Theresia Karina NIM : 030 . 06 .

257

Tugas Anamnesis KKD Interna TBC dan Pneumonia

Identitas Pasien
Dokter Selamat pagi bu, silakan masuk. Silakan duduk, saya dokter muda Tere yang bertugas hari ini. Maaf, dengan ibu siapa? Baik, sekarang saya akan melengkapi identitas ibu. Berapa usia ibu sekarang? Ibu tinggal dimana? Sudah menikah atau belum? Asal ibu dari mana? Apa pekerjaan ibu? Jl. Damai Sejahtera no 65 Sudah, dok Singkawang Pedagang Jl. Sekar Wangi no 13 Sudah, dok Bali Pemandu wisata Lusi 26 tahun Nia 31 tahun Pagi, dok Pagi dok Pasien TBC Pasien Pneumonia

Keluhan Utama
Dokter Keluhan utama Baik bu, adakah yang bisa saya bantu? Lama keluhan utama Sudah berapa lama, bu? Pasien TBC Saya sering batukbatuk, dok Kira-kira sejak 2 bulan yang lalu. Pasien Pneumonia Akhir-akhir ini saya batuk. Sudah 2 minggu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Dokter Keadaan sebelum sakit sekarang Bagaimana keadaan ibu sebelum batuk? Apakah sehat-sehat saja atau ada yang lain? Keadaan sakit penyakit timbul pertama kali Apakah ini pertama kalinya ibu seperti ini? Gambaran dan perjalanan penyakit secara detail Saat timbul pertama kali, apa yang ibu rasakan? Seperti apa batuknya? Apakah kering atau berdahak? Pasien TBC Saya sering sakitsakitan, dok. Sebelumnya saya panas, tetapi setelah minum obat langsung sembuh. Tidak, dok. Saya sudah lama seperti ini. Iya dok, saya beru pertama kalinya. Pasien Pneumonia Saya sehat-sehat saja, dulu sering batuk pilek, tetapi sembuhnya cepat.

Saya lebih mudah lelah. Apalagi setelah pulang kerja, saya semakin lelah. Berdahak, dok, tetapi sulit dikeluarkan. Sejak 2 minggu yang Berdahak dan masih bisa dikeluarkan, dok. Badan saya panas.

Apakah ada disertai darah?

lalu, warna dahak saya merah kehitaman, dok. Seperti darah. Batuknya terus menerus, terutama pada malam hari. Ada dok. Tidak terlalu tinggi, hangat saja, tidak sampai mengigil. Kadang-kadang saya sesak. Tidak, dok. Masih bisa tidur terlentang.

Tidak,dok.

Kapan saja ibu batuk? Apakah pada waktu tertentu saja? Apakah disertai demam? Bagaimana demamnya? Sampai mengigil?

Batuknya sepanjang hari, dok. Baik pagi maupun malam. Ada, dok. Demamnya tinggi sekali, hingga saya mengigil, dok. Ya, ada sesak, dok. Hingga sulit menark napas. Tidak, dok Tidak bisa. Kalau tidur harus tinggi dengan 23 bantal.

Apakah ada sesak napas? Apakah ada bunyinya, bu? Kalau tidur, apakah ibu tidur terlentang atau dengan bantal?

Apakah dada ibu terkadang sakit? Apa akhir-akhir ini sulit tidur atau berkeringat di malam hari? Apakah ibu merasa mengalami penurunan berat badan? Bagaimana dengan nafsu makan? Apakah ada nyeri tenggorokan? Adakah benjolan dileher? Jika ada, apakah terasa sakit dan bisa digerakkan? Apakah ada orang lain dengan gejala sama di lingkungan anda? Pernahkah ibu ke dokter sebelumnya? Jika pernah, obat apa yang diberikan? Bagaimana hasilnya? Keadaan sakit sekarang menurut ibu, bagaimana keadaan anda dibanding sebelumnya? Mengapa ibu baru berobat sekarang? Alasan berobat sekarang Jadi, saya ulangi. Ibu batuk-

tidak

Kadang-kadang, dok. Iya dok kadang-

Sering saya sulit tidur karena terganggu oleh batuk dan berkeringat.

kadang sulit tidur, tetapi tidak berkeringat di malam hari.

Iya ada menurun, dok sejak batuk-batuk ini.

Biasa saja, tidak ada penurunan drastis. Berkurrang dok,

Menurun, dok.

sekarang saya malas makan.

Tidak, dok. Ada dok, terasa sakit, namun bisa digerakkan. Ada dok, tetangga saya seperti ini juga.

Tidak, dok

Tidak ada apa-apa.

Tidak ada, dok. Belum sempat ke

Belum pernah ke dokter, saya minum obat batuk saja, tetapi tidak lekas sembuh.

dokter, tetapi 2 hari lalu sudah minum obat penurun panas, dan belum turun juga hingga sekarang.

Rasanya makin berat, dok

Lebih parah, apalagi saya demam terus menerus. Saya kira panas biasa. Tapi karena makin parah, maka saya ke dokter. Iya dok, saya demam terus menerus.

Saya kira hanya batuk biasa, tapi ga sembuhsembuh. Iya dok, tapi batuk saya semakin parah.

batuk disertai demam ya?

Riwayat Penyakit Dahulu

Dokter Penyakit alergi/reaksi alergiat Apakah ibu memiliki alergi terhadap obat atau makanan tertentu? Obat yang saat ini dikonsumsi Obat apa yang ibu konsumsi sekarang? Penyakit yang pernah diderita Apakah ada penyakit yang sebelumnya pernah ibu derita? Seperti kencing manis, darah tinggi, atau asma? Riwayat kecelakaan / perawatan di RS / pembedahan Apakah ibu sebelumnya pernah dirawat di RS? Jika iya, kapan dan sakit apa? Apakah pernah dioperasi? Apakah ibu pernah kecelakaan hingga dirawat di rumah sakit? Penyakit pada masa kanakkanak Apakah sudah pernah terkena cambu dan cacar air saat kecil? Keracunan dan terpajan bahan berbahaya Di lingkungan ibu, adakah kawasan industri dan sering ada Belum pernah dirawat di rumah sakit, dok. Sekitar 8 tahun yang lalu pernah dirawat karena tipus, dok Tidak dok, hanya batuk-batuk saja. Saya darah tinggi, dok. Minum obat batuk saja Hanya minum obat penurun panas Tidak dok Tidak pernah dok Pasien TBC Pasien Pneumonia

Tidak pernah

Tidak, dok.

Sudah, dok

Sepertinya sudah, saya agak lupa. Tidak dok.

Tidak, dok

bahan berbahaya? Pernahkah ibu memakan sesuatu bersama keluarga yang membuat sakit kepala dan muntah-muntah? Tidak, dok Tidak, dok.

Riwayat Hidup Pribadi dan Kebiasaan

Dokter Anggota keluarga Siapa saja yang tinggal bersama ibu? Latar belakang pribadi Pendidikan terakhir ibu? Dimana ibu bekerja? Maaf, ibu beragama apa? Riwayat kebiasaan Sebelumnya, apakah ada kebiasaan merokok, minum atau obat terlarang? Jika iya, sejak kapan? Saat sakit, bagaimana pola makan ibu? Berapa kali sehari dan apakah sehat? Apakah ibu ada olahraga? Bagaimana dengan tidur? Apakah ada yang sedang dipikirkan? Pencegahan terhadap penyakit Apakah sudah diimunisasi dasar saat kecil? Pasien TBC Suami dan pembantu. Pasien Pneumonia Suami, satu anak saya, kakak dan adik. SMA, dok Perusahaan Makmur Maju, dok Kristen

SMA dok Saya membuka toko di pasar Indah Sari Buddha Seya merokok sejak SMA, setiap hari setengah bungkus. Tetapi tidak minum atau konsumsi narkoba.

Tidak dok

Biasanya 3 kali, tetapi Tidak tentu, kadang 23 kali sehari, saat sekarang porsinya sedikit. Kadang tidak nafsu makan. Saat sehat 3 kali sehari. Jarang dok Terganggu dok, karena badan saya panas. Tidak dok

teratur? Bagaimana waktu sehat lebih dari 3 kali. Jarang, dok Terganggu, karena saya berkeringat terus menerus kalau malam. Hanya masalah pekerjaan saja Saya tidak tahu, tetapi sepertinya sudah

Saya lupa

Apakah sudah mendapat imunisasi tambahan? Apakah ibu periksa ke dokter secara rutin? Pengalaman penting pada masa kanakkanak, remaja, atau dewasa Saat ibu kecil, remaja, atau dewasa apakah ada peristiwa yang tidak bisa dilupakan?

Tidak, dok Kadang-kadang, dok.

Tidak dok Tidak dok

Tidak, dok

Tidak, dok

Riwayat Penyakit Keluarga

Dokter Silsilah Keluarga Ibu anak keberapa dari berapa bersaudara? Pasien TBC Anak ke 4 dari 5 bersaudara. Ibu saya masih ada, berusia 60 tahun. Apakah orangtua ibu masih ada? Berapa umur mereka sekarang? Dan bagaimana keadaan mereka? Ayah saya sudah meninggal 4 bulan yang lalu. Gejalanya juga sama seperti saya, batukbatuk. Anggota keluarga memiliki kesamaan gejala dan tanda penyakit. Adakah anggota keluarga yang memiliki riwayat sama, misalnya batuk atau demam? Adanya anggota keluarga yang berpenyakit kronik atau menular. Adakah anggota keluarga yang berpenyakit lama dan tidak sembuh-sembuh? Tidak ada,dok Tidak ada, dok. Pembantu saya suka batuk, tetapi tidak separah saya. Tidak ada, dok Pasien Pneumonia Anak ke 3 dari 3 bersaudara. Kedua orang saya masih ada, ibu saya berusia 55 tahun, ayah saya 60 tahun. Ibu saya memiliki riwayat darah tinggi, ayah saya sehat walafiat.

Tinjauan Keluhan Menurut Sistem

Dokter Umum Apakah akhir-akhir ini ibu ada merasa lelah atau lemas? Adakah penurunan berat badan? Berapa banyak? Apakah Pasien TBC Ya, dok Ya dok, berat saya sudah menurun Pasien Pneumonia Ya, Biasa saja, tidak ada perubahan berarti

pakaian ada menjadi longgar? Ibu lebih suka berjemur atau di ruang ber-AC? Kulit kemerahan? Adakah luka atau memar? Adakah perubahan pada rambut, seperti rontok? Adakah tahi lalat yang membesar? Kepala, telinga, mata, mulut Seperti apa sakit kepala yang ibu rasakan? Adakah pusing berputar? Apakah kepala ibu pernah terbentur? Apakah mengalami kesulitan melihat jauh? Apakah ibu melihat sebuah benda menjadi dua? Adakah cairan dari telinga? Apakah ibu suka mimisan/ hidung tersumbat? Apakah ibu sulit menelan? Apa ibu sering sariawan? Leher Adakah benjolan yang terasa nyeri di leher? Adakah kaku leher? Buah dada Maaf bu, adakah benjolan nyeri di bagian dada? Pernafasan Apakah nafas ibu berbunyi? Kardiovaskuler Apakah jantung ibu ada sering berdebar-debar? Apakah ibu suka merasa nyeri dada?

drastic, karena pakaian saya longgar. Saya lebih suka berAC Saya lebih suka berAC Tidak dok Tidak Tidak Tidak ada dok Iya dok, saat Tidak dok Tidak ada dok Tidak pernah dok Tidak dok Tidak Tidak dok Tidak Tidak Tidak dok Ada dok, terasa nyeri Tidak Tidak ada demam agak berdenyut. Kadang-kadang Tidak pernah dok Tidak Tidak Tidak dok Tidak Tidak dok Kadang-kadang Tidak ada Tidak Tidak ada, dok

Apakah ada warna kulit berubah Tidak dok Tidak dok Tidak Tidak

Tidak ada, dok

Tidak ada

Tidak

Tidak juga.

Tidak dok

Tidak

Gastrointestinal Apa ibu sering nyeri perut? Adakah mual dan muntah? Apakah BAB lancar? Berapa kali sehari? Apakah BAB ada berwarna hitam atau berdarah? Saluran kemih Bagaimana BAK ibu? Apa warna kencingnya? Adakah rasa nyeri? Apakah ibu sering buang air kecil atau tidak bisa menahannya? Sistem reproduksi Maaf bu, apakah mens ibu teratur? Apakah ada keputihan? Apa KB yang digunakan? Apakah pernah keguguran? Bagaimana riwayat kehamilan? Bagaimana persalinannya? Punggung dan Extremitas Apa ada nyeri atau kaku sendi? Apakah bengkak? Adakah rasa nyeri atau kaku otot? Adakah rasa nyeri saat digerakkan? Apakah pinggang sering nyeri dan pegal? Apakah kaki suka sakit dan hilang saat istirahat? Neuropsikiatri tidak sadarkan diri? Apakah pernah kejang atau lumpuh? Apakah jari atau tangan ibu sering gemetar? Apakah ibu menjadi tidak kuat

Tidak, dok Ada sedikit Kadang-kadang sulit, dok Tidak tentu Tidak ada, dok Lancar Kuning Tidak ada Tidak pernah, dok

Tidak, dok Tidak pernah, dok Lancar, dok 1 sampai 2 kali Tidak ada Biasa saja, dok Kuning, dok Tidak ada, dok Tidak ada

teratur

Teratur Tidak ada, dok Spiral Tidak Tidak ada masalah Normal, di RS

Tidak dok

Tidak dok Kadang sedikir nyeri. Tidak ada dok Tidak juga Tidak

Tidak Tidak ada Tidak terlalu, hanya saat lelah. Tidak

Apakah ibu pernah pingsan atau Tidak dok

Tidak

Tidak Tidak dok Tidak dok

Tidak Tidak dok Tidak

mengangkat barang? Apakah akhir-akhir ini ibu sering salah ambil minum? Apakah ibu suka nyeri kepala sebelah? Adakah sering sulit tidur? Apakah ibu sering merasa sedih dan tertekan hingga tidak dapat melakukan apa-apa? Apakah akhir-akhir ini ibu sering lupa taruh barang?

Tidak Tidak dok Ya, saya sering bangun di malam hari karena berkeringat. Tidak

Tidak dok Tidak dok Ya, saya sulit tidur saat berkeringat.

Tidak

Tidak, dok

Tidak dok

Penutup
Dokter Baik, bu dari perbincangan kita tadi, saya dapat menyimpulkan bahwa kemungkinan ibu sakit (TBC/Pneumonia) karena ada gejala seperti Untuk memastikannya, saya membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut, yaitu Terima kasih, bu. Oke dok, samasama, terima kasih juga. Baiklah kalau begitu, terima kasih, dok Pasien TBC Pasien Pneumonia