1

DAFTAR PERTANYAAN FAKTOR RISIKO KEJADIAN TUBERKULOSIS PARU DI PUSKESMAS BULA KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR PROVINSI MALUKU TENGAH TAHUN 2008

A. Kota/kabupaten Kecamatan Kelurahan B. Identitas Responden 1. Nomor responden 2. Nama responden 3. Umur 4. Jenis kelamin 5. Pendidikan terakhir a. Tidak sekolah b. Tidak tamat SD c. Tamat SD d. Tamat SMP

: : : : : : : : : e. Tamat SMU f. Diploma g. Strata 1 h. Strata 2 Tahun ( L/P)

6. Pekerjaan a. Petani/Nelayan b. Tukang ojek c. PNS/TNI/POLRI d. Swasta/Karyawan/Buruh e. Wiraswasta f. Sopir g. Lain-lain, Sebutkan !

C. Merokok h. Apakah di rumah anda ada yang yang merokok ? a Ya i. j. b. Tidak Orang

Ada berapa orang yang merokok ? Apakah anda pernah merokok ? a. Ya b. Tidak

10. Pada umur berapa anda mulai merokok ?

Tahun

11. Apakah anda masih merokok sampai sekarang ? a. Ya b. Tidak

12. Apakah anda merokok setiap hari ? a. Ya b. Tidak

13. Berapa banyak rokok yang anda isap setiap harinya ? a. < 10 batang b. > 10 batang

D.

Riwayat Kontak 14. Apakah dalam keluarga anda ada yang mengalami gejala tuberculosis paru seperti : batuk berdahak, batuk darah, nyeri dada yang menahun ? a, Ya b. Tidak

15. Jika ya, apakah anda serumah dengan penderita tersebut ? a. Ya b. Tidak

16. Apakah anda mempunyai teman atau tetangga yang mengalami gejala tuberkulosis paru seperti : batuk berdahak, batuk darah, nyeri dada yang menahun ? a. Ya b. Tidak

17. Apakah anda pernah berhubungan atau kontak langsung dengan penderita ? a. Ya E. UMUR b. Tidak