 2000, con los niveles de colesterol HDL ms elevados tenan un 32% menos de riesgo de embolia que los hombres con los niveles de HDL ms bajos.

En contraste con este lpido, la lipoprotena a y la apoE son lpidos (molculas grasas) que parecen aumentar el riesgo de apopleja. La lipoprotena a presenta una estructura similar a la de la LDL y transporta una protena que puede obstaculizar la habilidad del cuerpo de disolver cogulos de sangre.

Son pocas las pruebas que sealan la presencia de niveles elevados de colesterol y LDL (el considerado colesterol perjudicial) como

desencadenantes de ACV isqumicos; de hecho, un nivel bajo de colesterol puede constituir un factor de riesgo de apopleja hemorrgica. Segn un estudio realizado en 1999, existe una asociacin entre la presencia de LDL y un riesgo elevado de demencia tras un accidente cerebrovascular. Abuso de drogas, alcohol y caf Alcohol. El abuso desmesurado de alcohol, especialmente un historial reciente de alcoholismo, se asocia con un riesgo elevado de ACV isqumico y hemorrgico. Sin embargo, algunos estudios han indicado que el consumo moderado de alcohol

336

(de una a siete copas por semana) est asociado con un riesgo considerablemente ms bajo de apopleja isqumica, aunque no de apopleja hemorrgica. Caf. Algunos estudios sugieren que tomar tres o ms tazas de caf al da podra aumentar el riesgo de ACV en hombres mayores con hipertensin. Al parecer, el caf no comporta ningn peligro en el caso de hombres con una presin arterial normal. Abuso de drogas. El abuso de drogas, especialmente en el caso de la cocana y, cada vez ms, de la metanfetamina (una anfetamina), constituye un factor importante de riesgo en la incidencia de casos de apopleja entre los jvenes. Los esteroides utilizados para la tonificacin del cuerpo tambin aumentan el riesgo. Factores genticos y congnitos La gentica puede ser responsable de la mayor parte de los casos de ACV. Los estudios indican que la existencia de una historia familiar de apopleja, especialmente en el padre, constituye un factor de riesgo importante. Gentica y hemorragia subaracnoidea. Los factores genticos son especialmente importantes en el caso de hemorragia subaracnoidea, siendo la causa del 7% al 20% de los casos. Los aneurismas fisurados que presentan dichos pacientes suelen aparecer a una edad ms temprana, ser menores, y presentar una probabilidad de recidiva ms elevada que en el caso de pacientes sin dicha condicin gentica. Un estudio realizado con personas que haban sufrido hemorragias subaracnoideas detect que los parientes ms cercanos de los pacientes con apopleja presentaban un riesgo elevado que oscilaba entre el 2% y el 5%. Algunos expertos recomiendan realizar pruebas de deteccin en personas con ms de un familiar cercano que haya sufrido una embolia hemorrgica. Trastornos hereditarios que contribuyen al ACV. Algunos casos de fibrilacin auricular pueden ser hereditarios. Las alteraciones genticas tambin estn

337

asociadas con ACV producidos por hemorragia; entre stas se incluyen la enfermedad poliqustica renal, el sndrome de Ehlers-Danlos tipo IV, la neurofibromatosis tipo 1 y el sndrome de Marfan. Se recomienda realizar pruebas para la deteccin de posibles aneurismas en aquellas personas con ms de un pariente cercano que haya sufrido un ACV hemorrgico. Factores genticos especficos que estn siendo investigados. Se estn investigando determinados factores genticos especficos. Algunos de ellos son los siguientes:

El dficit congnito de los factores denominados protena C y S, factores, que inhiben la coagulacin de la sangre, puede ser la causante de ACV en adultos jvenes, aunque un estudio indica que no es importante.

Una mutacin gentica del factor V Leiden puede estar relacionada con riesgo de coagulacin sangunea.

Las personas que han heredado un gen llamado apolipoproteina (Apo) E-4 pueden correr un mayor riesgo de ACV. Este gen est tambin asociado con el de la enfermedad de Alzheimer. Se requieren, no obstante, ms estudios.

Enfermedad cardiaca y sus tratamientos La enfermedad cardiaca y los ACV estn fuertemente relacionados por muchos motivos:

A menudo tienen en comn factores de riesgo, incluyendo una presin arterial alta y la diabetes.

El riesgo de ACV aumenta durante las intervenciones quirrgicas que implican ciruga en las arterias coronarias, tales como operaciones de bypass aorto coronario, angioplastia y arteriectoma coronaria. El peligro es mayor en aquellas personas que presentan factores de riesgo de ACV, como presin

338

sangunea alta, diabetes y soplos carotdeos. Los frmacos antitrombticos (substancias disolventes de cogulos) y otros anticoagulantes que se utilizan en el tratamiento de infartos de miocardio tambin aumentan ligeramente el riesgo de ACV hemorrgico.

Un infarto de miocardio por s slo ya aumenta el riesgo de ACV; el peligro es an mayor durante los primeros das tras un ataque, aunque sigue sin ser demasiado elevado. Aquellos que presentan ms riesgo son las personas mayores y las personas que sufren tambin insuficiencia cardiaca congestiva.

Se cree que el prolapso de la vlvula mitral constituye una de las causas principales de apopleja entre los jvenes, pero an no se ha investigado adecuadamente tal conexin. Un estudio de 1999 no proporciona prueba alguna que confirme que una anomala cardaca leve tenga algn tipo de efecto en la aparicin de un caso de ACV.

Factores mentales y emocionales Estrs. En algunas personas, el estrs mental prolongado o frecuente causa un aumento exagerado de la presin arterial; con el tiempo, este efecto ha sido vinculado con un engrosamiento de las arterias cartidas. De hecho, una serie de estudios han descubierto una asociacin entre el estrs mental prolongado y un estrechamiento progresivo de la cartida. Depresin. La depresin tambin se ha vinculado a un riesgo ms elevado de apopleja e ndices de supervivencia inferiores despus de sufrir una. En un estudio del 2000, los pacientes con depresin grave tenan un riesgo de un 73% ms de ACV y aquellos con depresin moderada tenan un 25% de riesgo ms que la media.

339

Migraa y factores de riesgo asociados Los estudios han descubierto que la migraa o el dolor de cabeza grave es un factor de riesgo de ACV tanto en hombres como en mujeres, especialmente antes de los 50. De hecho, la migraa se asocia con un 19% de todas las ACV. Hay que destacar que muchas personas con migraa presentan un riesgo bajo, un 2.7% para las mujeres y un 4.6% para hombres, segn un estudio. Las mujeres del estudio corran un riesgo mayor entre 45 y 65 aos y los hombres antes de los 45. En ambos sexos, el riesgo disminua con la edad. Los anticonceptivos orales se aaden al riesgo de ACV en mujeres jvenes con migraa, pero slo que aquellas personas que sufren auras. Fumar intensifica este riesgo. Infecciones Los informes han indicado durante algn tiempo que determinadas bacterias y virus pueden tener importancia en la aterosclerosis y enfermedad cardiaca, provocando generalmente una respuesta inflamatoria en las arterias. Pueden funcionar tambin mecanismos similares con un ACV. Algunas pruebas que vinculan infecciones con los ACV son las siguientes:

Infecciones pulmonares. En dos estudios del 2000, la infeccin crnica con Chlamydia pneumoniae, un microorganismo no bacteriano que causa una leve neumona en adultos se relacionaba con un aumento de riesgo de ACV. Uno de los estudios revelaba un engrosamiento de las paredes internas de los vasos de las arterias cartidas en pacientes portadores del microorganismo. La Chlamydia tambin ha sido vinculada con la enfermedad cardiaca. Un estudio del 1998 descubri que los pacientes hospitalizados por ACV eran tres veces ms propensos que los pacientes que no haban sufrido una apopleja de haber estado expuesto recientemente a las infecciones, normalmente infecciones leves en el aparato respiratorio.

340

Enfermedad periodontal. La enfermedad periodontal ha sido asociada con un mayor riesgo de apopleja y enfermedad cardiaca. Las bacterias que causan periodontitis pueden estimular factores que causan coagulacin sangunea y otras protenas que contribuyen a un riesgo ms elevado.

Virus Varicela Zster. El virus varicela zster (virus causante de la varicela y el herpes) ha sido asociado a la vasculitis cerebral, trastorno en que los vasos sanguneos del cerebro se inflaman. Es una causa de ACV en nios. El virus se ha asociado tambin con algunos casos de ACV en adultos jvenes.

Otros factores asociados Una serie de trastornos y situaciones puede contribuir al riesgo de ACV:

La apnea del sueo, que puede contribuir al estrechamiento de la arteria cartida, parece aumentar el riesgo de ACV multiplicndolo por tres e incluso por seis.

El embarazo comporta un riesgo mnimo de apopleja, principalmente se da en mujeres embarazadas con presin arterial alta o a aquellas a las que se les practica una cesrea. El riesgo parece ser mayor durante los perodos posteriores al parto, tal vez debido al cambio repentino de la circulacin y del nivel de hormonas.

Casi un 40% de jvenes con ACV y un 10% de todos los pacientes con apopleja tienen componentes del sistema inmunitario conocidos como anticuerpos antifosfolpido que aumentan las probabilidades de coagulacin sangunea.

Las personas con anemia falciforme corren riesgo de ACV a una edad temprana.

341

Otros factores de riesgo generales Momento del da. Como el ataque cardiaco y la muerte cardiaca repentina, el ACV parece ser ms comn en las horas de la maana, algo que tal vez se deba a un aumento transitorio de la presin arterial en ese momento. Distintos estudios apuntan a un riesgo ms elevado de ACV los fines de semana, los lunes y en vacaciones. El riesgo de embolia hemorrgica tambin puede ser mayor en invierno, especialmente en personas mayores hipertensas. Cul es la gravedad de un accidente cerebrovascular? Un ACV siempre es grave; a diferencia de las clulas de otras regiones del cuerpo humano, las clulas del cerebro no pueden repararse o regenerarse. Los estudios han indicado que un tercio de todos los accidentes cerebro vasculares son mortales en los primeros 30 das. Embolia isqumica frente a hemorrgica Las personas que sufren embolias isqumicas tienen ms probabilidades de sobrevivir que aquellas que sufren embolias hemorrgicas. Dentro de las categoras de ACV isqumicos, las ms peligrosas son las embolias isqumicas, seguidas por las trombosis de grandes arterias y las embolias lacunares. La embolia hemorrgica no solo destruye las clulas cerebrales, sino que tambin supone riesgo de otras complicaciones, entre otras, un aumento de la presin en el cerebro o espasmos en los vasos sanguneos, ambas cosas pueden ser muy peligrosas. Factores que afectan la recurrencia El riesgo de recurrencia a los cinco aos es de un 22%. Este riesgo de recurrencia de cualquier tipo de apopleja es mayor en los primeros seis meses, as que

342

deberan adoptarse medidas preventivas lo antes posible. Algunos factores de riesgo especficos de recurrencia precoz son los siguientes:

Ser mayor Hemorragia o embolia cerebral Diabetes. Alcoholismo Enfermedad valvular cardiaca Fibrilacin auricular

Pronstico a largo plazo para los supervivientes Ms de la mitad de vctimas de un accidente cerebrovascular sobreviven ms de cinco aos. Sin embargo, los supervivientes de embolias hemorrgicas presentan una probabilidad mayor de recuperacin funcional al de los supervivientes de embolias isqumicas. Como parte positiva, el 90% de los pacientes que logran sobrevivir a un ACV experimentan diferentes grados de mejora tras la rehabilitacin. Adems, un pequeo estudio de 1998 sostena que aquellos que lograban sobrevivir durante muchos aos tras un ACV presentaban una capacidad de valerse por s mismos y vivir sin dependencia de nadie semejante a los de su edad que no haban padecido ninguna apopleja. Los pacientes con un ACV parecan incluso estar menos deprimidos. Cules son las medidas de estilo de vida para la prevencin de un accidente cerebrovascular? Dieta Frutas y verduras. Las dietas ricas en frutas (especialmente los ctricos) y verduras (especialmente aquellas de hoja verde o crucfera, como el brcoli y la col rizada) estn resultando disminuir significativamente el riesgo de embolia isqumica y posiblemente hemorrgica.

343

Los alimentos como las manzanas y el t, que son ricos en unas sustancias qumicas llamadas flavonoides pueden servir tambin de proteccin. Los alimentos ricos en potasio (pltanos, naranjas y patatas) tambin pueden proteger, especialmente en personas con presin arterial alta. Cereales integrales. Un estudio realizado en el 2000 indic que haba una incidencia ms baja de accidente vascularcerebral en mujeres que tomaban una cantidad de comidas con cereales integrales. Calcio, potasio y magnesio. El calcio, el magnesio y el potasio sirven como electrolitos en el cuerpo vascularcerebral:

y pueden

tener importancia

en

el accidente

Un importante estudio de 1999 mostr que el consumo de calcio est asociado con un riesgo inferior de ACV en mujeres, lo que apoya un estudio precoz que indicaba un riesgo inferior en hombres que consuman ms leche.

Existen algunos indicios que sugieren que las dietas ricas en potasio pueden proteger contra el accidente vascularcerebral, especialmente al reducir la presin arterial, pero tambin gracias a otros mecanismos. Los niveles bajos de potasio pueden aumentar tambin el riesgo de el accidente vascularcerebral, en determinadas personas. En un estudio llevado a cabo en el 2000, las dietas pobres en potasio fueron asociadas con un riesgo mayor de ACV slo en hombres hipertensos.

El dficit de magnesio pueden aumentar el riesgo de fibrilacin auricular. No existen pruebas, sin embargo, que tomar suplementos de magnesio sirva como proteccin.

Grasas y aceites. Un estudio ha indicado que los hombres de mediana edad y sin padecer una enfermedad cardiaca y que consuman una cantidad mayor de grasas monoinsaturadas o saturadas (no aceites poliinsaturados) tenan tambin el menor

344

riesgo del accidente vascularcerebral,. Los estudios en hombres asiticos han mostrado resultados similares. Las dietas bajas en grasas se han asociado, en realidad, con un mayor riesgo de ACV. Cabe destacar que las grasas saturadas, que contienen los productos animales y los aceites tropicales, son factores de riesgo conocidos de enfermedad cardiaca. Los aceites monoinsaturados, obtenidos del aceite de oliva y de colza, pueden tener beneficios protectores contra la enfermedad cardiaca y los ACV. Un cido graso llamado cido alfa linolnico que contiene el aceite de colza, las judas de soja y nueces, pueden tener ciertas ventajas contra la apopleja, al ayudar al corazn y reducir el riesgo de embolias. Vitaminas. Los efectos de las vitaminas en los ACV, la demencia o ambas estn siendo estudiados. Un estudio del 2000 realizado en personas con diabetes de tipo 2 ha sugerido que los suplementos de dosis alta de vitamina E podra proteger el cerebro. Por otro lado, un estudio del 2000 indic que no existe una asociacin entre tomar suplementos y una mayor proteccin en personas con un consumo elevado de alimentos ricos en vitamina E. Sin embargo, otro estudio del 2000 ofreca informacin adicional. Los hombres que tomaron vitamina E o C , o bien tomaron ambas durante menos de 3-4 aos no experimentaron proteccin contra la demencia asociada con el ACV. Sin embargo, los hombres que tomaron ambas vitaminas durante los ocho aos enteros del estudio mostraron un descenso del 88% de riesgo de demencia por embolia u obstruccin de los vasos sanguneos. (No tuvieron efecto en el Alzheimer). No se indicaron la dosificacin de los suplementos. Las dosis elevadas de vitamina pueden aumentar el riesgo de sangrado y por tanto, de embolia hemorrgica. Los estudios han sugerido que las personas con niveles mayores de cido flico en sangre corren un riesgo inferior al de la media de ACV.

345

Alcohol. El consumo moderado de alcohol (una o dos copas al da) sirve como proteccin. Beber mucho, sin embargo, aumenta el riesgo de ACV y de otras muchas enfermedades. Ejercicio No estn claras las ventajas del ejercicio en los ACV. Un estudio del 2000 indic que cuanto ms se anda, menor es el riesgo de embolia isqumica (pero no de la hemorrgica). Segn un anlisis de un grupo de 11.000 hombres, aquellos que quemaban entre 2000 y 3000 caloras por semana (cerca de una hora de andar rpido cinco das a la semana) reduca a la mitad el riesgo de embolia. Los grupos que quemaban entre 1.000 y 2.000 caloras o ms de 3000 a la semana tambin lograba cierta proteccin contra la embolia, pero en menor grado. En el mismo estudio, el ejercicio que conllevaba diversin protega ms que las rutinas de ejercicio que consistan simplemente en andar o escalar. Cules son los tratamientos preventivos para personas con riesgo de padecer un primer o segundo ACV? Frmacos anticoagulantes Como los cogulos sanguneos son responsables de los TIA (accidentes isqumicos transitorios), los medicamentos que impiden la coagulacin sangunea, o la formacin de cogulos, se han usado durante aos en personas con riesgo de una primera embolia o una recurrencia. Se estn usando una serie de frmacos que evitan los cogulos sanguneos en personas con una historia de TIA o una embolia previa. Entre otros, se incluyen la aspirina, el dipiridamol (Persantin, Asasantin), y frmacos conocidos como tienopiridinas, que incluyen la ticlopidina (Tiklid) y el clopidogrel (Plavix, Iscover). ndices de xito. Un anlisis importante de 17 ensayos indic que el tratamiento antiagregante reduca las probabilidades de embolia, ataque cardiaco y muertes

346

relacionadas en un 22% de los pacientes con una historia de AIT o apopleja. Estas ventajas eran evidentes en hombres y mujeres de cualquier edad, incluyendo aquellos con o sin hipertensin o diabetes. Aspirina y Dipiridamol. Hasta hace poco, ha existido cierta polmica por el tratamiento antiagregante correcto. Las recomendaciones mdicas actuales aconsejan el uso de la aspirina en bajas dosis o combinadas con el dipiridamol de liberacin sostenida para prevenir la embolia en individuos de alto riesgo. Sin embargo, los frmacos anticoagulantes comportan riesgo de sangrado. A este respecto hay cierta preocupacin en estudios que indican un riesgo mayor de ACV hemorrgico con el uso prolongado de aspirina. El riesgo de embolia hemorrgica es muy pequeo, especialmente con dosis baja de aspirina. Otros agentes anticoagulantes. La ticlopidina y el clopidogrel son tan eficaces como la aspirina pero su coste es mayor. La ticlopidina tambin se ha asocidado con el riesgo de trastornos sanguneos, particularmente la trombocitopenia (disminucin de leucocitos). Aunque el clopidogrel ha sustituido a la ticlopidina debido a su mejor perfil de seguridad, han creado cierta inquietud algunas descripciones de trombocitopenia en pacientes en tratamiento con este frmaco. El anticoagulante warfarina (Aldocumar) es beneficioso para los pacientes, incluidos los ancianos, pacientes con fibrilacin auricular, los que presentan alto riesgo de embolia, o aquellos pacientes de alto riesgo que no responden a otros tratamientos antiagregantes. La warfarina precisa de una estrecha monitorizacin en sangre. Endarterectoma carotdea como prevencin del ACV isqumico La endarterectoma de la cartida es una tcnica quirrgica empleada para limpiar y abrir la arteria cartida estrechada. Se usa para evitar una trombosis (trombo en una gran arteria) causada por la obstruccin de la arteria cartida interna, que es responsable de un 9% de los ACV isqumicos.

347

Descripcin del procedimiento. El objeto de este procedimiento, es limpiar y abrir la arteria cartida reducida. Un tubo de derivacin [by-pass] se coloca para transportar la sangre alrededor del rea bloqueada durante el procedimiento. Despus de que el cirujano haya eliminado la placa acumulada en la pared arterial, se cose la arteria y el flujo sanguneo directamente a travs de la arteria es restaurado. Al paciente se le da la anestesia general durante la operacin y generalmente permanece en el hospital cerca de dos das. A menudo el paciente siente un leve dolor en el cuello durante dos semanas y debe evitar lo mximo posible girar la cabeza durante este periodo. Candidatos apropiados. Los mejores candidatos son pacientes con TIA o embolias isqumicas menores que sufrieron tambin una estenosis grave de la arteria (la cartida se estrecha hasta el punto que se obstruye en ms de un 70%). Ms de la mitad de estas intervenciones, sin embargo, se realizan en pacientes sin sntomas, pero que sufren estenosis de la arteria cartida de ms de un 50%. La endarterectoma carotdea en este ltimo grupo asintomtico ha sido objeto de mucha polmica. Un importante estudio llevado a cabo en el 2000 indic que ms de la mitad de ACV eran debidos a embolias o infartos lacunares, no a la obstruccin de las arterias cartidas. Hay que destacar que la endarterectoma de la cartida es eficaz slo en arterias grandes. En este estudio, el riesgo de apopleja en estos pacientes era slo de un 3.5%. Dados estos resultados, los expertos en este estudio no podan ni recomendar la intervencin para los pacientes asintomticos con estenosis grave (estrechamiento entre un 70 y un 99%) de las arterias cartidas hasta que ms estudios definan qu pacientes se beneficiaran. (Otros expertos no estn de acuerdo y an creen que muchos pacientes con estenosis grave son buenos candidatos, independientemente de que haya sntomas o no). En cualquier caso, la intervencin no es significativamente eficaz en los vasos sanguneos con estenosis de entre un 50 y un 60% ni tampoco lo es en la
348

estenosis inferior al 50%, incluso en pacientes con TIA. La operacin no es recomendable o til para pacientes con arterias basilares comprometidas (aquellas que se encuentran en la parte posterior del crneo), para pacientes con un disfuncin importante debida a ACV previos, o para aquellos que estn desarrollando una embolia. Complicaciones. La intervencin conlleva un riesgo de ataque cardiaco o incluso de ACV. Un estudio realizado en varios centros mdicos mostr que los ndices de ACV postoperatorios oscilaban entre un 0% y un 7%. El riesgo general de embolia postoperatoria y muerte fue de un 2.8%. Las mujeres parecen correr un riesgo ligeramente mayor de ACV postoperatorio (5.3% en un estudio) que los hombres (1.6%). Tratamiento de la fibrilacin auricular El objetivo del tratamiento de la fibrilacin auricular es prevenir la formacin de cogulos sanguneos restaurando primero, y luego manteniendo normales el ritmo y la funcin cardiaca. Para restaurar inicialmente el ritmo cardiaco, suelen utilizarse primero los frmacos anti-arrtmicos. Si no consiguen restaurarlo, una intervencin conocida como cardioversin suele ser eficaz. Incluso si se logra un ritmo constante mediante frmacos o cardioversin, no puede mantenerse durante periodos prolongados, as que pueden requerirse el tratamiento de mantenimiento a largo plazo con frmacos antiarrtmicos. Cardioversin elctrica. La cardioversin elctrica es un tratamiento empleado para restaurar el ritmo cardiaco normal. Los anticoagulantes (frmacos empleados para evitar la coagulacin de la sangre) deben administrarse, de ser posible, al menos tres semanas antes de la intervencin. (La operacin conlleva un riesgo muy pequeo de embolismo, un cogulo sanguneo que se rompe y pasa a la circulacin). Mediante la realizacin de una tcnica diagnstica llamada ecocardiografa transesofgica se puede detectar la presencia de un cogulo antes de practicar la cardioversin.
349

Durante la cardioversin, el paciente suele estar sedado, pero puede sentir cierto dolor a causa de la tcnica. Aunque el efecto estabilizador suele ser slo transitorio, hay indicios que sugieren que una serie de cardioversiones pueden ser eficaces para mantener el ritmo normal en pacientes jvenes sanos sin necesidad de administrar medicacin antiarrtmica. Se estn investigando para el

mantenimiento los cardioversores implantables. Frmacos empleados para restaurar el ritmo normal. Los siguientes frmacos se emplean para restablecer el ritmo normal:

Betabloqueantes intravenosos (como el propranolol) o los bloqueadores de los canales de calcio que se emplean para reducir la frecuencia cardaca cuando aparece la fibrilacin auricular.

La digital, un frmaco ms antiguo, no se emplea tan a menudo pero est resultando ser muy eficaz en combinacin con un betabloqueante.

Ninguno de estos frmacos, no obstante, es capaz de convertir en normal un ritmo anormal; no son tiles para el mantenimiento del ritmo cardiaco. Para mantenerlo estable, se emplean los siguientes frmacos:

La amiodarona es muy eficaz y se cree que es ms inocua que muchos otros frmacos parecidos. Sin embargo, incluso en dosis pequeas existe una alta incidencia de efectos secundarios, incluyendo trastornos del tiroides, problemas neurolgicos, dermatolgicos y oculares, y latidos cardiacos anormalmente lentos.

Otros frmacos antiarrtmicos son la quinidina, flecainida, procainamida, disopiramida, sotalol, y la propafenona.

Los frmacos ms recientes incluyen la dofetilida, ibutilida, azimilida, y algunos estn resultando ser superiores a los otros ms antiguos. Todava no estn

350

disponibles en Espaa. Todos tienden a ser eficaces para recuperar y mantener el ritmo cardiaco normal. Muchos de estos frmacos comportan un aumento de un riesgo pequeo pero significativo de una arritmia grave llamada "Torsades de pointes" y por ello, debera evitarse e personas con ciertos problemas cardiacos. Frmacos anticoagulantes. Despus del diagnstico de fibrilacin auricular, los pacientes suelen tomar frmacos para reducir la coagulacin de la sangre, normalmente la warfarina o la aspirina. La Warfarina (Aldocumar) es muy eficaz y los mdicos calculan que podra evitar unos 40,000 AVC anuales. Comporta un riesgo de sangrado y requiere un control cuidadoso. Aquellos pacientes con especial riesgo de sangrado son los que tienen una historia de abuso de alcohol, enfermedad renal crnica o sangrado gastrointestinal previo. La aspirina es menos eficaz, pero comporta tambin un riesgo inferior de sangrado; actualmente es el tratamiento preferido para los pacientes ms jvenes y aquellos sin otros factores de riesgo de AVC. Ciruga. En algunos casos difciles, puede recomendarse la ciruga: La ablacin por radiofrecuencia consiste en alterar la comunicacin entre las aurculas (las dos cmaras superiores del corazn) y los ventrculos (las dos cmaras inferiores) y en insertar un marcapasos.

Puede implantarse un marcapasos justo bajo la piel con electrodos que lleven hasta los ventrculos para aumentar la frecuencia cardiaca en personas con ritmo cardiaco demasiado lento.

Una operacin ms agresiva utiliza ciruga abierta en el trax, donde se realizan una serie de incisiones en las aurculas. A medida que se curan, el

351

tejido cicatricial evita que circuito anmalo se active. Existe una nueva tcnica similar, pero menos invasiva. Tratamiento de la hipertensin arterial Reducir la presin arterial leve o moderada usando un tratamiento farmacolgico, principalmente con diurticos y betabloqueantes, han hecho disminuir el riesgo de AVC en casi un 42%. El tratamiento de la hipertensin es ms eficaz si se administra pronto. Por lo general, el tratamiento farmacolgico se recomienda an si la hipertensin leve no responde a los cambios en la dieta y en el estilo de vida en unos tres o seis meses. Los pacientes hipertensos que dejan el tratamiento farmacolgico, aumentan en gran medida el riesgo de engrosamiento del corazn (hipertrofia cardiaca) y siguen corriendo el riesgo de AVC incluso despus de controlar la presin arterial. [Para ms informacin, ver el captulo de la enciclopedia sobre Hipertensin arterial]. Uso de estatinas Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa que controlan el colesterol, comnmente llamadas estatinas, como lovastatina (Mevacor; Mevasterol), pravastatina (Liplat), y simvastatina (Zocor, Colemin, Pantok), reducen el riesgo de AVC. Las estatinas elevan los niveles de HDL (el llamado colesterol bueno) y ayudan a abrir arterias. Segn un estudio de 1999, la lovastatina era muy eficaz para retrasar la progresin de la aterosclerosis en la arteria cartida tanto en mujeres como en hombres. La regresin de la enfermedad en mujeres era mayor cuando tomaban una combinacin de warfarina y lovastatina mientras que los hombres lograron la mejor proteccin con slo la lovastatina. Prevencin quirrgica de ACV hemorrgicos Ante la deteccin de un aneurisma no roto, se deben valorar cuidadosamente todas las opciones mdicas, incluyendo la reparacin quirrgica. Cules son los

352

tratamientos quirrgicos para los AVC?, Los aneurismas no rotos se producen en un 1-6% de la poblacin general y existe cierta polmica sobre cundo operar y a qu pacientes. En general, la decisin depende del tamao del aneurisma, pero sigue existiendo la incertidumbre:

Un estudio indic que en pacientes con aneurismas ms pequeos de 10 mm el riesgo de la ruptura fue slo de un.05% por ao (que es mucho mayor el los riesgos por ciruga). Incluso las personas con historia de hemorragia subaracnoidea tenan solo un 0.5% de riesgo anual de recurrencia cuando los aneurismas eran as de pequeos.

Para los aneurismas entre 10 y 25 mm, el riesgo de ruptura era an bastante bajo, levemente inferior a 1 por ciento por ao en ambos grupos.

Los aneurismas superiores a 25 mm tenan solo un 6% de probabilidades de ruptura al cabo de un ao.

A menudo los aneurismas pueden causar sntomas, incluso si no se rompen. Los pacientes deberan hablar cuidadosamente con su mdico de los factores especiales de riesgo. Los individuos con malformaciones arteriovenosa, un trastorno causado por asociaciones anormales entre las arterias y las venas, deberan seguir seguimiento por el mdico para controlar la aparicin de un aneurisma. Cmo se diagnostican los accidentes cerebrovasculares y los accidentes isqumicos transitorios? Diagnstico de los ataques isqumicos transitorios y determinacin del riesgo de embolia En personas que han sufrido un TIA o pequeas embolias, es importante determinar el origen de estos ataques para poder prevenir una embolia mayor.

353

Para ello, suelen realizarse siempre un hemograma completo, una radiografa torcica y un electrocardiograma. Exploracin de la arteria cartida. Se suele examinar primero la arteria cartida para determinar si se ha producido un estrechamiento importante. Si es as, el paciente corre peligro de sufrir una embolia mayor. (El engrosamiento de la arteria cartida tambin est resultando ser un indicador valioso de los riesgos a largo plazo tanto para el ACV, como la enfermedad cardiaca y la tasa de mortalidad en general). El mdico puede usar una serie de opciones para determinar el engrosamiento de la arteria:

Una pista de arteria colapsada es un "soplo". Se trata de un sonido sibilante producido por la turbulencia del flujo sanguneo en la arteria estrechada. Este soplo puede oirlo el mdico utilizando un estetoscopio. En algunas ocasiones, incluso el paciente puede escuchar este sonido. La presencia de un soplo, sin embargo, no necesariamente es un signo de un AVC inminente, ni tampoco su ausencia indica que la arteria no est colapsada.

Una radiografa de la cartida es una herramienta muy til para medir el ancho de la arteria. En este momento, la radiografa es ms til en personas de edades comprendidas entre los 40 y los 60 aos.

Tambin puede medirse la presin sangunea en el ojo. Si se ha reducido el flujo sanguneo del ojo, se supone que la arteria cartida se ha estrechado de forma importante.

Otras tcnicas de imagen. Existen otras tcnicas de imagen que pueden ser tiles para distinguir pequeos cogulos de otros factores de riesgo del cerebro.

354

El doppler transcraneal es una tcnica que mediante ultrasonidos puede identificar pequeos cogulos en cerebro que no producen sntomas pero que hacen que el paciente corra riesgo de TIA y de apopleja.

La resonancia magntica (RM) es una forma precisa de evaluar los vasos sanguneos y la circulacin cerebral. Esta tcnica identifica incluso lesiones cerebrales silentes en pacientes ancianos con alteraciones neurolgicas pero sin sntomas de ACV, aunque es muy costosa y no se usa de forma rutinaria.

Angiografa cerebral. Si las pruebas menos invasivas indican la necesidad de ciruga, puede emplearse la angiografa cerebral. (Este procedimiento puede detectar tambin aneurismas). Esto requiere la insercin de un catter en la ingle, que pasa luego a travs de las arterias hasta llegar a la base de la arteria cartida. En este punto, se inyecta un contraste y se realizan radiografas para determinar la ubicacin y el alcance del estrechamiento, o estenosis, de la arteria. Tambin cabe apuntar que como casi toda exploracin mdica, conlleva un mayor riesgo en s de ACV, en especial en ancianos diabticos.

Dignostico de un ACV Para salvar la vida del paciente, es crucial efectuar un rpido diagnstico de la presencia y tambin del tipo de ACV. Lo primero que debe determinarse es si los sntomas indican en realidad una embolia. (Las pruebas simples verbales y fsicas pueden permitir a los equipos de emergencias identificar a casi todos los pacientes con un ACV). Las tcnicas no invasivas para el diagnstico de ataques isqumicos transitorios se emplean tambin para las apoplejas mayores. Determinar el tipo y la causa de un ACV Una vez que se ha determinado la embolia, el siguiente paso importante es determinar tan rpido como sea posible si sta es hemorrgica o isqumica. Los

355

tratamientos farmacolgicos anticoagulantes puede salvar la vida de pacientes con embolia isqumica, pero slo son eficaces en las primeras tres horas. Adems, causan sangrado y pueden ser letales si la causa de la embolia es, en realidad, una hemorragia. Una tomografa computerizada (TAC) realizada de forma precoz diagnostica con exactitud un 95% de las embolias hemorrgicas. Los indicios de que existe un ACV isqumico normalmente aparecen en el TAC al cabo de unos das. (El doppler transcraneal, una tcnica con ultrasonidos, puede ser lo suficientemente sensible para poder diferenciar entre una hemorrgica y una isqumica si no se dispone de TAC). Si el TAC es negativo, pero el mdico cree que puede existir un ACV hemorrgico, est indicada hacer una puncin lumbar. Si el lquido cefalorraqudeo contiene cantidades significativas de sangre normalmente confirmar un ACV hemorrgico.

Siempre se realiza una evaluacin cardiaca usando un electrocardiograma y tambin suele hacerse un ecocardiograma cuando se sospecha que puede existir una embolia isqumica. Es particularmente til una tcnica exploratoria llamada ecocardiografa transesofgica para determinar las causas del ACV, como la fibrilacin auricular, que les llevarn a tratamientos especficos. Debe descartarse la posibilidad de una enfermedad cardaca subyacente.

Anlisis sanguneos Pueden ser tambin tiles hacer una serie de anlisis sanguneos para predecir el riesgo de un ACV, as como la gravedad y las complicaciones de una embolia existente. Algunos de ellos estn investigndose:

Algunos anlisis sanguneos se emplean para determinar tiempos de coagulacin.

356

Se miden los niveles de azcar en sangre (hiperglicemia). Los niveles elevados indican un peor pronstico en el caso de algunos ACV (aunque no las hemorrgicas o las lacunares).

Uno de estos anlisis en sangre mide el glutamato, un aminocido. Los niveles elevados indican un ACV grave.

La respuesta inflamatoria del cerebro estimula la liberacin de ciertos marcadores usados para diagnosticar un accidente cerebrovascular. La protena C-reactiva, las enzimas llamadas troponinas y los ndices elevados de sedimentacin globular son tambin indicadores del proceso inflamatorio y pueden predecir un mayor riesgo de ACV y un peor pronstico en personas con embolia existente.

Los niveles elevados de lipoprotena (a) pueden revelar la posibilidad de un aneurisma no roto, algo que puede confirmarse con una resonancia magntica (RM).

Cules son los primeros pasos para controlar un ACV? Hasta hace poco, el tratamiento del ACV estaba restringido a realizar un soporte bsico vital en el momento del cuadro y la rehabilitacin despus. Ahora, se estn utilizando unos tratamientos cuyos resultados parecer ser muy beneficiosos cuando se administran lo antes posible tras la aparicin de la embolia. En ese momento, es clave acudir a un servicio de urgencias y ser diagnosticado lo antes posible:

Si parece que una persona con riesgo de un ACV presenta sntomas significativos, se debe llamar a un servicio de urgencias o si es posible acudir lo ms rpidamente a un servicio de urgencias hospitaleario.

Aunque administrar una aspirina en las 48 horas siguientes puede reducir el riesgo de una embolia recurrente, no se debe tomar antes de que el paciente haya ingresado en el hospital. La aspirina aumenta el riesgo de sangrado en

357

pacientes

con

ACV

hemorrgico

deberan

evitarse

los

frmacos

anticoagulantes en pacientes con ACV isqumico.

Tan pronto como el paciente ingresa en el hospital, se le efectan una serie de pruebas diagnsticas, especialmente un TAC, para determinar si la embolia es isqumica o hemorrgica.

El paciente recibe tratamiento para mantener las funciones vitales bsicas y reducir el estrs, el dolor y el nerviosismo. Es bsico controlar la presin arterial y el equilibrio hidroelectrolctico (niveles de sodio, calcio y potasio en plasma).

Si al paciente le diagnostican un ACV hemorrgico, y presenta la presin arterial superior a 200 (sistlica) o de 100 (diastlica) se le administra tratamiento para el control de la presin. (Disminuir rpidamente la presin arterial puede ser peligroso y debe controlarse cuidadosamente).

El personal sanitario vigila y monitoriza cuidadosamente si existe un aumento de presin en el cerebro, complicacin frecuente de los ACV hemorrgicos. Tambin puede producirse das despus de un ACV isqumico. Pueden administrarse una serie de frmacos durante el ACV para reducir este riesgo. Los sntomas precoces de un aumento de la presin intracraneal son somnolencia, confusin, letargo, debilidad y dolor de cabeza.

Cules son los frmacos empleados como tratamiento en pacientes con accidente cerebrovascular? Frmacos para el tratamiento inicial de un ACV isqumico Trombolticos. Los frmacos para combatir los trombos, o trombolticos, normalmente empleados para diluir los cogulos existentes en pacientes que han sufrido un ataque cardiaco, se estn empleando ahora para los ACV isqumicos (no hemorrgicos). El frmaco tromboltico estndar usado para la apopleja es la rt-PA o alteplasa (Actilyse) aunque se estn investigando otros. (En este momento,

358

la estreptoquinasa, otro importante frmaco tromboltico, no parece mejorar el pronstico en pacientes con ACV). Los siguientes pasos son clave antes de administrar estos agentes:

Los trombolticos deben administrarse a las tres horas del ACV (pero no despus) para que pueda tener algn efecto. Lamentablemente, la mayora de pacientes con una embolia llegan al hospital en un plazo mayor de tres horas despus del ataque, y por ello no se les puede administrar el tratamiento. (En un estudio, solo seis de cada 214 pacientes cumplen los criterios de tratamiento tromboltico, principalmente debido a los retrasos para obtener ayuda).

Antes de administrarse la rt-PA, debe confirmarse mediante una TAC que la embolia no es hemorrgica. La rt-PA conlleva riesgo de sangrado.

Ciertos pacientes corren un riesgo mayor de hemorragia tras tomar estos frmacos. Incluyen a pacientes con las siguientes condiciones: tomar aspirinas u otros anticoagulantes, alteraciones en la coagulacin, una historia reciente de lceras sangrantes y fibrilacin auricular.

El frmaco puede ser apropiado en ms pacientes de lo que se crea inicialmente, incluidos los ancianos y los pacientes hipertensos. Un estudio del 2000 sugiri que el tratamiento tromboltico poda no tener efectos positivos en la capacidad funcional posterior, aunque el estudio era pequeo y se necesitan ms investigaciones. Ancrod. El Ancrod es un anticoagulante derivado del veneno de una serpiente que reduce la cantidad de un factor coagulante llamado fibringeno. Aunque no es un frmaco anticoagulante, algunos expertos creen que puede ser una posible alternativa a los trombolticos. Los estudios estn indicando menos incapacidad en pacientes que recibieron ancrod a las tres horas del ACV. (Los indices de

359

supervivencia no son mayores que si no se administra el frmaco). Como con todos los agentes anticoagulantes, existe un riesgo ligeramente superior de hemorragia. Agentes anticoagulantes. Los frmacos que impiden la formacin de cogulos llamados anticoagulantes se usan a veces para evitar la formacin de trombos despus de un ACV. (No tienen efectos en los cogulos sanguneos existentes). Incluyen la aspirina, la warfarina, la heparina, y otros agentes. Los estudios han discrepado sobre si estos son inocuos cuando se administran justo despus de un ACV y sobre qu anticoagulantes deberan usarse:

La aspirina parece ser eficaz y segura para muchos pacientes con embolia isqumica. El uso precoz de la aspirina est reduciendo los ndices de recurrencia de ACV en pacientes de los que se sospecha que puedan padecer una embolia isqumica. (Sin embargo, debera retrasarse la administracin de aspirina hasta que se haya descartado ACV hemorrgico o confirmado el uso de trombolticos).

La warfarina diluye la sangre inhibiendo a la vitamina K, suele ser la primera opcin para pacientes con fibrilacin auricular. Asimismo, los diversos estudios indican que en estos pacientes, en especial los mayores, es mucho ms eficaz que la aspirina para prevenir un ACV. Tambin puede demostrar ser el agente preferido cuando la causa de una embolia isqumica no puede ser atribuida a la aterosclerosis cartida. Todos conllevan, no obstante, cierto riesgo de hemorragia.

La heparina, otro agente anticoagulante, era el que supona un mayor riesgo y la aspirina, el de menor riesgo de complicaciones en un estudio de dos aos en pacientes que tomaron anticoagulantes estndar. Una forma ms reciente de heparina llamada heparina de bajo peso molecular ha sido estudiada para el ACV isqumico, pero no parece ofrecer ninguna ventaja.

360

Frmacos para el ACV hemorrgico Bloqueantes de los canales de calcio. Uno de los peligros ms graves y comunes tras un ACV hemorrgico es el espasmo de los vasos sanguneos cerca del lugar de ruptura, que cierra la llegada de oxgeno hasta el cerebro. El calcio causa la contraccin de los msculos lisos de los vasos sanguneos, y los bloqueadores de los canales de calcio son frmacos que relajan los vasos sanguneos. Uno de estos frmacos, la nimodipina (Nimotop), ha sido probada en varios ensayos con considerable xito. El frmaco funciona mejor si se administra en un plazo de seis horas despus del ACV. Los bloqueantes de los canales de calcio no son tiles para la embolia isqumica. Irrigacin con uroquinasa. Para evitar los espasmos, puede ayudar el introducir catteres de irrigacin y administrar uroquinasa (un agente tromboltico) despus de extraer un aneurisma. Frmacos protectores de las clulas nerviosas Los investigadores trabajan en el desarrollo de medicamentos que puedan retrasar o prevenir el proceso de necrosis celular que sigue a cualquier apopleja. Muchos frmacos estudiados atacan los aminocidos excitatorios, como la glicina o el glutamato, que tienen un importante papel en causar daos y destruir las clulas nerviosas. Algunos agentes investigados que protegen los nervios han incluido la citicolina, tirilazad, aptiganel, y lubeluzol. Se han llevado a cabo pocos estudios hasta la fecha y stos han sido como mucho modestos. Un interesante estudio con animales indic que se produca una mejora en los resultados neurolgicos con la infusin de vitamina B3 (niacina o nicotinamida). Pero es necesario que siga hacindose un seguimiento.

361

Cules

son

los

tratamientos

quirrgicos

para

los

accidente

cerebrovasculares? Tratamiento quirrgico despus de una apopleja isqumica Endarterectoma cartida como tratamiento para la apopleja. La endarterectoma carotdea normalmente se practica en personas que ya han sufrido un ACV. [Vase Endarterectoma carotdea, en el apartado Prevencin del ACV en este artculo.] Estudios importantes han demostrado que la endarterectoma es mejor que el tratamiento con frmacos a la hora de reducir el riesgo de recidiva de ACV en algunos pacientes, especialmente en aquellos cuyas arterias se han estrechado ms de un 70%. En las personas cuya arteria cartida presentaba un estrechamiento menor del 30%, el tratamiento con frmacos result ms beneficioso. En cuanto al tratamiento de aquellos que se encuentran en una situacin intermedia, an se tiene que investigar ms. Los beneficios que proporciona la ciruga a largo plazo tambin incluyen mejora en la visin, en el habla, en la facultad de tragar, en el funcionamiento de brazos y piernas, y en la calidad de vida en general. Debe tenerse en cuenta que los estudios que mostraron un mayor beneficio de la ciruga en comparacin con el tratamiento con frmacos fueron realizados en hospitales con gran experiencia en tales operaciones. Normalmente, se les aconsej a los pacientes que esperaran seis semanas tras la aparicin del ACV antes de someterse a la intervencin, sin embargo los estudios afirman, que una intervencin ms temprana no conlleva riesgos mayores. Una vez realizada la intervencin, el riesgo de ACV incrementa temporalmente. Cualquier persona que elija cualquier intervencin incruenta para el diagnstico, el tratamiento, o la prevencin de una apopleja debe antes asegurarse de que tanto el cirujano como el hospital en el que va a ser ingresado no tiene un historial de ms de un 4% de incidencia de apopleja despus de la operacin.

362

Angioplastia. Unos pocos hospitales estn utilizando tcnicas en pacientes que han sufrido un ACV isqumico similares a las angiografas que se practican en casos de angina o ataques cardiacos. Se inserta un catter extremadamente delgado en una arteria de la ingle y sta pasa por el sistema circulatorio hasta llegar al rea obstruida en el cerebro. El mdico diluye el cogulo, o bien hincha un pequeo baln contra las paredes de los vasos sanguneos para ensancharlos

(angioplastia). Esta tcnica conlleva cierto riesgo de embolia. Ciruga para ACV hemorrgico Ciruga urgente. La ciruga urgente para el ACV hemorrgico suele consistir en localizar y extraer grandes cogulos sanguneos. Antes estos procedimientos tenan pocos efectos en la supervivencia. Los avances quirrgicos actuales estn mejorando el pronstico cuando se practica este tipo de ciruga de forma precoz. Clipaje del aneurisma. Si es posible, la tcnica quirrgica estndar para tratar un aneurisma roto es colocar un clip en medio del cuello del aneurisma, lo que bloquea el sangrado. Suele realizarse en los primeros tres das. Llegar hasta el aneurisma suele ser extremadamente difcil. Se puede emplear el enfriamiento corporal con el fin de enlentecer la circulacin, consiguiendo un mayor tiempo para la operacin. Se estn desarrollando nuevas tcnicas quirrgicas que permiten un acceso rpido al aneurisma al extraer grandes porciones seas del crneo. Embolizacin con catter. En la tcnica denominada embolizacin con catter, el neurocirujano o especialista introduce un tubo delgado (catter) a travs de la arteria que llega al aneurisma, a travs del cual se pasan materiales para tapar u obstruir el aneurisma. En este procedimiento se emplea un clip muy delgado de platino que se inserta a travs del tubo y queda colocado en el interior del aneurisma. Una carga elctrica se hace pasar a travs del clip para formar cogulos sanguneos. En este caso, los

363

cogulos de sangre benefician al paciente, ya que se utiliza el clip como armazn y el aneurisma queda sellado. En pequeos ensayos clnicos en los que se utiliza un clip, slo el 3.7% de los pacientes sufrieron un segundo ACV despus de siete meses comparado con la tasa habitual de re-ruptura del 30 al 40%. El clipaje de los aneurismas parece obtener buenos resultados pero la embolizacin es menos invasiva y puede ir mejor en pacientes seleccionados. Se necesita un mayor nmero de estudios comparativos. En qu consiste la recuperacin de un accidente cerebrovascular? Reducir los factores de riesgo de recurrencia de ACV Los mismos principios usados para prevenir una embolia y para tratar ataques isqumicos transitorios sirven para prevenir un segundo ACV. [Vase Prevencin del ACV]. Por regla general, a aquellas personas que han sufrido un ACV isqumico, se les prescribe aspirina, warfarina, o ambos frmacos. Si el primer mdico que trata al paciente despus de una apopleja es un neurlogo, y no cualquier otro tipo de especialista o doctor de cabecera, la oportunidad de supervivencia aumenta considerablemente. (Se puede dar una excepcin en personas que sufren Fibrilacin Auricular; una investigacin modesta indicaba que, en estos pacientes, los servicios mdicos generales eran ms beneficiosos que el servicio de atencin proporcionado por un neurlogo. Se requieren ms estudios). En cualquier caso, los pacientes o sus familiares deberan solicitar siempre el mejor cuidado posible durante este primer periodo tan importante. El hecho de ser tratado desde un buen principio en una unidad de apopleja en vez de en un quirfano corriente influye en la consecucin de una calidad de vida a largo plazo.

364

Complicaciones no neurolgicas tras una apopleja Adems de los problemas causados por daos neurolgicos, los pacientes que han sufrido un ACV corren tambin el riesgo de padecer otros problemas graves que reducen las probabilidades de supervivencia. Entre estos se incluyen cogulos sanguneos en las piernas (trombosis en las venas profundas), embolismo pulmonar, neumona y una infeccin extendida. Los pacientes que han sufrido una embolia tambin tienen riesgo de problemas cardacos, as como de infecciones de las vas urinarias, las cuales son muy comunes. Candidatos para la rehabilitacin En general, el 90% de los supervivientes de un ACV experimentan diferentes niveles de mejora tras la rehabilitacin. Actualmente desde los hospitales se suele remitir a las personas de la tercera edad que han sufrido un ACV a una residencia de ancianos, o al domicilio familiar. En ambos caso, sera muy importante probar en primer lugar, un intento de rehabilitacin. Un estudio demostr que la posibilidad de volver a casa de estos pacientes era tres veces mayor cuando acudan a unidades de rehabilitacin y no a residencias de ancianos. Sin embargo, no todos los pacientes necesitan o se benefician de la rehabilitacin rutinaria:

Si el ACV es grave, un ejercicio fsico excesivo no ser de ayuda Si el ACV es leve, los pacientes mejoran por s mismos.

Ciertos factores positivos pueden ayudar a predecir quines son buenos candidatos para la rehabilitacin:

El paciente debe ser capaz de estar sentado durante al menos una hora. Los pacientes deben ser capaces de aprender y estar conscientes. La espasticidad puede ser un buen signo, ya que indica una accin nerviosa activa.
365

Los pacientes que pueden mover los hombros o los dedos durante las tres primeras semanas despus de haber sufrido una apopleja tienen ms posibilidades de recuperar el movimiento de las manos que aquellos que no presentan movilidad alguna. Sin embargo, la habilidad de sentir una ligera presin en la mano afectada no tiene nada que ver con una posible recuperacin del movimiento de las manos.

Los familiares o amigos cercanos deberan participar en el proceso de rehabilitacin.

La disfagia (incapacidad de tragar) se asocia con un ndice de mortalidad elevado, posiblemente debido a un aumento de riesgo de infeccin y malnutricin. (Los pacientes con disfagia que se alimentan mediante un tubo en el estmago pueden mejorar ms que aquellos que lo hacen a travs de una sonda insertada por la nariz).

Incontinencia Incapacidad de despus de un ACV de reconocer sonidos no verbales que se producen despus de producirse tras una embolia.

Una escasa capacidad para apretar la mano que est todava presente despus de tres semanas indica problemas graves.

Factores que no descartan la rehabilitacin

Aproximadamente el 30% de los pacientes sufren de afasia (problemas en el habla), lo cual es desalentador. Esta incapacidad no altera necesariamente la capacidad de pensar.

Aunque la confusin es comn entre las personas que han sufrido un ACV, es muy posible que puedan recuperarse parcial o incluso completamente.

366

Consideraciones sobre la rehabilitacin La fisioterapia debera iniciarse tan pronto como el paciente est estable, y si fuera posible dos das despus del ACV. Algunos pacientes experimentan una mejora ms rpida en los primeros das, y muchos de ellos siguen mejorando en los siguientes seis meses o ms. Como el ACV afecta a diferentes partes del cerebro, las diferentes opciones especficas de rehabilitacin varan en gran medida en funcin de cada paciente:

Una opcin es la que se basa en entrenar msculos diferentes para sustituir aquellos que han sido alterados debido a la lesin de las neuronas. En un estudio limitado, pero importante, del ao 2000, 13 pacientes con ACV que haban tenido parlisis del lado derecho, fueron sometidos a una inmovilizacin del brazo no paralizado, con lo que eran forzados a usar su brazo paralizado. Once de estos pacientes experimentaron mejora en sus brazos. El hemisferio cerebral afectado de estos pacientes tambin pareci volverse ms activo. Son necesarios ms estudios para confirmarlo. El ejercicio fsico relacionado con la minusvala provocada por el ACV es, en cualquier caso, importante y puede ayudar a reparar el cerebro.

Mientras progresa, el fisioterapeuta del paciente debe usar y estimular a la comunicacin no verbal, como con signos, expresiones faciales, y lpiz y papel. Aprender y usar el alfabeto de signos puede ser til tanto para comunicarse como para mejorar la destreza de los pequeos movimientos.

La fisioterapia combinada con la estimulacin elctrica y las tcnicas de biofeedback han resultado beneficiosas en algunos casos. Por ejemplo, la estimulacin elctrica de la garganta puede ayudar a los pacientes con disfagia a recuperarse de la capacidad de deglucin ms rpida. La estimulacin de la mueca y de los dedos tambin estn siendo prometedores para mejorar las capacidades motoras.

367

Otro tratamiento interesante para pacientes con apopleja en el hemisferio derecho emplea un prisma especial y sonidos que ayuda al paciente a recobrar la funcin del hemisferio izquierdo, que sufre descuido cuando el hemisferio derecho est lesionado en un ACV.

Tratamiento farmacolgico en la rehabilitacin El tratamiento farmacolgico puede ayudar a veces a aliviar los efectos especficos del ACV:

El dantrolene, el baclofeno, y las inyecciones de la toxina botulnica han mostrado resultados prometedores para aliviar la espasticidad.

En un pequeo estudio, el frmaco bromocriptina (Parlodel), normalmente usado para la enfermedad de Parkinson, mostr ser til en pacientes con graves problemas de habla, ya que mejoraba su capacidad para pronunciar palabras polislabas y formar oraciones.

Algunos pacientes experimentan hipo intratable, que puede ser muy grave. Entre los frmacos empleados para este problemas se encuentran la clorpromazina o el baclofeno.

Un estudio indic que el metilfenidato (Ritalin), frmaco usado para el trastorno por dficit de atencin, podra ayudar a que los pacientes se recuperaran despus de un ACV. El uso de esta anfetamina puede ayudar a mejorar las capacidades motoras cuando se combina con la fisioterapia.

Ciertos frmacos administrados comnmente para trastornos relacionados con los ACV pueden, en realidad, retrasar la recuperacin. Entre stos se incluyen los empleados para la presin arterial alta, como la clonidina y el prazosin, frmacos anticomiciales, antipsicticos como el haloperidol, y las benzodiazepinas, que son los frmacos ansiolticos ms comunes.

368

EPILEPSIA
La Epilepsia es un sndrome neurolgico, crnico, que cursa con crisis epilpticas recurrentes. Las crisis epilpticas, son la manifestacin clnica de una descarga anormal de una poblacin neuronal, generalmente pequea, localizadas ya sea en la corteza cerebral o bien en la profundidad del parnquima cerebral. Incidencia y prevalencia de la epilepsia. Se entiende por prevalencia, el nmero de casos existentes en unapoblacin dada y en un momento determinado.La prevalencia de la epilepsia a nivel mundial revela que se encuentranafectados 5 de cada 1.000 habitantes.En la provincia de Tucumn habra aproximadamente 7.000 pacientesepilpticos. Incidencia, es el nmero de casos nuevos que aparecen en una un

poblacindeterminada, en un intervalo de tiempo determinado por ejemplo:

ao.La incidencia de la epilepsia a nivel mundial se halla entre los 17 y 70 casospor cada 100.000 habitantes.Si traspolaramos estas cifras en la provincia de Tucumn, laincidencia esperada para el ao 2005 se estimase en 670 nuevosepilpticos Clasificacin internacional de las crisis epilpticas. Est basada en la semiologa clnica de las crisisLa gran divisin es entre generalizadas y parciales. Las generalizadas, que son las mas frecuentes, pueden ser: 1.- Convulsivas: Moclnicas, atonicas, tnicas, Clnicas y tnico-clnicas. 2.- No convulsivas: Ausencias, petit mal Las parciales pueden ser: 1. Simples: Sin perdida de conciencia Con signos motores Con signos sensitivos
369

Con sntomas psquicos Con signos autonmicos

2. Complejas: Con alteracin de conciencia Parciales simples que evolucionan ageneralizadas Parciales complejas que evolucionan ageneralizadas Parciales simples que evolucionan aparciales complejas y posteriormente a generalizadas Descripcin clnica de las crisis convulsivas generalizadas Esta forma es la ms frecuente y se la conoce y denomina habitualmente comoCrisis de grand mal, bsicamente se trata de movimientos tnico clnicosgeneralizados, de presentacin abrupta, con alteracin aguda de la conciencia, queduran pocos minutos y que generalmente cursan con tres fases definidas Fase tnica: Perdida de conocimiento brusca con cadas e hipertonamuscular generalizada Fase clnica: Movimientos alternativos de flexo-extensin, con sacudidasrtmicas a nivel ceflico y los cuatros miembros simultneamente Es habitualque se acompae de mordedura de lengua y labios e incontinencia urinaria Fase poscrtica: Recuperacin paulatina de la conciencia, con amnesia de lo ocurrido, cefalea, dolores musculares difusos; al cabo de una hora el pacientese halla habitualmente recuperadoEstas crisis registran factores facilitadores como: La ingesta de alcohol Deprivacin de sueo Ingestin de estimulantes (caf, analpticos, etc.) Periodo menstrual

370

Descripcin clnica de las crisis generalizadas no convulsivas. Dentro de este grupo las ms frecuente son las llamadas ausencias porque elcuadro clnico remeda esta situacin y la poblacin la denomina como que se vacomo una ida como que se desconecta y cuando no como ausenciaSe presentan en la edad escolar y se caracterizan por mltiples crisis durante elda que bsicamente se caracterizan por una alteracin breve de conciencia, sin cadaal suelo, perdida de contacto con el ambiente que lo rodea a veces con un parpadeortmico muy evocador Se caracterizan por ser fcilmente provocadas por la hiperventilacin.Su pronstico es favorable, aunque algunas veces puede cursar con trastornode aprendizaje. Descripcin clnica de las crisis parciales simples. Generalmente son la expresin clnica de una lesin cerebral focal ypor lo tanto la localizacin determinara la expresin clnicaEste foco epileptogeno constituido, inestabiliza elctricamente la zona afectadapero no difunde de all que una caracterstica bsica sea que no exista compromisode la conciencia.Las manifestaciones clnicas de las crisis parciales simples pueden ser: a). Motoras: Aqu el foco se halla en la corteza frontal prerrolndica,la expresin clnica est dada por contracciones musculares, en formade crisis, involuntarias, localizadas en territorio del hemicuerpocontralateral (cara y/o brazo y/o miembro inferior) que provocandesplazamiento de los segmentos afectados. b). Sensitivas: El foco se localiza en reas parietales y occipitalesLa expresin clnica se caracteriza por compromiso de uno o ms delos cinco sentidos, adems de vrtigos y alucinaciones. C. Autonmicas: El foco se localiza en reas temporales. Lasmanifestaciones clnicas estn constituidas por crisis desudoracin, sensaciones epigstricas, midriasis, fenmenosvasomotores, etc.

371

d).

Fenmenos

psquicos:

El

foco

se

localiza

en

reas

temporales

ysecundariamente en reas frontales anterioresSu expresin clnica se caracteriza por fenmenos psquicos dado porexperiencias que afectan la memoria (ya visto. nunca visto), compromiso afectivo (miedo o placer); ilusiones y alucinaciones. Descripcin de las crisis parciales complejas. Las crisis parciales complejas, presentan una sintomatologa complejamas un compromiso de la conciencia.Se expresan con automatismos que consisten en movimientos involuntarioscon una actividad motora coordinada, repetitiva y que no tiene sentido. Losautomatismos ms comunes son: Movimientos de masticacin Movimientos orales de chupeteo Caminar Automatismos gestuales

El foco epleptognico se localiza habitualmente en zonas temporo-frontales.Pero su localizacin puede ser diversa.Las crisis parciales complejas pueden iniciarse como crisis parciales simplesy luego progresar a generalizada. Hiptesis invocadas en la fisiopatologa de la Epilepsia Para las crisis generalizadas; Hiptesis Neuroanatmica: (Gibbs y colab.) Aqu se invoca una alteracin cortical generalizada sumado a un dismetabolismo en los neurotransmisores

especialmente los Inhibidores, como el GABA. Hiptesis micromorfologica: (Sommer y Pfleger) Estos autores describieron perdida neuronal, esclerosis hipocampal y/o cortical sumado a trastornos corticales

372

ocasionados por alteracin de la migracin neuronal. Esta migracin neuronal anormal afectara la conduccin trasmembrana de los iones Ca+ y Na Anomalas funcionales: (Mazoy y Belliveau) Constituidas por disminucin del consumo de glucosa y del flujo circulatorio parenquimatoso; posteriormente comunicaron disminucin del nmero de receptores benzodiazepinicos Para las crisis focales: Cicatriz cerebral: (Penfield) Las distintas lesiones ocasionan una cicatriz glial que actuara como foco irritativo, que inestabiliza elctricamente las membranas celulares Este mecanismo excitador seria mediado por los cidos glutmico y asprtico Disminucin de los mecanismos inhibidores gabaergicos: (Coursin) Debido fundamentalmente a perdida de neuronas gabaergicas en las distintas lesiones Concepto de crisis febriles Comprenden el 50% de las crisis por lo que ser consultado el Mdico Generalista de APS en los primeros 5 aos de edad. Se presentan entre los 6 meses y cinco aos y son ms frecuentes en varones, habitualmente estn ligadas a factores hereditarios. Como su denominacin lo indica son desencadenadas por fiebre: en el 80% de los casos son generalizadas, pudiendo ser focales y seguirse de un dficit transitorio.. Tras una primera crisis, stas recidivan en un 20-50% de los casos. En la mayora de los casos desaparecen sin secuelas antes de los 5 aos, convirtindose en epilpticos un 1,4-3,4% de los pacientes. Son factores de riesgo: aparicin precoz, duracin mayor de 30 minutos, historia familiar, alteraciones cerebrales previas y las crisis focales. Su tratamiento consiste bsicamente en bajar la fiebre con medios fsicos (baos, paos fros) y a veces farmacolgicos ( paracetamol). En caso de persistencia se puede usar diazepan por va rectal En nios con crisis febriles recidivantes, muy frecuentes, se puede usar tratamiento

373

Profilctico con fenobarbital. Partiendo de una dosis de 5 mg. por kilo de peso y da, pero se debe usar muy selectivamente porque est comprobado que el fenobarbital Genera problemas de atencin y conlleva a una disminucin del rendimiento escolar Breve descripcin del sndrome de West. Tambin denominada Epilepsia en flexin generalizada. Este grave cuadro por lo general se inicia antes del ao de edad y la clnica tpica consiste en crisis de espasmo en flexin del cuello tronco y miembros; aunque en un 20% pueden ser espasmos en extensin Al inicio son episodios aislados pero luego se presentan en salvas cada vez ms frecuentes; el EEG es tpico con un trazado catico, muy irregular con puntas y ondas lentas (hipsarritmia) El nio detiene su evolucin psicomotora e incluso involuciona. El pronstico es decididamente desfavorable. El tratamiento se efecta con: a). Corticoides: A.C.T.H. (Aumenta el factor de crecimiento). b). Drogas antiepilpticas de 2 lnea: Vigabatrina. Diagnstico diferencial de las distintas formas de epilepsia Las crisis epilpticas, en general, son de presentacin paroxstica y se caracterizan por: Crisis de presentacin brusca, ictal. Episodios de muy corta duracin (segundos, minutos) Recuperacin inmediata y total. Estas crisis se deben diferenciar de otras situaciones paroxsticas tales como: Lipotimias

374

Sincope Crisis isqumicas transitorias Hipoglucemia Vrtigo paroxstico Seudo crisis (Histeria de conversin)

El diagnstico del tipo de crisis es principalmente clnico: crisis parcial, generalizada, crisis del lbulo frontal, crisis temporal, crisis occipital, ausencia etc....aunque en ocasiones necesitemos de pruebas complementarias para discriminar el origen focal o generalizado de una crisis El diagnstico del sndrome epilptico lo haremos sobre la base de la clnica, apoyndonos principalmente en dos pruebas complementarias: el EEG y las neuroimagenes. Uso de mtodos complementarios en epilepsia. El diagnstico de las crisis epilpticas y de los sndromes epilpticos es de carcter clnico, la confirmacin de los mismos se efectan a travs de los mtodos complementarios de diagnstico. Electroencefalograma. Es la prueba de eleccin para demostrar el carcter epilptico de un paroxismo y es insustituible para definir muchos sndromes epilpticos. Un EEG convencional suele mostrar alteraciones epileptiformes en la mitad de los epilpticos, aunque no debemos olvidar que un 10-15% de la poblacin normal puede tener alguna anomala electroencefalografca, por lo que un paciente con un EEG anormal sin sntomas nunca debe ser tratado. Los estudios de EEG con privacin parcial de sueo, foto estimulacin y/u otras activaciones son tiles para discriminar actividad epileptiforme no visible en el EEG convencional. Neuroimagenes. La tomografa computada (TC) y la resonancia magntica (RM) son las tcnicas de eleccin para detectar lesiones estructurales del SNC, siendo la

375

segunda ms sensible y especfica, especialmente para el estudio de la esclerosis temporal Video electroencefalografa mtodo que resulta de la asociacin y sincronizacin del registro electroencefalogrfico y vdeo. Permite identificar; descartar y clasificar las crisis epilpticas. Que hacer y qu no hacer en presencia de una crisis. El planteamiento inicial nos lleva a formularnos la pregunta bsica; Por qu se debe tratar las crisis epilpticas? : En primer lugar porque toda perdida completa o parcial de la conciencia coloca al individuo en un estado de indefensin al ambiente que lo rodea, los daos fsicos tales como quemaduras, heridas, contusiones son acompaantes habituales Su reiteracin provoca importantes discapacidades psico-sociales y laborales, incluso, tras una nica crisis. La segregacin sigue siendo una actitud frecuentemente observada y por cierto lamentada El tratamiento antiepilptico intenta prevenir la aparicin de nuevas crisis y lograr con ello mejorar de forma global la calidad de vida de los pacientes. Por estas razones que hacer frente a un paciente con crisis: a). Primera o segunda crisis: 1. Es imprescindible diferenciar la epilepsia de otros episodios paroxsticos de ndole no epilptico, principalmente en la infancia. 2.Si estamos en presencia de la crisis: observar las caractersticas semiolgicas de la misma 3. Reconocimiento del tipo de crisis epilptica. 4. Identificar sndrome epilptico. 5. No al tratamiento compulsivo de la misma, en particular si es de corta duracin. 6.Actitud no farmacolgica: a). Colocar al paciente sobre una superficie dura. b). Cabeza rotada. C. Aspirar secreciones.

376

d). Evitar mordedura de lengua y labios. 7.Actitud farmacolgica. Administrar: a). Diazepan 1 amp. I/v. lenta. b). Lorazepan 1 amp. I/v. lenta. C. Una vez yugulada la crisis, controlar al paciente ante la posibilidad de una segunda crisis. d). Informar al paciente sobre su afeccin y la necesidad de una consulta a profesional especializado. b). Paciente con diagnstico cierto de epilepsia. 1. Actitud no farmacolgica: a). Identificar tipo de crisis y sndrome. b). Identificar causas por las cuales repite las crisis.

Otras patologas agregadas. c). Cuidados generales (enumerados anteriormente) d). Controlar la funcin respiratoria. e). Controlar la funcin cardiovascular. 2. Actitud farmacolgica. a). Evitar la recurrencia de las crisis o su extensin en el tiempo. b). Controlar el tiempo de duracin de la crisis. C. Administrar:(dosis para adultos) 1. Tiamina 100 mg i/v. 2. Diazepan 1 amp. de 10mg. i/. lento. 3. Lorazepan 1 amp. i/v lenta. 4. Fenitoina 1 amp. de 100mg. i/v para evitar la recurrencia.

377

Principios generales del tratamiento de la epilepsia. El tratamiento antiepilptico intenta prevenir la recurrencia de nuevas Crisis epilpticas.

Su algoritmo comprende una serie de pasos a seguir: 1. Diagnstico certero de crisis epilpticas. 2. Prevenir los factores precipitantes. 3. Informar al paciente del tratamiento. 4. Monoterapia con frmacos antiepilpticos de 1 lnea. 5. Si persisten las crisis considerar el empleo de una 2 droga de 1 lnea. 6. Reconsiderar el diagnstico. 7. Si se logra yugular las crisis con una 2 droga; reiniciar la monoterapia solamente con la 2 droga. 8. Si persisten las crisis considerar el empleo de una 3 droga de 1 lnea. 9. Reconsiderar el diagnstico. 10. Si persisten las crisis recurrir a drogas de 2 lnea. Siempre es fundamental tener presente Certeza del diagnstico. Considerar lesin estructural. Drogas de eleccin para cada tipo de crisis.

Inicialmente y considerando que cada paciente debe tener su dosis optimatiene su Dosis adultos. Crisis epilpticas generalizadas:

a) No convulsivas. Ausencias Tpicas y atpicas: Etosuximida. 20-30 mg/kilo/dia, fraccionada c / 8 hs. b) Convulsivas: Fenitoina. 5-10 mg -/kilo/dia fraccionada cada 8 hs. Cpsulas de 100 mg.

378

Crisis epilpticas parciales: a) Simples: Carbamacepina. 10 mg./kilo/dia fraccionada cada 8 hs. Comprimidos de 200 y 400 mg b) Complejas: cido valproico. 20-30 mg/kilo/da fraccionada cada 8 o 12 hs. Definicin del estado de mal epilptico. El Estado de mal epilptico o Status epilpticus es una condicin de crisis epilptica persistente en el tiempo, no permitiendo la recuperacin de la conciencia o la normalidad intercrtica. Debe ser considerado una Emergencia Mdica. Si la crisis es nica, su duracin debe ser superior a los 30 minutos Si son mltiples crisis de corta duracin las mismas deben ser persistentes sin r recuperacin de la conciencia entre crisis y crisis. Etiologas ms frecuentes del estado de mal. Merecen distintas consideracin las del nio y la del adulto: Peditricas: Hipoxias severas Meningoencefalitis Desequilibrios hidroelectrolticos Fiebre elevada y persistente Adultos: Enfermedad febril sistmica. Supresin de la medicacin. Tec grave Hemorragias intracraneales Alteraciones toxico metablicas Infecciones del SNC Hipoxias graves Tumores

379

Pronostico del estado de mal epilptico. El pronstico en general es grave y depende de muchos factores: Edad; Cuanto ms jvenes mayores posibilidades de evolucionar

favorablemente Que exista una lesin estructural o no Antecedentes cardiovasculares Lesin neurolgica previa Estado general Lapso de tiempo sin recuperacin de la conciencia Calidad del tratamiento inicial Lugar de tratamiento Tiempo de evolucin

Como organizar la actuacin mdica frente a un estado de mal convulsivo Lo ideal es la actuacin en una unidad de terapia intensiva Los objetivos del tratamiento del estado de mal estn orientados a: Mantener las funciones vitales bsicas (ABC) Detener la actividad epilptica. Prevenir y tratar las complicaciones

Para ello se debe proceder en forma organizada y pautada: Cuidados generales. 1. Colocar al paciente en una superficie estable y firme dada la intensidad de los movimientos convulsivos. 2. Cabeza rotada. 3. Mantener va area permeable Aspirar secreciones. 4. Evitar mordedura de lengua y labios.

380

Cuidados especficos: Monitorizar funciones respiratoria y cardiovascular como base para mantener un flujo circulatorio cerebral adecuado Registrar funciones vitales Extraccin de sangre y orina para estudio clnico, toxicolgico y dosaje de drogas antiepilpticas. Gases en sangre Canalizacin pluriorificial Identificar tipo de crisis Yugular las crisis epilpticas con frmacos de accin rpida. Prevenir la recurrencia de las crisis con frmacos de vida media ms prolongada: Fenitoina. Medidas para reducir edema cerebral antiedema cerebral: Identificar la posible etiologa del estado de mal.

NEOPLASIA
Las neoplasias son masas anormales de tejido que crecen de forma incontrolada, excesiva, autnoma e irreversible, superando a los tejidos normales envelocidad de crecimiento y que poseen rasgos funcionales y morfolgicos diferentesa los de sus precursoras. Esta proliferacin de clulas persiste incluso trasla desaparicin del estmulo que la desencaden. Las tres caractersticas principales de los tumores es que forman una masaanormal de clulas, poseen un crecimiento independiente, excesivo y sin control y tienen la capacidad de sobrevivir incluso despus de desaparecer la causa quelo provoc. En las neoplasias es muy importante que se pierdan las capacidades de respuestaa los controles normales del crecimiento ya que las clulas

tumoralescontinan proliferando de forma indiferente, en apariencia, a las influencias reguladorasque controlan el crecimiento normal de las clulas.Los

381

tumores no son totalmente independientes ya que dependen del huspedpara nutrirse e irrigarse. As podemos observar como clulas de tejidos normales compiten con las neoplasias por elementos porque estas ltimas tambin necesitan satisfacer sus necesidades metablicas. La oncologa es la ciencia que estudia los tumores y esta misma ciencia losdiferencia en neoplasias benignas o malignas segn el comportamiento clnicoque posean: _ Los tumores benignos son aquellos cuyas caractersticas microscpicas ymacroscpicas no son graves, es decir, el tumor se encuentra en una zonabien localizado y se puede curar mediante una extirpacin quirrgica puestoque no ha dado lugar a implantes secundarios. Pero en ocasiones este tipode neoplasias no solo provoca tumefaccin sino tambin pueden dar lugara enfermedades graves. _ En cambio los tumores malignos son aquellos que se pueden infiltrar enestructuras adyacentes destruyndolas o propagarse a lugares lejanos dandolugar a implantes secundarios (metstasis) y ocasionando as una muerte casisegura. Es muy importante poder localizar un cncer en su fase primaria ya que sepodra tratar evitando as la muerte del paciente.Todas las neoplasias poseen dos importantes componentes que son el parnquima(formado por clulas

transformadas o neoplsicas) y el estroma de sostn(formado por vasos sanguneos y tejido conjuntivo que procede del husped porlo que no es neoplsico).El comportamiento biolgico y el nombre que recibe cada neoplasia vienedeterminado por el parnquima mientras que la irrigacin y el

mantenimientodel crecimiento de las clulas parenquimatosas lo aporta el estroma.

382

NOMENCLATURA TUMORES BENIGNOS El nombre se forma al unir el sufijo-oma al tipo de clulas de las que procede La neoplasia. Encontramos como ejemplo el fibroma que es un tumor benigno del tejido fibroso o el condroma que es un tumor benigno del tejido cartilaginoso. En cambio en las neoplasias de tejidos epiteliales observamos una nomenclatura Muy diferente y ms complicada. Se pueden clasificar tanto segn lafuncin de sus clulas de origen como el patrn macroscpico y microscpicoque posean. Por ejemplo: Los adenomas son neoplasias epiteliales benignas que producen patrones glandulares o que derivan de glndulas. Los papilomas son aquellas que se ven sobre cualquier superficie y son capaces de adoptar una imagen micro y macroscpicamente digitiforme (papiloma de colon). Los plipos son tumores que forman una estructura visible a simple vista al proyectarse sobre una superficie mucosa (plipo intestinal). Los cistoadenomas son masas huecas y qusticas que suelen ser tpicas en elovario. TUMORES MALIGNOS (CNCERES) La nomenclatura de estas neoplasias es muy similar a la de los tumoresbenignos pero incluye algunas adiciones y excepciones.Un sarcoma es una neoplasia maligna que aparece tanto en tejidos mesenquimatososcomo en derivados de estos. Por ejemplo un cncer en un tejidofibroso es un fibrosarcoma o un condrosarcoma es una neoplasia maligna formadapor condrocitos. Los sarcomas se clasifican segn el tipo de clula de la que proceden, esdecir, segn su

383

histogenia. Los carcinomas son cnceres de origen epitelial y losepitelios que hay en el organismo proceden de las tres capas germinales por loque tanto un cncer en el revestimiento epitelial del intestino (endodermo), unoen la piel (ectodermo) como en el epitelio de los tbulos renales (mesodermo)van a ser todos ellos carcinomas. Un dato importante es que el mesodermo puede dar lugar no slo a carcinomassino tambin a sarcomas debido al mesnquima.Un carcinoma indiferenciado es aquel que crece sin un patrn determinado. NEOPLASIAS COMPUESTAS POR UN TIPO DE CLULAS 1.- Tumores de tejido conjuntivo y derivados: _ Fibroma - Tumor benigno en tejido fibroso. _ Fibrosarcoma - Tumor maligno en tejido fibroso. _ Lipoma - Tumor benigno en el tejido adiposo. _ Liposarcoma - Tumor maligno en el tejido adiposo. _ Condroma - Tumor benigno en tejido cartilaginoso. _ Condrosarcoma - Tumor maligno en tejido cartilaginoso. _ Osteoma - Tumor benigno en el tejido seo. _ Osteosarcoma - Tumor maligno en el tejido seo. 2.- Tumores derivados de endotelio y tejidos relacionados: _ Hemangioma - Tumor benigno de vasos sanguineos. _ Angiosarcoma - Tumor maligno en vasos sanguineos. _ Linfangioma - Tumor benigno de vasos linfticos. _ Linfangiosarcoma - Tumor maligno en vasos linfticos. _ Meningioma - Tumor benigno de las meninges. _ Meningioma agresivo - Tumor maligno en las meninges. 3.- Tumores derivados de clulas sanguneas y relacionados: _ Leucemias - Tumor maligno de clulas hematopoyticas. _ Linfomas - Tumor maligno de tejido linftico. _ No existen tumores benignos de este tipo.
384

4.- Tumores derivados de tejidos epiteliales: - Papiloma pavimentoso - Tumor benigno del epitelio pavimentoso. _ Adenoma, papiloma y cistoadenoma - Tumor benigno del revestimientoepitelial de glndulas o conductos. _ Carcinoma epidermoide - Tumor maligno del epitelio pavimentoso. _ Adenocarcinoma, carcinoma papilar y cistoadenocarcinoma - Tumor malignodel revestimiento epitelial de glndulas o conductos. _ Carcinoma basocelular - Tumor maligno de clulas basales de la piel oanejos cutneos. NEOPLASIAS COMPUESTAS POR MS DE UN TIPO CELULAR Las clulas parenquimatosas de una neoplasia (benigna o maligna) son similaresentre s porque todas proceden de una misma clula precursora. Todaslas neoplasias proceden de un slo clon. Los tumores mixtos aparecen cuandouna clula progenitora sufre una diferenciacin. Dentro de estos tumores

encontramosdos tipos: _ Tumor mixto de glndulas salivares o adenoma pleomorfo - Este tumor benigno tiene un estroma de aspecto fibrinoide en el que hay elementos dispersosepiteliales o mioepiteliales procedentes de las glndulas salivares yen donde a veces hay como una especie de islotes de hueso o cartlago. Laneoplasia maligna se denomina tumor de Wilms o tumor mixto maligno deglndulas salivares. _ Tumor mixto de mama - En la mama encontramos al fibroadenoma que estaconstituido por elementos ductales proliferantes inversos en tejido fibroso laxo. TERATOMAS O NEOPLASIAS COMPUESTAS POR MS DE UNTIPO DE CLULAS DERIVADAS DE MS DE UNA HOJA BLASTODRMICA Los teratomas tienen tejidos o clulas maduras o inmaduros que representanuna, dos o incluso las tres capas germinales. Los teratomas derivan de

385

clulastotipotentes gnadales, es decir, clulas pluripotenciales como las que estn enel ovario y en el testculo e incluso en raras ocasiones de restos embrionarios quese encuentran en la lnea media.Como estas clulas tienen la capacidad de poderse diferenciar a cualquierotro tipo de clulas de un organismo adulto pueden dar lugar a neoplasias queparecen trozos de hueso, epitelio, grasa, msculo, nervio u otros tipos de tejidos.Es un teratoma benigno o maduro si encontramos que los componentes estnbien diferenciados o maduros y ser maligno si no estn bien diferenciados. Unejemplo de teratoma benigno es un quiste dermoide y de teratoma maligno unteratocarcinoma. BENIGNIDAD TUMORES En muchos casos es fcil diagnosticar si son malignos o benignos debido aque existen rasgos ya preestablecidos, pero en otras ocasiones no es tan fcilpuesto que no hay una relacin clara entre el comportamiento del tumor y suaspecto.Para diferenciar entre malignos y benignos existen una serie de factores: GRADO DE DIFERENCIACIN El estroma por el que se irrigan los tumores no sirve para diferenciar entrebenignos y malignos, sin embargo el parnquima s, ya que est formado porclulas neoplsicas o transformadas.Adems la abundancia de tejido conjuntivo en el estroma le da una mayordureza al tumor (tumores escirros).El grado de diferenciacin muestra la similitud de forma y funcional queguardan las clulas neoplsicas con las que proceden. Por ello encontramosque las clulas de las neoplasias benignas suelen estar, por lo general, biendiferenciadas y se parecen a sus precursoras mientras que las neoplasias malignaspueden tener una perfecta diferenciacin o estar indiferenciadas. Tambin existen las displasias que son proliferaciones excesivas de clulasque no son neoplsicas y sin un orden. Suele darse sobretodo en epitelios y notienen O MALIGNIDAD DIAGNSTICOHISTOLGICO DE LOS

386

porqu evolucionar a cncer.Las clulas displsicas presentan en muchas ocasiones importantes variacionesde tamao y forma e incluso ncleos grandes e hipercromasia RAPIDEZ DE CRECIMIENTO Lo habitual es que las neoplasias malignas crezcan mucho ms rpido que lasbenignas, por eso avanzan localmente e incluso pueden llegar a lugares lejanosproduciendo metstasis pero hay algunas excepciones por lo que no siempre estoes as. Hay factores que pueden aumentar o disminuir la velocidad de crecimientocomo por ejemplo la irrigacin.Encontramos neoplasias malignas que desaparecen por necrosis dejando implantessecundarios en otras regiones del organismo que han migrado o tambincnceres que crecen lentamente durante muchos aos y de forma sbita crecenrpidamente.Pero lo ms normal es que los cnceres crezcan progresivamente durante aosa una velocidad especfica tardando as aos en provocar importantes lesiones.Los cnceres que crecen rpido tienen

habitualmente una regin central denecrosis isqumica porque hay falta de oxgeno en esas clulas debido a que la irrigacin no es suficiente. INVASIN O INFILTRACIN LOCAL Los cnceres pueden invadir tejidos o metastatizar mientras que los benignos no, ya que poseen una cpsula fibrosa que les separan del tejido normal queprocede del estroma de este. Esta cpsula se constituye a medida que se van atrofiando las clulas. Pero esto no es siempre as ya que nos podemos encontrartumores benignos sin cpsulas.Las neoplasias malignas crecen por infiltracin, invasin, destruccin y penetracin en el tejido adyacente y de manera continuada. Los cnceres no tienen una cpsula bien definida pero s prolongaciones que son las que permiten la infiltracin local. La metstasis es la caracterstica que mejor

387

permite diferenciarentre tumores malignos o benignos seguida de la capacidad de invasin local. METSTASIS Es la aparicin de implantes secundarios lejanos al tumor primario. Si untumor ha generado metstasis entonces es maligno pero la capacidad de metastatizarde cada cncer es diferente; unos pueden poseer una gran capacidadinvasiva pero no metasttica mientras que otros pueden metastatizar ya desdeel inicio. Cuanto mayor sea el tamao del tumor primitivo mayor capacidad demetstasis. Pero esta regla no se cumple siempre por lo que hay muchas excepciones. Los tumores malignos pueden migrar de tres formas diferentes: 1. Siembra de las cavidades corporales - Se produce cuando un tumor invadeuna cavidad corporal. Un ejemplo sera el carcinoma de colon que atraviesalas paredes del intestino para llegar hasta la cavidad peritoneal. 2. Propagacin linftica - Es habitual en carcinomas. En este tipo se dependemucho de la localizacin del tumor inicial y de las vas linfticas que hayaen esa regin. Las clulas pueden infiltrar todos los ganglios hasta alcanzar el

compartimentovascular, es decir, en ocasiones las clulas pueden atravesar conductoslinfticos de los ganglios cercanos para llegar a otros ms lejanos y asproducir metstasis.Como ejemplo est el carcinoma pulmonar que est en las vias respiratoriasel cual primero metastatiza a los ganglios regionales y posteriormente a los ganglios traqueobronquiales y luego a los hiliares. 3.- Propagacin hematgena - Es muy habitual en los sarcomas. Es mucho ms difcil infiltrarse en arterias que en venas. Los implantes secundarios suelen encontrarse en los pulmones y en el hgado cuando se da este tipo de migracin.

388

RASGOS MORFOLGICOS DE LOS TUMORES MALIGNOS Pleomorfismo Son importantes variaciones de forma y tamao que son notables en muchasclulas anaplasicas. Los ncleos son igual de grandes que el citoplasma y ademsposeen mucha cromatina dando lugar, en ocasiones a clulas gigantes. Anaplasia Es una prdida de diferenciacin funcional o estructural de clulas normales,es decir hay una falta de diferenciacin de las clulas precursoras.Un rasgo fundamental de la malignidad es la anaplasia por ello a muchostumores malignos se les denomina a veces tumores anaplsicos.Cuanto mayor sea la anaplasia mayor posibilidades de metstasis habr. Las neoplasias malignas pueden tener diferentes grados de diferenciacin detal forma que la ms extrema seran los tumores anaplsicos o indiferenciadosy los menos seran aquellos que guardaran un aspecto similar al del tejido deorigen. En un trmino medio podemos obsrevar los llamados tumores moderadamente

diferenciados.Por lo que podemos sacar en conclusin que cuanto mayor sea el nivel deanaplasia y ms rpidamente crezca menos posibilidades hay de que mantengauna correcta funcionalidad. ndice Mitsico En tumores malignos es habitual que hayan mitosis en regiones no comunesdel interior epitelial por lo que pueden aparecer en zonas basales o superficialesde la piel. Las mitosis suelen ser abundantes y en ellas se pueden observarhusos mltiples con formas incluso tripolares y cuadripolares. Tambin podemosapreciar como las clulas anaplsicas pierden la polaridad normal que tienen.

389

MANIFESTACIONES NEOPLSICOS

CLNICAS

GENERALES

DE

LOSPROCESOS

En muchos casos de cncer hay tambin sndromes paraneoplsicos, esdecir, manifestaciones clnicas que se localizan en regiones del organismo que nomantienen ninguna relacin de afectacin directa con la neoplasia maligna. Suorigen est en algunas sustancias del tumor maligno que ingresan en el torrentesanguneo provocando lesiones en rganos y tejidos distantes aunque la neoplasiamaligna no se haya propagado a esos tejidos u rganos. En el cncer de pulmn se produce el sndrome de Cushing ectpico queconsiste en que las clulas tumorales segregan hormona adenocorticotrpica(ACTH), que da lugar a diferentes signos y sntomas clnicos como la iperglucemia,hipertensin, edema, debilidad muscular e hipocalcemia.Adems en el cncer de pulmn tambin se produce una alteracin en lasecrecin de la hormona antidiurtica lo que produce hipoosmolaridad e hiponatremiaasociadas a secuelas neurolgicas. Las secuelas neurologas ms comunesson degeneracin cerebelosa y demencia.

FX. DE CRNEO MANEJO DEL PACIENTE INCONSIENTE

La conciencia es el estado en que la persona se da cuenta de s misma y del entorno que le rodea. Esto supone que el sujeto est alerta, es decir, despierto y con una actitud mental intelectiva y afectiva suficiente para permitirle integrar y responder a los estmulos internos y externos (Asensio L, 2006). La valoracin del nivel de conciencia puede hacerse desde dos perspectivas: Cualitativa: se basa en valorar el estado de conciencia en funcin de sus dos componentes: la alerta y el contenido, definindose distintos estados (Vzquez L, 2006):

390

1. Somnolencia: tendencia al sueo con respuesta adecuada a rdenes verbales simples y complejas, as como a estmulos dolorosos. 2. Obnubilacin: hay respuesta a rdenes verbales simples y a estmulos dolorosos, pero no a rdenes verbales complejas. 3. Estupor: existe una falta de respuesta a todo tipo de rdenes verbales pero presenta una reaccin adecuada a los estmulos dolorosos. 4. Coma: ausencia de respuestas a rdenes verbales y a estmulos dolorosos, al menos de forma correcta. Este tipo de valoracin, aunque est muy extendida, tiene numerosos inconvenientes siendo el principal la subjetividad: 2. Cuantitativa: se basa en aplicar una escala del nivel de respuesta a diversos estmulos. Nos sirve para obtener una medida, reproducible en posteriores comprobaciones. La ms utilizada es la escala de Glasgow. En nios de corta edad no puede aplicarse directamente y debe utilizarse una escala modificada. Aun as su valoracin sigue siendo ms difcil que en adultos o nios mayores (Rey C, 2008) (Tabla 1). Tabla 1. Escala de Glasgow.
Escala Glasgow Puntuacin Escala Glasgow modificada

Apertura de ojos Espontnea (ojos abiertos mantenidos) A la llamada (ojos abiertos a la llamada) Al dolor (ojos abiertos al dolor) Ausente (ausencia de respuesta) Respuesta motora Obedece rdenes 6 4 3 2 1

Apertura de Ojos Espontnea A la llamada Al dolor Ausente Respuesta motora Movimientos espontnea normales

391

Localiza el dolor (protege el dolor con la Mano) Retira extremidad (retira la extremidad con defensa imprecisa) Flexin anormal (flexin anormal de la extremidad afecta sola o acompaada de otra: decorticacin) Extensin anormal (descerebracin) No respuesta Respuesta Verbal Orientado Desorientado (desorientacin temporoespacial) Habla desordenada o inapropiada (mezcla palabras, sin Relacin entre si) Ininteligible (sonidos incompresibles, gemidos) Sin respuesta (sin emisin de sonidos)

5 4 3

Retirada al tocar Alejamiento del dolor Flexin anormal

2 1

Extensin anormal No respuesta Respuesta verbal

5 4 3 2 1

Charla y balbucea Llanto espontneo consolable Gritos o llanto al dolor Irritabilidad, quejido al dolor Sin respuesta

El paciente est en coma si la puntuacin es igual o menor de 8 (Bermejo E, 2001). El estado de inconsciencia se define como aquella situacin clnica que lleva al paciente a una disminucin del estado de alerta normal, pudiendo oscilar desde una tendencia al sueo hasta una ausencia total de respuesta frente a estmulos externos, persistiendo nicamente una actividad residual. Segn el grado de alteracin del nivel de conciencia lo clasificamos en: Somnolencia: Tendencia al sueo con respuesta adecuada a rdenes verbales simples y complejas as como a estmulos dolorosos

392

Obnubilacin: Es un grado ms marcado caracterizado por respuesta a rdenes verbales simples y a estmulos dolorosos. No existe respuesta adecuada a rdenes verbales complejas Estupor: Existe una falta de respuesta a todo tipo de rdenes verbales pero una adecuada reaccin a estmulos dolorosos. Coma profundo: ausencia de respuesta a rdenes verbales y a estmulos dolorosos, al menos de forma correcta. La valoracin de un paciente en coma debe ir encaminada fundamentalmente a determinadar el origen estructural o metablico del coma y a detectar aquellas situaciones que requieran un tratamiento inmediato. En la prctica, la imposibilidad de determinada el nivel lesional sugiere una causa metablica. Existen cinco parmetros fsicos para determinar el nivel anatmico de la lesin pues la escala de Glasgow, al ser factor pronstico, debe de utilizarse exclusivamente en el coma por traumatismo craneoenceflico: A.- Nivel de conciencia: es este el parmetro definitorio del coma. Las afecciones hemisfricas difusas y las alteraciones diencefalicas originan cambios en el nivel de conciencia que van desde la somnolencia al estupor, mientras que las lesiones de tronco suelen originar coma profundo B.- Respuesta pupilar. C.- Posicin en reposo, movimiento oculares y reflejos oculocefalicos y corneal. D.- Patrn respiratorio. E.- respuesta motora Exploraciones complementarias En los dispositivos de cuidados crticos y urgencias (DCCU) se realizara a todos los pacientes: Glucemia mediante tira reactiva.

393

Electrocardiograma (ECG)

Los equipos de emergencias realizaran: Glucemia mediante tira reactiva Electrocardiograma y monitorizacin ECG. Medicin de la saturacin de perifrica de 02 mediante pulsioximetria.

En los servicios de urgencias hospitalarios se realizara: Glucemia mediante tira reactiva Electroencefalograma

Se cursaran, remitiendo los resultados a observacin o UCI segn el destino del paciente, las siguientes exploraciones: Gasometra arterial Hematimetra con formula y recuento leucocitario. Bioqumica sangunea incluyendo urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, glucemia, AST, ALT, CPK, amilasa y protenas totales. Orina completa con sedimento Radiografa de trax

Otras pruebas complementarias indicadas solo en casos muy concretos son: Muestra de sangre y orina para estudio toxicolgico TAC craneal y/o toraco abdominal Puncin lumbar. Ecografa abdominal y/o cardiaca.

Estas exploraciones se pueden cursar desde los servicios de urgencias pero en ningn caso retrasaran el ingreso del paciente.

394

Es necesario realizar un rpido diagnstico diferencial con aquellos procesos que se manifiestan con una perdida transitoria del conocimiento bien real o ficticia, de ah que nos basemos fundamentalmente en datos clnicos. Entre estos procesos destacamos: Los estados histricos y el coma psicgeno. Los pacientes que los padecen suelen tener antecedentes de episodios similares y de trastornos psiquitricos. Los simuladores. Estos pacientes generalmente simulan una prdida de conciencia para llamar la atencin, por lo que el episodio suele acontecer generalmente en presencia de pblico. En la exploracin fsica es significativa una resistencia activa a la apertura pasiva de los ojos. Los estados postcriticos. El paciente suele presentar signos de haber sufrido una crisis convulsiva, como mordedura lateral de la lengua e inconciencia de esfnteres. El nivel de conciencia lo recupera espontneamente de manera paulatina. Los cuadros sincopales. En ellos la recuperacin de conciencia tiene lugar de manera rpida cuando el paciente se coloca en posicin de decbito. Medidas generales En ausencia de pulso y respiracin espontanea monitorizar con palas e iniciar protocolo de RCP. Permeabilizacin adecuada de la va area. Para ello se aspiran secreciones bronquiales y se asegura una ventilacin apropiada administrando oxigeno mediante mascarilla de afecto Venturi al 24% hasta disponer del resultado de la gasometra. De no existir respiracin espontanea, se ventilara con ambumascarilla conectada a una fuente de oxgeno a un flujo de 151/min y a un ritmo de 12 15 ventilaciones por minuto Canalizar va venosa perifrica y/o central perfundiendo suero glucosado al 5% a un ritmo de 7 gotas/minutos

395

Monitorizacin electrocardiograma Medicin de la tensin arterial y frecuencia cardiaca Sondaje vesical y medicin de diuresis Sondaje nasogstrico para evacuar contenido gstrico, previa intubacin endotraqueal para aislar la va area

Tratamiento farmacolgico especifico Solo se realizara en la consulta de urgencias en aquellas situaciones que requieran un tratamiento inmediato. Como la mayora de estos procesos con objeto de estudio de otros protocolos de actuacin urgente, solo nos detendremos en algunos de ellos. 1.- si no se conoce ni se sospecha la etiologa del coma se administraran. Naloxona por va IV en bolo a dosis de 0,01 mg/kg que, para un paciente de 70 kg equivale a 1,5 amp. Del preparado comercial. Tiamina por va IM a dosis de 100 mg equivale a 1 amp. Del preparado comercial de esta sustancia. Glucosa hipertnica IV a dosis de 1 amp. Del preparado comercial ante hipoglucemia comprobada Flumazenil a dosis de 0,3 mg IV en bolo que equivale a 3 ml de la presentacin en el mercado de este frmaco. De conseguir una respuesta apropiada continuaremos con bolos de 3 ml hasta un mximo de 7 dosis y posteriormente se administrara una perfusin de 25 ml de flumazelin en 250 ml de suero

glucosado al 5% a una velocidad de infusin de 6 gotas por minuto 2.- Si se conoce la causa del coma se iniciara tratamiento especfico segn patologa desencadenante. Todos los pacientes asistidos por alteraciones del nivel de conciencia independientemente de la causa que lo haya desencadenado, deben remitirse a

396

los servicios de urgencias hospitalarios para realizar una nueva valoracin y decidir el ingreso del enfermo bien en el rea de observacin o en la UCI. TABLA 1 Aspectos bsicos del tratamiento del inconsciente Criterios Estructura Existencia de los recursos humanos y materiales que se detalla en el protocolo. Proceso Haber realizado: 1.-Exploracion cardiorrespiratoria 2.- valoracin neurolgica 3.- Glucemia capilar, ECG e instauracin de va venosa 4.- Se administrara el tratamiento especficoo en su defecto la asociacin descrita en el protocolo Traslado Ira siempre acompaado de personal sanitario Valoracin neurolgica A.- Respuesta pupilar Es fundamental para realizar la valoracin inicial y seguir la evolucin posterior. Previamente a la valoracin debemos asegurarnos que el paciente no haya recibido colirios. Podemos encontrarnos ante: Pupilas isocoricas, mioticas y normorreactivas: indican encefalopata Mdico enfermero y/o Informe donde conste la valoracin inicial, la evolucin y la teraputica Aclaraciones Excepciones

metablica, intoxicacin por opiceos, intoxicacin por insecticidas rganofosforados y lesiones dienceflicas

397

Pupila miotica unilateral: constituye un signo de alerta de herniacin transtentorial y generalmente se acompaa de ptosis palpebral, enoftalmos y anhidrosis facial homolateral (Sndrome de Claude-Bernard-Horner). Sugiere lesin a nivel de hipotlamo, de la cadena simptica cervical o afeccin bulbomedular. Pupilas isocoricas en posicin media (4-6 mm) y arreactivas: indican lesin mesencefalica, protuberancial, encefalopata anoxica o intoxicacin por glutetimida o escopolamina. Pupilas isocoricas, midriticas y arreactivas: indican lesin bulbar Midriasis arreactiva unilateral: sugiere herniacin del uncus temporal con afeccin del tercer par. Acompaada muchas veces de ptosis palpebral. Reflejo cilio-espinal: consiste en la provocacin de midriasis al aplicar estmulos dolorosos al paciente. Indica indeminada del tronco del encfalo. Posicin en reposo. Movimientos oculares y reflejos oculocefalicos y corneal: 1.- Posicin en reposo y movimientos oculares: Mirada desconjugada Lesin III par craneal con desviacin de la mirada hacia fuera y abajo Lesin VI par craneal con desviacin de la mirada hacia dentro

Mirada conjugada horizontal Desviacin hacia lado contrario a la hemiparesia. La lesin se localiza en el hemisferio hacia el que miran los ojos a excepcin de algunos procesos talamicos que se comportan de forma similar a como lo hacen los procesos protuberanciales descritos a continuacin. Desviacion hacia el lado de la hemiparesia. La lesin se localiza en la protuberancia en el lado contrario al que se dirige la mirada

398

Movimientos errticos oculares: son los llamados ojos en ping pong indican indemnidad del tronco cerebral. Mirada conjugada vertical:la desviacin conjugada de los ojos en ese plano con imposibilidad de dirigir la mirada hacia arriba indica lesin mesencefalica Mirada fija hacia delante: indica lesin mesencefalica Nistagmos convergentes y de retraccin: sugieren lesin mesencefalica Movimientos conjugados bruscos hacia abajo con regreso lento a la posicin inicial (bobbing ocular): sugieren lesin protuberancial Reflejos oculocefalicos Consiste en realizar un movimiento de rotacin brusco de la cabeza del paciente obtenindose como respuesta normal una desviacin conjugada de los ojos hacia el lado contrario. La alteracin de este reflejo indica lesin de tronco cerebral. Recordamos que para explorar este reflejo es imprescindible que el paciente este en coma profundo, de lo contrario desviara la mirada de forma voluntaria. As mismo hemos de cerciorarnos de la ausencia de lesin cervical traumtica antes de realizar esta maniobra Reflejo corneal Consiste en la oclusin parpebral al estimular la crnea. Su presencia indica indemnidad troncoencefalica Patrn respiratorio Respiracin de cheyne Stokes: sugiere lesin diencefalica o hemisfrica bilateral de origen estructural o metablico Hiperventilacin neurogena central: indica lesin mesencefalica o protuberancial alta en ausencia de hipoxemia o acidosis severa.
399

Respiracin apneusica: sugiere lesin protuberancial baja Respiracin de Biot o atxica: indica lesin bulbar Respuesta motora Descorticacion: indica lesin hemisfrica difusa y/o lesin diencefalica y se caracteriza por extensin de miembro inferiores y aduccin de miembros superiores con flexin de codos Descerebracin: indica lesin mesencefalica o protuberancial y se caracteriza por extensin de miembros inferiores y aduccin, extensin y pronacin de los superiores

XII. 1.- FUNCIN DE LA ENFERMERA EN TCNICAS DIAGNOSTICAS

ELECTROENCEFALOGRAMA
Definicin de la prueba: Es una tcnica diagnstica que registra las ondas cerebrales, encaminada a detectarcualquier actividad elctrica anormal del cerebro. Definicin de enfermera: Actuacin de enfermera en la realizacin de un EEG en una unidad de NeurofisiologaClnica. Indicacin de la prueba: Deteccin de trastornos convulsivos (como epilepsia, convulsiones); anomala de laestructura cerebral (como tumores cerebrales o abscesos cerebrales); lesiones en la cabeza, encefalitis (inflamacin del cerebro); hemorragias (sangrado anormal

400

a causa de la rupturade un vaso sanguneo); infarto cerebral (tejido muerto debido a un bloqueo del suministro desangre); trastorno del sueo (como narcolepsia). El EEG puede realizarse para confirmar lamuerte cerebral de un paciente comatoso El electroencefalograma normal El electroencefalograma es una tcnica no agresiva, que de modo similar al que serealiza en el corazn mediante el electrocardiograma, nos permite valorar de modo fiable laactividad elctrica producida por las neuronas del encfalo (actividad bioelctrica cerebral) alregistrar dicha actividad desde el exterior (scalp) mediante electrodos y establecer entre ellos un valor absoluto correspondiente a la diferencia de voltaje entre ambos el cual ser posteriormente reflejado sobre el papel (o pantalla de ordenador) como un vector positivo o negativo en funcin de su valor de voltaje obtenido. De esta forma se establece un mapa de normalidad elctrica que guarda en todos los individuos un patrn ms o menos estable y cuyas variaciones nos permiten detectar la presencia de anomalas en el correcto funcionamiento de las estructuras neuronales. As, de forma somera, en un individuo normal debemos encontrar en elelectroencefalograma de vigilia (durante el sueo esta actividad muestra rasgos distintos) lassiguientes ondas y ritmos bioelctricos: Ritmo alfa Es el ritmo dominante en un electroencefalograma (EEG) normal. Se localiza sobretodo en estructuras occipitales y parietales, siendo ms evidentes en condiciones derelax y al cerrar los ojos. Ritmo theta Localizado en estructuras temporales. En todo caso no debe ser mayor al 50 % dela amplitud del ritmo alfa.

401

 Ritmo beta Aparece en aproximadamente el 20 % de las personas normales, siendo msevidente si el paciente est sometido a tratamientos con frmacos sedantes. Ritmo delta Localizacin tpica en lbulos occipitales. No debe ocupar ms del 10 % delregistro para que se le considere no patolgico. Ritmo mu Es el menos frecuente de los ritmos de un registro normal, estando en tan solo un10 % de los individuos normales. Localizado en regiones centrales y pararolndicas.Se identifica por su morfologa tpica en arcos y por ser suprimido si se mueve laextremidad superior contralateral.De esta forma, en el registro EEG de una persona normal, encontraremos una mezcla delos ritmos y ondas anteriores, los cuales deben guardan una distribucin y caractersticas depresentacin tpicas para que se considere un trazado como normal y sobre el cualpodremos identificar en su caso otras ondas patolgicas superpuestas en las anteriores yque nos permitirn realizar un estudio y diagnstico de diferentes patologas

intracraneales,siendo el estudio de la epilepsia el ms importante en la fecha actual ya que se trata de lanica tcnica de exploracin que proporciona una aproximacin fiable, tanto de la correctafisiologa cerebral, como en su caso de posibles alteraciones vasculares o anatmicas quepueden ser incluso identificadas en manos de un especialista experimentado y atento. Responsable de la ejecucin: Neurofisilogo; Enfermera y Auxiliar. Receptor: paciente-cliente. Tiempo de Ejecucin: entre 30 a 45. Material necesario: a) Aparataje
402

Silla con respaldo reclinable y cabezal para apoyo del paciente. Equipo Electromdico Cadwell Modelo Easy II. (Cumple la normativa bsica dada por la Sociedad Espaola de Neurofisiologa Clnica, y la homologacin por la CE).

b. Fungible especfico: Gorros-cap de diferentes tamaos

Correas de sujecin del gorro

403

Electrogel especial para gorros de EGG Jeringa kit para la inyeccin de electrogel Pasta conductora de EEG. Electrodos cardacos. Electrodosneurolgicos adhesivos.

c. Fungible general: Batea o mesa de material Guantes de diferentes tamaos Gasas no estriles Detergente enzimtico de instrumental

d. Carro de PCR. Objetivos de Enfermera: Proporcionar la asistencia adecuada a las necesidades del paciente. Disminuir la ansiedad del paciente ante el desconocimiento de la pruebamediante la informacin adecuada. Ejecutar correctamente los protocolos de Enfermera establecidos para dichaprueba. Detectar cualquier actividad elctrica anormal del cerebro durante la prueba. Proporcionar seguridad al paciente ante cualquier anomala.

PROCEDIMIENTO- MTODO. Preparacin previa del paciente El objetivo es proporcionar al paciente la informacin suficiente sobre la preparacin que debe llevar antes de la prueba, comprobando la compresin del mismo con los datosaportados.

404

El auxiliar de enfermera se pondr en contacto con el paciente va telefnica o en sudefecto de forma escrita, comunicndole la hora, el da y el lugar de la prueba.

El auxiliar de enfermera indicar al paciente que la noche anterior a la prueba debelavarse el cabello y no debe aplicarse acondicionador, laca, ni aceites.

El auxiliar de enfermera informar al paciente que no debe dejar de tomar lamedicacin habitual sin la previa consulta al facultativo. El auxiliar indicar al paciente la necesidad de restriccin de alimentos que contengancafena ocho horas antes del examen.

Procedimiento de enfermera a. La enfermera destacar al paciente la prohibicin en el interior de la consulta demantener el telfono mvil conectado, ya que la sensibilidad del equipo es muy alta ypuede interferir en el correcto registro produciendo interferencias. b. La enfermera informar al paciente y aclarar posibles temores y dudas, indicndoleque durante el examen no sentir incomodidad y que los electrodos utilizados para elregistro de la prueba no producen ninguna sensacin dolorosa. c. Una vez el paciente en la consulta, la enfermera abrir una historia clnica delpaciente mediante entrevista, con una breve anamnesis de los datos de inters: AMC, HTA, DM u otras patologas crnicas; as como intervenciones quirrgicas y fracturasprevias a la prueba. La enfermera revisar el tratamiento actual y el motivo deconsulta para la realizacin de la prueba. d. La enfermera informar al paciente durante todo el proceso de las actividades querealice.

405

e. En caso de que el paciente sea menor de edad, o de que sus condiciones fsicas opsquicas le impidan comprender la informacin, se solicitar un responsable o tutorlegal, el cual podr acompaar durante todo el procedimiento al paciente. f. Se indica al paciente que se siente en la silla, con la espalda recta y la cabezaapoyada. g. El personal de enfermera le colocar un gorro previamente elegido segn el tamaocraneal, no debiendo quedar ni muy ajustado ni holgado, para hacer un buen registrode la prueba, colocando 25 electrodos (discos metlicos planos) en diferentes puntosdel cuero cabelludo sostenindolos con una pasta adhesiva o en su defecto, gelconductor. h. Una vez colocados los electrodos, se conectan por medio de cables al amplificadordel equipo de registro. i. Adems se le colocar al paciente tres electrodos, uno situado en la zona malar (derivacin a tierra por motivo de seguridad elctrica) y dos en la cara interna deambas muecas. j. Una vez que tengamos al paciente preparado, le indicaremos que vamos a iniciar laexploracin Ejecucin de la prueba: Conectaremos e iniciaremos la prueba-secuencia. La mquina de registro conviertelas seales elctricas en una serie de lneas ondeadas, las cuales se registran enformato digital en movimiento. La enfermera indicar al paciente que abra y cierre los ojos cuatro veces en intervalosde 30 aprox. mediante una orden verbal. Tras esto, se le indicar al paciente que se mantenga con los ojos cerrados durante 3min.

406

A continuacin la enfermera le indicar que hiperventile, es decir que respireprofunda, rtmica y rpidamente durante cuatro minutos. Tras la hiperventilacin el paciente se mantendr en reposo durante dos minutos conlos ojos cerrados. En la siguiente secuencia el paciente ser estimulado mediante una luz intermitentedenominada Estimulacin Luminosa Intermitente (ELI). Por ltimo el paciente deber abrir y cerrar los ojos con una secuencia idntica alprimer punto.

El

registro,

desde

el

momento

del

inicio

hasta

su

conclusin,

dura

aproximadamente de15a18, si el paciente colabora adecuadamente.Una vez registrada la prueba correctamente (segn criterios de aceptabilidad del propioservicio del Hospital nombrados anteriormente), retiramos los electrodos al paciente.Indicaremos al paciente que el informe de la prueba, as como el diagnstico delneurofisilogo con los resultados, le ser remitido por correo a casa y que una vez que latenga en su poder debe dirigirse al especialista que la solicit. Consideraciones a tener en cuenta Aunque el EEG es un procedimiento muy seguro, es posible que las lucescentelleantes o una hiperventilacin provoquen una convulsin, por ello la enfermeradebe estar entrenada para manejar la situacin y cuidar del paciente si esto ocurre. Si no aparece ninguna complicacin el paciente puede abandonar la consulta. La secuencia y el tiempo del registro en bebs y nios es distinta que en adultos: Clasificamos la metodologa segn la edad: 1 a 6 aos de edad: la prueba-secuencia se realizar con la colaboracin delos padres que mantendrn los ojos del nio cerrados ayudados con una gasadurante 7, se lleva a cabo la Estimulacin Luminosa
407

Intermitente,posteriormente se mantiene al nio 2 ms con los ojos cerrados y se da porfinalizada la prueba. 6 a 10 aos de edad: la prueba-secuencia es idntica a la de adultos, con lasalvedad de que se omite el registro en la hiperventilacin, si bien se intentarla misma en funcin de cada nio en concreto.

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
INTRODUCCIN Desde el descubrimiento de los Rayos X se hizo evidente que las imgenes radiolgicas podan aportar una gran informacin sobre el cuerpo humano, muy til en el diagnstico de su patologa. Sin embargo el diagnstico convencional, presenta una serie de desventajas como son: - El que una estructura tridimensional es proyectada y convertida en una imagen bidimensional, con la consiguiente superposicin de estructuras. - La imposibilidad de diferenciar densidades pequeas entre s. Estos dos inconvenientes de la radiologa convencional tratan de ser solucionados mediante el desarrollo de tcnicas tomogrficas. La Tomografa Axial Computarizada es la reconstruccin por medio de un

computador de un plano tomogrfico de un objeto. Un haz de RX colimado atraviesa al paciente, el haz de rayos atenuado que sale es medido y recogido por los detectores y estos valores se envan al ordenador. El ordenador analiza la seal que le llega del receptor, reconstruye la imagen y la muestra en un monitor de televisin. La reconstruccin del corte anatmico estudiado se realiza mediante ecuaciones matemticas adaptadas al ordenador llamados ALGORITMOS. La imagen puede ser fotografiada para su posterior anlisis.

408

CONCEPTOS BSICOS Bsicamente un tomgrafo computarizado es un aparato de Rx en el cual la placa radiogrfica ha sido sustituida por detectores. El tubo gira alrededor del paciente y los detectores situados en el lado opuesto, recogen la radiacin que atraviesa al paciente. Los datos recogidos por los detectores se envan a un ordenador que integra y reconstruye la informacin obtenida y la presenta como una imagen morfolgica en el monitor de televisin. La reconstruccin de la seccin anatmica estudiada se realiza mediante ecuaciones matemticas adaptadas al ordenador que recibe el nombre de algoritmos. La Tomografa computadorizada (TC) se le llama tambin Tomografa Axial

computarizada (TAC), dado que el plano de la imagen es paralelo al eje longitudinal del cuerpo y se obtiene cortes sagitales y coronales del paciente. Otra denominacin es Tomografa Transaxial o Tomografa Transversa

Computarizada (TTC) ya que la imagen es perpendicular al eje longitudinal del cuerpo. Otras denominaciones son: Tomografa computadorizada de reconstruccin (TCR), Tomografa Axial Digital (TAD), o tambin Escner al basarse en el principio de scan o barrido exploratorio de un objeto. A los scanner capaces de practicar tomografas de cualquier parte del cuerpo se les llama scanner de cuerpo entero (body scanner), para diferenciarlo de los que tienen aplicacin cerebral (body scanner). En Francia se denomina Tomodensitometra (medida de las densidades de los cortes).

409

El nombre adoptado finalmente es el Tomografa computadorizada o TC, ya que muchos autores mantiene que el trmino axial debe suprimirse siendo correcto el trmino tomografa computarizada (TC). PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO DEL TAC La obtencin de imgenes en un TC se realiza a travs de un tubo de Rx. En los estudios radiogrficos con la tcnica convencional, la regin del paciente de objeto de estudio que es tridimensional queda proyectada en la pelcula como una imagen bidimensional. Por este motivo no tiene la nitidez deseable, ya que existe una superposicin de las estructuras anatmicas de esta regin. Para eliminar este problema y conseguir una mayor calidad en la imagen se desarrollaron diversas tcnicas tomogrficas. En la tomografa lineal convencional, los Rx realizan un barrido de todo el grosor del cuerpo, consiguindose la imagen deseada por el movimiento conjunto del foco de Rx y de la placa, que borra y desdibuja los planos inferiores y superiores al plano deseado. La cantidad de radiacin que recibe el paciente en este estudio, es grande y la nitidez de la imagen se resiente por las imgenes de barrido. La obtencin de imgenes en el equipo de TC viene dada por un tubo emisor de un haz de Rx que est enfrentado con suma precisin a una columna de detectores. Ambos, es decir el bloque tubo-detectores, se movern sincrnicamente para ir girando siempre enfrentados y de esta forma se obtendrn las distintas proyecciones del objeto. Cada detector tendr un canal por el cual enviar las seales recibidas de cada uno de los detectores en cada proyeccin, y a partir de ellas reconstruye la imagen, pero siempre quedarn archivadas en la memoria del ordenador o en el disco magntico de donde podrn ser extradas siempre que se desee.

410

Por tanto los detectores convierten la seal de radiacin en una seal electrnica de respuesta o seal analgica (s o no, es decir, hay pulso o no hay pulso) que a su vez se convierte en seal digital por medio de una conversin analgico -digital (si hay seal se obtiene como resultado 1 y si no hay seal el resultado es 0). Este proceso de conversin lo realiza el computador para poder as trabajar con las medidas recibidas en un sistema binario, que es el que utilizan los ordenadores. La imagen reconstruida puede ser almacenada pudiendo visualizarla cada vez que se desee. Tambin puede ser impresa en una placa convencional a travs de una impresora lser conectada al monitor de visualizacin.

Tuvo emisor de

Detectores

Seal electrnica o seal anagolica

Seal digital

RX

Radiacin

Conversin analgico-digital

La forma exacta en la que se produce la imagen en TC es muy complicada y requiere conocimientos de fsica, ingeniera e informtica. Los principios bsicos, no obstante, pueden explicarse con facilidad si se elige el equipo ms simple, compuesto por un haz de Rx finamente colimado y un nico detector. La fuente de Rx y el detector estn conectados de forma que tiene un movimiento sincrnico. Cuando el conjunto fuente de Rx-detector realiza un barrido o TRASLACIN a travs del paciente, las estructuras internas del sujeto atenan el haz en funcin de la densidad y del nmero atmico de los tejidos de la zona. La intensidad de radiacin se detecta en funcin de este patrn y se crea un perfil de intensidades o PROYECCIN. Al final de un barrido, el conjunto fuentedetector gira y comienza un segundo barrido. Durante este barrido, la seal del

411

detector vuelve a ser proporcional a la atenuacin del haz provocada por las estructuras atmicas internas, y se obtiene una segunda proyeccin. Si se repite muchas veces el proceso se obtendrn una gran cantidad de proyecciones. Esas proyecciones no se visualizan, sino que se almacenan de forma numrica en el ordenador. El procesado de los datos que realiza el ordenador supone la superposicin efectiva de cada proyeccin para correspondiente a ese corte. TIPOS DE ESCNERES Cuanto mayor sea el nmero de barridos exploratorios que efecte el sistema, mayor ser el nmero de datos que enviar al ordenador y por lo tanto se reproducir con mayor fidelidad la imagen. En la prctica, el nmero de barridos est limitado por el tiempo que dura la exploracin y por la dosis de radiacin que recibe el paciente. Cuanto ms rpida sea la exploracin, menos posibilidad de movimientos del paciente existir, y esto producir menos artefactos (falsas imgenes) del paciente. Por lo tanto es necesario buscar la relacin ms adecuada entre el mnimo tiempo de exploracin y la menor dosis de radiacin, que nos permita obtener la cantidad de proyecciones necesarias para que el ordenador reconstruya una imagen con calidad suficiente. La evolucin de la TC ha sido tan impresionante, que la inclusin de los nuevos avances tecnolgicos en estos equipos origin la necesidad de hacer una divisin que agrupara a los exploradores por sus caractersticas comunes. As se empez a hablar de las generaciones de TC, que se basan fundamentalmente en las diferencias del mtodo de recoleccin y almacenamiento de los datos y en el nmero de detectores. O lo que es lo mismo: en el tiempo que se tarda en realizar un corte. De forma que en 1972 el tiempo empleado en cada exploracin era de 5 RECONSTRUIR la estructura anatmica

412

minutos pas a 2 segundos en 1977, y actualmente duran del orden de milisegundos. Segn el tipo de rotaciones del tubo alrededor del paciente se clasifican las diferentes generaciones de escneres. La 1 y 2 generacin ya no se usan, ya que el tiempo de exploracin para la obtencin de imgenes daba una mala definicin radiogrfica. En la actualidad se utilizan escneres de 3, 4, 5 y 6 generacin que obtienen imgenes en tiempos que oscilan en los 2-4 segundos y cuya calidad diagnstica es alta. Escneres de Primera Generacin Los scanner de primera generacin se caracterizan por un haz colimado de rayos (haz tipo lpiz) y un solo detector desplazndose sobre un paciente y girando entre barridos sucesivos. Actualmente se les llaman equipos de 1 generacin. Este scanner de primera generacin emplea en principio un solo tubo y un solo detector con movimiento de traslacin y rotacin que repeta sucesivamente hasta realizar la exploracin completa. El mtodo de recopilacin de datos se basa en el principio de traslacin y rotacin del bloque tubo-detectores. El proceso de exploracin engloba las siguientes fases: a) El tubo y los detectores se mueven en lnea recta de los pies a la cabeza del paciente, en lo que dura el disparo, luego se paran. b) El tubo y los detectores rotan 1, comienza de nuevo el movimiento lineal y el disparo. Ahora el sentido del movimiento es de cabeza a pies. Terminando el disparo se paran. Este proceso, trasladarse-parar-rotar-parar, trasladarse-parar-rotar-parar...., es repetido 180 veces para obtener un corte, por lo que los primeros equipos fabricados (por la EMI) exigan 180 barridos, con un giro de 1 entre cada uno. El modo de corte era por un haz puntual de radiacin monoenergtico, con un simple destello de rayos x dirigido al detector.

413

El principal inconveniente de estos equipos era el tiempo que se tardaba en realizar un estudio completo, que con un equipo de 1 generacin era de casi 5 minutos por proyeccin. Este equipo con un fino haz de rayos enfrentado a un detector exiga mltiples traslaciones (ms o menos 200) para cada proyeccin (a cada distinta angulacin del tubo). El tiempo de exploracin era largo y la dosis de radiacin elevada. Estas mquinas estaban diseadas solo para estudios craneales ya que este elevado tiempo imposibilitaba los estudios abdominales y torcicos (por el movimiento del paciente). La imagen se reconstruye en una matriz de 80x80. En estos escneres se utilizaba una bolsa llena de agua para colocar al paciente y lograr una deteccin uniforme durante el barrido, ya que el agua suavizaba el cambio brusco de atenuacin del haz entre el aire y los huesos del crneo. Escneres de Segunda Generacin Los escneres de segunda generacin tambin eran del tipo traslacin-rotacin y al igual que los de primera ya no se fabrican. En estos equipos hay un conjunto de detectores (entre 5 y 35 detectores), que recogen un haz de Rx en abanico en lugar de un haz tipo lpiz. La desventaja de la radiacin en abanico es el aumento de la radiacin dispersa en cada disparo, pero esto se limita por la existencia de un colimador en la salida del tubo de Rx y un colimador antes de cada detector. De esta forma se consigue que la influencia de la radiacin dispersa sobre la calidad de imagen sea despreciable. 7

La principal ventaja de estos equipos era su velocidad. Tenan entre 5 y 35 detectores de radiacin y, por tanto, consegua tiempos de barridos mucho menores (20 seg./proyeccin). Adems al ser el haz de rayos en abanico no era necesario realizar tantas traslaciones, ya que la apertura del haz permite que el giro posterior a cada barrido sea de 5 de ms grados (con un giro de 10 solo se necesitan 18 barridos para obtener una imagen de 180). Esto y la existencia de un

414

conjunto de detectores permiten que con una sola traslacin se obtenga el mismo resultado que con varias traslaciones en un equipo de primera generacin (para cada proyeccin solo se realizaba 2 traslaciones) reduciendo el tiempo de exploracin de tres minutos a veinte segundos. La deteccin simultnea a travs de varios detectores aumenta adems la calidad de la imagen. El coste de estos equipos era ms elevado que los de 1 generacin, debido a la mayor capacidad del ordenador y a los componentes electrnicos necesarios para almacenar los datos recibidos de forma simultnea por varios canales. Escneres de Tercera Generacin Se introduce e 1977 y cubre casi la totalidad de TC. En esta generacin se vuelve a reducir considerablemente el tiempo de corte, gracias al aumento del nmero de detectores y a la incorporacin de los nuevos avances en el software informtico. La principal limitacin de los escneres de 2 generacin era la duracin del examen (20seg./Proyeccin), debido a la complejidad del mecanismo de traslacin y rotacin y a la gran masa del conjunto. Para superar esto, los escneres de 3 generacin presentan las siguientes caractersticas: No hay traslacin, el mtodo de recopilacin de datos est ba sado en un movimiento de rotacin y se suprime la traslacin, abarcado un ngulo de giro alrededor del paciente de 240 a 360, segn la velocidad. El modo de corte es por continuos destellos pulsados durante la rotacin, con un haz de radiacin monoenergtico y en abanico amplio (se abre entre 30-60) Aumentan los detectores, oscilando su nmero entre 260 y 750, colocados en una matriz curvilnea.

415

 El tiempo empleado en realizar un corte y representarlo en pantalla oscila entre 4.8 y 10 segundos. En los aparatos de TC de 3 generacin el haz cubre por completo al paciente durante todo el examen, permitiendo la matriz curvilnea que la distancia entre fuente y detector sea siempre constante, lo que facilita la reconstruccin de las imgenes. Esto permite tambin una mejor colimacin, lo que reduce la radiacin dispersa. Este tipo de colimacin se llama COLIMACIN PREDETECTOR o POST-PACIENTE que tiene un funcionamiento parecido al de una rejilla en la radiografa convencional y COLIMACIN PRE-PACIENTE, que reduce la dosis que recibe el examinado. La colimacin pre-paciente determina adems el grosor de la seccin de tejido que va a ser explorada. Uno de los problemas de los escneres de 3 generacin es la aparicin ocasional de artefactos en anillo, que pueden deberse a que cada detector visualiza cada anillo de la anatoma y si falla un detector o un conjunto de ellos, aparecer un anillo en la imagen reconstruida. Escneres de Cuarta Generacin Tanto los equipos de TC de 4 generacin como los de 3 solo tienen movimiento de rotacin, pero en este caso solo gira el tubo y los detectores permanecen fijos. La deteccin de la radiacin se consigue con un conjunto de al menos 100 detectores colocados en forma de circunferencia. El haz tiene forma de abanico al igual que en los de 3 generacin. El tiempo de exploracin es un segundo y se pueden explorar secciones anatmicas de grosor variable gracias a la colimacin pre-paciente automtica. Los exploradores de esta generacin tienen como caractersticas principales: El mtodo de recopilacin de datos es por medio del movimiento rotacional del tubo de rayos X alrededor de una corona esttica de detectores enfrentados a l.

416

 El modo de corte es por un haz en abanico con continuos destellos pulsados durante los 360 que dura la rotacin. Los detectores, en nmero de 424 a 2400, segn las casas comerciales, se disponen formando un crculo cuyo centro es el cuerpo del paciente. El tiempo empleado en la realizacin y representacin de un corte es de 1 a 12 segundos. La disposicin circular fija de los detectores en estos equipos no permite una trayectoria constante del haz desde la fuente hasta todos los detectores, pero cada detector puede ser calibrado y su seal normalizada durante cada proyeccin. Con estas mquinas suelen aparecer artefactos circulares. La calidad de la imagen que se consigue con estos escneres es prcticamente igual a la que se consigue con los aparatos de tercera generacin y aunque se han intentado comparar ambos equipos y decidir cul es mejor, se ha visto que la calidad de la imagen final depende en gran parte de las funciones matemticas que se utilizan para reconstruirlas, o sea el sistema informtico es lo que influye en ello. Escneres de Quinta Generacin Los ltimos diseos pretenden una mejor calidad de imagen con un menor tiempo de exploracin y una menor dosis para el paciente. En esta clase de exploradores hay mltiples fuentes fijas de Rx que no se mueven y numerosos detectores tambin fijos. Son muy caros, muy rpidos y con tiempos de corte cortsimos. Escneres de Sexta Generacin Se basan en un chorro de electrones. Es un can emisor de electrones que posteriormente son reflexionados (desviados) que inciden sobre lminas de tugnsteno. El detector est situado en el lado opuesto del Gantry por donde entran los fotones. Consigue 8 cortes contiguos en 224 mseg.

417

TAC Helicoidal Gracias a los importantes avances del hardware en estos aos, se ha logrado un nuevo mtodo de tomografa computarizada (TC), el TAC helicoidal (TCH), que aprovecha el giro continuo de detectores y tubo productor de rayos X con el movimiento continuo de la mesa de estudio. El conjunto de todos estos movimientos hace que la resultante sea una espiral o hlice. Con esta forma de estudio Conseguimos que el tiempo til sea el 100%, mejorando considerablemente el tiempo de exploracin. El TC espiral o helicoidal se utiliza desde 1989, siendo un instrumento de diagnstico nuevo y de mejores prestaciones que los anteriores. El trmino espiral hace referencia al movimiento aparente del tubo de rayos X durante el examen. Con esta tcnica es posible obtener mejores imgenes de estructuras anatmicas implicadas en los movimientos respiratorios, resultando muy adecuada en el estudio del trax, abdomen y pelvis, aunque tambin nos permite obtener imgenes de otras regiones del cuerpo en las que no existen problemas de movimiento como son la cabeza, la columna y las extremidades. Los actuales equipos de TAC helicoidal se llaman TAC multidetector. La adquisicin Helicoidal, implica tener que manejar una gran cantidad de datos, hecho que fue solucionado con nuevas computadoras, cada vez ms rpidas, y con la utilizacin de disco duros, tambin de gran capacidad de almacenamiento. Fue necesario elaborar nuevos algoritmos de reconstruccin ya que ahora la adquisicin, no se hace con la camilla parada, sino que sta est en continuo movimiento. Los algoritmos tienen que ser capaces de reconstruir las imgenes en los distintos planos, como si la camilla estuviese parada.

418

Principios de exploracin El movimiento de un aparato de TC espiral recuerda a las espiras formadas al estirar un muelle largo, pero el desplazamiento producido en esta tcnica no es realmente una hlice. Cuando se inicia un examen, el tubo de rayos X gira de forma continua sin invertir su movimiento, mientras la camilla se desplaza con el paciente a travs del plano de rotacin del haz de RX. En todos los barridos de TC espiral se recogen los datos de manera continua. Con estos datos despus podremos reconstruir la imagen de cualquier corte transversal del paciente a lo largo del eje Z. Como en la TC espiral los datos se reciben de forma continua, al construir la imagen, el plano de la misma no contiene los datos suficientes para su reconstruccin. Por ello, para poder reconstruir la imagen en cualquier punto del eje Z se aplica un programa informtico llamado algoritmo de interpolacin (nos permite determinar un valor desconocido entre otros 2 conocidos). Diseo del escner La TC espiral ha sido posible gracias a la tecnologa del anillo deslizante, que son dispositivos electromecnicos que conducen la electricidad y las seales elctricas a travs de anillos y escobillas situados en una superficie que gira sobre un soporte fijo. Gracias al anillo deslizante en la TC espiral la gra gira de forma continua sin interrupcin, diferencindose as de la TC convencional, en la cual la gra rota con pausas, durante las cuales la camilla del paciente se desplaza a la nueva posicin y la gra recupera su posicin inicial. Por tanto, podemos decir que en la TC espiral el sistema de gra de anillo deslizante permite que las seales elctricas y la alimentacin se realicen sin necesidad de tener gran cantidad de cables elctricos externos. El tubo de RX tambin se diferencia del utilizado en la TC convencional (ste recibe energa durante 1 segundo para una rotacin, en intervalos de 6 a 10 segundos,

419

con lo cual el tubo se enfra entre un barrido y el siguiente), ya que el de la TC espiral recibe energa durante 30 segundos sin ninguna interrupcin, debiendo tener una gran capacidad trmica y altas tasas de enfriamiento. Por esta razn son muy grandes. Los detectores empleados en la TC espiral son de estado slido y estn diseado sobre una matriz que reduce la dosis que recibe el paciente, permitiendo tiempos de barrido ms rpidos y mejoran la calidad de la imagen al aumentar la relacin seal/ruido. El generador de alta tensin est diseado para que quepa en la gra rotatoria y debe tener una potencia mxima de 50 Kw. En la TC espiral el radilogo y el tcnico han de tomar ms decisiones e invertir ms trabajo que en la TC convencional. Su principal ventaja es la obtencin de imgenes de estructuras anatmicas grandes sin que respire el paciente, pero los parmetros de la exploracin se deben fijar segn la capacidad de contencin de la respiracin que ste posea. La mayora de los escneres de TC espiral son capaces de tomar imgenes durante 60 s sin interrupcin. Casi todos los pacientes pueden contener la respiracin durante 40 s. Por consiguiente, existe una diferencia marginal de 20 segundos. Por ejemplo, si se requieren 45 s para obtener la imagen, ser preciso aplicar saltos de barrido durante 15 s con intervalos de 10 segundos entre cada barrido, para dejar respirar al paciente. Los parmetros de la exploracin que deben fijar los radilogos y los tcnicos son: El tamao del tejido que se examina. El movimiento de la camilla (mm/s que se desplaza, por ejemplo 8 mm/s). El paso (movimiento de la camilla por rotacin de 360/colimacin) Colimacin.

420

Adems, deben elegirse otros factores como el tiempo de rotacin, el algoritmo de reconstruccin y el intervalo de barrido de salto. Las imgenes de la TC espiral tienen mejor resolucin espacial debido a que los datos se toman continuamente y las imgenes pueden solaparse. Por ejemplo, en la TC convencional un ndulo pulmonar calcificado puede no verse en las imgenes por estar situado entre 2 cortes, pero si se solapa la reconstruccin de las imgenes transversales, el ndulo saldr en el corte central. Adems, la TC espiral destaca en la reforma multiplanar tridimensional (RMP), apilando una imagen transversal sobre otra para construir un conjunto de datos en 3D, que puede utilizarse para formar la imagen de distintas maneras. Estos aparatos tienen la capacidad de realizar cortes axiales convencionales, adems de poder realizar exploraciones tridimensionales, es decir, con este sistema, la captacin de datos no es plano a plano, como en la TAC axial, sino que el resultado final es la adquisicin de dicho volumen, por lo que al tener los datos de un volumen, podemos reconstruir planos en los tres ejes del espacio. Las imgenes solapadas en este caso no son producto de mayor radiacin sobre la zona, sino que son producto de un complejo proceso matemtico. Las reconstrucciones planares nos van a permitir la obtencin de planos axiales, coronales, sagitales y tambin planos inclinados y curvos. Todo ello con buena calidad y en muy poco tiempo, lo cual va a ayudar mucho en la delimitacin espacial de la patologa. Con la reconstruccin tridimensional podemos adems manejar el color que asignamos a un rango determinado de densidad, su transparencia e incluso su textura, por lo que asignando colores diversos a los diferentes rangos de densidad obtenemos unas imgenes espectaculares y de gran realismo. Las reconstrucciones tridimensionales abren un nuevo campo en las posibilidades de diagnstico por imagen.

421

TAC helicoidal multicorte A finales de los aos 90, se produce una mejora en la TAC helicoidal surgiendo la Tomografa Computada Helicoidal Multicorte, donde el tiempo de exploracin ya se haba reducido a 0,5 seg. Esta velocidad expona a los componentes del Gantry a una fuerza centrfuga equivalente a 13 veces la fuerza que debe realizar el transbordador espacial en sus vuelos al espacio exterior. Esto hizo que se tuvieran que redisear los generadores de Rayos X (incorporados al Gantry), los Tubos de Rayos X, y las placas electrnicas que estn en la parte mvil. Por otro lado se desarrollaron equipos con varias matrices de detectores para producir varios cortes al mismo tiempo en que antes se produca uno solo (los detectores Matriciales permitan la adquisicin simultnea de 4 cortes por giro) Habiendo llegado a una importante frontera tecnolgica (el giro de 0,5 seg. as lo pareca) era obvio que las mejoras iban a venir por el lado de adquirir ms rpido antes que reducir an ms el tiempo de adquisicin. Es cuando comienzan a surgir equipos que realizan 8 y 16 cortes simultneos. Y actualmente ya se habla de 32 y 64 cortes por giro. Es obvio que esta tecnologa ha revolucionado el diagnstico por imagen ya que las ventajas introducidas son enormes. Inicialmente, estos equipos tenan dos coronas de detectores situadas en paralelo para adquirir datos simultneamente durante una sola rotacin del sistema de exploracin, dividindose el haz de rayos X en dos haces iguales por los colimadores pre-detectores de cada corona. Estos sistemas han ido evolucionando rpidamente, de forma que, hoy existen en el mercado equipos de TAC multicorte que poseen hasta 32 o ms coronas de detectores dispuestas en paralelo. Las coronas de detectores pueden estar diseadas con detectores de igual anchura o con detectores de anchura variable (asimtricos) y un colimador despus del paciente que define la anchura del corte.

422

En estos equipos, la seal de cada detector est conectada a un amplificador electrnico controlado por el ordenador, llamado sistema de adquisicin de datos (DAS), que selecciona combinaciones de detectores para modificar los grosores de los cortes. Como ejemplo de equipos de detectores de anchuras variables o asimtricas estara el que utiliza 8 coronas de detectores de diferente anchura. Otros equipos llegan a utilizar hasta 32 coronas de detectores, cada uno con una anchura de 0,5 mm, siendo la anchura total de los detectores de 16 mm. Con este diseo se pueden obtener 4 cortes contiguos con anchura desde 0,5 mm cada uno, hasta 4 mm cada uno. Los cortes ms anchos para un mismo miliamperaje tienen mejor contraste, ya que la seal detectada es mayor, pero tiene menos resolucin espacial por el aumento del tamao del vxel. Tambin se puede analizar un volumen de tejido ms grande con el mismo contraste y un menor mA. Algunos equipos de TAC multicorte para compensar la prdida de resolucin espacial usan colimadores de detectores adicionales, pero tienen el inconveniente de desaprovechar rayos X, teniendo que aumentar el mA para conseguir la misma intensidad de seal. Por tanto, aumentar la dosis de radiacin al paciente. A estos equipos se les denomina equipos de TAC multicorte de alta resolucin. Entre los parmetros que hay que determinar en la exploracin de TC multicorte estn el factor de desplazamiento del haz y el factor de desplazamiento del corte (pitch). El factor de desplazamiento del haz relaciona el movimiento de la camilla del paciente por cada revolucin de 360 por la anchura del haz de RX. Por ejemplo, con una matriz de 16 coronas de detectores de 1,25 mm de anchura cada uno, cuando usemos todos los detectores la anchura del haz sera 20 mm, si el

423

movimiento de la camilla es de 20 mm, el factor de desplazamiento del haz es de 1,0. Factor de desplazamiento del haz = movimiento del paciente/360 Anchura del haz Para el mismo equipo si slo usamos los 8 detectores centrales, la anchura del haz ser de 10mm (8x1, 25mm=10mm) y el factor de desplazamiento del haz ser de 2,0. El factor de desplazamiento del corte o pitch del TC helicoidal es el movimiento del paciente cada 360 dividido por el grosor del corte. Pitch = Movimiento de la mesa en mm por giro (360) Grosor de corte (mm) El pitch determina la separacin de las espirales, de tal manera que a 10mm de desplazamiento de la mesa por segundo, si cada giro dura un segundo, y el grosor de corte fuese de 10mm correspondera un pitch 1; o dicho de otro modo, el ndice de pitch sera 1:1 Si, por ejemplo el grosor de corte fuese de 5mm y se mantuviese la misma velocidad de desplazamiento tendramos: Pitch = (10mm)/5 mm = 2 Es decir, el ndice de pitch sera de 2:1 Pitch = 1, equivale a decir que existe una traslacin de la mesa igual que la colimacin (grosor del corte) por cada rotacin del gantry. Pitch = 2, indica que hay una traslacin del doble de la colimacin por cada rotacin.

424

Cuanto mayor es el valor del pitch, ms estiradas estaran las espirales, mayor sera su cobertura, menor la radiacin del paciente, pero menor sera la calidad de las imgenes obtenidas. El factor de desplazamiento del corte no tiene gran aplicacin en el TC multicortes, teniendo ms utilidad el factor de desplazamiento del haz. En la prctica el factor de desplazamiento del haz es normalmente 1,0. En la TC multicortes se pueden adquirir 4, 8 16 cortes en el mismo tiempo en el que antes se adquira uno solo. El ritmo de adquisicin de cortes (SAR = slice adquisition rate) es una medida de la eficacia del sistema de adquisicin de imgenes del TC multicortes. SAR = Cortes adquiridos cada 360 Tiempo de rotacin Si el tiempo de rotacin es 1 segundo por cada 360, el SAR sera igual al n de cortes adquiridos cada 360. La principal ventaja de la TC multicorme es que se puede analizar una cantidad ms grande de tejido. Hoy en da es posible analizar el cuerpo entero en el tiempo en que el paciente aguanta la respiracin una sola vez. El volumen de tejido estudiado se representa por la cobertura en el eje Z. Z = SAR x W x T x B Z = cobertura en el eje Z. SAR = N/R. N = n de cortes. R = tiempo de rotacin. W = anchura de corte. T = tiempo de anlisis. B = factor de desplazamiento del haz.

425

Ventajas de la TAC helicoidal La TAC helicoidal presenta una serie de ventajas como son: 1.- Velocidad: la velocidad de desplazamiento de la camilla se ha cuadriplicado con lo que los tiempos de adquisicin se han reducido hasta en un factor de 4 en comparacin con los TAC Helicoidal de corte nico, incluso para colimaciones finas. Por ejemplo, se explora Trax en apnea nica de 11 segundos, Abdomen y Pelvis en 20 segundos, lo que es fundamental en pacientes peditricos y politraumatizados. 2.- Mayor resolucin: se emplea rutinariamente cortes de 1 y 5mm por lo que desaparecen prcticamente los artefactos por volumen parcial y mejora la calidad de las reconstrucciones multiplanares, especialmente til en estudios angiogrficos. 3.- Mayor calidad de la imagen: Tambin contribuyen a mejorar la calidad de la Imagen, al eliminar los artefactos debidos a la respiracin del paciente, se acortan los Tiempos de estudio y se logra un mejor aprovechamiento del medio de contraste. 4.- Colimacin flexible: despus de haber realizado el examen se puede elegir el espesor de corte independiente del grosor de colimacin inicial. 5.- Reconstrucciones multiplanares isotrpicas (iguales dimensiones en sus 3

ejes): al trabajar los volmenes con grosor subcentimtrico y con ello las reconstrucciones 2D son de idntica resolucin espacial que el axial. 6.- Rendimiento: dada la alta velocidad del examen los pacientes no estn ms de 10 minutos en la sala de examen, lo que implica que se puede incrementar la agenda hasta 5 pacientes por hora.

426

7.- Optimizacin del contraste endovenoso: por la rapidez de adquisicin de las imgenes 8.- Eliminacin de cortes adicionales, ya que al manejar un volumen, es posible, luego de finalizado el estudio, hacer todas las reconstrucciones que uno quiera y en los planos que uno desee. Las limitaciones de la TC helicoidal son poco importantes en comparacin con sus ventajas y entre ellas estn el requerir tubos de RX mayores y ms costosos, as como un mayor tiempo de proceso debido a que se toman ms datos y ms imgenes.

ESTUDIOS RADIOLGICOS
Los exmenes radiolgicos se basan en la propiedad de los rayos X de atravesar las estructuras interpuestas en su trayectoria en relacin inversa a la densidad de stas. Mediante un sistema receptor, que reacciona en forma proporcional a la cantidad de radiacin recibida, se obtienen imgenes que traducen algunas de las caractersticas morfolgicas y funcionales de las estructuras bajo examen. Esta posibilidad de visin interna tiene como principal limitacin que tejidos y elementos de naturaleza diferente pueden tener la misma densidad radiolgica, y que las caractersticas de estructuras tridimensionales deben deducirse de una imagen bidimensional. Por estas razones, la interpretacin de las imgenes radiolgicas necesita de entrenamiento y conocimientos especializados que no corresponden a los objetivos de este libro. En esta parte slo se pretende entregar al mdico no especialista una base para que sepa las preguntas que puede formular al radilogo y el significado y valor que tienen las respuestas que recibir.

427

METODOS RADIOLOGICOS BASICOS RADIOSCOPIA O FLUOROSCOPIA DE TORAX Este mtodo permite ver en forma directa e inmediata las imgenes producidas por los rayos X en una pantalla sensible. Tiene las ventajas de entregar una visin dinmica de la respiracin y de la actividad cardaca, as como de permitir la eleccin, bajo visin continua, de la posicin ms favorable del sujeto para hacer un registro radiogrfico de lesiones ocultas en las posiciones clsicas. Su mayor limitacin es su baja resolucin, la que puede mejorarse ostensiblemente con intensificadores especiales, y su fugacidad, lo que se ha superado mediante video o filmacin. Pese a estas limitaciones, la radioscopa debe considerarse como parte y complemento del examen radiogrfico o como ayuda para dirigir procedimientos de cateterizacin, obtencin de biopsias por puncin o endoscopa, etc.
RADIOGRAFIA DE TORAX

Constituye la piedra angular del diagnstico radiolgico y es indispensable en parte importante de las enfermedades torcicas. La imagen se obtiene por impresin de una placa fotogrfica por los rayos que atraviesan al sujeto en estudio. Es esttica pero puede dar informacin dinmica si se realizan radiografas seriadas. En el examen de trax se emplea bsicamente la placa frontal, obtenida con un haz de rayos con direccin posteroanterior que tiene la limitacin que la superposicin de estructuras dispuestas en distintos planos, producen ocultamientos por

superposicin o falsas imgenes por sumacin. La complementacin con una placa en proyeccin lateral y, ocasionalmente, en otras posiciones permite ver zonas que quedan ocultas por el corazn y diafragmas, y separar lesiones que se sobreproyectan en la placa frontal. Adems, el conjunto de proyecciones ayuda a formarse una imagen tridimensional aproximada.

428

El poder de resolucin de la radiografa puede aumentarse considerablemente usando como medio de contraste sustancias opacas a rayos: la ingestin de una papilla de bario permite destacar el esfago y la inyeccin de soluciones yodadas contrasta claramente los vasos .Es tambin posible obtener informacin adicional tomando las placas en diferentes fases de la respiracin o en posiciones que desplazan a elementos que son movibles, por ejemplo, lquido en la pleura (Fig. 506).
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC)

En el prrafo anterior se explic cmo la radiografa lateral subsana parcialmente el problema de la superposicin de estructuras al suministrar informacin en un plano diferente al posteroanterior. Este mecanismo complementario, aplicado

automticamente mltiples veces en mltiples planos, es la base de la TAC. Con el paciente en decbito, la fuente emisora de rayos gira, describiendo crculos completos en planos transversales sucesivos alrededor del sujeto. El espesor de los cortes que el haz de rayos realiza en cada plano en sentido craneocaudal, se regula por colimacin de 1 al 10 mm. Los rayos atraviesan al paciente en mltiples proyecciones debido a la rotacin orbital de la fuente de radiacin y son captados por sensores cuyo nmero vara segn la generacin del equipo y que estn dispuestos en banda al lado opuesto del tubo emisor reemplazando a la placa radiogrfica. Esta disposicin equivale a tomar mltiples proyecciones de cada uno de los miles de pequeos volmenes de 1 a 10 mm de espesor (voxels) que constituyen la seccin transversal del trax que se encuentra bajo examen cruzado de varios haces de rayos. Como consecuencia de lo anterior, en cada posicin del tubo emisor cada sensor registra digitalmente la densidad promedio de un diferente trayecto de los rayos a travs de la seccin del trax en estudio. Esta informacin digital, ordenada e integrada por un programa computacional, permite generar en una pantalla de televisin una imagen morfolgica de cada una de las secciones examinadas, que

429

puede ser reproducida en una placa fotogrfica. De lo expuesto se desprende que las placas que se reciben con la TAC son fotografas de algunas de las muchas posibles composiciones que puede hacer la computadora a partir del registro digital de la densidad individual de cada uno de los voxels en que se descompone el rea en examen. Salvo que el paciente se mueva o que se produzca una falla del equipo, el resultado del examen siempre podr traducirse en placas de buena calidad, ya que con el material digital la computadora puede formar y modificar imgenes hasta lograr la que mejor permita explorar y evaluar las zonas o los tipos de anomala que interesan. Actualmente se cuenta con el sistema de TAC helicoidal, en que la mesa con el paciente se desplaza longitudinalmente a travs del anillo que gira con la fuente de rayos, con lo que el examen se reduce a 20-30, segundos con una muy buena resolucin espacial.

RADIOGRAFIA DE TORAX Aspectos generales

La radiografa simple de trax en sus diversas proyecciones satisface la mayor parte de las necesidades de diagnstico por imagen de la clnica respiratoria, y es un paso previo para la mayor parte de los dems mtodos radiolgicos. Al igual que en muchos otros exmenes, la calidad de las respuestas depende de la precisin de las preguntas. Por ello la peticin escrita de un examen radiogrfico debe ser acompaada de los datos necesarios para dejar en claro cul es el problema que se desea aclarar. Si el caso es difcil, suele ser til el contacto personal con el radilogo. Como respuesta a su solicitud, el clnico recibir usualmente una o ms placas radiogrficas y un informe, para cuyo anlisis conviene tener presente los siguientes puntos:

430

- Es difcil que un informe escrito transmita fielmente todas las caractersticas de una imagen, por lo cual el clnico buscar y examinar en la o las placas los hallazgos que el informe describe y as formarse una imagen morfolgica de lo que le sucede a su paciente. En casos complejos puede ser necesario que lo haga con la ayuda del radilogo. - Todo mtodo y todo observador tienen una sensibilidad y especificidad que muy excepcionalmente son absolutas, de manera que siempre cabe la posibilidad de exmenes e informes falsos negativos o falsos positivos. Estudios controlados han demostrado que la radiologa no escapa a esta regla general. - Lo esencial del informe es la descripcin de las imgenes y su interpretacin en trminos morfolgicos macroscpicos. Los diagnsticos etiolgicos, salvo algunas excepciones, deben considerarse como una hiptesis del radilogo que el mdico tratante deber interpretar junto con el cuadro clnico general.

Formacin de la imagen radiogrfica

La exposicin que sigue se refiere a las imgenes obtenidas directamente en placa fotogrfica por radiografa tradicional, por ser el sistema ms accesible en el pas, aunque se est produciendo su paulatino reemplazo por la radiografa digital. Este mtodo da imgenes bsicamente similares pero tiene la ventaja de que mediante programas computacionales es posible manipular los datos digitales y obtener placas fotogrficas secundarias en las cuales se pueden corregir errores o seleccionar las caractersticas ms adecuadas para evidenciar diferentes tipos de lesiones. Para comprender las caractersticas de las imgenes que configuran la radiografa torcica y, por lo tanto, su interpretacin bsica, es necesario tener presentes algunos mecanismos que operan en su formacin:

431

Densidad radiogrfica: la cantidad de rayos que impresiona la placa radiogrfica que, como cualquier otro negativo fotogrfico, da un tono ms oscuro mientras ms rayos recibe. Se diferencian netamente tres niveles de densidad: en un extremo est la densidad del calcio (hueso) que produce un color blanco, y en el otro la densidad del aire que da color negro; en medio existe una gama de grises que no siempre permiten diferenciar categricamente los tejidos blandos, la sangre, los lquidos y la grasa. Grosor del medio atravesado: la opacidad a rayos de una estructura depende no slo de su densidad sino de la longitud del trayecto que los rayos deben atravesar dentro de ella. Esto explica que materiales de diferente densidad puedan dar un mismo tono de gris, y que la visibilidad de una estructura dependa de su posicin en relacin a la direccin del haz de rayos (Fig. 22-1).
ESTUDIO RADIOLOGICO DEL APARATO RESPIRATORIO

Figura 22-1. Imagen radiogrfica de una estructura laminar delgada. Cuando la lmina est situada perpendicularmente al haz de rayos, stos son mnimamente interceptados por la delgada capa de material denso, por lo que no se forma

432

imagen. La misma, lmina dispuesta tangencialmente a los rayos obliga a stos a atravesarla a travs de una dimensin mayor, lo que origina una imagen lineal. As, por ejemplo, la pleura que recubre las cisuras oblicuas o mayores no se ve en la placa frontal, ya que en esta posicin se encuentra situada en un plano aproximadamente perpendicular a los rayos, que slo deben atravesar la delgada lmina de dos hojas pleurales adosadas. En cambio, en la posicin lateral las cisuras se disponen en un plano tangencial al haz de rayos, de manera que ste debe atravesar varios centmetros de pleura, dando, origen a una fina lnea blanca oblicua visible en la placa lateral (Fig. 22-7). El fenmeno se ha comparado con una puerta de cristal que cerrada y de frente no se ve, pero cuyo borde se aprecia claramente al estar abierta, como una lnea vertical. Contraste de interfases: la opacidad a los rayos X de una estructura no basta por s sola para dar origen a las imgenes o sombras que se ven en la radiografa. Es necesario que la densidad en cuestin se contraste con otra densidad netamente diferente, con lo que se forma una interfase perceptible. Este fenmeno explica por qu los bronquios, normalmente llenos de aire y de fina pared, no son visibles, ya que estn rodeados de parnquima pulmonar tambin lleno de aire. En cambio los bronquios pueden ser claramente apreciables si el pulmn circundante est consolidado por relleno de sus alvolos por exudado (neumona) o por su colapso (atelectasia) (Fig. 22-2). Esta imagen se denomina broncograma areo.

433

Figura 22-2. Imagen radiogrfica de los bronquios. En el pulmn normal los bronquios llenos de aire no contrastan con el parnquima de igual contenido. Si el parnquima est ocupado por lquido o exudado los bronquios llenos de aire contrastan y dan la imagen llamada de broncograma areo. A diferencia de los bronquios, los vasos pulmonares se diferencian del parnquima normalmente aireado por estar llenos de sangre, y se borran cuando el pulmn a su alrededor se condensa.

Figura 22-3. Imagen radiogrfica de los vasos pulmonares. En el pulmn normal los vasos llenos de sangre dan una imagen por contraste con el contenido areo de los alvolos. Si el parnquima est condensado los vasos dejan de verse por falta de contraste. Este mismo mecanismo explica el llamado signo de la silueta: cuando a una estructura que normalmente da origen a una silueta de borde preciso se le adosa otra de similar densidad, desaparece el borde y, con l, la silueta. As, una condensacin del lbulo medio en contacto con el borde derecho del corazn borra la silueta de ste (Fig. 22-4).

434

Figura 22-4. Signo de la silueta: la condensacin del lbulo medio, claramente visible en la placa lateral, borra el borde derecho del corazn por estar en contacto con ste y tener la misma densidad radiolgica que el corazn. En cambio, si la condensacin es del segmento basal posterior del lbulo inferior, que queda por detrs del corazn sin contactar con l, el borde derecho de ste sigue siendo diferenciable de la sombra de la condensacin pulmonar (Fig. 22-5).

Figura 22-5. Ausencia de signo de la silueta. Una condensacin del segmento basal posterior del lbulo inferior derecho, que no tiene contacto con el corazn, no borra su borde, que se puede ver superpuesto a la sombra de condensacin. Por esta caracterstica, el signo de la silueta permite deducir en una sola proyeccin radiogrfica la situacin de una lesin con relacin a un rgano de posicin conocida, como diafragma, aorta o corazn.

Calificacin de la calidad de la radiografa de trax

Slo el examen radiogrfico de buena calidad puede entregar una informacin completa y fidedigna, de modo que lo primero que el clnico debe hacer es verificar que ha recibido un examen tcnicamente adecuado. Para que una radiografa de trax se considere adecuada debe reunir las siguientes caractersticas:

435

a) La placa debe incluir la totalidad del trax, desde los vrtices pulmonares hasta el fondo de los recesos costodiafragmticos, tanto en proyeccin frontal como lateral. Las escpulas deben estar fuera de los campos pulmonares. b) La radiografa frontal debe estar bien centrada, lo que se puede verificar comprobando que los extremos esternales de ambas clavculas equidistan de la sombra central de las apfisis espinosas vertebrales. c) La dureza o penetracin de los rayos debe ser tal que alcance a verse tenuemente la columna vertebral segmentada por los discos intervertebrales detrs de la sombra cardaca, debiendo existir una gama diferenciable de grises, negro y blanco. d) Salvo que se haya solicitado de otra manera, la placa debe corresponder a inspiracin profunda sostenida. La falta de inspiracin puede hacer aparecer sombras inexistentes o modificar la imagen de las lesiones presentes. Por otra parte, si no se han detenido los movimientos respiratorios, las estructuras, especialmente los vasos, se ven borrosas.

RADIOGRAFIA DE TORAX NORMAL

La reproduccin de radiografas en lminas de libros suele ser insatisfactoria, por lo que en el libro impreso se prefiri usar esquemas muy simples que sirvieran de gua para ver en las placas reales. En esta edicin en la red hemos mantenido los esquemas porque han resultado tiles. pero se ha agregado al fin del captulo un vnculos para acceder a un autoinstructivo con imgenes radiolgicas reales.

436

En las figuras que siguen se identifican la mayor parte de los elementos que se ven en la radiografa de trax. Recuerde que en la placa los lados derecho e izquierdo del paciente estn en relacin inversa con los lados del observador.

Figura 22-6. Radiografa posteroanterior normal.1. Trquea. 2. Carina traqueal. 3. Bronquios principales. 4. Arterias pulmonares y ramas principales. 5. Venas pulmonares. 6. Botn artico. 7. Aurcula derecha. 8. Ventrculo izquierdo. 9. Aorta descendente. 10. Vena cava superior. 11. Cisura menor. 12. Diafragma derecho. 13. Diafragma izquierdo. 14. Burbuja gstrica. 15. Clavculas. 16. 1 costilla. 17. Escpula. 18. Pliegues axilares.

Figura 22-7 Radiografa lateral normal. 1. Trquea. 2. Hilio. 3. Aorta. 4. Cisura mayor derecha. 5. Cisura mayor izquierda. 6. Cisura menor. 7. Ventrculo derecho. 8. Aurcula izquierda. 9. Vasos braquio-ceflicos. 10. Escpula. 11. Diafragma derecho. 12. Diafragma izquierdo. 13. Burbuja gstrica. Un radilogo o un especialista experimentado puede identificar y evaluar gran parte de los rganos contenidos en el trax, pero para nuestros objetivos slo nos

437

detendremos en los siguientes elementos, suponiendo que el examen se ha realizado de pie, salvo que se indique lo contrario.

Paredes del trax

Columna vertebral: los cuerpos vertebrales se ven en forma borrosa, destacando las apfisis espinosas dispuestas a lo largo de la lnea media, que se aprecian mejor en la parte alta del trax, perdiendo definicin detrs del corazn. En la proyeccin lateral las vrtebras se ven ms ntidas y blancas, pero se van oscureciendo a medida que se desciende hacia el abdomen. Esta caracterstica se pierde si se sobreponen elementos ms densos, que no siempre se ven por s mismos (condensacin alveolar, derrames pleurales). Costillas: por su trayecto oblicuo, sus arcos posteriores se proyectan ms arriba que sus extremos anteriores. Sus bordes son aproximadamente paralelos, dejando espacios intercostales que son iguales a ambos lados del trax. En personas de edad, los cartlagos costales suelen calcificar, dando imgenes que deben diferenciarse de las patolgicas. Esternn: se ve en su totalidad en la proyeccin lateral, mientras que en frontal slo se ve la zona del manubrio que, ocasionalmente, puede aparentar un ensanchamiento de la parte alta del mediastino. Clavcula: es importante individualizar sus extremos internos en relacin con las apfisis espinosas para verificar que la placa est bien centrada. Escpula: al tomar las radiografas se pone los brazos en la posicin que saque lo ms posible a las escpulas fuera del campo de proyeccin del trax. Diafragma: en inspiracin profunda la parte ms alta de la cpula diafragmtica derecha coincide aproximadamente con el extremo anterior de la 6 costilla. Debido al peso del corazn, la cpula izquierda est 1,5 a 2,5 cm ms abajo en el 90% de

438

los sujetos normales. Usualmente las cpulas son regularmente redondeadas, pero pueden presentar lobulaciones. A ambos lados contactan con las paredes costales formando un ngulo agudo o seno costofrnico. Hacia la lnea media, la cpula derecha termina formando con el corazn el ngulo cardiofrnico, mientras que a la izquierda puede seguirse varios centmetros sobrepuesta la sombra cardaca. Uno a dos centmetros bajo el diafragma izquierdo se observa la burbuja de aire del estmago, relacin que sirve para identificar este hemidiafragma en las radiografas laterales y para sospechar un derrame pleural infrapulmonar (Fig. 50-6). En decbito la burbuja se desplaza hacia la pared anterior del abdomen y no es visible. En proyeccin lateral puede apreciarse que las inserciones posteriores del diafragma, y por lo tanto los senos costofrnicos posteriores, estn situados varios centmetros ms bajos que las anteriores. Partes blandas parietales: usualmente su situacin externa al trax es evidente, pero en ocasiones los pezones y tumores cutneos pueden simular ndulos intratorcicos y los pliegues cutneos pueden dar falsas imgenes lineales. Las mamas voluminosas pueden producir un velamiento tenue, y una mastectoma, una falsa imagen de hipertranslucencia.

Contenido torcico
Trquea: en la placa frontal se ve como una columna area que baja por la lnea media, desvindose ligeramente a la derecha del paciente a nivel del cayado artico. En la radiografa lateral es levemente oblicua de delante a atrs y de arriba abajo. Bronquios principales: un poco por debajo del nivel del botn artico se separan las columnas areas de los bronquios derecho e izquierdo, formando una carina de ngulo variable entre 50 y 100. En proyeccin lateral, estos bronquios son casi paralelos al haz de rayos y se ven como claridades redondeadas superpuestas al eje traqueal, siendo la ms alta la correspondiente al bronquio derecho. Las ramas

439

bronquiales lobulares y sus subdivisiones no son visibles por estar rodeadas de pulmn lleno de aire. Mediastino: los rganos centrales del trax forman una silueta caracterstica en la placa frontal, cuyo borde derecho est formado sucesivamente de arriba abajo por el tronco braquioceflico derecho, la vena cava superior, la aurcula derecha y una pequea parte de la vena cava inferior. El borde izquierdo empieza arriba con la arteria subclavia de ese lado y sigue con la prominencia del botn artico. En la parte media se proyecta el tronco de la arteria pulmonar, parte de la aurcula izquierda y finalmente en la parte baja el ventrculo izquierdo, que forma un arco muy prominente. En la placa lateral la sombra cardaca descansa y se confunde con la mitad anterior del hemidiafragma izquierdo. Su borde anterior est formado por el ventrculo derecho y el posterior por la aurcula izquierda arriba, el ventrculo izquierdo al medio y la vena cava inferior, abajo. El cayado artico puede distinguirse parcialmente como un arco anteroposterior en la mitad posterior de la parte alta del trax. Parnquima pulmonar: el aire, los tabiques alveolares y el intersticio normales no dan imagen radiogrfica notoria. El dibujo que se ve en los campos pulmonares corresponde principalmente a los vasos pulmonares llenos de sangre que contrastan con el parnquima aireado. Las arterias pulmonares y el nacimiento de sus ramas principales forman parte del mediastino y de los hilios. Hacia la periferia, las arterias se ven ms tenues, pero es posible seguirlas hasta 1 a 2 cm de la pleura y apreciar sus divisiones, que se suceden con intervalos de 1 a 2 cm. Por efecto de la gravedad, la presin hidrosttica intravascular es mayor en las bases, por lo cual los vasos en estas zonas estn ms distendidos y se ven un 50 a 75% ms gruesos que los de la mitad superior del pulmn. En la mitad inferior de los pulmones, las arterias siguen un trayecto oblicuo cercano a la vertical, mientras que las venas siguen una direccin casi horizontal hacia la aurcula izquierda.

440

Los bronquios intrapulmonares no se ven por constituir prcticamente una interfase aire-aire. Ocasionalmente pueden dar origen a una imagen anular cercana a los hilios cuando los rayos los atraviesan a lo largo de su eje longitudinal. Hilios pulmonares: anatmicamente son el paquete de vasos, bronquios, nervios y ganglios que unen al pulmn con el mediastino. Su principal componente radiogrfico al lado derecho son las ramas de la arteria pulmonar derecha, mientras que al lado izquierdo son la arteria pulmonar en s misma y su rama izquierda. En condiciones normales, los dems componentes contribuyen poco a la imagen hiliar. El hilio derecho se encuentra aproximadamente 1,5 cm ms bajo que el izquierdo. Pleuras: en la mayor parte de su extensin, estas membranas se encuentran en contacto con la superficie interna del trax, formando una interfase slido-slido, que no da imagen radiogrfica. Al nivel de las cisuras pulmonares, en cambio, la pleura contacta con lbulos con aire por ambos lados, de manera que da origen a una fina imagen lineal en las zonas en donde los rayos la atraviesan tangencialmente. La cisura menor del lado derecho, debido a su disposicin horizontal, se ve frecuentemente en la radiografa frontal y casi siempre en la lateral. Las cisuras mayores no son apreciables en la placa frontal, pero suelen verse en la lateral como lneas oblicuas de atrs adelante y de arriba abajo.

Proyeccin de los lbulos pulmonares

En las Figuras 22-8 y 22-9 se esquematiza la proyeccin de los lbulos pulmonares en la radiografa frontal y lateral. Se puede apreciar la importante superposicin que existe en la proyeccin frontal, que se debe a la oblicuidad de la cisura mayor y a la situacin anterior del lbulo medio. Esta disposicin debe tenerse presente para no atribuir al lbulo superior toda lesin de la mitad superior de la radiografa y al lbulo inferior las de la mitad inferior. La figura tambin demuestra la utilidad de la placa lateral para la diferenciacin de los lbulos.

441

442

Figura 22-8. Proyeccin de los lbulos del pulmn derecho. En lateral se aprecia la situacin posterior del lbulo inferior y la anterior del lbulo medio. En frontal puede apreciarse que imgenes de la mitad superior pueden corresponder tanto al lbulo superior como al inferior.

Figura 22-9. Proyeccin de los lbulos del pulmn izquierdo. En lateral el lbulo superior ocupa toda la zona anterior. En frontal ambos lbulos se superponen en la mayor parte de su extensin, exceptuando el vrtice ( l. superior) y la zona lateral basal ( l. inferior).

Tamao del pulmn

El tamao del pulmn se aprecia en la radiografa a travs de la posicin del diafragma y la conformacin de la caja torcica. Vara ampliamente con la contextura y talla del individuo. En posicin de pie y en inspiracin profunda, el vrtice de la cpula diafragmtica derecha coincide con el extremo anterior de la 5 a 6 costillas. Al lado izquierdo la base pulmonar est, en general, hasta 2,5 cm ms bajo. En decbito el trax se acorta considerablemente por ascenso del diafragma, el corazn se dispone ms horizontalmente y el mediastino se ensancha. Lo mismo sucede en espiracin, pero en menor grado.

443

IMAGENES RADIOLOGICAS PATOLOGICAS

Las imgenes anormales de la radiografa de trax se generan por dos mecanismos principales: a) modificacin de imgenes normales en cuanto a densidad, forma, tamao, situacin, relaciones, etc. b) aparicin de elementos nuevos. Aunque la cantidad de imgenes diferentes que estos mecanismos pueden generar es muy amplia, para nuestros fines es posible limitarse a algunos patrones y elementos bsicos que a continuacin describiremos, indicando su base morfolgica general. Se evitar establecer conexiones entre signos radiogrficos y determinados diagnsticos etiolgicos, ya que este aspecto slo se puede abordar con seguridad, como ya se ha insistido, analizando el cuadro clnico global del paciente.

Sombras de relleno alveolar

Se deben al reemplazo del aire en el compartimento alveolar por lquido, exudado inflamatorio, tejido neoplsico, etc., dando origen a una opacidad de variable extensin. Su unidad bsica es la sombra acinar, que representara el compromiso de la estructura anatmica denominada acino, o sea, el conjunto de espacios areos dependientes de un bronquolo terminal. Las sombras acinares

generalmente pierden su individualidad por coalescencia, debido a la extensin del relleno por las comunicaciones que existen entre los alvolos. Ocasionalmente las sombras acinares pueden distinguirse claramente como opacidades irregularmente redondeadas de 4-10 mm de dimetro. La fusin de sombras acinares da origen a una imagen llamada de condensacin.

444

La opacidad resultante puede ser homognea o no homognea segn lo uniforme y completo que sea el relleno alveolar. Cuando el proceso de relleno se inicia en los alvolos con material relativamente fluido, como sucede en la neumona y el edema pulmonar, la condensacin se extiende por los poros de Cohn sin ceirse a los lmites de los segmentos pulmonares. Sus mrgenes son generalmente poco precisos, a no ser que estn determinados por una cisura. Con frecuencia los bronquios llenos de aire contrastan con el parnquima condensado, dando un broncograma areo.

Figura 22-10. Broncograma areo en neumona del lbulo superior derecho. En cambio, en los procesos iniciados en los bronquios, como la bronconeumona, o en los vasos, como el infarto, la condensacin suele estar limitada a el o los segmentos correspondientes a los bronquios o vasos comprometidos. Cuando las condensaciones contactan con otras estructuras densas como el corazn y el diafragma, el contorno de stas se borra por falta del contraste entre slido y aire (signo de la silueta). La condensacin de un rea de parnquima generalmente no modifica notoriamente su volumen. Algunas neumonas con mucho componente edematoso pueden ocasionalmente aumentarlo, mientras que en infartos puede producirse una reduccin por disminucin del surfactante debido a la isquemia. Cuando el relleno alveolar se debe a edema cardiognico las imgenes descritas pueden modificarse en pocas horas, siendo en cambio ms persistentes cuando se deben a exudados densos.

445

Atelectasias
La disminucin del contenido de aire de los alvolos sin que sea reemplazado por slido o lquido conduce a una disminucin de volumen de la zona pulmonar comprometida que se denomina atelectasia (ateles = incompleto; ektasia = distensin). Slo cuando se produce un colapso alveolar completo se observa una opacificacin radiogrfica detectable. Por ello, los signos ms frecuentes de esta condicin son los desplazamientos de estructuras torcicas hacia el foco atelectsico por la disminucin de volumen: ascenso del diafragma; desviacin del mediastino, cisuras, vasos o trquea; reduccin de tamao del lbulo o de un hemitrax y de los espacios intercostales, etc. (Fig. 22-11).

Figura 22-11. Atelectasia masiva del pulmn izquierdo. Se aprecia el aumento de opacidad del pulmn que tiene un menor volumen: desviacin del mediastino y trquea hacia la izquierda; ascenso del diafragma evidenciado por la posicin de la burbuja gstrica; disminucin de tamao del hemitrax izquierdo con

estrechamiento de los espacios intercostales (no ilustrado en el esquema). Las opacidades tienen una situacin y forma caracterstica segn los lbulos o segmentos comprometidos). El signo de la silueta puede estar presente en los casos en que exista contacto e incluso puede ser el signo que llama la atencin hacia una atelectasia slo levemente opacificada. En las atelectasias opacificadas
446

puede observarse broncograma areo, a no ser que se deban a obstruccin bronquial, en la cual el aire atrapado se reabsorbe. En ocasiones la atelectasia puede detectarse por la sobreinflacin compensatoria de parnquima vecino.

Imagen de compromiso intersticial

En las numerosas enfermedades que comprometen el compartimento intersticial se pueden observar los siguientes elementos radiolgicos bsicos (Fig. 22-12):

Figura 22-12. Imagen intersticial. Se aprecian imgenes lineales, reticulares, micronodulares y formacin de panal de abejas en las bases. a) Sombras lineales finas y curvas que forman un retculo irregular. Son generadas por el engrosamiento del intersticio. b) Ndulos mltiples, que son generalmente pequeos, de 1 a 3 mm de dimetro, pero que pueden alcanzar a 10 mm o ms en algunas de las enfermedades de este grupo. Los ndulos radiogrficos pueden corresponder a ndulos histolgicos granulomatosos o neoplsicos y, en el caso de los ms pequeos, a una falsa imagen por sumacin de sombras lineales que se entrecruzan.

447

c) Panal de abejas: imagen formada por un retculo grueso que delimita mltiples cavidades qusticas de 3 a 10 mm de dimetro. Estas corresponden a dilataciones bronquiolares causadas por la retraccin fibrtica terminal del territorio alveolar. Los elementos mencionados pueden combinarse en las ms variadas formas, algunas de las cuales revisten una fisonoma relativamente caracterstica que permite sugerir algunas etiologas o entidades determinadas, como veremos en el captulo 40. Cuando se agrega relleno alveolar, las lneas y ndulos se borran por falta de contraste areo.

Sombras lineales
Son elementos en que predomina la dimensin longitudinal, con un ancho menor de 2 mm. Si son ms gruesas (2 a 5 mm), se denominan bandas. Estas sombras pueden originarse por aumento de espesor o densidad de estructuras normales: cisuras, paredes bronquiales, vasos, tabiques intersticiales, o por la aparicin de elementos anormales como cicatrices pleurales o pulmonares, pliegues cutneos, etc. Slo destacaremos las llamadas lneas de Kerley o septales, producidas por el engrosamiento de tabiques interlobulillares (Fig 22/13).

448

Figura 22-13. Imgenes lineales: las lneas B de Kerley se ven perpendiculares a la pared costal baja y las lneas A irradian desde los hilios. Sobre el diafragma izquierdo se ve una banda vertical. Las lneas B de Kerley se ven como finas lneas de 1 a 2 mm de espesor y de menos de 2 cm de largo dispuestas perpendicularmente a la pleura costal en las bases pulmonares. Son frecuentes en la infiltracin edematosa o neoplsica de los tabiques, pero tambin pueden verse en procesos inflamatorios. Las lneas A son ms largas (2-6 cm), se dirigen hacia los hilios y no contactan con la pleura.

Ndulos y masas
Son la imagen de lesiones pulmonares o pleurales que se superponen a las estructuras normales con un desarrollo ms o menos similar en las tres dimensiones del espacio (Fig 22-14).

Figura 22-14. Imgenes de ndulos y masas. 1. Ndulo

. 2. Ndulo con

espculas. 3. Ndulo excavado. 4. Ndulo con calcificacin. 5. Masa. En el anlisis radiogrfico se denomina ndulos a las opacidades de hasta 30 mm de dimetro y masas a las mayores, siempre que estn al menos parcialmente delimitadas. . Su base morfolgica es variada: neoplasias malignas y benignas, inflamaciones crnicas, malformaciones, quistes con contenido lquido, etc. Para su

449

diagnstico diferencial pueden tener valor caractersticas como su nmero, presencia de espculas o salientes agudas en su borde, excavacin,

calcificaciones, concomitancia de adenopatas hiliares o mediastnicas, etc. En este tipo de lesiones es imprescindible la radiografa lateral o la TAC para determinar sus caractersticas en las tres dimensiones y para conocer su localizacin exacta, dato necesario para ulteriores estudios (endoscopa, punciones, etc.) y eventual tratamiento quirrgico. Los quistes llenos de lquido o mucus, como es corriente, dan una imagen radiogrfica de ndulo o de masa. Si bien un borde muy circular y ntido puede sugerir su naturaleza, su diagnstico seguro slo puede hacerse recurriendo a la TAC, que permite diferenciar la naturaleza del relleno. Cuando el quiste tiene contenido areo la imagen cae bajo la denominacin general de cavidades, que veremos a continuacin.

Cavidades
Son espacios avasculares con contenido areo. Por su gnesis, se puede diferenciar tres entidades (Fig.22-15).

450

Figura 22-15. Imgenes de cavidades. 1. Caverna. 2. Quiste areo. 3. Bula. 4. Absceso pulmonar. 5. Bulas subpleurales. Puede tratarse de formaciones qusticas abiertas, con contenido areo o hidroareo, que se caracterizan por presentar en todo o parte de su contorno una pared regular y fina (quiste hidatdico roto, quiste bronquial). Una segunda posibilidad es la excavacin o caverna, cavidad de pared gruesa a irregular, caracterstica que se debe a que la cavidad se forma por necrosis de una condensacin, ndulo o masa cuyos restos persisten. Es frecuente que presenten un nivel hidroareo. Por ltimo existen las bulas, trmino que se aplica a reas localizadas de enfisema avanzado, rodeadas de una pared de menos de 1 mm de espesor y con frecuencia discontinua, que se forma por destruccin y colapso del parnquima alveolar circundante.

Calcificaciones
Es corriente que se depositen sales de calcio en clulas y tejidos daados, en lesiones granulomatosas y en hamartomas (malformaciones). Con la excepcin de metstasis de osteo o condrosarcomas, las lesiones neoplsicas no calcifican. Este hecho reviste importancia en el diagnstico diferencial de ndulos y masas, en las cuales la presencia de calcificaciones difusas es considerada como un ndice de benignidad. Las neoplasia pueden tener calcificaciones localizadas por haber crecido en su vecindad .Como el calcio es muy opaco a rayos, es relativamente fcil detectarlas, pero ocasionalmente debe recurrirse a la TAC para definir su existencia y morfologa.

Hipertranslucencia
El aumento del contenido areo o la disminucin de vasos en un rea del pulmn hace que sta aparezca ms negra en la radiografa (hipertranslucencia). Las
451

formas localizadas, circunscritas por un lmite denso, ya han sido analizadas como cavidades. Aqu nos referiremos a aquellas que no tienen tal lmite preciso. Pueden comprometer segmentos, lbulos o uno o los dos pulmones. En forma localizada se producen por aumento del contenido areo en obstrucciones bronquiales con mecanismo valvular que hiperinsufla al territorio correspondiente y en

hiperdistensin compensatoria de reas pulmonares sanas ante la disminucin de volumen de zonas enfermas o extirpadas quirrgicamente. En forma difusa se ve en la obstruccin bronquial difusa del asma y de la EPOC. La hipertranslucencia por disminucin del dibujo vascular tambin puede ser localizada (embolias, secuelas obstructivas e hipoplasia de vasos) o generalizadas (destruccin de tabiques alveolares en enfisema, vasoconstriccin en hipertensin pulmonar primaria).

Derrame pleural
La presencia de lquido en la pleura se traduce por un velamiento homogneo que se distribuye de acuerdo a la fuerza de gravedad. Por las razones que se detallan en el captulo 56, el lmite superior del lquido en la placa frontal no se ve horizontal, como realmente es, sino que formando una curva ms alta hacia la axila (Fig. 2216). Su explicacin se encuentra en el captulo 49.

452

Figura 22-16. Imagen de derrame pleural. En la base derecha hay una opacidad homognea que borra el contorno del diafragma y cuyo borde superior aparece con una curva de vrtice ms alto en la pared axilar. Cuando existe simultneamente aire dentro de la pleura (hidroneumotrax) se forma una interfase aire-lquido que permite que el lmite del lquido superior se vea horizontal (imagen hidroarea) (Fig. 22-17).

Neumotrax
La penetracin de aire a la cavidad pleural se traduce por la retraccin del pulmn y la formacin de una cmara area, que se ve como un rea sin dibujo pulmonar (Fig. 22-17).

Figura 22-17. Neumotrax e hidroneumotrax. Al lado derecho hay una franja avascular entre la pared torcica y el pulmn reducido de volumen, debida a la presencia de aire en la pleura (neumotrax). La pleura visceral es visible como una fina lnea con el aire del neumotrax por un lado y el del pulmn por el otro. Al lado izquierdo adems de aire hay lquido (hidroneumotrax). La existencia de una interfase aire-lquido hace que el lmite superior del derrame pleural se vea horizontal como realmente es.

453

Al haber aire a ambos lados de la pleura visceral, sta se ve como una fina lnea opaca que limita al pulmn retrado.

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC)

Por ser un examen de interpretacin difcil y de uso preferencial para casos complejos en los cuales probablemente deber participar un especialista, no entraremos en el anlisis de sus imgenes. Sin embargo, es conveniente tener presente en qu circunstancias est indicado su uso. Las principales ventajas de la TAC respecto a la radiografa son:

El corte transversal da una imagen real de la disposicin topogrfica en el plano transversal de los elementos morfolgicos normales y anormales, En sentido craneocaudal se produce una superposicin de elementos cuya densidad promedio es la registrada por el sensor, pero esta distorsin compromete slo un espesor de 10 mm que puede reducirse a 1 o 2 mm si es necesario (TAC de alta resolucin).

Diferencia una mayor gama de densidades dando diferentes tonos de gris para los tejidos slidos, la grasa y los fluidos. Estas densidades pueden ser medidas objetivamente en unidades Hounsfield (UH), as llamadas en honor de uno de los creadores de la TAC.

Con un medio de contraste intravenoso es posible precisar aun ms el diagnstico diferencial de acuerdo a la cantidad de sangre que recibe o contiene la estructura en evaluacin. Este agregado tambin permite visualizar la existencia de trombos y de obstrucciones al flujo sanguneo en embolias pulmonares (angioTAC)

La principal limitante de la TAC es su mayor costo, de manera que debe considerarse como un recurso selectivo para aquellos casos en que la radiografa resulte insuficiente. Otra limitacin son aquellos pacientes que no pueden ser transportados al Servicio de Rayos o que estn conectados a equipos que no pasan por el tnel de examen de la mquina.

454

Indicaciones de la TAC
Prcticamente en toda la patologa torcica la TAC puede agregar informacin morfolgica a la radiografa de trax pero, en un alto nmero de casos, esta mayor precisin diagnstica no ser lo suficientemente significativa como para modificar la decisin adoptada sobre la base de la radiografa. Existen, sin embargo, reas en que la contribucin de la TAC es indispensable para precisar el diagnstico y decidir sobre la mejor conducta. Sus indicaciones estn ligadas a su mayor capacidad de deteccin y, sobretodo, de definicin de las caractersticas de la estructura responsable de una imagen, y pueden sintetizarse en.

Estudio del mediastino. La mejor capacidad de la TAC para diferenciar densidades permite que, donde la radiografa slo muestra una sombra homognea, se pueda delimitar sombras de diferente tonalidad de gris correspondientes a grasa, ganglios, timo, tumores, vasos, etc. Con la administracin de medio de contraste endovenoso puede obtenerse aun mayor informacin en este aspecto. Una de las principales aplicaciones en esta rea es la etapificacin del cncer bronquial y la demostracin de aneurismas articos.

Estudio del ndulo solitario del pulmn. En primer trmino la TAC define con mayor seguridad si el ndulo es realmente nico o existen otros; tambin muestra mejor sus caractersticas estructurales. Es especialmente apto para detectar y caracterizar calcificaciones que permiten calificar la naturaleza benigna o maligna del proceso.

Diferenciacin entre masas slidas y quistes con contenido lquido. Estas lesiones, que en la radiografa se ven de un mismo tono de gris, son claramente identificadas por la TAC por su alta capacidad de diferenciar densidades.

En el estudio de la estructura fina del parnquima pulmonar. Los cortes finos de 1 o 2 mm promedian la densidad de un volumen muy pequeo de pulmn, lo que permite precisar detalles de la estructura intersticial y alveolar. Esta informacin, junto a la distribucin topogrfica de las lesiones, permite identificar patrones razonablemente especficos en enfermedades intersticiales del pulmn.

Estudio de embolias pulmonares, la inyeccin intravenosa de medio de contraste visualiza trombos y oclusiones de flujo sanguneo.

455

Bsqueda y definicin de bronquiectasias. El TAC de alta resolucin muestra muy bien dilataciones bronquiales que en la radiografa raramente pueden evidenciarse.

Estudio de zonas ciegas de la radiografa de trax. Estudio de patologa pleural. La TAC permite diferenciar las paredes y el contenido de la cavidad pleural y definir sus relaciones con el parnquima pulmonar y la pared del trax.

Patologa de la pared torcica. La capacidad de diferenciar las densidades de grasa, msculo y otros tejidos slidos tiene importante aplicacin en el estudio de tumores e inflamaciones parietales

PUNCIN LUMBAR
INDICACIONES La puncin lumbar permite obtener lquido cefalorraqudeo (LCR) para su anlisis, estudiar la presin del mismo e introducir frmacos en el espacio subaracnoideo con fines teraputicos y/o diagnsticos. Indicaciones clnicas Con finalidad diagnstica Infecciones menngeas o encefalitis Meningitis asptica Absceso e infecciones paramenngeas Hemorragia subaracnoidea Enfermedades desmielinizantes Polineuropatas inflamatorias Metstasis leptomeningeas Sndromes paraneoplsicos Tumores cerebrales para buscar marcadores especficos (-feto protena) Pseudo tumor cerebral (hipertensin endocraneal benigna) Hidrocefalia oculta normotensa

456

 Lupus eritematoso sistmico Encefalopatas metablicas Con un fin teraputico Infecciones que requieren de la administracin de frmacos intratcales (meningitis bacterianas, micosis refractarias). Enfermedades neoplsicas (meningitis carcinomatosis menngea). Espasticidad (infusin intratecal de baclofen). Pseudo tumor cerebral. Complicaciones Reaccin alrgica local a la solucin antisptica empleada. Sepsis local Cefalea post puncin (10-15 %) Herniaciones cerebrales Sangramiento local en el sitio de la puncin Meningoencefalitis purulenta e infeccin iatrognica del disco intervertebral Meningitis qumica Contraindicaciones Hipertensin endocraneal secundaria a lesin expansiva intracraneal u leucmica, linfoma lepto -menngeo,

obstruccin de la circulacin del LCR en algn punto del sistema ventricular. En estos casos los estudios de neuroimagen predicen el riesgo de complicaciones post puncin con una mayor sensibilidad que los hallazgos clnicos si es necesario extraer LCR para completar el estudio del paciente. Bloqueo completo del espacio subaracnoideo. En estos casos despus de realizada la PL puede empeorar el estatus clnico del paciente.

457

 Trastorno de la coagulacin. Sepsis focal en el sitio de la puncin. Recursos necesarios Mdico residente o especialista en neurologa, medicina interna, anestesia. Enfermera Guantes quirrgicos estriles Apsitos y solucin antisptica 2 Agujas 20 y 26 2 jeringuillas Pinza porta gasa 1 ampolla de lidocaina 2 % Trocar de PL (calibre 20 y 21) Llave de 3 pasos. Manmetro (tubo capilar de 40 cm de longitud y 1 ml aproximado de capacidad interior). Descripcin de la tcnica Explicar al paciente en que consiste el proceder al que va ser sometido con el objetivo de recaudar su cooperacin. Colocar al enfermo en decbito lateral con la cabeza y las rodillas flexionadas hacia el abdomen, con lo que se obtiene una mayor separacin de las apfisis espinosas vertebrales (ocasionalmente este procedimiento se realiza con la persona sentada e inclinada hacia delante, en este caso no pueden realizarse las pruebas dinmicas). Se traza una lnea entre ambas crestas ilacas que pasa, generalmente, entre la tercera y cuarta apfisis espinosa. Se elige el espacio ms favorable palpando las

458

apfisis espinosas ya sea por encima o por debajo de la lnea trazada. No ofrece peligro alguno la puncin entre la II y III vrtebras lumbares. Se desinfecta la piel de la regin lumbosacra con una solucin antisptica (yodo o alcohol). Inyectar 1-2 ml anestsico local (lidocana 2 %) en el espacio seleccionado. La aguja se introduce entre ambas apfisis espinosas atravesando el ligamento nterespinoso perpendicularmente a la piel de la lnea media. El bisel del trocar se debe disponer en el sentido de las fibras musculares. En ese momento se le imprime a la aguja una ligera desviacin hacia la cabeza y se introduce hasta 5-6 cm alcanzndose el espacio subaracnoideo. Se nota una ligera resistencia cuando se perforan los ligamentos y el saco dural. Se retira el mandril fluyendo espontneamente el LCR. Cuando el ligamento nterespinoso est fibrosado o es muy resistente es necesario practicar la puncin a 1 cm de la lnea media imprimiendo a la aguja una direccin ligeramente en sentido ceflico y hacia la lnea media. Si se obtiene lquido hemtico es necesario dejar fluir 2 o 3 ml hasta que salga Claro, lo que indica que se trata de una puncin traumtica. En una hemorragia subaracnoidea es conveniente recoger LCR en tres tubos, persistir la coloracin roja. Una vez recogida las muestras de LCR se retira el trocar y se coloca un aposi to en el sitio de la puncin. Se le indica al paciente que debe permanecer en decbito prono durante al menos 6 a 8horas despus del examen. en los que debe

459

Test dinmicos Manometra espinal Proceder que permite conocer la presin del LCR en el espacio subaracnoideo intrarraqudeo y comprobar la permeabilidad del conducto raqudeo. Tcnica Una vez insertado el trocar de puncin en la regin lumbar y comprobado que estamos en el espacio subaracnoideo, se conecta a la aguja una llave de tres pasos y a ella un manmetro por el que se introduce el LCR. Se espera a que la columna de lquido se estabilice, observando pequeos ascensos y descensos con los movimientos de la respiracin y el pulso. Durante el proceder se le indica al paciente que mueva suavemente sus piernas y la cabeza hacia una posicin ms cmoda en extensin. En el adulto normal la presin de apertura vara de 100 a 180 mm de H2O. Cifras mayores de 200 mm de H2O con el paciente relajado son indicativas de hipertensin endocraneal e inferiores a 50 mm de H2O de hipotensin intracraneal. Prueba de Queckenstedt Est indicada ante la sospecha de subaracnoideo. Una vez realizada la puncin lumbar y haber determinado previamente la presin del LCR, se le pide al paciente que se mantenga relajado y respire con una frecuencia normal mientras se comprimen ambas venas yugulares durante 10 segundos. Se debe tener cuidado de no obstruir las vas respiratorias y de no comprimir las arterias cartidas. En ausencia de bloqueo subaracnoideo la compresin de ambas venas yugulares es seguida de un aumento rpido de la presin en 100-200 mm H2O para regresar
460

bloqueo parcial o

total del espacio

a cifras normales 10 segundos despus de suspendida la compresin. Si no se produce el aumento inicial de la presin o se presenta lentamente podemos tener la sospecha de bloqueo parcial del espacio subaracnoideo. En casos de bloqueo total no se observa ninguna modificacin en el manmetro o la presin aumenta solo de 10 a 20 mm de H2O. La compresin de una sola vena yugular tiene validez si se sospecha la oclusin de un seno venoso lateral. Cuidados post-puncin El paciente deber permanecer en decbito prono durante al menos dos horas, sobre un plano horizontal estricto, y de 8 a 10 horas en decbito supino. La tolerancia oral se iniciar tras la puncin, aumentando la ingesta de lquidos para minimizar la aparicin de cefalea. Vigilar zona de puncin por si aparece sangrado Vigilar constantes vitales cada 8 horas, durante las primeras 24h.

461

XIII.- PARTICIPACIN DE LA ENFERMERA EN PACIENTES CON PROBLEMAS DEL SISTEMA MUSCULO-ESQUELTICO ESGUINCE
Es un tipo de lesin articular especifica producida por la distensin brusca de un ligamento con desgarro leve incompleto o rotura completa del mismo Fisiopatogenia El mecanismo fisiopatolgico bsico es la inversin forzada del tobillo, lo que supone una accin combinada de flexin y supinacin del pie Clasificacin En funcin del dao ligamentoso (segn alvares cambras), de menor a mayor gravedad Grado l Rotura de menos del 5% de las fibras Grado ll Rotura del 40 50% de las fibras

Grado lll Rotura completa del ligamento

462

Clasificacin Segn J. Borrel. J.M. salo - M. Ferrn Sin solucin de continuidad Distencin fibrilar Elongacin fibrilar Rotura incompleta

Con solucin de continuidad Desinsercin con fragmento seo Desinsercin sin fragmento seo Rotura completa

Diagnostico 1.- en la exploracin, el mdico observa la tumefaccin y la deformidad anatmica 2.- la palpacin sistemtica identificar el punto de mximo dolor y la posibilidad de crepitacin, fluctuacin de un hematoma o el desplazamiento de fragmentos si hay fractura 3.- prueba de la inversin 4.- Es recomendable una exploracin radiogrfica cuando existan dudas, aunque sean mnimas, de fractura sea

463

Tratamiento La eleccin de la pauta va a depender del grado del esguince Grado l y ll: tratamiento conservador Grado lll: tratamiento quirrgico Los objetivos iniciales del tratamiento deben ser: controlar la inflamacin, controlar el dolor, proteger de la carga de peso Tratamiento inicial Elevar el miembro lesionado Aplicar hielo Vendaje compresivo suave Administrar antiinflamatorios y analgsicos Deambular en descarga con la ayuda de un baston o muletas

Tratamiento Grado l: se puede permitir el apoyo a partir del segundo dia y comenzar con ejercicios de flexo_extension Grado ll: a partir del segundo dia se permitir el apoyo, con el tobillo protegido por una tobillera semirrgida, o con un vendaje funcional Grado lll: Las primeras 48 horas actuaremos igual que los esguinces leves. Cuando la inflamacin haya cedido (generalmente en una semana) adaptaremos una inmovilizacin (fija o removible) durante 3 semanas. Pasado este tiempo, es aconsejable 2-3 semanas de tratamiento con un movilizaciones y ejercicios isomtricos fisioterapeuta para iniciar

464

LUXACIN
LUXACIONESDEFINICIN: Es una prdida completa y permanente de las relaciones normalesentre las superficies articulares. Puede ser que la cpsula se desgarre o no.Si se desgarra en forma longitudinal o transversal lo hace en sus puntos msdbiles. Regularmente hay un poco de resistencia. Los ligamentos pueden estar distendidos o rotos.Si hay rupturas de ligamentos y capsula se denomina luxacin irregular, no hayresistencia. La SUBLUXACION, es la prdida incompleta y permanente de las

superficiesarticulares. CLASIFICACION 1. LUXACIN CONGENITA: Originada por alteraciones congnitas seas, ligamentosas, capsulares y musculares (msculos dbiles). 2. LUXACIN PATOLGICA: Debido a traumatismos 3. LUXACIN PATOLGICA: Es la que ocurre en una articulacin que eranormal hasta que sobrevino una afeccin. Ej.: poliomielitis, artritis aguda, coxalgias. Las lesiones traumticas son raras. Edad entre 20 y 55 aos. 4- LUXACIONES COMPLICADAS: Con lesiones de vasos, nervios y msculos. 5- LUXACIN ABIERTA: Hay una comunicacin con el exterior. 6- FRACTURA LUXACIN: EJ: luxacin escapulo humeral con fractura de laapfisis coracoides.

465

7- LUXACIONES ANTIGUAS O INVETERADAS: Son las que despus de 4 a 6semanas no fueron reducidas, quedan fijas por la retraccin cicatrizal de las partesblandas periarticulares lesionadas. MECANISMOS: Directos: Menos frecuente, necesita de mucha violencia y por ello suelenasociarse fracturas o lesiones importantes de partes blandas. Indirectos: es el ms frecuente. Puede ser la movilizacin normal de laarticulacin forzando msall de sus lmites fisiolgicos, o bien unmovimiento forzado en sentido que no es propio de la articulacin. SINTOMATOLOGA: Dolor de grado variable que aumenta con movilizacin pasiva Deformidad articular Alteracin de los ejes segmentarios (actitud anormal) Impotencia funcional inmediata Modificacin en la longitud del miembro Tumefaccin periarticular Equimosis Crujido articular

COMPLICACIONES: Lesiones vasculares Lesiones nerviosas Lesiones de partes blandas

SECUELAS: Laxitud, rigidez, anquilosis.

466

ANATOMIA PATOLGICA: En desgarros capsular longitudinal o transversal, oblicuo tambin,

losligamentosintracapsulares son distendidos o arrancados. La sinovial articular se lesiona y se produce derrame hemtico o serohemtico.A travs de los desgarros los lquidos se infiltren hacia los intersticios musculares ytendinosos.Los CARTLAGOS pueden ser lesionados por causa directa (fisurados,contundidos o rotos), los msculos pueden ser contundidos, desinsertados otendones arrancados. LUXACIN ESTERNOCLAVICULAR Se produce por un mecanismo indirecto, cada sobre el hombro producindoseuna luxacin anterior. Si el trauma es directo, sobre el extremo clavicular se da laposterior (luxacin) pudiendo dar fenmenos de compresin vascular, traqueal oafectar el plexo braquial.La ms frecuente es hacia delante. Puede existir una luxacin supraesternal. Lossntomas son: Dolor Contractura del ecom, e impotenciafuncional relativa Acortamiento de la distanciaacromioesternal.

LUXACIN ACROMIOCLAVICULAR Pueden ser completas o incompletas, las completas se subdividen en lasupraacromial o de Galeno y la infraacromial. Las incompletas no

tienensubdivisin.En la completa hay ruptura del ligamento acromioclavicular superior e inferior y delos coracoclaviculares (trapezoide y conoide). En la incompleta hay ruptura de losacromioclaviculares.

467

MECANISMO: Cada violenta sobre hombro, en deportistas o industriales (obreros). Existe una deformacin tpica dada por el desnivel acromioclavicular, SIGNO DELA TECLA. SNTOMAS: Dolor a la palpacin y tumefaccin La clavcula ascendida por el trapecio y escpula descendida por elpeso del miembro LUXACIN ESCAPULO HUMERAL FACTORES PREDISPONENTES: Escasa estabilidad articular Marcada laxitud capsular y ligamentaria Movimientos de gran amplitud

4 VARIEDADES: ANTERIOR O ANTEROINTERNO (es la mas frecuente) INFERIOR POSTERIOR SUPERIOR

MECANISMOS DE PRODUCCIN. Trauma directo: Acta en zona posteroexterna y produce una luxacin anterior Trauma indirecto: Por cada sobre palma de la mano o el codo con el brazo enabeduccin o elevacin anterior.No se produce la paradoja de Codman.Se da en un momento en que el miembro en mxima elevacin es incapaz derotar interna o externamente.Si por un desequilibrio muscular
468

momentneo el trauma sorprende a la articulaciny al adoptar violentamente esta posicin no le permite la rotacin interna y/oexterna, el hpumero toma apoyo en acromion y el hueso se luxa o fractura.Si la violencia contina y se exagera la abeduccin, la cabeza humeraldescender y quedar fijada en hiperabeduccin (luxacin erecta).Otro mecanismo sera con el brazo en ligera abeduccin y codo extendido, lo queproduce una luxacin anterior. DIVISIN DE LA ANTERIOR Cada con extensin de codo. TIPOS DE UBICACIN Extracoracoidea Subcoracoidea Intracoracoidea Subclavicular

SIGNO DE LA CHARRETERA: es por ausencia de la cabeza humeral. LUXACIN POSTERIOR Golpe sobre cara anterior del hombro, ubicacin retroglenoidea y

delsupraespinoso. Se rompe el rodete. LUXACIN SUPERIOR: Cada sobre el codo, con fractura de coracoides SINTOMATOLOGA: SIGNO DEL HERIDO Y CHARRETERA. Inclinacin del cuerpo haciael lado luxado, el paciente toma con su brazo sano al enfermo, elbrazo en ligera abeduccin.

469

HAY RECESO SUBESCAPULAR: La cpsula forma un fondo de sacoanterointerno donde quedara alojada la cabeza humeral. COMPLICACIONES: Vasculares Nerviosas fractura del troquiter luxacin recidivante la arteria y vena axilar pueden estar contundidas o desgarradas, hayhematoma pulstil. SNDROME DE CHUTRO: Lesin de la vena axilar produce trombosis con edemaagudo de brazo. LUXACIN DE CODO POSTERIOR: Mecanismo directo: hacia atrs y afuera o hacia atrs y adentro.Mecanismo indirecto: Cada sobre la palma de la mano con codo extendido yantebrazo en supinacin. La coronoides resbala bajo la trclea y la cabeza del radio sigue el camino.Puede haber una luxacin completa: la apfisis coronoides en la cavidadolecraneana, y en la luxacin incompleta; la apfisis coronoides en contacto con elborde inferior del humero. ANATOMIA PATOLGICA Se desgarran los ligamentos menos el ligamento anular, el braquial es arrancadode su insercin coronoidea, hay despegue del periostio y se produce unhematoma aubperiostico.Se lesionan el mediano, el radial y el cubital por lo general quedan intactos losvasos humerales.

470

SINTOMATOLOGA Aumento de dimetro anteroposterior, codo en flexin. Tumefaccin, por delante se palpa la paleta humeral y por detrs laprominencia anormal del olecranon, acortamiento del antebrazo. COMPLICACIONES: Asociado a otra fractura o lesiones nerviosas yvasculares. LUXACIN ANTERIOR Es muy rara y se la ve asociada con fractura de olecranon. Se da por cada violenta sobre el codo, o por embestida de la parte posterior de codo Ej.: automovilistas con codo afuera de la ventanilla (fractura de baby car). As se produce fracturaluxaciones expuestas comnmente de olecranon y cabeza delradio.Puede asociarse con lesiones del nervio cubita LA LUXACIN EXTERNA, puede ser incompleta y es cuando la apfisiscoronoides est en contacto con el cndilo humeral, y la completa es cuando estapor fuera del cndilo.Hay un aumento del dimetro transversal EN LA LUXACIN INTERNA: Es rara. Igual que la externa, con

menosdesplazamientos que la precedente. Tambin hay un aumento del dimetrotransversal. LUXACIN DIVERGENTE: Radio hacia fuera Humero en el medio Cbito hacia dentro.

471

LUXACIONES CARPIANAS LUXACIN AISLADA DEL SEMILUNAR: Es la ms frecuente. Se produce con extensin brusca de mueca. El ligamentoanterior del cuerpo se desgarra transversalmente y el semilunar es pinzado entreel radio y el hueso grande y es desplazado hacia delante, el ligamento posterior del semilunar se desgarra y el hueso rota 90 a 180 a 270, si se desgarra elligamento anular anterior este hueso se desplaza hacia la parte distal delantebrazo y sufre luego una necrosis avascular. SINTOMATOLOGA: Dolor en la cara anterior de mueca Aumento del dimetro anteroposterior Limitacin dolorosa del movimiento de los dedos Signos de irritacin y compresin del mediano.

COMPLICACIONES: Se le suma rigidez, descalcificacin y artrosis. LUXACIN RETROLUNAR Se produce por una hiperextensin con inclinacin cubital de lamueca con roturadel ligamento anterior del carpo, justo por debajo del semilunar, la cabeza delhueso grande baja hasta perderse entre ambos toda relacin articular.El semilunar no pierde relacin con el radio, el resto de los huesos se luxa haciaatrs y afuera (lado radial) LUXACIN METACARPOFALANGICA DEL PULGAR La posterior es la ms frecuente (o de Farabeuf). Se produce por

hiperextensinforzada del pulgar, la primer falange hacia atrs y la cabeza del metacarpianohacia delante a travs de un desgarro capsular.Puede ser: completa o incompletaAmbos ligamentos laterales o extensin de ellos se rompe en la
472

completa y sepuede interponer el tendn del flexor largo.En la incompleta hay: Impotencia funcional y dolor. En la completa el movimientode flexin y extensin est bloqueado pero puede haber lateralidad pasivaanormal. LUXACIN DE CADERA Se debe a un trauma de considerable magnitud. Ej.: Accidente automovilstico yactitud articular desfavorable. POSTERIOR: Alta o superior- Iliaco Baja o inferior- isquitica ANTERIOR: Alta o superior- pubiana Baja o inferior- obturatriz Si el ligamento de Bertn queda intacto es regular si se lesiona es irregular. LUXACIONES POSTERIORES Mecanismo de produccin:Muslo en rotacin interna aduccin y flexin, as la abeza presiona la parte inferior ms dbil de la cpsula,ms un choque violento, se desliza hacia la parteposterior de la pelvis.Ej.: Choque de autoDerrumbamiento sobre la cara posterior de la pelvis. ANATOMIA PATOLGICA El ligamento de Bertn permanece intacto o puede estar lesionado, la cpsula seencuentra abierta en su porcin inferior o desprendida de su insercin La cabeza femoral desgarra los msculos rotadores externos, en cambio losglteos suelen estar solamente comprimidos. La cabeza se encuentra en el huesoiliaco, entre la espina iliaca anterosuperior y espina citica o por detrs y debajodel cotilo del isquion. Tambin puede fracturarse el reborde cotiloideo posterior.

473

SINTOMATOLOGA El miembro inferior en aduccin y rotacin interna Los iliacos en flexin Hay acortamiento del miembro Movimientos bloqueados y se instala resistencia elstica, en lasirregulares la actitud es atpica. No hay resistencia elstica Dolor

COMPLICACIONES Se forman calcificaciones y osificaciones periarticulares Necrosis avascular de la epfisis femoral que se debe a la rotura delos vasos capsulares y del redondo, que nutren la cabeza femoral Parlisis del citico por compresin o distensin Fracturas del reborde acetabular paracelares de la cabeza del

cuello,trocnter o difisis femoral y hematoma subperistico. DIAGNOSTICO: La zona gltea prominente por encontrarse la cabeza por debajo delos msculos. El vrtice del trocnter est ascendido sobrepasndola lnea de Nelaton Roser. Bloqueo doloroso en extensin, rotacin externa y abeduccin. Cuando se la rota el ligamento de Bertn, el miembro queda enrotacin externa y extensin, se logra la movilidad en todos lossentidos LUXACIONES ANTERIORES: Son menos frecuentes que las posteriores. Se producen por cada de pie o derodillas o golpes posteriores en la cara posterior de la pelvis. Estando el muslo

474

enabeduccin forzada con rotacin externa, as la cabeza femoral se aplica a la caraanterior de la cpsula y si la violencia es fuerte lo desgarra.Si la cadera est en extensin, hay luxacin pubiana. Si hay flexin de cadera hayluxacin obturatriz. ANATOMIA PATOLGICA: Desgarro en porcin anterior e inferior de la cpsula,el ligamento de Bertn es respetado. SINTOMATOLOGA Miembro inferior en ABEDUCCION Y ROTACIN EXTERNA OBTURATRIZ: En flexin, abeduccion y rotacin externa.Alargamiento aparente del miembro inferior, la cabeza no se puedepalpar por encontrarse en el agujero obturador. PUBIANA: El miembro est algo acortado. Extensin, abeduccin yrotacin externa acentuada, Es posible palpar la cabeza. En ambasestn bloqueados los movimientos Aduccin y rotacin interna. Las complicaciones son iguales a las anteriores

LUXACIONES ASOCIADAS A FRACTURAS Luxaciones posteriores con fracturas de reborde cotiloideo Luxaciones intrapelvianas, se produce por un traumatismo directosobre el trocnter, proyectando la cabeza femoral sobre el cotiloproduciendo fracturas en extensin o mltiples fragmentos que sedesplazan hacia la fosa iliaca interna. La cabeza femoral seencuentra por detrs del acetbulo. COMPLICACIONES: ARTROSIS

475

CONTUSIN
DEFINICIN Son los traumatismos producidos por un cuerpo romo o sea cuerpo que no tiene filo. Contusiones Simples Tipos de contusiones Apergaminamiento: Es un traumatismo deaspecto apergaminado, amarillento sinreaccin inflamatoria circundante. Se debea la friccin tangencial del

agentetraumtico que desprende los estratossuperficiales corneo que protege la piel dela desecacin. Excoriacin: Es otra lesin superficial de la piel la cual se desprenden los estratos ms profundos de la epidermis y en ocasiones de la dermis. El agente traumtico acta por friccin. Variantes araazo comn y la excoriacin en rasguo. Equimosis: Es una hemorragia o infiltracin de sangre en el tejido subcutneo o en la capa adiposa que se manifiesta como una mancha en la piel, ocasionada por presin. Derrames Se trata de acumulaciones de sangre o linfa en el interior de cavidades naturales o neoformadas. Derrame Sanguneo: a su vez se distinguen en superficiales y profundos. Los superficiales consisten en depsito de sangre en el espesor de la dermis

sin sobrepasar la aponeurosis muscular superficial.

476

Derrame Profundo: estn por debajo de la aponeurosis o de una serosa Derrame Linftico: Acumulacin de sangre conlinfa, se debe a la accin tangencial subyacente. Herida Contusa Es la solucin de continuidad de la piel por la accin de un instrumento contundente. Sinnimos herida contusa, lacerocontusa, lacerada, laceroincisa. Caractersticas morfolgicas: Herida irregular anfractuosa Bordes deshilachados, despegados, equimoticos. del agentecontundente con desprendimiento de laaponeurosis

Paredes con puentes drmicos Profundidad variable y desigual. Diferencia en la piel cabelluda. Contusiones complejas Son las producidas por la accin de dos o ms mecanismos de contusin. Mordedura: Es un traumatismo producido por los dientes. Consistes en

pequeas equimosis con excoriaciones y hasta herida contusa dispuesta en dos lneas curvas opuestas por su concavidad. Aplastamiento: Es el traumatismo producido por la accin convergente de dos agentes contundentes sobre un punto antagnico de un segmento corporal. Cada y Precipitacin: Ambos son producidas por el desplome de la vctima. La diferencia que en la primera segundo ocurre sobre el mismo plano de sustentacin y el

se produce cuando se encuentra por debajo del plano de sustentacin.

Contusiones Ceflicas por Martillo:En Sacabocados o fractura perforante Signo de Strassmann. En Mapamundi o telaraa Signo de Carrara. En Terraza Signo de Hofmann.

477

Contusiones con Desprendimiento Localizadas: Arrancamiento o Avulsin: Es el desprendimiento parcial o completo de partes blandas de una regin del cuerpo. Amputacin: Es la separacin de un miembro o parte del mismo o de otras formaciones del cuerpo. Decapitacin: Es la separacin de la cabeza o resto del cuerpo. Generalizadas: Atricin: es la divisin del cuerpo en mltiples fragmentos que se mantienen en relacin mediante estrechas bandas de tejidos blandos. Descuartizamiento: Es la divisin del cuerpo en segmentos que quedan separados entre s.

FRACTURA
CONCEPTO DE FRACTURA La fractura puede definirse como la interrupcin de la continuidad sea o cartilaginosa CLASIFICACIONES CLASIFICACIN SEGN SU ETIOLOGA Hay varias circunstancias que pueden dar lugar a una fractura, aunque la susceptibilidad de un hueso para fracturarse por una lesin nica se relaciona no slo con su mdulo de elasticidad y sus propiedades anisomtricas, sino tambin con su capacidad de energa

478

A/ FRACTURAS HABITUALES El factor fundamental es un nico traumatismo cuya violencia es capaz de desencadenar una fractura en un hueso de cualquier calidad. Son las ms frecuentes, su gravedad y pronstico violencia del traumatismo causal. FRACTURAS POR INSUFICIENCIA PATOLGICAS En estas fracturas el factor fundamental es la debilidad sea. Pueden deberse a procesos generales que cursen con osteopenia u osteosclerosis bien sean enfermedades seas fragilizantes constitucionales o metablicas. O puede deberse a procesos locales como son los tumores primarios o metastsicos, o procedimientos iatrognicos que debiliten un rea circunscrita de hueso. FRACTURAS POR FATIGA ESTRS La fractura es el resultado de solicitaciones mecnicas repetidas. CLASIFICACIN SEGN SU MECANISMO DE PRODUCCIN FRACTURAS POR MECANISMO DIRECTO Son las producidas en el lugar del impacto de la fuerza responsable. FRACTURAS POR MECANISMO INDIRECTO Se producen a distancia del lugar del traumatismo. Se pueden clasificar de la siguiente forma: FRACTURAS POR COMPRESIN La fuerza acta en el eje del hueso, suele afectar a las vrtebras, meseta tibial y calcneo. Se produce un aplastamiento, pues cede primero el sistema trabecular vertical paralelo, aproximndose el sistema horizontal son directamente proporcionales a la

479

FRACTURAS POR FLEXIN La fuerza acta en direccin perpendicular al eje mayor del hueso y en uno de sus extremos, estando el otro fijo. Los elementos de la concavidad sea estn

sometidos a compresin, mientras que la convexidad est sometida a distraccin. Y como el tejido seo es menos resistente a la traccin que a la compresin, se perder cohesin en el punto de convexidad mxima para irse dirigiendo a la concavidad a medida que cede el tejido seo. Al sobrepasar la lnea neutra puede continuar en un trazo nico o dividirse en la zona de concavidad, producindose la fractura en alas de mariposa. FRACTURA POR CIZALLAMIENTO El hueso es sometido a una fuerza de direccin paralela y de sentido opuesto, originndose una fractura de trazo horizontal. FRACTURA POR TORSIN La torsin se define como la deformacin de un objeto como resultado de una fuerza que le imprime un movimiento de rotacin sobre su eje, estando un extremo fijo. Tambin puede definirse como la accin de dos fuerzas que rotan en sentido inverso. Se originaran las fracturas espiroideas. FRACTURAS POR TRACCIN Se produce por el resultado de la accin de dos fuerzas de la misma direccin y sentido opuesto. Son los arrancamientos y avulsiones CLASIFICACIN SEGN LA AFECTACIN DE PARTES BLANDAS A veces se olvida que cualquier fractura, las partes blandas adyacentes sufre los efectos del mismo traumatismo y que esto supondr: - Un mayor riesgo de infeccin - Reduccin del potencial de consolidacin sea
480

- Modificacin de las posibilidades teraputicas La consideracin de las lesiones de las partes blandas junto a la fractura nos servirn para establecer un pronstico y planificar el tratamiento, y en funcin de estas lesiones podemos clasificar a las fracturas en abiertas y cerradas; segn exista o no comunicacin de la fractura con el exterior. Las fracturas abiertas pueden clasificarse segn su pronstico, la ms usada es la de Gustilo: CLASIFICACIN SEGN SU PATRN DE INTERRUPCIN

Herida

Contaminacin

l:

1 cm

Limpia

Afectacin partes blandas Minino

Dao seo

ll:

1 cm

Moderada

lll A lll B lll C

10 cm 10 cm 10 cm

Alto Alto alto

Simple, mnima conminucion Moderada Conminucion afecta algn moderada musculo aplastamiento Conminuta, se severo puede cubrir Grave, perdida Cobertura de cobertura pobre Lesin vascular Cobertura nerviosa pobre

Segn la continuidad sea las fracturas se pueden dividir: FRACTURAS INCOMPLETAS: La lnea de fractura no abarca todo el espesor del hueso,podemos encontrar: - Fisuras. Que afecta a parte del espesor - Fracturas en tallo verde: son fracturas por flexin enhuesos flexibles(nios). La solucin de continuidadse produce en la superficie de tensin, pero noprogresa.

481

- Fracturas en caa de bamb o fracturas en torus: Son fracturas infantiles, aparecen en zonas de unin metafiso - diafisarias. El hueso cortical metafisario es insuflado porla compresin del eje vertical FRACTURAS COMPLETAS Existe solucin de continuidad y afecta todo el espesor del hueso y periostio. Sepueden dividir: - Fracturas completas simples Tienen un trazo nico y no hay desplazamiento - Fractura completa con desplazamiento. Son las que pierden la alineacin de losfragmentos y dependiendo de su localizacin pueden ser: - Segn el eje longitudinal: Acabalgamiento Distasis Rotacin o decalaje

- Segn el eje transversal: Desviacin lateral Desviacin angular

- Fractura conminuta. En las que existe ms de un trazo de fractura. 5. CLASIFICACIN SEGN SU ESTABILIDAD ESTABLES: Son las que no tienen tendencia a desplazarse tras conseguir la reduccin. Son fracturas detrazo transversal u oblicuo, menor de 45.

482

INESTABLES Son las que tienden a desplazarse tras la reduccin. Son fracturas con un trazo oblicuomayor de 45, excepto las de trazo espiroideo.No hay que olvidar que la estabilidad depende ms de las partes blandas que del plano defractura. MANIFESTACIONES CLNICAS DE LAS FRACTURAS 1. ANAMNESIS Toda interrupcin sea va a producir un cuadro de impotencia funcional, que ser, absoluta (s los fragmentos estn desplazados) relativa (en las fisuras y fracturas engranadas).Dolor; que podr originar un shock traumtico. Habr crepitacin de los fragmentos y Hemorragias. Aunque puede que el paciente no mencione antecedente traumtico, si se trata de fracturaspor sobrecarga o patolgicas, la anamnesis debe ir dirigida a recoger datos de cmo ha sido elaccidente, cuanto tiempo hace y los datos propios del enfermo. 2. EXPLORACIN Debe comenzarse con la inspeccin y palpacin de la zona lesionada, seguido de unaevaluacin de la movilidad y del estado neuro-vascular.La lesin nerviosa podr ser inmediata, simultnea a la fractura, como consecuencia deltraumatismo o secundaria a los desplazamientos fragmentarios que elongarn, contundirn seccionarn al nervio. 3. EXPLORACIN RADIOLOGICA Es imprescindible para la evaluacin de la fractura. No solo no confirma el diagnstico, sino que establece las caractersticas de la fractura. Deben pedirse dos proyecciones, generalmente perpendiculares (deber girarse el aparato de Rx,

483

no el miembro) y deber incluir las dos articulaciones adyacentes, para descartar lesiones asociadas. En caso de dudas puede ser necesario el uso de otras proyecciones, radiografas en estrs o recurrir a tcnicas de imagen como TAC, ganmagrafas o tomografas. Pueden ser necesario radiografas de los dos miembros para comparacin, como ocurre en la infancia, solicitar radiografas en ocasiones sucesivas. 4. DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO Los datos clnicos y radiogrficos deben servir para diagnosticar la lesin y poderestablecer un pronstico. La siguiente tabla refleja los factores favorables y desfavorables que sepueden encontrar.

Favorable Edad Estado general Energa Mecanismo Desplazamiento Estabilidad Conmunicacion Lesin partes blandas Menor de 15 aos Bueno Baja ( domestico) Indirecto No o mnimo Si No Gustilo l

Desfavorable Mayor de 15 aos Malo Alta ( trafico) Directo Si No Si Gustilo ll. lll

PROCESO DE CONSOLIDACIN La reparacin de la fractura tiene unas caractersticas especiales, es un proceso derestauracin que se completa sin formacin de cicatriz. A diferencia de lo que ocurre en otrostejidos como la piel, al finalizar el proceso de reparacin slo queda hueso maduro en lugar de lafractura.

484

EVOLUCION DEL CALLO DE FRACTURA FASE DE IMPACTO La consolidacin espontnea de la fractura empieza con la formacin de unhematoma en el lugar de la fractura, ya que la necrosis y hemorragia que se producen vaa liberar factores que iniciaran y regularan todo el proceso de activacin y quecomprender tres fases: Migracin de clulas mesenquimales atradas por factores quimiotcticos Proliferacin celular como respuesta a factores mitognicos Diferenciacin celular regulada por factores inductores

FASE DE INFLAMACIN La finalidad de esta respuesta inflamatoria, es la limpieza del foco de fractura parapreparar el terreno a la consolidacin. Se inicia inmediatamente despus de producirse la fractura.Se produce un acumulo de lquido en el espacio intersticial por vasodilatacin y aumentala permeabilidad capilar en respuesta a factores como histamina, serotonina, etc. y localmente seconcentran, leucocitos, PMN y especialmente neutrfilos, a los que se unen progresivamenteclulas de la serie mononuclear-fagocitica.Todas las clulas inflamatorias, como las plaquetas del hematoma fructuario, liberanfactores locales que desencadenan la proliferacin, emigracin y diferenciacin de clulasmesenquimales y la aparicin de brotes vasculares que invadirn el foco.Entre el 4 y 21 da hay un aumento del flujo sanguneo local.La regularizacin del proceso de consolidacin va a depender en parte de laelectronegatividad y la relativa falta de oxgeno. FASE DE FORMACIN DE CALLO BLANDO Hay proliferacin y diferenciacin celular con unaumento de proliferacin vascular. La proliferacin se poneen marcha donde se encuentra el periostio, endostio ytejido circundantes vasculares, comienzan a aparecerosteoblastos, osteoclastos y
485

condroblastos.Los osteoblastos y condroblastos forman una amalgama celular responsable del calloblando.La fractura se acompaa de la interrupcin del periostio en las dos capas que locomponen: Capa fibrosa externa Capa fibrosa interna o cambium

Las clulas del cambium proliferan y se diferencia formando un collarete alrededor de cada extremo fractuario, hasta que llegan a unirse, formando el callo perifrico periostico.Cuando la oxigenacin del foco es buena la diferenciacin de las clulas del cambium, seproduce en sentido osteoblastico (sintetizan osteoide, y suponen el primer paso de un proceso deosificacin desmgena directa), y si es hipxico se hace en sentido condroblastico (sintetizansustancia intercelular amorfa).La interrupcin del endostio y de la medular tambin producir una diferenciacincelular, formando el callo medular o endstico y sufrir una diferenciacin osteoblstica. Todoesto se ve acompaado por la generacin de focos de angiognesis que establecern un nuevosistema de perfusin local FASE DE FORMACIN DE CALLO DURO Se produce la mineralizacin del callo blando y variara dependiendo del tejidosubyacente. El tejido osteoide neoformado se va a mineralizar directamente por el depsito decristales de hidroxiapatita. El tejido cartilaginoso seguir un proceso de osificacin encondral similar al quesiguen los moldes cartilaginosos del feto. El tejido seo resultante es de tipo fibrilar. FASE DE REMODELACIN Durar meses y aos, hasta que el hueso fibrilar setransforma en laminar trabecular en las zonasepifisometafisaria y haversiano en la cortical diafisaria.En
486

esta fase desaparece la electronegatividad, senormaliza la tensin de oxigeno y la cavidad medular, ocupada por el tejido neoformado, esvaciado y ocupado por mdula sea. Esta fase conducir a una reorganizacin interna del callo.El hueso responde a sus caractersticas de carga de acuerdo a la ley de Wolf durante la fase de remodelacin PROCESO DE ESTABILIZACIN ESPONTANEA DURANTE LA

CONSOLIDACIN Se pueden observar diversas modalidades de regeneracin en el foco de fractura: Respuesta primaria. Es rpida y de predominio subperistico, no hay conexin entrelos fragmentos y no se ve influenciada por la movilidad interfragmentaria Callo extramedular. Rpido. Se ve estimulada por la movilidad

interfragmentaria einhibida por la inmovilizacin rgida. Callo endomedular. Lento. Favorecido por la inmovilizacin y debilitado por lamovilizacin interfragmentaria. Sirve para rellenar espacios entre corticales. Consolidacin per priman. Muy lento. Requiere contacto cortical y fijacin rgida. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO El objetivo principal es conseguir la mxima recuperacin funcional posible del segmentoafectado mediante el establecimiento unas condiciones que faciliten los procesos biolgicosnormales de consolidacin en una posicin adecuada de los fragmentos fractuarios.Las fases del tratamiento pueden resumirse en: Reduccin Contencin Rehabilitacin

487

Aunque en todas las fracturas no tienen que cumplirse las tres fases: Tambin hay que aadir una analgesia adecuada.El tratamiento de una fractura puede convertirse en una urgencia por razones de tipo general (politraumatizado) como local (fractura abierta, fractura- luxaciones) REDUCCIN DE FRACTURA Reducir una fractura consiste en manipularla hasta lograr una relacin anatmicamente deseablepara: Conseguir una buena funcin Acelerar la consolidacin

Hay dos grandes formas de reducir una fractura: Mediante manipulacin cerrada. Se incluye diferentesmaniobras manuales o con traccin mecnica sin abrir el focode fractura. Tiene la ventaja de ser menos agresiva pero ladesventaja de no conseguir a veces, una reduccin estable una reconstruccin anatmica perfecta. Mediante control quirrgico de la fractura: se accede directamente al foco de fractura conla desventaja de la agresividad y la ventaja de que se permite la reconstruccin anatmica perfecta. El tratamiento quirrgico es de eleccin cuando la restitucin anatmica no seconsiga con la manipulacin. Cuando se prevea es por sus caractersticas, irreducible ycuando, por algn otro motivo, es conveniente realizar una osteosntesis. MANTENIMIENTO DE LA REDUCCIN Inmovilizar una fractura consiste en impedir que los extremos fractuarios se muevan. Contener una fractura es reducir el movimiento pero sin impedirlo totalmente

488

Estabilizar una fractura es impedir que su desplazamiento progrese.

En la practica diaria, se usan los trminos de inmovilizacin y contencin de forma intercambiables, pero en realidad suele hacerse (salvo en las osteosntesis) unacontencin, que persigue los fines siguientes: Reducir el dolor Procurar una consolidacin en buena posicin Impedir la movilidad del foco

TRACCIN CONTINUA Aunque cada vez son menos usadas, las tracciones sirven para mantener la longitud de laextremidad, a la vez que alinea y estabiliza el foco de fractura. La traccin puede permitircierta movilidad articular, dominar la contractura muscular y disminuir el edema al tener laextremidad elevada. Todo esto se consigue aplicando pesas a travs de un sistema de poleas,o empleando como peso la misma gravedad. Dependiendo de la forma en la que se transmita el peso del hueso, se conocen varios tipo de tracciones: Traccin por simple gravedad. Se aplica en los traumatismo del miembro superior atravs de un cabestrillo Traccin cutnea o blanda. Se aplica al segmentoafectado un vendaje adherente, y se le aplica poca elpeso sobre la venda. Es poco

agresivo,proporcionando cutneas

inmovilizacin,

puedeocasionar

lesiones

Traccin transesqueltica o dura, proporciona unatraccin directa sobre el huso a travs de una agujade Kirschner o clavos de Steinmann transfixiante.Es un mtodo muy agresivo, aunque origina unainmovilizacin muy estable.Para que la traccin sea eficaz debe existir una contratraccin,un peso que impida que la traccin arrastre al paciente.

489

FIJACIN QUIRRGICA Este trmino agrupa los procedimientos de fijacin de la fractura que requiere el abordajequirrgico delpaciente, aunque no siempre es necesaria la apertura quirrgica del foco de fractura en s. a) Principios generales del tratamiento quirrgico de las fracturas Al abrir un foco de fractura se debe tener en cuenta: Esta maniobra transforma una fractura cerrada en abierta, produce una contaminacinbacteriana y reduce el potencial biolgico local vascular y tisular para la regeneracin sea La fijacin debe mantener los fragmentos bien alineados, aproximados, y con un grado demovilidad mnimo hasta que el proceso de regeneracin y reparacin del foco, proporcionenla solidez suficiente. La apertura del foco de fractura no est nunca justificada si es previsible obtener un resultadoigual o mejor para la fractura con procedimientos no quirrgico. Si el conocimiento, laexperiencia y los medios del equipo quirrgico no permiten asegurar el cumplimiento de losprincipios ya expuestos. c) Indicaciones de la fijacin quirrgica.

La necesidad de emplear los procedimientos de fijacin quirrgica de una fractura puedederivar de alguno de los siguientes motivos Fracaso de la reduccin cerrada Fracturas en las que la reduccin anatmica y la movilizacin precoz son requisitosimprescindibles

490

Epifisilisis tipo III y IV de Salter y Harris para evitar alteraciones del crecimiento. Lesin vascular asociada. Fracturas patolgicas Necesidad de movilizacin precoz.

Principios generales de la fijacin quirrgica. La estabilidad es la base mecnica, y la vascularizacin la base biolgica de la consolidacin. La estabilizacin rgida es la que impide el movimiento entre los fragmentos cuando elmiembro es sometido a carga o actividad muscular. La estabilizacin rgida es difcil de obtener y no es imprescindible para la adecuadaconsolidacin. Modalidad de fijacin quirrgica: Se emplea un elemento de fijacin que hace que los fragmentosfractuarios se compriman entre s. Cuando la compresin esinsuficiente, los micromovimientos del foco conducen a lareabsorcin de hueso, con lo que el montaje pierde estabilidad. La compresin interfragmentaria puede ser esttica, dinmicao mixta. Compresin esttica; se comprime el foco en virtud de lascaractersticas propias del dispositivo de fijacin, y sin utilizarlas fuerzas ejercidas fisiolgicamente sobre el segmentoafectado. Se consigue mediante placas o tornillos de traccin. Compresin dinmica, transforma, debido al diseoy posicin del implante, las fuerzas fisiolgicas ejercidassobre el fragmento seo en el que asienta la fractura enfuerzas de compresin interfragmentaria. Hay cuatrodispositivos que permiten la aplicacin de esta modalidadde fijacin quirrgica: el tirante o banda de tensin, lasplacas antideslizantes, el tornillo-placa deslizante y el

491

enclavadointramedular no bloqueado o con bloqueo dinmico. Ferulizacin intramedular; Consiste en la colocacin de uno o variosclavos intramedulares, de longitud algo inferior a la del hueso afectadosin fijarlos en ningn punto a la cortical del mismo. Controlan slo parcialmente la movilidad del foco, controlan la angulacin y el desplazamiento, pero las rotaciones y el deslizamiento slo son controlados en determinadas condiciones Fijacin en puente; cuando es tcnicamente imposible reducir los mltiples fragmentos, lo ms apropiado es alinear los extremos del hueso con la mayor estabilidad posible, pero sin actuar en el foco de fractura, se trata de puentearlo. Hay tres tipos de fijacin puente: dos internas(el clavo intramedular bloqueado o acerrojado y la placapuente) y una externa (el fijador externo). Estos sistemas de fijacin en puente se aplican en las fracturas graves, teniendo preferencia los internos para las fracturas cerradas y lafijacin externa para las abiertas.Las indicaciones de los fijadores externos son: - fracturas abiertas (tipo II y especialmente III) - fracturas cerradas con lesin grave de partes blandas - fracturas conminutas epifisometafisarias - fracturas inestables de pelvis. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS Hay un gran nmero de complicaciones que potencialmente pueden asociarse a lasfracturas, pueden clasificarse en generales y locorregionales. Muchas de las complicacionesgenerales estn relacionadas entre s, pudiendo conducir unas a otras. COMPLICACIONES GENERALES: Shock postraumtico( hipovolmico, cardiognico, neurognico o sptico) Trombosis venosa profunda y sus complicaciones ,especialmente la embolia pulmonar

492

Coagulacin intravascular diseminada Sndrome de embolia grasa Sndrome de dificultad respiratoria del adulto Fracasos multiorgnicos y multisistmico Ttanos Complicaciones psiquitricas

COMPLICACIONES LOCORREGIONALES Lesiones vasculares, nerviosas y musculotendinosas Sndrome compartimental Infeccin de partes blandas, osteomielitis y artritis spticas Alteracin del proceso de consolidacin Consolidacin en mala posicin Alteracin del crecimiento en longitud de los huesos por lesin fisaria Necrosis avascular Rigidez articular Artrosis postraumtica Osificacin periarticular postraumtica (miosistis osificante)

OSTEOPOROSIS
DIAGNOSTICO DE OSTEOPOROSIS SEGUN CRITERIO OMS. Normal DMO entre +1 y -1 DE del promedio de poblacin adulta joven. Osteopenia DMO entre -1 y 2,5 DE del promedio de poblacin adulta joven. Osteoporosis DMO bajo 2,5 DE del promedio de poblacin adulta joven. Osteoporosis grave

493

DMO bajo 2,5 DE del promedio de poblacin adulta joven y una o ms fracturasde tipo osteoportico Magnitud del problema. La osteoporosis es la causa ms comn de fracturas, afectando al 20% de lasmujeres postmenopusicas en EE.UU y se estima una poblacin de 7.8 millones a nivelmundial y que el ao 2040 el problema se habr triplicado. El riesgo de por vida de sufriruna fractura a partir de los 50 aos es de 40% para las mujeres y de un 13% para loshombres, debido a la osteoporosis. Fisiopatologa El peak de masa sea se alcanza entre los 25 y 30 aos y est determinado pormltiples factores, siendo el principal, el factor gentico. Tambin son importantes losfactores nutricionales, las actividades fsicas y endocrinas. El balance en la remodelacin sease mantiene hasta los 40 aos, luego de lo cual se altera el balance entre la formacin y laresorcin sea lo que produce la osteoporosis. Se produce la fase de prdida sea donde laedad y la menopausia son factores determinantes.En la osteoclastognesis son fundamentales la IL-6 e IL-11 y su accin es inhibidapor los esteroides sexuales, siendo esto, fundamental en el balance entre actividadosteoblstica y osteoclstica. Diagnstico La aproximacin al paciente con osteoporosis es mediante la evaluacin de los factores de riesgo y la medicin de densidad sea. La osteoporosis primaria es la ms frecuente, pero es importante descartar otras patologas y condicionesmdicas asociadas con osteoporosis, stas incluyen patologas endocrinas, hematolgicas, reumatolgicas, gastrointestinales, entre otras. El diagnstico es

principalmentedensitomtrico, pero puede establecerse al ocurrir fracturas en sitio tpico con un traumamnimo.

494

Factores de riego para fractura y osteoporosis Tabaquismo Uso de corticoides por ms de tres meses Baja ingesta de calcio Consumo de alcohol Baja de peso Dficit estrognico antes de los 45 aos Alteraciones visuales Demencia Cadas recientes Baja actividad fsica Historia de fractura Historia de fractura osteoportica en un familiar de primer grado

Densitometra sea La medicin de densidad sea puede ser usada para establecer o confirmar eldiagnstico de osteoporosis y predecir el riesgo futuro de fracturas. A menor densidadmineral sea mayor riesgo de fracturaLa medicin de densidad mineral sea puede ser efectuada en cualquier sitio, pero elcuello del fmur es el sitio que

495

predice mejor el riesgo de fractura de cadera y el de otrossitios esquelticos. De tal manera, las recomendaciones estn basadas en la densidad delcuello del fmur.La densidad mineral sea predice el riesgo de fracturas pero no las personas quetendrn una fractura.Las indicaciones de densitometra sea son: - mujeres sobre 65 aos - mujeres postmenopusicas con uno o ms factores de riesgo - mujeres postmenopusicas que hayan presentado alguna fractura.

Relacin entre riesgo de fractura, densidad sea y edad. Marcadores bioqumicos de recambio seo Los marcadores de recambio seo no constituyen un elemento diagnstico de laosteoporosis. Son tiles en el seguimiento para evaluar la eficacia de la terapia, puedendetectar cambios ms precoces que la densitometra. Tienen gran variabilidad entrepacientes y presentan variacin circadiana por lo que no son tan utilizados. Constituyenun examen complementario a la densitometra.Existen marcadores de formacin y de resorcin sea: - Formacin Fosfatasas alcalinas seas Osteocalcina Pptidos terminales del procolgeno I - Resorcin Calcio Hidroxiprolina Piridinolinas Fosfatasas cidas

496

Terapia Todos los pacientes que son considerados para terapia farmacolgica deben, previamente, tomar en cuenta todos los factores de riesgo para fractura y osteoporosis.Existen recomendaciones para todos los pacientes con osteoporosis que entran a unprograma de tratamiento.

RECOMENDACIONES UNIVERSALES
Ingesta de calcio diario en al menos 1200 mg. por da Vitamina D 400-800 UI/da en riesgo de deficiencia Ejercicio regular Prevencin de cadas Evitar el uso de tabaco Evitar el uso de alcohol. A quienes tratar: T-score bajo 2 DS sin factores de riesgo T-score bajo 1.5 DS con uno o ms factores de riesgo Fractura vertebral o de cadera previa FRMACOS 1. Bifosfonatos: Como derivados del pirofosfato, se unen vidamente al fosfato de calcio de lahidroxiapatita, inhibiendo tanto la formacin como la disolucin de critales. A nivelcelular, inhiben la diferenciacin, el reclutamiento y la actividad de los osteoclastos, alterando tanto su morfologa como su funcionamiento. No afectan directamente laaccin osteoblstica, por lo que la formacin de hueso nuevo puede seguir frente a una

497

Resorcin disminuida. - Alendronato Aprobado por la FDA Estudios muestran que en 3-4 aos aumentan la masa sea y disminuyen la incidenciade fractura en un 50% (cadera, vertebral y no-vertebral) Dosis: - Prevencin: 5 mg/da - Tratamiento: 10 mg/da. - Risedronato Aprobado por la FDA Aumenta la masa sea y disminuye el riesgo de fractura vertebral en un 40%, y las no-vertebrales en un 30% en un perodo de tres aos. Dosis: 5 mg/da 2. Estrgenos: Aprobados por la FDA para la prevencin de osteoporosis, sntomas vasomotores yatrofia bulbovaginal. El seguimiento a 5 aos mostr una reduccin de un 34% en el riesgode fractura vertebral y de cadera. No deben ser utilizados como protector de riesgocardiovascular. 3. Raloxifeno: Aprobado por la FDA para su uso en pacientes con osteoporosis. Reduce el riesgo defractura vertebral en un 40%, sin evidencia en disminuir el riesgo de fracturas novertebrales.Producen un escaso aumento de la densidad mineral sea. Al igual que los estrgenos aumentan el riesgo de TVP.

498

4. Calcitonina: Aprobado por la FDA para su uso en pacientes con al menos 5 aos de menopausia. Reduce el riesgo de fractura vertebral en un 21%, sin incidencia en fractura no-vertebral. El estudio que mostr utilidad, en cuanto al riesgo de fractura, mostr mayor beneficio con la utilizacin de 200 UI intranasal/da; no con mayor dosis. 5. Hormona paratiroidea: La PTH(1-34) est aprobada para la osteoporosis en la menopausia. A diferencia delos frmacos anteriormente citados, los cuales son anti-resortivos, ste es un anablico.Disminuye el riesgo de fractura vertebral en un 65% y en un 54% las novertebrales; en 18meses de terapia. Su desventaja es su alto costo y que en pacientes de riesgo aumenta laincidencia de osteosarcoma.

OSTEOMIELITIS
Manifestaciones clnicas Las manifestaciones clnicas de la osteomielitisson bien diferentes segn el mecanismo de produccin. La osteomielitisaguda hematgena se

caracterizaclnicamente por la aparicin de fiebreelevada, sntomas sistmicos, dolorlocal, impotencia funcional y, si la infeccinse extiende, signos de celulitis; no esinfrecuente el antecedente de un traumatismoen el lugar de la lesin. La osteomielitisaguda hematgena tiene dos picosde incidencia, uno en la infancia queafecta a la metfisis de los huesos largosy otro en personas de ms de 50 aos. Enestos ltimos la infeccin suele asentar sobrela columna vertebral. Tambin son osteomielitishematgenas la osteomielitispor Brucella, la tuberculosa y la mictica,aunque suelen tener un curso ms insidiosoy con menor sintomatologa local.Las formas crnicas no suelen cursar confiebre ni signos locales, excepto en los episodiosde exacerbacin, y se manifiestanen forma de

499

supuracin intermitente a travsde una fstula cutnea. En la osteomielitispor contigidad y asociadas a insuficienciavascular, las manifestacionesclnicas suelen ser insidiosas y se manifiestancon supuracin intermitente, aunquepueden presentarse exacerbacionesen forma de signos inflamatorios localesasociados o no a fiebre. La nica manifestacin puede ser la falta de consolidacinde la fractura. En las infeccionesposquirrgicas (por ejemplo, tras cirugacardaca), las manifestaciones clnicas puedenser agudas, con fiebre, supuracin local,signos de mediastinitis y dehiscenciaesternal, o crnicas, con dolor y supuracinintermitente. La

osteomielitis tambinpuede desarrollarse a partir de unainfeccin de tejidos blandos, sobre todoen las celulitis que afectan a los pies, enlas asociadas a lceras de decbito o despusde una infeccin dental (osteomielitismandibular).

Complicaciones Las complicaciones de las osteomielitis sehan reducido desde la introduccin del tratamientoantibitico. Entre ellas se incluyenel paso a la cronicidad, el desarrollode artritis por contigidad, las fracturaspatolgicas, el retraso en la consolidacinde la fractura en los enfermos con osteomielitispostraumtica y en las

infeccionesprolongadas: la amiloidosis secundaria yel carcinoma epidermoide (rara complicacinque suele desarrollarse en el trayectofistuloso). Excepcionalmente, puedepresentarse un sndrome nefrtico secundarioa una glomerulopata membranoproliferativa.

500

Situaciones clnicas especiales Osteomielitis vertebral La osteomielitis vertebral o espondilitis infecciosase caracteriza por la afectacindel disco intervertebral (discitis), desdedonde la infeccin se extiende a las vrtebrascontiguas. Es una enfermedad cuyaincidencia parece haber aumentado en losltimos aos, probablemente debido a unuso ms extendido de las tcnicas de imagen (sobre todo de la resonancia magntica nuclear) que permiten su diagnsticoprecoz. La infeccin se produce, por lo general,por va hematgena y afecta especialmentea nios, adictos a drogas porva parenteral, pacientes con endocarditisbacteriana e individuos de edad avanzada.La enfermedad tambin puede producirsepor contigidad (ciruga vertebral otraumatismo directo), o por va retrgradaa partir de una infeccin plvica o deltracto urinario siguiendo las anastomosisvenosas que existen con el sistema venosovertebral (plexo de Baxton). Las vrtebraslumbares son las afectadas con mayorfrecuencia, seguidas de las torcicas ycervicales. S. aureus sigue siendo el microorganismopredominante, si bien las infecciones porenterobacterias han aumentado en frecuencia, lo que debe de estar en relacincon el incremento de la edad de la poblaciny las manipulaciones urinarias (por ejemplo, por adenoma de prstata)a que son sometidos estos pacientes. Nodebemos olvidar la importancia que tienetodava en Espaa la espondilitis tuberculosa (mal de Pott) y la espondilitisbrucelar. Las manifestaciones clnicas de la espondilitis a menudo son insidiosas. El dolorde columna es el sntoma ms comn,pero tambin puede presentarse el pacientequejndose de dolor en la cadera, de las extremidades o del abdomen, segnla localizacin de la lesin. Desgraciadamente,la presentacin puede llegara ser en forma de complicacin neurolgica(parapleja). Con frecuencia los pacientesno tienen fiebre ni leucocitosis, aunque la velocidad de sedimentacin globular(VSG) suele estar elevada.La radiologa convencional es normal
501

inicialmente,aunque al cabo de meses deevolucin se aprecia una reduccin del espaciodiscal, con erosiones de los cuerposvertebrales adyacentes, que es prcticamentediagnstico de osteomielitis, ya quelos tumores no afectan

inicialmente al discointervertebral. La tomografa computarizada (TC) es degran ayuda diagnstica y permite valorarla extensin de la infeccin hacia el espacioparaespinal y epidural, y

realizarpunciones dirigidas para el diagnsticoetiolgico. La resonancia magntica (RM) favorece el diagnstico precoz, si bien esmenos til para valorar la curacin del paciente, ya que las alteraciones discales permanecenmeses despus de finalizar el tratamiento. El tratamiento antibitico debe hacerse inicialmentepor va intravenosa y debermantenerse un mnimo de 6 semanas.Existe la posibilidad de completar el tratamientopor va oral con quinolonas. Laduracin del tratamiento antibitico dependede la etiologa y de la evolucin clnicay radiolgica. El papel de la cirugaquedara reservado para aquellos casoscon afectacin neurolgica y/o con inestabilidadde la columna. Diagnstico Habr que diferenciar entre osteomielitisaguda y crnica. En la osteomielitis agudade origen hematgeno el diagnsticosuele ser difcil inicialmente. Su diagnsticoprecoz es fundamental, ya que un tratamientoadecuado puede evitar la ciruga e impedir la evolucin hacia la cronicidad.La utilidad de la radiologa convencional limitada para el diagnstico de osteomielitisen general, puesto que las alteracionesseas no se detectan hasta transcurridos7-10 das. Posteriormente sedetectar osteoporosis, imgenes lticas, reaccin peristica y formacin de secuestros,y en una fase ms tarda esclerosissea. La TC es ms sensible que laradiologa y permite la deteccin de lesionesen fases ms precoces. La RM estan sensible como la gammagrafa y suespecificidad es muy elevada. La

gammagrafatiene un papel importante en el diagnstico,puesto que detectan las

502

alteracionesprecozmente. Puede mejorarse laespecificidad de la gammagrafa con 99mTc (de gran sensibilidad; sin embargo, sise usa la tcnica en tres fases (que discriminaentre afectacin sea y de partesblandas), combinada con la gammagrafacon 67 Ga, que apoya el diagnstico de infeccincuando la captacin es de mayorintensidad que la obtenida en el estudiomediante 99m Tc. La gammagrafa conleucocitos marcados con 111 In tiene unamayor especificidad. Tratamiento El tratamiento de la osteomielitis, especialmentede sus formas crnicas, es muydifcil y comprende el uso de antimicrobianosy la ciruga. La isquemia y otrascondiciones del hueso infectado (como laacidez del medio) junto a los mecanismosde adherencia del microorganismo citadosms arriba, hacen que los antibiticos seanmucho menos eficaces en el tratamientode la osteomielitis que en otras enfermedades infecciosas, por lo que el tratamientodebe ser prolongado y las dosis empleadas elevadas.El llamado poder bactericida del suero, esdecir, aquella concentracin del suero quecontiene antibitico que impide el

crecimientobacteriano, se ha usado clsicamentecomo dato indirecto para predecirla respuesta al tratamiento. Ttulos a en las formas agudas y a 1/2 en las crnicasse relacionan con buenos resultados.El valor de este parmetro est cada dams en entredicho y actualmente no seemplea de manera rutinaria para el controldel tratamiento. La osteomielitis aguda requiere iniciar untratamiento antibitico emprico inmediato, mientras que en la osteomielitis crnicaes preferible aguardar a conocer eldiagnstico etiolgico. Las pautas y duracinde la antibioticoterapia no estn bienestablecidas, pues no hay ensayos clnicosdefinitorios, aunque se acepta la necesidadde dosis altas durante periodos prolongadosal menos seis semanas.En las infecciones por S. aureus se utilizala cloxacilina, la amoxicilina-cido clavulnicoy las cefalosporinas de 1.a y 2.a generacin.Otras alternativas son los glucopptidos(vancomicina y teicoplanina),cotrimoxazol, clindamicina, la

503

fosfomicinay las quinolonas, estas tres ltimas generalmenteunidas a rifampicina para evitarel desarrollo de resistencias. Las infecciones por S. aureus y por estafilococos coagulasa negativos resistentes ala meticilina deben tratarse con glucopptidos,aunque la combinacin de cotrimoxazolcon rifampicina puede ser tambineficaz. Entre los nuevos

antibiticoscon actividad frente a estafilococo (incluidoslos resistentes a meticilina) figuran ladalfopristina/quinupristina (Synercid) y ellinezolid (una oxazolidinona), aunque laexperiencia es escasa. En el caso de los bacilos gramnegativos aerobios o facultativos y en la formas polimicrobianasson tiles las cefalosporinasde 3.a generacin (cefotaxima, ceftriaxonay ceftazidima) o de 4.a generacin (cefepima),algunas fluorquinolonas (ciprofloxacino,ofloxacino y moxifloxacino), laspenicilinas asociadas a inhibidores debetalactamasas (amoxicilina/clavulnico ypiperacilina/tazobactam), los

carbapenmicos(imipenem y meropenem) y el aztreonam.Piperacilina/tazobactam, ceftazidimay cefepima tienen actividad sobreP. aeruginosa, por lo que estaran indicadasen los adictos a drogas por va parenteral,en los inmunodeprimidos y en elpie diabtico.Las fluorquinolonas son actualmente losfrmacos ms usados para el tratamientode las osteomielitis. Sus excelentes caractersticasfarmacocinticas hacen posibleel tratamiento oral, con buenas tasas decuracin y pocos efectos adversos. Sin embargo, el elevado porcentaje de resistenciaen S. aureus, Escherichia coli y P.aeruginosa desaconsejan su uso en monoterapia. Ciertos microorganismos requieren pautas concretas. Frente a Enterococcus una penicilinaampicilina o piperacilina o un glucopptidojunto a un aminoglucsido es eltratamiento de eleccin. En las infeccionespor anaerobios, la produccin de betalactamasaspor algunos Bacteroides aconsejael empleo de penicilinas

asociadas ainhibidores de betalactamasas, carbapenmicoso metronidazol. El tratamiento deinfecciones seas especficas como la tuberculosa,brucelar o mictica en nada sediferencia del suyo habitual de otras localizaciones.La ciruga,

504

fundamental

en

las

formas

crnicas,va

encaminada

eliminar

los

tejidosdesvitalizados, obliterar los espacios muertosy lograr la estabilidad funcional. Unavez indicada es importante saber el momentoadecuado de efectuarla y el tipo deintervencin ms correcta. La rehabilitacinfsica es necesaria con el fin de potenciarla funcionalidad de la parte afectada.

XIII.1.- CUIDADOS DE ENFERMERA TRATAMIENTOS OSTEOSNTESIS

Es un procedimiento quirrgico que permite estabilizar fragmentos seos mediante implantes metlicos en contacto directo con el hueso (fijacin interna) respetando las reglas biolgicas y biomecnicas. OBJETIVO: El objetivo de la osteosntesis es conseguir devolver la anatoma y funcin al segmento musculo esqueltico lesionado mientras se obtiene la curacin de la fractura. INDICACIONES: La ciruga de las fracturas se indica cuando existe desplazamiento no controlable por maniobras externas o cuando se cree que una fijacin interna dar mejores resultados. Est indicada principalmente en fracturas articulares en que la reduccin completa es necesaria o en fracturas diafisarias en que una inmovilizacin con yeso provoca una recuperacin funcional de forma incompleta. En una reparacin de fracturas se presentan las siguientes fases: Hematoma e inflamacin

Formacin de callo Hueso inmaduro (Woven bone) Remodelacin

505

Principios de osteosntesis

Compresin Proteccin Sostn Tirante Fijador externo

Los cuidados de enfermera en un paciente con traccin cutnea son:

Asegurar el confort y la analgesia. Vigilar en cada turno la integridad cutnea. No remplazar las cintas adhesivas de la piel, a menos que sea absolutamente necesario.

Las manipulaciones de la traccin deben hacerse entre dos personas, cerciorndose de que una de ellas mantiene la traccin sobre el miembro.

Asegurar en todo momento la correcta alineacin de miembro, evitando rotacin externa o interna.

Intervenciones de enfermera:

Comprensin del rgimen de tratamiento. Reduccin de la ansiedad.

Posibles diagnsticos de enfermera:

Alteracin de la imagen corporal r/c traumatismo m/p cambio real en el funcionamiento y estructura de miembro inferior derecho, traumatismo de la parte no funcionante.

Interrupcin de los procesos familiares r/c cambio en el estado de salud m/p padre de familia hospitalizado
506

Dolor agudo r/c lesin sea y en tejidos blandos en el lugar del traumatismo s/a Fractura m/p queja verbal de dolor.

Deterioro de la movilidad fsica r/c incapacidad para movilizar miembro inferior derecho m/p miembro edematizado, deformado con laceraciones y a cualquier movimiento se muestra hipersensible.

Riesgo de deterioro del auto cuidado r/c incapacidad para realizar las actividades de la vida diaria.

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c inmovilidad.

TRACCION CUTANEA Y ESQUELTICA

Es muy sencillo la traccin cutnea se coloca en la parte externa del miembro afectado,es como un vendaje con Tensoplast o cualquier otra venda que soporte un peso generalmente se usa en nios ,Trata de mantener en posicin de extensin el segmento agredido.La traccin esqueltica utiliza material resistente a la presin para posicionar los fragmentos fracturados anatmicamente,se denominan clavos y deben perforar los huesos de lado a lado en zonas establecidas fuertes.A travs del clavo se coloca un aparato llamado estribo desde donde se traccina para colocar un peso de acuerdo al peso del paciente. Objetivo de la Traccin Inducir fatiga en los msculos afectados o implicados, produciendo con ello un espasmo, de forma que los extremos seos puedan realinearse. Realinear los extremos seos distal y proximal, para lograr una consolidacin sea satisfactoria.

507

 Inmovilizar el foco de la fractura, hasta

que los extremos seos se hayan

alineado y se hayan producido una consolidacin suficiente para permitir el uso de una frula o yeso cerrado. Propsito de la traccin Proporcionar descanso a una extremidad. Impedir la aparicin de contracturas o mejorarlas. Corregir deformidades. Tratar luxaciones. Permitir la colocacin y alineamiento pre o postoperatorio. Inmovilizar ciertas zonas del cuerpo. Reducir los espasmos musculares (raro en tracciones Traccin manual se aplica al miembro colocando la mano distal al foco de la fractura. Es frecuente que las (los) durante la colocacin de yeso. Traccin cutnea se aplica en forma directa a la superficie cutnea e enfermeras (os) apliquen traccin manual pediatra).Clasificacin de las

indirectamente a las estructuras esquelticas. El mecanismo de traccin se une a la piel mediante cinta adhesiva o venda elstica. Ambos tipos se aplican sobre tiras de traccin para distribuir la tensin. Clasificacin de las tracciones Traccin esqueltica se aplican directamente a las estructuras esquelticas mediante una aguja, alambre o tenazas insertados en el extremo seo distal a la fractura. Tipos de tracciones Traccin Dunlop el brazo se suspende en direccin horizontal, mediante un dispositivo que tira de la piel o del hueso. Tipos de tracciones

508

 Traccin de Bryant se aplican cintas adhesivas de traccin en las piernas del nio y se aseguran con vendas elsticas desde el pie hasta la ingle. Se flexionan ambas caderas a 90 manteniendo las rodillas en extensin y suspendiendo las piernas mediante poleas y pesos. Tipos de tracciones Extensin de Buck constituye un tipo de traccin cutnea en que las piernas permanecen extendidas, difieren de la traccin de Bryant en que no se flexionan las caderas, se evita el riesgo de movilidad. Tipos de tracciones Traccin de Russell se emplea traccin cutnea en la porcin inferior de la pierna y se coloca una almohadilla bajo la rodilla. Se producen dos lneas de traccin, una sigue el eje longitudinal de la porcin inferior de la pierna y la otra es perpendicular a aquella. Esta combinacin de fuerzas permite realinear la hipotensin postural y permite la mayor

extremidad inferior e inmoviliza la cadera y la rodilla en flexin. Tipos de tracciones Traccin 90 - es la ms utilizada. La porcin inferior de la pierna se introduce en una bola de yeso, colocndose una aguja de Steinman o Kirschner en el

fragmento distal del fmur.Tipos de tracciones Traccin de suspensin en equilibrio se suspende la pierna en posicin de flexin elegida, para relajar la ceder y los msculos sin ejercer traccin

directamente en ninguna parte del cuerpo. Tipos de tracciones Traccin cervical suele llevarse a cabo mediante la insercin de tenazas de Crutchfield o Barton, a travs de orificios realizados en el crneo, uniendo pesas a la cabeza en hiperextensin. Pautas sobre el cuidado de traccin

509

Comprender el tratamiento Comprender el objetiv de la traccin. Comprender la fusin de la traccin en cada situacin concreta. Mantener la traccin Valorar la lnea de tencin deseada y la relacin entre los fragmentos proximal y distal: Comprobar si el fragmento se dirige en direccin ascendente, si se separa o si se aproxima. Valorar la funcin de cada componente: Posicin de vendas, bastidores y frulas.

Cuerdas: En el centro de la poleas, tensas, sin deshilacharse, nudos seguros. Poleas: en su pocin original o en una barra supletoria; no deben realizarse desde su posicin original. Las ruedas deben moverse con libertad. Pesas: peso adecuado. Cuelgan libremente. En posicin segura. Valorar la posicin de la cama; deben elevarse la cabecera a los pies, segn se haya indicado, para lograr una cantidad adecuada de tencin y contraccin. de traccin cuando se

No retirar la traccin esqueltica o la venda adhesiva emplea traccin cutnea.

510

Mantener el alineamiento. Observar el alineamiento corporal es correcto, haciendo hincapi en los hombros, las caderas y la pierna. Comprobar el alineamiento despus de moverse el nio. Aplicar dispositivos de inmovilizacin, cuando este indicado mantener las articulaciones en los ngulos correctos. Traccin cutnea Cambiar las bandas adhesivas y/o las vendas elsticas de la traccin cutnea cuando este permitido y/o resulte absolutamente, necesario pero asegurndose de que alguien mantiene la traccin durante el proceso. Valorar los vendajes, para asegurarse de que estn bien colocados (diagonales o espirales) y de no resultan demasiados tensos o sueltos, lo que podra contribuir a un deslizamiento y al mal alineamiento la traccin. Traccin esqueltica Comprobar las agujas con frecuencia, para detectar posibles signos de hemorragia, inflamacin infeccin. Limpiar y vendar las zonas de introduccin de las agujas como este indicado. Aplicar antispticos antibiticos segn prescripcin facultativa. Recubrir las puntas de las agujas con algn almohadillo protector, para impedir que arae la piel del nio. Apreciar la tencin que la traccin ejerce sobre la traccin sobre la aguja para asegurarse de que no queden sueltos en la pieza metlica que conecte aquella con el aparato de traccin.

511

Prevenir las lesiones cutneas Colocar un colchn de presin altrnate bajo las caderas y la espalda. Explorar toda la piel del nio, para detectar posible eritema o erosiones sobre todo en las medidas sometidas a mayor presin. Lavar y secar la piel, al menos una vez al da estimular la circulacin mediante masaje suave sobre las zonas de presin. Realizar cambios posturales al menos cada 2 horas para aliviar la presin. Para prevenir las complicaciones Valorar el pulso de la zona afectada y compralo con el miembro contra lateral. Valorar la tencin inmovilizacin. Asegurarse de que no quedan demasiados suelto o apretados. Retirarlos de forma y explorar las zonas de presin. Estimular con frecuencia la realizacin de respiraciones profundas, con mxima expansin torcica inspiratoria. Apreciar los posibles cambios neurovasculares, como; color de piel, alteraciones de la capacidad motora. Instituir medidas para corregir el problema informar al mdico, si se observan cambios neurovasculares. Llevar a cabo ejercicios pasivos activos contra resistencia de las articulaciones no afectadas. Observar si se desarrolla tencin, debilidad o contracturas en las articulaciones y msculos no afectados. de los vendajes circulares, valorar los dispositivos de

512

Tomar medidas para corregir o prevenir la aparicin de debilidad, como puede ser la lamina de pie para prevenir el pie equino.

AMPUTACIN
Indicaciones Isquemias graves, no revascularizables o fracaso de los procedimientos de revascularizacin. Se define el cuadro de isquemia grave cuando el paciente presenta dolor de reposo nocturno, que impide dormir de noche, necrosis que progresa, heridas que no curan luego de un tratamiento adecuado durante 10 semanas, una presin absoluta en tobillo menor de 50 mm Hg, una presin absoluta en el dedo de menor de 30 mm Hg, una temperatura cutnea menor de 26 o C, una tensin transcutnea de oxgeno menor de 30 mm Hg en el dorso del pie y de 20 mm Hg peri-lcera. Infeccin amenazante del miembro o compromiso sistmico. El paciente presenta celulitis, adenopatas, linfangitis, fiebre, descompensacin de la diabetes, necrosis que progresa, sepsis, sin respuesta al tratamiento (debridamiento, limpieza y antibiticos). Eleccin del nivel de amputacin. Las lesiones del pie pueden tratarse en forma conservadora o funcional, pero si el paciente presenta aumento de la necrosis, mala respuesta al tratamiento antibitico, fracaso del debridamiento y mal funcionamiento o imposibilidad de realizar un by pass debe pensarse en una amputacin. Ciruga Amputar no implica eliminar un segmento que no sirve, sino proveer al paciente de un miembro til para ser equipado El trabajo en equipo entre el cirujano, el mdico especialista en rehabilitacin de amputados, y el tcnico ortesista-protesista

513

es crucial para la buena seleccin del nivel del mun.

Las amputaciones de

urgencia siempre deben ser infundibiliformes o sea que se tallarn los distintos planos anatmicos de forma tal que en el fondo del infundbulo se encuentre el o los extremos de hueso resecados. Las partes blandas se seccionarn sin desvincular cada plano del inmediato inferior, con el fin de no comprometer su circulacin. La cicatriz deber ser lineal, terminal, transversal y no adherente a los planos profundos. Se aconseja realizar la tcnica de Burgess en estos pacientes que permite duplicar el porcentaje de muones transtibiales que no presentaron complicaciones. Nunca se deben

realizar injertos en las zonas de carga o roce de un mun ya que estos no toleran presiones. Los colgajos no deben interferir con el equipamiento (3). Es importante conocer que los elementos de sutura y ligadura, aunque sean reabsorbibles, pueden actuar como elementos extraos produciendo fstulas, debidas a la carga de peso y a la friccin por el uso de la prtesis. No se deben usar elementos no reabsorbibles. Los troncos nerviosos deben ser seccionados traccionndolos distalmente con cuidado y cortndolos limpiamente con bistur, lo ms alto que esa traccin permita, para lograr la retraccin una vez seccionado. La incidencia de neuromas que provocan dolor al cargar peso, disminuye considerablemente con esta tcnica. Las partes blandas deben quedar bien acolchadas evitando muones a tensin o en badajo de campana. Se debe seccionar primero el periostio a 5 cm proximal a la futura osteotoma, de manera de evitar que los flecos del periostio dejados por la sierra se osifiquen y conviertan en espculas que duelen con la carga. Ayuda al mejor equipamiento, efectuar un corte a 45 en cara superior remanente y redondear los bordes seos con una escofina para que sean menos agresivos. El cierre se debe hacer en dos planos: msculo-aponeurtico y cutneosubcutneo.

514

Conservar los segmentos no funcionales en pos de preservar un sector anatmico, no beneficia al paciente, complica el equipamiento y alarga el tiempo de tratamiento. Se debe elegir el nivel ms distal, compatible con un razonable potencial de cicatrizacin. Conservar la mayor parte del miembro inferior para el equipamiento posterior. El lugar donde se realice la incisin no debe tener signos de flogosis, y buen sangrado de la herida. Ayudan a elegir el nivel las presiones con doppler en rodilla y tobillo. Si la presin absoluta en tobillo es menor de 50 mm Hg y en el dedo menor de 30 mm Hg es muy difcil la cicatrizacin de la herida operatoria. Se utilizan tambin la temperatura cutnea que debe ser superior a 26 C, la tensin transcutnea de oxgeno mayor a 30 mm Hg en el dorso del pie y alrededor de la lcera superior a 20 mm Hg. Elegir el nivel de acuerdo a la funcionalidad del miembro con una prtesis adecuada, debiendo Realizar rehabilitacin posterior, para evitar deformaciones y que el paciente pueda llevar una vida activa. Siempre que se realiza una amputacin se debe extremar el control de la diabetes y del estado de nutricin para favorecer la cicatrizacin y apoyo psicolgico. Dada la complejidad de esta patologa la decisin del nivel debe ser tomada en equipo entre elcirujano interviniente que debe ser experto en este tipo de patologa y el equipo tratante interdisciplinario integrado por: diabetlogo, mdico fisiatra, kinesilogo, podlogo y ortesistaprotesista Niveles de amputaciones Los niveles de amputacin pueden observarse en las figuras siguientes El remanente nunca debe ser menor a tres rayos mediales o a los cuatro rayos laterales

515

Tipo de amputaciones: AMPUTACIONES MENORES Son aquellas que se limitan al pie. Se indican cuando hay prdida de tejido, infecciones necrosisque no superen el ante pie, con buen flujo. Tambin como parte de una ciruga correctiva paraevitar el hiperapoyo, en pacientes con lceras a repeticin.En ocasiones se busca la amputacin espontnea de un dedo en pacientes con gran alteracin delflujo vascular con imposibilidad de procedimiento de revascularizacin. Se indica alcohol sobre lalesin y se espera la delimitacin. Amputaciones parciales. Ventajas No requiere prtesis Feedback propioceptivo por vas neurolgicas normales Menor consumo de energa que la amputacin transtibial Mejor resultado cosmtico al ocultarse fcilmente con calzado, ortesis, prtesis u ortoprtesis. Factores que llevan al fracaso de una amputacin parcial de pie o de una desarticulacin -Mala perfusin de oxgeno tisular -Infeccin no controlada - -Mal cumplimiento del tratamiento - -Mala seleccin del paciente - -Debridamiento inadecuado de la herida - -Cierre primario en zonas no aptas o contaminadas - -Cierre primario en zonas con infeccin -Insuficiente reseccin sea sin tejido blando proporcional para buena cobertura

516

NIVELES RECOMENDADOS Estn indicadas cuando la lesin necrtica se circunscribe a los dedos.Es necesario extirpar todos los tejidos desvitalizados, resecando de forma total o parcial lasfalanges.Las amputaciones en rayo son de buen pronstico

especialmente del segundo al cuarto. No sedebe amputar los rayos centrales dejando los dos perifricos. En general son estticas, norequieren equipamiento, aunque debe evitarse la cada del arco. Amputacin transfalngica La reseccin de tejido es mnima, no precisa equipamiento y s rehabilitacin; el pie se mantienecon buena funcionalidad.Se realizan cuando el paciente no presenta dolor en reposo, ni macroangiopata y se palpan bienlos pulsos.En lesiones localizadas en la falange media y la distal, siempre que en la base del dedo reste unazona de piel lo suficientemente extensa como para recubrir la herida. El tipo de lesin suele seruna gangrena seca bien delimitada, ulceraciones neurotrficas u osteomielitis.No se debe efectuar frente a gangrena o infeccin que incluye el tejido blando que recubre lafalange proximal, celulitis que penetra en el pie o afeccin del espacio interdigital. -Hallux Interfalngica (IP) buen equilibrio descalzo y buena marcha Nivel metatarso-falngico (MTP) menos estable sin despegue -Amputacin segundo dedo Mejor resecar el segundo rayo, el 1er y 3er rayo se acercarn entre ellos y quedar un piearmnico con cuatro dedos con la biomecnica de la marcha conservada -Desarticulacin MTF de dedos 3-5

517

 El espacio que queda por la prdida de dedos 3 y 4 se cierra con el desplazamiento de losdedos remanentes No dejar un dedo solo porque aumenta el riesgo de lesin La prdida del 5to dedo puede requerir la reseccin lateral de la cabeza del 5to metatarsosi es ancha. -Desarticulacin MTF de todos los dedos Mantiene las cabezas metatarsianas lo que da buen apoyo y buena marcha Se requiere simple plantilla y relleno de dedos -Resecciones de rayo Primer Rayo: salvar el mximo largo posible para permitir la elevaci n de la difisisresidual del metatarso con la ortesis Equipar con plantilla a medida y suela rocker rgida Rayos 2, 3 o 4 slo afecta el ancho del pie Quinto rayo dejar - de la difisis no comprometida Mltiples rayos El pie remanente deber ser funcional Ideal mantener Hallux, 2 y 3 o 2, 3, 4 y 5 Se puede dejar el 1 rayo como nico para mantener el despegue. Se requiere calzadocon relleno y ayuda al despegue Antepie Amputacin transmetatarsiana Reseccin de la totalidad de las falanges y de la epfisis distal de los metatarsianos.Se consigue una aceptable funcionalidad del pie ya que preserva el mayor largo del antepieEst indicada cuando hay varios dedos afectados, sin dolor en reposo y buena vitalidad del colgajoplantar.Est contraindicada en infeccin profunda del antepie o lesiones que afecten a la planta del pie.

518

Amputaciones de medio pie y retropi Amputacin de Lisfranc (desarticulacin tarso-metatarsiana) y amputacin de Chopart (desarticulacin mediotarsiana): se deben efectuar las modificaciones como alargamiento deltendn de Aquiles o colocar yeso corto para prevenir el pie equino.Son amputaciones con un importante grado de inestabilidad, producen equinismo por lo que no sepractican habitualmente.Se equipa con zapato con plantilla de relleno y una suela rocket rgida Amputaciones mayores Las amputaciones mayores, se realizan cuando hay una prdida mayor de tejidos, infecciones eisquemia que superen el antepie. La isquemia severa que no puede ser revascularizable es larazn ms importante para una amputacin de la pierna.Es muy importante enfatizar que una lcera que no cura no es indicacin de una amputacinmayor. En estos casos es primordial realizar un procedimiento de revascularizacin y luego, si lalesin no mejora, efectuar una amputacin menor.El equipamiento ser ortesis plantares con relleno para facilitar el

despegue.Ocasionalmente las deformidades por severa osteoartropata de Charcot pueden requerir unaamputacin mayor. Amputacin de Syme Se extirpan el esqueleto del pie y los malolos conservando la piel del talnSe obtiene un buen mun de apoyo terminal, restando espacio suficiente entre el extremo delmun y el suelo, para la adaptacin de la prtesis que supla sus funciones.Se indica ante un fracaso de la amputacin transmetatarsiana, gangrenas o lceras biendelimitadas del antepie, tanto dorsales como plantares, que imposibiliten la realizacin de unaamputacin transmetatarsiana.La presencia de un pie neuroptico con ausencia de sensibilidad en el taln es

unacontraindicacin relativa.

519

Amputacin transtibial El nivel ideal es la unin del tercio superior con el tercio medio. Se puede equipar correctamente enmuones ms cortos hasta el punto de insercin del tendn rotuliano siempre que est bienconservada la flexo-extensin activa y el trofismo cutneo.Tiene la ventaja, sobre la transfemoral, de preservar la articulacin de la rodilla, lo que disminuye elgasto cardaco y facilita la colocacin de una prtesis en aquellos enfermos que, por suscondiciones fsicas, no sera posible realizarla en el caso de amputaciones ms proximales. Amputacin transfemoral El nivel ideal es desde 8 cm por encima de la articulacin de la rodilla para dar lugar a la rodillaprotsica con el mximo brazo de palanca. Se pueden equipar muones hasta 5 cm de lahorizontal del isquion en forma aceptable en pacientes delgados.En este tipo de amputacin se pierde la articulacin de la rodilla y la carga protsica se concentraen la zona isquitica y no directamente sobre el mun. Se realiza en pacientes en los que hafracasado la cicatrizacin en una amputacin infracondlea, en gangrena del retropi y de la pierna,en los pacientes no equipables, con amputacin supracondlea contralateral, con isquemia norevascularizable, en gerontes con poca movilidad, en postrados. Tambin se realiza en pacientescon demencia y en aquellos con falta de cooperacin.Las pautas del tratamiento deben ser: derivacin precoz, a las 24 horas de la ciruga. Complicaciones La amputacin es una operacin compleja, cuyas complicaciones constituyen a menudo el fracasode la intervencin y en ocasiones, repercusiones sistmicas graves. Las principales son elhematoma, que produce el aumento de la presin interna del mun, la infeccin y la isquemiasecundaria.La infeccin es una complicacin grave que en la mayora de los pacientes lleva al fracaso de laintervencin.

520

Dolor en el mun acompaado por fiebre y leucocitosis son los sntomas que hacenplantear una re-intervencin para evitar una sepsis u otra complicacin.El fracaso en la cicatrizacin de la herida operatoria, en la mayora de los pacientes, esconsecuencia de una mala eleccin del nivel de amputacin. Se observan necrosis marginales yescaras. El sndrome del "miembro fantasma" es la sensacin expresada por el paciente de continuarpercibiendo la parte de la extremidad amputada, con los sntomas de la isquemia previos a laintervencin. Es ms comn en las amputaciones supracondleas.Se puede concluir que el pie diabtico representa un problema econmico significativo debido a lahospitalizacin prolongada, a la rehabilitacin, y a una mayor necesidad de cuidados domiciliarios yde asistencia social, particularmente si se ha realizado una amputacin. TRATAMIENTO DE REHABILITACIN Plan de rehabilitacin: Al alcanzar la cicatrizacin de la lesin, el paciente debe realizar una transicin lenta yprogresiva hacia la bipedestacin y marcha, dado que en las primeras 4 a 8 semanaspresenta riesgo de recidivas.El paciente debe ser incluido en actividades de rehabilitacin desde el inicio de lapatologa para evitar contracturas y/o posiciones viciosas (generalmente anti-lgicas), conun plan de tratamiento adecuado a su capacidad funcional, su nivel de actividad previa y asu edad.Debe instruirse al paciente y a la familia sobre los ejercicios que pueden ser efectuadosen domicilio, con el objetivo de mantener la actividad y los logros funcionales obtenidosdurante el entrenamiento. Objetivos generales: - Mantener el estado fsico acorde a la edad -Mantener el rango articular de movimiento en todas las articulaciones -Prevenir contracturas y deformidades

521

-Mantener y mejorar tono y trofismo muscular -Fortalecimiento muscular global -Mejorar coordinacin y equilibrio -Ejercicios de relajacin y elongacin -Ejercicios isocinticos -Entrenamiento de marcha asistida con bastones y/o muletas -Fortalecimiento de msculos de tronco y tren superior -Descargas y transferencias de peso

Etapas de tratamiento: Etapa preprotsica Objetivos: Acelerar el cierre de la herida. Estabilizar el volumen del mun Reducir el dolor y el edema Prevenir contracturas Fortalecer msculos Educar posturas y buenos hbitos Da 1 Se instruye al paciente para que efecte ejercicios isomtricos de msculos proximales a insercindistal, movilizacin y fortalecimiento de miembros

remanentes y cmo evitar posiciones viciosasque llevan a retracciones. Da 3 Alta. Debe continuar con ejercicios enseados en la casa

522

Da 10 Entrenamiento en vendaje, se ensean ejercicios de equilibrio y teraputicos y se entrena alpaciente en marcha con muletas. Da 21 Los pacientes pueden ser equipados a los 21 das de amputados por lo que es crucial unaderivacin precoz al mdico especializado.Se realizar confeccin de piln de yeso o pre-prtesis con cambio de conos en sistemasmodulares, hasta la estabilizacin del mun que dura entre 4 y 6 meses. El objetivo del piln es Adaptar el mun al contacto del cono. Reducir el volumen. Evaluar tolerancias al tipo de apoyo. Tratar la sensacin fantasma. Modelar rodetes Permite evaluar posibilidades de marcha Permite uso inmediato de equipamiento Permite marcha con menor gasto energtico que las muletas Etapa protsica El mdico ser el responsable de prescribir el elemento ms apropiado con recetamagistral, detallando cada componente y el material ms adecuado en cada caso. La correcta combinacin y seleccin de los mismos permitir confeccionar la prtesis msadecuada para el paciente de forma tal que sea confortable, funcional, cosmtica yeconmica

523

 Se efectuar el control y la alineacin dinmica con el protesista previo a la entrega final. Etapa post-protsica Se instruye sobre la colocacin, cuidados e higiene de la prtesis. Se entrena marcha en plano, escaleras, rampas, terreno desparejo y uso de transportepblico. Se entrenan las actividades de la vida diaria, la simulacin de la tarea laboral, elentrenamiento ocupacional y la recreacin y el deporte si el paciente mostrara inters. Actividades:

Dar apoyo psicolgico, pues saber a qu atenerse reduce la ansiedad. Evitar dar expectativas poco realistas o falsas: el adaptarse a una prtesis puede ser un proceso lento y doloroso.

Explicar al paciente que el procedimiento quirrgico puede considerarse en algunos casos como reconstructivo, y un primer paso hacia la rehabilitacin en personas que han sufrido durante mucho tiempo de enfermedad vascular perifrica.

Administrar analgsicos segn prescripcin. Explicarle que seguir sintiendo el pie durante algn tiempo . Esta sensacin quiz ayuda a la colocacin de la prtesis en tanto aprende a usarla.

Evitar el roce de superficies con el mun. Aflojar vendajes en caso de que estn causando mucha presin.

524

Elevar un poco el pie de la cama para tener el mun en alto. No flexionar la cadera subiendo el mun a una almohada, pues se obtendr una contractura de la cadera en flexin

Vigilar sntomas sistmicos de hemorragia. Conservar un registro preciso de la prdida de sangre en los apsitos y sistemas de drenaje.

Reforzar el apsito segn sea necesario, mediante tcnicas de asepsia. Aceptar las frustraciones y conducta del enfermo: el paciente ve la amputacin como la muerte de una parte de su cuerpo; es de esperar cierto grado de depresin y retraimiento.

Manifestar una aptitud positiva combinada con la fisioterapia. Esto mejora la perspectiva del paciente.

Envolver el mun con vendaje elstico para controlar el edema y para formar un cono firme donde se ajuste la prtesis.

La envoltura suele empezar uno o tres das despus de la operacin. La envoltura del vendaje va de distal a proximal para conservar el gradiente de presin y controlar el edema.

Empezar a vendar con tensin mnima y aumentarla conforme cicatrice la herida y se quiten los puntos.

Aplanar la piel en los extremos de la incisin para asegurar una forma cnica del mun.

Repetir el vendaje si el enfermo se queja de dolor ms intenso; probablemente est demasiado apretado.

525

Conservar el mun siempre vendado excepto durante el bao. La prtesis se mide y adapta cuando haya ocurrido el mximo encogimiento. Permitir que el paciente participe en el vendaje de su mun. Puede aplicarse una frula cerca al mun para controlar el edema. Alentar los ejercicios para fortalecer los msculos necesarios para caminar: flexin de cadera, abduccin, aduccin y extensin.

Ensearlo a que evite permanecer lapso prolongado sentado con la extremidad.

XIII. 2.- FUNCIN DE LA ENFERMERA EN REHABILITACIN

Pacientes con Lesin Cerebral y sus familias pasan la mayor parte de su tiempo de rehabilitacin con enfermeras de rehabilitacin, y sin embargo no, una vez que tiene el papel de la enfermera de la rehabilitacin ha observado en todas las funciones de los ltimos medios de comunicacin acerca de la recuperacin. Lo ms probable es que slo las personas que han pasado por esta experiencia para entender realmente el papel nico y pacientes relacin muy estrecha y sus familias a desarrollar con su enfermera de rehabilitacin durante este momento tan difcil. Por qu es esta relacin tan especial? Poco despus de la aparicin de una lesin incapacitante o enfermedad crnica, la enfermera de rehabilitacin en los pasos para navegar por la recuperacin desde una perspectiva holstica. Rehabilitacin de las enfermeras actan como integradores de mltiples sistemas y jefes de equipo, trabajar con los mdicos, terapeutas y otros para resolver problemas y promover la independencia de los pacientes mxima. El objetivo ayudar a los pacientes y familias a alcanzar su mximo potencial, adaptarse a su discapacidad, y trabajar hacia una vida productiva e independiente.

526

Rehabilitacin / restauracin principios de enfermera son ms importantes para el sistema de salud que nunca porque tiene objetivos mensurables, resultados funcionales para los pacientes, enfermeras de rehabilitacin utilizados en la planificacin y la evaluacin de la eficacia de la atencin al paciente. Rehabilitacin de la prctica de enfermera en todos los mbitos, incluyendo: independiente centros de rehabilitacin, hospitales (unidades de hospitalizacin de rehabilitacin), a largo plazo los servicios de atencin subaguda / centros de enfermera especializada a largo plazo, centros de cuidados agudos, centros de rehabilitacin integral para pacientes ambulatorios, la prctica privada, agencias de salud, clnicas y programas de da de rehabilitacin, y de la comunidad y las agencias de gobierno, incluyendo la Administracin de Veteranos y el Departamento de Defensa. Funciones Auxiliares Enfermera en Rehabilitacin. Segn el artculo N 83 del Estatuto de personal sanitario no facultativo en las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social las funciones de las Auxiliares de Enfermera en la Unidad de Rehabilitacin sern: 1. El aseo y limpieza de los pacientes. 2. La limpieza y ordenacin del material utilizado en la Unidad, bajo la supervisin del Personal Auxiliar Sanitario Titulado. 3. Ayudar a dicho personal en la colocacin o fijacin del paciente en el lugar especial de su tratamiento. 4. Controlar las posturas estticas de los enfermos, con supervisin del Personal Auxiliar Sanitario Titulado. 5. Desvestir y vestir a los pacientes cuando lo requiera su tratamiento. 6. Recoger y reponer las ropas de uso en la Unidad. 7. En general, todas aquellas actividades que, sin tener un carcter profesional sanitario, vienen a facilitar las funciones del Mdico y de la Enfermera o

527

Ayudante Tcnico Sanitario, en cuanto no se opongan a lo establecido en el presente Estatuto. La prctica de la medicina fsica y rehabilitacin aumenta rpidamente en importancia por el cambio de actitud que los profesionales de la salud toman en su aproximacin al tratamiento y evaluacin del discapacitado. En vez de un cuidado episdico para algunas afecciones especficas, debe haber una atencin holstica con un esfuerzo mancomunado donde cada uno se dirige a mantener a su paciente en el mejor estado de salud fsico, social, laboral, espiritual y mental. Por otro lado, la rehabilitacin como tal, es importante ya que a travs del adiestramiento que recibe el discapacitado mejora sus funciones, y esto lo hace partcipe de las actividades en el hogar y en la comunidad adems, le permite la integracin a la sociedad. Igualmente el autocuidado y la comunicacin. La rehabilitacin no slo ayuda a las personas con deficiencias, discapacidad o minusvala sino que involucra a familiares para as educarlos y motivarlos. Ya hemos expresados que la rehabilitacin es aplicada a aquellos seres humanos que han nacido o adquirido una condicin de desventaja con relacin a otros seres humanos, lo que redunda en una restriccin mayor o menor de las actividades fsicas y psquicas lo cual puede conducirlo a una menor o ninguna capacidad econmica o social. La rehabilitacin supone el tratamiento y adiestramiento del paciente de modo que alcance su mxima potencialidad para realizar una vida normal desde el punto de vista fsico, psicolgico, social y vocacional. La Rehabilitacin puede definirse como la restauracin por medio de los servicios de un personal capacitado de los individuos disminuidos hasta alcanzar el mximo de su potencialidad fsica, mental y social y econmica de que sean capaces.

528

Yesner, en su tratado de Medicina Fsica y Rehabilitacin la define como un proceso de tratamiento ideado para ayudar a los disminuidos fsicos a utilizar al mximo sus capacidades residuales para permitirle obtener la ptima satisfaccin y utilidad para ellos mismos, para sus familiares y su comunidad. Fordyce, define la rehabilitacin como la actividad que concierne especficamente a personas que tienen incapacidades de sufrimiento y de ocupacin; la esencia del proceso de rehabilitacin es el reconocimiento de lo que ha ocurrido en el afecto del paciente y que continuar afectando muchos aspectos de su vida sobrepasando los lmites de la funcin corporal. Para la Organizacin Mundial de la Salud la rehabilitacin comprende todas las medidas destinadas a reducir los efectos de las afecciones que producen incapacidad y minusvalidez y permitir al incapacitado y al minusvlido que logren su integracin social. En rehabilitacin las condiciones del invlido son similares a las del enfermo. Esa condicin psicosomtica puede ser predominantemente somtica, las cuales repercuten produciendo una disminucin en las actividades fsicas. En la invalidez existe una alteracin que no puede ser aliviada o curada, o que puede aliviarse o curarse a largo plazo, lo que implica una restriccin de las actividades tanto en calidad como en cantidad. La rehabilitacin es aplicada a aquellos procedimientos discapacitantes que habitualmente tienen una larga recuperacin y durante el cual el tratamiento pude planearse en las etapas de duracin muy prolongadas. Si se espera a que el tratamiento d el mximo de rendimiento para aplicar las medidas rehabilitorias, se ha perdido un tiempo muy valioso para el enfermo, ya que se le condena a sufrir ms invalideces de las que en realidad tiene; esto es una conducta inhumana y va en contra de la rehabilitacin.

529

Para aplicar la rehabilitacin es necesario considerar el tipo de discapacidad, clasificndose segn la alteracin del rgano o sistema: 1. Incapacitados de los rganos de los sentidos: dbiles visuales, auditivos, ciegos y sordos. 2. Incapacitados articulares, etc. 3. Incapacitados mentales: psicopatas, psicosis, oligofrenias, etc. 4. Incapacitados de otros rganos y sistemas: los cardacos, los renales, los pulmonares, de los rganos de la fonacin, etc. Comnmente al hablar de incapacidad se piensa en los paralticos o ciegos nicamente, olvidndose que todo individuo que presenta un impedimento para realizar las actividades diarias de la vida humana es un discapacitado, no importando cual es su rgano o sistema alterado. La medicina fsica y rehabilitacin cuenta con el profesional de enfermera como pionero de la administracin del cuidado, y su dedicacin las 24 horas del da, lo compromete a conocer, estudiar y aplicar las medidas fsicas y teraputicas que redunden en pro de la mejora del paciente. La aplicacin del proceso de enfermera, en sus cuatro fases: 1) valoracin inicial del paciente; 2) planeacin de su atencin; 3) ejecucin del plan y 4) evaluacin de la eficacia del plan. El proceso requiere la elaboracin de un diagnstico de enfermera; la definicin de las prioridades, la cual debe ser realizada en forma conjunta con el paciente y sus familiares. En rehabilitacin las acciones de enfermera comienzan desde el momento en que se tiene el primer contacto con la persona y no son diferentes a las que realiza en otras reas de la especialidad. Ellas estn enfocadas a: 1) prevenir las complicaciones, 2) promover y ensear al paciente y a su familia a adquirir del sistema locomotor: alteraciones paralticas, seas,

530

independencia y mantenerla, y 3) facilitar su integracin al medio social en el cual se desenvuelve. Las caractersticas que debe reunir el profesional de enfermera son las siguientes:

Debe tener convencimiento de que es un recurso en el proceso de salud. Debe saber trabajar en equipo en forma real, reconociendo y respetando a cada miembro del equipo.

Debe saber delegar funciones en una forma responsable, estructurada y controlada, teniendo siempre en cuenta las caractersticas de las personas o grupos en quienes delega alguna accin.

Debe mantenerse actualizado en los aspectos que intervienen en el proceso de rehabilitacin y preocuparse por conocer las posibilidades reales de cada limitacin para as no crear falsas expectativas al discapacitado o a su familia.

Debe desarrollar habilidades para escuchar a la persona y a su familia y brindarles ayuda emocional durante el proceso de rehabilitacin.

Debe familiarizarse con los problemas y situaciones de la persona y comunidad con la cual trabaja y establecer nexos reales con ello, con el fin de orientar su accin a al interaccin adecuada de ambas. La posicin que ocupa enfermera en esta disciplina se enmarca bsicamente dentro de la Atencin Primaria de Salud, y las funciones bsicas se desarrollan en reas comunitarias, hospitalarias o asistenciales y ambulatorias y abarca adems, funciones de investigacin y educacin Area comunitaria

Participa con el equipo interdisciplinario y la comunidad en la integracin de los mismos para la identificacin de factores de riesgo que puedan generar problemas de incapacidad.
531

Planea,

coordina,

ejecuta

evala

conjuntamente

con

el

equipo

interdisciplinario, las intervenciones necesarias de acuerdo con el diagnstico de salud; igualmente, promueve la vinculacin de la comunidad en el proceso global de rehabilitacin.

Gestiona con la comunidad la captacin y capacitacin de los recursos necesarios para los programas de rehabilitacin comunitaria.

Detecta personas con algunos tipos de deficiencias o incapacidades, con el fin de realizar con ellos el proceso de rehabilitacin.

Realiza programas educativos basados en los problemas de salud que pueda generar incapacidad e invalides involucrando en ellos a grupos de la comunidad.

Evala el seguimiento del tratamiento en el medio familiar, mediante el cumplimiento del plan propuesto.

Participa en la evaluacin de los programas de rehabilitacin. Participa en la realizacin de las actividades del programa de atencin comunitaria y lidera los programas de enfermera.

Area Hospitalaria o Asistenciales.

La funcin asistencial se realiza en todas las instituciones de salud a travs de las actividades y acciones de acuerdo a la patologa, problemas y necesidades de los pacientes hospitalizados; enfermera realiza acciones detectando deficiencias que pueden causar discapacidad.

Participa en el equipo interdisciplinario en la evaluacin integral del paciente hospitalizado.

532

Realiza acciones preventivas y de atencin de enfermera en rehabilitacin desde etapas tempranas de la enfermedad.

Asesora a otros profesionales de enfermera y de salud, en las acciones que debe realizar con el paciente hospitalizado para prevenir la incapacidad o invalidez.

Promueve la integracin exitosa del paciente a su medio socio-familiar mediante el apoyo emocional que brinda al incapacitado y a su familia.

Vincula al grupo familiar al proceso de rehabilitacin del paciente. Realiza auditora de las acciones de enfermera en rehabilitacin que se llevan a cabo.

Realiza la valoracin del estado de salud del paciente en forma integral, identificando los problemas existentes y determinando el grado de limitacin y las posibilidades de rehabilitacin.

Realiza protocolos de atencin de enfermera a los pacientes con problemas de rehabilitacin y as facilitar su manejo en el rea clnica.

Coordina el programa de rehabilitacin de enlace para enfermera en las diferentes unidades de la entidad.

Realizar seguimiento a los usuarios y sus familias, controlando y promoviendo su proceso de integracin a la comunidad.

Coordinar con la comunidad la consecucin y adecuacin de los recursos necesarios para los programas de rehabilitacin que se realicen.

Incorpora el proceso de enfermera en la prevencin de las discapacidades.

533

Area de Investigacin

Promover y participar en la realizacin de procesos investigativos que mejoren el conocimiento sobre la problemtica de las discapacidades.

Proponer el desarrollo de tcnicas innovadoras para la atencin de personas y los procesos de capacitacin.

Participar en la investigacin evaluativa de los diferentes programas y mtodos utilizados y analizar su impacto en la poblacin.

Elaborar propuestas de investigacin de carcter epidemiolgico relacionadas con ndices de prevalencia, incidencia y factores de riesgo, las cuales permitirn una planeacin real de la atencin en rehabilitacin.

Elabora artculos como resultado de trabajos de investigacin.

Perfil acadmico del de la enfermera (o) El perfil ocupacional contempla los roles que le corresponden al profesional de enfermera como educador, investigador, administrador y proveedor del cuidado individual, familiar o colectivo; estos roles pueden desempearse en todos los servicios de atencin comunitaria, en los servicios ambulatorios, en los servicios de hospitalizacin generales y especializados (emergencias, cuidados intensivos, ciruga general, unidad de quemados, etc.) y en los servicios de medicina fsica y rehabilitacin. Enfermero o Enfermera de Rehabilitacin Qu es un enfermero de rehabilitacin? El enfermero o enfermera de rehabilitacin estn especializados en ayudar a las personas con discapacidades y enfermedades crnicas a conseguir la mxima funcionalidad y la mejor salud posibles y a adaptarse a un estilo de vida distinto.

534

Los enfermeros o enfermeras de rehabilitacin ayudan a los pacientes a ser ms independientes fijando objetivos y planes de tratamiento realistas. Forman parte de un equipo multidisciplinario y a menudo coordinan los cuidados del paciente y las actividades del equipo Los enfermeros o enfermeras de rehabilitacin pueden ejercer en diversos tipos de centros, entre los que se incluyen los siguientes:

Hospitales. Centros de rehabilitacin de pacientes internos. Centros de rehabilitacin de pacientes externos. Centros de cuidados a largo plazo. Servicios de salud a domicilio y comunitarios. Compaas de seguros. Consultorios privados. Escuelas. Centros de salud laboral.

Los enfermeros o enfermeras de rehabilitacin proporcionan cuidados que ayudan a restablecer y mantener las funciones y a prevenir las complicaciones. Tambin proporcionan al paciente y a su familia educacin, asesoramiento y coordinacin del tratamiento. Actan como defensores del paciente y su familia y tambin participan en investigaciones que ayudan a mejorar la prctica de la rehabilitacin. Los enfermeros o enfermeras especializados en el campo de la rehabilitacin suelen estar acreditados por la Asociacin de Enfermeros de Rehabilitacin El primer elemento de competencia es el CONOCIMIENTO DE UN MODELO CONCEPTUAL DE LOS CUIDADOS: Un profesional, cualquiera que sea su campo de actividad, debe estar en condiciones de explicar cual es el servicio que presta a la sociedad y determinar que es lo especfico de l.

535

Es necesario definir: El objeto de su profesin: es la persona La finalidad de su actividad: son los cuidados Su rol: depende del modelo conceptual que se elija (nosotros el de V. Henderson) Las dificultades que tiene el paciente que atiende: son las causas que le provoca al paciente que no pueda ser independiente La naturaleza de su intervencin en el cliente: es curativa, preventiva y de rehabilitacin La consecuencia de su intervencin: es que el paciente vaya a mejor o que vaya a peor. Esto constituye una representacin mental de las principales dimensiones de la enfermera. Se trata de una manera simplificada de ver su realidad profesional. Todos estos elementos cognitivos, cuando se realizan dentro de una estructura terica global se convierten en un marco o modelo conceptual. MODELO CONCEPTUAL - Es un conjunto de conceptos o imagen mental que permite la representacin de la realidad. - Es la base donde se apoya el ejercicio de la enfermera, cualquiera que se su campo de actividad (investigacin, gestin de enseanza o asistencia) y a todos los niveles de asistencia. - El modelo conceptual vincula los postulados y los valores que conforman los conocimientos tericos en el que se apoya el concepto de cuidado. - Estos postulados y estos valores constituyen el como y el por qu de la profesin de enfermera.

536

El modelo conceptual que se adopta debe estar en consecuencia de acuerdo con nuestra filosofa de los cuidados de enfermera, es decir, debe permitirnos ejercer nuestra actividad de acuerdo con nuestra forma de ver al ser humano y quedamos a la presencia de la enfermera junto al paciente las 24 horas. Por ello, nuestro marco conceptual elegido nos permite aplicar nuestra filosofa a cuidados de enfermera. EL SEGUNDO ELEMENTO DE COMPETENCIA SON LOS CONOCIMIENTOS QUE SIRVEN DE BASE A LOS CUIDADOS DE ENFERMERA: Durante la formacin y durante la vida activa la enfermera adquiere un conjunto de actitudes, saberes y habilidades (competencias); estos elementos los adquieren tanto de su campo propio de conocimientos de los cuidados como de otras ciencias afines que completan el cuerpo cognitivo de los conocimientos que necesita. Estos conocimientos se relacionan en un plano cientfico, tcnico, de relacin, tico y legal. - Conocimientos cientficos: Sirven de base para comprensin del ser humano en sus dimensiones fsicas, intelectuales y afectivas. Tambin aportan explicaciones sobre su medio fsico y sociolgico. - Nociones y habilidades tcnicas: Tienen como objetivo la aplicacin de estos conocimientos a los cuidados de enfermera. Estas nociones y habilidades son procedimientos metdicos y ordenados cientficamente que ayudarn a la enfermera a combatir la enfermedad y preservar la salud. - Conocimientos de relacin: estimulan a la enfermera para establecer lazos de relacin con los pacientes y para crear un clima propicio a una comunicacin clida y significativa para ellos. Tambin sirve para trabajar en un equipo multidisciplinar y realizar actividades dentro de la comunidad.

537

- Conocimientos ticos: se relacionan con el conjunto de normas y principios en el plano de los valores morales de la persona y de la profesin, que regulan el comportamiento correcto de la enfermera. - Conocimientos legales: se refieren a los reglamentos y directrices que contemplan la proteccin de la enfermera y el cliente y que se contienen en las leyes. El tercer elemento de competencia se refiere al CONOCIMIENTO DEL PROCESO CIENTFICO APLICADO A LOS PROCESOS DE ENFERMERA: Cuando la enfermera es cociente de su relacin particular respecto al cliente y cuando est provista de un basaje (conjunto) de conocimientos y al tratar de aplicarlo debe someter todos sus deberes y principios tericos a un proceso vigoroso. Esto le permitir realizar y planificar unos cuidados que estarn orientados a la individualidad, calidad y continuidad. Este instrumento es el proceso cientfico. Proceso cientfico: se trata de un instrumento de investigacin, anlisis, interpretacin, planificacin y evaluacin de los cuidados que propicia el desarrollo lgico y sistemtico del trabajo de enfermero. En enfermera este proceso cientfico lo llamaremos proceso de cuidados, y debe apoyarse en un marco conceptual que le oriente hacia la dimensin de la realidad elegida por la enfermera. Otra competencia a desarrollar por la enfermera es la CAPACIDAD DE APLICAR LOS CONOCIMIENTOS A LOS DISTINTOS NIVELES DE INTERVENCIN: Cualquiera que sea el marco donde la enfermera desarrolla su actividad o tarea debe enfocar estos como un todo en el que se integren los cuidados preventivos, curativos y de rehabilitacin.
538

Su rol est orientado a promover la salud, curar la enfermedad, mantener o acrecentar el estado de la persona, de la familia y la comunidad a travs de los tres niveles de intervencin de los cuidados: prevencin primaria, secundaria y terciaria. Estos tres niveles presuponen niveles distintos de cuidados, sin embargo, los tres estn orientados a conseguir el bienestar de la persona y de la comunidad. PREVENCIN PRIMARIA: Se entiende el mantenimiento de la salud y prevencin de la enfermedad. Las intervenciones de la enfermera seran:

Concienciar al cliente sobre la importancia de la salud y sobre su propia responsabilidad de mantenerla.

Informar sobre los peligros eventuales que pueden amenazar su salud. Informar sobre los medios que pueden utilizar para conservar un estado ptimo de bienestar fsico, emotivo y mental. PREVENCIN SECUNDARIA: Se sita dentro de la s intervenciones curativas que tienen por objeto tratar la enfermedad y prevenir su agravamiento. Las intervenciones de la enfermera seran:

Elaborar un plan de intervenciones curativas que puedan impedir su aparicin o agravamiento PREVENCIN TERCIARIA: Nivel de rehabilitacin. Estas intervenciones seran:

Adaptacin del cliente a determinadas dificultades ocasionadas por su problema de salud.

Disminuir las secuelas de la enfermedad Permitir que la persona consiga un nivel ptimo de satisfaccin de sus necesidades a pesar de sus limitaciones temporales o permanentes impuestas por su estado.
539

El ltimo nivel de competencia es CONSEGUIR UNA RELACIN ENFERMERACLIENTE: Esta competencia lo constituye la capacidad que tiene el profesional de los cuidados para establecer una relacin enfermera-cliente clida y adaptada a su condicin. Los cuidados de enfermera deben asumir un rol de suplencia de la persona cuidada en la satisfaccin de su necesidades fundamentales, adems la enfermera debe favorecer el camino hacia la anatoma del paciente. V. Henderson. Para conseguir esto necesita: estar imbuido en un espritu de disponibilidad de ayuda de una apertura al otro, que constituye el clima especial en el que se desarrolla la actividad de la enfermera. Esta relacin debe permitir establecer una comunicacin funcional, pedaggica y teraputica. - Comunicacin funcional: facilita y proporciona eficacia a los intercambios diarios. - Comunicacin pedaggica o de enseanza: permite proporcionar al cliente informacin necesaria para la prevencin de la enfermedad y su tratamiento, es decir, para la rehabilitacin fsica y mental del cliente. - Comunicacin teraputica o de relacin de ayuda: permite establecer lazos significativos entre las enfermeras y los clientes. Con esto se consigue la aceptacin, el respeto y la comprensin emptica (ponerse en el lugar del otro) que ayudan al cliente cuando se enfrenta a una dificultad especial, cuando sufre o se siente slo, afligido o deprimido. Este tipo de comunicacin teraputica favorece la satisfaccin de las necesidades psicosociales del paciente.
540

PROCESO DEL CUIDADO (o proceso enfermero) Ejemplo: EL NIO GONZLEZ - Nio Gonzlez: Soy el nio Gonzlez y pero 1,800 Kg. Todas las enfermeras tratan de ayudarme a coger peso. - Enfermera 1: su nio necesita un orificio mayor en su bibern sra. Gonzlez. - Enfermera 2: su nio debe comer por lo menos cada tres horas sra. Gonzlez. - Enfermera 3: en cada alimentacin su nio debe tomar al menos una onza sra. Gonzlez. - Enfermera 4: Sra. debe calentar el alimento de su nio antes de drselo. - Sra. Gonzlez: ahora debo calentar al nio y alimentarlo con tres onzas cada hora, pues su boca no es suficientemente grande, o debo calentar el bibern y? Lo que le ha pasado a la sra. Gonzlez es que est mareada y no sabe ni que hacer. Para que no nos pase esto, hay que trabajar con el proceso de cuidado. El proceso de cuidado representa el medio para llevar a la prctica una serie de conceptos. Es un proceso intelectual y deliberado, que est estructurado con arresto a una serie de etapas, que estn ordenadas lgicamente, que se utiliza para planificar unos cuidados personalizados dirigidos al mayor bienestar de la persona VIRGINIA HENDERSON: El proceso de cuidados es un proceso lgico de resolucin de problemas que debera ser utilizado por todos los profesionales que trabajan con enfermos Para que el proceso de cuidados sea eficaz, requiere una serie de capacidades cognitivas, interpersonales y tcnicas.

541

Es un proceso cientfico porque se utiliza de manera sistemtica y estructurada. Comprende una serie de etapas definidas que corresponden a las reglas de la lgica comunes a todos los mtodos cientficos. La aplicacin del proceso de enfermero, a su vez, requiere no slo conocimientos, sino que tambin debe tener creatividad, la cual es un elemento esencial para adaptar los cuidados al continuo cambio en el estado de la persona a sus necesidades particulares y a la cultura, lo que siempre no es cosa fcil. Adems, su aplicacin debe tener una orientacin del pensamiento que va ms all de los objetivos de la organizacin. El proceso enfermero descansa en unos postulados que deberan estar presentes en el pensamiento de la enfermera al aplicar el proceso: Postulados del proceso de cuidados: 1.- El enfermo es un ser humano con su propio valor y dignidad. 2.- Las personas tienen unas necesidades que si no se satisfacen causan una serie de problemas que exigen la intervencin de otra persona, pero slo mientras no pueda asumir por s misma la responsabilidad de dichas necesidades. 3.- El enfermo tiene derecho a unos cuidados de calidad dispensados con solicitud, compasin y competencia, centrados en el avance hacia un mayor bienestar y en la prevencin. 4.- En este proceso la relacin entre la enfermera y la persona cuidada es importante.

542

Etapas del proceso de cuidado: son cinco: 1. La recogida de datos (VALORACIN): bsqueda sistemtica de informacin sobre la persona, sus hbitos de vida y las dificultades relacionadas con su estado de salud. 2. Anlisis e interpretacin de datos (DIAGNSTICO): es el proceso que permite llegar a establecer el diagnstico enfermero. 3. La PLANIFICACIN: es la respuesta de la enfermera para resolver una dificultad y ayudar a la persona a satisfacer sus necesidades Esta etapa tiene en cuenta PRIORIDADES, OBJETIVOS (o resultados esperados) y la relacin de las INTERVENCIONES organizadas en un plan de accin. 4. La EJECUCIN DE LAS INTERVENCIONES: aplicacin del plan establecido. 5. La EVALUACIN: apreciacin de los resultados obtenidos, de la eficacia, y la adecuacin del plan seguida de la puesta al da. Finalidad del proceso del cuidado: - Proporciona un marco para la planificacin de los cuidados de enfermera. - Personalizar los cuidados a fin de responder a las necesidades de la persona - Descubrir y maximizar los recursos de la persona tanto los personales como los externos. - Planificar intervenciones que permitan mantener a la persona en una situacin ptima de bienestar e independencia. - Coordina el trabajo de equipo indicando lo que hay que hacer, cuando hay que hacerlo y quien lo debe hacer.

543

- Asegura la continuidad de los cuidados a pesar de los cambios de turno, los cambios de equipo y las situaciones. Caractersticas del proceso de cuidado: - Es sistemtico: lo que significa que se inscribe en un proceso ordenado que no deja nada al azar. Supone un planeamiento metdico de resolucin de problemas que minimiza los errores, omisiones y las prdidas de tiempo. - Es dinmico: lo que quiere decir que necesita cambios continuos relacionados con los signos y sntomas que presenta la persona. - Es interactivo: por lo que supone una colaboracin continua entre la enfermera y la personalidad - Es flexible: lo que significa que puede adaptarse a cualquier situacin: cuidados preventivos, cuidados de larga duracin o cuidados agudos. - Debe estar basado en un modelo conceptual - Est orientado a unos objetivos claros y precisos. VENTAJAS PROFESIONALES DEL PROCESO DEL CUIDADO - Poner de manifiesto la contribucin de la enfermera a los cuidados preventivos. - Contribuyo al desarrollo de conocimientos de los cuidados de enfermera y favorece las intervenciones autnomas. - Permite a la enfermera ejercer un mayor control sobre su trabajo - Puede servir como instrumento para la evaluacin de la calidad de los cuidados y de las cargas de trabajo.

544

EL COMPROMISO PROFESIONAL Y LA AUTONOMA DE LA ENFERMERA El proceso de cuidado es un instrumento lgico que ayuda a la enfermera a definir lo que puede hacer con respecto a la persona cuidada. Este proceso dirige las acciones autnomas que son aquellas que legalmente la enfermera puede planificar a partir de su propia identificacin del problema y de sus propios conocimientos, sin preinscripcin mdica. Es un medio de precisar su rol en relacin con otros miembros del equipo. Existen varias definiciones sobre el rol autnomo de la enfermera, algunas de ellas son las que dicen Rosemar y Crow: El rol autnomo de la enfermera est mas bien relacionado con el comportamiento de la enfermera en el ejercicio de sus funciones. La autonoma de la enfermera no est solamente relacionada con la posibilidad de planificar acciones no prescritas, sino en la capacidad de gobernarse, es decir: - Elegir por s misma - Tomar sus propias decisiones - Actuar tranquilamente en consecuencia, para asegurar el mayor bienestar de la persona cuidada. La planificacin sistemtica de los cuidados permite a la enfermera trabajar de una manera ms responsable y profesional. - Queremos que nos consideren profesionales? - Queremos que se nos vea como personas responsables capaz de tomar decisiones y de actuar conscientemente?

545

- Qu criterios han de tenerse en cuenta para que un trabajo acceda a profesin? Durante mucho tiempo se vienen realizando estudios sobre la profesionalidad de la enfermera, estableciendo criterios de profesionalidad. Los ms importantes de los cuales se pueden derivar el resto son: 1.- La existencia real de los criterios de conocimientos propios de los cuidados de enfermera. Estos existen desde 1959 y Doroty Jonson describa los cuidados de enfermera de la manera siguiente: Los cuidados de enfermera son una sntesis, una reorganizacin o una ampliacin de conceptos sacados de otras ciencias, que con su nueva formulacin se convierten en estos conceptos. Marta Rogers, en 1990, coincide con Roger y describe: las ciencias de la enfermera como un conjunto de conocimientos cientficos y de principios predictivos respecto a los procesos vitales del ser humano. 2.- La autonoma de la enfermera, y es un criterio que muchas veces se pone en duda. Actualmente, si slo se consideran mas las acciones realizadas, el trabajo enfermera no es completamente autnomo, puesto que algunos de los actos que realiza se deben a su rol de colaboradora, y viene determinado por la prescripcin mdica y ciertos protocolos de cuidados preestablecidos. Es verdad que ciertas unidades de cuidado requieren numerosos actos tcnicos que estn relacionados con las preinscripciones mdicas. Y tambin es verdad que la autonoma de la enfermera no se ejerce tanto en equipos de actos que realiza como en su forma de realizarlos.
546

Cualquiera que sea el tipo de cuidados que la enfermera prodigue, siempre goce de su autonoma puesto que siempre puede estar a la escucha de la persona cuidada y realizar los actos que le ayuden a satisfacer las necesidades de estas.

XIV.- APLICACIN DEL PROCESO DE ENFERMERA EN CASO DE URGENCIAS XIV. 1.- CUIDADOS DEL PACIENTE EN SHOCK HIPOVOLMICO
Clasificacin Por hemorragias Internas: Traumticas, rotura de vasos o vscerasmacizas, complicaciones del embarazo (Ectpico), alteraciones de la coagulacin Externas: Pulmonares, gastrointestinales (lceras,vrices), traumatolgicas, renal (infecciones,tumores) Por deplecin de fluidos Prdidas externas: Vmitos, diarreas, cutneas porquemaduras, poliurias (diurticos, Diabetes) Prdidas internas: Pancreatitis, oclusin intestinal, ascitis, edemas generalizados por quemaduras En ciertos escenarios las heridas por arma de fuego, arma blanca y accidentes de trnsito ocupan unode los primeros lugares como causa de hemorragias.

547

La prdida de sangre constituye la causa principal de shock hipovolmico y a este se le denomina shockhemorrgico. Es la causa ms frecuente del shock de lospolitraumatizados. La forma ms grave es la hemorragia masiva superioral 40 % de valores de la sangre por lesin vascular importanteo de vsceras macizas intraabdominales.

Diagnstico Anamnesis

Precisar: Traumatismos o quemaduras Dolor abdominal Diarreas Vmitos Amenorrea Sangramiento

Sntomas Sed Decaimiento Mareos o sensacin de fatiga Dolor en sitio de lesin Examen fsico Precisar: Hipotensin arterial (signo principal). Disminucinde la tensin arterial sistlica por debajo de 90 mmHgo reduccin en 30 mmHg de las cifras tensionalesprevias en hipertensos

548

 Sudacin profusa Piel fra y pegajosa Palidez cutnea mucosa Sangramiento externo visible Taquicardia. Se relaciona con la cuanta de laprdida de volumen Pulso radial dbil y filiforme. La ausencia de pulsos perifricos indica mayor gravedad. La presencia de bradicardia sugiere deterioro hemodinmico importante y la posibilidad de parada cardiaca Polipnea superficial Oliguria u oligoanuria: Es uno de los signos tempranos que sugieren inadecuada perfusin renal Reaccin peritoneal en procesos de origen intraabdominal Cianosis distal Llenado capilar pobre Livideces (Vasoconstriccin perifrica) Zonas de trauma, heridas y/o fracturas Confusin mental

Complementarios Hemograma: Hemoglobina normal al inicio, vadisminuyendo si hemorragias Hematocrito: Normal o disminuido en lashemorragias agudas Grupo y factor sanguneos Glicemia Creatinina UTS abdominal: Si se sospecha causaintraabdominal del shock puede aparecer sangre olquido Rx de trax si sospecha de hemotrax Ionograma si posibilidades Gasometra
549

- Inicial: Alcalosis respiratoria con hiperventilacincompensatoria - Progresivamente: Acidosis metablica conhiperventilacin que no compensa - Finalmente: Acidosis mixta con hipercapnia,hipoxemia Laparoscopa y laparotoma son indicaciones si elUTS no es concluyente aspectos esenciales en lavaloracin del paciente en shock Reconocimiento rpido del mismo Correccin de la agresin inicial Atencin de las consecuencias secundarias delestado de shock Conservacin de la funciones de rganos vitales Identificacin y correccin de factores agravantes Pronstico La supervivencia de los pacientes en shockhipovolmico depende de la rapidez con que se diagnostiquey se acte. Estrategias de resucitacin La meta de la resucitacin en los pacientes conshock hipovlemico es: Corregir la hipovolemia,mejorar el gasto cardiaco y mejorar la entrega deoxgeno a los tejidos El diagnstico de la causa que motiva el shock esesencial para su tratamiento adecuado, no obstanteexisten medidas generales que se deben tomar Es bsico restaurar la perfusin celular y mantenerel consumo de oxgeno tisular. Medidas generales Reposo horizontal o Trendelemburg de 10 Va area permeable. Si necesario, intubacin delpaciente Mejorar la oxigenacin del paciente. Para esto senecesita: - Medicin de saturacin de la Hb por oximetra depulso si disponible

550

- Oxigenoterapia a 3-5 L por minutos por mscaracon reservorio o catter nasal si disminuye lasaturacin medida (recordar que los pacientesen shock tienen incrementadas sus demandas deoxgeno) Monitorizar: - Tensin arterial - Frecuencia cardiaca (presencia, frecuencia ycalidad) - Frecuencia respiratoria - Temperatura - Estado neurolgico - Diuresis. Pasar sonda vesical para medir diuresissi necesario Inspeccin de la piel y bsqueda de heridas externascon signos de hemorragias y control de estas. Siexiste zona de fractura abierta, inmovilizar el sitio ytratar de contener sangrado Acceso intravenoso adecuado. Usar 1 2 vas perifricascortas y gruesas desde que se reconoce elcuadro. Utilice trcars. De acuerdo a la magnituddel cuadro realizar abordaje venoso profundo Sondaje vesical y medir diuresis horaria Sonda de Levine abierta a frasco Medir Presin Venosa Central (PVC) y tener encuenta que: - Baja indica necesidad de administracin devolumen (valor normal: 8-12 cm H2O) - PVC que persiste baja o en descenso sugierepersistencia de prdida de sangre y requiere deuna cuidadosa observacin del paciente y ademsaumentar la administracin de volumen Bajar la temperatura con antipirticos si el pacientepresenta fiebre (presente en deshidratacioneshipertnicas)
551

Medidas especficas Si el paciente no mejora oxigenacin con laoxigenoterapia y presenta dificultad respiratoria odepresin respiratoria, intubar para ventilacinmecnica. Tener en cuenta: Escala de Coma deGlasgow menor de 8 puntos, signos de

insuficienciarespiratoria aguda (PaO2 < 60, relacin PaO2 /FiO2< 200 y/o retencin de PCO2) o signos de fatigamuscular Correccin de alteraciones del equilibrio cidobsico sobre todo de la acidosis metablica. Siacidosis metablica con pH menor de 7,20 usarbicarbonato de sodio: 0,3 meq x kg x EB de lagasometra. Pasar la mitad de la dosis calculada yrepetir gasometra para valorar necesidad deadministrar resto de lo calculado Uso de pantaln anti shock, si lo dispone, teniendoen cuenta: - Si hay shock y traumatismo torcico el uso deeste puede agravar la hemorragia y aumentar laposibilidad de muerte - Es muy til en pacientes con fracturas pelvianasinestables en las que puede estabilizar la fracturay cohibir la hemorragia peritoneal - Reposicin de la volemia: Clase I y II: Reanimar con soluciones cristaloidesisotnicas utilizando la regla 3:1 en queel volumen de cristaloide de reposicin es igualal triple de la prdida sangunea calculada o deforma emprica en el nio a razn de 20 mL/ kgen una hora y en el adulto 1 500 mL en la primerahora siempre valorando el estadohemodinmico del paciente, de ser necesariorepetir estas dosis Clase III y IV: Reanimar con solucionescristaloides e iniciar transfusin sangunea

552

Perdida estimada de fluidos y sangre Sangre perdida Sangre perdida FC TA Presin del pulso FR Diuresis (ml/h) Estado mental Aporte de lquidos: (regla 3:1) Clase l <750ml <15 <100 N N 14/20 <30 Poco ansioso Cristaloides 2000 ml Clase ll 1000/1500 15/30% >100 N < 20/30 20/30 Ansioso Cristaloides 1000 ml HAES 1500 Clase lll 1500/2000 30/40 >120 < < 30/40 5/15 Confuso Cristaloides 500 ml HAES 1500 Sangre 1 u Clase lV >2000 >40% >40 < < >40 <5 Soporoso Cristaloides 500 ml HAES 1500 Sangre 1 u Plasma F.

Tener en cuenta que: Debe hacerse desde el momento en que se identificael cuadro de shock No usar soluciones hipotnicas Se sugiere inicio con solucin salina isotnica Existe controversia entre el uso de coloides ycristaloides aunque se sugiere usar cristaloides deinicio y valorar el uso de coloides de acuerdo al caso Cristaloides: Las soluciones ms utilizadas sonsolucin salina al 0,9 % y el Ringer lactato Solucin salina al 7,5 %. De disponerse se puedeutilizar en bolo de 4 -6 mL/kg en 15 a 30 minutos, sobre todo en pacientes politraumatizados quepresentan traumatismo craneoenceflico Coloides: Existen preparados sintticos, gelatinasy almidones (producen mayor expansin devolumen efectivo con menos prdidas haciaespacios intersticiales, algunos dicen que losresultados no son mejores con su uso al compararcon cristaloides) No se utiliza en la reposicin de volumen la sangretotal

553

 Si se necesita transfundir un paciente y no existetiraje de grupos usar sangre del tipo 0 Rh negativa Valorar transfundir glbulos siempre que la Hb estpor debajo de 10 g /L (o Hto menor de 30) (laadministracin de glbulos no repone volumenpero s mejora el transporte de oxgeno) Por cada 4 unidades de sangre hay que administrar1 unidad de plasma fresco Administrar 1 gramo de calcio por cada 5 unidadesde sangre Si existe sangramiento por coagulopata, transfundirplasma fresco congelado 10 15 mL x kg La respuesta a la administracin de volumen sepuede evaluar por Elevacin de la tensin arterial Disminucin de la taquicardia, mejora de lascaractersticas del pulso (aparicin de pulsos queestaban ausentes, ms llenos) Mejora de los valores de la presin venosa central Aparicin o mejora de la diuresis Disminucin de la sed Mejora del estado de conciencia Debe controlarse la causa que motiva el shockhipovolmico. Si la respuesta al volumen no es adecuada ohay evidencias de sangrado activo de alguna localizacinque no se controle, evacue al paciente hacia el hospitaldonde se le pueda ofrecer cuidados definitivos a travs delSIUM. El tiempo es importante y tiene implicacionespronosticas. Cuanto ms dilatado en la correccinms posibilidades de evolucin adversa y mayormortalidad

554

ANAFILCTICO
El shock anafilctico se define como una hipersensibilidad sistmica tipo I que ocurre en individuos con caractersticas inmunolgicas especiales y que resulta en manifestaciones mucocutaneas, cardiovasculares y respiratorias que pueden poner enriesgo la vida. Las reacciones anafilcticas fueron descritas por primera vez en el ao 1902 por Portiery Richet cuando trabajaron con perros para la producir anticuerpos contra el veneno de anmonas marinas, este grupo de investigadores gan el premio Nobel de medicina y fisiologa en 1.913 por ser los pioneros en este tipo de investigaciones. Las reacciones anafilcticas ocurren en personas de todas las edades y tiene diversascausas, de entre las ms comunes se encuentran el consumo de alimentos ymedicamentos, la utilizacin de productos como el ltex y las reacciones a terapiasinmunolgicas; sin embargo, en cerca de un tercio de los pacientes que se presentan enshock anafilctico no es posible establecer la causa o el elemento desencadenante delcuadro. El termino ANAFILAXIS se refiere a aquellas reacciones mediadas por subtipos de losanticuerpos para IgE e IgG. Debe ocurrir una sensibilizacin previa al alrgeno, lo queproduce inmoglobulinas especficas para el antgeno; la exposicin posterior al alrgenogenera la reaccin anafilctica. Muchos de los cuadros de anafilaxis suceden, sinembargo, sin antecedentes de exposicin previa a algn alrgeno. Las reaccionas ANAFILACTOIDEAS o PSEUDOANAFILACTICAS generan un cuadro clnico similar pero ellas no estn mediadas por el sistema inmunolgico; a pesar de ello en el contexto clnico de la urgencia mdica el manejo es similar.

555

Los signos y sntomas del shock anafilctico pueden dividirse en cuatro categoras: Reacciones mucocutaneas, reacciones respiratorias, cardiovasculares,

gastrointestinales. Lospacientes que presentan reacciones se que van en ms all de las

manifestacionesmucocutaneas desafortunadamente en

consideran

compromiso presentarse

severo;

algunospacientes

pueden

reacciones

cardiovasculares y/o respiratorias antes deque se presenten las manifestaciones cutneas. El tratamiento de primera lnea en el shock anafilctico es la administracin deadrenalina; existen otros tratamientos pero hasta el momento no se ha demostrado quetengan mayores efectos que la adrenalina en el manejo de los signos y sntomas.

CLASIFICACION DE LAS REACCIONES ANAFILACTICAS Sistema comprometido Mocucotaneo Signos y sntomas Urticaria Angioedema Prurito Enrojecimiento Conjuntivitis Disnea Laringoespasmo Estridor Sibilancias Rinorrea Tos Hipotensin Vasodilatacin con hipovolemia secundaria Aumento de la permeabilidad capilar que lleva a perdida de volumen intravascular Taquicardia Bradicardia Dolor torcico

Respiratorio

Cardiovascular

556

Gastrointestinales

Sin cope Nausea Vomito Disfagia Diarrea Clicos abdominales

EPIDEMIOLOGIA El shock anafilctico no se considera un evento que deba ser reportado a las autoridades de salud, por lo tanto no existen estadsticas nacionales que permitanestablecer la incidencia y prevalencia de este cuadro clnico en nuestro pas. Estosumado a la ausencia de claridad del personal de salud para realizar un diagnsticopreciso dificulta la recoleccin de datos que permitan establecer la frecuencia yseveridad de las reacciones anafilcticas; adems de ello muchas de los pacientespresentan reacciones menores y nunca consultan a los servicios de salud por lo tantoexiste un subregistro importante respecto a la incidencia del shock anafilctico.A pesar de ello, es conocido el hecho de que el tipo de dieta juega un papel importanteen el desarrollo del shock anafilctico, ya que se han introducido nuevas sustanciasalergnicas dentro de los hbitos alimenticios de la poblacin, entre ellos el man y susderivados FISIOPATOLOGIA Las reacciones anafilcticas y el shock anafilctico resultan como consecuencia de la liberacin de mediadores inflamatorios (histamina, triptasa, citoquinas), as como demolculas derivadas del metabolismo del cido araquidnico (prostaglandinas yleucotrienos) Las reacciones anafilcticas ocurren despus de una nueva exposicin a un antgenopara el que un individuo ha producido un anticuerpo especfico IgE.Se cree que la histamina es el primer mediador de la cascada inflamatoria en el shockanafilctico; La mayora de los signos y sntomas en las reacciones anafilcticas seatribuyen a la unin de la histamina con sus receptores.De otro
557

lado, la estimulacin de los receptores H1se asocia con la produccin deprurito, rinorrea, taquicardia y broncoespasmo y la estimulacin de los receptores H2 participa en la aparicin de cefalea, edema e hipotensin. Como se mencion previamente, existen otros mediadores involucrados de maneraimportante en la fisiopatologa del shock anafilctico, entre ellos se encuentran losmetabolitos del cido araquidnico incluyendo las prostaglandinas, principalmente laprostaglandina D2y los leucotrienos (C4). La prostaglandina D2interviene en eldesarrollo del broncoespasmo y la vaso dilatacin DIAGNOSTICO DEL SHOCK ANAFILACTICO El diagnstico del shock anafilctico en el evento agudo es, sin duda, completamenteclnico y se debe iniciar con una historia clnica breve y dirigida ya que el tratamientodebe ser administrado de manera inmediata.La historia clnica debe incluir un interrogatorio orientado a identificar episodios previosde atopia o anafilaxis e ingesta de alimentos especiales, nuevos medicamentos y/opicaduras y mordeduras de insectos.El diagnstico preciso de shock anafilctico resulta en ocasiones confuso debido a lavariedad de presentaciones clnicas del mismo, adems de la existencia de otrascondiciones clnicas que se asemejan al cuadro anafilctico como son los eventosvasovagales, mastocitosis, arritmias cardiacas, envenenamiento por mordedura deserpiente, ataques de pnico y convulsiones. La evaluacin debe enfocarse hacia la identificacin de manifestaciones que pongan enriesgo la vida del paciente, esto incluye la evaluacin del estado respiratorio ycardiovascular prestando especial atencin a los signos

y sntomas que sugierancompromiso de la va area para prevenir el colapso cardiovascular y el parocardiorespiratorio. El tiempo transcurrido una vez el paciente se expone al alrgeno tambin es importanteya que las reacciones anafilcticas usualmente ocurren minutos despus de laexposicin al agente disparador.

558

En el shock anafilctico inducido por alimentos puedepresentarse un lapso de tiempo de 4 6 horas entre la ingesta y la aparicin de lossntomas, el cual se atribuye al proceso de digestin del elemento alergnico. Las personas con antecedentes de enfermedad asmtica pueden estar

ms expuestasa desarrollar reacciones anafilcticas, sin embargo, el asma no es reconocida como unfactor predisponerte del shock anafilctico, aunque si puede ser un elemento predictorde la severidad del cuadro clnico.Existen dos pruebas de laboratorio: la triptasa srica y la N-metilhistamina urinaria queson tiles en la confirmacin de la reaccin anafilctica; estos test deben ser obtenidosa los pocos minutos de haberse iniciado la reaccin alrgica para que sean de utilidad clnica, sin embargo, es importante recordar que en vista de la severidad del cuadroclnico y de los riesgos potenciales para la vida del paciente, el diagnstico debe serclnico y en los primeros minutos de manejo del paciente debe prevalecer laestabilizacin respiratoria y cardiovascular frente a la toma de exmenes de laboratorio TABLA 2. ALGUNAS CAUSAS DE REACCIONES ANAFILACTICAS Causas Medicamentos Elementos desencadenantes de AINES Aspirina Antibiticos ( penicilina y otros B-lactamicos) Insulina Protamina Estreptoquinasa Progesterona Medios de contraste inmunoterapia Man Pescado Mariscos Leche Huevos Veneno de abeja
559

Alimentos

Inoculacin

veneno

Veneno de avispas Veneno de hormigas Ltex Ejercicio Periodo menstrual Lquido seminal

Varios

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ESPECFICO Solamente despus de que se ha descartado el diagnstico de shock anafilctico sedeben considerar otras condiciones que pueden asemejarse a la presentacin clnica dela anafilaxis, ya que la falla en el reconocimiento y tratamiento apropiado de sta puederesultar fatal para el paciente. Angioedema:

Existe una presentacin clnica que se ha denominado angioedemafamiliar, el cual es hereditario pero difcil de diferenciar de una reaccin alrgicatemprana de shock anafilctico, sin embargo, en este tipo de pacientes no sepresenta urticaria. El tratamiento consiste en la administracin de plasma frescocongelado. Los inhibidores de la ECA

Se han asociado con la aparicin de angioedemapredominantemente en la va area superior. Esta reaccin puede manifestarsedespus de das o aos del inicio de la terapia con IECA. El mejor tratamiento paraeste tipo de pacientes an se desconoce, pero el abordaje agresivo y temprano dela va area es fundamental. Episodios de asma casi fatal

(Estado asmtico) pueden simular una reaccinanafilctica debido a su presentacin clnica con estridor y sibilancias, sin embargo,las crisis de asma no cursan con urticaria o angioedema.

560

Los ataques de pnico

Pueden presentarse con estridor como resultado de unaadduccin forzada de las cuerdas vocales, pero en un ataque de pnico el pacienteno muestra angioedema, urticaria, hipoxia o hipotensin TRATAMIENTO Una vez se sospecha que el paciente est presentando una reaccin anafilctica esnecesario administrar de manera inmediata adrenalina. No existen

contraindicacionesabsolutas para utilizar adrenalina en el contexto del shock anafilctico, y la demora en laadministracin de ella genera complicaciones en el manejo del paciente. En adultos la dosis indicada de adrenalinava intramuscular es de 0.3 a 0.5 ml de unasolucin de 1:1.000, es decir, 0.3 a 0.5 mg de la misma dilucin. Algunos autoresmencionan la utilizacin de dosis de 0.1 ml Va endovenosade una solucin de1:1.000 de adrenalina para el manejo de pacientes con hipotensin o para aquellos quehayan sido refractarios al medicamento intramuscular, sin embargo, la administracin demedicamento endovenoso se ha relacionado con mayores efectos secundarios y, solodebe considerarse en un paciente con un compromiso sistmico severo. Ya que el shock anafilctico puede generar en un colapso cardiovascular, es importanteque el equipo de salud est atento y preparado ante cualquier signo de deterioro querequiera apoyo vital, por lo tanto una evaluacin inicial y reevaluacin constantes delpaciente haciendo nfasis en el ABC (va area, ventilacin, circulacin) sonfundamentales

561

PRINCIPALES ACCIONES EN EL TRATAMIENTO DEL SHOCK ANAFILACTICO Administre oxgeno de alto flujo Administre adrenalina va intramuscular en dosis de 0.3 a 0.5 mg de una solucin de1:1.000, si es necesario se puede repetir cada 15 a 20 minutos en todo paciente que presente reacciones sistmicas como hipotensin, edema de la va area o dificultad respiratoria En caso de que las manifestaciones sean tan severas que el paciente se presenteen colapso cardiovascular administre adrenalina 0.1 mg EV (1:10.000) en 5minutos El inicio de un goteo de adrenalina de 1 a 4 mcg/min puede evitar la necesidad deadministrar dosis adicionales de adrenalina Inicie monitoria completa (SaO2, EKG, T/A) ya que las dosis altas de adrenalinapueden precipitar arritmias cardiacas Los pacientes que toman-bloqueadores tienen mayor incidencia de

reaccionesanafilcticas, y pueden presentar una respuesta paradjica a la adrenalina.Considere la utilizacin de glucagn as como bromuro de ipratropio en este tipo depacientes. Reanimacin hdrica agresiva: administre LEV isotnicos si el paciente cursa conhipotensin y no mejora rpidamente con la administracin de adrenalina.

562

MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL SHOCK ANAFILACTICO Terapia Reacciones Cutneas y de la va area Adrenalina Broncoespasmo, 0.3 0.5 ml Edema larngeo, 1:1.000 IM hipotensin, cada10 minutos urticaria, angioedema Mantenimiento de lava area Disminucin de laextravasacin delquido Indicaciones Dosis Objetivos

Oxigeno Salbutamol Metilprednisolona Reacciones cardiovasculares Adrenalina LEV

Hipoxemia Broncoespasmo Broncoespasmo

Para mantener SaO2>93% 0.5 2.5 mg segn necesidad 125 mg EV cada Disminucin de las 6 horas reacciones tardas

Hipotensin Hipotensin

2-10 mcg/min en Mantenimiento de goteo la PAS 1 Lt de SSN cada Mantenimiento de 30 minutos a la PAS>90mmHg necesidad 50 mg en 20 ml d5%H20 4 mg en 1 LT D5%H20 goteo de 2-12 mcg/min 1 mg en 1 Lt D5H20 goteo a 515 mcg/min

Ranitidina Coadyuvantes Norepinefrina

Hipotensin

Hipotensin

Glucagn

Hipotensin refractaria

563

MEDICAMENTOS COADYUVANTES Antihistamnicos: se administran va endovenosa o intramuscular Bloqueadores H2Buscando un bloqueo dual de los receptores de histamina. B2agonistas: la administracin de B2agonistas es benfica para los pacientes quecursan con obstruccin severa de la va area inferior; en los pacientes medicadoscon-bloqueadores se recomienda la utilizacin del bromuro de ipratropio. Esteroides: Buscando un efecto inmunosupresor pero su efectos inicial no aparecesino entre las 4 y 6 horas posterior a su administracin. Vasopresina: para el manejo de la hipotensin severa, hasta el momento laevidencia que la soporta se base solamente en reporte de casos anecdticos Atropina: para el manejo de pacientes con bradicardia sintomtica (escasa evidenciade su utilizacin hasta el momento) Glucagn: en los pacientes que no han respondid o al manejo con adrenalina, especialmente aquellos que reciben-bloqueadores. Recientemente se ha empezado a debatir acerca del mejor mtodo de administracinde la adrenalina. En un estudio realizado en nios se reporto mejor evolucin clnicaluego de la administracin de adrenalina va intramuscular que subcutnea; debido aque la absorcin del medicamento va subcutnea resulta mucho ms lenta. Losmismos autores extendieron su estudio hacia los adultosy encontraron tambin queera preferible administrar la dosis intramuscular en el msculo vasto lateral (miembroinferior) que en el deltoides gracias a que el flujo sanguneo en el vasto lateral es muchomejor que en el deltoides lo que permite alcanzar niveles sricos de adrenalina enmenor tiempo.

564

Se ha descrito un estadio clnico llamado reaccin bifsica o estado demanifestaciones tardas, situacin en la que los pacientes tienen un

empeoramiento delos sntomas varias horas despus de haberse iniciado el tratamiento; este tipo dereacciones se ha descrito en cerca de un 20%de los pacientes en shockanafilctico. Se recomienda que los pacientes sean dejados en observacin por unperiodo mnimo de 4 horas, ya que el 90% de las reacciones bifsicas se presentandentro de este periodo de tiempo. Las reacciones bifsicas no se han podido explicar claramente hasta el momento, sinembargo, los datos existentes sugieren que generalmente se presenta en pacientes queingresaron al servicio de urgencias en cuadros muy severos y en quienes laadministracin de la adrenalina no fue inmediata.Otros autores, por el contrario,mencionan que no es posible predecir la ocurrencia de las reacciones bifsicasbasndose en el cuadro clnico inicial.La evidencia si sustenta claramente el hecho de que las reacciones tardas pueden serde ms difcil manejo que las manifestaciones iniciales, inclusive requiriendo abordajeinvasivo de la va area. PACIENTES EN PARO CARDIORESPIRATORIO Si el paciente se deteriora hasta el evento de paro cardiorrespiratorio es necesario iniciar acciones crticas: Administracin de expansores de volumen: el shock anafilctico casi

fatal generavaso dilatacin por lo cual es necesario reponer volumen de manera agresiva.Se deben canalizar por lo menos 2 venas gruesas y administrar LEV isotnicos (entre 4 y 8 litros) Dosis altas de adrenalina: se debe progresar rpidamente a esquemas de dosisaltas, la secuencia ms comn mente usada es 1 a 3 mg EV (cada 3 minutos),continuar con 3 a 5 mg EV (cada 3 minutos) y finalmente iniciar un goteo de 4-10mcg/min

565

Antihistamnicos: existe poca evidencia que soporte su utilizacin en pacientesen paro cardiaco por shock anafilctico Esteroides: la administracin de esteroides durante el paro cardiorrespiratoriotiene un efecto mnimo pero tiene un valor importante cuando inicia su accin (aproximadamente 4 horas) en el periodo postresucitacin Los ritmos de paro ms frecuentes en el paciente en shock anafilctico son laactividad elctrica sin pulso y la asistolia; es importante seguir los pasosindicados en la reanimacin cardiopulmonar de este tipo de pacientes Finalmente, uno de los aspectos ms importantes en el manejo del shock anafilctico esla prevencin de eventos futuros; esto incluye evitar la exposicin a los alrgenos conocidos por medio de educacin a los pacientes y a sus familias

SPTICO
El shock sptico se manifiesta con alteraciones sistmicas de origen neurolgico, cardiovascular, pulmonar, digestivo, renal y metablico, ocasionadas por una respuesta inflamatoria e hipoperfusin tisular. Propuesta para la intervencin de enfermera El shock sptico afecta de manera importante la vida de la persona en situacin de enfermedad y la respuesta inflamatoria subsecuente impacta negativamente el nivel sistmico, pues algunas manifestaciones clnicas dependen del rgano afectado. Es a partir de la valoracin fsica y de la observacin de la persona enferma como se pueden identificar los problemas caractersticos y como se determinan los diagnsticos de enfermera sobre los cuales se planea el cuidado y se priorizan las actividades.

566

A continuacin se describen algunos diagnsticos prioritarios de enfermera a partir de lo dispuesto por la NANDA, y se ejercitan otras posibilidades diagnsticas, las cuales se presentan segn los rganos y sistemas afectados (15,16). Diagnsticos enfermeros e intervencin de enfermera en el sistema neurolgico Para el sistema neurolgico los diagnsticos enfermeros posibles son: Perfusin tisular inefectiva: cerebral. Relacionada con disminucin del flujo arterial secundario a bajo gasto cardiaco. Trastorno de la percepcin sensorial. Relacionado con alteracin de la integracin sensorial, alteracin de la recepcin y la transmisin de estmulos. Ansiedad. Relacionada con cambio en el estado de salud (15). La persona en situacin de enfermedad crtica por shock sptico puede presentar alteracin en su orientacin (persona, lugar y tiempo). Con frecuencia las manifestaciones van desde un estado de agitacin e inquietud hasta cambios bruscos en su estado de conciencia. Es posible que la disminucin del flujo y de la perfusin cerebral como efecto de la alteracin inflamatoria sistmica ocasione dao funcional en el corazn o en los riones; esto exige que se tomen medidas importantes, como la infusin de lquidos a volmenes altos, situacin que puede contribuir para el edema cerebral.

El shock sptico es un estado de hipoperfusin tisular en el contexto de un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, caracterizado clnicamente por vasodilatacin excesiva y el requerimiento de agentes presores para mantener la presin de perfusin de los rganos. La tpica respuesta cardiovascular hiperdinmica no est presente en todos los enfermos, por lo que su presencia o ausencia no debe usarse para el diagnstico del shock sptico.

567

El shock sptico es un estado de hipoperfusin tisular grave desencadenado por la respuesta inflamatoria sistmica de origen infeccioso. La conferencia consenso de ACCP/SCCM en 1992 defini el shock sptico como el estado de hipotensin inducido por la sepsis, a pesar de un adecuado aporte de lquidos, junto con alteraciones en la perfusin tisular. La hipotensin se defini como una presin arterial sistlica < 90 mmHg o el descenso de 40 mmHg de la presin sistlica normal. Los trastornos de perfusin se definieron como el aumento del cido lctico > 2 mEq/l, oliguria < 30 ml/hora, y trastornos mentales agudos, como agitacin, obnubilacin o confusin. En cuanto a los pacientes que, a pesar de estar tratados con frmacos vaso activos y/o inotropos y estar normotensos, mantienen un trastorno de perfusin ofallo de algn rgano, se consideraron en situacin de shock sptico

CARDIOGENICO
Definicin: Estado de hipoperfusin severa resultante de una disfuncin cardaca primaria, que se manifiesta clnicamente por: Hipotensin arterial, sistmica, severa y prolongada, que no responde a la administracin de volumen. Hipoperfusin perifrica. Piel fra. Estado mental alterado. Disminucin del ritmo de diuresis. Menor de 0.5 ml/kg/h.

Se debe tener confirmacin hemodinmica de estos datos clnicos, en ausencia de vasopresores: * Presin arterial sistlica:(PAS) :<90 mmHg durante treinta minutos ms. * Tensin arterial media :(TAM) :< de 30 mmHg de sus cifras habituales. * Presin capilar pulmonar:>de 18 mmHg. * ndice cardaco < de 2.2 l/m2. (2).
568

Existe un grupo de pacientes que presentan un cuadro de caractersticas clnicas similares al shock cardiognico por su hemodinamia, pero con cifras tensionales no tan disminuidas, TAS > 90 mmHg, ste grupo es definido por algunos autores como "pre-shock" debido que mantiene cifras tensionales gracias a resistencias sistmicas perifricas muy elevadas. Su manejo debe ser como si se tratase de un shock cardiognico, de lo contrario evolucionar a shock cardiognico en horas. Causas de falla ventricular izquierda: * Disfuncin primaria de VI, 80%. * Complicaciones mecnicas, 15%. * Insuficiencia mitral, 4%. * Comunicacin interventricular, 4%. * Disfuncin primaria de ventrculo derecho, 2%. * Taponamiento cardaco, (1%). * Rotura de pared libre de VI, (1%). MOMENTO DE PRESENTACION DEL SHOCK: Del total de pacientes que evolucionan con shock, slo el 15% lo presentan en el momento de ingreso al hospital, el 85% restante lo desarrollar durante su internacin. En el estudio GUSTO del total de pacientes con IAM candidatos a emplear trombolticos, el 7.3% curs con shock cardiognico; el 0.8% lo present al ingreso y el 6.5% restante, en la evolucin intrahospitalaria (4). En el registro del estudio SHOCK se observ la misma tendencia, en relacin al momento de presentacin del shock cardiognico, Podramos resumir lo expresado as: del total de pacientes con shock, el 75% lo desarrolla en las primeras 24hs, de este grupo un 25% al ingreso al hospital, los 3/4 restantes entre el ingreso y las primeras 24 horas., el 25% restante luego de 24 horas de ingreso al hospital.

569

Esto muestra, que habitualmente uno podr evaluar y tratar al paciente que desarrollar shock cardiognico Variables predictoras de shock cardiognico, en pacientes no reperfundidos Edad >de 65 aos Diabetes Infarto previo CPK mb> de 160 UI/I Fraccion de efeccion < 35% Arteria culpable persistentemente ocluida Falta de hoerkinesis comepnsadora, en reas no infartadas Variables predictoras de shock cardiognico, post reperfusin tromboltica. * Edad. * Clase Killip y Kimball * Presin arterial sistlica * Frecuencia cardaca. Estas cuatro variables proveen la informacin necesaria en un porcentaje mayor del 85% para predecir la evolucina shock cardiognico. Es de destacar el 38% de infartos inferiores que evolucionaron con shock cardiognico, infartos "clsicamente considerados como de bajo riesgo". Se debe recordar el amplio espectro de variedades de riesgo que presentan los infartos de localizacin inferior. TRATAMIENTO DEL SHOCK CARDIOGENICO: Los Objetivos primarios del tratamiento del Shock Cardiognico, de cualquier etiologa, son: restablecer ymaximizar el flujo sanguneo coronario, reducir el trabajo miocrdico y restaurar el flujo sanguneo sistmico.

570

Es esencial la rapidez en la evaluacin del paciente y la institucin precoz del tratamiento definitivo, porque "el tiempoes msculo" y el dao miocrdico es progresivo. Es, entonces, perentorio lograr la inmediata recanalizacin dela arteria relacionada con el infarto. Se debe tener un control estricto de los signos de signos vitales, con monitoreo invasivo: * Mantener con oxigenoterapia, saturacin de O2 superior a 92%, en caso de no lograrlo se debercolocar al paciente en asistencia respiratoria mecnica (ARM). * Evaluar tensin arterial media al colocar una lnea arterial y facilitar la obtencin de muestrassanguneas arteriales, siempre necesarias en este tipo de pacientes. * Controlar ritmo de diuresis con sonda vesical. * Colocar un catter de Swan-Ganz. Se debe solicitar de urgencia: * Laboratorio de gases en sangre arterial, hematocrito, glucemia, urea, creatinina. e ionograma. * Placa de trax. (13), y un ecocardiograma. En todo paciente con sospecha de shock cardiognico debera realizarse un ecocardiograma transtorcico deurgencia para confirmar y/o descartar un diagnstico presuntivo. En presencia de un informe no categrico, consospecha de rotura de cuerdas tendinosas y/o msculo papilar, o con dificultades tcnicas por mala ventana, asistencia respiratoria mecnica, deber realizarse un

ecocardiograma transesofgico. En la sala de hemodinamia se proceder a la colocacin de un baln de contra pulsacin (15) sin demorar larealizacin de la coronariografa de emergencia, por la

571

colocacin de un catter de Swan Ganz con la intencinde confirmar el diagnstico de shock cardiognico, ms an en el caso de shock cardiognico de desarrollo tardo, elque generalmente es por extensin del IAM o por complicaciones mecnicas del mismo. Los objetivos del tratamiento farmacolgico sern mantener los siguientes parmetros hemodinmicos

* TAS >80mmHg * IC >2,2l/m/m2 * RVS <1200 dynas/seg/m 1.7 unidades Wood * PCP <18mmHg * Diuresis >0.8 ml/kg/h. Se deber realizar una Optimizacin de la Precarga con administracin de volmenes, en cargas de 100cc de solucin fisiolgica, hasta elevar la presin capilar en cua a 18-20 mmHg, lo adecuado para este tipo de pacientes. Luego de regularizar las condiciones de carga, se deber evitar que la Tensin Arterial Media contine baja, por lo que se administrarn vasopresores: Noradrenalina (4mg en 250cc D5% >1-100 ug/m.) o en su defectoadrenalina (4mg en 250ml D5% >1-4ug/kg/min.), en dosis creciente hasta alcanzar una presin sistlica de 80mmHg. Con presin arterial sistlica de 80 mmHg se agregar dopamina (400mg en 250cc D5% > 2-20 ug/kg/m.) en dosiscrecientes, hasta elevar la TAS a 90 mmHg. Si se alcanza este valor se puede agregar dobutamina (200mg en 250ccD5% > 2-20 ug/kg/m.) en dosis crecientes para intentar disminuir y/o discontinuar la administracin de noradrenalina /adrenalina.

572

Si al evaluar hemodinmicamente al paciente, permanece ste con resistencias sistmicas elevadas, se puedenemplear vasodilatadores en dosis bajas: nitroprusiato o nitroglicerina, con controles estricto de la tensin arterialmedia. En caso de no poder mantener el ritmo sinusal, se deber recuperar el mismo dado la mala toleranciahemodinmica a este tipo de arritmia, y realizar cardioversin elctrica de urgencia. En caso de bradicardiaextrema y/o bloqueos A-V, se deber realizar marcapaseo transitorio externo con catter endocavitario. BALON DE CONTRAPULSACION INTRAAORTICO (BCI). El BCI ha demostrado ser til en el manejo del shock cardiognico, empleado en forma temprana, al provocarincrementos en el flujo diastlico coronario, al disminuir la post-carga del VI, al disminuir el stress parietal de VI yaumentar el volumen minuto. Efectos estos superiores a los de cualquier droga de soporte, en el manejo del shock cardiognico. Inicialmente, se pens que habra un notable disminucin de la mortalidad, en el manejo del shockcardiognico, pero diversos estudios mostraron que el BCI si bien fue til en estabilizar al paciente crtico, nodisminuy mortalidad, efecto favorable que si se lograra si se acompaa de maniobras exitosas de reperfusin.Se considera su empleo indicacin clase I. REPERFUSION MIOCARDICA: Angioplasta directa en el IAM. Terapia fibrinoltica. En ausencia de facilidades para acceder a una sala de angiografa, se debe administrar un agente tromboltico. Elfibrinoltico indicado, en nuestro medio, es la estreptoquinasa (1.500.000U en infusin, en 60 minutos) que carece dela ventaja

573

logstica de su administracin en bolo, en 1-2 minutos, como son los fibrinolticos de ltima generacin. En presencia de hipotensin, se deben emplear drogas vasoconstrictoras y/o colocar un baln intraartico decontrapulsacin para mantener cifras de tensin arterial media adecuadas para lograr perfusin coronaria.Se debera luego trasladar al paciente a un centro cardiolgico de alta complejidad, con disponibilidad permanente dehemodinamia y ciruga cardiovascular. SOPORTE CIRCULATORIO MECANICO La utilizacin de "turbinas" de asistencia ventricular izquierda (hemopump), o circuitos circulatorios percutneos"centrfugas" son utilizados si el paciente no responde a medidas habituales y/o al baln de contrapulsacin, paramejorar la perfusin de rganos vitales, para: 1) el mantenimiento de las funciones vitales, a la espera de la recuperacin del msculo cardiaco afectado. 2) actuar como soporte circulatorio, puente para el trasplante cardiaco (16-19). TRANSPLANTE CARDIACO EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO No obstante su mayor morbi-mortalidad, en este grupo de pacientes crticos, el trasplante cardaco ser tenido encuenta como alternativa, en los pacientes que presenten IAM en shock cardiognico irreversible, a pesar del

soportehemodinmico, sin posibilidades de reversin del dao miocrdico, de recuperacin de la funcin ventricular y sincontraindicaciones para trasplante cardaco.

574

XIV. 2.- INTOXICACIN SUSTANCIAS POR INGESTIN

Cuando alguna sustancia txica (slida o lquida) penetra en el organismo por el aparato digestivo, causando trastornos en el estmago y dems rganos que se relacionan con l. Se conoce por txico o veneno, toda sustancia capaz de producir un efecto daino o mortal. Sustancias txicas por vas digestivas En la intoxicacin por sustancias ingeridas vara tanto el tratamiento como los sntomas producidos en funcin del tipo de txico que se haya ingerido y los rganos afectados. Estas sustancias se engloban en cuatro grupos: 1. Sustancias corrosivas Destruyen tejidos al contactar con ellos. Pueden ser de diferente naturaleza qumica: cidos, lcalis, fenoles etc. Sntomas: El principal sntoma es el dolor quemante en la boca, garganta, esfago y estmago. Adems pueden aparecer nauses y vomitos, zonas descruruidas y sangrantes en la boca, prdida de la voz, dificultad en la deglucin y hasta en la respiracin, fiebre y una expresin angustiosa. 2. Sustancias irritantes No destruyen directamente los tejidos, pero producen inflamacin de los mismos. Entre ellas estn el yodo, fsforo, arsnico, cloruro de zinc, nitrato de potasio, etc. Sntomas: Nuseas, vmitos, diarreas, dolores abdominales de tipo clico. Tanto en el vmito como en las heces puede aparecer sangre.

575

3. Sustancias excitantes Estimulan el sistema nervioso central (SNC). Se destacan la estricnina, alcanfor y cloruros. Sntomas: Piel seca y caliente, convulsiones, espasmos, sensacin de asfixia y dificultad de respiracin, pulso rpido y dilatacin o contraccin de laspupilas. 4. Sustancias depresoras Deprimen el SNC. Sustancias a destacar, los barbitricos, alcohol, alcaloides (atropina, morfina.) y muchos anestsicos locales. Sntomas: Suelen comenzar con un efecto estimulante de corta duracin y posteriormente, aparece todo lo contrario: estupor, disminucin de los movimientos respiratorios, relajacin muscular, pupilas contradas o dilatadas, piel hmeda y fra. Factores de riesgo Descontando las contadas ocasiones en que las intoxicaciones se producen de manera voluntaria, con intenciones suicidas, generalmente tienen lugar de forma accidental en el hogar o el trabajo donde inciden mltiples factores de riesgo. Principalmente, la tenencia de productos peligrosos en el hogar. Su nmero debe restringirse al mnimo imprescindible, sustituyndose cuando sea factible por otros menos txicos (ej., el amoniaco por otros desengrasantes que no desprendan vapores). Los nios son los que sufren estos accidentes con ms frecuencia, unen su inconsciencia ante el peligro con su curiosidad natural, aunque generalmente sea culpa de los adultos, por dejar a su alcance todo un arsenal de productos potencialmente peligrosos como las medicinas, los productos de

576

limpieza, combustibles y hasta ropa en remojo con leja o cloro; todos son factores de riesgo que pueden evitarse. En el trabajo, deben respetarse las indicaciones del fabricante, que deben estudiarse y conocerse antes de emplear ningn producto, venga etiquetado como txico o no. Prevencin Los hogares deben convertirse en lugares seguros; para ello, basta con poner en prctica algunas normas sencillas para usar y guardar estos productos, adems de las ya mencionadas:

Lea atentamente y respete las instrucciones de uso o precaucin impresas en el envase proporcionadas por el fabricante.

No cambie los productos de su envase original. Si tiene que preparar un producto, no use botellas de bebida, ni envases de alimentos.

No mezcle productos de limpieza, ya que pueden desprender gases. Si tiene que traspasar un producto peligroso no lo haga delante de los nios y procure protegerse y manipularlos siempre en un lugar bien aireado.

No los guarda mezclados con productos alimenticios. No deje las medicinas en cualquier parte una vez usadas, ni en cajones y mesitas de noche al alcance de los nios.

577

Diagnstico y tratamiento Antes de emprender cualquier tipo de accin, pida ayuda. Trate de averiguar la sustancia que ha tomado y en qu cantidad. Mire alrededor, si est inconsciente puede haber algo que le oriente. Medidas generales Las medidas dependen en gran parte del producto ingerido. Una vez convencido de que existe intoxicacin, se recomienda:

Tratar de identificar el txico. Extraer rpidamente la mayor parte del txico del estmago probando el vmito. Nunca provocar el vmito en caso de intoxicacin por sustancias corrosivas, derivados del petrleo, estricnina e intoxicados en estado de coma.

Lave con agua los labios, la boca y la lengua. Si han sido medicamentos, provoque el vmito (recordar siempre los casos en que el vmito no es conveniente).

Si son detergentes y suavizantes administre una cucharada de aceite vegetal y una dieta rica en lquidos preferentemente leche.

En caso de lejas, agua fuerte o amonaco, no provoque nunca el vmito ya que si la sustancia ha quemado al bajar volver a hacerlo al subir. Administre agua, leche o un vaso de agua con 2 claras de huevo batidas y procure que lo beba a sorbos.

578

INHALACIN
La inhalacin es el proceso por el cual entra aire desde el exterior hacia el interior de los pulmones. La comunicacin de los pulmones con el exterior se realiza por medio de la trquea. En la inhalacin (incorporacin de aire al organismo) el msculo diafragma se contrae y los msculos intercostales se dilatan. El diafragma desciende de su posicin y los msculos intercostales, como consecuencia de la postura que adoptan, elevan las costillas. Al suceder esto, el volumen de la caja torcica aumenta conjuntamente con el volumen de los pulmones, y se dispone de un mayor espacio. Como el volumen de los pulmones asciende, la presin del aire que se encuentra en stos disminuye. Producto de la diferencia de presiones (ahora mayor en el exterior) el aire penetra rpidamente por las vas respiratorias hasta el interior de los pulmones. Esta entrada de aire es la inspiracin. El efecto contrario es conocido como espiracin o exhalacin. Hay una gran variedad de sustancias que usted puede respirar y que pueden provocar lesiones internas graves. Los incendios y humos txicos producen partculas que pueden daar sus ojos y su sistema respiratorio. Tambin pueden empeorar enfermedades crnicas del corazn y del pulmn. Los sntomas de las lesiones agudas por inhalacin pueden incluir:

Tos y flema Picazn en la garganta Senos paranasales irritados Dificultad para respirar Dolor en el pecho o sensacin de opresin Dolores de cabeza Picazn en los ojos Nariz que moquea Si usted tiene asma, ste puede empeorar

579

La mejor manera de prevenir lesiones por aspiracin de humos txicos es limitar el tiempo que usted est expuesto a ellos. Si huele o ve humo o sabe que los incendios estn cerca y est en alto riesgo de respirar humo, debe abandonar el rea. Qu son los inhalables? Son vapores que provienen de lquidos voltiles, productos en aerosol o gases, que al ser inhalados e introducidos por las vas respiratorias producen depresin del sistema nervioso central (SNC) y de las funciones mentales. Su consumo frecuente produce adiccin, necrosis y degeneracin de las neuronas. Los utilizados con mayor frecuencia en Mxico son los solventes orgnicos, compuestos derivados del carbn o del petrleo, que se producen para dar apoyo a la actividad diaria en la industria y en el hogar. Con fines de alteracin mental se utilizan distintos productos: combustibles como gasolina y lquido de encendedores, aerosoles, pegamentos, removedores de pintura, esmaltes, quitamanchas, thnner, y otros conocidos como PBC, activo y cemento. Tambin son sustancias inhalables los anestsicos, en forma de gases, como el xido nitroso y el etileno; o lquidos voltiles, como el cloroformo, ter, fluroxeno y halotano, que provocan relajacin y dilatacin de los vasos sanguneos. Se usan en medicina para aliviar dolores o anestesiar; pero algunos consumidores los usan por sus efectos de euforia y confusin. Cules son los efectos inmediatos de la inhalacin de solventes? Las sensaciones que se perciben son semejantes a las de una borrachera;: la coordinacin fsica y el dicernimiento se debilitan, por lo consumidores sufren con frecuencia cadas y accidentes; asimismo, su comportamiento puede ser violento.

580

Los inhalables inhiben la actividad del sistema nervioso central que controla la respiracin, por lo que provoca falta de oxgeno en los pulmones que pueden producir desmayos, estado de coma o muerte por asfixia. El peligro aumenta si se combina la inhalacin con la ingestin de bebidas alcohlicas y otras drogas. Desde la primera vez que se consume, los efectos en el aparato respiratorio y en el corazn, pueden propiciar un paro cardiaco, que llevar a la muerte. Cules son las consecuencias del consumo frecuente de solventes? La inhalacin frecuente de solventes aumenta la tolerancia, lo que hace necesario usar cantidades mayores para obtener los efectos esperados. Al aumentar la dosis se incrementa el riesgo de dao cerebral permanente y de alteraciones del ritmo del corazn, cambios marcados de humor, temblores y convulsiones. Tambin se incrementa el riesgo de problemas respiratorios. El uso prolongado, adems, provoca trastornos en todo el sistema nervioso y causa daos irreversibles en el hgado y los riones, debido a que en ellos se acumula el efecto de los compuestos, por ser los rganos encargados de procesarlos y eliminarlos. Qu seales se pueden observar en los inhaladores? Olor a solventes en la ropa y el cuerpo. Inflamacin e irritacin de la nariz, hemorragias y salpullido en la nariz y la boca. Prdida de apetito y de peso. Rostro plido y azulado. Ojos vidriosos, enrojecidos y pupilas dilatadas. Problemas para hablar, lentitud y mala diccin. Actitud semejante a la de un borracho. Prdida de la memoria del pasado lejano.

581

VAS DE ADMINISTRACIN: Los solventes se administran por va area, es decir ingresan al sistema respiratorio por medio de la inhalacin, lo que se lleva a efecto de diversas maneras, como por ejemplo: verter las sustancias dentro de una bolsa de papel o polietileno, para luego proceder a inhalar y exhalar los vapores que sta produce. CARACTERSTICAS DE LOS SOLVENTES: Estos solventes o las sustancias qumicas incluidas en este rubro, contienen sustancias que pueden clasificarse de la siguiente manera: Hidrocarburos aromticos (Benceno, Tolueno, Xileno, etc.); Hidrocarburos alogenados (Tetracloruro de carbono y Cloroformo); teres (Acetato de Metilo, Butilo, y Amilo); Alcoholes (Alcohol Metlico, Etlico, Isoproplico, Sutlico, Amilico, y Grisol). Dentro de la inhalacin de sustancias voltiles, se ha podido detectar la prctica de inhalar gasolina, aceite, ter y principalmente pegamentos industriales como: Neoprn y Agoret, en una poblacin joven entre los 5 y 16 aos preferentemente varones de baja escolaridad y con graves carencias materiales, sociales, culturales y afectivas. Al mismo tiempo la inhalacin de solventes se ha visto asociada a la vagancia, mendicidad, al consumo de alcohol y con diferentes delitos. Esta prctica se encuentra presente a principios del siglo XIX, con el uso de anestsicos, tales como: el cloroformo y el ter. En nuestro pas el fenmeno se encuentra con un uso masivo y creciente desde el ao 1975. CONSECUENCIAS DE LA INHALACION DE SOLVENTES: La inhalacin de solventes provoca que las funciones orgnicas generales como la respiracin y el ritmo cardaco se vean como deprimidas o enlentecidas. El uso prolongado de solventes (por ejemplo durante 5 o 10 aos) puede resultar en un dao importante en el funcionamiento cerebral, afectando muy

especialmente el control del movimiento y la funciones cognitivas y de aprendizaje.

582

Estos daos son muchsimo mas graves si el consumidor es un nio que se encuentra en etapa de pleno desarrollo. Si bien los riesgos del consumo de solventes no suceden con mucha frecuencia, ellos PUEDEN LLEGAR A SER EN SU MAYORIA MORTALES. Existe evidencia acerca de que el consumo de solventes que contienen Tolueno puede llegar a provocar malformaciones fetales. No hay que olvidar que los solventes son conjuntamente con el tabaco las drogas ms dainas para el organismo humano. CIFRAS: En nuestro Pas existe gran preocupacin por los solventes voltiles desde los aos setenta. En 1976 se estudi la poblacin escolar entre 14 y 18 aos en ciudades de ms de 100.000 habitantes, y se encontr un consumo de alrededor del 0,85%, con pocas variaciones en diversas regiones del pas. Sin embargo, el consumo habra aumentado hacia el ao 1978, puesto que el promedio se elev a 5,6%. En todo caso, el uso habitual, que en 1976 era de 0,6%, se elev a 1,52% en 1978. Adems, este mismo ao mostr un predominio del abuso de solventes sobre la marihuana. En 1980 al consumo ocasional fue de 4,4%, y el abuso frecuente de 1,1%, adems, se demostr su utilizacin no slo en escuelas de bajo nivel socioeconmico. En 1986 se observ una elevacin significativa del consumo ocasional o experimental, pero no del uso habitual, y nuevamente los solventes voltiles ocuparon el primer lugar en comparacin con otras drogas.

XIV. 3.- QUEMADURAS

ETIOLOGA Las quemaduras son lesiones producidas por diferentes agentes fsicos o qumicos que producen desde una leve afectacin del tegumento superficial hasta la destruccin total de los tejidos implicados.

583

AGENTES FSICOS Radiacones Calorfro Electricidad

AGENTES QUMICOS cidos

lcalis Otros: agentes reductores, oxidantes, corrosivos, etc. Los mecanismos por los cuales se producen las quemaduras son muy variados, a continuacin describimos los ms comunes: MECANISMO Slido Llama caliente Escaldadura Radiacin/Radioactividad Qumicas Elctricas Deflagracin Fro DESCRIPTION Suelen ser profundas y de poca extensin Cuando el agente implicado es el fuego Producidas por un lquido caliente Ultravioleta, Radioterapia, Energa Nuclear cidas, lcalis, Agentes Quimioterpicos, Hidrocarburos y otros Se suelen dividir en bajo y alto voltaje (>1000 V.) Flash Elctrico, Llama por explosin Producidas por hipotermia (eritema pernio, pie de trinchera y pie de inmersin) o congelacin (temperatura inferior a 0 C.)

Cuadro resumen de la etiologa de las quemaduras del Hospital General Dr. Raymundo Abarca Alarcn, durante el periodo 2012-2013.

Pacientes
Masculino Femenino

Edades de los pacientes

0-18 aos 19-40 aos 41-82 aos

33%

67%

584

tipos de quemadura
70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00%

grados de quemadura

ingresos por mes

2% 4% 1% 16% 11% 15% 7% 9% 8% 11% 9% 7% enero febrero marzo abril mayo junio julio agosto septiembre octubre

585

CLASIFICACIN DE LAS QUEMADURAS Las quemaduras se suelen clasificar por su profundidad y por su extensin Es importante resaltar que la evaluacin inicial de la profundidad de las quemaduras es con frecuencia un ejercicio difcil debido al carcter dinmico que presentan durante las primeras 48-72 horas. SEGN LA PROFUNDIDAD: Quemaduras de Primer grado: Son las ms superficiales, dolorosas, y afectan nicamente a la epidermis. Exteriormente se distinguen por ser lesiones eritematosas, levemente inflamatorias, donde se conserva la integridad de la piel. Los ejemplos ms clsicos son los de origen solar o por escaldadura de agua.

QUEMADURAS DE 1er GRADO No producen secuelas histolgicas permanentes Signo cardinal: Eritema Sntoma Cardinal: Dolor Curacin espontnea en 5 das

586

Secuela de despigmentacin Signo cardinal: ampollas Sntoma cardinal: dolorosa al aire ambiental Remisin en 14-21 das Retorno venoso normal Folculo piloso conservado Escarotoma no necesaria

Quemaduras de Segundo grado profundo: Cuando la afectacin drmica alcanza la dermis reticular. Son poco dolorosas y de aspecto plido y moteado. A veces conservan el folculo piloso o las glndulas sebceas. QUEMADURAS DE 2 GRADO PROFUNDO Relativamente dolorosa Retorno venoso lento Folculo piloso daado Puede escarotoma Si en 21 das no epiteliza, desbridar e injertar Despigmentacin cutnea Quemaduras de Tercer grado: Aquellas que implican la destruccin del espesor total de la piel. El paciente manifiesta una anestesia local debido a la afectacin de las terminaciones nerviosas, adems del resto de anejos cutneos. Se distinguen por la formacin de una escara de consistencia apergaminada y de color blanquecino. Las quemaduras de 4 grado se refieren a situaciones donde el dao se extiende a estructuras profundas como msculos, tendones, hueso, etc.

587

QUEMADURAS DE 3er GRADO Indolora blanquecina o marrn oscuro Apergaminada y correosa Vasos trombosados Tratamiento quirrgico obligado Puede requerir amputacin

SEGN LA EXTENSIN: Es una caracterstica de vital importancia para el pronstico junto con la localizacin y el grado de profundidad. Aunque existen en la bibliografa numerosos mtodos para calcular la extensin, la experiencia diaria nos demuestra que los mtodos ms sencillos son los ms prcticos debido a facilidad de recordatorio y aplicacin. Los ms conocidos son: La regla de los 9 de Wallace: Se usa frecuentemente para valorar grandes superficies de un modo rpido. No se contabilizan aquellas quemaduras de primer grado. En el caso de los nios se debe tener en cuenta que la proporcin de la superficie craneal respecto de los miembros inferiores es mayor.

588

Regla del 1 regla de la palma de la mano: instrumento de evaluacin rpida de la superficie en quemaduras poco extensas. La palma de la mano del paciente, equivale al 1% de la superficie corporal. Con una sencilla operacin de superposicin de la mano del paciente que ha sufrido la quemadura se obtendr el clculo aproximado. Quemadura Menor: 15% de SCQ o menos de 1 o 2 grado en adultos, 10% de SCQ o menos de 1 o 2 grado en nios, 2% SCQ o menos de 3er grado en nios o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales) Quemadura Moderada: 15-25% de SCQ de 2 grado en adultos 10-20% de SCQ de 2 grado en nios, 2-10% de SCQ de 3er. grado en nios o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales) Quemadura Mayor: > 25% de SCQ de 2 grado en adulto, > 20% de SCQ de 2 grado en nios, > 10% de SCQ de 3er grado en nios o adultos. Todas las

quemaduras que involucran ojos, odos, orejas, cara, mano, pies, perin y genitales. Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras. Quemaduras elctricas. Quemaduras y trauma concurrente. Quemaduras en pacientes de alto riesgo: diabetes, embarazo, EPOC, cncer, etc. Pacientes psiquitricos.

Quemadura de 2 grado superficial. Flictenas.

589

Desbridamiento de las flictenas

Quemadura de 2 grado superficial. Obsrvese la prdida epidrmica y las flictenas.

Quemaduras de 2 grado profundo con pequeas reas de tercer grado.

590

Todo paciente quemado requiere: Reanimacin (ABC) Analgsicos: AINES, opiceos Proteccin gstrica Hidratacin Profilaxis antitetnica (VAT) si procede Elevacin de la regin quemada Curas locales La profilaxis antibitica no est indicada como medida general inicial (salvo quemaduras elctricas) El resto del tratamiento depender de la gravedad de las quemaduras.

El TRATAMIENTO LOCAL de las quemaduras no es una medida prioritaria, y NUNCA deber retrasar la estabilizacin del paciente quemado. TRATAMIENTO LOCAL
Tipo y Grado Epidrmic o 1erGrado Aspecto Sensibilidad delazona Muy doloroso Curacin Agente causal Espontnea 4-5das Nocicatriz Espontnea 8-10das Nocicatriz (sinose infecta) Sol Fogonazo menor Lquidos Lquidos calientes Deflagracin ollamas Exposicina sustancias qumicas diluidas Tratamiento local Frolocal Corticoides tpicos2-3das Cremahidratante Lavado estril y retiradade flictenas Sulfadiazina argentica Cura oclusiva Lavado estril y retiradade tejido necrosado Sulfadiazina argentica Cura oclusiva Lavado estril

Eritema Edemamnimo Noexudativa Noflictenaso ampollas Drmica Rosadahasta Superficia rojobrillante o Excesode 2Grado exudado Conserva folculo pilosebceo Siflictenas Drmica Blanquecina Profunda nacaradacon o puntosrojos 2Grado Exudativa Profunda Aveces conserva folculo pilosebceo Noflictenas Subdrmic Blanco o nacarado

Muy doloroso

Hipoalgesia o hiperalgesia

Anestesia

Curacin lenta2 semanas Sicicatriz Prdidade vello Pueden precisar ciruga Cicatriz+/retraccin

Lquidos calientes Deflagracin ollamas Exposicin prolongadaa sustancias qumicas

Llama Escaldadura

591

3erGrado y 4Grado

hasta negruzca Escara Aspecto apergaminado Vasos sanguneos trombosados

articular Necesidad deciruga

Electricidaddealtovoltaje Exposicina sustancias qumicas concentrada Contacto prolongadocon objetos calientes

Valorar escarotoma Sulfadiazina argntica+ Nitratode cerio Cura oclusiva

TRATAMIENTO QUIRRGICO El paciente quemado es un paciente multidisciplinario y quirrgico principalmente. Requieren una atencin especializada y un seguimiento estricto para intentar disminuir la morbimortalidad. En caso de requerir tratamiento quirrgico debe ser precoz (primeras 48 horas). Desbridamientos: eliminacin tejido necrticos con la finalidad de obtener una superficie limpia y un buen lecho receptor. Escarotomas/fasciotomas: se realizan incisiones de descarga en quemaduras profundas, elctricas o circulares que puedan desencadenar el llamado sndrome compartimental. Escarectomas: excisin quirrgica del tejido no viable. Cobertura cutnea: se utilizan autoinjertos (parcial o total) en aquellas que no preveemos su epitelizacin espontnea. Sustitutos cutneos: cobertura sinttica (apsitos hidrocoloides), cobertura biosinttica que se utilizan de formal temporal

592

Injerto de piel total dorso digital

Injerto de piel parcial (mallado y sin mallar)

EL GRAN QUEMADO El Gran Quemado (quemadura mayor) se define segn la extensin, profundidad y localizacin de las quemaduras y la edad del paciente segn la ABA (American Burn Association). Se requiere una atencin

multidisciplinaria, rpida, y coordinada desde la hora 0 (momento de la quemadura) hasta su ingreso. Siguiendo el propsito de realizar una gua prctica y fcil, hemos elaborado

unos esquemas a seguir cuando nos encontremos ante un gran quemado. As

593

mismo enumeraremos las complicaciones precoces y tardas que se tendrn en cuenta durante todo el curso clnico del paciente.

RESUCITACIN DEL GRAN QUEMADO

ESQUEMA DE ACTUACIN DEL PACIENTE QUEMADO CRTICO Posicin de Fowler o semi-Fowler (si no existe contraindicacin). Oxigenoterapia del 40% al 100% (segn saturacin). Colocacin de cnula de Guedel si procede. I.O.T. si cumple los criterios. Monitorizacin de constantes vitales (TA, FC, T, SatO2). Vas venosas: Dos vas venosas perifricas de grueso calibre cuando SCQ<20% y no complicadas. Va venosa central si SCQ>20% o <20% complicadas. FLUIDOTERAPIA: (Aplicar Frmulas de Parckland). en z onas no afectas

594

Desde la hora de la quemadura (Hora 0) Durante las primeras 24 h. el volumen total a administrar es de 2 a 4 ml.xkg.xSQC, distribuidas de la siguiente forma:

0-8Horas 8-16Horas 16-24 Horas

Volumen calculado Volumen calculado Volumen calculado

a) 2 grado superficial >15% adultos o >10% en nios y ancianos. b) 2 grado profundo >10% y >5% respectivamente. c) Alteracin del nivel de conciencia e imposibilidad de ingesta oral. d) Oliguria. - Sondaje vesical, diuresis horaria. - Analgesia intravenosa. - VAT. - Proteccin gstrica. - Profilaxis tromboemblica: heparina de bajo peso molecular. - Elevar miembros afectos para disminuir el edema. - Retirar la ropa, anillos, cadenas. - Cubrir la regin quemada con compresas estriles hmedas con SF tibio, vendas de gasa y malla tubular. - Cubrir al quemado con manta trmica. - Cursar pruebas complementarias: ECG, hemograma, bioqumica, coagula- cin, GAB, orina, RX, etc.

595

COMPLICATIONS PRECOCES Y TARDIAS

FASE DE RESUCITACIN

COMPLICACIONES DEL GRAN QUEMADO

COMPLICACIONES PRECOCES

COMPLICACIONES TARDAS

Lesion por inhalacin Va area Intoxicacin Lesin por calor directo Compliance Hemodinmicas Shock Traqueobronquiale s Pulmonares Distress Respiratorio Agudo Otras: compliance obstruccin Anemia Alteraciones de la Hemodinmicas coagulacin Renales Edema Aumento gasto cardiaco Aumento metablico Quemaduras: sobreinfeccin Infeccin Fallo Multiorgnico: FMO Traqueobronquiales Fatiga respiratoria Desnutricin

FACTORES DE PRONSTICO Y SUPERVIVENCIA Establecer un correcto pronstico inicial de las quemaduras es esencial para establecer un ptimo tratamiento, evitando as el mayor nmero de complicaciones. En funcin del mismo podremos decidir por ejemplo si es factible el tratamiento ambulatorio o debemos derivar al paciente a una unidad especializada:

596

Unidad de Quemados. En esta seccin describimos los factores pronstico de las quemaduras, mientras que los del paciente quemado se describen en su captulo Correspondiente.

QUEMADURAS ESPECIALES QUEMADURAS ELCTRICAS: El traumatismo elctrico se produce por el paso de corriente a travs del organismo. La mayora de los accidentes elctricos son por corrientes alternas (domsticos). El dao va a depender de varios factores como: tipo de corriente (alterna o continua siendo la primera ms lesiva), intensidad, recorrido a su paso por el organismo, tiempo de contacto y resistencia de los tejidos. TIPOS DE TRAUMATISMOS ELCTRICO: DIRECTO: paso de la corriente por el organismo. Bajo voltaje (<1000 V): es el 80% de Los traumatismos elctricos siendo Especialmente frecuente en el mbito Domstico y en los nios. Las lesiones son pequeas y profundas Quemaduras distales (manos, boca) Y arritmias graves. Alto voltaje (>1000 V): produce Lesiones graves como quemaduras De diversos grados, afectacin multiorgnica, destruccin tisular, etc. Similar al Sndrome por aplastamiento.

597

 INDIRECTO O ARCO VOLTAICO: se debe al campo magntico que se produce alrededor de las lneas de alta tensin (> 10000 V). Recordar que: la electricidad tambin se trasmite por el aire. FLASH ELCTRICO: se trata de una quemadura por llama. Es una lesin trmica. RAYO: produce parada respiratoria y muerte inmediata. Lesiones cutneas en arborizacin tpica. ETIOPATOGENIA: El mecanismo ms importante es el CALOR. Se produce ms calor cuanta mayor resistencia (R) ofrece el tejido al paso de la corriente elctrica (ver esquema) Menor R El hueso es el que acumula mayor calor, por lo que podemos decir que el dao de las quemaduras elctricas es de dentro hacia fuera (Efecto Iceberg). El edema y la necrosis que desarrolla el tejido muscular pueden dar lugar a un Sndrome Compartimental, aunque no existan lesiones cutneas importantes. El paciente con quemaduras elctricas es un paciente politraumatizado por ello lo denominamos Sndrome Postelctrico. No existe relacin directa entre las lesiones de entrada y salida con la afectacin orgnica.

598

MANIFESTACIONES CLNICAS

CUTNEAS

Quemaduras de distintos grados (drmicas y subdrmicas). - Alto voltaje: quemadura de entrada y salida. Recuerda el Sndrome por Aplastamiento. Elevacin de enzimas (CPK, mioglobina) y potasio. CPK: til en diagnstico y control de respuesta al tratamiento. Mioglobina: muy nefrotxica.

MUSCULAR

VASCULAR Trombosis Bajo voltaje: arritmia maligna que suele ser precoz. Alto voltaje: taquicardia sinusal y cambios de la onda T. Frecuentes por rayo o alto voltaje. Neuropata perifrica aguda (29%) o tarda, dao medular (25%), prdida de conciencia, cefalea, crisis convulsivas, etc. Fracturas (10%) por tetanizacin muscular. SEO OTRAS Perforacin abdominal, Necrosis pancretica o hepticas, alteraciones oculares, etc.

CARDIACA

NEUROLGICO

Quemadura por Flash electrico

599

Punto de salida de la corriente elctrica por el pie. Quemadura de 3er grado.

Quemadura elctrica que precis fasciotoma.

600

MANEJODELQUEMADOELCTRICO Alta o baja tensin, cadas, llama, inhalacin de humos, ANAMNESIS EXPLORACIN FSICA prdida de al conocimiento, etc. ABC (igual politraumatizado). EvaluacinNeurolgica: conciencia, sensibilidad y motilidad. Tipificacin Quemaduras: grado, extensin, localizacin, puntos de entrada y salida (recorrido), vigilar Sndrome Compartimental. MANEJOINICIAL (Traslado) 2Vas Venosas Perifricas. SONDAVESICAL tipo Foley. RINGERLACTATO a 500ml/h (sitraslado<2h). Mantener DIURESIS=100ml/h. MONITORIZACINECG. Miembrosafectadoselevadosparadisminuiredema. ANALTICA: Hemograma, Bioqumica (incluyendo Cubrirconmantatrmica. Mioglobina y CPK) y Coagulacin. Valorar posibles lesiones asociadas mediante un

ESTUDIORADIOLGICO

(Columna,PelvisyTrax):

fracturas, hemo/neumotorax, perforacin de vscera hueca. Monitorizacin electrocardiogrfica y ECG/2h. Vigilar Sndrome Compartimentales pecialmente 6 TRATAMIENTO HOSPITALARIO (Primeras24h.) primeras horas (valorar fasciotoma). SiMIOGLOBINURIAoCPK>1000UI: Diuresis>100ml/h,

Manitol y alcalinizacin de la orina (bicarbonato). Instauracin antibioterapia IV de amplio espectro: -Penicilinas (Amoxicilina 1gr/ 8h) + Aminoglucsidos (Tobramicina 100 mg/8h). Valoraciones neurolgicas. VAT.

601

QUEMADURAS QUMICAS: En general, la quemadura qumica es una patologa de urgencia mdicoquirrgica compleja de manejar. La mayora son debidas a accidentes laborales o domsticos, por lo que la prevencin es de especial importancia en estos casos. Suelen ser poco extensas pero profundas, destacando las lesionespor salpicadura que forman escaras puntuales y delimitadas que en ocasiones requieren tratamiento quirrgico.

La destruccin tisular se debe al calor en caso de reacciones exotrmicas, as como a las distintas reacciones qumicas que conllevana la desnaturalizacin de las protenas. MEDIDAS DE ACTUACIN: 1. Inicial: ABC LAVADO ABUNDANTE CON AGUA O SUEROFISIOLGICO. HISTORIA CLNICA DIRIGIA RPIDA (agente qumico). Traslado a un Centro Especializadopara valoracin. 2. Hospitalario: Valoracin de la extensin y profundidad.Irrigacin con suero a temperatura corporal de 37.

602

 EVITAR USAR AGENTES NEUTRALIZANTES (no han demostrado ser ms eficaces que el lavado abundante con agua o suero). Pueden requerir desbridamiento quirrgico y cobertura cutnea.

Quemadura qumica por cloro

Apreciamos tonalidad griscea tpica de las quemaduras qumicas.

Quemadura qumica profunda con exposicin tendinosa.Se observan tpicas lesiones por salpicadura y coloracin griscea.

603

CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA *Quemaduras de 2 y 3er grado de 10% de SCQ en nios <10 aos y adultos > 50 aos *Quemaduras de 2 grado > 20% de SCQ a cualquier edad *Quemaduras de 3er grado>20% de SCQ a cual quieredad *Quemaduras de 2 y 3er grado que involucren y peligren aspectos cosmticos yfuncionalesdecara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones mayores *Quemaduras qumicas que involucren y peligren aspectos cosmticos y funcionales de cara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones mayores *Quemaduras elctricas, incluyendo aquellas por rayos *Cualquier quemadura de 2 y3er grado con trauma concurrente, cuando la injuria trmica represente mayor riesgo para el paciente *Quemaduras con lesi ninhalatoria y lesin inhalatoria sin quemaduras *Pacientes con enfermedades y/o condiciones (ej.: embarazo) preexistentes que afecten adversamente el pronstico. RECOMENDACIONES PARA EL CORRECTO TRASLADO Durante el traslado, el paciente deber ser monitorizado

electrocardiogrficamente,

especialmente en caso de traumatismo elctrico,

siendo suficiente el control peridico de las derivaciones bipolares I, II y III, que aportan los monitores-desfibriladores porttiles habituales. No es recomendable la realizacin de electrocardiogramasde 12 derivaciones si eso implica retraso en el inicio del traslado.

604

 La diuresis mayor de 30 ml/h en adulto y de 1 ml/kg/h en nios es el mejor indicador de la resucitacin en pacientes quemados sin otras complicaciones. La medicin de la diuresis requiere la insercin de una sonda de Foley. Deber vigilarse la saturacin de oxgeno mediante pulsioximetra. En caso de intoxicacin por CO, una SaO2 Adecuada no indica necesariamente un contenido arterial de oxigeno adecuado. Durante el traslado se mantendr la administracin de oxgeno al 100% La tensin arterial y la frecuencia cardiaca son parmetros muy variables en el paciente quemado crtico debido a los cambios fisiopatolgicos que se producen en los compartimentos intravascular y extravascular, por lo que la monitorizacin hemodinmica estrecha es obligada. Si el paciente ha sufrido quemaduras en la cara, cuello y parte superior del tronco deber ser trasladado con la cabecera elevada 30 para limitar en lo posible la formacin de edema facial. En el traslado se continuaran las medidas de lavado continuo en casos de afectacin ocular y en quemados de tipo qumicos. En caso de quemaduras en extremidades, durante el traslado, stas debern estar elevadas por encima del nivel del trax para disminuir enlo posible la formacin de edema. Las quemaduras profundas que cubren completamente el trax o las extremidades (quemaduras circulares), pueden provocar alteraciones de la dinmica ventilatoria o de la circulacin en los miembros y deben tratarse con escarotoma, sin embargo, estos fenmenos se desarrollan durante horas, pues depende en parte de la formacin de edema, por lo que no es necesario llevar a cabo ninguna medida quirrgica fuera del medio hospitalario.

605

CUIDADOS DE ENFERMERA OBJETIVOS Proteger rganos y funciones vitales Reducir stress neurolgico y metablico Disminuir riesgo de complicaciones Proporcionar bienestar o confort personal

Para la consecucin de estos objetivos hay que: Establecer la gravedad del quemado Tener objetivos claros de la asistencia general Conocer la fisiopatologa de las quemaduras Mantener libre la va area y estabilizarla Estabilizar equilibrio hdrico Evaluar y estabilizar: lesiones y traumas Evaluar dolor / ansiedad

FASE DE CUIDADOS CUIDADOS DE URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIOS EN FASE CRTICA Reunir informacin sobre la naturaleza de la emergencia, lugar y agente causante del accidente Identificar la afeccin principal del paciente Observar y tratar las lesiones que amenazan la vida las necesidades agudas Evaluar posibles lesiones asociadas y de la piel Participar en la determinacin de prioridades de los pacientes para el tratamiento Control signos vitales

606

Hospital Dr. Raymundo Abarca Alarcn plan de cuidados

QUEMADURAS FASE DE URGENCIAS EXTRAHOSPITALARI

Diagnstico de enfermera

Problemas de colaboracin

Problemas de autonoma

1.Ansiedad/Temor

1.- Dolor 2.- Riesgo de complicaciones respiratorias 3.- Riesgo de alteracin del equilibrio hidroelectroltico 4.- Hipotermia 5.- Riesgo derivado de procedimientos invasivos: a. Va venosa b. Sondaje vesical

1.- Movilizacin 2.- Eliminacin

607

Hospital Dr. Raymundo Abarca Alarcn plan de cuidados

QUEMADURAS FASE DE URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIA

DIAGNSTICOS ENFERMEROS

Intervencin de enfermera

Resultado de enfermera

1.- ANSIEDAD/TEMOR R/C: Amenaza acompaada de una respuesta autonmica (cambio en el estado de salud, accidente). M/P: Verbalizaciones, gestos, in- tranquilidad, nerviosismo.

DISMINUCIN DE LA ANSIEDAD. ESCUCHA ACTIVA. APOYO EMOCIONAL. POTENCIACIN DE LASEGURIDAD

&AUTOCONTROL DE LA ANSIEDAD: &Busca informacin para reducir la ansiedad (1-2-3-4-5). &Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad (1-2-3-4-5). &AUTOCONTROL DEL MIEDO: &Controla la respuesta de miedo (1-2-3-4-5).

608

PROBLEMAS DE COLABORACIN

INTERVENCIN ENFERMERA 1400 Manejo del Dolor. Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado. 2210 Administracin de Analgsicos. Comprobar las rdenes mdicas en cuanto al medicamento, dosis, frecuencia y va de administracin del analgsico prescrito. 3140 Manejo de las Vas Areas. Evaluar lugar y tiempo de exposicin donde se produjeron lesiones (recinto cerrado o abierto). Valorar la situacin respiratoria del paciente, registrando (ede- ma larngeo, traqueal, coloracin mucosas oro /nasofarngeas, aspecto secreciones, etc.) frecuencia, ritmo, ruidos respirato- rios, fatiga muscular, quemaduras en trax, cara o cuello, inten- sidad inspiracin/expiracin. Realizar aspiracin de secreciones o tejido esfacelado, traqueal, nasal y bucal, si procede. Vigilar el estado respiratorio y de oxigenacin, pulsiosimetro. Administrar oxgeno, segn prescripcin, si procede. Preparar material para intubacin, si procede. Animar al paciente a que realice inspiraciones profundas, expire lentamente y tosa. Colocar al paciente en la posicin que permita que el potencial de ventilacin sea el mximo posible (minimizar esfuerzos respi- ratorios y aliviar disea). Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubacin de vas areas. 4180 Manejo de la Hipovolemia. Mantener una va IV permeable. Vigilar por si hubiera signos de insuficiencia renal (disminucin de diuresis). Vigilar la prdida de lquidos (hemorragia, traquipnea, quemaduras). Administrar los lquidos prescritos segn la zona de superficie corporal y extensin de la quemadura, segn frmula de Parckland y/o prescripcin. Observar si hay indicios de deshidratacin (disminucin de diuresis, hipotensin, se severa). Mantener flujo de perfusin iu constante. 3800 Tratamiento de la Hipotermia. Cubrir con manta isotrmica. Cubrir lesiones trmicas con compresas hmedas en suero a temperatura ambiente.

RESULTADO ENFERMERO

DOLOR

1605 Control del Dolor. 160511 Refiere Dolor Controlado (1, 2, 3, 4, 5).

RIESGO DE COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

0403 Estado Respiratorio: Ventilacin. 040316 Dificultad Respiratoria (1, 2, 3, 4, 5).

RIESGO DE DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO

0601 Equilibrio Hdrico: 0660101 Presin Arterial (1, 2, 3, 4, 5). 060107 Entradas y Salidas Diarias Equilibradas (1, 2, 3, 4, 5).

HIPOTERMIA

0800 Termoregulacin. 080015 Comodidad Trmica Referida (1, 2, 3, 4, 5).

609

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR

3660 Cuidados de las Heridas. Respetar flictenas, no aplicar antisptico colorante, quimioterapicos, spray o analgsico tpicos y cubrir con paos estriles/venda de gasa. 3680 Irrigacin de Heridas. Aplicar las gasas/compresas estriles en las quemaduras (humedecidas en suero a temperatura ambiente).

1101 Integridad Tisular: piel y Membranas Mucosas. 100115 Lesiones Cutneas (1, 2, 3, 4, 5).

Hospital Dr. Raymundo Abarca Alarcn plan de cuidados

Unidad de quemados

Diagnsticos de enfermera

Problema de colaboracin

Problema de autonoma

1.- I / Q 2.- Dolor 3.- Riesgo de infeccion herida quirurgica / lesiones termicas 4.- Quemaduras 5.- Riesgo de complicaciones respiratorias 6.- Deterioro de la deglucin 7.- Riesgo de infeccion 8.- Riesgo de alteracin del equilibrio hidroelectrolitico 9.- Hipotermia 10.-Hipertermia 11.- Estreimiento 12.- Riesgo de desnutricin 13.- Riesgo de hemorragia secundadrio a escarotomia 14.- Insomnio 15.- Prurito 16.- Riesgos derivados de procedimientos invasivos: a. Via venosa b. Sondaje vesical

1.- Higiene 2.- Alimentacin 3.- Movilizacin 4.- Eliminacin

610

Hospital Dr. Raymundo Abarca Alarcn plan de cuidados

Quemaduras fase de atencin primaria

Diagnstico de enfermera

Problemas de colaboracin

Problemas de autonoma

1. Trastorno de la imagen corporal 2. Afrontamiento inefectivo 3. Desempeo inefectivo del rol

1. Dolor 2. Riesgo de infeccin lesiones trmicas 3. Quemaduras

1.- Higiene 2.- Alimentacin 3.- Movilizacin 4.- Eliminacin

QUEMADURAS ESPECIALES

Elctricas

Qumicas

Tipo de circuito elctrico, voltaje e intensidad Aplicar R.C.P. E.K.G. Instaurar vas de perfusin Control constantes vitales F.C. (pulsos perifricos) Control de diuresis Observar trayecto de la corriente y duracin Descartar fracturas Control de edema Tetania muscular Nivel de consciencia

Retirar ropa impregnada en el agente lesivo Aplicar irrigacin continua y abundante de agua, a temperatura ambiente, en quemaduras Agente lesivo (etiqueta) Tipo de reaccin Volumen 3 Duracin del contacto 3 No aplicar antagonistas 3 Controlar posible inhalacin de vapores

611

RECOMENDACIONES

Cuidados de la piel

Fase crtica extrahospitalaria

Alta

No quitar ropa adherida a la piel, (la ropa adherida se retirar en el hospital). Solo retirar en quemaduras qumicas. Recortar y extraer la ropa adherida con humidificacin previa. Retirar anillos o joyas. No retirar flictenas. No usar antispticos en aerosol o con colorantes, quioterapicos y/ o analgsicos tpicos. No hacer presin sobre las reas quemadas. No aplicar compresas calientes en quemaduras por congelacin, subir la temperatura corporal gradualmente. Elevacin de M.M. I.I. y S.S.

Utilizar jabones neutros, en aseo personal. Hidratacin de la piel. Utilizar cremas con filtro solar alto. Evitar el sol (horas puntas). Utilizar ropas de fibras naturales como el hilo y el algodn. Rehabilitacin precoz para evitar retracciones (excepto en los primeros das de los injertos). Iniciar presoterapia inmediatamente en la epitelizacin, si procede.

VAS DE ACCESO INTRAVENOSO 1 eleccin, vena perifrica, rea no quemada. 2 eleccin, vena central, rea no quemada. 3 eleccin, vena perifrica, rea quemada Peor eleccin, vena central, rea quemada.

612

SONDAJE VESICAL Necesario en grandes quemados. Imprescindible en quemaduras con implicacin genital.

DOLOR

INFORMACIN ESPECIAL Datos especficos: Hora cero. Agente de la lesin. Sospecha de inhalacin (recinto cerrado o abierto). Fluidos y medicacin administrada. Sospecha de lesiones asociadas. Diuresis. Antecedentes personales.

613

4.- HERIDAS PUNZOCORTANTE, PROYECTIL, POR APLASTAMIENTO

Se llama cortaduras a las causadas por cuchillos, vidrios, o cualquierobjeto filoso, normalmente sangranmucho. Se conoce como punzocortantes a lascausadas por objetos puntiagudoscomo agujas, clavos, ganchos, picahielos o desarmadores quepenetran la piel. Heridas por proyectil Son las lesiones que ocasiona el proyectil a su paso a travs de los tejidos del cuerpo humano. Las lesiones varan segn la distancia y la zona del cuerpo donde penetra el proyectil. SEGN LA DISTANCIA DEL DISPARO 1.-Disparo de contacto: de 0 a 2 cm. 2.-Disparo de prximo contacto: de 2 a 60 cm. 3.-Disparo a distancia: a ms de 60 cm. SEGN LA ZONA DEL CUERPO DONDE PENETRA EL PROYECTIL. 1-Heridas sobre zonas blandas, donde la piel es depresible y no tiene elementos seos por debajo: muslo, abdomen, etc. 2.-Heridas sobre zonas duras, donde la piel tiene, inmediatamente por debajo un plano seo:crneo, trax, etc. Caractersticas a describir en las HAF. Las heridas por arma de fuego presentan: lesin de entrada, trayecto, lesin de salida y adems, lesiones producidas por elementos acompaantes que en ocasiones agregan su efecto a los producidos por el proyectil.
614

LESIN DE ENTRADA En toda lesin de entrada los elementos a estudiar son: orificio de entrada, zona de Fisch, zona de tatuaje y zona de falso tatuaje. El hallazgo de todos estos elementos variar segn la distancia del disparo. En las armas de fuego, por la llamada boca de fuego, salen disparados el proyectil, fuego, humo y partculas de polvo no deflagrada. El estudio de estos elementos permite al forense establecer las caractersticas de la lesin de entrada, y con bastante aproximacin, la distancia a la cual se realiz el disparo. ORIFICIO DE ENTRADA Es nico y corresponde al proyectil disparado. La regla es que existan tantos orificios como proyectiles disparados, con algunas excepciones: 1. OE nico producido por varios proyectiles. 2. Orificios mltiples producidos por varios proyectiles. 3. OE no visible facilmente porque el proyectil penetr por una cavidad natural. El dimetro del OE puede ser igual, mayor o menor que el dimetro del proyectil por lo que su medida no permite sacar conclusiones acerca del calibre del mismo. ZONA DE TATUAJE VERDADERO El tatuaje est constituido por fragmentos de plvora no deflagrada que se incrustan en la piel, produciendo lesiones que no varan con el lavado. Est formada por tres elementos: 1.-la quemadura causada por la llama, que se nota como un halo ennegrecido con caractersticas de quemado.

615

2.- La incrustacin de granos de plvora no quemados o no deflagrados, que pueden penetrar hasta la dermis. 3.-Depsito de humo negro de la plvora, que puede enmascarar el verdadero tatuaje y que desaparece con el lavado suave con agua. ZONA DE TATUAJE FALSO El falso tatuaje tambin se conoce como zona de ahumamiento y/o zona de esfumamiento de Chavigny. Esta zona est constituida por depsito de los productos de combustin de la plvora, que ensucian, y el humo depositado por fuera del tatuaje verdadero, que desaparece por el lavado. CARACTERSTICAS DE LA LESIN DE ENTRADA, SEGN LA DISTANCIA DEL DISPARO

A.-Lesin de entrada en disparos de contacto. Est determinada por el proyectil y la fuerza de los gases; en zona dura es estrellado, diferente a la zona blanda, donde es de bordes regulares. En ambas zonas no hay tatuaje porque la plvorapenetra dentro de la herida. No hay zona de Fisch. B.-Lesin de entrada en disparo de prximo contacto. Estos disparos se producen a una distancia entre 2 a unos 60 cm aproximadamente. Segn la distancia pueden aparecer: -OE con zona de Fisch -halo de quemadura -granos de plvora no deflagrada de concentracin variable -halo de ahumamiento (a veces)

616

C.-Lesin de entrada en disparos a distancia: -orificio de entrada redondo u ovalado -zona de Fisch -no presenta tatuaje

TRAYECTO DEL PROYECTIL Se refiere al recorrido intracorporal del proyectil y presenta las siguientes caractersticas: En los disparos muy cercanos encontraremos carboxihemoglobina (menos de 1 cm), partculas de plvora no deflagrada y humo en zona subyacente (signo de Benassi), despegamiento de los tejidos por efecto de los gases y tatuaje en el trayecto (msculos, aponeurosis, tejido celular subcutneo). En los disparos a cualquier distancia: Los trayectos pueden ser rectos o desviados por choque perpendiculares; oblcuos o tangenciales, pudiendo ser curvos. El trayecto puede contener pelos, fibras de ropa, tacos del cartucho, esquirlas seas, fragmentos d proyectil. El trayecto pude comunicar con una luz vascular o corazn, intestino, trquea, cavidad peritoneal o pleural. LESIN DE SALIDA Es la lesin provocada por el proyectil al salir del cuerpo, dando fin al trayecto. Puede ser irregular, igual o mayor que el orificio de entrada, circunstancia esta, indicativa del proyectil desviado, deformado o fragmentado y tambin de salida de esquirlas seas junto con el proyectil.

617

El orificio de salida carece de tatuaje, de falso tatuaje y de zona de Fisch. Si al momento de salir el proyectil la piel se encuentra apoyada contra un plano rgido, se producir una zona contuso-excoriativa (signo de ROMANESE)

CARACTERSTICAS DE LAS HERIDAS POR ESCOPETAS. A.-Lesin de entrada. a) Orificio nico: se dice que hace bala cuando la piel es herida a una distancia en que los proyectiles no se han separado y su poca dispersin es tal que todos pasan y contribuyen a agrandar el orificio comn. La distancia vara segn el modelo de escopeta, hasta 1 1,5 mt. b) Orificio de entrada mltiple o rosa de dispersin: se forma por la separacin gradual que sufren los perdigones en su trayecto, desde que salen del arma y tocan la piel para penetrar a travs de ella. En promedio, en una escopeta de calibre 16, de can cilndrico, ser as: DISTANCIA DE DISPARO CONO Hasta 5 m. Cubre 25 cm. Hasta 10 m Cubre 40 cm. Hasta 15 m Cubre 50 cm. Hasta 25 m Cubre 100 cm PROYECTILES PRIMARIOS Municiones de armamento personal. Granadas en general: de mano, de fusil, de mortero, artillera pesada y ligera. Bombas. Minas antipersonal y antitanque. Armas autopropulsadas: torpedos, cohetes.

618

PROYECTILES SECUNDRIOS. Externos: Son todo objeto que se convierte en proyectil por efecto de los proyectiles primarios: rocas, fragmentos, esquirlas de bombas o granadas. Internos: despus de que un proyectil ha penetrado en el cuerpo, fractura y fragmenta estructuras seas, la cuales a su vez se convierten en proyectiles. Balstica de lesiones Coeficiente balstico o potencial de penetracin. Capacidad que tiene un proyectil para vencer la resistencia del medio a travs del que se desplaza. Potencial de penetracin. Dependiente de los siguientes factores: Del proyectil. De los tejidos. Factores externos. Mecanismos de lesin Directos: desplazamiento del proyectil durante su trayecto sobre el cuerpo humano. provoca dao a los tejidos. crea una cavidad permanente. 1. Contusin 2. Disrupcin 3. quemadura
619

Mecanismos de lesin Durante el desplazamiento inestabilidad del proyectil: 1. Precesin: movimiento en el que el proyectil traza una circunferencia en el aire, perpendicular a su trayectoria y sobre su centro de gravedad. 2. Zigzagueo. 3. Nutacin: giro sobre el eje vertical

Tratamiento Trate la herida no el arma (calibre y caractersticas del proyectil ) Individualizado Desbridacin Uso antibiticos Herida abierta y nueva desbridacin en 48 horas. Indicaciones para el retiro del proyectil Localizacin subcutnea y dolor Bulto visible bajo la piel y deformidad evidente Intra articular Intra ocular En la luz de un vaso y que cause isquemia o riesgo de embolia Formacin localizada de un absceso Investigacin forense (riesgo-beneficio) Saturnismo documentado (generalmente en nios)

620

POR APLASTAMIENTO La lesin por aplastamiento es causada por la presin prolongada de las extremidades. Por consiguiente, el factor principal en la produccin de la lesin por aplastamiento es el largo tiempo durante el que inicie la presin . Es habitual que la presin continua y prolongada de las extremidades ocurra en victimas de catstrofes o desastres, como terremotos, bombardeos, accidentes de mina y accidentes ferroviarios por que no suele ser posible su inmediata o pronta liberacin. La presin continua durante horas de una extremidad daada los musculos y nervios , en tanto que la piel y el tejido celular subcutneo resultan indmnes. En su evolucin a la necrosis las clulas musculares aumentan la permeabilidad de la membrana y pierden potasio y fosforo, asi como otros productos que resultan de la destruccin celular como mioglobina. Los musculos necrosados tienen coloracin palida, no se contraen por estimulos mecanico o elctrico, pierden su elasticidad y por su aspecto y consistencia asemejan carne cocida, aunque si se cortan sangran con profusin. La lesin de los nervios se considera que es similar a la que se produce por oclusin de los vasa nervorum, y es reversible, pero la recuperacin completa del nervio tarda mas de un ao. Cuando la extremidad es liberada de la presin no hay edema y se palpan los pulsos distales. La exploracin neurolgica demuestra que existe paralisis flccida y perdida de la sensibilidad a estimulos tctiles y dolorosos. Es frecuente que la piel este intacta ( lesin por aplastamiento cerrada) a un que puede presentar herida en continuidad con el tejido celular subcutneo y la eponeurosis, en cuyo caso la lesin por aplastamiento es abierta, en algunas ocaciones puede coexistir fracturas, pero si no causan lesin de los troncos arteriales no desvirtan la clnica de la lesin por aplastamiento. La descompresin de la extremidad cursa en breve con edema, intersticial y celular se debe a la lesin de la celula muscular cuya membrana es incapaz de regular el equilibrio hidroelectrolitico por lo que se produce el acumulo intracelular de sodio y
621

agua. Una vez que el edema se inicia su progresin es espectacular y causa aumento de la presin en los comportamientos osteoaponeuroticos osea un simdrome compartimental. Por lo tanto, en la lesin por aplastamiento, el sndrome compartimental es secundario a la lesin muscular que produce la energa mecnica y no siempre exige tratamiento por fasciotomia. El tratamiento conservador en la lesin por aplastamiento se fundamenta en la posibilidad de que el estadio de la necrosis muscular sea reversible, en cuyo caso tras una fase aguda con parestesia y dolor, diminuye el edema y la extremidad recupera la sensibilidad tctil y dolorosa. Adems la fasciotomia no esta exenta de complicaciones, como por ejemplo la hemorragia y la infeccin. Si existe riesgo inminente de grangrena distal, entonces la fasciotomia esta indicada potasio, por lo que aumenta el riesgo de muerte por hiperkalemia. El mecanismo por el que se produce la insuficiencia renal aguda implica dos factores principales que son la acidosis y la mioglobina. La concentracin elevada de mioglobina en la orina, antes de que se produzca fracaso renal agudo, es la responsable de su coloracin rosada o marron oscura. Si se alocanaliza la orina (pH>6.5) se protege a la celula renal del efecto toxico de mioglobina y si se fuerza la diuresis (300ml/hora) tambin se logran un efecto protector renal. Ambas medidas asociadas son el fundamento de la profilaxis y tratamiento de la insuficiencia renal aguda en el sndrome de aplastamiento. SINDROME POR APLASTAMIENTO El sndrome de aplastamiento, es la repercusin sistmica de la lesin por aplastamiento y su gravedad es proporcional a la cantidad de tejido muscular lesionado. En las lesiones por aplastamiento de las extremidades superiores el sndrome de aplastamiento es de intensidad moderada. Sin embargo, en las lesiones por aplastamiento que afecta a las inferiores el sndrome de

aplastamiento es grave por que la cantidad de tejido muscular lesionado es mayor.

622

La fisiopatologa del sndrome de aplastamiento es similar a la que se describe para la rabdomiolisis y por esta razn, el sndrome de aplastamiento tambin se puede denominar rabdomiolisis traumatica. Tras la liberacin de la extremidad, se produce gran edema muscular, por el aumento de la permeabilidad de la membrana, lo que supone la disminucin de la volemia puesto que el agua que entra en las clulas musculares procede principalmente del espacio intravascular. En consecuencia, la hipovolemia progresiva produce shock. Adems las sustancias que son liberadas por las clulas musculares lesionadas, como potasio, fosforo y mioglobina, llegan a la circulacin sistmica en concentraciones elevadas y por lo tanto ejercen efectos patolgicos. Durante la primera hora la accin mas perjudicial corresponde al incrmento de la concentracin sangunea de potasio que causa alteracin de la funcin cardiaca y muerte. La hipovolemia, academia y mioglobinemia pueden causar insuficiencia renal aguda que impide eliminar las sustancias toxicas de la sangre. FISIOPATOLOGIA Es similar a la que se describe para la rabdomiolisis y, por esta razn, el sndrome de aplastamiento, se puede denominar Rabdomiolisis traumatica. Al liberar la

extremidad, se produce un gran edema muscular por el aumento de la permeabilidad de la membrana, lo que supone la disminucin de la volemia puesto que el agua que entra en las clulas musculares procede principalmente del espacio intravascular. En consecuencia la hipovolemia prograsiva produce shock. Adems las sustancias que son liberadas por las clulas musculares lesionadas, como potasio, fosforo y mioglobina, llegan a la circulacin sistmica en concentraciones elevadas y por lo tanto, ejercen efectos patolgicos. Durante la primera hora la accin ms perjudicial corresponde al incremento de la concentracin sangunea de potasio que causa alteracin de la funcin cardiaca y muerte. La hipovolemia, acidemia y miogobinemia pueden causar insuficiencia renal aguda que impide eliminar las sustancias toxicas de la sangre y en particular el potasio, por lo que aumenta el riesgo de muerte por hiperkaliemia. El mecanismo
623

por el que se produce la insuficiencia renal aguda implica dos factores principales que son la acidosis y la mioglobina. La concentracin elevada de mioglobina en la orina, antes de que se produzca fracaso renal agudo, es la responsable de su coloracin rosada o marron oscura. Si se alcaliniza la orina se protege a la celula renal del efecto toxico de mioglobina y si se fuerza la diuresis (3000ml/hora) tambin se logra un efecto protector renal. Ambas medidas asociadas son el fundamento de la profilaxis y tratamiento de la insuficiencia renal aguda por el sndrome de aplastamiento. SINTOMAS Se pueden agrupar segn los sntomas en: Shock Anuria Lesiones locales

En algunos casos la anuria puede ir precedida de un estado de shock, pero en otros casos el shock puede no presentarse. Al principio al retirar al accidentado de los escombros, puede presentar un buen estado genral, si bien un signo que anuncia la aparicin de un sndrome de aplastamiento es la aparicin de unsindrome de aplastamiento es la aparicin de alteraciones mentales (apata, intranquilidad y delirio). SHOCK. Al poco tiempo de la liberacin del miembro presionado, aparece un cuadro caracterizado por hipotensin, palidez, enfriamento de las extremidades, hemoconcentracin e hipoproteinemia. El miembro lesionado se encuentra fra, livido e insensible. Tumefaccion progresiva, con edema intenso y duro. En la piel pueden aparecer petequias, placas eritematosas y ampollas.

624

ANURIA. Una vez superado el estado de shock y otras sin haber aparecido el shock, se instaura un estado de insuficiencia renal progresiva, disminuyendo la excrecin urinaria (oliguria) e inclusive desapareciendo (anuria). La orina es de color rojizo, y en el estudio de su sedimento de puede apreciar albumina, creatinina y cilindros pigmentados. En aquellos casos que evoluciona desfavorablemente el paciente puede morir en como urmico. LESIONES LOCALES. Las fracturas o las lesiones asociadas no guardan relacin con el sndrome de aplastamiento. Las lesiones cutneas pueden ser variadas, desde la aparicin de esfacelos, necrosis musculares por isquemia con calficacion en ocaciones, hasta los trastornos neurolgicos que pueden implicar impotencia funcional absoluta. SINDROME COMPARTIMENTALES DE LOS MIENBROS Sndrome de la celda tibial anterior. Sindromes compartimentales. Contractura isqumica de Volkmann. Contractura isqumica amenazante.

En el terremoto de mesina 1909, durante la misin de socorro, calmers, describe un cuadro clnico a lo que se denomino crush sndrome sndrome de aplastamiento, treinta aos despus. En la segunda guerra mundial, durante los bombardeos de la ciudad de Londres en 1940, Bywaters define como sndrome de compresin o sndrome de aplastamiento o sndrome de Bywaters, un cuadro clnico en los individuos que permanecan sepultados bajo los escombros de los edificios derrumbados o en las aglomeraciones de los refugios. La oliguria e incluso la anuria debida a las lesiones renales provocadas por la accin de substancias que son liberadas por la lesin muscular.

625

PRONOSTICO Dependen de tres factores: 1.- duracin de la comprensin. Si es inferior a una hora no suele producirse lesiones definitivas, pero si es superior a cuatro horas, produce necrosis. 2.- la temperatura. El frio retarda la aparicin de las lesiones. 3.- cantidad del musculo afectado. Estar en relacin con la cantidad de creatinina y mioglobina producida. TRATAMIENTO Los primeros auxilios son de principal importancia. Asi nunca se realizara una descompresin brusca, colocando un torniquete por encima de la zona aplastada. El torniquete se deber aflojar de un modo progresivo, lento e intermitente. Si a las seis horas no se palpa pulso perifrico, indica que el edema comprime los vasos y se deber liberar con anestesia local el vaso principal, asi como se En la revascularizacin el oxigeno reacciona con hipoxantina y xantino-oxidasa y produce radicales libres de oxigeno, como H2O2, O y OH que al reaccionar con otras molculas no radical forman nuevos radicales libres. Esta raccion en cadena induce la lesin celular por varios mecanismos, por ejemplo mediante la peroxidacion de los lpidos estructurales y funcionales de la membrana, la desnaturalizacin de enzimas intraestructurales, la destruccin de acidos nucleicos y la rotura de las membranas basales. La lesin tisular se agrava cuando los radicales libres de oxigeno generan molculas que atraen y activan a los leucocitos. A su vez, estos leucocitos activados se contituyen en nuevas fuentes de radicales libres de oxigeno que intensifican la permeabilidad de la membrana celular y de la pared capilar.

626

Paradjicamente la isquemia parcial induce una lesin celular mas grave que la isquemia total de duracin similar. A si mismo existe una relacin intima entre el edema intersticial y la obstruccion del drenaje venoso que asociados constituyen un factor etiopatogenico fundamental del sndrome compartimental y por tanto de las lesiones musculares, vasculares y nerviosas. La tolerancia a la isquemia de los tejidos determina sus consecuencias patolgicas. El tejido nervioso es el mas susceptibles a la isquemia. A los 30 minutos de isquemia se produce la perdida de la funcin de los nervios y a las 2 horas su lesin es grave. Sin embargo, su lesin es irreversible tras 12 a 24 horas de isquemia. Por el contrario, el musculo esqueltico pierde su funcin a las 2 o 4 horas de sufrir isquemia, pero un periodo de tiempo de 4 a 8 horas puede causar su lesin irreversible. Por ultimo la piel y el tejido celular subcutneo son mas resistentes a la isquemia que los tejidos muscular y nervioso. La isquemia muscular causa mionecrosis con liberacin de mioglobina, acido lctico, potasio y creatinfosfoquinasa (CPK). La concentracin plasmtica de CPK permite cuantificar la extensin de mionecrosis. La hiperkaliemia puede causar alteracin de la funcin cardiaca mortal. La mioglobulina masiva causa precipitacin tubular renal de la mioglobulina que, asociada a la hiperkaliemia y acidosis, produce insuficiencia renal aguda. Por lo tanto, la isquemia de gran masa muscular en el sndrome compartimental puede causar un sndrome de aplastamiento o rabdomiolisis traumatica. Para evitar las complicaciones isqumicas irreversibles del sndrome

compartimemntal, es es fundamental un diagnostico precoz. La necrosis muscular puede suceder antes de que la presin intracompartimental exeda la presin arterial, en cuyo caso se pueden palpar los pulsos distales. Siempre se deber realizar una exploracin neurolgica completa para detectar cualquier alteracin neuromuscular.

627

Cuando la exploracin clnica es clara hacia un sndrome compartimental y este se encuentra en una fase aguda, la descompresin quirrgica por dermatofasciotomia se encuentra indicada, pero podemos encontrar mionecrosis. Se aconseja practicar la fasciotomia cuando la presin tisular es prxima a los 45mmHg. CLINICA Sndrome compartimental agudo, o fase inicial de la contractura isquemia de Volkmann. En las horas siguientes el diagnostico de la lesin se basa fundamentalmente en el conocimiento de la lesin, debido de realizar medidas urgentes para el tratamiento. El dolor es caracterstico, de tal suerte que el paciente despus del tratamiento de una fractura, sutura arterial, etc, refiere un dolor carcter pulsatil, con sensacin de presin, que se localiza a nivel de la cmara muscular afecta. Tumefaccion a nivel distal del miembro afecto. Frialdad a nivel de los dedos, con coloracin blanquecina y a veces azulada. Alteracin de la presin capilar. Disminucin o ausencia de pulsos arteriales. A LA EXPLORACION Incrmento del dolor al estiramiento del musculo del compartimiento. Pleta del mismo. Puede ser necesario descomprimir varios compartimentos FASE DE ESTADO, SINDROME COMPARTIMENTAL CRONICO Se constituye en los das posteriores, cuando se practico el tratamiento correcto., se hizo tarde o a pesar del mismo. Los dolores y el edema disminuyen, los dedos mejoran su color, pero tienden a adoptar una forma de garra caracterstica

628

FASE DE SECUELA DE LA CONTRACTURA a) Garra por retraccin muscular, que afecta a los musculos extrisecos de la mano. b) Secuela neurolgica, que se demuestra por el grado de lesin de la musculatura intriseca de la mano c) Secuelas cutneas, siendo la piel grcil, con la aparicin de escaras. d) Secuelas articulares, con la malposicion de los dedos, mano y mueca El tratamiento indicado para luchar contra las deformaciones y procura un miembro funcionalmente til, mediante osteotomas a nivel de los huesos, y transplantes tendinosos para los tendones o injertos nerviosos. Antebrazo en pronacin Mueca flexionada Dedos con primera falange en extensin y los otros dos flexion. La afectuacion de los nervios es principal en mediano. La electromiografa permite valorar la lesin nerviosa.

La arteriografa, informa de la lesin vascular. La recuperacin es diferente segn el grado de lesin, asi en los casos mas favorables, la garra se atenua, desaparecida las lesiones nerviosas, dejando una secuela a nivel de uno o dos dedos de la mano. En otros casos se agrava la deformidad y las lesiones neurolgicas. La frase de estado conlleva un periodo de tiempo de cuatro o sies meses. El tratamiento, encaminado a minimizar las lesiones o secuelas que pudieran existir, mediante una higiene cuidadosa del paciente, tratamiento postural, drenaje linftico, uso de frulas ortopdica, programa de ejercicio de recuperacin

629

XIV. 5.- TRAUMATISMOS.

Un traumatismo es una situacin con dao fsico al cuerpo. En medicina, sin embargo, se identifica por lo general como paciente traumatizado a alguien que ha sufrido heridas serias que ponen en riesgo su vida y que pueden resultar en complicaciones secundarias tales como shock, paro respiratorio y muerte. Traumatismo es un trmino que procede del griego y que significa accin de herir. Se trata de la lesin de los rganos o los tejidos que se produce por una accin mecnica externa. El traumatismo implica un dao fsico que, en ciertos casos, puede derivar en complicaciones secundarias que ponen en riesgo la vida. Por ejemplo: La vctima qued hospitalizada por los mltiples traumatismos, Un traumatismo de crneo dej al jugador internado en terapia intensiva, Ayer choqu pero slo tuve un traumatismo leve El traumatismo en un tejido blando tiene lugar cuando se produce una prdida de continuidad de la piel, lo que genera una comunicacin entre el interior del cuerpo y el exterior. Estas heridas pueden ser punzantes, contusas, incisas o de otro tipo. En el caso de los traumatismos en las extremidades, no suelen suponer un riesgo vital, aunque segn su tratamiento pueden dejar secuelas graves con distintos grados de discapacidad. Entre los distintos tipos de traumatismos en las extremidades, puede mencionarse a los esguinces (la separacin momentnea de las superficies articulares por el estiramiento de los ligamentos), las luxaciones (una separacin mantenida de las superficies articulares) y las fracturas (la prdida de continuidad del tejido seo). Los traumatismos craneales, en cambio, son mucho ms riesgosos. Una fractura de crneo puede suponer una lesin del encfalo con compromiso de conciencia,
630

amnesia postraumtica o sndrome vertiginoso. El dolor de cabeza persistente, nuseas, convulsiones y vmitos son sntomas de la existencia de un traumatismo de crneo tras un golpe en la cabeza gravedad de la lesin, qu parte del cuerpo fue lesionada y de la edad y salud general del paciente. Algunas discapacidades incluyen problemas con la cognicin, (pensamiento, memoria y razonamiento), el procesamiento sensorial (visin, audicin, tacto , gusto y olfato), comunicacin (expresin y comprensin), de conducta o salud mental (depresin, ansiedad, cambios de personalidad, agresin, conducta impulsiva o acting out y cond ucta social inapropiada Dentro algunos das y semanas de ocurrida la lesin a la cabeza,

aproximadamente el 40 por ciento de los pacientes con traumatismo cerebral desarrollan un sinnmero de sntomas preocupantes llamados colectivamente sndrome de post-concusin. Un paciente no necesita haber padecido de una concusin o perdido el conocimiento para desarrollar el sndrome y muchos pacientes con traumatismo cerebral moderado padecen de sndrome de postconcusin. Los sntomas incluyen dolor de cabeza, mareo, vrtigo (sensacin de dar vueltas y vueltas o de objetos que dan vueltas rpidamente alrededor del paciente), problemas de memoria, dificultad para concentrarse, problemas de sueo, desasosiego, irritabilidad, apata, depresin y ansiedad. Estos sntomas pueden durar por algunas semanas despus de la lesin a la cabeza. El sndrome es ms comn en pacientes que han tenido sntomas siquitricos, tales como depresin o ansiedad antes del accidente. El tratamiento para el sndrome de postconcusin incluye medicamentos para el dolor y establecer condiciones siquitricas, as como psicoterapia y terapia ocupacional para el manejo de los sntomas de la enfermedad La cognicin es un trmino que se usa para describir el proceso de pensar, razonar, solucionar problemas, procesar informacin y memoria La mayora de los pacientes con traumatismo cerebral grave, si es que alguna vez recuperan el conocimiento, padecen de discapacidades cognoscitivas, incluyendo la prdida de
631

muchas habilidades mentales superiores. La discapacidad cogniscitiva ms comn entre pacientes con una lesin grave de la cabeza es la prdida de memoria, caracterizada por la prdida de memorias especficas y la incapacidad parcial para formar o guardar memorias nuevas. Algunos de estos pacientes pueden padecer de amnesia post-traumtica, o antergrada o retrgrada. La amnesia posttraumtica antergrada es un impedimento en el cual el paciente tiene dificultad para recordar eventos que ocurrieron despus del traumatismo cerebral, mientras que en la amnesia post-traumtica retrgrada el paciente tiene dificultad para recordar eventos que ocurrieron antes del traumatismo cerebral Muchos pacientes con lesiones de la cabeza leves a moderadas que padecen de deficiencias cognoscitivas se confunden o distraen con facilidad y tienen problemas con la concentracin y la atencin. Tambin tienen problemas a un nivel ms alto, con las llamadas funciones ejecutivas, tales como el planear, organizar, pensar de manera abstracta, solucionar problemas y juzgar situaciones, lo que hace que sea ms difcil que retomen las actividades laborales que desempaaron antes de la lesin. La recuperacin de las deficiencias cognoscitivas es mayor dentro de los primeros seis meses despus de la lesin, hacindose el proceso ms gradual despus de ese perodo de tiempo EL impedimento cogniscitivo ms grave padecido por pacientes con una lesin cerebral grave es la prdida de memoria, caracterizada por la prdida de algunas memorias especficas y la incapacidad parcial para formar o guardar nuevas memorias Los pacientes con traumatismo cerebral moderado a severo tienen mayores problemas con deficiencias cognoscitivas que los pacientes con traumatismo cerebral leve, pero un historial mdico de varios traumatismos cerebrales leves puede tener un efecto acumulativo, causando deficiencias cognoscitivas iguales que las que se ven en lesiones moderadas o severas.

632

Muchos pacientes con traumatismo cerebral tienen problemas sensoriales, sobre todo problemas con la visin. Los pacientes quizs no puedan registrar lo que estn viendo o puedan tener lentitud para reconocer los objetos. Adems, los pacientes con traumatismo cerebral a menudo tienen problemas con la coordinacin mano-ojo. Debido a esto, los pacientes con traumatismo cerebral tienen la tendencia a topar con los objetos o dejarlos caer, o pueden dar la apariencia de ser inestables. Los pacientes con traumatismo cerebral pueden tener dificultad para conducir, operar maquinaria compleja, o jugar algunos

deportes. Otras deficiencias sensoriales pueden incluir problemas con la audicin, el olfato, el gusto o el tacto. Algunos pacientes desarrollan tinitis, un tintineo o zumbido en los odos. Una persona con dao a la parte del cerebro que proceso el gusto o el olfato puede desarrollar un gusto amargo persistente en la boca, o percibir un olor desagradable persistente. Dao a la parte del cerebro que controla el tacto puede hacer que estos pacientes desarrollen cosquilleo, picazn o dolor en la piel. Aunque muy poco comunes, estas condiciones son difciles de tratar Los problemas con el lenguaje y la comunicacin son discapacidades comunes en los pacientes con traumatismo cerebral. Algunos padecen de afasia, definida como una dificultad para comprender y expresar el lenguaje oral y escrito; otros pueden tener dificultad con aspectos ms sutiles de la comunicacin, tales como la expresin corporal y emocional y las seales no verbales. En la afasia no fluente, tambin llamada afasia de Broca, o afasia motora, los pacientes con traumatismo cerebral a menudo tienen dificultad para recordar palabras y hablar en frases completas. Hablan en frases interrumpidas y hacen pausas frecuentes. Muchos pacientes estn concientes de estas deficiencias lo que puede hacerles sentir un alto grado de frustracin. Los pacientes con afasia fluente, tambin llamada afasia de Wernicke, o afasia sensorial, hablan en frases que tienen poco sentido, an cuando usan frases completas y con una gramtica correcta. Al contrario, sus frases son muy fluidas pero sin sentido o garabateadas y suelen alargar las frases introduciendo palabras innecesarias e inventadas.
633

Muchos pacientes con afasia fluente no estn concientes de que hablan con poco sentido y sienten ira hacia otras personas cuando stas no le comprenden. Los pacientes con afasia global tienen dao extenso a las partes del cerebro que controlan el lenguaje y a menudo padecen de discapacidades graves en la comunicacin. Los pacientes con traumatismo cerebral tienen problemas con el habla si la parte del cerebro que controla el habla est daada. En este trastorno, llamado disartria, el paciente puede pensar en el lenguaje apropiado pero no puede articular las palabras con facilidad porque es incapaz de usar los msculos necesarios para articularlas y producir el sonido. A menudo, estos pacientes hablan con lentitud, les cuesta articular y su lenguaje es poco comprensible. Muchos tienen problemas con la entonacin o inflexin, llamada disfuncin prosdica. La inflexin es un aspecto importante del habla pues da a conocer el significado emotivo del lenguaje y es necesaria para poder comunicar ciertos aspectos del lenguaje, como la irona. Estas deficiencias del lenguaje pueden conducir a una comunicacin errada, confusin, y frustracin para el paciente as como para quienes interactan con l o ella. La mayora de los pacientes con traumatismo cerebral tienen problemas emocionales o de conducta que pueden clasificarse ampliamente bajo la categora de salud siquitrica. Los familiares de pacientes con traumatismo cerebral a menudo hallan que los cambios ms difciles de enfrentar son las discapacidades relacionadas con la personalidad y la conducta. Los problemas siquitricos que pueden surgir incluyen depresin, apata, ansiedad, irritabilidad, ira, paranoia, confusin, frustracin, agitacin, insomnio u otros problemas del sueo, y fluctuaciones del estado de nimo. Los problemas conductuales pueden incluir agresin, violencia, impulsividad, desinhibicin, acting out, no cumplimiento con la terapia, una conducta social no apropiada, rabietas emocionales, conducta infantil, auto control impedido, auto conciencia impedida, incapacidad para tomar responsabilidad o aceptar crticas,
634

egocentrismo, actividad sexual inapropiada, y adiccin al alcohol o a las drogas. Los problemas de personalidad de algunos pacientes son tan severos que son diagnosticados con trastorno de personalidad fronteriza , una condicin siquitrica caracterizada por muchos de los problemas mencionados anteriormente. A veces, se produce en los pacientes con traumatismo cerebral un detenimiento en su desarrollo; es decir, no maduran emocional social o sicolgicamente despus del trauma. Esto constituye un problema grave para los nios y adultos jvenes que padecen de traumatismo cerebral. Las actitudes y conductas apropiadas en un nio o en un adolescente se hacen poco apropiadas en el caso de un adulto. Muchos pacientes con traumatismo cerebral que presentan problemas siquitricos pueden ser ayudados mediante el uso de medicamentos y psicoterapia.

Los traumatismos seos Fractura: es la prdida de continuidad en el hueso. Es importante tener en cuenta algunos factores: Segn su gravedad: Cerradas: la piel permanece intacta (no hay herida). Abiertas: originan rotura de la piel (hay herida prxima al foco de la fractura). De cara a su posterior inmovilizacin: Alineadas: los fragmentos seos no se han movido. Desplazadas: los fragmentos seos se desvan por las tensiones musculares. Sntomas de las fracturas: Dolor que aumenta con la movilizacin de la zona. Deformidad, desdibujo, (segn el grado de desviacin de los fragmentos), acortamiento, etc. Inflamacin y amoratamiento. Impotencia funcional acusada.

635

Complicaciones: Posibilidad de lesin en las partes blandas adyacentes: vasos sanguneos, nervios, etc. Hemorragia y shock hipovolmico, por la lesin de los vasos. Infeccin (fracturas abiertas) por la herida. Mucha atencin: Las personas mayores suelen caer al suelo sin causa aparente. Siempre debe sospecharse de que la existencia de una fractura de pelvis (cadera) del fmur es la causante de la cada. Por lo tanto, antes de incorporarla inmediatamente, debemos asegurarnos de la existencia de dicha lesin. A veces, sus sntomas son difusos, pudiendo aparecer dolor en la rodilla, en la ingle, o, simplemente, no hay dolor inicial. La fractura se detecta mediante dolor en la palpacin profunda del glteo. Primeros auxilios en caso de fracturas: NO movilizar al accidentado si no es absolutamente necesario (riesgo de incendio, etc.) para evitar agravar la fractura. Retirar anillos, pulseras y relojes (en caso de afectar la extremidad superior). Explorar la movilidad, sensibilidad y pulso dstales. Inmovilizar el foco de la fractura (sin reducirla), incluyendo las articulaciones adyacentes, con frulas rgidas, evitando siempre movimientos bruscos de la zona afectada o movindola, de ser necesario, en bloque y bajo traccin. Traslado a un centro sanitario para su tratamiento definitivo, con las extremidades elevadas (si han sido afectadas), una vez inmovilizadas. Cubrir la herida con apsitos estriles en el caso de las fracturas abiertas, antes de proceder a su inmovilizacin y cohibir la hemorragia (en su caso).

636

Principales inmovilizaciones En la extremidad superior: En cabestrillo, con pauelos triangulares o la ropa de la propia vctima. Con soportes rgidos. Con ambos sistemas. En la tibia y peron: Con frulas rgidas a ambos lados y acolchamiento de los laterales. Con la otra pierna y acolchamiento intermedio. De rtula: Con una frula rgida situada en la parte posterior y acolchamiento. De fmur: Con frulas rgidas a ambos lados y acolchamiento de los laterales. La frula externa ha de llegar ms arriba de la cintura que permita atarla en la pelvis y en el abdomen. Traumatismo de crneo y cara Son especialmente importantes, ya que dependiendo de su intensidad, pueden afectar al Sistema Nervioso Central localizado en la cavidad craneal. Sntomas: Alteracin del estado de consciencia: A-V-D-N. Salida de sangre o lquido transparente (cefalorraqudeo) por los orificios naturales (odos, nariz). Aparicin de hematomas periorbitarios o en apfisis mastoides. Alteraciones en el tamao y simetra de las pupilas. Presencia de vmitos. Dolores de cabeza.

637

Primeros auxilios: Manipular con sumo cuidado a la vctima, manteniendo en bloque el eje cabezacuello-tronco. Mantener la permeabilidad de la va area, con control de la columna cervical. Vigilar las constantes vitales con frecuencia. Traslado urgente a un centro sanitario, en posicin lateral de seguridad, si la vctima est inconsciente (esta maniobra requiere mucha destreza y hay que realizarla entre varias personas). Traumatismos de la columna vertebral Son lesiones traumticas que afectan a uno o varios de los huesos o articulaciones que componen la columna vertebral implicando a la mdula espinal. Los mecanismos de produccin ms frecuentes son: Cadas sobre los pies desde gran altura. Cadas sobre los glteos o sentado. Golpes directos sobre la columna vertebral. Movimientos violentos del cuello ("latigazo"). Su importancia radica en que pueden originar la compresin (parcial o total) de la mdula espinal. Sntomas: De la fractura Dolor de nuca, hombros, espalda (segn localizacin de la lesin). Deformidad. (Difcil de apreciar). Contractura muscular. De la lesin medular: Imposibilidad de mover uno o varios miembros, (explorar).

638

Falta (parcial o total) de sensibilidad en uno o varios miembros, (explorarlo). Hormigueos o picores en los dedos (manos y/o pies). Incontinencia de esfnteres (heces, orina). Falta de reflejos. Priapismo en el hombre.

Primeros auxilios: NO mover al paciente; en caso de ser necesario, mantener en bloque el eje cabeza-cuello-tronco (esta maniobra requiere muchsima experiencia y debe realizarse entre varias personas). Inmovilizar al paciente antes de proceder a su traslado. Trasladar sobre una superficie rgida y plana. Vigilar las constantes vitales peridicamente. Politraumatismo Se trata de un paciente que a consecuencia de un traumatismo, presenta lesiones en ms de un rgano, aparato o sistema, que le pueden suponer un riesgo vital. Las lesiones ms frecuentes suelen afectar al crneo, columna vertebral, trax, abdomen y extremidades, predominando fundamentalmente las fracturas,

hemorragias, heridas y quemaduras. Primeros auxilios: Es necesario efectuar de una manera rigurosa la evaluacin inicial de la vctima (exploracin primaria y secundaria) al objeto de: Determinar el alcance de las lesiones. Establecer las prioridades de actuacin. Adoptar las medidas necesarias en cada caso. Asegurar el traslado de las vctimas a un centro sanitario, en condiciones adecuadas (superficie rgida y plana).

639

Prioridades de actuacin:

Asegurar la existencia y el mantenimiento de las constante vitales consciencia respiracin circulacin Si fuese necesario, realizar RCP. Controlar la hemorragia aguda y el shock. Mantener en bloque el eje cabeza-cuello-tronco. Estabilizar fracturas. Tratar heridas y quemaduras. Preparar traslado. Evitar prdidas de calor.

XIV.6.-

LESIONES

ABDOMINALES

PENETRANTES

NO

PENETRANTES
Lesiones abdominales penetrantes

Lesiones abdominales penetrantes ANATOMA PATOLGICA Las lesiones descubiertas en el abdomen en el momento de la exploracin dependen deltipo de agente agresor y de la direccin que sigue el mismo, pero existen ciertas patentescaractersticas de frecuencia en cuanto a lesiones viscerales y vasculares. En general, las lesiones por penetracin producen lesin en la direccin directa del agenteofensor, aunque slo el 33% de las heridas penetran en la cavidad
640

peritoneal. Slo el 50% de lasviolaciones de la cavidad peritoneal requieren intervencin quirrgica. Los elementos importantes aconsiderar en este tipo de heridas son el sitio anatmico, el nmero de heridas, el tipo y tamao delarma utilizada y el ngulo en el cual el paciente fue herido. Es importante recordar que la lesin peritoneal se puede producir por heridas penetrantesdel trax inferior y del dorso, en la medida en que el diafragma asciende durante la espiracin alnivel del cuarto espacio intercostal anterior y 6 o 7 espacio posterior. Con las heridas por armas de fuego, cualquiera sea el origen de las estadsticas, militareso civiles, los tres rganos ms frecuentemente lesionados son el intestino delgado (50%), el colon(33%), y el hgado (25%). El nmero de rganos involucrados es un buen factor predictivo de lasobrevida. Las injurias vasculares abdominales incluyen a las principales estructuras: aorta, venacava inferior, tronco celaco, arteria y vena mesentrica superior, arterias y venas renales, arteriaheptica, vena porta y vasos ilacos. Considerando el tamao de estos vasos, la vida de la vctimaest inmediatamente en riesgo. La diferencia en incidencia de estas injurias es notable en laexperiencia militar y civil. En la ciruga de guerra, las mismas son raras: 2 a 3% de todas las Lesiones vasculares. En la prctica civil, en cambio, constituyen del 20 al 30% de todas las lesionesvasculares, y estn presentes en el 10 al 25% de todas las heridas abdominales. En las heridas por arma blanca la patente de lesin orgnica es distinta. Las seriesrecientes muestran el siguiente orden: vsceras slidas (49%), vsceras huecas (30%), diafragma(12%) y estructuras vasculares (10%). FISIOPATOLOGA Prdida de sangre. La exsanguinacin es el riesgo inmediato para la vida ms importanteen las heridas penetrantes abdominales. Las lesiones de vasos mayores, o de vsceras slidas, comoel hgado, bazo, rin y pncreas, son responsables de hemorragia masiva. En la guerra se estimaque el 10% de todos los soldados muertos en accin mueren de hemorragia abdominal antes depoder ser asistidos. Prdidas de fluidos. Cualquier trauma abdominal genera una prdida de fluidos intra yextravascular considerable. Esta es secundaria a la transferencia de lquidos al interior de la cavidadperitoneal y a la luz gastrointestinal, y a las prdidas
641

externas provocadas por los vmitos. Lairritacin peritoneal es responsable de un ileo paraltico que se asocia con distensin intestinal. Laconsecuencia clnica ms visible es una progresiva distensin abdominal que puede ser en partecontrolada con un tubo nasogstrico. Esta descompresin es especialmente necesaria si la vctimava a ser evacuada por va area. Peritonitis. La perforacin del tracto gastrointestinal a varios niveles se asocia con elpasaje de contenido intestinal a la cavidad peritoneal. Esto tiene varias consecuencias, en particularla produccin de una peritonitis qumica o enzimtica. La perforacin visceral tambin se asociacon una contaminacin bacteriana masiva de la cavidad peritoneal. En presencia de un medio decultivo ptimo tal como la sangre, el inculo bacteriano rpidamente crece, dando lugar a una peritonitis fecal. Otras fuentes de infeccin son los grmenes externos conducidos por los cuerposextraos, la prdida de pared abdominal, o la prolongada exposicin de las vsceras. CUADRO CLNICO La historia relacionada con los hechos condicionantes del trauma penetrante de abdomenes importante para establecer las caractersticas de las lesiones y para determinar las prioridades teraputicas. En tal sentido, es importante determinar el tipo de objeto productor de la lesin, lalocalizacin de la injuria, el nmero de heridas, el tiempo transcurrido desde el episodio, as comola posicin de la vctima en el momento de la injuria, a fin de determinar la trayectoria del objetoagresor. Una historia adecuada permite reconocer la presencia de lesiones secundarias as como decompromiso de mltiples cavidades, ya que muchas vctimas son agredidas en forma compleja ypresentan distintas lesiones adems del trauma penetrante. En el examen fsico se determinarn inicialmente el estado de perfusin, la existencia dehemorragia externa, la presencia de evisceracin, el nivel de conciencia y la mecnica respiratoria. El tratamiento inicial estar destinado a asegurar la circulacin, la ventilacin y la respiracin. Unavez completada esta primera aproximacin, se proceder a una evaluacin ms detallada.Existen varios indicadores obvios de lesin intraabdominal luego del trauma penetrante. Estos signos y sntomas pueden ser convenientemente agrupados en las siguientes categoras:anormalidades de los signos vitales, caractersticas del dolor,
642

trastornos de la auscultacin ypercusin, cambios en el contorno del abdomen, prdida de la integridad de la pared abdominal yexamen vascular. La presencia de hipotensin, taquicardia y taquipnea en el contexto de un traumapenetrante de abdomen es evidencia de una lesin intraabdominal significativa que seguramenterequerir una evaluacin quirrgica. Se deben descartar un neumotrax a tensin o un infarto agudode miocardio en el contexto del trauma abdominal. La presencia de dolor creciente, signos peritoneales, o dolor difuso y pobrementelocalizado que no se resuelve con sedacin y analgesia tambin es indicativa de la necesidad de unaexploracin abdominal. El dolor abdominal central caractersticamente se refiere al intestino,mientras que el dolor lateral o bajo corresponde al compromiso colnico. El dolor interescapular esreferido por irritacin diafragmtica. Las caractersticas del dolor deben ser evaluadasreiteradamente a travs del tiempo. La presencia de timpanismo puede ser indicativa de perforacin de vscera hueca, enparticular cuando se obtiene sobre la superficie heptica. La presencia de matidez a la percusinpuede indicar la existencia de sangre u otro fluido en la cavidad abdominal. La presencia de distensin abdominal asociada a hipotensin que no se resuelve con elaporte de fluidos o sangre es otro excelente indicador de una catstrofe intraabdominal.Habitualmente existe una injuria vascular en combinacin con una penetracin de vscera hueca omaciza. La presencia de una evisceracin es una clara indicacin para la ciruga. El rea deevisceracin se debe cubrir con una gasa mojada estril hasta ser tratada en el quirfano. TRATAMIENTO La resucitacin de los pacientes con trauma penetrante del abdomen se basa en losestndares de la ATLS, independientemente del tipo de lesin. Como en cualquier otro pacientetraumatizado, se debe resolver el ABC: va area, respiracin, circulacin. En la Fig. 6, por su parte,se propone un algoritmo diagnstico y teraputico en el trauma abierto de abdomen
Algoritmo diagnstico y teraputico en el trauma abierto.

643

En los traumatismos abdominales abiertos, en los cuales las lesiones de rganos slidos y vsceras huecas son frecuentes, existe el criterio predominante de que su enfoque teraputico debera ser exclusivamente quirrgico. Sin embargo, se ha comprobado que la exploracinquirrgica sistemtica conduce a una tasa variable de cirugas innecesarias, del 40% en las heridas de arma blanca y del 25% en las de armas de fuego. Ante esta circunstancia, en muchos centros sehan comenzado a utilizar tratamientos conservadores en grupos seleccionados de pacientes contraumatismos abiertos, penetrantes o no penetrantes, en ausencia de descompensacinhemodinmica y donde no existen signos de peritonitis. TRATAMIENTO DE LESIONES RGANO ESPECFICAS En la presente seccin se detallarn los tratamientos especficos de las lesiones orgnicas individuales, haciendo referencia a los rganos intraperitoneales y a los rganos localizados en elretroperitoneo. HGADO El hgado es el rgano ms comnmente lesionado en los pacientes con trauma abdominal, en especial en aquellos que afectan la regin toracoabdominal. De todos los pacientescon trauma cerrado del abdomen, entre el 15 y el 20% tienen compromiso heptico. En el trauma heptico, los hallazgos fsicos pueden ser mnimos. En pacientes jvenes es posible la ausencia de signos externos de contusin que denoten grados altos de lesin heptica. Elexamen puede ser inocente, aun con cantidades de sangre libre en la cavidad que superen los 1.000 ml, no existiendo reaccin peritoneal ni distensin manifiesta. Factores de riesgo Los factores de riesgo de desarrollo de infeccin en los pacientes politraumatizados son multifactoriales, debiendo destacarse los siguientes: 1.- La presencia de laceraciones de las estructuras tegumentarias y de los tejidos blandos, y la introduccin de cuerpos extraos vinculados al mecanismo causal de la injuria. 2.- Las peritonitis y los abscesos abdominales es ms probable que se produzcan cuando la magnitud de la contaminacin bacteriana en la cavidad abdominal es elevada. La variable aisladams importante para establecer la posibilidad de infeccin abdominal es la presencia de una injuriaintestinal, en particular del colon y recto. Las lesiones colnicas tienden a ser ms frecuentes en eltrauma penetrante, mientras que la disrupcin colnica en el trauma abdominal cerrado esrelativamente rara. En tal sentido, se debe esperar una mayor incidencia de sepsis abdominal en lospacientes con lesiones penetrantes que con lesiones cerradas del abdomen. 3.- El tamao del inculo bacteriano es de suma importancia, necesitndose un inculo de 105 ufc para el desarrollo de infeccin. Este nmero disminuye considerablemente en presencia detejidos desvitalizados o de cuerpos extraos. El factor adjuvante local ms

644

importante para laproduccin de abscesos e infeccin invasiva es la hemoglobina. La hemoglobina est presente comoconsecuencia de cualquier injuria, y puede estar en considerable cantidad en pacientes con lesioneshepticas o esplnicas, o con fracturas pelvianas. 4.- El shock y la hipoxemia, frecuentes en esta patologa, provocan por s mismos unadepresin de las funciones inmunolgicas. El trauma induce una disminucin de la respuestainmune sistmica y local. Por su parte, el shock hemorrgico deprime la respuesta inflamatoria localde los neutrfilos y mononucleares por 24 horas o ms, y se asocia con un aumento de latraslocacin bacteriana desde el tracto gastrointestinal. Claridge y colaboradores han comprobadoque la incidencia de infeccin es mayor en pacientes que presentan un periodo prolongado dehipoperfusin oculta, definida por la persistencia de una elevacin del cido lctico en ausencia designos clnicos de shock; y que la hipoperfusin oculta puede ser un marcado til para identificar alos pacientes con riesgo de desarrollar infeccin. 5.- Es probable que una serie de variables sistmicas aumenten el riesgo de infecciones postoperatorias. La edad del paciente es una variable importante, ya que la edad avanzada es unfactor que se asocia con la disminucin de los mecanismos de defensa. Otros factores quepromueven la infeccin son la presencia de alcoholismo crnico, diabetes, terapia corticoideaconcomitante, y malnutricin preexistente. 6.- El nmero de transfusiones de sangre es un factor independiente para el riesgo de infeccin postraumtica o postoperatoria en los pacientes con trauma abdominal. Esta asociacin nodepende de la presencia de shock hipovolmico. Las transfusiones de sangre presentan, en losestudios experimentales, un efecto supresor de las defensas orgnicas. 7.- Las mltiples instrumentaciones que requieren los pacientes con traumatismo grave, incluyendo intubacin de la va area, sondaje vesical, drenajes de trax, accesos venosos yarteriales, constituyen una puerta de entrada de los grmenes causales de infeccin hospitalaria. 8.- Una manera til de establecer el riesgo postoperatorio de infeccin, es utilizando un escore combinado como el propuesto por Culver D. y colaboradores, en el cual se incluye un ndicede riesgo general, tal como el escore preoperatorio de la Asociacin Americana de Anestesistas; lacalidad de la operacin (limpia, limpia-contaminada, sucia) y el tiempo operatorio. Diagnstico de la infeccin abdominal A pesar de la aplicacin de todas las estrategias preventivas reconocidas en los pacientes traumatizados, contina existiendo una incidencia significativa de infecciones abdominalespostoperatorias. El diagnstico de infeccin intraabdominal en los pacientes traumatizados puedeser muy dificultoso. Los signos fsicos tradicionales (dolor localizado, defensa y contractura),pueden estar enmascarados por la situacin propia del postoperatorio. La palpacin de coleccioneses difcil o imposible. El tacto rectal puede ser til en pacientes seleccionados para identificar unacoleccin pelviana; pero en la mayora de los casos, el examen fsico del abdomen no permiteestablecer el diagnstico.

645

La evaluacin de los signos generales, tales como la fiebre y la leucocitosis, carecen de especificidad, ya que la presencia de lesin de tejidos blandos, hemorragia y shock, mltiplestransfusiones, e infecciones en otros sitios, se asocian con dichas alteraciones. La presencia defiebre y leucocitosis no es especfica para establecer una conclusin definitiva respecto al origenintraabdominal de una sepsis postoperatoria. En estos pacientes la infeccin en el abdomen reconoce tres patentes caractersticas. En laprimera, el paciente presenta una peritonitis difusa a partir de la contaminacin asociada con lalesin intestinal. Este es un diagnstico de presuncin y se asume que est presente cuando lacontaminacin en el lugar del procedimiento original es masiva. En estas circunstancias, se trataral paciente en forma emprica con antibiticos por va sistmica con una pauta teraputica, duranteun tiempo variable, que en la actualidad se admite que no debe superar los cinco a siete das. En la segunda, el paciente puede presentar una respuesta sptica severa en los das inmediatos que siguen a la laparotoma, reflejando una sepsis abdominal incontrolada. Estainfeccin puede evidenciar una prdida fecal masiva con inflamacin severa, secundaria a una cargabacteriana elevada, una injuria no reconocida, o el fracaso de las suturas intestinales en elprocedimiento inicial. La TAC y otros estudios de imgenes son de limitado valor en los primeros Prevencin La prevencin de la infeccin de la cavidad abdominal luego del traumatismo abdominal requiere una apreciacin bsica sobre la patognesis del proceso infeccioso (ver factores de riesgo). En este sentido, se deben utilizar una serie de estrategias especficas que pueden tener efectossubstanciales sobre la incidencia de sepsis abdominal en el periodo postoperatorio. La resucitacinrpida y adecuada, con restauracin del volumen sanguneo, el mantenimiento de una presin deperfusin normal y de una apropiada oxigenacin sistmica, son de valor en la prevencin de lainfeccin postoperatoria. Una serie de medidas quirrgicas tambin son de particular utilidad. La erradicacin de la hemoglobina de la cavidad peritoneal en el momento de la operacin es una estrategia preventivaimportante. Los tejidos necrticos que aparecen como consecuencia de la desvascularizacin delomento y otros tejidos dentro del abdomen pueden mantener la infeccin cuando existe unacontaminacin significativa. Desde el punto de vista quirrgico, la eliminacin de los cuerposextraos y de los tejidos no viables reduce la probabilidad de infeccin. Aunque la transfusin de sangre habitualmente es necesaria en el trauma abdominal, es importante la reevaluacin permanente de las indicaciones de transfusin en los pacientestraumatizados, en funcin de los conceptos establecidos del efecto inmunosupresor de la transfusinpor si misma. Varias estrategias intraoperatorias pueden ser tiles para reducir potencialmente el nmero de microorganismos contaminantes, pero ms importante an para disminuir los efectosadyuvantes locales que pueden facilitar la infeccin. En este sentido, el empleo de

646

la irrigacinintraabdominal durante el acto operatorio con soluciones salinas es una tcnica recomendable pararemover grasa, fibrina, cogulos, y material extrao. El agregado de antibiticos a las soluciones deirrigacin no ha demostrado ser de utilidad. El empleo de drenajes en el postoperatorio se ha utilizado durante dcadas, aunque no existan estudios controlados que permiten avalar su utilidad. Su empleo, sin embargo, quedardeterminado por el hbito particular del cirujano. La nica recomendacin importante es que para Reducir las infecciones postoperatorias los drenajes deben ser retirados lo antes posible, una vez quehan dejado de cumplir su funcin. Los drenajes abdominales constituyen fuentes potenciales deentrada de bacterias en la cavidad abdominal, y se ha comprobado un aumento de los abscesosabdominales con S.aureusy otros microorganismos hospitalarios cuando los mismos se dejan enplaza durante periodos prolongados. Tratamiento En muchas laparotomas por traumatismo abdominal, la magnitud de la contaminacin abdominal permite establecer que el paciente desarrollar una peritonitis durante el periodopostoperatorio. En estos casos, es necesario continuar la teraputica antibitica contra los patgenospresuntamente responsables, considerando el lugar de contaminacin. La seleccin de losantibiticos se debe realizar en funcin de la altura de la injuria en el tracto gastrointestinal. Laslesiones gstricas se acompaan de infeccin por los aerobios y anaerobios de la boca. Las injuriasdel intestino delgado se asocian primariamente con una contaminacin por grmenes Gramnegativos, mientras que el leon terminal y el colon presentan una flora mixta de grmenes aerobiosy anaerobios obligados. Las lesiones del tracto biliar con frecuencia presentan como bacteriaspredominantes la E.coliy la Klebsiellasp. La duracin del tratamiento antibitico en estos pacientes es muy difcil de establecer. En general, los antibiticos deben continuarse hasta que el paciente presente evidencias clnicas derecuperacin, tal como la disminucin del recuento de glbulos blancos y la disminucin de latemperatura. Tambin es aconsejable que se haya restablecido el trnsito intestinal. Se debe evitar eluso de esquemas rgidos de tiempo. Por otra parte, tampoco conviene prolongar excesivamente laduracin de la administracin de antibiticos, a la espera de una normalizacin absoluta de todos losparmetros. Velmahos y colaboradores han expresado claramente este concepto: La administracinprofilctica de ms de un antibitico por ms de 24 horas luego del trauma no ofrece proteccinadicional contra la sepsis, la falla orgnica o la muerte, pero aumenta la probabilidad de infecciones con grmenes resistentes. En los pacientes con tratamiento antibitico que persisten con fiebre, leucocitosis, y otros signos de infeccin luego de los siete das de una contaminacin abdominal, se debe sospechar lapresencia de un absceso. En tal caso, se debe recurrir a un mtodo de

647

diagnstico por imgenes, yen caso de constatar tal complicacin, se debe establecer la conducta teraputica a seguir: operacina cielo abierto versus drenaje percutneo. Algunos pacientes pueden requerir reoperaciones regladas luego de la Exploracin inicial, debido a la alta probabilidad de la persistencia de pus o tejidos desvitalizados. En los pacientes con heridas por misiles de alta velocidad, o en aqullos que sufren traumatismosabiertos por cada desde alturas, es habitual que la contaminacin sea masiva, que persistanhemoglobina, cogulos y tejidos desvitalizados, y que sea necesario recurrir a este tipo dereoperaciones en tiempos reglados o a necesidad Lesiones abdominales no penetrantes La identificacin de una patologa grave en el paciente con traumatismo cerrado deabdomen se dificulta por dos razones: primero, muchas lesiones pueden no manifestarse durante elperodo de evaluacin y tratamiento inicial; y segundo, el mecanismo lesinal con frecuenciaproduce otras lesiones, que pueden dirigir la atencin del equipo tratante y hacer pasar inadvertidauna patologa intraabdominal potencialmente grave. FISIOPATOLOGA Las lesiones de las estructuras intraabdominales pueden producirse por dos mecanismosprimarios: fuerzas de compresin y fuerzas de desaceleracin. Las fuerzas de compresin pueden resultar de un impacto directo o de la compresinexterna contra un objeto fijo, como el cinturn de seguridad o la misma columna vertebral. Habitualmente, estas fuerzas producen rupturas y hematomas subcapsulares en las vsceras slidas. Estas fuerzas tambin pueden deformar a las vsceras huecas y aumentar en forma transitoria lapresin intraluminal, condicionando la ruptura. Este es un mecanismo comn de lesin del intestinodelgado en el trauma cerrado. Las fuerzas de desaceleracin crean reas de cizallamiento en los lugares en que se unenpartes fijas con partes mviles intraabdominales. Estas fuerzas longitudinales tienden a romper lasestructuras en dichos puntos de unin. Las lesiones caractersticas por fuerzas de desaceleracin sonlos desgarros a nivel del ligamento falciforme en el hgado, y las lesiones intimales de las arteriasproduciendo trombosis, en particular en las arterias renales y mesentricas.
648

CUADRO CLNICO En los pacientes con traumatismo grave, se deben realizar en forma simultnea losexmenes de evaluacin y las maniobras de reanimacin. En general, no es posible obtener una historia detallada hasta despus de haber reconocidolas lesiones que comprometen la vida e iniciada la correspondiente teraputica. Sin embargo, esesencial recabar informacin sobre el mecanismo lesional, para poder predecir el tipo de lesiones eidentificar los posibles errores de evaluacin. Es conveniente obtener informacin sobre algunoshechos especficos: antecedentes de alergias o medicaciones, historia mdica previa, ltima ingesta,y medidas implementadas desde el momento del traumatismo hasta el ingreso. El examen inicial debe estar dirigido al clsico esquema ABC de la resucitacin inicial:Va area, Respiracin y Circulacin, que se describen en el captulo de Atencin inicial delpolitraumatizado. Cumplida esta primera etapa, la atencin se dirigir al abdomen. En pacientes conshock o peritonismo evidente, y reconocido el origen abdominal del padecimiento, se proceder a laciruga de urgencia. En el otro extremo del espectro estn los pacientes con trauma cerrado quetienen un abdomen inocente en la presentacin inicial. Muchas lesiones pueden estar inicialmente ocultas y slo manifestarse al pasar el tiempo. Los exmenes seriados frecuentes, en asociacin conlos estudios diagnsticos apropiados, son esenciales en un paciente que presenta un mecanismo deinjuria significativo. La inspeccin puede brindar algunos datos de inters, en particular signos externos delesin. Se deben reconocer reas de equimosis o de abrasin. La presencia de abrasiones siguiendoel trayecto del cinturn de seguridad se correlaciona con la existencia de rupturas de vsceras huecas. La presencia de respiracin abdominal puede ser indicativa de traumatismo asociadotorcico o medular.
La palpacin abdominal permite el reconocimiento de masas anormales, dolor ydeformidades. La distensin y el empastamiento pueden indicar hemorragia intraabdominal. Lapresencia de crepitacin o inestabilidad en la parte inferior de la caja torcica debe hacer sospecharlesin heptica o esplnica asociada con fracturas costales. Los signos de peritonitis, dolor espontneo y a la palpacin, en particular a ladescompresin, que aparecen inmediatamente a la injuria sugieren una lesin de vscera hueca conprdida de contenido intestinal. La peritonitis secundaria a la hemorragia intraabdominal puededemorar varias horas en hacerse evidente.

649

El examen de la sensibilidad de la pared torcica y abdominal permite evaluar laposibilidad de lesin medular. Las lesiones medulares pueden interferir con la adecuada evaluacindel abdomen por disminucin o abolicin de la percepcin del dolor. EVALUACIN DIAGNSTICA En la evaluacin del traumatismo abdominal el objetivo inicial es el reconocimiento de lapresencia de una lesin intraabdominal que requiera una laparotoma de urgencia, y luego el definirel tipo particular de lesin rgano especfica. Los pacientes con traumatismo cerrado de abdomen que presentan evidencia obvia deabdomen agudo, hemorragia intraabdominal, o signos clnicos o radiogrficos de neumoperitoneodeben ser sometidos a una laparotoma exploradora sin ms estudios. Si el examen clnico esdudoso o el paciente no est en condiciones de brindar una historia adecuada a causa de la ingestinde alcohol o drogas, por traumatismo de crneo o espinal, o si es necesario realizar una anestesiageneral para tratar otra lesin, conviene recurrir a un mtodo objetivo que permita excluir una lesinabdominal. TRATAMIENTO Tratamiento prehospitalario Como en el caso de otras lesiones que comprometen la vida, el cuidado prehospitalariodel trauma abdominal cerrado se debe orientar a evaluar los problemas graves, iniciar medidas deresucitacin limitadas y disponer el pronto transporte al hospital apropiado ms cercano. Los pacientes que son incapaces de mantener su va area y aquellos con riesgo potencialde asfixia deben ser intubados por va endotraqueal, si ello es posible. Esto debe ser realizadomientras se mantiene inmovilizada la columna cervical. Si el paciente presenta compromisorespiratorio, la respiracin debe ser apoyada con ventilacin artificial y una FiO2 elevada. Laoximetra de pulso debe ser mantenida por encima de 90-92%.Rara vez se comprueba la presencia de una hemorragia externa en asociacin con untrauma abdominal, pero si la misma est presente, debe ser cohibida por compresin directa. Sedebe considerar la presencia de una hemorragia intraperitoneal en todo paciente con evidencias deshock hemorrgico y en ausencia de una hemorragia externa evidente. Al momento actual se discutesi se debe iniciar una resucitacin con cristaloides en el lugar del accidente, o disponer el trasladoinmediato a un centro asistencial. La administracin de solucin salina hipertnica podra ser deeleccin en estos casos (Ver captulo de Shock hipovolmico). Los pacientes con un traumatismo que pueda comprometer la columna vertebral deben sersometidos a una inmovilizacin completa. Si se presume una demora significativa para el traslado,puede tener indicacin el pantaln antishock.

650

Tratamiento en el departamento de emergencia Se debe realizar un examen rpido para detectar las lesiones que pueden comprometer lavida. Si el paciente tiene problemas respiratorios, y no se encuentra intubado, se proceder a laintubacin previa realizacin de un examen neurolgico mnimo. Se continuar con lainmovilizacin de la columna cervical. Los pacientes en apnea o hipoventilacin deben ser sometidos a asistencia respiratoriamecnica, al igual que los pacientes con taquipnea. La disminucin o ausencia de los ruidosrespiratorios debe orientar hacia la presencia de hemo o neumotrax, y proceder a una rpidaevaluacin con radiografa de trax y gases en sangre. La identificacin de hipovolemia y signos de shock hace necesaria la implementacin deuna vigorosa resucitacin y la bsqueda de la causa del sangrado. Deben ser colocadas al menos doslneas perifricas de grueso calibre. Los accesos preferibles son femoral o braquial, siempre que nose disponga de lneas percutaneas accesibles. Debe ser evaluada la respuesta a la administracininicial de fluidos, y si persisten los signos de shock o de prdida persistente de sangre luego de lainfusin de dos a tres litros de solucin salina, se debe administrar sangre. Los pacientes conevidencia de trauma abdominal cuyos signos vitales no retornan a lo normal luego de laadministracin precedente, o que requieran la administracin de sangre, deben ser inmediatamentetrasladados al departamento quirrgico para el control de la hemorragia intraabdominal. Los estudios radiogrficos iniciales deben ser ordenados en base al mecanismo de lesin yal examen fsico inicial. En general, las radiografas iniciales incluyen columna cervical, trax ypelvis. La inmovilizacin de la columna cervical debe continuar hasta que se descarte la presenciade fracturas espinales. Pueden ser indicadas radiografas adicionales en funcin de los hallazgosfsicos. Luego de la evaluacin inicial y del inicio de la resucitacin, se debe realizar una segundaevaluacin destinada a identificar todas las injurias presentes o potenciales. El paciente debe serrotado de costado para el examen de la espalda y la palpacin de toda la columna. Cualquier signolesional debe ser detectado e investigado. En este momento es recomendable la realizacin de unexamen rectal y vaginal en la mujer. Si persisten signos de shock o de inestabilidad hemodinmica luego de la administracinde dos a tres litros de soluciones cristaloides, se debe administrar sangre de tipo O rH negativo enmujeres en edad de procrear, y O-Rh positivo en todos los dems. Si est disponible, se utilizarsangre biocompatible. Si se dispone de un ecgrafo y personal entrenado, es recomendable la realizacin de unaecografa de protocolo rpido, destinada fundamentalmente a evaluar la presencia de sangreintraperitoneal. Si la misma es negativa o equvoca, se puede recurrir a un lavado peritoneal si elpaciente persiste inestable.

651

Los pacientes que estn hemodinmicamente estables luego de la evaluacin yreanimacin inicial, y plantean dudas diagnsticas, deben ser investigados con una tomografacomputada de abdomen y pelvis siguiendo la rutina descripta. Consulta quirrgica Los mejores resultados teraputicos se obtienen cuando los pacientes politraumatizadosson evaluados por un equipo con entrenamiento en trauma. En este sentido, la consulta con elcirujano se impone en las siguientes situaciones: 1. Historia de trauma abdominal cerrado, shock taquicardia,hipotensin. 2. Evidencia de shock sin prdida externa de sangre. 3. Evidencia de peritonismo: dolor abdominal, dolor a la percusin o al retiro de lapalpacin. 4. Signos consistentes con lesin intraabdominal potencial: lesin cutnea por cinturnde seguridad, fractura de costillas inferiores, fractura de columna lumbar. 5. Alteracin del nivel de conciencia, ya sea por trauma craneoenceflico o medular, opor la ingesta de drogas o alcohol. 6. Pacientes que requerirn prolongadas intervenciones quirrgicas por otra patologa,Ej.: procedimientos ortopdicos o neuroquirrgicos. 7. Presencia de signos positivos en el lavado peritoneal o en la ecografa abdominal. 8. Presencia de aire extraluminal en la radiografa directa de abdomen. 9. Evidencia de lesiones de rganos slidos o de lquido libre en la TAC. Si bien existeuna tendencia hacia el manejo conservador de las lesiones hepticas, esplnicas yrenales en los pacientes hemodinmicamente estables, de ningn modo este hechoimplica que el cirujano no participe del tratamiento conjunto de estos pacientes. 10. Presencia de fracturas pelvianas. 11. Evidencia de ruptura hematuriamicroscpica. de vejiga en el cistograma con contraste, o de o signos vitales anormales:

12. Aumento de enzimas hepticas.

652

Control del dao En pacientes que requieren una laparotoma de urgencia por trauma abdominal, se deberproceder siguiendo un orden a travs de tres etapas: 1) control del dao, 2) identificacin de lasinjurias, y 3) reparacin y reconstruccin de los rganos.

Parte 1.- Quirfano Control de la hemorragia Control de la contaminacin Taponamiento intraabdominal Cierre temporario

Parte 3.- Quirfano Remocin del taponamiento Reparacin definitiva

Parte 2.- Terapia Intensiva Recalentamiento corporal Correccin de la coagulopata Estabilizacin hemodinmica Soporte ventilatorio Identificacin de lesiones

La secuencia de control del dao. Tabla 6.- Guas para instituir una ciruga de control del dao. Hipotensin sostenida PH menor o igual a 7,20 Nivel de bicarbonato menor o igual a 15 mEq/L Hipotermia Temperatura menor o igual a 34C Coagulopata observada clnicamente Volumen de transfusin Glbulos concentrados igual o mayor de 4.000 ml Reemplazo total de sangre igual o mayor a 5.000 ml Reemplazo total de fluidos igual o mayor de 12.000 ml Injurias asociados con mala evolucin Injurias vasculares torcicas Injurias vasculares abdominales Injurias hepticas complejas que requieren taponamiento Pacientes que requieren toracotoma de urgencia

653

Cuando se reconoce que el paciente est en esta situacin, se debe terminar la operacin de una manera ordenada. Los rganos slidos son taponados en forma definitiva, y el sangrado arterial controlado por ligadura vascular. No se debe realizar ningn esfuerzo por cerrar la fascia, la piel se cierra con clips. El paciente es transportado rpidamente a la unidad de terapia intensiva para la resucitacin secundaria. Tabla 7.- Indicaciones para el retorno de urgencia al quirfano. Tabla 7.- Indicaciones para el retorno de urgencia al quirfano.
Lesin no penetrante Lesin penetrante Normotrmico pero sangrando > 2 unidades /h Sangrado de > 15 unidades e Sndrome compartimental abdominal con hipotermiaNormotrmico pero sangrando > 2 sangrado persistente unidadesSndrome compartimental abdominal consangrado persistente

Tabla 8.- Indicaciones para el retorno electivo al quirfano.

Temperatura Coagulacin Cardiovascular Pulmonar Balance cido base > 36C Tiempo protrombina < 15 seg. Plaquetas > 75.000/mm SvO2 > 65% Indice cardaco > 3,5 l/min/m2 SaO2 >95% FiO2 < 0,45 Fraccin de shunt< 30% Lactato srico normal

En los pacientes con sangrado persistente la angiografa con embolizacin selectiva de los vasos sangrantes puede ser una alternativa potencial. Esta es una opcin adecuada en pacientes inextremis que no tienen un nivel elevado de presin intraabdominal. La ciruga en estos casos es sumamente azarosa, ya que difcilmente el cirujano podr cerrar nuevamente el abdomen, y la tcnica de abdomen abierto dificulta el control posoperatorio de la temperatura y disminuye el efecto de los taponamientos. Se han descripto dos complicaciones propias de la celiotoma para control del dao durante el perodo de resucitacin secundaria: la evisceracin del intestino delgado y el sndrome compartimental abdominal. La evisceracin del intestino delgado se produce en aproximadamente el 10% de los pacientes, y en general resulta de una sedacin inadecuada. Como medida preventiva, todos los pacientes deben
654

encontrarse en asistencia respiratoria mecnica y sedados agresivamente para proteger el cierre de la herida, disminuir el consumo de oxgeno y mantener el confort. La sedacin se realiza con una infusin continua de 10 a 20 mg/h de morfina o 100 a 500 g/h de fentanilo suplementado con benzodiacepinas de accin corta. En caso necesario tambin se podrn utilizar relajantes musculares.

XV.-

CUIDADOS

DE

ENFERMERA

PACIENTES

CON

PROBLEMAS UROLGICOS.

XV. 1.- INFECCIONES VAS URINARIAS, BAJAS Y ALTAS

Cistitis intersticial / Cistitis crnica La cistitis intersticial o cistitis crnica es una inflamacin de la vejiga prolongada en el tiempo. Los sntomas son similares a los de una cistitis no crnica, por lo que a menudo este tipo de cistitis no se diagnostica correctamente. Cistitis hemorrgica Se denomina cistitis hemorrgica a la inflamacin de la vescula en la que hay presencia de sangre en la orina. La quimioterapia puede producir cistitis hemorrgica en enfermos de cncer, aunque las causas de esta cistitis son muy diversas. Cistitis en el embarazo Durante el embarazo es habitual que la mujer sufra cistitis. Los cambios producidos por el embarazo en el cuerpo de la mujer, la hacen ms propensa a padecer cistitis. Concretamente, estos cambios rebajan su eficiencia del sistema urinario para evacuar la orina, y el riesgo de infeccin aumenta.

655

Generalidades La cistitis es causada por grmenes, por lo regular bacterias que ingresan a la uretra y luego a la vejiga. Estas bacterias pueden llevar a infeccin, casi siempre en la vejiga, y sta puede diseminarse a los riones. La mayora de las veces, el cuerpo puede deshacerse de estas bacterias cuando usted orina. Sin embargo, algunas veces, las bacterias pueden adherirse a la pared de la uretra o la vejiga o multiplicarse tan rpido que algunas de ellas permanecen en la vejiga. Las mujeres tienden a contraer infecciones con ms frecuencia que los hombres, debido a que su uretra es ms corta y est ms cercana al ano. Por esta razn, las mujeres son ms propensas a contraer una infeccin despus relaciones sexuales o al usar un diafragma para el control de la natalidad. La menopausia tambin aumenta el riesgo de una infeccin urinaria. Etiologa Ms del 85% de los casos de cistitis son provocados por la Escherichia coli, una bacteria que se encuentra en el tracto gastrointestinal inferior. Las relaciones sexuales pueden aumentar el riesgo de cistitis debido a que las bacterias pueden pasar de la uretra a la vejiga durante la actividad sexual. Signos y sntomas

Orina turbia o con sangre, la cual puede tener un olor fuerte o ftido Febrcula (no todo mundo tendr fiebre) Dolor o ardor al orinar Presin o calambres en la parte baja del abdomen (normalmente la parte media) o en la espalda

656

Necesidad imperiosa de orinar con frecuencia, incluso inmediatamente despus haber vaciado la vejiga

Con frecuencia, en las personas de edad avanzada, los cambios mentales o la confusin son los nicos signos de una posible infeccin urinaria. Diagnostico Generalmente se recoge una muestra de orina para realizar los siguientes exmenes:

Un anlisis de orina se hace para buscar glbulos blancos, glbulos rojos, bacterias y evaluar ciertos qumicos, como nitritos en la orina. La mayora de las veces, el mdico o la enfermera pueden diagnosticar una infeccin usando un anlisis de orina.

Se puede efectuar un urocultivo (muestra limpia) para identificar la bacteria en la orina con el fin de constatar que se est usando el antibitico correcto para el tratamiento.

Tratamiento Por lo regular, se recomiendan los antibiticos tomados por va oral, debido a que hay un riesgo de que la infeccin pueda diseminarse a los riones.

Para una infeccin vesical simple, usted tomar los antibiticos durante 3 das (mujeres) o de 7 a 14 das (hombres). Para una infeccin de la vejiga con complicaciones, como embarazo o diabetes, o una infeccin renal leve, usted por lo general tomar los antibiticos durante 7 a 14 das.

Es importante que termine todos los antibiticos, incluso as se sienta mejor. Las personas que no terminan sus antibiticos pueden presentar una infeccin que es ms difcil de tratar.

657

Los antibiticos que normalmente se usan abarcan trimetoprim-sulfametoxazol, amoxicilina, Augmentin, doxiciclina, y fluoroquinolonas. El mdico tambin querr saber si usted est embarazada. El mdico tambin puede recomendar frmacos para aliviar el dolor urente y la necesidad imperiosa de orinar. El clorhidrato de fenazopiridina (Pyridium) es el ms comn de este tipo de frmaco. Usted an necesitar tomar antibiticos. Toda persona con una infeccin renal o vesical debe tomar bastante agua INFECCIONES DE LAS VAS URINARIAS ALTAS PIELONEFRITIS: La pielonefritis es una infeccin que ataca a los riones. El termino pielonefritis es usado, ya que la pielitis o infeccin aislada de la pelvis renal no ocurre como tal, ya que realmente lo que se afecta es el parnquima renal constituyendo la nefritis. Etiologa: La infeccin est dada por bacterias que llegan al rin por va sangunea o ascienden a lo largo de un urter con una vlvula ureterovesical deficiente. El ltimo mecanismo es con mucho el ms frecuente. Se ha demostrado que el reflujo ureterovesical se puede presentar durante las cistitis, pero se suspende cuando la infeccin ha sanado. Esto explica el primer ataque de pielonefritis secundaria. El reflujo, estasis obstruccin, aumenta la posibilidad de que las bacterias se instalen y estos factores tambin contribuyen a que la enfermedad se perpete. Signos y sntomas: Al inicio del padecimiento existe dolor intenso sobre uno o ambos flancos y regin lumbar, debido a la distensin de la cpsula renal, causada por el edema. El dolor
658

puede en ocasiones irradiar al cuadrante abdominal inferior. Posteriormente se presentan sntomas de cistitis como es la polaquiuria, nicturia, urgencia y ardor al orinar. Puede haber ataque al estado general con postracin, nuseas y vomito. Generalmente el enfermo se le ve decado, con fiebre, alta intermitente y escalofros. Cuando la infeccin es provocada por Escherichia coli el pulso puede ser slo de 90 por minuto, pero si es por estafilococo el pulso puede llegar a 140 por minuto. Cuando se intenta palpar el rin afectado este no es posible localizarlo, por la hipersensibilidad de la regin y por el espasmo muscular. Diagnostico. El diagnstico es con base a la sintomatologa y la exploracin. Como ya se coment anteriormente la regin lumbar se encuentra dolorida, hipersensible y con espasmo muscular. La percusin con el puo cerrado sobre la regin costovertebral es sumamente dolorosa, puede haber distensin abdominal y presentarse hiperalgesia por rebote, sugiriendo lesin intraperitoneal. La auscultacin revela un intestino quieto. El laboratorio reporta leucocitosis hasta de 40,000/ml y los neutrfilos estn elevados. La orina generalmente es turbia y contiene una gran cantidad de pus, bacterias y protenas. En ocasiones se pueden encontrar eritrocitos. Los urocultivos son positivos. Radiologa reporta un borramiento de las sombras renales, debido a edema del rin y de la grasa perinefritica, lo anterior en una placa simple de abdomen. Pero deber de buscarse la existencia de calcificaciones.

659

Tratamiento: Deber de practicarse hemocultivo en todos los pacientes que presenten fiebre y escalofros con infeccin del sistema urinario. Si este padecimiento no es tratado adecuadamente se corre el riesgo de que la infeccin se haga crnica. De inicio deber de indicarse un frmaco ligeramente no txico y de forma emprica, hasta tener los resultados de microscopia, cultivos y pruebas de sensibilidad. (La orina se recoger antes de iniciar el tratamiento). Los frmacos de primera instancia pueden ser tetraciclinas o ampicilina. Dentro de las medidas generales se deber de controlar el dolor con analgsicos as como alcalinizar la orina. La permanencia en cama est indicada durante la fase aguda de la infeccin. As como la ingesta de lquidos en forma adecuada.

XV. 2.- INSUFICIENCIA RENAL

La insuficiencia renal o fallo renal se produce cuando los riones no son capaces de filtrar las toxinas y otras sustancias de desecho de la sangre adecuadamente. Fisiolgicamente, la insuficiencia renal se describe como una disminucin en el ndice de filtrado glomerular, lo que se manifiesta en una presencia elevada de creatinina en el suero. Todava no se entienden bien muchos de los factores que influyen en la velocidad con que se produce la insuficiencia renal o falla en los riones. Los investigadores todava se encuentran estudiando el efecto de las protenas en la alimentacin y las concentraciones de colesterol en la sangre para la funcin renal.

660

La insuficiencia renal se puede dividir ampliamente en dos categoras, insuficiencia renal aguda e insuficiencia renal crnica. Insuficiencia renal aguda Artculo principal: Insuficiencia renal aguda. Algunos problemas de los riones ocurren rpidamente, como el caso un accidente en el que la prdida importante de sangre puede causar insuficiencia renal repentina, o algunos medicamentos o sustancias venenosas que pueden hacer que los riones dejen de funcionar correctamente. Esta bajada repentina de la funcin renal se llama insuficiencia renal aguda. La insuficiencia renal aguda (IRA) es, como su nombre implica, una prdida rpida y progresiva de la funcin renal, generalmente caracterizada por la oliguria, una produccin disminuida de la orina, (cuantificada como menos de 400 ml por da en adultos menos de 0,5 mL/kg/h en nios, o menos de 1 mL/kg/h en infantes), desequilibrios del agua y de los fluidos corporales, y desorden electroltico. Una causa subyacente debe ser identificada para detener el progreso, y la dilisis puede ser necesaria durante el tiempo requerido para tratar estas causas fundamentales. La insuficiencia renal aguda puede llevar a la prdida permanente de la funcin renal. Insuficiencia renal crnica Artculo principal: Insuficiencia renal crnica. La insuficiencia renal crnica (IRC) es la condicin que se produce por el dao permanente e irreversible de la funcin de los riones. A nivel mundial, las causas ms frecuentes (pero no las nicas) de Enfermedad Renal Crnica son: la diabetes,

661

la hipertensin, las enfermedades obstructivas de las vas urinarias (como clculos, tumores, etc. La insuficiencia renal crnica puede resultar de la complicacin de una gran cantidad de enfermedades del rin, tales como nefropata por IgA (enfermedad de Berger), enfermedades inflamatorias de los riones (llamadas en conjunto glomerulonefritis), pielonefritis crnica y retencin urinaria, y el uso de medicamentos txicos para el rin (especialmente medios de contraste y algunos antibiticos). La insuficiencia renal terminal(IRT) o (ESRF) es la ltima consecuencia, en la cual generalmente la dilisis se requiere hasta que se encuentre un donante para un trasplante renal. En la mayora de los casos, la funcin renal se deteriora lentamente a lo largo de varios aos y presenta inicialmente pocos sntomas evidentes, a pesar de estar relacionada con anemia y altos niveles de toxinas en sangre. Cuando el paciente se siente mal, generalmente la enfermedad est muy avanzada y la dilisis es necesaria. Cualquier persona puede sufrir de enfermedad renal, pero los de ms alto riesgo son los diabticos, los hipertensos y los familiares de personas que sufren de enfermedad renal. Como la enfermedad renal no siempre producen sntomas visibles, las personas en riesgo que mencionamos antes deben hacerse estudios para detectar la enfermedad, los bsicos son: Creatinina y filtracion glomerular. Si se detecta la enfermedad en fase temprana puede reducirse la velocidad con la que el dao progresa, retrasando la necesidad de iniciar las terapias de reemplazo de la funcin renal y preparando mejor al paciente para cuando sea necesario su inicio. Las terapias de reemplazo renal son la hemodilisis, la dilisis peritoneal, y el trasplante renal.

662

Insuficiencia renal aguda-sobre-crnica La insuficiencia renal aguda puede estar presente encima de la insuficiencia renal crnica. Esto se llama insuficiencia renal aguda-sobre-crnica (AoCRF). La parte aguda del AoCRF puede ser reversible y el objetivo del tratamiento, como en ARF, es retornar al paciente a su funcin renal bsica, que es tpicamente medida por la creatinina del suero. Tanto el AoCRF, como el ARF, pueden ser difciles de distinguir de la insuficiencia renal crnica si el paciente no ha sido seguido por un mdico y no hay disponible un trabajo de base (es decir, muestras anteriores de sangre), para comparacin. Enfermedad renal terminal El estado en el cual hay insuficiencia renal total o casi total y permanente se llama enfermedad renal terminal. Las personas con esta clase de enfermedad deben someterse, para conservar la vida, a hemodialisis, dilisis o a un trasplante. Uso del trmino uremia Antes de los avances de la medicina moderna, la insuficiencia renal poda ser referida como envenenamiento urmico. La uremia era el trmino usado para describir la contaminacin de la sangre con orina. Comenzando alrededor de 1847 este trmino fue usado para describir la salida reducida de orina, ahora conocida como oliguria, que se pensaba era causada por la orina que se mezclaba con la sangre en vez de ser desechada a travs de la uretra. La acumulacin de la urea en la sangre puede producir sntomas como: anorexia, malestar general, vmito y cefalea. En los Estados Unidos, cerca de 80,000 personas reciben el diagnstico de insuficiencia renal cada ao. Se trata de una afeccin grave en la cual los riones dejan de eliminar los desechos del organismo. La insuficiencia renal es la etapa

663

final del deterioro lento de los riones, que es un proceso conocido como nefropata. La diabetes es la causa ms frecuente de insuficiencia renal, y constituye ms del 40 por ciento de los casos nuevos. Incluso cuando los medicamentos y la dieta pueden controlar la diabetes, la enfermedad puede conducir a nefropata e insuficiencia renal. La mayora de los diabticos no desarrollan una nefropata lo suficientemente grave como para causar insuficiencia renal. Hay cerca de 16 millones de diabticos en los Estados Unidos y de ellos, unos 100.000 padecen insuficiencia renal como consecuencia de la diabetes. Las personas con insuficiencia renal tienen que someterse a dilisis pero no en todas las ocasiones. Este proceso reemplaza algunas de las funciones de filtracin de los riones, o a un trasplante para recibir el rin de un donante sano. La mayora de los ciudadanos estadounidenses que presentan insuficiencia renal pueden recibir atencin mdica financiada por el gobierno federal. En 1997 el gobierno federal de Estados Unidos gast cerca de $11.800 millones de dlares en la atencin de pacientes con insuficiencia renal. Los estadounidenses de raza negra, los aborgenes estadounidenses, y los descendientes de hispanoamericanos sufren diabetes, nefropata e insuficiencia renal en una proporcin superior al promedio. Los cientficos no han podido explicar este fenmeno ni pueden explicar totalmente la interaccin de factores que conducen a la nefropata diabtica. Entre estos factores estn la herencia, la dieta y otras afecciones, como la hipertensin arterial. Se ha observado que la hipertensin arterial, y las altas concentraciones de glucosa en la sangre, aumentan el riesgo de que una persona diabtica termine sufriendo insuficiencia renal.

664

Una causa tpica de insuficiencia renal en los nios es el Sndrome urmico hemoltico (SUH), una enfermedad causada por la bacteria Escherichia coli O157:H7(ECEH o Escherichia coli entero hemorrgica) que puede ocasionar la muerte o dejar daos renales, neurolgicos o hipertensin arterial. Los riones sanos limpian la sangre eliminando el exceso de lquido, minerales y desechos. Tambin producen hormonas que mantienen sus huesos fuertes y su sangre sana. Pero si los riones estn lesionados, no funcionan correctamente. Pueden acumularse desechos peligrosos en el organismo. Puede elevarse la presin arterial. Su cuerpo puede retener el exceso de lquidos y no producir suficientes glbulos rojos. A esto se le llama insuficiencia renal. Si los riones fallan, necesitar tratamiento para reemplazar las funciones que hacen normalmente. Las opciones de tratamiento son dilisis o un trasplante renal. Cada tratamiento tiene sus beneficios y desventajas. Independientemente del tratamiento que escoja, deber hacerle algunos cambios a su estilo de vida, incluyendo el tipo de alimentacin y planificar sus actividades. Pero, con la ayuda de los profesionales de la salud, la familia y los amigos, la mayora de las personas con insuficiencia renal puede llevar una vida plena y activa. 10 Sntomas de enfermedad renal Muchas de las personas que sufren insuficiencia renal crnica no lo saben porque los primeros sntomas suelen ser imperceptibles. Se puede tardar varios aos en pasar de insuficiencia renal crnica (IRC) a enfermedad renal. Algunas personas que sufren IRC llegan al final de su vida sin haber desarrollado la enfermedad renal. Sin embargo, para todos los que se encuentran en cualquier fase de la insuficiencia renal, el conocimiento es poder. Saber cules son los sntomas de insuficiencia renal puede permitirle recibir el tratamiento necesario para sentirse mejor. Si Vd. cuenta, o conoce a alguien, con uno o ms de los siguientes sntomas de

665

insuficiencia renal, o siente preocupacin por problemas renales, visite a su mdico para que le realice pruebas de orina y sangre. Recuerde, muchos de los sntomas pueden deberse a causas no relacionadas con la insuficiencia renal. La nica manera de saber la causa de los sntomas es visitando a su mdico. 1er Sntoma: Cambios de miccin Los riones producen orina y cuando fallan la orina cambia. Cmo?

A lo mejor tiene que levantarse durante la noche a orinar. La orina puede ser espumosa o con burbujas. Tiene que orinar con ms frecuencia, o con mayor cantidad de lo normal, con orina plida.

Orina con menos frecuencia, en cantidades menores de lo normal con orina oscura.

Su orina contiene sangre. Se siente apresurado o tiene dificultad para orinar.

Lo que los pacientes dicen: "Cuando vas al servicio no puedes orinar completamente. Sientes estrechez en la parte inferior, con mucha presin." "Empec a darme cuenta de mi orina. Empec a ir frecuentemente al servicio y cuando llegaba, no ocurra nada. Piensas, tengo que ir al servicio y cuando ests ah: dos, tres gotas." "Sala sangre en mi orina. Era tan oscura que pareca zumo de uva. Y cuando llegu al hospital pensaban que estaba mintiendo sobre el color de mi orina." 2 Sntoma: Hinchazn Los riones con insuficiencia no pueden deshacerse del fluido extra, que va acumulndose en el cuerpo ocasionando hinchazn de piernas, tobillos, pies, cara y manos.

666

Lo que los pacientes dicen: "Recuerdo que mis tobillos estaban muy hinchados. Estaban tan grandes que no poda ni ponerme los zapatos." "A mi hermana comenz a carsele el pelo, perda peso pero su cara estaba hinchada hasta que averigu lo que ocurra con ella." "Cuando iba a trabajar un da por la maana mi tobillo izquierdo estaba hinchado, realmente hinchado, y me encontraba agotado de tan solo ir andando a la parada de autobs. Entonces comprend que tena que ir a visitar a mi mdico." 3er Sntoma: Fatiga Los riones sanos producen una hormona llamada eritropoyetina, responsable de que el cuerpo produzca los glbulos rojos encargados de transportar el oxgeno a la sangre. La produccin de eritropoyetina disminuye a medida que van fallando los riones. Sus msculos y mente se cansan rpidamente cuando disminuyen los glbulos rojos, encargados de transportar el oxgeno. A dicha condicin se la conoce con el nombre de anemia pero, se puede tratar. Lo que los pacientes dicen: "Me encontraba continuamente cansado y no tena ni energa ni nada." "Sola dormir mucho. Sola llegar a casa de trabajar y me iba derecho a la cama." "Como cuando ests continuamente cansado. Me senta agotado, debilitado, sin hacer nada, totalmente exhausto." 4 Sntoma: Erupcin cutnea/picor Los riones eliminan los desechos de la sangre. Cuando los riones fallan, los desechos van acumulndose en la sangre y pueden ocasionar fuerte picor.

667

Lo que los pacientes dicen: "No se trata de un picor en la piel o similar, llega hasta el mismo hueso. Tengo que utilizar un cepillo para aliviarme. Hasta tena sangre en la espalda de tanto rascarme." "Mi piel se haba abierto del picor y de tanto rascarme." 5 Sntoma: Sabor metlico en la boca/aliento a amonaco La acumulacin de desechos en la sangre (denominada uremia) puede cambiar el sabor de los alimentos y ocasionar mal aliento. Tambin puede notar que deja de gustarle la carne o que est perdiendo peso porque no le apetece comer. Lo que los pacientes dicen: "Sabor asqueroso en la boca. Como si estuviera bebiendo hierro." "Ya no tiene el apetito que sola tener." "Antes de comenzar la dilisis llegu a perder cinco Kgs." 6 Sntoma: Naseas y vmitos Una fuerte acumulacin de desechos en la sangre (uremia) tambin puede ocasionar nuseas y vmitos. La prdida de apetito suele conllevar prdida de peso. Lo que los pacientes dicen: "Me picaba todo, tena nuseas, vomitaba continuamente. Mi estmago no poda retener nada." "Cuando tena nuseas no poda comer y me resultaba difcil tomar la medicacin para la tensin arterial."

668

7 Sntoma: Falta de aliento La dificultad en recuperar el aliento puede estar relacionado con los riones de dos maneras. Primero, el fluido extra del cuerpo puede acumularse en los pulmones. Y segundo, la anemia (falta de glbulos rojos transportadores de oxgeno) puede dejar su cuerpo necesitado de oxgeno y con falta de aliento. Lo que los pacientes dicen: "Me resulta alarmante experimentar falta de aliento, me da miedo. Creo que me voy a caer o similar y lo que suelo hacer es sentarme un rato." "No poda dormir por la noche. No poda recuperar el aliento, como si me estuviera ahogando o similar. Y la hinchazn, no poda respirar, no poda ir andando a ningn sitio. Me senta mal." "Subes unos cuantos peldaos y te quedas sin aliento, o trabajas y te cansas y tienes que parar." 8 Sntoma: Sentir fro La anemia puede hacer que continuamente sientas fro, incluso en una habitacin caliente. Lo que los pacientes dicen: "Me he dado cuenta de que a veces tengo tanto fro que siento escalofros." "A veces tengo mucho, mucho fro. Puede que haga calor y yo sigo teniendo fro." 9 Sntoma: Mareos y problemas de concentracin Padecer anemia relacionada con insuficiencia renal significa que su mente no recibe suficiente oxgeno. Lo que puede conllevar fallos de memoria, problemas de concentracin y mareos.

669

Lo que los pacientes dicen: "Lo s y le coment a mi mujer lo de la memoria, no puedo ni recordar lo que hice la semana pasada o quizs lo que hice hace dos das. No poda concentrarme, me gusta mucho hacer crucigramas y leer." "Siempre estaba cansado y mareado." "Lleg un momento en el que estaba en el trabajo y, de repente, comenzaba a sentirme mareado. As que pens que se deba a la tensin arterial o a la diabetes, que iba mal. Eso era lo que pasaba por mi mente." 10 Sntoma: Dolor en el costado/la pierna Algunas personas con problemas renales pueden sufrir dolor en la espalda o en el costado, relacionados con el rin afectado. Poliquistosis renal, causante de quistes llenos de lquido en los riones y a veces en el hgado, puede causar dolor. Lo que los pacientes dicen: "Hace unos 2 aos, iba al servicio constantemente, siempre me dola la parte inferior de la espalda y me preguntaba por qu... hasta que me diagnosticaron el problema renal." "Y entonces tienes que levantarte continuamente por la noche, tienes dolor en el costado, en la espalda y no puedes ni moverte." "Por la noche, sola dolerme el costado. Era peor que el dolor de parto. Lloraba y mi marido se levantaba y me masajeaba las piernas." I. El rin es uno de los rganos ms importantes del cuerpo humano, ya que cumple funciones muy complejas e importantes: formacin de orina y equilibrio electroltico, equilibrio cido-bsico, mantener el volumen sanguneo y la presin arterial, desintoxicacin sangunea.

670

Los cambios en los solutos inicos de la sangre (sodio, potasio, cloro, magnesio, calcio, bicarbonato, fosfatos e hidrogeniones) generan en el organismo cambios en el medio interno que pueden llevar a una muerte si no son reguladas a tiempo, pero estos cambios se regulan mediante mecanismos compensatorios, uno de los mas importantes en cuanto a alteraciones hidroelectrolticas es el mecanismo renal, ya que este puede variar las concentraciones en sangre de agua y de los solutos en sangre de forma rpida formando la orina. La insuficiencia renal aguda es una patologa en la cual el paciente no puede excretar la orina (anuria) o secreta en muy pocas cantidades (oliguria), ya sea por obstruccin de un conducto o por el cese de la funcin renal. Si no se puede eliminar la orina entonces no se podr eliminar el exceso de agua, electrolitos, urea y creatinina en sangre, todo esto causara graves alteraciones en la homeostasis como hipernantremias, hiperkalemias, hipercalcemias, hipercloremias, retencin nitrogenada y hasta acidosis metablica. Los mecanismos compensadores ante la acidosis son la hiperventilacin, pero el agua y los iones son eliminados en casi su totalidad por el rin, en esto radica la gran importancia de este rgano en la homeostasis. En esta monografa trataremos la anatoma, la histologa de la unidad funcional renal, la formacin de la orina y finalmente la enfermedad en si, y explicaremos como es el proceso de la enfermedad, las alteraciones que causan en el medio interno, que medidas se pueden tomar para evitar esta enfermedad y aconsejar al paciente a reaccionar ante ella.

671

XV. 3.- CUIDADOS DE ENFERMERA A PACIENTES CON PROS TACTECTOMIA UROGRAFA EXCRETORA
Es una radiografa con medio de contraste que favorece la observacin de los riones, la pelvis renal, urteres y vejiga, mediante la administracin endovenosa de un medio de contraste radiopaco que es filtrado y excretado por el rin y sus estructuras. La visualizacin se hace cuando se excreta el medio de contraste yodado, las placas radiogrficas se toman a intervalos prefijados de 5 10 15 minutos despus de la inyeccin del medio de contraste, con el objeto de visualizar las estructuras al paso de este. Permite diagnosticar malformaciones y obstrucciones y proporciona informacin sobre la funcin renal. CONTRAINDICACIONES: Alergias al medio de contraste yodado y a mariscos, insuficiencia renal, deshidratacin severa. ANTES DEL PROCEDIMIENTO: - Obtener el consentimiento informado. - Indagar acerca de antecedentes alrgicos. - Retirar todo objeto metlico. - Ayuno de 8 a 10 horas antes del examen. Cuidados de Enfermera al adulto y anciano - Administrar enemas o supositorios evacuantes la noche anterior al examen. Tomar 5 ml de -aceite de ricino con el fin de eliminar las heces y gases intestinales, que interfieren en la visualizacin del sistema urinario.

672

- Asegrese de la disponibilidad del medio de contraste. - Explicar que el enrojecimiento facial es normal durante la inyeccin del contraste y que puede presentar mareos o calor. DURANTE EL PROCEDIMIENTO: - canalizar vena para inyectar directa y lentamente el medio de contraste, teniendo cuidado de que no se extravase pues puede producir lesin tisular. - se toman se toman radiografas a los 5 10 15 20 y 30 minutos para la visualizacin del medio de contrate. - Vigilar la aparicin de reacciones durante la aplicacin del medio de contraste como nauseas, calor, vmito, dificultad respiratoria, disminucin de la PA. - Pedir al paciente que orine durante la prueba para medir el vaciamiento vesical. DESPUS DEL PROCEDIMIENTO: Indicar al paciente que elimine y despus se toma otra radiografa posmiccional. - Observar posibles reacciones al medio de contraste. - Control de la eliminacin urinaria. - Monitorizar signos vitales. - Sugerir tomar abundantes lquidos por varias horas para favorecer la hidratacin y la eliminacin del medio de contaste. - Vigilar el sitio de puncin en busca de hemorragia o hematomas. - Sugerir que ingiera un vaso con agua cada hora, para disminuir la deshidratacin causada por la preparacin intestinal y evitar los posibles efectos nefrotxicos del contraste. - Control de lquidos ingeridos y eliminados.

673

UROCULTIVO
Es un examen de laboratorio para analizar si hay bacterias u otros grmenes en una muestra de orina. Forma en que se realiza el examen La mayora de las veces, la muestra se recoger como una muestra de orina limpia en el consultorio del mdico o en la casa. Usted usar un equipo especial para recolectar la orina. Una muestra de orina se toma introduciendo una sonda de caucho delgada (catter) a travs de la uretra hasta la vejiga. Esto lo hace alguien en el consultorio mdico o en el hospital. La orina drena hacia un recipiente estril y luego se retira la sonda. En muy pocas ocasiones, el mdico puede optar por recolectar una muestra de orina introduciendo una aguja a travs de la piel de la parte baja del abdomen hasta la vejiga. La orina se lleva a un laboratorio para determinar cules bacterias u hongos del gnero Candida, si los hay, estn presentes all. Esto toma de 24 a 48 horas. Preparacin para el examen Si es posible, recoja la muestra cuando la orina haya estado en la vejiga durante dos a tres horas. Lo que se siente durante el examen Cuando se introduce la sonda, se puede sentir presin. Se usa un gel especial para insensibilizar la uretra.

674

Razones por las que se realiza el examen El mdico puede ordenar este examen si usted tiene sntomas de una infeccin urinaria o vesical, tales como dolor o ardor al orinar. A usted tambin le puede hacer un urocultivo despus de que le hayan tratado una infeccin, con el fin de constatar que todas las bacterias hayan desaparecido. Valores normales La "proliferacin normal" es un resultado normal, lo cual significa que no hay ninguna infeccin. Significado de los resultados anormales Un examen "positivo" o anormal es cuando se encuentran bacterias o cndidas en el cultivo. Esto probablemente significa que usted tiene una infeccin urinaria o vesical. Otros exmenes pueden ayudarle al mdico a saber qu bacterias o cndidas estn causando la infeccin y qu antibiticos sern mejores para tratarla. Algunas veces, en el cultivo se puede encontrar ms de un tipo de bacterias o slo una pequea cantidad. Riesgos Existe un riesgo muy poco frecuente de un agujero (perforacin) en la uretra o la vejiga si el mdico o el personal de enfermera utiliza una sonda. Consideraciones Se puede presentar un resultado falso negativo en el urocultivo si usted ha tomado recientemente antibiticos.

675

Nombres alternativos Cultivo y sensibilidad de la orina. Significado clnico: El urocultivo se utiliza para diagnosticar una infeccin urinaria. Es la infeccin ms comn tanto en el mbito extrahospitalario como en el hospitalario pudiendo ser sintomtica o asintomtica. Desde el punto de vista anatmico las infecciones urinarias se clasifican en bajas (IUB) (cistitis, ureritis, prostatitis, epididimitis) o altas (IUA) (pielonefritis aguda, crnica, xantogranulomatosa, enfisematosa; absceso renal y perirrenal;

pielonefrosis). Bajo condiciones normales el tracto urinario est libre de microorganismos, a excepcin de la uretra anterior en el hombre y seguramente la totalidad de la uretra en la mujer. El acceso y la propagacin de los grmenes en el tracto urinario puede ser: va ascendente (ms frecuente), va hematgena o va linftica. El 95% de las infecciones urinarias son monomicrobianas.

Hay una gran diferencia entre los grmenes encontrados en individuos con un episodio inicial de infeccin urinaria (IU) y los que padecen infeccin urinaria recurrente (IUR). Microorganismos causantes de IU:

En pacientes con infeccin aguda el grmen mas frecuentemente aislado es Escherichia coli.

Cuando hay anomalas estructurales del tracto urinario se produce IUR, pudiendo aislarse adems de E. coli otros grmenes como: Proteus spp, Pseudomonas spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus spp y

676

Staphylococcus spp. Debido a la instrumentacin a la cual generalmente estn sometidos estos pacientes pueden tambin obtenerse cultivos polimicrobianos.

Streptococcus agalactiae (beta hemoltico grupo B) suele estar presente tambin en la zona genital y ser un problema en la mujer embarazada (por ej.: rotura prematura de membrana) o bien producir complicaciones en el recin nacido (meningitis, sepsis).

Corynebacterium urealyticum puede causar infeccin del tracto urinario. Generalmente la orina contiene hemates y el pH es alcalino. Se asla de pacientes que han estado internados, con trastornos urolgicos y antecedentes de IU o luego de un tratamiento antibitico reciente.

Otros microorganismos que raramente causan IU son:

Hongos (Candida spp) en pacientes inmunocomprometidos, diabticos, con sonda.

Cryptococcus neoformans cuya presencia indica enfermedad sistmica al igual que el hallazgo de algn hongo dismrfico.

Bacterias anaerobias en pacientes con tumores de vejiga, fstulas vsico-rectal o instrumentados.

Gardnerella vaginalis: algunos autores sostienen que hallada en dos urocultivos sucesivos en mujeres con y sin sntomas de IU puede considerarse la causa de la IU.

Bacteriuria en el embarazo: La prevalencia de bacteriuria asintomtica es de aproximadamente del 4-7%. Debido a las graves consecuencias que puede tener una pielonefritis tanto en la madre como en el feto debe realizarse un urocultivo en la primer visita prenatal para investigar la presencia de bacteriuria y realizar su tratamiento.
677

Luego de finalizado el mismo debe realizarse un urocultivo una a dos semanas despus, para control de la medicacin y convenientemente uno por mes durante el resto del embarazo. La presencia de bacteriuria en embarazadas aumenta en: mujeres de nivel socioeconmico bajo, nmero de embarazos previos, diabticas, edad, actividad sexual, antecedentes de IU. Absceso perinfrico: Una complicacin infrecuente de la infeccin del tracto urinario es el absceso perinfrico. Ocurre generalmente cuando hay factores predisponentes como clculos urinarios y diabetes. Se presenta frecuentemente luego de una obstruccin o de una bacteriemia. Los grmenes ms comunes son bacilos entricos Gram negativos, cocos Gram positivos y tambin pueden hallarse hongos especialmente Candida spp. Los sntomas a veces se parecen a los de una pielonefritis aguda hallndose proteinuria y leucocitos en el sedimento de la orina. En el 30% de los casos el sedimento puede ser normal y en un 40% los urocultivos son negativos. La bacteriemia generalmente causada por S. aureus puede producir absceso intrarrenal, parecindose el cuadro a una pielonefritis aguda. Utilidad clnica: Diagnstico de infeccin urinaria tanto del tracto inferior como del superior. El sedimento de orina centrifugada es muy importante y representa el primer paso en el laboratorio para el diagnstico de una IU. Se considera normal hasta 5 leucocitos por campo de 400X.

La piuria puede o no encontrarse en IU, aunque en la mayora de los pacientes con IU sintomtica la piuria es significativa.

678

Pueden hallarse eritrocitos en el sedimento de pacientes con IU y tambin en otras patologas (tumores, vasculitis, clculos....). Los cilindros leucocitarios en infeccin aguda pueden indicar pielonefritis, pero no siempre estn presentes. En IU puede haber tambin proteinuria. La observacin de la orina de chorro medio sin centrifugar previa coloracin de Gram tambin es de suma utilidad para ver la presencia o ausencia de bacterias. La observacin de por lo menos una bacteria se correlaciona con un recuento de ms de 100.000 bacterias/ml. El recuento de Unidades Formadoras de Colonias/ml (UFC/ml) en una IU puede ser entre 102->105 con la presencia de leucocitos en el sedimento de la orina (ms de 5) dependiendo del tipo de toma de muestra. Se aceptan como puntos de corte: ms de 102 UFC/ml en puncin suprapbica ms de 102 UFC/ml con sonda vesical ms de 104 UFC/ml en miccin espontnea entre 103-104 UFC/ml en IU por Candida spp (aunque algunos autores discrepan) Si el paciente tiene un urocultivo con un recuento de UFC/ml entre 10 2-104, ms presencia de leucocitos en el sedimento junto con sntomas urinarios estamos ante la presencia de bacteriuria significativa. Cuando el paciente no tiene sntomas y posee dos urocultivos positivos con un recuento mayor de 105 UFC/ml con el mismo germen hay una posibilidad del 95% que se trate de una bacteriuria asintomtica. Si se realiza un nico urocultivo la probabilidad desciende al 80%.
679

En los hombres la contaminacin de la orina es menos probable por lo tanto se considera que un recuento de 103 o ms bacterias/ml refleja una IU. Algunas veces puede haber piuria y resultar los urocultivos negativos luego de 2448 horas de incubacin, esto puede deberse a la presencia de grmenes como micobacterias, no encontrndose bacterias ni en el sedimento en fresco ni en la coloracin de Gram. Esto mismo puede ocurrir en el sndrome uretral por Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Herpes virus que seguramente se encuentran en la uretra y colonizando el aparato genital. En estos casos ser conveniente realizar una investigacin de los mismos en uretra y en endocervix. Los recuentos de ms de 105 bacterias/ ml se utilizan para enterobacterias; si se encuentran grmenes Gram positivos, hongos y bacterias de requerimiento de crecimiento ms complejos los recuentos pueden ser menores (10 4-105). Las muestras obtenidas por cateterizacin tienen menos probabilidad de contaminacin por ello una muestra de un paciente asintomtico obtenida en estas condiciones con un recuento de ms de 10 5 UFC/ml se relaciona con un 95% de probabilidad de infeccin. Recuentos de 103-105 UFC/ml tienen una probabilidad del 50%. Cuando la orina se recolecta por puncin suprapbica se considera infeccin an con recuentos menores de 105 UFC/ml. Sindrome uretral:

En algunas mujeres (40%) con un cuadro agudo de disuria, poliaquiuria y/o urgencia miccional se puede hallar menos de 105 UFC/ml. En estas pacientes la IU se asocia con el tracto urinario inferior.

En algunas ocasiones suele presentarse un cuadro de disuria agudo con piuria sin grmenes (urocultivo negativo luego de 48 horas) probablemente debido a

680

grmenes

poco

habituales

como

Chlamydia

trachomatis,

Neisseria

gonorrhoeae, Herpes virus, Ureaplasma urealyticum, los cuales pueden producir uretritis o estar colonizando el aparato genital. Es aconsejable buscarlos en la uretra, vagina y endocervix. Limitaciones: Muchos urocultivos suelen presentar recuentos bajos de colonias debido a: Frecuencia en la miccin Comienzo de la infeccin Obstruccin uretral Dilucin de la orina Presencia de inhibidores Los cultivos falsos positivos se deben a la contaminacin de la muestra o a la demora en su procesamiento. Los cultivos falsos negativos pueden deberse a uso de antibiticos, restos de jabn usado en la higiene previa a la recoleccin de la orina, obstruccin total por debajo del nivel de la infeccin, TBC, microorganismos de difcil desarrollo, que requieren procedimientos especiales, o a una diuresis aumentada.

EXAMEN GENERAL DE ORINA

NECESIDAD DE ELIMINACIN

Caractersticas de la miccin y de la orina. Miccin: es el acto de eliminar la orina. Cmo es? Es un acto voluntario, controlamos los esfnteres. Se necesita estar consciente para identificar el aviso de orinar. Es un acto no doloroso. Y la cantidad est relacionada con la ingesta de lquido, y con la eliminacin de lquidos por otra va (sudoracin). Color: amarillo paja aunque hay factores que varan el color (medicacin).

681

Caractersticas de la defecacin y de las heces. La defecacin acta por impulso nervioso. Es un acto voluntario que podemos controlar. No tiene por qu ser doloroso. Frecuencia: realizar una deposicin cada 24-36 horas. Caractersticas:

Consistencia: heces formadas, que tienen una configuracin igual a heces normales. Las heces tambin pueden ser duras y secas, o blandas y lquidas. Color: delata mucho ms lo que la persona ingiere. Configuracin: depende del dimetro del ano. Muy finas; heces en forma de lpices.

El estreimiento no se fija tanto en el tiempo de deposicin, sino en la consistencia de las mismas. Valoracin: Patrn de eliminacin intestinal (frecuencia, cantidad y caractersticas). Patrn de eliminacin urinaria (frecuencia, cantidad y caractersticas).

Factores que influyen: Biofisiolgicos: edad, nutricin e hidratacin, nivel de conciencia, Psicolgicos: emociones, ansiedad, estrs, Socioculturales: estilo de vida, hbitos, entorno,

Alteraciones de la eliminacin: Incontinencia: cuando la persona no puede controlar los esfnteres. Retencin urinaria: cuando la persona no puede orinar (con la vejiga llena). Estreimiento (fecaloma): no viene dada por la frecuencia sino por las caractersticas. Diarrea: la eliminacin de heces blandas, muy blandas o incluso lquidas.

682

Cuidados de Enfermera: Incontinencia: que sea lo menos adversa posible a la persona, ponerle una sonda o paales, y mantener la piel seca y sana. Retencin urinaria: comprobar que realmente es una retencin urinaria, palpando el "globo" vesical. En casos extremos, se les pone una sonda. Estreimiento: Por qu son las heces duras, secas y escasas? Hay que hacer una localizacin focalizada a ese estreimiento. Diarrea: es ms un problema mdico que de enfermera. Causas.

Diagnstico de Enfermera / Estreimiento (crnico). 3.-NECESIDAD DE ELIMINACIN Para conservar su funcionamiento normal, el organismo debe desechar los residuos Acumulados durante el catabolismo de los alimentos, as como los gases y otros elementos no utilizables, formados durante el proceso de la digestin. Al acto de evacuar del intestino se le denomina defecacin y a los desechos elimnados se les llama heces fecales. Eliminacin por el aparato urinario, En la orina se encuentra el agua y los deshechos del metabolismo como son la urea y creatinia que el organismo no requiere y son malos para el, sale a travs de la vejiga y se le denomina miccin su capacidad es De 250 a 400ml PROSESO ATENCION DE ENFERMERIA 1. Vigilar y asistir al paciente en esta necesidad proporcionndole cmodo, respetando su individualidad. 2. Proporcionar un ambiente agradable en el servicio o sala. orinal o

683

3. Vigilar las caractersticas de las evacuaciones de acuerdo al cdigo de las mismas vigilar la presencia de sangre , pus o parsitos. 4. Vigilar las caractersticas de la orina en frecuencia, cantidad, color y olor. 5. Vigilar la presencia de sangre, pus y otras substancias en la orina. 6. Realizar un tets en orina con el bililastix. 7. Tomar muestras para laboratorio como son examen general de orina. Urocultivo, depuracin de creatinina o gonadotropinas 8. Instalar y vigilar su funcionamiento de la sonda vesical. 9. Participar en la instalacin de la sonda supra - pubica. 10. Cambio de paal. 11. Aplicar medicamentos diurticos, antibiticos y laxantes antiparasitarios 12. Aplicar enema evacuante. 13. Vigilancia y manejo de estomas , colocacin de bolsa de colostoma 14. Toma de muestra para coproparasitoscopico, amiba en fresco, coprocultivo 15. Vigilar la presencia y caractersticas del vmito 16. Vigilar la presencia y caractersticas del sangrado trasvagina. 17. Realizar la medicin de la orina, calcular la cantidad de evacuacin en mililitros, calcular las perdidas insensibles del sudor y respiracin medir los drenes y succin gstrica. 18. Realizar el control de lquidos hacer un balance de estos. 19. Aplicar la dilisis peritoneal. 20. Realizar la hemodilisis. 21. Aplicar la fototerapia Recoleccin de la muestra para Examen General de Orina Previo aseo de genitales externos Idealmente recoger la primera orina de la maana La primera parte de la orina dejarla caer a la tasa del bao

684

 Inmediatamente despus recolectar la orina hasta la mitad del recipiente Taparlo inmediatamente y llevarlo al Laboratorio con su respectiva orden (receta) Indicaciones para Estudios en Orina de 24 Horas Vace su vejiga, por ejemplo a las 8:00 am, descarte esa orina en la tasa del bao y registre la hora. Recolectar su orina en el recipiente que le dio el Laboratorio, durante las prximas 24 horas, incluyendo la del siguiente da a las 8:00 am. mantenindola en refrigeracin. Llevarla inmediatamente al Laboratorio con su respectiva orden. Debido a los inconvenientes que se presentan al recolectar una orina de 24 horas, muchos mdicos han optado por solicitar el estudio en muestras colectadas en perodos de 12 o de 2 horas; sin embargo, si no se recolectan

XV. 5.- CUIDADOS DE ENFERMERA EN DILISIS PERITONEAL

La dilisis peritoneal es una tcnica por la cual se infunde una solucin de composicin y osmolaridad controlada en la cavidad peritoneal, se deja un tiempo de permanencia y posteriormentese drena. Durante el tiempo de permanencia, el agua y los solutos pasan de los capilares peritoneales allquido de dilisis a travs de la membrana biolgica que es el peritoneo establecindose un equilibrioentre el plasma y la cavidad peritoneal. Segn su forma de practicarse, puede ser: 1. Dilisis peritoneal aguda.- Se realiza en el hospital. Manual e intermitente 2. Dilisis peritoneal crnica.- Con diferentes esquemas

685

D.P.A.C.: Dilisis peritoneal ambulatoria continua.- Es un tratamiento que serealiza de forma continua introduciendo cuatro o cinco recambios de 2 a 3 litros en lacavidad peritoneal durante el da y un recambio durante la noche. Esta modalidad espracticada por el enfermo en su domicilio quien se hace la dilisis de forma manual. D.P.A.: Tratamiento realizado con ayuda de un mquina que efecta loscambios de lquido peritoneal de forma automtica, y generalmente por la noche.Entre estos dos esquemas bsicos pueden encontrarse frmulas intermedias quecombinen los dos modelos. PERITONEO Es una membrana serosa de tejido conectivo laxo y clulas monoteliales, y que se configura endos capas, una parietal que recubre la pared abdominal con escasa participacin en los intercambiosy otra visceral que recubre las vsceras intraperitoneales. Recibe un flujo sanguneo de 90 120ml/miny su superficie oscila entre 2,08 y 1,72 m. Se comporta como una membrana (parcialmente) semipermeable y debe ser considerado como un rgano excretor. La membrana peritoneal est compuesta por: 1.- Un endotelio capilar con una capa contina de clulas mayoritariamente nofenestradas, con uniones intercelulares, y soportado por una membrana basalsubendotelial. 2.- Tejido intersticial. 3.- Una capa de clulas mesoteliales con vellosidades y poros intercelulares, ymembrana basal submesotelial.

686

4.- Un sistema linftico compuesto de linfticos iniciales, capilares linfticos, lagunaslinfticas y vasos colectores localizados fundamentalmente en la

reginsubdiafragmatica, capaz de drenar fluidos y solutos de la cavidad peritoneal. La barrera est configurada por tres sistemas de poros de diferentes tamaos y que limitan diferentes permeabilidades: 1.- Poros muy pequeos, denominados aquaporinas, de radio entre 0,2 0,4 nm quecorresponden a canales a travs de las clulas endoteliales y que slo sonpermeables al agua. 2.- Poros pequeos, de radio entre 0,40,55 nm. Con una distribucin universal, y queson permeables al agua y a solutos de pequeo tamao. 3.- Poros grandes, que transportan pasivamente las macromolculas. A travs de la membrana peritoneal, tienen lugar los fenmenos de la dilisis: Difusin y conveccin Ultra filtracin.

DIFUSIN Es el principal mecanismo por el que la dilisis peritoneal promueve la salida de solutos, setrata de un proceso espontneo por el cual, dos soluciones separadas por una barrerasemipermeable, tienden a alcanzar una concentracin uniforme, en nuestro caso, las dos solucionesseran la sangre capilar por un lado y la solucin introducida en la cavidad peritoneal por otra,haciendo de membrana

semipermeable el propio peritoneo que se comporta como una barreraheterognea con permeabilidades diferentes para diferentes solutos.

687

Los factores que afectan a la difusin son: Gradiente de concentracin.- diferencias de concentracin de un soluto entre los lados de la membrana. La diferencia es mxima al principio y tiende a disminuir segn el tiempo de dilisis. En la clnica este parmetro se expresa en la relacin concentracin dializado / plasma (D/P) medida a los 40 min. , a las dos horas y a las cuatro horas. Peso molecular del soluto, las molculas ms ligeras y ms pequeas, difunden mas rpidamente. Caractersticas de la membrana que son diferentes para cada situacin clnica, y pueden ser alteradas por infecciones, irritacin qumica etc. La resistencia de la membrana depende de las diferentes estructuras anatmicas y viene determinada por: Permeabilidad de la membrana que es una variable de la porosidad y de la distancia de difusin efectiva. Superficie til de la membrana que viene dada por el nmero de

capilaresprefundidos, por el grado de vaso dilatacin de estos y por la integridad olesin de las estructuras anatmicas. Estas dos cualidades, la permeabilidad y la superficie, determinan el

llamadocoeficiente de transferencia de masas, que es la cantidad de soluto que pasa lamembrana en la unidad de tiempo. Por medio del mecanismo de difusin se van a producir los intercambios de sales y de otrossolutos entre la sangre y el lquido peritoneal. El intercambio es una funcin de las diferentesconcentraciones del soluto a ambos lados de la membrana lo que permite elegir lquidos peritonealesde diferente composicin segn las necesidades de cada enfermo.

688

CONVECCIN Es un fenmeno de arrastre pasivo de solutos a travs de la membrana por el movimiento delagua. Se produce por los poros grandes y pequeos y depende del coeficiente de permeabilidad paracada soluto. Los fenmenos de difusin y conveccin permiten el paso se substancias del peritoneo alplasma y del plasma al peritoneo, a mayor velocidad el comienzo en funcin del gradiente, y mslento despus. ULTRAFILTRACIN Es el mecanismo por el que la dilisis peritoneal retira agua. Se produce por el movimiento deagua a travs de la membrana peritoneal como resultado del gradiente osmtica que se generaintroduciendo una solucin de dilisis con un agente capaz de generar una diferencia de presiones alos dos lados de la membrana, as la fuerza osmtica de un soluto depende de su concentracin y esmayor si no atraviesa la membrana y permanece en la cavidad peritoneal en todo momento. La U.F. est influida por: La presin onctica delas protenas del plasma. La presin negativa delsistema linftico. La presin hidrostticaintra-abdominal. Las caractersticas delperitoneo. El flujo transcapilar. La concentracin y eltipo de agente osmtico. El agente osmtico ms extendido es la glucosa que se emplea en soluciones al 1,36%; al 2,27%; y al 3,86%, que proporcionan unaosmolaridad de 350; 400 y 485 mOsm/KgLa u.f. es mayor al principio delintercambio y menor conforme se igualan laspresiones y se reabsorbe la glucosa que pasala barrera peritoneal lentamente.

689

SOLUCIONES DE DILISIS PERITONEAL Se dispone comercialmente de soluciones de dilisis de diferente composicin, que estncompuestas por lquido apirgeno y estril, con composicin electroltica variable.Tampn y pH. - para aportar bases se utiliza el lactato, relativamente bien tolerado por elperitoneo aunque al producir una solucin relativamente cida, recientemente se ha presentado unasolucin con bicarbonato. Agentes osmticos.- El agente osmtico ms universal es la glucosa aunque tiene algunos inconvenientes y efectos secundarios: Pierde capacidad de ultrafiltracin Pasa membrana peritoneal Dificulta el control de la glucemia en diabticos. Aporte calrico que a veces lleva al sobrepeso Hiperlipemias Se acumulan en el peritoneo productos de degradacin que provocantoxicidad. Para intentar solventar algunos de estos inconvenientes se ha comercializado un polmero de glucosa llamado ICODEXTR INA que no pasa la barrera peritoneal y mantiene la capacidad de ultrafiltracin durante muchas ms horas La solucin para dilisis ideal requiere: Capacidad predecible de depuracin y de ultrafiltracin Rango fisiolgico de osmolaridad y de pH Lenta o mnima absorcin del agente osmtico Capaz de suplir solutos deficientes Capaz de suplir nutrientes Capaz de inhibir el crecimiento de microorganismos Biocompatible

690

-No toxica para el organismo ni para el peritoneo. -Mantiene los mecanismos de defensa peritoneal -No acumula productos que provoquen reaccin inflamatoria. -No produce alteraciones metablicas. Fabricacin fcil y de bajo costo Estable durante el almacenamiento y transporte. Envasada de forma que sea fcilmente manipulada por cualquier enfermo

VALORACIN DE LA FUNCIN PERITONEAL Al medir la funcin peritoneal se tienen en cuenta diversos parmetros Volumen residual.- cantidad de lquido perfundido que queda en la cavidad peritoneal. Seestudia con tcnicas de dilucin de solutos Ultrafiltracin resultante.- Valora la prdida neta de lquido. Es la suma algebraica de la cantidad de lquido que ha salido por el peritoneo (U.F. peritoneal), la reabsorcin linftica y laretrofiltracin peritoneal (cantidad de lquido que ha podido pasar de la cavidad peritoneal al plasma.)La ultrafiltracin debe permitir mantener al enfermo sin exceso de lquido, cuando esto no se consigueo se necesita utilizar ms de dos intercambios hipertnicos (al 3,86), se considera que el peritoneotiene un fallo de ultra filtracin que puede ser por varias causas: Dficit de ultrafiltracin tipo I: Membranas muy permeables y aumento de la superficieperitoneal efectiva. Rpida reabsorcin de la glucosa con prdida de la capacidad osmtica.Este proceso ocurre en los episodios inflamatorios peritoneales Dficit de ultrafiltracin tipo II: Se da con disminucin de la superficie peritonealefectiva. Se reduce la ultrafiltracin y la capacidad de transporte de solutos con lo queclnicamente cursa con sobrecarga de volumen y mala calidad de dilisis.

691

Dficit de ultrafiltracin tipo III: Se trata de un aumento de la reabsorcin peritoneal yde la absorcin linftica, es de etiologa desconocida y difcil de demostrar. Se estudiadeterminando la desaparicin de un marcador introducido en la cavidad peritoneal.

Capacidad de transporte de solutos.- Mayor o menor facilidad de los solutos para atravesar la barrera peritoneal. Se mide con: Determinacin de la relacin concentracin de un soluto en el dializado y en el plasma (D/P) en un tiempo dado. Esta relacin permite realizar el test de equilibrio peritoneal que consiste en hallar el cocienteD/P de un soluto a lo largo de un recambio a intervalos de tiempo prefijados lo que establece lavelocidad de saturacin del soluto y la tasa de desaparicin de la glucosa. La prueba exige unametodologa muy cuidadosa pero es fcil de hacer y segn los resultados los enfermos puedencatalogarse en diversas categoras que tienen comportamientos distintos para la ultra filtracin y lacapacidad de transporte de solutos

692

Clasificacin de los pacientes basada en el Test de Equilibrio Peritoneal

Clasificacin Transportador Alto Medio-Alto Medio-Bajo Bajo

D/P Creatinina 4 horas 1.03-0.82 0.81-0.65 0.64-0.50 0.49-0.34

Volumen

Drenado

Bajo 1580-2084 Bajo-Medio 2085-2368 Medio-Alto 2369-2650 Alto 2651-3326

Aclaramiento Solutos Ideal Elevado Adecuado Limitado

Transporte de solutos Alto Medio-Alto Medio-Bajo Bajo

Ultrafiltracion Deficiente Adecuada Alta Excelente

Aclaramiento Adecuado Adecuado Adecuado/Inadecuado Inadecuado

Cada una de estas categoras de transporte exige una prescripcin de dilisis distinta TRANSPORTADOR ALTO TRANSPORTADOR MEDIO-ALTO TRANSPORTADOR MEDIO-BAJO TRANSPORTADOR BAJO DILISIS ATOMTICA C.A.P.D. ESTANDAR C.A.P.D. A ALTAS DOSIS C.A.P.D. ALTAS DOSIS /

HEMODILISIS

693

MEDIDA DE LA EFICACIA DE LA DILISIS Para determinar la dosis de dilisis se utilizan diferentes parmetros: Parmetros clnicos como el estado general, situacin cardiopulmonar, la persistencia ono de sintomatologa urmica especialmente la prdida de apetito, insomnio, etc. Determinaciones analticas entre ellas muy importante la albmina srica, urea, creatinina etc. Determinaciones de aclaramientos plasmticos:

Kt/v: Igual que en hemodilisis mide la cantidad de urea aclarada dividida por el volumen de distribucin de la urea, o lo que es lo mismo es el aclaramiento de urea normalizado para el aguacorporal total cuyo volumen se calcula segn tablas antropomtricas. Kt peritoneal/24 horas = UREA EN DIALIZADO/24 HORASUREA SRICA Aclaramiento de creatinina: La creatinina difunde algo ms lenta que la urea aunque msrpidamente que otras molculas de peso medio. CCr.peritoneal/24 horas= CREATININA EN DIALIZADO /24 HORAS CREATININA SERICA IMPORTANCIA DE LA FUNCION RENAL RESIDUAL En dilisis peritoneal la funcin renal residual parece estar ms protegida que en hemodilisis yparticipa de forma significativa en la valoracin de los aclaramientos, sumando al aclaramientoperitoneal el aclaramiento residual. Kt/v semanal = (Kt/v peritoneal/24horas + Kt/v residual/24horas) x 7 CCr semanal = (CCr peritoneal/24 horas + CCr peritoneal/24 horas) x 7

694

PRESCRIPCIN DE DILISIS Las recomendaciones para conseguir la dilisis peritoneal son: Aclaramiento de Creatinina KT / V Recomendacin (l/semana/ 1.73 m2 ) (Semanal) < 49 < 1.7 Precaucin 50 - 59 1.7 1.89 Lmite 60 69 1.9 2. 09 Aceptable > 70 > 2.09 Deseable

ACLARAMIENTO SEMANAL PREDECIBLE DE CREATININA (%) 95 80 70 40 55 INDICACIONES DE LA DILISIS PERITONEAL

SUPERVIVENCIA A LOS DOS AOS

86 82 78 72 65

La mayora de los enfermos en insuficiencia renal pueden ser tratados con dilisis peritonealsin embargo se estiman como indicaciones preferentes: Eleccin por parte del enfermo, despus de una informacin libre y no sesgada. Seha sealado que a mejor informacin ms enfermos eligen la dilisis peritoneal. Dilisis de inicio, la mejor conservacin de la funcin renal residual, hace de la dilisis peritoneal la tcnica recomendable para iniciar el tratamiento de dilisis

695

Enfermos muy alejados del centro de dilisis y/o con poca disponibilidad de horarios. Nios. En estos casos, la dilisis peritoneal permite mantener la escolarizacin evitalos desplazamientos fuera del entorno familiar y la necesidad de punciones venosasrepetidas.

Ancianos. Estos enfermos que suelen tener dificultades para la realizacin de un acceso vascular, inestabilidad hemodinmica, mal control de la P.A. se benefician de ladilisis peritoneal

Dificultad de realizacin de un acceso vascular Hipertensin arterial severa. Intolerancia a la hemodilisis Presencia de enfermedades cardiovasculares o hepticas severas.

CONTRAINDICACIONES DE LA DILISIS PERITONEAL La nica contraindicacin absoluta es la falta de superficie peritoneal para dilisis (intervenciones quirrgicas) o alteraciones funcionales peritoneales que provoquen un aclaramientoinsuficiente como sera el caso de la peritonitis esclerosante. Contraindicaciones relativas son Enfermedad vertebral incapacitante Enfermedad mental Enfermedad pulmonar obstructiva crnica severa Obesidad mrbida Incapacidad para responsabilizarse del tratamiento requerimiento de tratamiento inmunosupresor simultaneo? Pacientes diabticos en programa de trasplante de rin/pncreas.

696

VENTAJAS DE LA DILISIS PERITONEAL Mayor independencia del enfermo. Mayor participacin del enfermo en las decisiones clnicas. Evita la necesidad de acceso vascular: menor sobrecarga cardaca No requiere venopunciones mltiples Cambios hemodinmicos ms graduales. No requerimientos de anticoagulantes. Mejor control de la hipertensin arterial. Menos necesidad de E.P.O. Mantiene ms tiempo la funcin renal residual. Menores desplazamientos.

COMPLICACIONES DE LA DILISIS PERITONEAL 1. MECNICAS.- en relacin con el catter 2. INFECCIOSASInfeccin del orificio, o del peritoneo (sern

comentadasposteriormente) 3. HIDROELECTRILITICAS: exceso de lquidos en baja U.F. Deshidratacin Alteraciones hidroelectrolticas. 4. METABLICAS.- Sobrecarga de glucosa con mal control de glucemia Hiperlipemia Desnutricin

697

MALNUTRICIN EN DILISIS PERITONEAL Es una complicacin frecuente y muy importante y cuyas causas son. Sensacin de distensin abdominal Hiperglucemia Depresin Perdidas continuas de protenas y aminocidos por el peritoneo que puedellegar a ser hasta de 3 grs/da. Existencia de un foco peritoneal inflamatorio continuo

El estado nutricional de los enfermos en dilisis, est relacionado con la supervivenciay los requerimientos de hospitalizacin por ello es importante monitorizar en la analticaparmetros nutricionales como la albmina y la tasa normalizada del catabolismo protico:

698

BIBLIOGRAFIA 1. http://www.enfermeriamedicoquirurgica.es/articles/definicin.de.enfermera.quirg ica deayudante_a_cirujana.html. 2. Levin, Marvin y oneal, Lawrence; Bowker, John: Pfeifer, Michael el pie Diabetico. 7ma edicion.elseiver 2008. 3. Cheifetz, o; Bayley, m; Grad,s et all, the lower limb amputee measurement scale: reliability and predictive validity prosthetic and orthotic internatuonal, september 2007; 31(3):300-312. 4. Diabetic limb salvage. A team approach at a teaching institution. De Namur C, Pupp G, Kern Hospital Medical Center, Warren, MI, USA. 5. Berke, gary; rheinstein, john; michael, john; stark, gerald. biomechanics of ambulation following partial foot amputation:a prospective perspective. jpo; vol19 num 3s p 85. Asociacin Zamorana de Traumatologa y Ciruga ortopdica (Azacot). Hospital. 6. Virgen de la Concha. Zamora. [Actualizada13 Nov 2004; citada 19 Nov 2004. Disponible en :http//www.traumazamora.org.infopaciente/ptcinfo.html. 7. Manual de procedimientos de Enfermera Hospital C. Axarquia. Unidad de traumatologa. Marzo 2003. 8. Manual de Procedimientos del Hospital de Basurto. Bilbao 2001. 9. Lucio MJ, Navarro MV. Enfermera Medico quirrgica. Necesidad de movimiento. Masson 1997. 10. Manual de Procedimientos de Enfermera. Hospital General Universitario Gregorio Maran. 1995. 11. Manual de procedimientos de Enfermera. Departamento de Enfermera de Massachussets Hospital General de Boston. 1993. 12. Knop FK, Stauning JA. The benefits of diagnostic imaging in general practice Ugeskr Laeger. 2006;168:794-798. 13. Picano E. Sustainability of medical imaging. BMJ 2004;328:578-580.

699

14. Shiralkar S, Rennie A, Snow M, et al. Doctors knowledge of radiation exposure: questionnaire study. BMJ 2003;327:371- 372. 15. Wall BF, Kendall GM, Edwards AA, et al. What are the risks from medical Xrays and other low dose radiation? Br J Radiol 2006;79:285-294. 16. Comisin Europea y del Real Colegio de Radilogos del Reino Unido. Proteccin radiolgica 118. Gua de indicaciones para la correcta solicitud depruebas de diagnstico por imagen, adaptadas por expertoseuropeos en radiologa y medicina nuclear, junto con el Real Colegio de Radilogos de Reino Unido. Luxemburgo: Comisin Europea 2006. 17. Ron E. Cancer risks from medical radiation. Health Phys 2003;85:47-59. 18. Bells A. El uso inadecuado de las exploraciones radiolgicas. FMC 2002;9: 145-151. 19. Ron E. Ionising radiation and cancer risk: evidence from epidemiology. Pediatr Radiol 2002;32:232-237. 20. Royal College of Radiologist and National Radiological Protection Board. Patient dose reduction in diagnostic radiology. Documents of the National Radiological Protection Board 1990;1: N 3. 21. Tape TG, Mushlin AI. The utility of routine chest radiographs. Ann Intern Med 1986; 104:663-670. 22. ICRP Publication 87. Managing patient dose in computed tomography. Annals of the ICRP 2000; Vol 30; N 4. 23. Picano E. Informed consent and communication of risk from radiological and nuclear medicine examinations: how to escape from a communication inferno. BMJ 2004;329;849-851. 24. Basic Safety Standards. Internacional Standards for Protection Against ionizing Radiation and for the Safety of Radiation Sources. FAO. IAEA. ILO. NEA. PAHO. WHO. Mayo de 1992. 25. Brenner DJ, Doll R, Goodhead DT, et al. Cancer risks attributable to low doses of ionizing radiation: assessing what we really know. Proc Natl Acad Sci U S A 2003;100:13761-13766.

700

26. Kaiser J. Hormesis. A healthful dab of radiation Science 2003;302:378. 27. Real Decreto 815/2001. (BOE 168, 14 de Julio 2001):25592-25593. 28. Berrington De Gonzalez A, Darby S. Risk of cancer from diagnostic x-ray: estimates for the UK and 14 other countries. Lancet 2004;363:345-51. 29. International Commission on Radiological Protection. Radiation and your patient: a guide for medical practitioners. A web module produced by Committee 3 of the ICRP. 2001 www.icrp.org/docs/Rad.for.GP.for.web.pdf. (accessed 12 February 2004). 30. International Commission on Radiological Protection. Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 60: Pergamon Press 1991 Vol 21/1-3 . Medicrit.2007, Derechos Reservados. 31. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National Institutes of Health. Bowel Diversion Surgeries: Ileostomy, Colostomy, Ileoanal Reservoir, and Continent Ileostomy. Accessed at http:// digestive. niddk. nih. gov/ ddiseases/ pubs/ileostomy/ on March 2, 2011. 32. US Department of Health and Human Services, National Institutes of Health. MedlinePlus: Ileostomy. Accessed at www.nlm. nih.

gov/medlineplus/ency/article/ 007378.htm on March 1, 2011. 33. US National Library of Medicine, PebMed Health. Short bowel syndrome. Accessed at www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001284/ on March 2, 2011. 34. United Ostomy Associations of America, Inc. Ileostomy Guide. Accessed at www.ostomy.org/ostomy_info/pubs/uoa_ileostomy_en.pdf on March 2, 2011. 35. National Osteoporosis Foundation. America Bone Health: The State of Osteoporosis and Low Bone Mass in Our Nation. 2003. 36. Albala C, Vio F. Epidemiological transition in Latin America: the case of Chile. Public Health 1995;109:431-442. 37. Arteaga E, Campusano C, Rodrguez JA, Cervilla V, Lpez JM, Valdivia G. Frecuenciade osteopenia en columna lumbar en poblacin chilena

postmenopusica asintomtica. Rev Med Chil 1994 Apr; 122(4):372-377.

701

38. National Osteoporosis Foundation. Health Professional Guide To Rehabilitation of Patients with Osteoporosis. 2002 39. Heaney RP. Pathophysiology of osteoporosis. Endocrinol Metab Clin North Am 1998; 27: 255-65. 40. Riggs BL, Melton LJ. Involutional osteoporosis. N Engl J Med 1986; 314: 167686 41. Manolagas SC, Jilka RL. Bone marrow, cytokines, and bone remodeling: emerging insights into the pathophysiology of osteoporosis. N Engl J Med 1995; 332: 305-11. 42. NOF Physician Guide: Risk Assessment 43. Alastair JJ. Wood. Treatment of postmenopausal osteoporosis. NEJM 1998;338:736-746 44. Deborah Marshall, Olof Johnell, and Hans Wedel Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures BMJ, May 1996; 312: 1254 - 1259. 45. CummingsSR, Bates D, Black DM. Clinical use of Bone Densitometry. JAMA 2002;288(15):1889-97 46. Delmas PD. The role of markers of bone turnover in the assessment of fracture risk in post menopausal women. Osteoporosis Int 1998; 8 (Suppl 1): S32-36. 47. Osteoporosis Research Advisory Group Meta-analyses of therapies for osteoporosis. Endocr Rev 2002; 23: 495-551. 48. Black DM, Thompson DE, Bauer DC, Ensrud K, Musliner T, Hochberg MC, Nevitt MC, Suryawanshi S, Cummings SR. (2000) Fracture Risk Reduction with Alendronate in Women with Osteoporosis: The Fracture Intervention Trial. J. Clin Endocrinol Metab (85):4118-4124. 49. Effects of Risedronate Treatment on Vertebral and Nonvertebral Fractures in Women with Postmenopausal Osteoporosis. A Randomized Controlled Trial. JAMA 282(14):1344. 50. Vertebral Efficacy With Risedronate Therapy (VERT) Study Group. (1999)

702

51. Writing Group for the Women Health Initiative Investigators. Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women. JAMA 2002. 288:321-33 52. Reduction of Vertebral Fracture Risk in Postmenopausal Women With Osteoporosis Treated With Raloxifene: Results From a 3-Year Randomized Clinical Trial. Ettinger, Bruce MD. Black, Dennis M. PhD. Mitlak, Bruce H. MD. 53. A Randomized Trial of Nasal Spray Salmon Calcitonin in Postmenopausal Women with Established Osteoporosis: the Prevent Recurrence of Osteoporotic Fractures Study. Chesnut, Charles H. III MD. Silverman, Stuart MD. Andriano, 54. Effect of Parathyroid Hormone (1-34) on Fractures and Bone Mineral Density in Postmenopausal Women with Osteoporosis NEJM 2001;344:1434-55. Robert M. Neer, Claude D. Arnaud, Jose R. Zanchetta, Richard Prince, Gregory A. Gaich, 55. The Effects of Parathyroid Hormone and Alendronato Alone or in Combination in Postmenopausal Osteoporosis. NEJM 349;13. 2003. 56. How Many Women Have Osteoporosis Now?. Journal of Bone and Mineral Research.10 (2) 1995. 57. American Academy of Neurology. Practice parameters: Lumbar puncture (Summary statement). Neurology 1993; 43:625-27. 58. Monrad-Krohn GH. Puncin lumbar y examen del lquido cefalorraqudeo. En Exploracin clnica del sistema nervioso. Calabria, Barcelona Espaa: Editorial Labor, 1967:283-304. 59. Adams RD, Victor M, Romper AH. Chapter 2, Special techniques forneurologic diagnosis. Principles of Neurology. 6th ed. USA: McGraw-Hill Companies Inc, 1997:12-40. 60. FD Obiols. Capitulo XIV, Puncin lumbar, Puncin suboccipital, mielografa. En: L Barraquer. Neurologa fundamental. La Habana: ediciones revolucionaria, 1967:567-79.

703

61. Maier, RV. Shock. [aut. libro] Hauser S, Fauci A, Longo D, Kasper D, Jameson J. Braunwald E. Harrison. Principios de Medicina Interna. Madrid : McGraw-Hill Interamericana, 2002, Vol. I, pgs. 264-271. 62. K, Johnson. Estados de shock. aut. libro Dorman Wagner K. Stinson Kidd P. Enfermera Clnica Avanzada. Atencin a pacientes agudos. Madrid : Editorial Sntesis, 1997, pgs. 197-216. 63. Kommor, C. Shock. [aut. libro] Emergency Nurses Association ENA. Sheehy. Manual de Urgencia de Enfermera. Madrid : Elsevier, 2007,pgs. 362-378. 64. Lpez Varas MA, Fernndez Ayuso D, Martnez Lpez MD. Shock. aut. libro Aparicio Santos J, Prez Olmo JL, Serrano Moraza A Fernndez Ayuso D. Manual de Enfermera en emergencia prehospitalaria y rescate. Madrid: Aran Ediciones, 2002, pgs. 137-145. 65. CA, Horvath. Urgencias por shock. aut. libro Asociacin de Enfermera de Urgencias (ENA). Enfermera de Urgencias. Madrid: McGraw-Hill

Interamericana, 2008. 66. Rubio Palacios MV, Oltra Chord R, Cuat de la Hoz J.. En: Principios de urgencias, emergencias y cuidados crticos. Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias.2001. Edicin electrnica: www. Uninet. Edu. 67. Snchez Casado M., Prez Vela JL, Novillo Fertrell P. En: Manual de diagnstico y teraputica mdica, 4 ed. Madrid. Hospital 12 de Octubre. 1998. 139-147. 68. Torres Murillo JM, Martnez de la Iglesia J, Montero Prez FJ, Jimnez Murillo L. En: Medicina de urgencias: Gua diagnstica y protocolos de actuacin, 2 ed. Crdoba. Hospital universitario Reina Sofa. 2000. 125-130 69. Cabrera Sol R, Pealver Pardines F, Medrano F, Jimnez P. En: Urgencias en Medicina: diagnstico y tratamiento. 3 ed. Grupo Aula Mdica. 1999. 71.Chamorro Jambrina C, Martnez Melgar JL, de la Calle Pedrosa N. En: Guas de actuacin en urgencias. 1 ed. Madrid. Hospital Puerta de Hierro. 1999. 75-78

704

70. Lowestein ChJ, Dinerman JL, Zinder SH: Nitric oxide. A Physiologic Messenger. Ann Intern Med 1994; 120:227-237. 71. Darovic GO, Rokowsky JS. Shock. En: Patrick ML, Woods SL, Craven RF, et al., eds. Medical-Surgical Nursing. Pathophysiological Concepts. Philadelphia: JB Lippincott, 1991;123-142. 72. Scaleta TA, Shaidor JJ. En su Urgencias en traumatologa. Diagnstico y tratamiento. Ed Magraw Hill Latinoamenican; Estados Unidos 1997: 62-4. El espectculo de lo grande templa el espritu para la produccin de lo grande. 73. Dwyer KM, Trask AL. Shock: an overview. En: Irwin RS, Cerra FB, Rippe JM, editors. Intensive Care medicine. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers: 2000.p.721-727. 74. Prez JL, Perales Rodrguez de Viguri. Manejo del shock. Medicine 2005; 9(45):2933-43. 75. Weil MiH, Targ W: Albumin versus crystalloid solutions for the critically ill and injured. Crit Care Med 2004, 32(10):2154. 76. Bunn F, Alderson P, Hawkins V: Colloid solutions for fluid resuscitation. (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004, Dhichester, U.K.: John Wiley &Sons, Ltd. 77. Mora R. Guas de Prctica Clnica. Reunin de Consenso. Rev Col Anest 2005; 33:25. 78. Mc Kinley BA. et al. Goal-oriented shock resuscitation for mayor torso trauma: what we are learning. Curr Opin Crit Care 2003; 9(4):292. 79. Victorino GP, Battistella FD, Wisner DH. Does tachycardia correlate with hypotension after trauma? J Am Call Surg 2003; 196:679. 80. Peinado Rodrguez J, Prez Vela JL: Fisiopatologa, diagnstico diferencial y atencin inicial. En: Perales y Rodrguez de Viguri N, editores. Avances en emergencias y resucitacin. vol IV. Barcelona: Edika Med; 2000.p.27-49. 81. Rivers EP, Ander DS, Powell D. Central venous oxygen saturation monitoring in the critically ill patient. Curr Opin Crit Care 2001; 7:204-11.

705

82. Droner Sc, Lanter Pl. Shock hemorrgico en medicina de urgencia. Ed Magran Hill Latinoamericana; 1997: 241-45. 83. http://es.wikipedia.org/wiki/Insuficiencia_renal 84. http://www.slideshare.net/arloa/preparacin-de-la-mesa-de-mayo-y-rin. 85. http://www.slideshare.net/cirugia/complicaciones-en-ciruga. 86. http://www.slideshare.net/bLaCkTeArS01/tcnicas-de-asepsia 87. http://www.slideshare.net/CarolinaOchoa2/tcnicas-aspticas-y-precaucionesuniversales-en-el-quirfano 88. http://biosalud.saber.ula.ve/sida/documentos/tutoriales/lavado_manos_quirurgic o.pdf. 89. http://enfermeroprimo.blogspot.mx/2012/03/calzado-de-guantes-tecnicacerrada.html 90. http://marysolzavalaguzman94.blogspot.mx/2011/02/tecnica-de-colocacion-debata.html 91. http://www.pisa.com.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual/4_6_4.htm 92. http://es.tuttnauer.com/asistencia/preparaci%C3%B3n-del-instrumental 93. http://enfermerasnosirvientas.blogspot.mx/2012/03/bultos-quirurgicos.html 94. Black, J. 1999. Microbiology Principles and Exploration. Fourth edition. John Wiley & Son, Inc. 95. Clavell, L.; Pedrique de Aulacio, M. 1992. Microbiologa. Manual de Mtodos Generales (2da edicin). Facultad de Farmacia. Universidad Central de Venezuela. 96. Murray, P. 1999. Manual of Clinical Microbiology. 7th edition. American Society for Microbiology. Washington, DC. 97. Standards of Sterilization. 2001. Monitoring the Sterilization Process. Online Education. URL: http://education.sterra .com/c3/c3_monitoring.htm. 98. The Pharmacopeia of the United States of America. Sterilization and Sterility Assurance of Compendial Articles. Cap 1211. 32 Edition. Rockville: USP; 2008. 99. http://cxpreintrapost.blogspot.mx/

706

707