II.2 FOSA CRANIAN ANTERIOAR, definiie, situaie, raporturi, corelaii clinice Definiie: FCA reprezint subdiviziunea anterioar a endobazei.

Situaie i raporturi: Podeaua sa este alctuit: median: etmoidul lateral: prile orbitale ale frontalului anterior: frontalul posterior: sfenoidul

Conine lobii frontali ai emisferelor cerebrale. Se afl deasupra cavitii nazale i a orbitelor. Oasele din alctuirea sa: FRONTALUL Creasta frontalului proeminen osoas pe linia median, anterior n FCA. De ea se fixeaz coasa creierului1. Foramen cecum (gaura oarb) se afl imediat posterior de creasta frontalului. Prin ea trece o ven emisar care leag mucoasa cavitii nazale de sinusul sagital superior (sper c i aduci aminte c l-am pomenit mai devreme). Prile orbitale ale frontalului de-o parte i de alta a etmoidului. De menionat c tblia osoas este destul de subire i reprezint tavanul orbitei (adic, pe romnete, dedesubt sunt ochii) Impresiuni lsate de creier

ETMOIDUL Crista galli2 proeminen osoas situat posterior de creasta frontalului. i de ea se prinde coasa creierului Lama cribriform (lama ciuruit, orizontal)- prezint multe, multe gurele prin care vor trece fibrele nervoase aparinnd nervului olfactiv, care pleac de la mucoasa olfactiv i a jung n bulbul olfactiv situat pe lama cribriform (unul la dreapta, altul la stnga cristei galli). Practic, ea separ FCA de cavitatea nazal. Suturile frontoetmoidale o separ de prile laterale ale frontalului. Sutura sfenoetmoidal o separ de corpul sfenoidului.

Coasa creierului (falx cerebri) este o formaiune a durei mater cerebrale/ pliu sagital care se ntinde de la crista gali pn la protuberana occipital intern i separ parial cele dou emisfere. Detalii, n anul II. 2 Creasta cocoului, n latin

Gurile etmoidale sunt 2 anterioare i 2 posterioare, situate de-a lungul suturii frontoetmoidale; prin ele trec vasele i nervii etmoidali.

SFENOIDUL Aripile mici ale sfenoidului se extind dinspre corpul sfenoidului spre lateral; suturile sfenofrontale le despart de frontal. Marginea lor posterioar poate prezenta un an pentru sinusul sfenoparietal. Jugum sphenoidale poriune a corpului sfenoidului sub care se afl sinusurile sfenoidale (caviti umplute cu aer) Procesul clinoid anterior proeminen a bazei aripii mici a sfenoidului. De ea se prinde cortul cerebelului3. Prin anul de pe faa sa medial trece artera carotid intern 4. Cteodat procesul clinoid anterior se unete cu cel mijlociu, iar ACI trece prin aceste orificiu. Canalele optice situate fix anterior de procesele clinoide anterioare. Pe aici trec nervul optic i artera oftalmic. Sulcus chiasmaticus (anul optic) situat posterior de jugum sphenoidale. La capete prezinte gurile optice (care se continu cu canalele) i conin chiasma optic (locul de ncruciare a nervilor optici)

Limita dintre FCA i FCM: marginile posterioare ale aripilor mici ale sfenoidului i marginea anterioar a anului optic Implicaii clinice: 1. Raporturile cu cavitatea nazal i orbitele procesele patologice (inflamaii, tumori) pot penetra sau se pot propaga spre sau dinspre fosa anterioar a exobazei. Ex: Un meningiom (tumor meningeal benign) poate perfora tavanul subire al orbitei. Invers, un meningiom sau un neurinom de nerv optic poate ajunge pn n FCA. 2. Variabilitatea pneumatizrii sinusului frontal suprafa mai mare sau mai mic de contact ntre peretele posterior al sinusului i meningele cerebralereacie meningeal n sinuzita5 frontal, respectiv inflamaie secundar a mucoasei sinusului frontal n meningit (puncte sinusale frontale sensibile spontan i la palpare). 3. Fractura de frontal, cu deschiderea sinusului frontal pneumocefalie (prezena aerului n cavitatea cranian).
3

Cortul cerebelului (tentorium cerebelli) este tot o formaiune a durei mater care protejeaz cerebelul i l separ de lobii occipitali ai cerebelului. 4 ACI este ramura arterei carotide comune care ptrunde n creier. Exist subiect separat doar cu ACI. 5 Sinuzita reprezint o inflamaie a sinusurilor paranazale.

4. Fracturarea lamei ciuruite a etmoidului: - lezarea nervului olfactiv anosmie (incapacitatea de a simi mirosuri) - rinolicvoree (deschiderea spaiului subarahnoidian determin scurgerea LCR n cavitatea nazal) - pneumocefalie 5. Un meningiom sau un neurinom de nerv optic poate comprima nervul n canalul optic cvadranopsie, hemianopsie, cecitate II. 3 FOSA CRANIAN MIJLOCIE, definiie, comunicri, corelaii clinice Definiie: FCM reprezint subdiviziunea mijlocie a endobazei. Este situat mai jos dect FCA. Este mult mai ngust pe centru- arat ca un liliac ( sau cel puin aa mi se pare mie). Situaie i raporturi: Podeaua sa este alctuit: - Lateral: sfenoid (aripile mari), temporal (partea pietroas + scuama), parietal - Anterior: sfenoid (sulcus chiasmaticus) - Median: sella turcica - Posterior: dorsum sellae Conine lobii temporali ai emisferelor cerebrale. Oasele care intr n alctuirea sa:
-

SFENOIDUL aua turceasc (sella turcica)6 parte a corpului sfenoidului, situat median; n centru cuprinde o depresiune, numit fosa hipofizar/pituitar n care st glanda hipofiz Tuberculum sellae posterior de sulcus chiasmaticus; este peretele anterior al sellei Dorsum sellae peretele posterior al sellei Procesele clinoide mijlocii proiecii laterale ale tuberculului Procesele clinoide posterioare unghiurile laterale ale dorsum sellae, de care se prinde cortul cerebelului anul carotic-pe faa lateral a corpului sfenoidului; prin el trece ACI, cnd nc se afl n sinusul cavernos7. Lingula sfenoidal este o prelungire posterioar a anului. Aripa mare a sfenoidului- formeaz de fiecare parte a corpului sfenoidului, podeaua FCM; majoritatea gurilor se dispun n arip, n semicerc Fisura orbital superioar o gaur alungit, n diagonal, ntre aripa mic i cea mare; este cea mai anterioar gaur a FCM. Prin ea trec nn III, IV,Va (oftalmic),VI i venele oftalmice, ramur simpatic din ggl. oftalmic.

6 7

Mai multe detalii la subiectul respectiv. Sinusul cavernos este o colecie venoas, situat simetric de-o parte i de alta a corpului sfenoidului i care conine multe elemente nervoase importante. Mai multe detalii la subiectul respectiv.

Foramen rotundum (gaura rotund) situat la captul postero-medial al fisurii, proiectndu-se nspre anterior. Prin ea trec n. Vb (maxilar), venele lui Nuhn. Foramen ovale (gaura oval) situat postero-lateral de foramen rotundum. Prin ea trec n. Vc (mandibular), artera meningee accesorie i nervul pietros mic8 Foramen spinosum (gaura spinoas) posterior i lateral de gaura oval. Prin ea trec artera meningee medie, vena omonim i ramura meningeal a nervului mandibular Foramen Vesali medial i anterior de foramen ovale; se deschide n foseta scafoid, prin el trecnd o ven emisar sfenoidal Orificiul lui Arnoldi medial de foramen spinosum; prin el trece nervul pietros mic Orificiul canalului carotic-posterior i medial de foramen ovale, n vrful stncii; inferior de deschidere se afl foramen lacerum (gaura rupt)- e mai vizibil din exobaz i n timpul vieii este nchis de esut cartilaginos TEMPORALUL Impresiunea trigeminal pe faa anterioar a prii pietroase a osului temporal. Gzduiete ganglionul trigemenului. anul nervului pietros mare9 lateral de impresiune, sfrete n hiatusul omonim. anul nervului pietros mic lateral de cellalt an, sfrete n hiatusul omonim. Eminena arcuat posterior i lateral de hiatusuri; este un fel de umfltur a osului temporal cauzat de canalul semicircular anterior din urechea intern, care se afl dedesubt Tegmen tympani (tavanul csuei timpanului) anterior i lateral de eminen; este o depresiune a osului temporal, reprezentnd tavanul subire al urechii medii. Fisura pietroscuamoas marcheaz desprirea prii pietroase a temporalului de cea scuamoas anul sinusului pietros10 superior pe marginea superioar a stncii temporalului

Limita dintre FCM i FCP: marginile superioare ale stncii temporalului i dorsum sellae Comunicri cu: - Orbita: fisura orbital superioar - Fosa pterigopalain: gaura rotund - Fosa infratemporal: gaura oval i spinoas Implicaii clinice: 1. Ocazional, procesele clinoide anterioare fuzioneaz cu cele posterioare compresia hipofizei 2. Ocazional, procesele clinoide anterioare fuzioneaz cu cele medii, formnd, mpreun cu faa lateral a sfenoidului, un inel osos prin care trece artera carotid intern, la ieirea din sinusul cavernos, ceea ce poate stnjenii circulaia arterial 3. Compresia la nivelul comunicrilor fosei (fisura orbitar superioar, etc) prin meningioame consecine
8 9

Nervul pietros mic poart fibre de la plexul timpanic, deci din nervul IX Nervul pietros mare este ramur din VII, cel mic este din IX. 10 Sinusul pietros superior face legtura ntre sinusul cavernos i sinusul sigmoid.

- lezarea nn III, IV, VI i a ramurii oftalmice a n V, cu oftalmoplegie i cu tulburri senzitive n regiunea superioar a feei - lezarea nervului maxilar, cu tulburri senzitive n regiunea mijlocie a feei - lezarea nervului mandibular, cu tulburri senzitive si motorii n teritoriul sau 4. Raporturile arterei meningee cu solzul temporalului: Solzul temporalului fiind foarte subire se poate fractura uor n traumatismele regiunii temporale ducnd la lezarea ramurilor arterei sau ale venei meningee medii (sinus venos al durei mater) cu apariia unui hematom extradural (epidural). 5. Raportul cu urechea medie (tegmen tympani): Peretele superior al urechii medii este reprezentat de tegmen tympani, o lam osoas subire, uneori incomplet, care separ urechea medie de fosa medie a endobazei. Acest raport explic posibilitatea propagrii infeciilor din urechea medie spre cutia cranian (determinnd meningite, encefalite) 6. Fractura stncii temporalului (fracturi de baz de craniu) poate fi nsoit de: - lezarea meningelor cerebrale adiacente stncii, cu deschiderea spaiului subarahnoidian i ptrunderea LCR n urechea medie. Dac membrana timpanic este perforat (urmare a unei otite medii supurate n antecedente) sau este rupt (ca urmare a traumatismului) se produce otolicvoree scurgerea LCR prin meatul acustic extern - lezarea unuia dintre sinusurile venoase adiacente stncii sau sngerarea din focarul de fractur se poate manifesta prin hemotimpan (la examenul otoscopic se observ bombarea membranei timpanice, de culoare roie, datorit sangelui acumulat n urechea medie). Dac membrana timpanic este perforat sau este rupt se produce otoragie scurgerea sngelui prin meatul acustic extern - lezarea arterei carotide interne n traiectul sau intratemporal (canal carotic) - paralizie de nerv facial (n 20% din fracturile osului pietros) - lezarea urechii interne II. 4 FOSA CRANIAN POSTERIOAR, definiie, comunicri, corelaii clinice Definiie: FCP reprezint diviziunea posterioar a endobazei. Este cea mai larg fos i este situat cel mai inferior. E acoperit de cortul cerebelului (se prinde marginile superioare ale stncilor i de occipital, la nivelul sinusurilor transverse). Este centrat de foramen magnum. Situaie i raporturi: Podeaua sa este alctuit: - Lateral: occipital, stnca temporalului + partea mastoidian (parial), parietal (unghiul mastoidian) - Anterior: ce a mai rmas din sfenoid + clivus - Posterior: occipital Conine cerebelul, puntea lui Varolio i bulbul rahidian. Oasele ce intr n alctuirea sa:

OCCIPITALUL Clivusul partea de occipital situat naintea gurii occipitale, median, sudat cu corpul sfenoidului. Are pant descendent spre posterior. Pe el se afl trunchiul cerebral i artera bazilar. Fisura pietro-occipital- de fiecare parte a clivusului; conine anul sinusului pietros inferior i se termin n partea medial a gurii jugulare Marea gaur occipital- are anterior clivusul, posterior poriunea scuamoas a occipitalului. Prin ea trec mduva spinrii, meningele, arterele vertebrale, rdcina spinal a nervului XI. Gaura jugular este o despictur larg ntre occipital i temporal. Prin ea trec anterior IX, X i XI, iar postero-lateral, vena jugular intern (VJI) i artera menigee posterioar Tuberculul jugular- medial de gaura jugular; este situat superior i anterior de orificiul canalului hipoglos Canalul hipoglos - sub tubercul, la limita dintre partea bazilar i cea lateral a occipitalului. Prin el trec N XII i o ramur meningeal a arterei faringiene ascendente. Canalul condilar- postero-lateral de cel hipoglos, inconstant. Prin el trece o ven emisar. Creasta occipital intern merge de la foramen magnum la protuberana occipital intern; desparte fosele cerebeloase. Protuberana occipital intern anurile sinusurilor transverse anuri ce pleac din protuberan i mrginesc lateral fosele, ntlnindu-se/continndu-se cu anurile sinusurilor sigmoide. anurile sinusurilor transverse, anurile sinusului sagital superior, protuberana occipital i creasta occipital formeaz la ntlnirea lor eminena cruciata. TEMPORALUL Porul acustic intern care se continu cu meatul (canalul) acustic intern- se afl n jumtatea superioar a feei posterioare a stncii temporalului. Prin el trec Nn VII i VIII i artera labirintin. Deschiderea canalului apeductului vestibular- lateral de por, acoperit de o lam osoas subire, n care se gsesc sacul i canalul endolimfatic al labirintului membranos, o arteriol i o venul Fosa subarcuat ntre por i deschiderea apeductului vestibular. Prin ea trece o prelungire a durei mater mpreun cu 2 venule. anurile sinusurilor sigmoide la limita feei posterioare a stncii, n poriunea endocranian a mastoidei (anterior-medial-anterior); se vars n VJI. ncrucieaz sutura occipitomastoidian Orificiul mastoidian n prima poriune a anului sigmoidian. Prin el trec o ven emisar spre sinusul sigmoidian i ramura meningeal din artera occipital

Implicaii clinice: 1. Caracterul de fos nchis prin prezena cortului cerebelului Toate procesele nlocuitoare de spaiu (hemoragii, inflamaii, tumori) duc la compresia centrilor cardio-respiratori din trunchiul cerebral i a nervilor cu origine aparent n trunchiul cerebral i la angajarea tonsilelor cerebeloase n gaura occipital, cu evoluie spre com i deces.

*Semnele de paralizie ale nervilor respectivi (ex. paralizia vlului palatin, cu refluarea nazal a lichidelor) pot fi semne de compresie n loja posterioar a endobazei! 2. Fractura stncii temporalului (vezi subiectul 3!)

OSUL TEMPORAL Din punctul meu de vedere este n top 3 al celor mai complexe oase ale craniului. Este un os pereche, intr n alctuirea calvariei i a bazei craniului. Este alctuit din urmtoarele pri: - Partea scuamoas (solzul temporalului) contribuie la calvarie i prezint procesul zigomatic - Partea timpanic se afl sub originea procesului zigomatic i anterior de stnc, formnd peretele antero-inferior al meatului acustic extern - Partea pietroas (stnca temporalului) - Partea mastoidian II.1 MASTOIDA, situaie, structur, raporturi, corelaii clinice Mastoida nu se rezum doar la procesul mastoidian. Partea mastoidianprocesul mastoidian, mai exact procesul mastoidian este inclus n partea mastoidian. Situaie: partea mastoidian este cea mai posterioar poriune a temporalului. Este vizibil n vederile lateral, inferioar i posterioar ale craniului, dar i n aspectul intern al craniului. Suturile la care ia parte sunt: sutura parieto-mastoidian (continu cu cea scuamoas) i occipitomastoidain. Cele 2 sunt continue ntre ele i sunt intersectate n unghi de 90 de sutura lambdoid. Alctuire: are 2 fee, intern i extern i 3 margini, anterioar, posterioar i superioar. Faa extern: - Loc de inserie pentru muchiul occipitofrontal11 i muchiul auricular posterior12- se afl supero-lateral - Orificiul mastoidian am mai vorbit despre el la FCP, dar aici este vorba despre orificul extern!! - Procesul mastoidian aici se inser ali trei muchi: sternocleidomastoidianul, splenius i longisumus capitis - Incizura digastric pe faa medial (deci vizibil doar din vederea inferioar a craniului), aici se inser pntecele posterior al digastricului. - anul arterei occipitale medial de incizur Faa intern: - anul pentru sinusul sigmoid
11

Muchiul occipito-frontal este un muchi al mimicii; se ntinde peste toat calvaria i are 2 pntece, unul frontal, altul occipital. Detalii mai trziu. 12 Alt muchi al mimicii, mic, n spatele urechii.

Orificiul mastoidian Creasta pietroas mparte faa intern n parte superioar (supratentorial, raport cu lobul temporal) i parte inferioar (subtentorial, raport cu cerebelul) Marginea anterioar: limita dintre partea mastoid i cea timpanic Marginea posterioar: limita dintre partea mastoid i osul occipital Marginea superioar: se ntlnete cu marginea superioar a scuamei pentru a forma incizura parietal (deci se suprapune suturilor scuamo-mastoidiene i parieto-mastoidiene); vizibil n norma lateralis. Structur: Apofiza mastoid este o component a osului temporal abia schiat n perioada fetal i care evolueaz n primul an de via, odat cu dezvoltarea locomotricitii bipede. Dup vrsta de un an, mastoida este un os pneumatic, ce conine n interior un sistem complex de caviti captuite cu mucoas i care conin aer (celule mastoidiene sau sistem celular mastoidian). Sistemul celular mastoidian este format dintr-o celul mai voluminoas, antrul mastoidian, ce se deschide n partea superioar a peretelui posterior al urechii medii prin aditus ad antrum. Antrul este situat la baza apofizei (marginea superioar), postero-superior de porul acustic extern i inferior de creasta suprameatal, n profunzimea procesului mastoid Toate celelalte celule mastoidiene sunt situate inferior de antru i se deschid n antru. Sunt sistematizate, n raport cu planul tangent la faa medial a mastoidei, n celule profunde i celule superficiale. Prin aditus ad antrum, mucoasa din urechea medie este n continuitate cu cea a antrului i a celulelor mastoidiene, secreia mucoasei sistemului celular mastoidian evacundu-se, n mod normal n urechea medie i de aici, prin tuba lui Esustachio, n rinofaringe. Datorit poziiei superioare a deschiderii antrului pe peretele posterior al U.M., drenarea secreiilor e favorizat de clinostatism. Pereii i coninutul urechii medii sunt acoperii de o mucoas a crui epiteliu este de tip cilindric ciliat. Acest epiteliu i modific caracterul, devenind epiteliu cilindric neciliat la nivelul antrului i celulelor mastoidiene. Sistemul pneumatic antromastoidian are o not individual, fiind mai mult sau mai puin dezvoltat, putndu-se distinge mastoid cu structur: pneumatic, diploic, pneumatodiploic, eburnat, tip patologic, n care, cu excepia antrului, sistemul celular pneumatic este absent, fiind nlocuit cu os compact. Implicaii clinice: 1. Caracterul pneumatic al mastoidei i rolul comunicrilor cu urechea medie i, indirect, cu rinofaringele propagarea inflamaiei mucoasei nazale, spre mucoas rinofaringian, spre esutul limfoid ce nconjoar amigdala tubar Gerlach; se va nfunda trompa lui Eustachio, deci tot ceea ce se elimina n mod fiziologic din urechea medie n nazofaringe, rmne n ureche (otit medie seroas). Mai mult, dac se inflameaz i mucoasa de aici, otita medie devine supurat. Sensul propagrii este nspre celulele mastoidiene (mastoidit). 2. Mastoidita i riscul propagrii inflamaiei spre structuri nvecinate Ex. Raportul cu sinusul sigmoidian din loja posterioar a endobazei tromboflebit de sinus sigmoidian i meningit; Raportul cu SCM, splenius capitis (durere) 3. Trepanaia de mastoid scopul este evacuarea puroiului Raportul antrului mastoidian cu canalul nervului facial- riscul lezrii nervului facial

II.5 STNCA TEMPORALULUI, situaie, structur, raporturi, corelaii clinice Situaie: Partea pietroas (stnca temporalului) are forma unei tetraedru cu axul oblic orientat n sens antero-medial. Feele sale anterioar i posterioar fac parte din endobaz (FCM i FCP), iar cea inferioar, din exobaz. Ca orice tetraedru are o baz, 3 fee, un vrf. Baza este cea care corespunde prii mastoidiene, se sudeaz cu ea. Deci e orientat posterolateral. Porul acustic extern, situat antero-superior, este limita dintre baza stncii i partea timpanic a temporalului. Vrful este neregulat i ptrunde ntre aripa mare a sfenoidului i partea bazilar a occipitalului. - Gaura rupt - o delimiteaz postero-lateral - Orificul carotic intern este coninut n spaiul delimitat de vrf Faa anterioar - Impresiunea trigeminal - Tuberculul retrogasserian - anul i hiatusul nervului pietros mare - anul i hiatusul nervului pietros mic - Eminena arcuat - Tegmen tympani - anul sinusului pietros superior Faa posterioar - anul sinusului sigmoid-la unirea dintre mastoid i stnc - Orificul mastoidian - Porul acustic intern - Fosa subarcuat - Incizura apeductului vestibular - anul nervului abducens Faa inferioar - Gaura stilomastoidian medial de incizura digastric, posterior de procesul stiloid. Prin ea iese din craniu nervul VII i intr ramura arterial din occipital/auricular posterioar - Procesul stiloid are 2,5 cm. Partea superioar (timpanohial) este acoperit de vagina procesului stiloid (prelungire a temporalului). Partea inferioar (stilohial) prezint originea elementelor buchetului stilian al lui Riolan: 3 muchi (stilohioidian, stilofaringian, stiloglos) i 2 ligamente (stilohioidian i stilomandibular) - Fosa jugular depresiune ce conine bulbul superior al VJI - Ostium introitus orificiu prin care ramura auricular a nervului X intr n craniu (n canaliculul mastoidian)

Orificul inferior al canalului carotic separat de fosa jugular prin creasta jugular: ACI, plex simpatic i plex venos Rektorzik + orificiile pentru nervii carotici Fossula petrosa (foseta piramidal) n partea postero-medial a crestei jugulare; depresiune ce conine ganglionul inferior al nervului IX. Tot aici, deschiderea canalului cohleei, prin care trec un duct perilimfatic, o ven de la cohlee spre VJI. Orificiul inferior al canaliculului timpanar pe creasta jugular. Prin el trec nervul timpanic (N IX) i artera timpanic inferioar. Orificiul pentru nervul coarda timpanului (N. VII) Suprafaa pentru originea muchiului ridictor al vlului palatin aproape de vrf

Marginea superioar separ FCM de FCP. - anul N VI - Incizura trigeminal Gruber (a N V) - Inseria ligamentului pietro-sfenoidal (Gruber) - Inseria cortului cerebelului (mai puin n regiunea incizurii trigeminale) Marginea anterioar se suprapune fisurii pietro-scuamoase i incizurii sfenoidale. Marginea posterioar separ faa posterioar de cea inferioar. Coninut: ACI cu plexul simpatic pericarotic intern, elemente ale urechii externe, medii i interne i nervul VII, VIII. Implicaii clinice: 1. Fractura stncii temporalului - lezarea meningelor cerebrale adiacente stncii, cu deschiderea spaiului subarahnoidian i ptrunderea LCR n urechea medie. Dac membrana timpanic este perforat (urmare a unei otite medii supurate n antecedente) sau este rupt (ca urmare a traumatismului) se produce otolicvoree scurgerea LCR prin meatul acustic extern - lezarea unuia dintre sinusurile venoase adiacente stncii sau sngerarea din focarul de fractur se poate manifesta prin hemotimpan (la examenul otoscopic se observ bombarea membranei timpanice, de culoare roie, datorit sangelui acumulat n urechea medie). Dac membrana timpanic este perforat sau este rupt se produce otoragie scurgerea sngelui prin meatul acustic extern - lezarea arterei carotide interne n traiectul sau intratemporal (canal carotic) - paralizie de nerv facial (n 20% din fracturile osului pietros) - lezarea urechii interne 2. Raportul meningelor cerebrale cu urechea medie (tegmen tympani) explic posibilitatea propagrii infeciilor din urechea medie spre cutia cranian (determinnd meningite, encefalite) 3. Prezena unui meningiom sau neurinom acustic n meatul acustic intern determin: - compresia n VIII, cu hipoacuzie, tulburri de echilibru (vertij)

- compresia n VII, cu parez de facial de tip periferic, nsoit de tulburri de sensibilitate gustativ n 2/3 anterioare ale limbii

II.6 AUA TURCEASC, definiie, situaie, raporturi, corelaii clinice Definiie: aua turceasc (sella turcica) este situat faa superioar a corpului sfenoidului, de form cuboidal. Situaie: Este situat n fosa cranian mijlocie. Prezint: - Central: fosa hipofizar cu hipofiza - Anterior: tuberculum sellae care poate prezenta procesele clinoide mijlocii - Posterior: dorsum sellae care prezint procesele clinoide posterioare - Lateral: buzele superioare ale anurilor carotice cu ACI i sinusul cavernos - Inferior: sinusurile sfenoidale (sunt 2!!!!) - Superior: hipofiza, acoperit de diafragma selar (cortul hipofizei) cu un orificiu pentru tija pituitar Diametrele selare sunt: - antero-posterior : 5-10 mm - vertical : 13 mm - orizontal 10-15 mm. Volumul selar normal: 600-1100 mm3 Implicaii clinice: 1. Tumorile hipofizare (mai frecvent, adenomul hipofizar) determin compresie pe structuri nvecinate: - anterior pe chiasma optic consecine: hemianopsie, cecitate. - lateral pe sinusul cavernos consecine (vezi subiectul 7!) - inferior determinnd erodarea lamei osoase ce o separ de sinusul sfenoidal i prolabarea tumorii n sinus: rinoree - superior, pe diafragma selar cefalee, vrsturi. 2. Modificri radiologice de a turceasc. Tumora modific conturul i volumul eii: -diametrul AP, vertical sau ambele pot fi mrite (pereii eii, forai prin tumor, se vor subia) balonizarea eii. -apariia de eroziuni ale tuberculului eii, apofizelor clinoide anterioare i posterioare. -distrugerea fundului sellei (tumor plonjant n sinusul sfenoidal). 3. Datorit poziiei sale, abordarea chirurgical a hipofizei se face prin cavitatea nazal, trans-sinusal (prin sinusul sfenoidal).

II.7 SINUS CAVERNOS, definiie, situaie, coninut, corelaii clinice Definiie: Sinusul cavernos este un sinus venos al durei mater, voluminos, n pereche. Deci, ca orice alt sinus venos al durei mater, este cuprins ntre cele dou foie ale durei: meningeal (cea n contact cu arahnoida) i cea endostal (cea n contact cu craniul). Situaie: Se afl de-o parte i de alta a corpului sfenoidului, deci n fosa cranian mijlocie. - Lateral: foia meningeal a durei - Medial: foia endostal a durei ce acoper corpul osului sfenoid Coninut: (de sus n jos) - N III - N IV - ACI i N VI ( mult medial) - N Va - N V2 Coninutul i dispoziia elementelor se poate reine foarte uor cu formula O TOM CAT: O O O = Oculomotor nerve T A C ( sfenoidul) C A T T = Trochlear nerve; A=Abducens nerve; C=Carotid artery O O O= Ophthalmic nerve M M M= Mandibular nerve S vedem acum de unde primete snge sinusul cavernos (ca s nelegem de ce i cum se propag infeciile): Vene cerebrale: vena cerebral medie superficial (anul lateral Sylvius al creierului) Vene oftalmice de la orbit, prin FOS; anastomoz cu vena facial. Vene emisare de la plexul pterigoidian sau din fosa infratemporal Sinusurile intercavernoase (anterior i posterior) leag sinusurile cavernoase Sinusurile sfenoparietale de-a lungul aripii mici a sfenoidului. Primesc snge de la vene diploice i meningeale. Sinusurile pietroase superior i inferior legat de sinusul transvers, respectiv de VJI Implicaii clinice: 1. Conexiunile sinusului cavernos indic traseul infeciilor 2. Tromboflebita sinusului cavernos, ce se poate datora propagrii unei infecii relativ benigne din teritoriul de drenaj al sinusului (infecii cu localizare n sinusurile maxilare, la nivelul urechii medii, la nivel mastoidei, orofaringelui sau tegumentului feei), este o afeciune sever, ce pune n pericol viaa pacientului. Printre semnele tromboflebitei de sinus cavernos se numr:

- diplopie, prin paralizia muchilor extrinseci ai globului ocular. Primul nerv afectat este VI, singurul care trece chiar prin sinus. De aceea, paralizia privirii laterale este un semn care apare precoce i trebuie s sugereze medicului diagnosticul n absena celorlalte semne. - ptoz palpebral (paralizie nerv III), lcrimare - cefalee, fotofobie, presiune intracranian, tumefacie periorbital I.20 CARACTERELE GENERALE ALE DINILOR. Structura general, periodoniu sta e genul de subiect care se nva n ultima zi nainte de examen (sau nu se nva deloc). Poate prea plictisitor, dar cred c dac e citit mcar o dat, rmne mult informaie. Este un subiect foarte, foarte SIMPLU. Dinii sunt organe pasive ale aparatului masticator, ale cror funcii principale sunt: 1. Tierea, sfierea, sfrmarea, mcinarea i amestecarea mncrii cu saliva 2. Articularea sunetelor 3. Protecia esutului moale cu care vine n contact Dentiia la om este heterodont i difiodont. Configuraia extern a dintelui Coroana este componenta dintelui acoperit de smal. Prezint urmtoarele fee: o Faa ocluzal (=masticatorie=ocluzant): cea care mrunete mncarea (la incisivi se numete margine, nu fa, pentru c este subire). Pe aceast fa se afl cuspizii (tuberculii) coroanei dintelui, n numr de 1-5 (molarii prezint creste transversale sau triunghiulare de smal ntre cuspide) o Faa lingual (=palatal doar la dinii superiori) o Faa vestibular (=labial=bucal=facial) o Faa mezial faa de contact care privete medial (incisivi, canini) sau anterior (premolari, molari) o Faa distal faa de contact care privete lateral (incisivi, canini) sau posterior (premolari, molari) Gtul (colul): ntre dentin i smal, acoperit de inelul gingival; aici se depune tartrul. Rdcina partea care intr n alveol; nvelit n cement. Partea terminal se numete vrful dintelui i este prevzut cu orificiul vrfului dintelui.

Structura dintelui La seciunea vertical a dintelui se remarc 2 pri distincte: 1. Dentina (fildeul) la periferie, componenta dur. Este un amestec de substane organice i anorganice sintetizate de odontoblati (un rnd de celule situat la periferia dintelui). Practic, dentina este o reea de canalicule ramificate dispuse ntr-o matrice de substan omogen. Crete i las liniile de cretere ale lui Ebner. o Canaliculele au o membran proprie, elastic (Neumann). n ele intr fine prelungiri ale odontoblatilor. Ele se pot dispune vertical (coroan), oblic (col) sau transversal (rdcin). o Matricea = dentina intertubercular conine majoritaea substanelor anorganice

2. Cavitatea dintelui cuprinde cavitatea coronal, canalul rdcinii dintelui i mici prelungiri n tuberculi. Coninutul cavitii este reprezentat de esut conjunctiv, vase sanguine, nervi, limfatice; toate acestea formeaz pulpa coronal i pulpa rdcinii.

Dentina nu este vizibil dect n seciune, pentru c este acoperit de: - Smal (cel mai dur esut din organism)- acoper coroana dintelui i are rol de protecie (distrugerea sa = carii). 95% din compoziia sa este anorganic (sruri de calciu: hidroxiapatit, de fluor, de potasiu). La suprafaa sa se afl cuticula dentis (membrana Nasmith) - Cement acoper rdcina dintelui. Doar 65% din compoziia sa este anorganic. Este hrnit de vasele de snge din periodoniu. Periodoniul este un esut conjunctiv i vasculo-nervos aflat ntre cement i peretele alveolei. Are roluri multiple, de la cel evident de susinere a dintelui n alveol, la propriorecepie, remodelare osoas, erupia dintelui. n plus, peretele alveolar (fie el mandibular sau maxilar) are o structur deosebit; el este format din fibre de colagen care trec prin spaiul alveodentar i ptrund n cement (fibrele Sharpy), formnd ligamentul alveolar. Parodoniul este format din alveol, ligament alveolar, periodoniu, cement, inel gingival. I.21 ARTICULAREA I OCLUZIA DINILOR. DINI DECIDUALI, DINI DEFINITIVI. ANOMALII N DEZVOLTAREA LOR Dentiia La om exist 2 generaii de dini: 1. Dentiia DECIDUAL (20) dinii de lapte, mai mici n volum; apare ntre L6 i 2,5 ani 2. Dentiia DEFINITIV (32) apare ntre 6-7 ani i 18-25 ani Dinte Rdcin Coroan Aciune For suportat 32 kg Apariia n dentiia decidual Apariia n dentiia definitiv C: L6-L8 C: 7-8 ani L: L8-L12 L: 8-9 ani

Incisiv

Unic i conic

Centrali: form de lopat Laterali: nguti Pe faa lingual exist crestele marginale care converg spre cingulum

Tiere

Canin

Unic, acuit i lung Unic sau bifid (superior) i turtit 3 (sup.) -2 sunt vestibulare 2 (inf.)una mezial, alta distal Molari 2 2 3 3

Pentagonal; Margine conic Bicuspizi; Faa ocluzal rotund/oval Lat i puternic 4/5 tuberculi

Sfiere

35 kg

L 16- L20

11-13 ani

Premolar

Sfrmare

44 kg

1: 9-11 ani 2: 12-13 ani 1: 6-7 ani 2: 12-13 ani 3: 18-25 ani

Molar

Mcinare

47 kg-1 64 kg-2

1: L12L16 2: L 20L30

Dentiia Decidual Definitiv

Premolari 2 2

Canini 1 1 1 1

Incisivi 2 2 2 2

Incisivi 2 2 2 2

Canini 1 1 1 1

Premolari 2 2

Molari 2 2 3 3

Atenie: Molarii nu au corespondent n dentiia decidual; locul molarilor deciduali este luat de premolari. Articularea dinilor Legtura dintre alveol si dinte menionat la subiectul anterior este o sindesmoz fibroas (gomfoz alveolodentar). Dinii poliradiculari prezint septuri interradiculare (intraalveolare) care mpart alveola n compartimente. Mijloacele de unire: 1. Fibre gingivale fac parte din ligament 2. Fibre marginale 3. Fibre orizontale 4. Fibre oblice 5. Fibre apicale 6. Fibre transseptale 7. Fibre interradiculare Ocluzia dinilor Se refer la contactul ntre dini, mai exact ntre cele dou arcuri dentare: - Superior- elips, larg. Coroana este orientat vestibular. - Inferior- parabol, ngust. Coroana este orientat lingual. De aici, este evident c arcadele nu se vor suprapune perfect. Ca regul general un dinte din arcada superioar se suprapune peste 2 dini din arcada inferioar care se numesc antagoniti. Antagonistul principal este omologul de pe cellalt arc, iar cel secundar este cel care urmeaz n lateral. Excepiile sunt molarul 3 i incisivul central inferior.

Tip de ocluzie PSALIDODONIE

Cnd Ocluzie normal, specific masticaiei

Progenie

Mai rar

Labiodont

Rar, nefavorabil masticaiei

Stegodont Hiatodont

La asiatici

Cum - Incisivii i caninii superiori trec cu marginea ocluzal naintea celor inferiori - Tuberculii vestibulari superiori trec n afar fa de cei inferiori - Incisivii i caninii inferiori i depesc vestibular pe cei superiori - Marginile incisivilor i ale caninilor le ntlnesc pe cele inferioare - Molarii i premolarii se suprapun perfect Psalidodonie accentuat Arcadele nu vin n contact

II.15 MANDIBULA, descriere, repere anatomice, bazele anatomice ale manevrei de reducere a luxaiei de mandibul Mandibula este un os nepereche, singurul os mobil din alctuirea craniului, situat median n partea antero-inferioar a viscerocraniului. I se descriu un corp i dou ramuri, care se ntlnesc n cele 2 unghiuri ale mandibulei (n medie, are 120 de grade). Aspectul este de potcoav cu concavitatea posterior i marginile n sus. Corpul mandubulei Procesul de sudare (sinostozare) se termin la 2 ani; rol inductor l are cartilajul lui Meckel (vezi embrio). Are un aspect uor turtit i prezint 2 fee, o baz i partea alveolar. Faa extern: - Protuberana mental e una singur; specific omului - Tuberculul mental de-o parte i de alta a protuberanei (deci sunt 2; protuberantubercul) - Gaura mental lateral i posterior de tubercul (deci sunt 2). Prin ea trece mnunchiul vasculo-nervos omonim. - Linia oblic creasta care delimiteaz faa lateral de cea superioar (partea alveolar). Aici se inser muchi care coboar buza inferior. Faa intern:

Spinele mentale situate median, 2 superior (inseria muchilor geniogloi) i 2 inferior (inseria muchilor geniohioidieni) Fosa digastric (2)- lateral de spine, aici se inser pntecele posterior al digastricului Linia milohioidian o creast osoas care merge postero-superior i pe care se inser muchiul milohioidian; separ faa intern n 2 fose: Fosa sublingual - superior Fosa submandibular inferior

Baza mandibulei este compact i rezistent. Partea alveolar este identic cu cea a maxilei. Adpostete dinii i se resoarbe cnd nu mai exist dini. Ramura mandibulei Este de form dreptunghiular. Are 2 fee i 4 margini. Faa lateral este n mare parte neted i reprezint loc de inserie pentru maseter. Faa medial nu este neted i formeaz peretele lateral al fosei infratemporale. Prezint: - Gaura mandibulei pe aici ptrund vase i nervi din V3 n canalul omonim - Lingula (spina spix) proeminen osoas triunghiular, situat antero-superior de gaura mandibulei. - anul milohioidian inferior de gaura mandibulei, adpostete mnunchiul vasculonervos milohioidian - Suprafa de inserie a muchiului pterigoid medial posterior i inferio de gaura mandibulei Marginea anterioar este continu cu linia oblic de pe faa extern a corpului mandibular. Marginea superioar prezint incizura mandibulei, care desparte procesul condilar de procesul coronoid. - Procesul condilar (condilul) este prelungirea posterioar a marginii superioare a ramurei. Prezint capul mandibulei (cel care particip la articulaia temporo-mandibular) i colul mandibular (prezint anterior foseta pterigoidian pentru inseria pterigoidianului lateral). - Procesul coronoid este prelungirea anterioar a marginii superioare a ramurei. Marginea posterioar este continu cu cea inferioar la unghiul mandibulei. Repere anatomice: Lingula este reper pentru anestezia nervului milohiodian inferior. Implicaii clinice: Luxatia temporomandibular (anterioar, posterioar sau lateral, cea mai frecvent este anterioar i poate fi unilateral sau bilateral) este provocat de excursia exagerat a

mandibulei i se manifest prin imposibiltatea nchiderii gurii. Adic, condilul iese din cavitatea articular. Pacientul nu va putea s mnnce, s vorbeasc, s i nghit saliva; de obicei este foarte dureros. Tehnica Nelaton (Nelaton a fost medicul lui Napoleon al III-lea): Capul bolnavului este sprijinit pe un plan dur, de un ajutor. Se introduc ambele police nfurate n comprese i se aplic pe feele ocluzale ale molarilor inferiori, iar cu celelalte degete se prinde marginea bazilar ctre unghiul mandibular, imprimnd mandibulei o micare de coborre (pentru a scpa mandibula de fora cu care era tras de muchii maseteri n sus) apoi o mpingere a acesteia napoi, asociat cu o uoar micare de toraie cu ridicarea ctre maxilar, mandibula revenind n poziie anatomic. Se mai cheam manevra de sertar mandibular. I.21 ARTICULAIA TEMPORO-MANDIBULAR E uor de intuit c articulaia temporo-mandibular este cea mai folosit articulaie din corpul uman. Totodat este i cea mai evoluat, cea mai complex articulaie (este o articulaie sinovial). O considerm a fi o diartroz bicondilian (pentru c se mic ntotdeauna i n dreapta i n stnga). O s discutm pe rnd despre feele articulare (ca s vedem cu precizie cine se mic fa de cine), despre discul articular i rolul su (de ce exist acolo?), despre capsula articular i ligamente (ca s vedem ce micri permite, dar i cum sunt limitate acele micri), despre vascularizaie i inervaie. Feele articulare Condilul mandibular (poriunea din mandibul care intr n articulaie), mai precis capul mandibular; este mai mic dect fosa i convex n toate sensurile. Faa lui posterioar NU este articular. Fosa mandibular i tuberculul articular (care continu procesul zigomatic al temporalului) o Are diametrul transvers mai mare dect cel sagital o Tavanul fosei mandibulare nu este supus presiunii (este preluat de dini). Dar dac dinii sunt tocii, atunci ramura mandibulei urc i condilul va presa n tavan (otalgii, cefalee) o Panta tuberculului articular este mic (pn n 5 grade) o Fisura pietro-timpanic (prin care trece coarda timpanului) mparte fosa n dou pri: articular i nearticular. Suprafeele articulare sunt acoperite de fibrocartilaj, nu de cartilaj hialin. Discul articular Este alctuit din esut fibroelastic, ce devine fibrocartilaginos cu vrsta i separ complet cavitatea articular n 2 etaje: superior (permite micarea nainte-napoi) i inferior (permite micarea sus-jos). Faa sa superioar este convex-concav i mai mare, cea inferioar este concav. Este mai ngroat anterior i posterior dect la mijloc (benzi transversale, fru meniscal posterior Sappey). Att marginea anterioar, ct i cea posterioar se bifurc (oarecum) cu inserie pe colul mandibular, pe tuberculul articular, pe fisura pietrotimpanic Rolul su este de a

face congruente feele articulare (de-aia faa superioar difer de cea inferioar), de a reduce frecrile prin izolarea componentelor osoase, de a amortiza presiunile mari. Capsula articular Ca orice capsul articular, are rol de protecie (acoper i ascunde articulaia) i este alctuit din 2 membrane: o Membrana fibroas se inser de-a lungul marginii anterioare a tuberculului articular i posterior, pe fisura pietro-timpanic. Evident, lateral i medial de articulaie se afl tot capsula. Lateral, poriunea mai ngroat a capsulei se numete ligament lateral (un fel de ligament intracapsular). o Membrana sinovial cptuete suprafeele nearticulare ale componentelor osoase implicate n articulaie. Este mprit n 2 de discul articular. Secret sinovia (lubrifiant i nutriie pentru cartilajul articular) Ligamente 1. Ligamentul sfenomandibular de la spina sfenoidului la lingul. Este marginea liber a aponevrozei interpterigoidiene 2. Ligamentul stilomandibular de la procesul stiloid la unghiul mandibulei. Este o condensare a fasciei cervicale i separ glanda parotid de cea submandibular. 3. Ligamentul temporomandibular lateral de la tuberculul articular la gtul mandibulei 4. Ligamentele intracapsulare medial i lateral 5. Rafeul pterigomandibular (hamulomilohioidian, n Y) - de la crligul procesului pterigoid, la extremitatea posterioar a liniei milohioidiene i la TRIGONUL KLATSCH, posterior de ultimul molar; pe el se iner muchiul buccinator i constrictorul superior. 6. Ligamentul temporomandibular RAR; de la spin la colul mandibulei Raporturi Lateral: tegument Medial: cam ce gsim n butoniera retrocondilar Juvara (n. alveolar inferior, n. lingual, n. auriculo-temporal, artera maxilar, plex venos) Anterior: pterigoidianul lateral, maseterul, incizura mandibulei, mnunchiul vasculonervos maseterin Posterior: meatul acustic extern, tragusul, artera temporal superficial, nervul auriculotemporal Micrile n articulaie Urmtoarele 2 imagini sunt bune de inut minte (Clinically oriented anatomy, Moore, p.918): Gura nchis: Capul mandibulei st n fosa mandibular, inut de ctre retractorii i elevatorii mandibulei (temporal, maseter i pterigoid medial). Gura larg deschis: Capul mandibulei iese din fos, ba chiar ajunge inferior de tuberculul articular!! (Dac ajunge anterior, vorbim de luxaie.) Micarea de depresie este asociat cu micarea de protracie (mandibula este tras mai n fa dintr-un motiv foarte practic: unghiul

mandibulei ar risca s intre n esuturile moi ale gtului). Deci, foarte important, deschiderea gurii presupune depresia-protracia mandibulei. Micarea Ridicare (Elevaie) Sagital Coborre (Depresie) Protracie (Protruzie) Orizontal Retracie (Retruzie) Micri de lateralitate (Diducie) Frontal Planul micrii Muchii implicai Temporal Maseter Pterigoid medial Pterigoid lateral Suprahioidienii Infrahioidienii Pterigoid lateral Pterigoid medial Maseter Temporal Digastrici Suprahioidieni Pterigoid medial Pterigoid lateral Temporal Maseter

Vascularizaie: - Artera temporal superficial - Artera auricular posterioar - Artera faringian ascendent - Artera facial (palatina ascendent) - Artera maxilar (artera meningee medie, artera temporal profund, timpanica profund); - Vena temporal superficial, vena facial, vena retromandibular; - Ggl limfatici parotidieni ggl cervicali profunzi (Kutner in special). Inervaie: Vc- maseterin, auriculotemporal, temporalii profunzi. II.13 FONTANELELE, definiie, localizare, evoluie, implicaii clinice Definiie: Spaii membranoase largi ntre oasele bolii craniene. Localizare i evoluie: I. Fontanele principale 1. Anterioar (bregmatic, marea fontanel): la intersecia suturii coronale cu cea sagital. Se nchide la 2 ani.

2. Posterioar (lambdoid): la intersecia suturii sagitale cu cea lamdoid. Se nchide la 3-6 luni. 3. Antero-lateral (pteric, sfenoidal): la ntlnirea frontalului cu sfenoidul, temporalul i parietalul. Se nchide pn n 3 luni. 4. Antero-posterioar (asteric, mastoidian): la ntlnirea suturilor lambdoid, parietomastoidian i occipitomastoidian. Se nchide dup 6 luni. D natere cteodat gurii mastoidiene. 5. Sagital (Gerdy) n treimea posterioar a suturii sagitale, de-o parte i de alta a ei. Exist la natere n 30% din cazuri. Ele dau gurile parietale. II. Fontanele accesorii (anormale, supranumerare) 1. Nazo-frontal la ntlnirea oaselor nazale cu frontalul 2. Medio-frontal (metopic) ntre punctele de sutur ale frontalului 3. Cerebeloas posterior de gaura occipital, n partea mijlocie a scuamei occipitalului

Implicaii clinice 1. 2. 3. 4. 5. Urmrirea dimensiunilor pentru diagnosticarea rahitismului nchiderea precoce i sincronmicrocefalie nchiderea precoce i asincronanomalii de form ale craniului Macrocefalia se datoreaz de obicei unei hidrocefalii, iar craniul are forma unui balon. Prezena fontanelelor permite realizare de ecografii transfontanelare, ce permit aprecierea dezvoltrii creierului. 6. Puncii n sinusul longitudinal superior (median) sau prelungirile frontale ale ventriculilor laterali (prin unghiurile laterale) marea fontanel 7. La nivelul fontanelelor pot aprea oase supranumerare (wormiene)

II.8 ORBITA, definiie, raporturi, comunicri, corelaii clinice Definiie: Orbitele sunt 2 caviti simetrice care conin segmentul periferic al analizatorului vizual, alctuit din globul ocular cu anexele sale de micare i de protecie, precum i vasele i nervii acestora. n rest, spaiul este ocupat de esut adipos cu densitate mic. Cele 7 oase care alctuiesc pereii orbitei sunt: - Frontalul - Zigomaticul - Sfenoidul - Maxila - Etmoidul - Lacrimalul - Palatinul

Forma orbitei este de piramid patrulater cu baza anterior (singura fa format din esut moale) i cu vrful orientat postero-medial. Astfel, pereii mediali ai celor dou orbite vor fi paraleli. Vrful Este incomplet, terminndu-se n orificiile din sfenoid: canalul optic (cel mai medial), fisura orbital superioar i fisura orbital inferioar (cel mai inferior). Peretele superior (tavanul) Este cel mai neted perete. Este concav inferior, mai ales n partea anterioar.Separ coninutul orbitei de coninutul fosei craniene anterioare. Cuprinde: - Partea orbital a FRONTALULUI - Contribuii nesemnificative ale SFENOIDULUI (poriunea din aripa mic a sfenoidului situat superior de FOS) - Canalul optic i inseria inelului tendinos al lui Zinn Prezint: Foseta trohlear sau/i spina trohlear posterior de unghiul supero-medial, locul de inserie al muchiului oblic superior Fosa lacrimal posterior de unghiul supero-lateral, locul n care gsim glanda lacrimal Peretele medial Cuprinde: - Lama orbital a ETMOIDULUI - LACRIMALUL - Procesul frontal al MAXILEI - Contribuii nesemnificative ale SFENOIDULUI Prezint: Guri etmoidale: anterioar i posterioar Creste care corespund septurilor ce separ celulele etmoidale Fosa lacrimal, delimitat de creasta lacrimal anterioar (a maxilei) i de cea posterioar (a lacrimalului). Se continu cu canalul nazo-lacrimal, limitat lateral de crligul lacrimalului. Peretele inferior Este totodat i tavanul sinusului maxilar. Cuprinde: - Lama orbital a MAXILARULUI - Faa orbital a osului ZIGOMATIC - Procesul orbital al PALATULUI Prezint: Fisura orbital inferioar (care este de fapt limita dintre podea i perete lateral): ntre maxilar i aripa mare a sfenoidului. Anterior se deschide n fosa temporal, la mijloc n cea infratemporal i posterior n cea pterigopalatin. Prin partea anterioar trec n. maxilar i o ven ce unete vena oftalmic inferioar cu plexul pterigoidian. anul infraorbital continu inferior FOI i se continu n canalul infraorbital care se deschide la exterior prin orificiul infraorbital. Canalicul pt nervul alveolar superior anterior

Canalicul pt nervul alveolar superior mijlociu

Peretele lateral Cuprinde: - Faa orbital a ZIGOMATICULUI - Faa orbital a aripii mari a SFENOIDULUI Prezint: - Sutura sfenozigomatic - Gaura zigomatico-orbital: nceputul unui canal care se termin n 2 pri: gaura zigomatico-temporal (n fosa temporal) i cea zigomatico-facial (la exterior) Comunicri: - Fosa temporal: gaura zigomatico-orbital - Fosa infratemporal: FOI - Fosa pterigopalatin: FOI - Cavitatea nazal:canalul lacrimonazal - FCA: gurile etmoidale i canalele optice - FCM: FOS - Regiunea frontal: gaura supraorbital Implicaii clinice 1. Comunicrile orbitei ci de propagare a infeciilor spre i dinspre orbit 2. Raporturile orbitei cu sinusurile paranazale: n sinuzite (cea mai frecvent sinuzita maxilar) se poate propaga inflamaia ctre structurile din orbit, cu apariia: o celulitei orbitare (inflamaia esutului celulo-adipos orbitar) o iridociclitei (inflamaia irisului i a corpului ciliar) o miozita mm extrinseci ai globului ocular, manifestat prin limitarea dureroas a micrilor oculare n fracturile cu deschiderea unuia sau mai multor sinusuri paranazale pot apare: - enfizem orbital i/sau palpebral - aerul difuzeaz din sinusul deschis n esutul orbital i n stratul celuloadipos al pleoapei (acest esut, foarte lax este destins cu uurin i de excesul de lichid interstiial edem palpebral- sau de snge hematom palpebral) - hematom orbitar i/sau palpebral Ambele, pot determina exoftalmie! 3. n fracturile de baz de craniu apare un hematom periorbitar n ochelari 4. Injeciile retrobulbare cu antibiotice sau antiinflamatoare se realizeaz n unghiul infero-lateral, razant la marginea infero-lateral a orbitei (unde nu exist riscul lezrii globului ocular), dup anestezierea conjunctivei fundului de sac conjunctival inferior, prin instilare. II.9-II.10 CAVITATEA NAZAL, definiie, peretele lateral, tavanul, podeaua, comunicri, raporturi, septul nazal, mucoasa nazal, organul vomeronazal, corelaii clinice

Cavitatea nazal este foarte complex; Paradoxal ns, este mai uor de nvat dect alte subiecte (presupunnd c ai parcurs i celelalte subiecte de pn acum), pentru c informaiile ncep s se lege. O s vezi c o s ncepi s intuieti care sunt oasele care alctuiesc pereii! Mare atenie la imaginile din atlas; cu ct vezi mai multe seciuni, cu att mai bine. Dac poi s schiezi desenele, e perfect. Definiie: Cavitile nazale sunt primul segment al cilor respiratorii, deci cel mai superior. Partea anterioar a cavitii nazale (vestibulul) este adpostit de nasul extern (adic e nvelit n cartilaj, care nu e vizibil la un craniu propriu-zis. La craniul preparat vorbim despre o deschidere larg numit apertur piriform). Restul cavitii nazale este inclus n cavitatea nazal osoas, care este extrem de neregulat. Mai nti, vom descrie partea osoas, apoi vom aduga pe rnd artere, vene, nervi, mucoas. Pereii PERETELE MEDIAL (ncep cu el, pentru c este cel care mparte cavitatea nazal n 2). Cuprinde: o Septul nazal cartilaginos - anterior o Vomerul postero-inferior o Lama perpendicular a etmoidului postero-superior o Contribuii de la: nazale, maxilare i palatine (creste nazale se cheam poriunile respective), sfenoidul (rostrumul 13), creasta incisiv a maxilei o TAVANUL este ngust. Cuprinde: o Puin din feele anterioar i superioar ale sfenoidului + aripile vomerului + procesele vaginale ale lamei mediale pterigoide o Lama cribriform a etmoidului o Spina nazal a frontalului o Oasele nazale o Procesele laterale ale cartilajului septal i cartilajele alare ale nasului extern

PERETELE LATERAL este un amestec complicat de oase, cartilaje i esut moale. Cuprinde: o Lama perpendicular a palatului o Lama medial a procesului pterigoid o Procesul frontal al maxilarului i faa nazal a maxilarului o Lacrimalul o Labirintul etmoidal i cornetele nazale superior i inferior (i cel suprem, inconstant) o Cornetul nazal inferior o Procesle laterale ale cartilajelor alare mari i mici
13

Sfenoidul prezint anterior creasta sfenoidal, care se articuleaz cu vomerul. Pe creasta sfenoidal exist un pinten osos (rostrumul), care intr n vomer. ngrorile vomerului deo parte i de alta a rostrumului se numesc ala vomeris (aripa).

Cornetele nazal sunt nite lame osoase care pleac din peretele lateral al cavitii osoase, cu faa medial convex i cu toate marginile libere, mai puin cea medial. Avnd acest aspect ncovoiat, vor delimita spaii ntre ele, numite meaturi. Prin meaturi trece aerul inspirat/expirat i, tot n ele, se deschid diverse orificii, ducte i alte ciudenii etmoidale. PODEAUA este neted, concav inferior i mai larg dect tavanul. Cuprinde: o esutul moale al nasului extern o Procesele palatine ale maxilei i lamele orizontale ale oaselor palatine (PALATUL DUR)

Nasul extern Reprezint o extensie anterioar a cavitii nazale; narinele (orificiile care stabilesc comunicarea cu exteriorul) sunt orientate inferior. Este alctuit din: - Parte osoas: contribuie mic a nazalelor, frontalului i maxilarelor - Parte cartilaginoas: o Procesele laterale ale cartilajului septal o Aripile mari o Aripile mici o Cartilaj septal pe mijloc (partea anterioar a septului) Regiunile 1. Vestibulul nazal- regiune mic, dilatat, acoperit de piele (epiteliu scuamos stratificat), care conine foliculi piloi 2. Regiunea respiratorie ntins, cptuit de epiteliu respirator (celule ciliate i mucoase, pseudostratificat, columnar), bogat vascularizat. n respiraia linitit, aerul ia calea meatului inferior. 3. Regiune olfactiv mic, n vrful cavitii nazale, cptuit de epiteliu olfactiv (receptori) Comunicri Narinele (aperturile anterioare) comunic cu exteriorul Coanele (aperturile posterioare) - comunic cu faringele (teoretic, pe aici se scurg toate secreiile, care apoi sunt nghiite). ncearc s te gndeti singur la limitele osoase de care sunt ncadrate Foramen cecum - comunic cu FCA. i aduci aminte ce trecea pe aici? Gurile din lama ciuruit a etmoidului - comunic cu FCA. Dar pe aici? Gurile etmoidale anterioare i posterioare - comunic cu FCA. Pe aici trec mnunchiuri vasculo-nervoase etmoidale. Gaura sfenopalatin - comunic cu fosa pterigopalatin. O gsim ntre sfenoid i procesul palatin perpendicular, posterior de meatul superior (Atenie! Nu confunda meatul cu cornetul). Pe aici trec: ramura sfeno-palatin a arterei maxilare, ramura nazopalatin a Vb, ramuri nazale superioare ale Vb

Canalul incisiv - comunic cu cavitatea oral; l gsim n podeaua nazal, imediat lateral de septul nazal, postero-superior de rdcina incisivului central (deci sunt 2 canale). Pe aici trec nervul nazopalatin (Vb), artera palatin mare (partea ei terminal) Guri mici n peretele lateral - comunic cu exteriorul viscerocraniului. Prin ele trec: ramuri din nervul infraorbital, ramuri nazale inferioare din n. palatin mare, ramuri arteriale din artera nazal lateral

Vascularizaia arterial Majoritatea vascularizaiei este asigurat de ramuri ale ramurei ramurei ramurei deci o simpl enumerare a lor ar fi foarte greu de reinut. n schimb, vom nirui arterele mari (majoritatea sunt oricum studiate mai trziu) i voi sublinia ramura care vascularizeaz propriu-zis. Artera carotid extern contribuie cu urmtoarele artere: o Artera facial (maxilara extern) 1. Artera labial superioar se desprinde din facial la nivelul comisurii, merge medial n buza superioar apoi d ramuri septale i alare. 2. Artera nazal lateral se desprinde din facial la marginea nasului exterior, dnd ramuri alare. o Artera maxilar 1. Artera sfenopalatin este cea mai voluminoas arter de aici. Reprezint ramura terminal a maxilarei. Vine dinspre fosa pterigopalatin, prin gaura sfenopalatin i ajunge pe peretele lateral al cavitii nazale. D ramuri nazale posterioare i laterale i ramuri septale posterioare. Vor iriga peretele medial i cel lateral. 2. Artera palatin mare se desprinde din maxilar n fosa pterigopalatin, ptrunde prin gaura palatin mare n cavitatea oral, traverseaz tavanul cavitii bucale i ptrunde n canalul incisiv. Va iriga poriunea anterioar a peretelui medial i a podelei.

Artera carotid intern contribuie doar prin artera oftalmic. Ramurile din artera oftalmic sunt: o Artera etmoidal anterioar mpreun cu nervul etmoidal anterior ptrunde n gaura etmoidal anterioar. D ramuri septale i laterale, apoi merge pe faa profund a nazalelor. Va iei din cavitatea nazal printre osul nazal i cartilajul lateral, sub numele de ramura nazal extern (pentru piele).

o Arterea etmoidal posterioar d ramuri pentru peretele lateral i medial Anastomozele sunt multe i diverse: - ntre ramurile septale - Ramur septal posterioar din artera sfenopalatin ntlnete ramura terminal a arterei palatine mari i ramuri septale din labiala superioar, artera etmoidal anterioar (Aceast zon bogat n anastomoze se afl pe peretele medial, anterior, deci pe septul cartilaginos. Este o zon predispus sngerrilor nazale.) Venele Evident, majoritatea nsoesc arterele omonime: - Venele care nsoesc ramuri din maxilar ajung n plexul venos pterigoidian - Venele care nsoesc ramuri din facial ajung n vena facial - Venele care nsoesc arterele etmoidale se vars n vena oftalmic (ven emisar), care ajunge n sinusul cavernos - Vena emisar (inconstant) leag sistemul venos din cavitatea nazal de sinusul sagital superior Drenajul limfatic Este asigurat de ggl submandibulari, retrofaringieni i cervicali profunzi. Inervaie Aici trebuie s menionez c inervaia se poate referi la cea senzitiv, senzorial sau motorie. I. Nervul olfactiv (N I) - Este alctuit din axonii receptorilor situai n mucoasa olfactiv - Ei trec prin lama ciuruit a etmoidului pentru a face sinaps cu neuronii din bulbul olfactiv (situat tot pe lama ciuruit) - Evident, va prelua numai informaie senzorial II. Nervul oftalmic (Va) - Dei numele poate prea derutant, deservete i cavitatea nazal, nu numai orbita i coninutul ei - Ambele ramuri care ne intereseaz ies din nervul nazociliar (una dintre cele trei ramuri ale nervului oftalmic) o Nervul etmoidal anterior- nsoete arterea etmoidal anterioar N ORBIT, AL CREI PERETE MEDIAL L STRBATE. Ajunge n cutia cranian, inerveaz sinusul frontal i celulele etmoidale adiacente, apoi ptrunde n cavitatea nazal. D ramuri omonime celor arteriale, inclusiv nazala extern. o Nervul etmoidal posterior inerveaz sinusul sfenoidal i celulele etmoidale adiacente, dar NU PTRUNDE N CAVITATEA NAZAL III. Nervul maxilar (Vb) i ggl. pterigopalatin - Majoritatea ramurilor pleac din ganglionul pterigopalatin din fosa omonim o Nervi nazali posteriori supero-laterali o Nervi nazali posteriori supero-mediali

o Nervi nazali posteriori inferiori (din nervul palatin mare) ptrund prin canalul palatin mare, apoi intr n cavitatea nazal prin gurile din peretele lateral o Nerv nazal din nervul infraorbital care strbate maxila pentru a ajunge la peretele lateral, n meatul inferior o Nervul nazopalatin Scarpa coboar pe sept i iese prin canalul incisiv, inervnd mucoasa care acoper palatul dur din zona respectiv (Acum are sens i denumirea nervului: nazo-palatin) IV. Nervul facial (inervaia parasimpatic) - Fibrele preganglionare parasimpatice sunt purtate de nervul pietros mare; ele fac sinaps n ganglionul pterigopalatin - Fibrele postganglionare parasimpatice nsoesc Vb i se distribuie glandelor din mucoasa nazal i a sinusurilor paranazale V. Inervaia simpatic - Fibrele preganglionare de la nivelul T1 fac sinaps n trunchiul simpatic - Fibrele postganglionare merg mpreun cu ACI n craniu, o prsesc, formnd nervul pietros profund. Acesta se altur nervului pietros mare, care face sinaps n ganglionul pterigopalatin. Iau calea Vb. - Rolul este de a regla fluxul sanguin n mucoasa nazal. Implicaii clinice 1. Hipertelorismul, laimea crescut a rdcinii nasului, poate fi un caracter rasial (rasa galben, rasa negroid, sau poate constitui o anomalie congenital izolat sau asociat altor anomalii (n sindromul Down, n craniostenoze complexe, meningoencefalocel anterior). 2. Deviaia de sept nazal reprezint malformaia nazal cea mai frecvent. Peste 75% din populaia globului, prezint septul deviat fa de linia median. Deviaie de sept patologic (exagerat) i hipertrofia cornetelor nazale produc diminuarea meaturilor, cu obstrucia unei fose nazale, avnd ca efect secundar o ventilaie deficitar. 3. Datorit caracterului vascular al mucoasei nazale, chiar i n condiiile unei structuri osoase normale, edemul marcat din inflamaiile mucoasei nazale duce la obstrucie nazal, ducnd la necesitatea administrrii de picturi cu efect vasoconstrictor. Instilaia picturilor se face n inspir profund, n jetul de aer pentru a a ajunge i pe peretele posterior al faringelui, oentru c inflamaiile mucoasei nazale se propag la mucoasa sinusurilor paranazale (sinuzit) i faringelui (rinofaringitotit medie). 4. Epistaxisul reprezint o hemoragie avnd punctul de plecare n fosa nazal, cel mai adesea la nivelul petei vasculare Kiesselbach. Din punct de vedere al cauzei (etiologic), exist: - epistaxis de cauz local (traumatisme sau fragilitate vascular crescut), benign - epistaxisul de cauz general: mai sever de exemplu epistaxisul din hipertensiunea arterial 5. Organul vomeronazal Jacobson Este un organ specializat n detectarea feromonilor la mamifere i care este prezent, la om, n viaa fetal, ulterior atrofiindu-se n primul an de via, la aproximativ 80% din

indivizi. Este situat n partea inferioar a septului nazal, n apropierea deschiderii canalului incisiv i a petei vasculare. Este bogat n chemoceptori sensibili la feromoni - substane chimice nevolatile ce transmit un mesaj despre starea fiziologic sau comportamental a unui individ. Fiind nevolatile, necesit contact direct cu pielea individului! Importana sa la om sugarul recepteaz feromonii mamei (prinilor) prin atingerea pielii, ceea ce duce la corticalizarea de tip familial i, n general la o dezvoltare psihic normal. II.11-II.12 SINUSURILE PARANAZALE, definiie, localizare, evoluie, implicaii clinice Definiie: Caviti pneumatice (CU AER), n pereche, care comunic cu cavitatea nazal i care se afl n oasele din jurul cavitii nazale (de-aia se numesc paranazale): sinusuri frontale, sinusuri sfenoidale, sinusuri maxilare, sinusuri etmoidale. Toate sunt cptuite de o mucoas subire, ciliat ce se continu cu cea nazal, iar glandele produc mucus, eliminat prin micrile cililor Sunt rudimentare/absente la natere i cresc n dimensiuni n timpul erupiei dentiiei permanente (ceea ce schimb i aspectul feei) Sunt inervate de ramuri din nervul V Localiza re Superior de oasele nazale, napoia arcadelor sprncen oase n sfenoid, posterior de lama perpendi cular a etmoidul ui n labirintul etmoidal Deschidere MEATUL MIJLOCIU, prin ductul frontonazal Vascularizai e a. supraorbital i etmoidal anterioar; anast. ntre v. subraorbital i oftalmic Artere faringiene (maxilar) Vase etmoidale post. Vase sfenopalatine , etmoidale anterioare i posterioare Ramura infraorbital i alveolar Drenaj limfatic Ggl. Submandibulari Inervaie n. supraorbital (Va) n. etmoidal anterior

Sinus Frontal

Sfenoidal

RECESUL SFENOETMOID AL

Ggl. Retrofaringieni

Ram. Etmoidal post. (Va) Ram. Orbitale (Vb) Nn etmoidali ant. i post. Ram. Orbitale n. infraorbital i ramuri

Etmoidal

A: INFUNDIBUL M: BUL P: MEATUL SUPERIOR MEATUL MIJLOCIU (n hiatus)

Ggl. Submandibulari (ant i mijl.) Ggl. Retrofaringieni Ggl. Submandibulari

Maxilar

n corpul maxilei

superioar (maxilar)

alveolare (Vb)

Tabelul de mai sus a rezumat informaiile de baz despre sinusuri; s vedem acum cum se prezint ele mai detaliat. SINUSUL FRONTAL - Cele 2 sinusuri frontale nu sunt n mod obligatoriu simetrice, datorit septului ce le desparte situat necentral. - Sinusul (cavitatea cu aer) poate fi orict de ntins n osul frontal (fie n sus, fie lateral) - Forma este triunghiular pe seciune, cu baza vertical, pe mijloc, iar vrful spre marginea orbitei; - Pereii sunt anterior (tblia extern), posterior (tblia intern), medial (septul) i baza (spre orbit). Deci sinusul este un tetraedru strmb care nu st pe baz, ci pe o muchie a ei. - Tblia intern (peretele posterior) este foarte subire (1 mm) i este super aproape de creier (lobul frontal) SINUSUL MAXILAR - Cele mai mari sinusuri paranazale - Forma este piramidal, cu baza spre peretele lateral al cavitii nazale i vrful n baza procesului zigomatic - Pereii sunt anterior (corespunde obrazului), posterior (tuberozitatea maxilei), superior (acoperiul, podeaua orbitei), baza. SINUSUL SFENOIDAL - Uneori se pot extinde n poriunea bazilar sau chiar n procesele pterigoidiene - Alteori, un sinus poate fi nlocuit de celulele etmoidale posterioare! - Raporturi prin pereii subiri ai sinusului: o Chiasma optic i hipofiza o ACI i sinusul cavernos o Cavitatea nazal - Forma este oarecum cuboidal, deci prezint 6 fee: anterioar (spre fosele nazale), posterioar (n raport cu procesul bazilar), superioar (n raport cu hipofiza), inferioar (faringian, corespunde amigdalei Luschka), lateral ( n raport cu sinusul cavernos), medial (septul dintre cele 2 sinusuri) - Este singurul sinus care nu se deschide n peretele lateral al cavitii nazale, ci n tavan (recesul sfenoetmoidal) SINUSUL ETMOIDAL - Sinusul const din caviti mici, ai cror perei nu sunt reprezentai doar de etmoid, ci au contribuii de la frontal, maxilar,lacrimal, sfenoid i palatin - Sunt desprite de orbit printr-o tblie osoas subire, lama orbital a etmoidului - Se disting 3 grupuri de celulel etmoidale: anterior, mijlociu, posterior care se deschid diferit n cavitatea nazal

Implicaii clinice 1. Sinuzitele Sinuzita reprezint inflamaia mucoasei sinusurilor paranazale i este o boal foarte frecvent. La aduli sinusul cel mai frecvent afectat este sinusul maxilar (n principiu, mucoasa sinusului maxilar este ntotdeauna afectat chiar i cu ocazia celor mai banale rceli, dar de cele mai multe ori nu apar semne clinice), dup care urmeaz celulele etmoidale, sinusul frontal i celulele sfenoidale. La copii primul loc l ocup inflamaia celulelor etmoidale. 2. Raporturile sinusului maxilar cu caninul, premolarii i molarii consecine: - sinuzita odontogen, prin propagare inlamaiei de la rdcina dintelui la mucoasa sinusal - n cazul extraciei dentare, dintele se tracioneaz n jos, pentru a evita riscul lezrii peretelui sinusal 3. n sinuzitele cronice, cu colecii nchistate, deschiderea sinusului maxilar se realizeaz prin trepanaia procesului maxilar al cornetului nazal inferior, n meatul nazal inferior, pentru a favoriza drenarea secreiilor. 4. Sinuzitele pot s se complice: - cu o acumulare de puroi (empiem sinusal) prin blocarea scurgerii, orificiul fiind astupat de secreii i de inflamaia mucoasei - cu o extindere a infeciei la orbit: - cu limitarea dureroas a micrilor globului ocular (afectarea muchilor extrinseci ai globului) - extinderea inflamaiei la tunica vascular a globului ocular iridociclit sau uveit (ochi rou, dureros, cu mioz) - reacie conjunctival lcrimare (epifor) sau secreie conjunctival purulent - cu o meningit - cu tromboflebit de sinus cavernos. http://www.learn-ortho.com/ass-ceph.htm II.16 Muchii mimicii, enumerare, inervaie. Aspectul paraliziei de facial Sunt o categorie a muchilor capului i gtului, avnd urmtoarele trsturi comune: - Sunt derivai din arcul branhial II - Sunt inervai de ramuri din nervul 7 - Se inser pe os i n pielea capului prin lame tendinoase (muchi pieloi ai capului); toi se afl subcutanat. - Au funcii auxiliare: prehensiunea alimentelor, masticaie, deglutiie, fonaie. - Tegumentul acioneaz ca principal antagonist al contraciei musculare - Se delimiteaz greu unul de altul (mai ales la nivelul gurii) - Nu au fascii de nveli (excepie: muchiul buccinator) Sunt 4 categorii de muchi: I. Muchi EPICRANIENI

Muchii epicranieni nu ar putea fi adui n discuie fr a meniona i aponevroza epicranian. Ea joac rolul unui tendon foarte lat i turtit al muchiului occipito-frontal, legnd cele 2 pntece ale acestuia (Aponevroza este mai ntins n lungime dect ambele pntece la un loc! Ea acoper mare parte din bolta cranian). Ajunge s se insere ntre cele 2 pntece frontale (ele nu fuzioneaz complet!), pe protuberana occipital extern i pe liniile nucale superioare, pe arcada zigomatic. Muchii Auricular anterior Auricular superior Auricular posterior Occipitofrontal Originea Fascia temporal Aponevroza epicranian Mastoida Inseria Helixul Ureche Concha Aciunea Trage urechea anterior i n sus Trage urechea superior Trage urechea posterior i n sus Ridic sprncenele Formeaz cute transversale pe frunte Fixeaz scalpul Inervaie Vasc. Rr. Frontotemporale Rr. Frontotemporale Rr. Frontotemporale Rr. Frontotemporale

Temporoparietal

Pntecele occipital: 1/3 lateral a liniei nucale superioare i mastoida aponevroza epicranian Pntecele frontal: aponevroza cranian pielea dintre sprncene Aponevroza Pavilionul epicranian urechii, ntre primii 2 auriculari

Rr. Frontotemporale

Alte detalii: Contracia occipitalului fixeaz aponevroza i trage medial i posterior urechile. Contracia frontalului cu punct fix cutanat fixeaz aponevroza. Contracia frontalului cu punct fix pe aponevroz produce cute transversale i ridic pleoapele (atenie, admiraie, surpriz). Occipito-frontalul se mai numete muchiul admiraiei, al ateniei. Auricularii sunt atrofiai la om; la animale au rol n ciulitul urechilor. II. Muchii Nazal p. transvers Nazal p. Alar Muchi NAZALI Originea Maxila, lateral de nas Maxila, deasupra incisivului Inseria Aponevroza dorsului nasului Cartilajele alare Aciunea Comprim narinele Cute verticale Dilat narinele Inerv. Rr. Bucale Rr. Bucale Vasc.

Procerus (Piramidal)

lateral Oasele nazale i cartilajele laterale

Pielea dintre sprncene

Cobortor al septului (Mirtiform)

Maxila, desupra incisivului central

Septul nazal

Coboar unghiul medial al sprncenelor Formeaz cute transversale (ameninare, concentrare) Trage nasul inferior

Rr. Bucale

Rr. Bucale

Alte detalii: Procerus este antagonist al frontalului, ns produce i el cute transversale (care exprim ameninare, nu admiraie). Totodat, cei 2 muchi i amestec o parte din fibre. Originea prii alare a nazalului este infero-medial de cea a prii transverse, fiind acoperit de orbicularul gurii i de zigomaticul mic. III. Muchi BUCOLABIALI Muchii Originea Ridictor al buzei Maxil superioare superior de gaura infraorbital Ridictor al unghiului gurii (Canin) Ridictor al buzei superioare i al aripii nasului Zigomatic mare Zigomatic mic Rizorius Maxil inferior de gaura infraorbital Maxil procesul frontal Zigomatic postero-lateral Zigomatic antero-lateral Fascia maseterin

Inseria Buza superioar

Colul gurii

Aciunea Ridic buza superioar; Exprimarea tristeii = an nazo-labial adncit Tot tristee!!!!

Inerv. Rr. Bucale

Vasc.

Rr. Bucale Rr. Bucale Rr. Bucale Rr. Bucale Rr. Bucale

Procesele alare i buza superioar Colul gurii Buza superioar Colul gurii

Dilat narinele Trage colul gurii sup-lat; Rs Ridic buza superioar Retrage colul gurii; Surs

Buccinator

Rafeul pterigomandibular, maxil i mandibul Maxil, mandibul, muchi

Orbicularis oris

Orbicular al gurii

Gura

Cobortor al buzei inferioare (Ptrat al buzei inferioare) Cobortor al unghiului gurii (Triangular al buzelor) Mental

Mandibul buza inf., pe linia oblic, de mijloc la canin n spate Mandibul Colul gurii linia oblic Mandibul inferior de incisiv Brbia

ine obrajii Rr. lipii de dini Bucale Crete diametrul transvers al orificiului bucal nchide buzele Rr. Bucale R. marginal Coboar buza; R. Ironie marginal Coboar colul gurii (tristee) Ridic buza inferioar Formeaz cute pe brbie; ndoial, dispre Ridic buza superioar R. marginal R. marginal

Malar

Incisivi

Fibrele infero- Buza mediale ale superioar orbicularului ochiului Fibre care pleac din fosa incisiv i se inser n orbicular Fibre care unesc cei doi cobortori ai unghiului gurii

Rr. Bucale Rr. Bucale R. marginal R. marginal

Transvers al mentonului

Alte detalii: Doar fibrele mijlocii ale buccinatorului se ncrucieaz, nu i cele superioare i inferioare. M. buccinator se mai cheam muchiul trompetitilor. Este separat de maseter prin corpul adipos al obrazului. Este strpuns de canalul parotidian i de nervul bucal. Aciunea zigomaticului mic i a ridictorului buzei superioare reliefeaz anul nazolabial. Zigomaticul mic este relativ superficial, fiind acoperit doar de piele i de orbicularul ochiului. Zigomaticul mare este superficial, acoper buccinatorul i maseterul. La fel i rizorius, care ajunge chiar peste parotid.

 IV.

Privind muchii buzei superioare: ridictorul buzei este profund de ridictorul buzei i al aripilor nasului, iar ridictorul unghiului este profund de ridictorul buzei. Privind muchii buzei inferioare: Muchiul cobortor al unghiului este cel mai superficial: peste buccinator, peste cobortor al buzei. Mentalul este singurul cu originea la nivelul buzei i cu inseria pe os. Muchii ORBITALI Originea Inseria Partea palpebral: ligamentul palpebral medial ligamentul palpebral lateral i pielea pleoapei Partea orbital: frontal (p. nazal), maxila (p. frontal), ligamentul palpebral medial fibrele se ntorc de unde au plecat Partea lacrimal (muchiul lui Horner) creasta lacrimalului canalele sacului lacrimal Captul medial Sprnceana- 1/2 al arcadei medial a sprncenoase tegumentului Aciunea nchide pleoapa Dilat sacul lacrimal Direcioneaz lacrimile spre medial Cute n lab de gsc Trage sprncenele medial i n jos; Cute verticale. Exprim durere, suprare, nerbdare Protecie mpotriva luminii puternice Coboar sprnceana Imprim cute transversale Ridic pleoapa superior (antagonist al orbicularului) Inerv. Vasc. R. zigomatice R. bucale

Muchii Orbicular al ochiului

Sprncenos (corrugator supercilli)

R. zigomatice

Cobortor al sprncenei (Piramidal) (depresor supercilli) Ridictor al pleoapei superioare

Cartilajele i oasele nazale

Pielea intersprncenos

R. zigomatice

Aripa mare a sfenoidului (tendinos)

(3 lame aponevrotice) Orbicular (superf.) Tarsul superior (mij.) Fornixul conjunctivei (profund)

N. III

Alte detalii:

Spre deosebire de restul muchilor, orbicularis oculi nu este acoperit de esut adipos. M. orbicular al ochiului produce cute n colul ochiului n laba de gsc Muchiul sprncenos este acoperit de partea orbital a orbicularului i acoper mnunchiul supraorbital. M. cobortor al sprncenei NU ESTE ACELAI cu m. ridictor al pleoapei. Dei, n principiu, coboar sprncenele, ei imprim cute diferite, iar cobortorul este mai medial i se afl sub piele. Implicaii clinice 1. Paralizia de nerv facial - leziunile centrale (ci cortico-nucleare i nucleu motor) se manifest prin paralizie a muchilor mimicii din etajele mijlociu i inferior (cei superiori au inervaie att prin fibre directe ct i ncruciate), n micrile voluntare. n micrile semiautomate i cele reflexe, contracia este posibil, dac nucleul motor i cile extrapiramidale sunt indemne. - leziunile periferice (de nerv facial) se manifest prin paralizia ipsilateral a muchilor mimicii, la care se pot asocia tulburri de secreie lacrimal i salivar i tulburri ale sensibilitii gustative, dac este afectat i ganglionul geniculat. 2. Ce este botoxul i cum actioneaza? Toxina botulinic de tip A este proteina natural produs de bacteria clostridium botulinum, responsabil de botulism, o boal mortal. n doze terapeutice, se folosete n medicin de peste 30 de ani, pentru tratamentul unor afeciuni precum blefarospasmul, torticolisul sau spasmele faciale. Cu timpul, utilizarea lui s-a lrgit ctre sfera procedurilor cosmetice, devenind, n ultimii ani, un tratament curent al ridurilor. Injeciile cu botox blocheaz transmiterea impulsului nervos la nivelul fibrei musculare, paraliznd muchiul ce cauzeaz ridurile, oferind pielii un aspect neted. Au, de asemenea i efect antisudorific. Paralizarea temporar a mai multor grupe musculare poate duce la apariia unui facies imobil, lipsit de expresie. II.17 MUCHII MASTICATORI, enumerare, situaie, noiuni minimale de biomecanic, inervaie Au n comun: - Acioneaz pe articulaia temporo-mandibular - Au originea embriologic n arcul branhial I - Sunt inervai de ramuri din mandibular - Au cte un capt pe mandibul - Muchii sunt bipenai sau multipenai - Volum mic, seciune mare Muchi Maseter Origine Arcada zigomatic Inserie Ramura mandibulei Inervaie n. maseterin

Temporal Pterigoidian lateral

Procesul maxilar al zigomaticului Fosa temporal

LATERAL Procesul coronoid Marginea anterioar a mandibulei Fovea pterigoidian Capsula articular nn. temporali profunzi n. pt pterigoidianul lateral

Pterigoidian medial

Sup: fosa infratemporal (creasta infratemporal i aripa mare a sfenoidului, lateral de foramen ovale i spinosum) Inf.: procesul pterigoidian lateral Prof: procesul Unghiul mandibulei pterigoidian lateral + MEDIAL procesul piramidal palatin Superf: tuberozitatea maxilei

n. pt pterigoidianul medial

Alte detalii: Superficial de muchiul temporal exist urmtoarele: n. auriculotemporal, ramuri din n. facial, ramuri arteriale din a. temporal superficial, muchi auriculari + aponevroza epicranian. Maseterul se va afla, evident peste tendonul temporalului. Profund de temporal se gsesc nervii i artetele temporale profunde, alturi de a. maxilar, iar mai jos, pterigoidienii, buccinatorul i corpul adipos al obrazului. Fibrele temporalului sunt dinspre anterior spre posterior: oblice, verticale, orizontale. Fascia temporal acoper muchiul temporal i i ofer punct de inserie superior; Inseria fasciei este pe linia temporal superioar, pe procesul zigomatic al frontalului, pe procesul frontal al zigomaticului. Maseterul are 2 pri: superficial i profund (care par suprapuse pentru c originea lor este puin decalat: partea superficial are originea n partea anterioar a arcadei zigomatice, cea profund, n partea posterioar, pe faa medial). Prile se unesc anterior, iar posterior sunt desprite de esut adipos. Superficial de muchi exist: canalul parotidian + prelungirea anterioar a glandei parotide, artera transvers a feei, ramuri terminale din facial i o serie de muchi: platysma, rizorius, zigomaticul mare. Fascia maseterin acoper maseterul i l depete anterior, inserndu-se pe procesul coronoid i posterior, inserndu-se pe marginea posterioar a mandibulei. Superior, se inser pe arcada zigomatic. Dei poate prea tentant s spui c maseterul este principalul ridictor al mandibulei, nu este adevrat! Temporalul este cel mai puternic un tip pe nume Schumacher a calculat care sunt forele care se exercit asupra oaselor de ctre muchi i a dovedit treaba asta. n ceea ce privete pterigoidienii, raporturile devin ceva mai dificil de vizualizat. O observaie de bun sim este c amndoi sunt medial de ramura mandibulei, cel lateral superior, cellalt inferior. Capul inferior a celui lateral i capul profund al celui medial turtesc ca ntr-un sendvi lama lateral a procesului pterigoid. Totodat, n spaiul

dintre cei doi pterigoidieni, se strecoar o bucat din ligamentul sfenomandibular, artera maxilar, vasele i nervii lingual i alveolar inferior. Pterigoidianul lateral acoper n. mandibular, artera meningee medie, ligamentul sfenomandibular, nn temporali profunzi i maseterini. Medial, stilofaringianul i stiloglosul (din buchetul lui Riolan, remember?) separ pterigoidianul medial de constrictorul superior, de tensorul vlului palatin. Posterior de pterigoidianul medial exist ACI, ACE, Nn IX, X, XI, XII, VJI i simpaticul cervical. Noiuni minimale de biomecanic Sper s reuesc ca subiectul sta s par ct mai puin plictisitor posibil. Mcar am ncercat Sfat prietenesc: citete articulaia temporo-mandibular nc o dat.

VASCULARIZAIA FEEI i a SCALPULUI E un subiect tare interesant i frumos. La final, ajungi s vezi toate anastomozele, s i dai seama ct de armonios i de inteligent i disput arterele teritoriile de vascularizaie. S lmurim un lucru pentru nceput. Toate ramurile pentru cap i gt provin fie din subclavie (nu ne intereseaz acum capitolul sta), fie din carotida comun (faptul c tii unde este intuitiv este suficient deocamdat). Vascularizaia arterial pentru fa este dat de artera carotid comun, prin cele 2 ramuri ale sale (de care ai auzit deja): carotida extern i carotida intern (foarte puin). Artera carotid comun are 6 ramuri colaterale (dintre care ne pasioneaz deocamdat faciala) i 2 ramuri terminale (maxilara i temporala superficial). De scalp i de muchii capului ne ocupm mai trziu puin. Vascularizaia arterial a feei este asigurat de: - ARTERA FACIAL i ramurile ei de la nivelul feei - ARTERA TRANSVERS a FEEI ramur a temporalei superficiale - Anumite ramuri din ARTERA MAXILAR (infraorbital, bucal i mental) - Anumite ramuri din ARTERA OFTALMIC (zigomaticofacial, zigomaticotemporal, nazal dorsal) Vascularizaia venoas a feei este asigurat de: - VENA FACIAL - VENA TRANSVERS a FEEI Vascularizaia arterial a scalpului este asigurat de: - ARTERA AURICULAR POSTERIOAR - ARTERA OCCIPITAL - ARTERA TEMPORAL SUPERFICIAL - ARTERELE SUPRAORBITAL I SUPRATROHLEAR Vascularizaia venoas a scalpului este asigurat de: - VENELE SUPRATROHLEAR I SUPRAORBITAL - VENA TEMPORAL SUPERFICIAL

VENA AURICULAR POSTERIOAR VENA OCCIPITAL

II.30 ARTERA I VENA FACIAL traiect, raporturi, ramuri, anastomoze Artera facial Principala arter care irig faa La modul super-general, pleac din ACE, trece prin nite structuri ale gtului, iese din acestea trecnd pe faa anterioar a mandibulei, apoi urc pe fa. Se termin ca artera angular. Aspectul este sinuos (este adaptat modificrilor dese i imprevizibile ale feei i gtului cauzate de masticaie, deglutiie etc.)

Origine: faa anterioar a carotidei externe, deasupra arterei linguale, cam la acelai nivel cu artera occipital, n trigonul carotic. Traiect: 1. La origine, are urmtorii vecini: o Medial: constrictorul mijlociu o Lateral: hipoglosul (n. XII), stilohioidianul, pntecele posterior al digastricului. 2. Ptrunznd n trigonul submandibular, trece anterior de toate elementele care se aflau lateral. 3. Descrie o curb convex superior atunci cnd trece peste glanda submandibular, lsndu-i un an (DECI ESTE MEDIAL DE MANDIBUL). 4. Iese pe sub marginea inferioar a corpului mandubulei, ajungnd pe faa ei LATERAL, la marginea anterioar a maseterului, UNDE POATE FI PALPAT. 5. Merge spre comisura buzelor (superficial de buccinator, levatorul buzei i al unghiului buzei, dar profund de rizorius i de zigomatici). 6. Urc spre comisura palpebral medial. Ramuri n regiunea gtului: A. PALATIN ASCENDENT: (urc spre palatul moale, pe faringe, plecnd din cotul arterei faciale). Medial are constrictorul superior i N. IX. Se afl iniial ntre stiloglos i stilofaringian. Vascularizeaz vlul palatin, tuba auditiv, tonsila palatin (prin ramura tonsilar care ajunge i la mucoasa limbii i se anastomozeaz cu palatina descendent), glanda submandibular A. SUBMENTAL: (iese din facial la ieirea acesteia de sub mandibul). Direcie orizontal, se afl ntre digastric i milohioidian, sub marginea inferioar a mandibulei. D 5-6 ramuri paralele pentru suprahioidieini i tegumentul mentonului. RAMURI GLANDULARE Ramuri n regiunea feei: A. LABIAL INFERIOAR: trece pe sub depresor anguli oris i ajunge ntre orbicularis oris i mucoasa buzei inferioare.

A. LABIAL SUPERIOAR: D ramuri pentru mucoasa, tegumentul, muchii buzei superioare + aripile i septul nasului (ramuri septale i alare). A. NAZAL LATERAL : ramur mic pentru dorsul i aripile nasului. A. ANGULAR: trece prin anul nazogenian i ajunge n comisura palpebral. D ramuri palpeprale, pt sacul lacrimal, pt tegumentul regiunii frontale i alare.

Anastomoze: - A. ANGULAR cu artera dorsal a nasului (ramur din ACI) - Aa LABIALE ntre ele - A. PALATIN ASCENDENT cu artera faringian ascendent (din ACE) sau cu artera palatin mare (din maxilar) - A. SUBMENTAL cu ramuri descendente din mentonier, din sublingual, din labiala inferioar - Cu artera transvers a feei Vena facial Origine: se formeaz din vena trohlear + vena oftalmic, la nceput ca ven angular. Traiect: acelai ca artera facial, doar c nu este sinuos; iniial se afl posterior de arter, iar n zona submandibular trece lateral (deci, aici nu mai urmeaz artera medial de mandibul). Se vars n VJI, fie direct, fie prin trunchiului tiro-lingo-facial. Ramuri: multe, majoritatea omonime cu cele arteriale. Altele: parotidiene, faciala profund, palatina extern. Anastomoze: VENA FACIAL + VENA OFTALMIC (care se vars n sinusul cavernos); VENA FACIAL + VENA INFRAORBITAL i VENA PROFUND a FEEI (dreneaz nspre PLEXUL PTERIGOIDIAN) Implicaii clinice: 1. n hemoragii faciale, artera facial poate fi comprimat pe mandibul, la marginea anterioar a m maseter. 2. La deschiderea infeciilor purulente la nivelul feei este foarte important s se evite interveniile sngernde (risc de embolie septic i de trombozare la nivelul sinusului cavernos). Practic, infecia se rspndete adnc, n craniu, pentru c sngele circul bidirecional. II.32 ARTERA TEMPORAL SUPERFICIAL, traiect, raporturi, ramuri Origine: ramur terminal a ACE, posterior de procesul condilar al mandibulei. i continu traiectul. Traiect: 1. Iniial, se afl n grosimea glandei parotide, posterior i medial de colul mandibulei. Anterior se afl vena omonim, iar lateral sunt ramurile nervului facial. Medial se afl un alt nerv, ramur din mandibular: n. auriculotemporal. Deci aici avem un mnunchi arterven-nerv care reprezint pediculul superior al glandei parotide.

2. Abia pe msur ce urc, iese din gland, va deveni SUPERFICIAL. Se afl ntre procesul zigomatic al temporalului i meatul acustic extern: AICI POATE FI PALPAT i LIGATURAT. Nervul se afl acum posterior de arter. Artera este nconjurat de un bogat plex vegetativ. Ramuri: RAMURI PAROTIDIENE ARTERA TRANSVERS A FEEI traiect orizontal, ntre arcada zigomatic i ductul parotidian, superficial de maseter. Originea ei este chiar n substana glandei parotide. mpreun cu vena omonim formeaz pediculul anterior al glandei parotide. Vascularizeaz: buccinatorul, ductul glandei, tegumentul feei, maseterului i muchilor din jur. RAMURI AURICULARE ANTERIOARE: 3. Vascularizeaz meatul i pavilionul (faa lateral). ARTERE ZIGOMATICOORBITAL: merge paralel cu transversa feei, dar superior de arcada zigomatic. Vascularizeaz orbicularul ocului. ARTERA TEMPORAL MEDIE (TEMPORAL PROFUND POSTERIOAR): perforeaz fascia temporal i muchiul temporal chiar dup originea ei n transvers. Ajunge pe temporal, deci n fosa temporal, avnd un traiect ascendent. Vascularizeaz muchiul temporal, articulaia, meatul. Ramura frontal tegumentul i muchii subiaceni Ramura parietal - tegumentul i muchii subiaceni Anastomoze: - ARTERA TRANSVERS a FEEI cu a. facial, a. infraorbital (din maxilar), a. maseteric (din maxilar). - ARTERA ZIGOMATICOORBITAL cu artere palpebrale din oftalmic - ARTERA TEMPORAL MEDIE cu arterele din maxilar - RAMURA PARIETAL se anastomozeaz cu cea opus, cu auriculara posterioar i cu cea frontal Implicaii clinice: Fiind uor abordabil, permite: - aprecierea palpatorie a tonusului peretelui arterial i aprecierea strii sistemului arterial, n general - realizarea biopsiei arteriale (n diagnosticul bolii lui Horton, boal autoimun, care poate fi confundat cu o tumor) II.32 ARTERA OCCIPITAL, traiect, raporturi, ramuri Origine: faa posterioar ACE, n trigonul carotic. Traiect:

1. Se altur pntecelui posterior al digastricului, trecnd peste ACI, N X, N XI, N XII i VJI. 2. Este att de profund, nct ajunge ntre procesul transvers al atlasului i mastoid. 3. Determin anul arterei occipitale pe faa inferioar a stncii temporalului, unde are lateral incizura digastricului. 4. i schimb direcia, intr pe sub splenius al capului, nspre protuberana occipital extern. 5. La marginea medial a spleniusului i schimb iar direcia, devenind ascendent i perfornd trapezul la originea sa. Ramuri: RAMURA MASTOIDIAN intr n gaura stilo-mastoidian, dup ce a mers pe faa intern a digastricului. Poate proveni i din auriculara posterioar i vascularizeaz celulele mastoidiene, dura mater, mucoasa timpanar. RAMURA AURICULAR trece pe faa medial a SCM. Vascularizeaz tegumentul regiunii mastoidiene i faa medial a pavilionului urechii. RAMURI SCM tot pe faa profund a SCM RAMURA MENINGEAL prin canalul condilar/gaura jugular/canalul hipoglosului nspre dura mater din fosele cerebeloase RAMURA DESCENDENT (RAMURA CERVICAL POSTERIOAR Cruveillhier) merge pe muchiul oblic superior i vascularizeaz muchii cefei RAMURI OCCIPITALE ramurile terminale, cu traiect sinuos spre vertex, ntre muchiul occipital i piele. Anastomoze: ramura auricular cu artera auricular posterioar.

INERVAIA FEEI I A SCALPULUI II.41 N.V, origini, traiect, raporturi, ramuri, teritorii de inervaie Nervul maxilar - Este un nerv exclusiv senzitiv - Traseu: 1. Iese din convexitatea ganglionului semilunar. 2. Se ndreapt anterior, pe aripa mare a sfenoidului, spre orificiul de ieire din craniu. Are aspect plexiform. 3. Iese prin FORAMEN ROTUNDUM. 4. Ajunge n FOSA PTERIGOPALATIN. Pe faa medial se afl ganglionul pterigopalatin. Trece posterior de artera maxilar. 5. Prin FOI ajunge n podeaua orbitei, ca ramur terminal: nervul infraorbital, mpreun cu artera omonim din maxilar.

Ramurile maxilarului: 1. Nervul zigomatic * Traseu: De pe faa lateral a maxilarului ptrunde n FOI. nainteaz anterior n grosimea periostului, pn cnd ptrunde n canalul zigomaticului (n Y). Aici se mparte n cele 2 ramuri: zigomaticofacial i zigomaticotemporal, ramuri cu ieire n orificiile respective. * Job: Zigomaticul facial inerveaz pielea din regiunea malar. Zigomaticul temoral (despre care am vorbit la fosa temporal) strbate fascia temporal i inerveaz pielea din regiunea anterioar a temporalului. * Legturi: plexul nervos cu ochiuri poligonale i ramura comunicant lacrimopalpebral 2. Nervii alveolari superiori posteriori * Traseu: Ptrund n maxil, ajung pe peretele posterior al sinusului maxilar i formeaz plexul alveolar superior cu contribuia nervului infraorbital. * Job: Inerveaz dinii, mucoasa i gingia molarilor. 3. Nervul infraorbital * Traseu: Intr n orbit prin FOI, strbate anul, canalul i orificiul infraorbital. Iese printre muchiul canin i cel ridictor al buzei superioare i realizeaz pes anserinus nervorum minor. Este nsoit de artera infraorbital. * Job: D n maxil nervi alveolari superiori i anteriori (canini, incisivi, gingie, sinus, mucoasa nazal), nervi alveolari superiori i medii (premolari i gingie). Ramurile terminale perforeaz ridictorul buzei superioare i se distribuie pielii i mucoasei buzei superioare, aripii nasului i vestibulului nazal i pielii i conjunctivei pleoapeo inferioare (ramuri labiale superioare, nazale externe, palpebrale inferioare) * Legturi: Anastomoza cu ramurile bucale din VII (fibre pentru glandele vestibulare). 4. Nervii pterigopalatin: ramuri faringiene, nazale, palatine (scurte i nensemnate). S vedem acum cum intervine ganglionul pterigopalatin n toat treaba asta. Ganglionul pterigopalatin Meckel (sfenopalatin) - Are dimensiuni de ordinul mm - Se gsete pe faa medial a nervului maxilar, aproape de gaura sfenopalatin i de canalul vidian - Anatomic aparine de V2, dar funcional ine de VII - Aferenele: o Rdcina senzitiv: nervii pterigopalatini care nu fac sinaps aici o Rdcina simpatic: nervul pietros profund o Rdcina parasimpatic: nervul pietros mare + fibre pt uvul i tensor - Eferenele (clasic in de ganglion): o Nervii nazali posteriori (7) intr n cavitatea nazal prin gaura sfenopalatin sau prin canalul palatin. D 3 tipuri de ramuri:

Ramuri nazale superioare posterioare laterale i nervul faringian al lui Bock (inerveaz mucoasa cam pn la cornetul mijlociu) Ramuri nazale superioare posterioare mediale: nervul nazoplatin Scarpa (n Niculescu scrie c se unete cu cellalt pentru a forma nervul incisiv superior) Ramuri nazale inferioare i posterioare care ptrund n cavitatea nazal prin mici orificii: o parte din meatul mijlociu i cornetul inferior.

o Nervii palatini Nervul palatin mare (anterior): pentru mucoasa palatului dur; anastomoz cu nervul incisiv superior Nervul palatin mediu i nervii palatini mici: mucoasa fosei supratonsilare i marginile laterale al vlului palatin. Nervul palatin posterior: arcul palatofaringian, mucoasa bucal a vlului palatin i tensor al vlului + uvula (nervul sfenoidal intern al lui Krause) o Ramuri orbitale: pentru orbit, sinusurile sfenoidal i etmoidal posterior (anastomoz cu nazociliarul), pentru glanda lacrimal (comunicant pt lacrimal) Nervul mandibular - Este singurul dintre cei 3 care are component motorie - Este cel mai gros - Conine fibre: VGA, SGA, Af. Sp., Ef. Sp. Traiect: 1. Componenta senzitiv se desprinde din convexitatea ggl semilunar. 2. Are traiect subdural, superior de nervul pietros. 3. Iese prin gaura oval (pe unde urc artera meningee accesorie) n fosa infratemporal, posterior i superior de artera maxilar. Aici i se altur diviziunea motorie, mult mai subire. Tot de aici pleac cele 2 ramuri care se deprind direct din trunchi: meningeala i cea pentru pterigoidianul medial (i cei doi tensori). Evident, ganglionul otic se afl pe faa sa medial. Referitor la ramuri (care sunt multe!), este obligatoriu s precizezi clasificarea lor. Clasic se vorbete de un trunchi anterior (pentru muchii masticatori i nervul bucal) i un trunchi posterior (restul). Astzi vorbim de un grup medial (pterigoidianul medial, tensor al timpanului i tensor al vlului palatin), un grup lateral (nervii temporali, maseterin i bucal) i intermediar (lingular, alveolar inferior, auriculo-temporal). S lum ramurile pe rnd. Ramuri: 1. Ramura meningeal: urc n FCM prin foramen spinosum, alturi de artera meningee medie. 2. Nervul pentru tensorul timpanului

3. Nervul pterigoidian medial: merge pe faa profund a muchiului, trecnd anterior de ligamentul pterigo-spinos Civinini 4. Nervii temporali profunzi (sunt 3): intr pe sub temporalul profund. Cel anterior pleac din trunchi comun cu bucalul, cel posterior, din trunchi comun cu masetericul. 5. Nervul maseterin: Trece prin incizura mandibulei i ajunge ntre cele 2 fascicule ale maseterului; inerveaz i ATM. 6. Nervul bucal (buccinator): Trece printre capetele pterigoidienilor lateral. Perforeaz tendonul muchiului temporal i ajunge pe faa lateral a buccinatorului, acoperit de bula grsoas Bichat. Perforeaz buccinatorul (de aici vine denumirea francez). Inerveaz gingia i mucoasa vestibular i a obrazului pn la primul molar. Pe calea lui circul nervi din ggl otic venii de la nervul pietros mic pentru glandele vestibulare. 7. Nervul lingual (are cel mai retardat traiect, chiar mai retardat dect bucalul): Printre cei 2 pterigoidieni, ajunge pe ramura mandibulei. Coboar pn deasupra glandei submandibulare, unde capt un traiect orizontal. Ptrunde n regiunea sublingual, unde se afl medial de glanda sublingual, pe hioglos i ncrucieaz canalul Wharton, ajungnd inferior i medial de el. n spaiul dintre pterigoidieni, ptrunde n el nervul coarda timpanului (i restul e istorie). D i cteva ramuri: pentru istmul faringian, nervul sublingual (gland i mucoasa din zon), comunicante ctre hipoglos. Deci, inerveaz: 2/3 anterioare ale limbii, mucoasa sublingual, mucoasa istmului faringian i a regiunii tonsilare. 8. Nervul alveolar inferior: Printre cei 2 pterigoidieni, ajunge pe ramura mandibulei (evident, posterior de lingual) i ptrunde prin gaura mandibular n canalul omonim, noit de vasele omonime. Ramurile sale colaterale sunt cele dentare (pn la primul premolar), milohioidian (merge prin anul milohioidian). Ramurile sale terminale sunt nervul mental (pielea mental i buza inferioar + anastomoza cu marginala mandibular) i nervul incisiv (ramuri pulpare, gingivale, periostale, osoase). 9. Nervul auriculo-temporal: trece printre pterigoidianul medial i tensorul vlului palatin, fiind format din dou rdcini care nconjoar artera meningee medie. Ptrunde n butoniera retro-condilar Juvara i ajunge n parotid, superior de maxilar. Ajunge anterior de tragus, ntr-un plan superficial, posterior de vena i artera temporal superficial. Primete fibre comunicante de la ganglionul otic/din plexul facial care ajung n parotid. D ramuri: articulare, auriculare anterioare, ai meatului acustic extern (cu ramura spre membrana timpanic), terminale (pentru pielea temporal).

II.42 N. VII, origini, traiect, raporturi, teritorii de inervaie Inerveaz elementele arcului branhial II nglobeaz i nervul intermediar (Wrisberg, Sapolini) Este mai degrab un nerv motor al feei (inerveaz muchii mimicii); componenta senzitiv este mai slab reprezentat, dar exist. Teritoriu de inervaie Zona meatului acustic extern i a pavilionului Mucoasa limbii (foramen cecum) Glanda lacrimal Glandele mucoasei nazale, palatine i bolii faringiene Glanda sublingual Glanda submandibular Glandele Blandin-Nuhn din vrful limbii Glandele Weber ale marginii limbii 2/3 anterioare ale limbii (gust) Mm. mimicii Pntecele posterior al digastricului M. stilohioid M. stapedius Origine Ggl. Geniculat Ggl. Geniculat Nucleul salivator superior + Nucleul lacrimal (lacrimomuco-nazal Yagitta)

Tipul fibrei SGA VGA VGE

Af. Sp. Ef. Sp.

Ggl. Geniculat Nucleul nervului facial

Cteva explicaii utile: Nervul intermediar nu este un nerv separat (dei pe vremuri era considerat al 13-lea nerv cranian) el cuprinde cam toate fibrele din tabelul de mai sus, mai puin eferenele speciale care in de facial i aferenele pentru pachetul ce cuprinde glanda lacrimal (deci facialul propriu-zis este motor). Dar, datorit traiectului comun de la ieirea din nevrax pn la ganglionul geniculat, cnd spunem facial, ne referim de fapt i la intermediar. Ganglionul geniculat este o ngrmdire de neuroni pseudunipolari, situat n canalul facialului. Aceti neuroni reprezint protoneuroni ale cror dendrite culeg informaii senzoriale i senzitive: Af. Sp. i SGA . Traiect 1. Originea aparent: anul bulbo-pontin, medial de N. VIII 2. n FCP: pe occipital i pe faa posterioar a stncii temporalului, acoperit de punte, cerebel i de pedunculul cerebelos mijlociu. Are raporturi strnse cu N V (medial) i Nn IX, X (lateral). 3. Intr prin porul acustic intern n meatul acustic intern, mpreun cu artera labirintic (din vertebral) i cu 2 vene. Fundul meatului acustic intern este mprit de o creast vertical i de una transversal n 4 cadrane. N. VII ptrunde n aria antero-superioar (aria facial). 4. Urmeaz un traiect complicat n canalul facialului, n stnca temporalului. o Partea I: traiect scurt pe o direcie perpendicular pe axul stncii. Punctul schimbrii direciei (hiatusul facial) se numete genunchiul nervului facial, unde se afl, pe faa anterioar, ganglionul geniculat.

5. 6. 7. 8.

o Partea a II-a: traiect puin mai lung, pe o direcie paralel cu axul stncii. Aici este nsoit de artera meningee medie. Se afl inferior de canalul semicircular lateral i las o urm pe peretele medial al cavitii timpanice: proeminena canalului facialului. Al doilea cot corespunde lui aditus ad antrum. o Partea a III-a: traiect lung, vertical n jos. Este nsoit de artera stilomastoidian (din occipital sau din auriculara posterioar). Este n raport cu procesul mastoidian, posterior de meatul acustic extern. Iese din craniu prin gaura stilomastoidian. Se gsete ntr-o regiune cuprins ntre exobaz, pntecele posterior al digastricului, stilohioidian i glanda parotid. Ptrunde n regiunea parotideo-maseterin, unde se afl foarte superficial n gland. Se gsete lateral de ACE, vena facial, auriculara posterioar. Se mparte n 2-3 diviziuni sau formeaz un plex n jurul VJE, din care pleac ramurile temporale. o N. PIETROS MARE l-am tot pomenit cnd am fcut craniul; iese n FCM prin hiatusul su (din zona genunchiului facial), nainteaz spre foramen lacerum prin anul nervului pietros mare. Se unete cu nervul pietros profund (fibre preganglionare simpatice care pleac din plexul carotic intern) i formeaz nervul canalului pterigoidian/vidian. Noul nerv ajunge la ganglionul pterigopalatin de unde pleac fibre VGE nspre glandele nazale, palatine, faringiene i lacrimal, fibre Ef. Sp. spre muchii vlului palatin i fibre VGA pt mucoasa nazal (partea postero-superioar) i a cavitii bucale. o N. COARDA TIMPANULUI ptrunde prin canaliculul corzii timpanului n stnca temporal; descrie un arc de cerc n jurul timpanului, apoi iese din craniu prin fisura pietrotimpnic. Se altur nervului lingual (asta dup ce a ncruciat artera meningee medie, alveolara inferioar i n. auriculo-temporal). Fibrele VGE fac sinaps n ganglionul submandibular. Tot coarda timpanului poart aferenele speciale pentru cele 2/3 anterioare ale dorsului limbii. o N. SCRIEI o N. AURICULAR POSTERIOR se desprinde n apropierea gurii stilomastoidiene i trece anterior de procesul mastoidian i de pntecele posterior al digastricului, ntre mastoid i ureche. D ramuri pentru muchii auriculari i occipital. Se afl superior de ramura auricular a vagului, cu care se i anastomozeaz. Alt anastomoz este cu auricularul mare (plexul cervical). o N. pt DIGASTRIC o N. pt STILOHIOIDIAN- poate da ramura ligual o RAMURA COMUNICANT CU N IX ansa lui Haller care trece anterior de nervul X i se termin n ggl inferior al nervului IX. o RAMURI TEMPORALE ies din polul superior al glandei parotide i ajung la frontal. o RAMURI ZIGOMATICE ies din prelungirea anterioar a parotidei, trec peste canalul parotidian i maseter i ajung la: orbicular, sprncenos. o RAMURI BUCALE orbicular al gurii, nazal i buccinator, zigomatici, procerus, nazal.

Ramuri:

o RAMURA MARGINAL A MANDIBULEI pentru muchii brbiei i ai buzei inferioare. o RAMURI CERVICALE pentru platysma II.14 FOSELE TEMPORAL, INFRATEMPORAL, PTERIGOPALATIN, definiie i coninut I.56 REGIUNEA TEMPORAL Fosa temporal este situat pe partea lateral a craniului. Se delimiteaz astfel: - SUPERIOR: liniile temporale superioar i inferioar (merg de la procesul zigomatic al frontalului pn la creasta supramastoid a temporalului - INFERIOR: creasta infratemporal a sfenoidului (medial) i arcada zigomatic (lateral) - ANTERIOR: feele posterioare ale proceselor frontal i zigomatic ale oaselor zigomatic i frontal - LATERAL: fascia temporal Coninut: - Muchiul temporal i fascia temporal - Nervul zigomatico-temporal (ramur din nervul maxilar) - Nervii temporali profunzi (ramuri din nervul mandibular) - Arterele temporale profunde (ramuri din artera maxilar) - Artera temporal medie (ramur din artera temporal superficial) Comunicri: - Fosa infratemporal - Regiunea parotideo-maseterin - Orbita Stratigrafia regiunii temporale: 1. Pielea: I se descriu 2 regiuni distincte: anterior este supl, mobil i neacoperit de pr, posterior este fix invers. 2. esutul subcutanat: Slab reprezentat. n acest strat exist: vena temporal superficial, artera temporal superficial, nervul auriculo-temporal i ramurile lor. (Adu-i aminte singur!) 3. Aponevroza epicranian se continu ca fascie superficial n regiunea parotideomaseteric i este separat de fascia temporal prin esut grsos. 4. Fascia temporal se mparte inferior n 2 lame care cuprind vase i nervi. Superior se continu cu periostul. 5. Muchiul temporal ntre fascie i muchi exist esut adipos care se continu cu corpul grsos al obrazului 6. Planul vasculo-nervos: arterele, nervii i venele temporale profunde (cte 2 din fiecare) + artera temporal medie (mai posterior) + nervul zigomatico-temporal (mai anterior) 7. Planul osos osul zigomatic, osul frontal, osul sfenoid, osul temporal i osul parietal.

8. Meningele zona decolabil Marchand-Ferre = o poriune ntins de dura mater care nu este strns prins de os. ntre ea i craniu se afl arterele meningee. n regiunea temporal, creierul prezint anurile central i lateral (Sylvius i Rolando). n regiunea temporal se practic ligaturarea arterei temporale superficiale. I.57 REGIUNEA INFRATEMPORAL Fosa infratemporal este situat inferior de fosa temporal, ntre ramura mandibulei (lateral) i faringe (medial). Se delimiteaz astfel: - SUPERIOR: aripa mare a sfenoidului, osul temporal (cu foramen ovale, spinosum i fisura pietro-timpanic) - LATERAL: ramura mandibulei cu gaura mandibular - MEDIAL: fisura pterigo-maxilar, lama lateral a procesului pterigoidian, tensor i levator al vlului palatin, constrictorul superior - ANTERIOR: faa posterioar a maxilei cu gaura alveolar Coninut: - Ligamentul sfenomandibular - Muchii pterigoidieni - Artera maxilar i ramurile ei: o Ramura meningeal o Ramura meningeal accesorie o Artere alveolare inferioare o Artera auricular profund o Artera timpanic anterioar o Ramuri pentru maseter, temporal (artere temporale profunde), pterigoidieni o Ramuri bucale Artera maxilar intr n fosa infratemporal printre colul mandibulei i ligamentul sfenomandibular, spaiu numit butoniera retrocondilar a lui Juvara. - Nervul mandibular i toate ramurile lui Nervul mandibular provine din ganglionul trigeminal, ca i celelalte 2 ramuri ale trigemenului. Ajunge n fos prin foramen ovale, cu diviziunea senzitiv i cea motorie (foarte subire) iniial distincte. Imediat dup unirea celor 2 diviziuni va da: o Ramura meningeal o Nervul pentru muchiul pterigoidian medial Apoi, nervul Vc se divide n 2 trunchiuri: anterior i posterior. o Nervul bucal, nervii temporali profunzi, nervul maseterin, nervul pentru pterigoidianul lateral provin din trunchiul anterior o Nervul auriculo-temporal, nervul lingual, nervii alveolari inferiori care dau i ramura milohioidian Obs.: Toate ramurile mandibularului se gsesc n fosa inratemporal. - Ganglionul otic pe faa medial a nervului mandibular - Ramuri din nervii VII (coarda timpanului) i IX (nervul pietros mic)

Plexul venos pterigoidian = plex venos ntre pterigoidianul medial, pterigoidianul lateral i temporal. Conectat la vena facial (vena facial profund), la vena retromandibular (vena maxilar) i la sinusul cavernos (vene emisare)

Comunicri: - Arcada zigomatic cu FOSA INFRATEMPORAL - Incizura mandibulei cu REGIUNEA PAROTIDEO-MASETERIN - Gaura mandibulei cu CANALUL MANDIBULEI - Fisura pterigomaxilar cu FOSA PTERIGOPALATIN - Fisura orbital inferioar cu ORBITA - Gaura oval cu FCM - Gaura spinoas cu FCM FOSA PTERIGOPALATIN Fosa pterigopalatin este un spaiu cu form de lacrim inversat situat posterior de maxil, inferior de aripa mare a sfenoidului. Se delimiteaz astfel: - ANTERIOR: suprafaa posterioar a maxilei - MEDIAL: procesul perpendicular al osului palatin. Aici se deschide gaura sfenopalatin. - POSTERIOR: procesul pterigoidian, lama lateral. Aici se deschid, n ordine de sus n jos: gaura rotund, canalul pterigoidian, canalul palatovaginal. - SUPERIOR: aripa mare a sfenoidului - INFERIOR: fisura pterigo-maxilar Comunicri: - Gaura rotund cu FCM - Canalul pterigoidian/vidian cu FCM - Canalul palatovaginal cu NAZOFARINGELE - Canalul palatin cu TAVANUL CAVITII ORALE - Gaura sfenopalatin cu CAVITATEA NAZAL - Fisura pterigomaxilar cu FOSA INFRATEMPORAL - Fisura orbital inferioar cu ORBITA Coninut: Nervul maxilar intr prin foramen rotundum. Iese prin fisura orbital inferioar ca nervul infraorbital. o Ramuri orbitale ies tot prin fisura orbital inferioar o Nervul palatin mare o Nervul palatin mic o Nervi nazali (7) trec prin gaura sfenopalatin o Nervii faringieni ies prin canalul palatovaginal o Nervul zigomatic o Nervul alveolar posterior superior intr n fosa temporal prin fisura pterigopalatin, apoi ptrunde n maxil printr-un orificiu alveolar o Nervul infraorbital d n maxil nervii alveolari superiori anterior i mediu

Ganglionul pterigopalatin Nervul pietros mic i fibrele simpatice din plexul carotic intern (nervul pietros profund) intr prin canalul pterigoidian Artera maxilar (continuarea traiectului nceput n fosa temporal) o Artera sfenopalatin (ramura ei terminal): intr n gaura omonim o Artera infraorbital o Artera alveolar superioar posterioar o Artera palatin mare o Artera faringian o Artera canalului pterigoidian Vena infraorbital i restul venelor omonime ajung n plexul pterigoidian

I.58 REGIUNEA PAROTIDEO-MASETERIN Este o regiune n poriunea postero-lateral a feei la intersecia urmtoarelor regiuni: infratemporal, sternocleidomastoidian, submandibular, zigomatic, bucal. Profund se ntinde pn la peretele faringelui. Superficial are o form aproximativ patrulater. Limite: - SUPERIOR: linie ce trece prin marginea inferioar a arcadei zigomatice i prin incizura mandibulei - INFERIOR: linie ce trece prin marginea inferioar a corpului mandibulei - ANTERIOR: marginea anterioar a maseterului - POSTERIOR: marginea anterioar a SCM - LATERAL: tegument - MEDIAL: faringe Regiunea parotideo-maseterin face parte din segmetul cefalic al spaiului latero-faringic (segment numit i spaiul maxilo-faringic). La rndul ei, aceast regiune este mprit de un plan frontal ce trece prin marginea posterioar a ramurei mandibulei ntr-o regiune anterioar (partea superficial a glandei) i o regiune posterioar (regiunea parotidian propriu-zis). Spaiul glandular al regiunii parotido-maseterine (loja parotidian) Este un spaiu prismatic triunghiular. Perei: - SUPERIOR: vena temporal superficial, artera temporal superficial i nervul auriculotemporal + conductul auditiv extern - INFERIOR: ligamentul stilomandibular i bandeleta interparotideosubmandibular Charpy Charpy - ANTERIOR: ramura mandibulei dublat de maseter i de pterigoidianul medial - POSTERIOR: procesul mastoid dublat de SCM i de pntecele posterior al digastricului - LATERAL: fascia parotidian + esut subcutanat + ramuri din nervul auricular mare + ggl. Limfatici superficiali + tegument - MEDIAL: lama profund a fasciei parotidiene, peretele lateral al faringelui i elementele spaiului retrostilian

Coninut: Glanda parotid care se poate prelungi n interstiiul dintre SCM i digastric sau n interstiiul dintre ligamentul stilomandibular i sfenomandibular Planul arterial: ACE Planul venos: VJE i retromandibular Planul nervos: N VII i plexul facial Ganglioni limfatici: superficiali (ntre fascie i gland) i profunzi (n dreptul venelor) Partea anterioar a regiunii parotideo-maseterice Este mai ntins n suprafa i corespunde muchiului maseter. Stratigrafie: 1. Tegument cu foliculi piloi 2. esut subcutanat cu grosime variabil rizorius, platysma, zigomatici. 3. Partea superficial a glandei parotide 4. Fascia maseteric i muchiul maseter 5. Mnunchiul vasculo-nervos maseteric 6. Ramura mandibulei II.46 GLANDA PAROTID, definiie, situaie, raporturi, inervaie Este cea mai voluminoas gland salivar, fiind situat n regiunea parotideo-maseteric. Localizarea a fost discutat amnunit mai sus. Caracteristici generale: - Form neregulat - 25-30 de grame = 3xsubmandibular = 10xsublingual - Poate prezenta o gland parotid accesorie asociat ductului Stenon - Este nvelit de o capsul fibroas mai groas inferior i lateral; n rest, fiind mai subire, permite ptrunderea glandei n diverse spaii - Canalul parotidian are 5-6 cm lungime i 3-4 mm n diametru i se formeaz la polul inferior al glandei; de aici, el urc spre tragus, apoi se aeaz pe faa profund a prii superficiale a glandei. Apoi, are un traiect orizontal mpreun cu vasele transverse ale feei pe maseter, nconjoar corpul adipos al obrazului i perforeaz buccinatorul. Se deschide n vestibulul bucal, n dreptul molarului 2 superior. Alctuire: 1. Partea superficial - Este turtit i mult mai subire dect partea profund - Se ntinde de la arcada zigomatic pn la unghiul mandibulei; poate depi maseterul anterior, ajungnd pn la corpul adipos al obrazului - Faa profund e n raport cu: ramuri din facial, vasele transverse ale feei, fascia maseteric, ductul parotidian - Faa superficial e n raport cu: fascia parotidian + rizorius, platysma, pielea

2. Partea profund Pediculi ce trebuie evitai: Anterior: canalul Stenon, artera i vena transvers a feei, ramuri zigomatice din VII Posterior: artera auricular posterioar, vena auricular posterioar i ramura auricular posterioar din cervical Superior: A/V/N Posterior, inferior i profund: artera stilomastoidian (auriculara posterioar), nervul facial Anterior, superior i profund: artera maxilar, plexul venos pterigoidian Superficial: nervul facial, vena temporal superficial Profund: ACE i ramurile terminale Vascularizaie - Ramuri din temporala superficial, auriculara posterioar i din transversa feei - VJE i vena retromandibular - Ggl parotidieni profunzi i superficiali Inervaie - PS: n.pietros mic (IX) ggl otic - n. auriculotemporal - S: ggl simpatic cervical superior (plex carotic extern)

II.21 FASCIA CERVICAL, alctuire i dispoziie general Fascia cervical profund (a gtului) prezint mai multe lame, iar dispunerea lor delimiteaz anumite compartimente aproximativ cilindrice. Deci gtul este un fel de cilindru care conine civa cilindrii mai mici. Lamele fasciei sunt: 1. Lama de investiie sau superficial (a nu se confunda cu fascia superficial) o nconjoar complet gtul; foarte puine elemente vasculo-nervoase sunt superficial de ea. o Se inser pe protuberana occipital extern, linia nucal superioar, procesul mastoidian (se mparte n dou n jurul SCM), arcada zigomatic, fascia maseterin, unghiul i marginea inferioar a mandibulei, apoi pe manubriul sternului, pe clavicul, pe acromion, pe spina scapulei (se mparte n 2 n jurul trapezului), pe ligamentul nucal, pe ligamentele interspinoase i pe procesele spinoase C7-T2. De asemenea, ader de hioid i de coarnele mari ale hioidului, iar antero-median prezint o ngroare. o Partea posterioar a lamei se mai numete i fascie nucal. o Trimite prelungiri care formeaz fascii muchilor scaleni

o Sub platysma este mai subire dect n zonele n care se afl direct sub piele o Faa superficial este n raport cu VJA, VJE, n. auricular mare, n. occipital mic, n. cervical transvers, nervii supraclaviculari, ramura cervical a nervului facial. o Faa profund se lipete anterior de lama pretraheal; inferior, se dedubleaz formnd spaiul SUPRASTERNAL (cu ggl limfatic i VJA). Superior, d fascii muchilor suprahioidieni i acoper glanda submandibular. o Trimite dinspre unghiul mandibulei spre SCM bandeleta lui Charpy. o D fascia parotidian. 2. Lama prevertebral o nconjoar coloana cervical i muchii cu inserie pe ea. o Se inser pe protuberana occipital extern, linia nucal superioar, procesul mastoidian, partea bazilar a occipitalului, corpurile vertebrale i procesele transverse C1-C7 o n grosimea sa este cuprins lanul simpatic cervical o ntre partea sa anterioar i lama bucofaringian exist un spaiu nchis de tracturi fibroase sagitale o ntre cei 2 tuberculi anteriori se mparte n dou i formeaz un alt compartiment 3. Lama pretraheal o nconjoar compartimentul visceral o Se inser pe marginea inferioar i pe faa posterioar a hioidului, pe manubriul sternal, pe clavicul, pe marginea superioar a scapulei i pe baza craniului o Se afl posterior de infrahioidienii, crora le formeaz fascii, dar anterior de glanda tiroid i de trahee. o Ajunge n lateral pn la omohioizi o Posterior se numete lama bucofaringian o Trimite nite tracturi fibroase spre adventicea venelor, mpiedicnd colabarea acestora n timpul inspirului 4. Teaca carotic o nconjoar ACC/ACI, VJI i N X o Prezint septuri care separ n interior elementele mnunchiului vasculo-nervos al gtului o Primete contribuii de la toate lamele o Se termin n adventicea vaselor mari din mediastin Acum, e evident care sunt compartimentele gtului: - Visceral - Vascular - Vertebral De asemenea, spaiile fasciale sunt: - Spaiul pretraheal continu pn n mediastinul superior - Spaiul retrofaringian continu pn n mediastinul posterior

Spaiul dintre cele 2 segmente ala lamei prevertebrale continu pn n mediastinul posterior

II.22 Lama superficial a fasciei cervicale i PLATYSMA Despre lama superficial am vorbit mai sus. Platysma - Este un muchi care aparine funcional de muchii mimicii - Se gsete n fascia superficial, dar deasupra lamei superficiale - Origine: tegumentul din regiunea deltoidian i infraclavicular + fascia pectoral i deltoidian - Inserie: protuberana mental i pielea acestei regiuni (fibrele mediale), corpul mandibulei, sub linia oblic (fibrele mijlocii), unghiul gurii i fascia maseterin (fibrele laterale) - Doar inferior se inser pe piele; superior, ntre tegument i platysma se interpune un esut conjunctiv lax - Acoper suprahioidienii, SCM, maseterul, buccinatorul, glanda submandibular, glanda parotid, ramurile nervului transvers i auricular mare i vasele faciale - Inervaie: ramura cervical din nervul facial - Aciune: o Punct fix inferior: coboar unghiul gurii (dispre, tristee, suferin) sau coboar mandibula cu totul (mai rar) o Punct fix superior: ncreete pielea gtului II.18 MUCHII HIOIDIENI, enumerare, inervaie, aciune Pe toi i gsim n triunghiul anterior al gtului, superior (4 muchi: digastric, stilohioid, geniohioid, milohioid) i inferior (4 muchi: sternohioid, sternotiroid, tirohioid, omohioid the strap muscles) de osul hioid. Aciunile lor au ca principal scop fixarea osului hioid (cei superiori l ridic, cei inferiori l coboar) n procesul de deglutiie. Evident, unii au i roluri specifice: digastricul anterior i geniohioidul- coboar mandibula, milohioidul formeaz planeul cavitii bucale, sternohioidul i tirohioidul fixeaz laringele, iar omohioidul tensioneaz partea inferioar a fasciei cervicale, opunndu-se tendinei esuturilor moi de a fi aspirate n interior n eforturile respiratorii prelungite i dilat venele, favoriznd ntoarcerea venoas. Muchi Stilohioid Digastric Origine Procesul stiloid (baza) Pntecele anterior: fosa digastric Pntecele posterior: incizura digastric Inserie Corpul hioidului (lateral) Corpul hioidului Inervaie Ramura stilohioidian din N. VII Ramura digastric din N. VII N. milohiodian

Milohioid Geniohioid Sternohioid

Linia milohioidian Spinele mentale inferioare

Corpul hioidului Corpul hioidului

N. milohioidian (V) C1-C2 Ansa cervicalis

Articulaia sterno-clavicular Corpul hioidului (posterior), manubriul Manubriul (posterior) Linia oblic a cartilajului tiroidian Marginea superioar a scapulei, medial de incizura suprascapular Linia oblic a cartilajului tiroidian Cornul mare i corpul hioidului Corpul hioidului

Sternotiroid Tirohioid Omohioid

Ansa cervicalis C1 Ansa cervicalis

Alte detalii semnificative: Milohioidul este superior de pntecele anterior al digastricului, dar inferior de geniohioid. (Practic, geniohioidienii sunt n oglind cu pntecele anterioare ale digastricilor). De asemenea, cei 2 muchi formeaz adesea o lam muscular unic. Superior de geniohioidieni se afl muchii geniogloi. ntre stilohioid i digastricul posterior se afl un spaiu triunghiular cu baza spre gaura stilomastoidian prin care trece nervul VII!!! Tendonul intermediar al digastricului TRECE PRIN tendonul stilohioidianului. Din tendon se desprind o serie de fibre ctre corpul hioidului, ctre cornul mare, ctre cellalt digastric care formeaz un fel de inel n jurul tendonului. Raporturi importante ale stilohioidului i digastricului: o ACE n furca stilian (ramul lateral-digastric i stilohioid i ramul medialstiloglos), n apropiere de mandibul o Faringe i restul muchilor stilieni o VJI, XI, XII o Glanda parotid anterior o Longissimus i splenius capitis n lateral o Glanda submandibular n trigonul submandibular Pntecele posterior al omohioidului trece prin triunghiul posterior (l mparte n alte 2 triunghiuri: omoclavicular i occipital). El are raporturi cu SCM, lama de investiie, platysma, scalenii, plexul brahial, aa suprascapular i transvers a gtului Este posibil s existe un al 9-lea muchi hioidian: ridictor al glandei tiroide de la corpul hioidului pn la istmul tiroidian sau lobul piramidal. n general, este nlocuit de o band fibroas.

II.19 MUCHIUL STERNOCLEIDOMASTOIDIAN mparte gtul n 2 triunghiuri: anterior i posterior ntre cele 2 capete de origine se gsete fosa supraclavicular mic (aici se anesteziaz nervul frenic). Origine: 1. Clavicul treimea medial, marginea anterioar (APONEVROTIC) 2. Manubriul sternal marginea anterioar (TENDINOS) Inserie: procesul mastoidian + linia nucal superioar Inervaie: N. XI, C2-C3 Aciune: 1. Flexia lateral a gtului 2. Rotaia gtului de partea opus 3. Flexia capului i a gtului 4. Stabilizarea articulaiei atlanto-occipitale 5. Inspir forat Raporturi: Faa superficial Tegument Platysma Lama de investiie a fasciei cervicale VJE i n. supraclavicular medial Faa profund Articulaia sterno-clavicular cu originele sternohioidului i sternotiroidianului + trunchiul brahiocefalic + nervul frenic + ansa Vieussens + artera subclavie + ACC ACC + VJI + tendonul intermediar al omohioidului + rdcinile ansei cervicale + lama pretraheal a fasciei cervicale + ggl simpatici cervicali Pntecele posterior al digastricului + buchetul Riolan + ACI + VJI + N. XI Splenius capitis + ridictor al scapulei Marginea anterioar Lobul glandei tiroide Muchii infrahioidieni Mnunchiul vasculo-nervos al gtului Glanda parotid Marginea posterioar Punctul lui Erb Aici, mi se pare potrivit s vorbim despre trigonul carotic, dei la subiectele de examen nu este trecut la partea de cap i gt:

I.60 TRIGONUL CAROTIC Este unul dintre cele 8 spaii delimitate de muchii gtului, situat n regiunea anterioar a gtului. Limite: - Posterior: marginea anterioar a SCM - Anterior: pntecele superior al omohioidianului - Superior: pntecele posterior al digastricului - Profund: faringele, scalenii, prevertebralii Comunic larg cu regiunea SCM, cu trigonul submandibular, cu regiunea parotideomaseteric, cu regiunea infrahioidian, cu regiunea lateral a gtului. Stratigrafie: 1. Tegumentul 2. Panicul adipos 3. Platysma i ramuri transverse din plexul cervical + transversa colli din VII 4. Lama cervical de investiie Coninut: - ACC - ACE iniial se afl anterior i medial de ACI; trece pe faa profund a digastricului i ptrunde n regiunea parotideo-maseterin - ACI - Sinusul carotic - Glomusul carotic - Plexurile arterelor - VJI - Trunchiul venos tiro-lingo-facial - N. X - N. laringeu superior - N. XI periculos de aproape de ggl limfatici profunzi (torticolis) - N. XII ntre VJI i ACI. D ramura superioar a ansei, trece i peste ACE, apoi ptrunde n trigonul submandibular. - Ansa cervical ntre ACC i VJI, deasupra omohioidului - Ggl simpatici superior i mijlociu II.27 ARTERA CAROTID COMUN Reprezint nceputul sistemului arterial carotidian. Merge lateral de trahee i esofag, n teaca carotic mpreun cu celelalte 2 elemente ale mnunchiului vasculo-nervos al gtului. Traverseaz regiunea sternocleidomastoidian i triunghiul carotic. Originea: ACC dreapt are origine n trunchiul brahiocefalic, imediat posterior de articulaia sterno-clavicular, iar cea stng are origine direct n arcul aortic, n mediastinul superior. Capt: n dreptul marginii superioare a cartilajului tiroid, se bifurc (n triunghiul carotic). Raporturi:

1. n torace (evident, numai cea stng) o Vena brahiocefalic stng o taie n diagonal (anterior, evident) o Nervii cardiaci superiori din nervul vag o Manubriul sternal +/- timus cu esut gras o Pleura parietal + nervul frenic o Artera subclavie stng posterior o Canalul toracic 2. n regiunea cervical o Vena brahiocefalic dreapt anterior o Traheea/laringele, esofagul/faringele i venele tiroidiene inferioare medial; n stnga, ACC este mai aproape de esofag o Nervul laringeu recurent ntre trahee i esofag o Nervii cardiaci cervicali medial o Constrictorul inferior n ultima poriune a ACC o SCM anterior i inferior. Se proiecteaz n fosa supraclavicular mic, unde poate fi palpat ntre cele 2 capete de origine ale SCM o Omohioidian anterior, n principiu, tendonul intermediar o Lama de investiie, platysma, piele o Vena tiroidian superioar trece anterior de ACC pentru a ajunge la VJI o Ramura sternocleidomastoidian din tiroidiana superioar trece anterior de ACC o VJI lateral de ACC o N.X posterior, n unghiul diedru dintre VJI i ACC o Ansa cervical coboar anterior de ACC i VJI o Lobii glandei tiroide anterior o Muchii prevertebrali, originile scalenilor, procesele transverse C4-6 posterior. Tuberculul anterior al procesului transvers C6 se numete tuberculul carotic al lui Chassaignac. Aicii se palpeaz ACC. o Lama prevertebral + n.frenic + artera cervical ascendent o Ggl simpatic cervical mijlociu (la intersecia cu tiroidiana inferioar) II.38 SINUSUL CAROTIC definiie, situaie, structur, inervaie, raporturi, corelaii Reprezint o dilataie la nivelul bifurcaiei carotidiene, care se continu n general pe ACI. Dilataia conine un tip special de receptori sensibili la variaia de presiune (e o zon reflexogen care regleaz presiunea intracranian). Astfel, structura peretelui ACC este modificat la nivelul sinusului: - Tunica extern prezint terminaii nervoase senzitive din IX, X i din ggl simpatic cervical superior prin plexul carotic comun; ele nsoesc vasa vasorum i se termin ntr-o reea de fibre amielinice n tunica medie - Tunica medie prezint predominant fibre elastice Sinusul apare la 4 ani i este mai dezvoltat la vrstnici.

Principalul rol este de reglare a presiunii sngelui i a frecvenei btilor inimii. Prin lovire sau presiune aplicat pe sinus se declaneaz reflexul sinusal (calea aferent-IX, calea eferent-X, efectul vasodilataie periferic i scderea frecvenei btilor inimii pn la oprire). II.39 GLOMUSUL CAROTIC definiie, situaie, structur, inervaie, raporturi, corelaii Reprezint o aglomerare de celule specializate (chemoreceptori) care detecteaz schimbri n compoziia n oxigen a sngelui. Spre deosebire de sinusul carotic, glomusul nu se afl n peretele ACC, ci ntre cele 2 artere de bifurcaie ale ACC. Originea este n mezenchimul arcului branhial III, cel din jurul celui de-al treilea arc branhial. Aspect: - Brun-rocat - Fusiform - 6-7 mm n lungime Structur: - Este cuprins n spaiul vascular delimitat de teaca carotic - Arteriolele (din bifurcaie, ACE sau chiar ACI) ptrund prin polul inferior, apoi se ramific n capilare largi sinusoide - Venulele ies prin polul superior i se vars n trunchiul tirolingofacial/VJI - Terminaiile nervoase intr n glomus tot prin polul superior: o N. IX din ramura pentru sinus (nervii Hering) o N. X din ramurile faringiene o Fibre simpatice din ganglionul simpatic cervical, direct sau din plexurile carotice Mai departe, ele ptrund n esutul conjunctiv interstiial. La periferie, formeaz o reea periglomic. - Prezint o capsul (la tineri) care trimite septuri n interior (rezult septuri) - Celulele specifice glomusului se numesc celule glomice (de tip epiteloid): sunt poliedrice, au nucleu mare, sunt colorate palid i au o citoplasm fin granular, multe mitocondrii - Celulele se dispun sub form de cordoane, insule sau izolat Funcie: Ele sesizeaz scderea concentraiei de oxigen a sngelui (dar i creterea concentraiei de dioxid de carbon i scderea pH-ului), transmit impuls nervos pe calea aferent (IX,X, simpatic) pn la centrii respiratori. Rezultatul este stimularea respiraiei. Alte formaiuni glomice (paraganglioni): Paraganglionii sunt formaiuni ce se dezvolt din celule migrate din crestele neurale i sunt dispui de-a lungul axelor vasculare mari ale trunchiului, de la baza craniului pn la coccis, n relaie cu sistemul nervos parasimpatic (nervii IX i X) la gt i n mediastinul superior, respectiv cu ganglionii simpatici pre i paravertebrali, n restul trunchiului. Au funcie chemoreceptoare i secretoare, declansnd reflexe ce regleaz debitul vascular.

Exemple: corpusculii paraaortici Zukerkandl i glomusul coccigian, care rmn ca formaiuni bine individualizate i la adult (restul sunt formaiuni difuze, diseminate pe traiectul vaselor, n hilul viscerelor parenchimatoase sau n pereii viscerelor cavitare). II.28 ARTERA CAROTID INTERN - Calibru superior ACE - NU D RAMURI COLATERALE! Origine: din ACC, iniial fiind ramura lateral; pleac de la marginea superioar a cartilajului tiroid (C3-C4). Capt: intracranian Traiect: 1. Iniial se afl postero-lateral de ACE, dar o ncrucieaz repede nspre medial. 2. Poriunea subdigastric (trigonul carotic): o Medial: n. laringeu superior, artera faringian ascendent, muchii constrictori mijlociu i inferior o Posterior: lanul simpatic i planul prevertebral o Antero-lateral: SCM, lama de investiie, platysma, tegumentul o Lateral: VJI 3. Poriunea supradigastric (loja retrostilian - profund): o Anterior: diafragma stilian o Posterior: planul vertebral o Lateral: glanda parotid o Medial: peretele lateral al faringelui i AMIGDALA PALATIN Alte elemente importante: VJI, N. IX, X, XI, XII, ggl simpatic, ACE 4. Ptrunde n canalul carotic din osul temporal, fiind nsoit de un plex venos i de plexul simpatic intern. Traiectul este unul orizontal i medial nspre vrful stncii temporalului. 5. Iese superior de foramen lacerum, NU PRIN FORAMEN LACERUM. 6. Merge prin sinusul cavernos, lateral de corpul sfenoidului. 7. Inferior de procesul clinoid anterior, i schimb direcia la 180 de grade, pentru a intra n cercul arterial al lui Willis. 8. Artera care iese prin procesele clinoide anterioare este ARTERA OFTALMIC. II.29 ARTERA CAROTID EXTERN, traiect, raporturi sistematizate n funcie de regiunile topografice strbtute Origine: n dreptul marginii superioare a cartilajului tiroid (C3-C4). Capt: colul mandibulei, unde se mparte n cele 2 ramuri terminale ale sale: maxilara (n unghi drept) i temporala superficial (i continu traiectul) Traiect: Vorbim despre o regiune subdigastric i una supradigastric.

1. Subdigastric n trigonul carotic (cel mai uor accesibil chirurgilor aici, fiind superficial); o subdiviziune a trigonului carotic este trigonul Farabeuf (delimitat de VJI, trunchiul tiro-lingo-facial i de N. XII) o Medial: constrictorii mijlociu i inferior, n. laringeu superior, a. faringian ascendent, cornul mare al hioidului o Lateral i anterior: tegument, platysma, lama de investiie, SCM, pntecele posterior al digastricului, N. XII o Posterior: ACI, lanul simpatic, planul prevertebral 2. Supradigastric n trigonul submandibular i n loja parotidian (este profund) o Medial: Muchii stiloglos i stilofaringian o Lateral: M. stilohioidian Pe msur ce urc, se situeaz posterior i profund de ramura mandibulei, ptrunznd n glanda parotid. o Raport important cu amigdala palatin la 1,5 2 cm lateral de ea o n glanda parotid, ACE este n planul cel mai profund; superficial de ea exist plabul venos: VJE i retromandibulara, planul nervos: nervul VII Ramuri n ordinea lor de apariie: - Artera tiroidian superioar - anterior - Artera lingual - anterior - Artera faringian ascendent - medial - Artera facial - anterior - Artera occipital - posterior - Artera auricular posterioar - posterior II.31 ARTERA i VENA LINGUAL, traiect, raporturi, ramuri, anastomoze - Rolul ei este s vascularizeze mucoasa i muchii corpului limbii Origine: faa anterioar a ACE, deasupra originii tiroidienei superioare, la acelai nivel cu faringiana ascendent n trigonul carotic. O alt variant este originea comun cu faciala prin trunchiul lingo-facial. Capt: corpul limbii Traiect: 1. Trigonul carotic: faa lateral a constrictorului mijlociu i superior, n raport cu n. laringeu superior i acoperit de digastric i de stilohioidian 2. Pe faa profund a muchiului hioglos, ntre el i constrictorul mijlociu. De remarcat c pe faa superficial a hioglosului este N. XII mpreun cu 2 vene linguale !!! 3. n regiunea lingual: are traiect sinuos i se mai numete ARTERA PROFUND A LIMBII (RANINA). n 25 % din cazuri se anastomozeaz cu cea opus. o Medial: genioglos o Lateral: milohioid Ramuri:

1. Artera suprahioidian: merge paralel cu marginea superioar a hioidului, se anastomozeaz cu opusa i vascularizeaz suprahioidienii 2. Artera sublingual: ntre milohioidian i genioglos, medial de glanda sublingual. Vascularizeaz glanda sublingual, suprahioidienii, muchii planeului bucal. Se anastomozeaz cu opusa i cu artera submental (prin ramuri care perforeaz milohioidianul) 3. Ramurile dorsale ale limbii au originea la nivelul cotului sublingual. Vascularizeaz rdcina limbii, istmul faucium, valeculele, epiglota, tonsila palatin II.43 N. IX, origini, traiect, raporturi, teritorii de inervaie - Nervul arcului branhial III - Ggl epibranhial este cel superior (intracranian) Tipul fibrei SGA VGA Teritoriu de inervaie Zona Ramsay-Hunt Mucoasa nazofaringelui, a orofaringelui, a treimii posterioare a limbii, a regiunii tonsilare, a urechii medii, a trompei lui Eustachio, a celulelor mastoidiene Glanda parotid Glandele vestibulare Glandele de la baza limbii Ebner Treimea posterioar a limbii Stilofaringian Palatofaringian Salpingofaringian *Tensor al vlului palatin *Levator al vlului palatin Origine Ggl. Superior Ehrenritter Ggl. Inferior Andersch

VGE Af. Sp. Ef. Sp.

Nucleul salivator inferior din bulb Ggl. Inferior Andersch (n fosula petrossa) Nucleul ambiguu

Traiect: 1. La ieirea din trunchiul cerebral se afl n anul retroolivar (lateral posterior). 2. Strbate spaiul subarahnoidian, apoi dura mater i se ndreapt spre gaura jugular. Depete tuberculul jugular i ajunge antero-medial de X i XI. 3. Ganglionul superior Ehrenritter se afl intracranian. 4. Ganglionul inferior Andersch se afl extracranian, n fosula petrosa. 5. Se afl n spaiul retrostilian, posterior de ACC. 6. Trece ntre ACC i VJI, mergnd anterior i inferior. 7. Ptrunde n spaiul dintre stilofaringian i stiloglos (deci este profund de stilohioidian). 8. Urmnd stiloglosul, va ajunge printre constrictori la baza limbii (ramuri terminale pentru mucoasa treimii posterioare a limbii). Ramuri: 1. Meningeale

2. Nervul timpanic Jacobson (a nu se confunda cu coarda timpanului) se desprinde din ggl inferior i intr prin orificiul din fosula petrosa n craniu. Ajunge pe peretele medial al urechii medii i formeaz PLEXUL TIMPANIC (alturi de contribuii din plexul carotic intern: n. carotico-timpanic i din VII). De la plex pleac: o Fibre viscero- senzitive ctre trompa lui Eustachio, celulele mastoidiene, urechea medie o Fibre viscero-eferente grupate n nervul pietros mic. Iese prin orificiul superior al canaliculului timpanar pe stnca temporalului apoi merge prin anul nervului pietros mic. Iese din craniu prin sincondroza sfenopietroas/Arnoldi i face sinaps n ggl otic din fosa infratemporal. De aici pleac: Fibre ctre glandele vestibulului bucal i parotid Ctre tensorul palatin (fr sinaps n ggl.) 3. Faringiene se desprind de sub ggl inferior. Formeaz pe faa extern a constrictorului superior plexul faringian (din el iau natere plexul muscular i submucos), plex care conine ggl parasimpatici disipai. De aici pleac: Fibre ctre muchii arcului branhial III, fr stilofaringian Fibre senzitive pentru mucoasa faringian Fibre pentru glandele faringiene 4. Ramul stilofaringian ptrunde pe faa lui lateral. 5. Ramuri tonsilare - pentru tonsila palatin i arcurile palatine 6. Ramurile linguale sunt ramurile terminale. Conine VGA, Af. Sp. i VGE. i imposibilele anastomoze: VII: ansa Haller i cu ramura digastricului X: ram anastomotic cu ganglionul jugular i ramur comunicant cu ramul auricular al vagului. Simpaticul: anastomoz cu nervul jugular Vb: nervii palatini mici i ramurile tonsilare, rezultnd plexul tonsilar Andersch II.44 N. X, origini, traiect, raporturi, teritorii de inervaie - Nervul arcurilor branhiale IV-VI - Nervul organelor toracale i abdominale (parasimpatic) Tipul fibrei Teritoriu de inervaie SGA Zona Ramsay-Hunt VGA Mucoasa laringofaringelui, a orofaringelui, a laringelui, a traheeii i a sistemului bronic VGE Mucoasa laringofaringelui, a orofaringelui, a laringelui, a traheeii i a sistemului bronic Af. Sp. Valecule i epiglot Ef. Sp. Constrictorii Levator al vlului palatin

Origine Ggl. Superior Ggl. Superior Nucleul dorsal al vagului (cardio-pneumo-enteric) Ggl. Superior Nucleul ambiguu Poriunea bulbar a nucleului

Tensor al vlului palatin Palatofaringian Salpingofaringian Cricotiroidianul Muchii intrinseci ai laringelui

de origine a nervului accesor

Traiect: 1. La ieirea din trunchiul cerebral se afl n anul retroolivar (lateral posterior). 2. Ajunge n gaura jugular, acolo unde se mai afl: o N. IX o N. XI o VJI o Sinusul pietros inferior o Artera meningee posterioar o Ganglionul epibranhial al vagului (superior, jugular) 3. La un cm sub gaura jugular prezint ganglionul nodos (inferior). Aici ajung fibrele motorii din nucleul bulbar al accesorului n vag. 4. Ajunge n spaiul latero-faringian, fcnd parte din mnunchiul vasculo-nervos al gtului. 5. Sunt situai posterior de ACI/ACC, n unghiul diedru dintre arter i VJI. 6. La baza gtului, trec anterioar de artera subclavie, iar simetria se pierde. 7. Vagul DREPT: Se afl posterior de vena brahiocefalic dreapt, ntre trahee i esofag, apoi posterior de bronhie, ntre azygos i esofag. Trece pe faa posterioar a esofagului. Vagul STNG: Se afl anterior de ACC i AS, posterior de vena brahiocefalic stng. Trece anterior de arcul aortic i lateral de arcul arterial, apoi posterior de bronhie. n final ajunge pe faa anterioar a esofagului. 8. Din plexul esofagian se desprind 2 trunchiuri, care ptrund n abdomen prin hiatusul esofagian Ramuri: 1. Meningeal se desprinde din ggl superior, deci se ntoarce n craniu prin gaura jugular, trecnd paralel cu sinusul sigmoid i transvers. Inerveaz pereii sinusurilor i dura mater a FCP. 2. Auricular se desprinde din ggl superior, merge posterior de VJI i ptrunde prin ostium introitus n canaliculul mastoidian. Iese din craniu prin fisura timpanomastoidian i inerveaz zona Ramsay-Hunt. Este singurul nerv cutanat din X i se anastomozeaz cu IX i cu VII. 3. Nervul laringeu superior se desprinde din ggl inferior. Este medial de ACI, artera lingual, fiind lipit de constrictorul mijlociu. Este nsoit de artera laringian superioar. n dreptul cornului mare al hioidului se mparte n: o Ramura extern (lateral) ptrunde n ligamentul crico-tiroidian. Inerveaz muchii cricotiroidian i constrictor inferior i etajul infraglotic, alturi de anterioar a corzilor vocale.

o Ramura intern (medial) ptrunde n membrana tiro-hioidian (ridic o plic n dreptul recesurilor piriforme). Inerveaz etajul supraglotic, glotic i epiglota. Din ramura intern se desprinde o ramur descendent comunicant care se unete cu laringeul inferior pe faa posterioar a muchiului cricoaritenoidian posterior (ANSA LUI GALEN). Pe calea ei ajung fibre senzitive la nceputul traheei. o Nervul descendent al lui Tion (ramura cardiac superioar) coboar pe ACC i se termin n plexul cardiac. Coboar brusc tensiunea arterial. 4. Nervul laringeu recurent (inferior) - Are origine diferit: DREAPTA nconjoar AS, STNGA nconjoar crja aortei - DREPTUL: urc n anul dintre trahee i esofag i are raport cu domul pleural, nervul i ansa frenic - STNGUL: urc lateral de trahee - D ramuri pentru trahee i esofag - n dreptul laringelui devine nerv laringeu inferior: el trece prin anul dintre cricoid i tiroid, ridicnd n recesul piriform o plic. Se mparte n 2 ramuri: una anterioar pentru cricoaritenoidul lateral i pentru tiroaritenoid i una posterioar pentru criocaritenoidul posterior i pentru aritenoidieni 5. Ramuri faringiene vezi N.IX 6. Nervii cardiaci (1-3): se desprind de sub ggl inferior i ajung n plexul cardiac i coronar. Cel mijlociu se poate desprinde din nervul laringeu recurent.

II.45 Nn XI i XII, origini, traiect, raporturi, teritorii de inervaie N. XI (ACCESOR) Cnd vorbim de el, trebuie s avem n minte c are 2 rdcini: BULBAR SPINAL Originea aparent: anul retro-olivar (latero-posterior) Traiect n nevrax: 1. Fibrele motorii pleac din primele segmente cervicale ale mduvei, din coarnele anterioare. 2. Iese lateral de mduv, dorsal de ligamentul denticulat. 3. PTRUNDE N GAURA OCCIPITAL i se ataeaz celuilalt trunchi provenit din nucleul ambiguu. 4. IESE PRIN FORAMEN JUGULARE, posterior de restul nervilor. 5. Aici se divide n 2 ramuri terminale: intern i extern. Ramurile terminale:

1. Intern fibrele bulbare care se ataeaz vagului n ganglionul inferior i care trec n recurent 2. Extern Strbate loja retrostilian oblic spre inferior Trece anterior de VJI n general Trece profund de digastricul posterior Ajunge pe faa profund a SCM FOARTE SUS (la 2 cm sub procesul mastoidian) unde se anastomozeaz frecvent cu o ramur din C3-propriceptiv (ansa Farabeuf) Strbate apoi trigonul lateral al gtului pentru a ptrunde n trapez (tot profund)

Nervul XII (Hipoglos) Origine real (complexul de nuclei perihipoglotici): nucleul principal nucleul accesor al hipoglosului Roller nucleul intercalat Staderini excitaii senzitive nucleul Marburg nucleul Jacobson Origine aparent: anul antero-lateral (preolivar) ntre oliva i piramida bulbar. Traiect: 1. Fibrele de obicei se unesc i ies posterior de artera vertebral i anterior de artera cerebeloas posterioar. 2. Ies din craniu prin canalul hipoglosului, alturi de un plex venos. 3. Ajunge n regiunea retrostilian, unde este n raport cu ggl superior cervical. 4. Trece printre ACC i VJI. 5. Trece pe faa medial a stilohioidului i a digastricului i lateral de ACE. 6. Ptrunde ntre milohioidian i hioglos cu vena lingual deasupra. 7. Ajunge ntre hioglos i glanda sublingual nsoit de ductul submandibular

II.36 i 37 PLEXUL CERVICAL Cel mai greu subiect Plexul cervical se formeaz din ramurile anterioare ale nervilor spinali C1-C4. Spre deosebire de plexul brahial, plexul cervical admite multe variante anatomice (de-aia este prezentat diferit n diverse cri). n principiu, trebuie s ai n cap urmtoarele idei: 1. Din fiecare ramur anterioar ies o ramur ascendent i una descendent. 2. Ramura descendent se anastomozeaz cu cea ascendent a nervului de dedesubt. 3. Astfel, va rezulta cte o ans ntre fiecare 2 nervi consecutivi.

4. Plexul se formeaz (adic anastomozele au loc) n substana muchilor ce formeaz podeaua trigonului posterior. Este acoperit de lama prevertebral. 5. Nervii care rezult din plexul cervical sunt de dou feluri: o Musculari (profunde) traiect antero-medial: nervul frenic, ansa cervical, nervi pentru ali muchi din zon o Cutanai (superficiali) traiect posterior 6. Plexul cervical are anastomoze cu N. XI, N. XII i cu ganglionul cervical simpatic superior. Ansa cervical Henle (ansa nervului hipoglos denumire improprie) - C1 + C2 = rdcina SUPERIOAR a ansei; n continuare, ea se ataeaz N. XII, apoi coboar pe regiunea cervical lateral. Exist fibre care nsoesc centripet N. XII (ctre muchii drept anterior al capului i lung al capului; restul ajung n craniu ca ramur meningee) i fibre care nsoesc centrifug N. XII mai mult dect rdcina superioar a ansei (nervi motori pentru geniohioid i tirohioid). - C2 + C3 = rdcina INFERIOAR a ansei - Anastomozarea lor are loc n dreptul tendonului intermediar al omohioidianului, lateral de vasele mari (ACC) deci n trigonul carotic - Din convexitatea sa ies 3 nervi pentru: sternotiroidian, sternohioidian i pntecele anterior al omhioidianului Nervul frenic - C3 + C4 + C5 (nervul frenic accesor din nervul pentru muchiul subclavicular) + fibre simpatice - n regiunea cervical: Se afl nvelit n lama prevertebral, pe marginea lateral a scalenului anterior, n dreptul marginii superioare a cartilajului tiroid; medial de nerv se afl mnunchiul vasculo-nervos al gtului, simpaticul cervical i trunchiul tireo-cervical (artera cervical ascendent este medial, artera cervical transvers i suprascapular). apoi, coboar pe faa lui anterioar, mergnd n diagonal. Trece ntre artera subclavie i vena subclavie (n dreapta pe a doua poriune a subclaviei, n stnga pe prima poriune). SE AFL LATERAL DE ANSA SUBCLAVIE I DE NERVUL VAG. - n torace: Stngul difer de dreptul. Dar amndoi formeaz mnunchiuri vasculonervoase pericardo-frenice mpreun cu ramuri din toracica intern. o N. frenic drept: anterior de artera toracic intern, apoi medial. Anterior de domul pleural. Coboar pe faa lateral a venei brahiocefalice, apoi pe faa lateral a venei cave superioare i pe faa anterioar a pediculului pulmonar, ntre pleura mediastinal dreapt i pericardul fibros. Perforeaz diafragmul anterior i lateral de orificiul venei cave inferioare. o N. frenic stng: posterior de artera toracic intern, apoi medial. Anterior de domul pleural. Coboar pe faa anterioar a arcului aortic i pe faa anterioar a pediculului pulmonar, ntre pleura mediastinal stng i pericardul fibros. Perforeaz diafragmul lateral de vrful inimii. - Ramuri: o Terminale: radiar, n grosimea diafragmei o Pericardice o Pentru pleura mediastinal

o Frenico-abdominale: strbat diafragma prin orificiul venei cave inferioare i prin hiatusul esofagian. Se altur arterei frenice inferioare (se distribuie feei inferioare a diafragmei) i cornului lateral al ganglionilor celiaci Ali nervi motori din plexul cervical - SCM: din C3, se anastomozeaz cu N. XI pe faa profund a SCM, formnd ansa Farabeuf - Trapez: din C3-C4, se anastomozeaz cu N. XI - Ridictor al scapulei: din C4-C5 - Scalen mijlociu: din C4 - Lung al capului, lung al gtului, drept lateral al capului, drept anterior al capului Nervi cutanai care pleac din C2-C3: Nervul occipital mic din C2, inerveaz piele postero-superior de ureche Nervul auricular mare din C2 i C3, inerveaz pielea din regiunea parotidian, a pavilionului urechii (1/3 superioar aparine occipitalului mic) Nervul transvers cervical din C2 i C3, inerveaz pielea din regiunea cervical anterioar (n dreptul hioidului se mparte n dou ramuri). Sub platysma, se anastomozeaz cu ramus colli din VII (ANSA LANGER) Nervi cutanai care pleac din C3-C4: Nervii supraclaviculari (4) ajung la tegumentul care acoper manubriul sternal i fosa clavicular mic (ramurile mediale), tegumentul regiunii infraclaviculare (ramuri intermediare), tegumentul regiunii deltoidiene (ramuri laterale) II.23 ARTERA SUBCLAVIE, traiect, raporturi, enumerare, ramuri Origine: trunchi brahiocefalic (dr)/ arcul aortic (stg) Capt: nceputul arterei axilare, n dreptul poriunii mijlocii a claviculei, sub muchiul subclavicular Traiect: ASS are un traiect de 3 cm n mediastinul superior; n regiunea cervical ambele artere descriu o curb cu concavitatea inferior pe domul pleural. Cea stng este mai profund! 1. Poriunea prescalenic o Anterior: ansa stelostelar (simpatic), N. X , nervul frenic, vena subclavie (ACC n stnga), muchii infrahioidieni, clavicula i articulaia sterno-clavicular o Posterior: nervul laringeu recurent, ligamentul costo-vertebral, ligamentul vertebro-pleural, ggl stelostelat, corpurile vertebrale T1 i T2 (stnga) o Medial: traheea, esofagul, nervul recurent stng, canalul toracic o Lateral: pleura mediastinal o Inferior: domul pleural o Superior: ACC, artera vertebral i trunchiul tireo-cervical

2. Poriunea interscalenic o Anterior: muchiul scalen anterior o Posterior: muchiul scalen mijlociu o Inferior: anul arterei subclavii pe coasta I o Superior: trunchiurile plexului brahial 3. Poriunea extrascalenic o Anterior: clavicula i muchiul subclavicular o Posterior: plexul brahial o Superior: fascia cervical mijlocie o Inferior: prima digitaie a dinatului anterior Ramuri: Artera vertebral Artera toracic intern Trunchiul costo cervical: artera intercostal superioar i artera cervical profund Trunchiul tireo cervical: artera transvers cervical, artera cervical ascendent, artera suprascapular, artera tiroidian inferioar Artera dorsal a scapulei II.20 SINDROMUL DE DEFILEU SCALENIC Prin defileul interscalenic trec: o ramurile ventrale de origine i trunchiurile plexului brahial. Trunchiurile superior (C5C6) i mijlociu (C7) trec prin partea superioar a tigonului, superior de artera subclavicular, iar trunchiul inferior (C8T1), posterior de poriunea interscalenic a arterei subclaviculare. o poriunea interscalenic a arterei subclaviculare, care separ tendonul de inserie al muchiului scalen anterior de membrana suprapleural i domul pleural. n cazul compresiei mnunchiului vasculo-nervos (prin hipertrofie sau contracie spastic a mm scalen anterior sau mijlociu, prezena unei coaste cervicale sau a calusului vicios n fracturi de clavicul) pot apare: sindromul neurogen, manifestat prin tulburri de tip senzorial, predominante, reprezentate de dureri sau parestezii, sau motor (de la scderea forei musculare, pn la atrofii semnificative). sindromul arterial, manifestat prin slbiciune muscular, paloare (eventual cianozare), rcire i dureri la nivelul membrului superior (mai ales la mn). sindromul venos: edem, greutate n membrul superior II.24 ARTERA VERTEBRAL Origine: faa superioar a arterei subclavii, n apropiere de origine Capt: cercul arterial Willis

Ramuri: Ramuri spinale pentru meninge i mduv care ptrund n canalul vertebral Artera spinal anterioar originea pe faa anterioar a bulbului; se unete cu cealalt i coboar n anul median anterior. Artera spinal posterioar originea pe faa lateral a bulbului; coboar n anul median Artera cerebeloas posterioar i inferioar n interiorul craniului Traiect: 1. n spaiul piramidal dintre scalenul anterior i cei 2 longus. Se afl anterior de ggl simpatic cervical inferior i de procesul transvers C7; se afl posterior de vena vertebral, ACC. 2. n vrful spaiului, ptrunde n orificiul transvers al C6. 3. Strbate ascendent, mpreun cu o ven i un nerv, orificiile transverse C6-C1. Aici, se afl medial de vena vertebral, ntre muchii intertransversari anteriori i posteriori. TRECE ANTERIOR DE NERVII SPINALI. 4. Cnd iese din gaura transvers a atlasului, se afl medial de muchiul drept lateral al capului i descrie o curb cu convexitatea posterior. 5. Pe atlas, se afl n canalul osteo-fibros Dubreuil-Chambardet (pe arcul posterior). Medial de ea se afl nervul suboccipital. 6. Artera strbate membrana atlabto-occipital posterioar i dura mater, ptrunznd n spaiul subarahnoidian. 7. Arterele vertebrale ptrund n craniu prin marea gaur occipital i se unesc pe poriunea bazilar a occipitalului (puntea lui Varolio), formnd artera bazilar. D arterele cerebrale posterioare care intr n alctuirea cercului arterial al lui Willis. II.25 ARTERA TORACIC INTERN Origine: faa inferioar a arterei subclavii, poriunea prescalenic Capt: prin 2 ramuri Ramuri colaterale: 1. Anterioare (Perforante): vascularizez PECTORALUL MARE i GLANDA MAMAR 2. Posterioare: TIMUS, PERICARD, DIAFRAGM (cea care merge cu nervul frenic) 3. Mediale: faa posterioar a STERNULUI 4. Laterale: ARTERELE INTERCOSTALE ANTERIOARE Traiect: 1. Trece anterior de domul pleural, avnd anterior nervul frenic, vena subclavie i articulaia sterno-clavicular. 2. Se aeaz la o distan de 1,2-1,5 cm de marginea sternului, distan care crete progresiv la 2 cm. Este separat pe distana cartilaj 2- cartilaj 6 de muchiul triangular al sternului. 3. La nivelul spaiului intercostal 6 d ramurile terminale: o Artera musculofrenic (lateral): traiect oblic, pe deasupra inseriei costale a diafragmei. D ramuri: diafragmatice, pentru peretele abdominal i intercostale anterioare (7,8,9)

o Artera epigastric superioar (medial): printre fasciculele sternal i costal ale diafragmului, n teaca muchiului drept abdominal. Se anastomozeaz prin inosculaie cu epigastrica inferioar. II.26 ARTERA TIROIDIAN INFERIOAR Origine: trunchiul tireo-cervical de pe faa superioar a arterei subclavii Capt: Anastomoze bogate la nivelul tiroidei Ramuri colaterale: 1. Ramuri musculare 2. Ramuri pentru trahee, laringe i esofag 3. Artera laringian inferioar urc pe faa posterioar a laringelui mpreun cu nervul laringeu inferior Traiect: 1. Urc pn la nivelul procesului transvers C6, inferior i medial de scalenul anterior. 2. Descrie o curb cu concavitatea inferior, ntre ACC i artera vertebral. Cteodat trece prin ansa Drobnik-Ionescu (ggl simpatic mijlociu). 3. Descrie o curb cu concavitatea superior, mergnd superior spre extremitatea inferioar a glandei tiroide. Raportul cu laringeul recurent este variabil (nervul poate fi fie posterior, fie printre ramurile terminale). Medial, artera este n raport cu traheea i esofagul. 4. Ramurile terminale sunt: o Medial se ramific pe faa medial a lobului tiroidian o Posterioar anastomoz cu cu ramura posterioar din artera tiroidian superioar o Inferioar anastomoz cu cealalt II.34 VENELE JUGULARE I SUBCLAVII VENA JUGULAR Origine: sinusul sigmoid, la nivelul foramen jugulare Capt: vena brahiocefalic, unirea cu vena subclavie Traiect: 1. Bulbul superior se afl n fosa jugular; raport important cu cavitatea timpanic. 2. Majoritatea raporturilor sunt identitce cu ACI/ACC. Dar la nceput, se afl posterior de ACI, nu lateral. 3. Inferior este mai profund, ptrunznd ntre capetele de origine ale SCM. Aflueni: 1. Sinusurile durale: sigmoidian, pietros inferior, plexul venos al canalului hipoglosului, vene meningee 2. Venele FARINGIENE 3. Venele LINGUALE 4. Venele TIROIDIENE SUPERIOAR, MEDIE I INFERIOAR

5. Vena SCM 6. Vena FACIAL 7. Vena RETROMANDIBULAR VENA SUBCLAVIE Origine: vena axilar Capt: vena brahiocefalic (unghiul Pirogoff n stnga) Raporturi: - Trece anterior de tuberculul Lisfranc (al primei coaste) - Muchiul scalen anterior o desparte de artera subclavie Aflueni: 1. VJE 2. VJA 3. Vena TIROIDIAN INFERIOAR 4. Vena VERTEBRAL 5. Vena CERVICAL PROFUND 6. Venele TORACICE INTERNE 7. Venele PECTORALE II.35 LIMFATICELE CAPULUI I GTULUI Limfaticele capului Se dispun ca 5 grupulee de cte 3-4-5 ganglioni limfatici, ntr-un cerc (mai mult sau mai puin). Cercul trece prin marginea inferioar a mandibulei, mastoid i linia nucal inferioar. GRUPA GANGLIONAR OCCIPITALI Raporturi Superficial pe trapez; Raport cu artera, vena occipital i cu nervul occipital mare Regiunea mastoidian; Raport cu artera i vena auricular posterioar SUPERFICIALI: ntre capsul i fascie CE DRENEAZ Regiunea occipital Regiunea parietal (posterior) UNDE DRENEAZ Ganglionii cervicali profunzi

MASTOIDIENI

Regiunea parietal Regiunea temporal (inclusiv faa medial a pavilionului urechii) Regiunea parietal (anterior) Regiunea frontal Regiunea temporal Obraz (o parte) Pleoapa superioar

PAROTIDIENI

Ganglionii cervicali profunzi Ganglionii parotidieni Ganglionii cervicali superficiali

PROFUNZI: n gland, n jurul VTS

SUBMENTALI

ntre cei 2 digastrici anteriori SUBMANDIBULARI Pe faa medial a glandei, la polul ei inferior

lateral din pleoapa inferioar Buza superioar (parial) Faa lateral a pavilionulului urechii Conductul auditiv extern Glanda parotid Glanda lacrimal Casa timpanului Trompa lui Eustachio Rino-, Orofaringe Fosele nazale Vlul palatin Incisivii mandibulari + gingia adiacent + buza adiacent Regiunea mentonier M. maseter M. pterigoidian medial Glanda submandibular Glanda sublingual Planeul bucal Corpul i vrful limbii Gingiile Toi dinii (mai puin incisivii mandibulari) Tonsila palatin medial a pleoapei inferioare Piramidele nazale Obraz (o parte) Buza superioar Buza inferioar (parial)

Ganglionii cervicali profunzi

Ganglionii cervicali profunzi Ganglionii cervicali profunzi

La aceste 5 grupe se mai adaug nc 3: Grupul ganglionar Retrofaringieni Raporturi n regiunea retrofaringian Ce dreneaz Faringe Fosele nazale Sinusurile Trompa Casa timpanului Antrumul mastoidian Palatul dur i moale Tonsila palatin Obraz Canalul Stenon Comisura bucal Limb Unde dreneaz Ganglionii cervicali profunzi

Bucali Linguali (inconstant)

Pe traiectul arterei/venei faciale Pe traiectul

Ganglionii submandibulari Ganglionii cervicali

arterei/venei linguale Limfaticele gtului

profunzi

Aici sunt 3 grupe principale: 1. Cervicali superficiali (de-a lungul VJE) 2. Cervicali profunzi (de-a lungul VJI): 8-14 ganglioni, inclusiv jugulo-digastric Kutner i jugulo-omohioidian 3. Viscerali o Prelaringieni o Pretraheali o Tiroidieni o Recureniali adun limf de la trahee, esofag, tiroid o Suprasternali Ggl cervicali profunzi ---- Colectorul limfatic ---- ductul limfatic drept / canalul toracic (stnga) (evident, n unghiul dintre subclavie i VJI) II.53 CAVITATEA BUCAL, alctuire, coninut, implicaii clinice Cavitatea oral este primul segment al tubului digestiv, fiind cuprins n viscerocraniu. Se afl inferior de cavitatea nazal, de care este separat prin palatul dur i moale. Comunic cu exteriorul prin orificiul bucal (rima oris) i cu faringele prin istmum faucium. Arcadele alveodentare mpart cavitatea oral n 2 regiuni distincte: A. VESTIBULUL BUCAL (anterior) dimensiuni variabile B. CAVITATEA PROPRIU-ZIS A. B. 1. 2. 3. Vestibulul bucal Anterior: buze Lateral: obraji Posterior i medial: arcadele alveo-dentare Cavitatea bucal Peretele superior: BOLTA PALATIN (cerul gurii) Peretele inferior: LIMBA i REGIUNEA SUBLINGUAL Peretele antero-lateral: ARCADELE ALVEOLO-DENTARE

S le lum pe rnd Componentele osoase care contribuie la delimitarea cavitii bucale: MAXILA Procesele palatine Canalul incisiv antero-inferior (1) Canalul palatin mare postero-superior (2)

Procesele alveolare

OASELE PALATINE Lame orizontale Spina nazal posterioar Canalul palatin mare Canalul palatin mic Procesele piramidale MANDIBULA SFENOIDUL Procesele pterigoide Hamulus pterigoidian Fosa scafoid Spina sfenoidului TEMPORALUL Procesul stiloid Gaura stilomastoidian Zon de inserie a levatorului vlului palatin HIOIDUL Corpul Coarnele mari Coarnele mici Buzele Buzele sunt 2 cute musculo-cutanate, care delimiteaz prin marginile lor libere rima oris. Fiecare buz are o fa extern (piele cu foliculi piloi, glande sebacee, glande sudoripare), o fa intern (mucoas cu frenulum), o parte intermediar (roul buzelor), o fa aderent (superior-an nazolabial i inferior an mento-labial). Comisura bucal este unghiul dintre cele 2 buze; la nivelul ei se ncrucieaz fibre ale unor muchi ai mimicii (nod comisural). Buza superioar prezint n plus filtrumul (an median cu tubercul i creast). Stratigrafie: 1. Tegument: roul buzelor este puternic vascularizat i bogat n papile 2. Strat muscular: orbicularis oris 3. Strat glandular: glande labiale de tip tubulo-acinos 4. Strat mucos: epiteliu pluristratificat pavimentos, continu cu mucoasa gingiei Vascularizaie: - Artera labial superioar - Arterea labial inferioar - Vena facial

- Ggl. parotidieni, submentali i submandibulari Inervaie: - Senzitiv: N. V2 (nervul infraorbital) i N. V3 (nervul mental) - Secretorie: N. VII - Motorie: N. VII (ramuri bucale i marginala mandibular) Obrajii Parafrazez Gray: Obrazul este un sendvi n care feliile sunt tegumentul i mucoasa oral, iar feliile de unc sunt fascia i stratul muscular. Stratigrafia obrajilor: 1. Pielea: intens vascularizat, bogat n glande sebacee, sudoripare i foliculi piloi 2. Bula grsoas a lui Bichat nvelit ntr-o dependin a fasciei buccinatorii; prin el trece canalul Stenon 3. Stratul muscular: muchiul buccinator + fascia lui 4. Stratul glandular: glande bucale i molare de tip tubulo-acinos 5. Stratul mucos: se continu cu cea gingival Vascularizaie: - Artera transvers a feei (din ATS) - Artera bucal (din artera maxilar) - Artera maseterin - Artera infraorbital - Vena facial i vena temporal superficial - Ggl submandibulari i parotidieni superficiali Inervaie: - Senzitiv: n. bucal (V3) - Motorie: N. VII - Secretorie: N. VII Gingia Gingia este acea parte a mucoasei bucale care ader de procesele alveolare i de colul dinilor. Vascularizaie: - Artera alveolar inferioar - Artera lingual - Arterele alveolare superioare anterioar i posterioar - Artera nazopalatin i artera palatin mare - Ggl submentali i submandibulari Bolta palatin Este alctuit din: 1. Palat dur Strat osos: procesele palatine ale maxilei + procesele palatine orizontale Periost Strat glandular: anterior, n dreptul canalului incisiv, lipsesc; secret saliv mucoas. n locurile n care se deschid formeaz foveole palatine.

Strat mucos: epiteliu pluristratificat pavimentos; pe centru exist rafeul palatin, transversal exist plicile palatine transverse. Papila incisiv acoper fosa incisiv.

2. Palatul moale (vlul palatin) Este o ptur muscular aponevrotic, aflat n continuarea palatului dur (marginea superioar). Marginile laterale sunt prinse de vrfurile lamelor mediale ale proceselor pterigoide, de hamulus, de faringe. Inferior, vlul palatin este liber (prelungirea liber se numete uvul=omuleul). Pe faa anterioar, prezint rafeu median; faa nazal este mamelonat, prezentnd infiltraii adenoide. De la baza uvulei pleac 2 prelungiri: o Arcul palatoglos (palatin anterior) se termin n extremitile V-ului lingual o Arcul palatofaringian (palatin posterior) se termin n faringe Muchii din alctuirea vlului palatin: o Tensor al vlului palatin (Sfeno-salpingo-stafilin): Are originea n fosa scafoid, pe spina sfenoidului i pe tuba auditiv. Se inser pe/ se continu cu aponevroza palatin, dup ce i schimb direcia n unghi drept, perfornd buccinatorul. (deci are 2 pri: una vertical, alta orizontal). Rolul su este de a ntinde vlul palatin la orizontal i de a deschide tuba auditiv. Este inervat de nervul pentru pterigoidianul medial (V3) o Ridictor al vlului palatin (Pietro-salpingo-stafilin): Are originea antero-lateral de orificiul carotic inferior i pe marginea inferioar a cartilajului tubar. Nu nconjoar crlgul! Inseria i-o face pe faa posterioar a aponevrozei palatine. Este singurul muchi a crui aciune este de a ridica peste poziia obinuit vlul palatin. Inervaia este asigurat de ramuri faringiene din IX i X. o Palatofaringianul: Este un muchi ciudel, care intr n structura faringelui ca muchi longitudinal. Originea sa este pe aponevroza palatin i pe hamulus. Se inser pe faringe, dar i pe cartilajul tiroid (!!!!). Aciunea sa este de a ngusta istmul faucium i de a ridica laringele i faringele. Este inervat de ramuri faringiene din X. o Palatoglosul: Are originea pe suprafaa inferioar a aponevrozei palatine. Se inser n marginea lateral a limbii. Are rolul de a cobor palatul moale, de a ridica limba posterior, de a micora istmul faucium. Este inervat de ramuri faringiene din X. o Uvula: Are originea pe spina nazal posterioar a palatului, avnd fibrele (longitudinale) situate posterior de cele ale ridictorului vlului palatin, dar sub palatofaringian. Are rolul de a asista levatorul i de a ridica i scurta uvula. Este inervat de nervul X/VII. Componenta fibroas este reprezentat de aponevroza palatin (ntre crlige, numai n treimea anterioar) i de septul palatin (de la spina nazal posterioar la baza uvulei). Mucoasa este de 2 tipuri: - Cilindric, roie, subire posterior - Pavimentoas, fr foliculi limfatici anterior ntre cele 2 epitelii exist un strat glandular. Vascularizaia: - Artera palatin ascendent din facial n special pentru palatul moale

Artera palatin descendent (palatina mare i palatinele mici) Ramura palatin din faringiana ascendent Vene omonime care se strng n plexul pterigoidian

Inervaia: - Senzitiv: n palatin mare (gingia i palatul pn la primul premolar), n nazopalatin (restul), n palatin mic (vlul palatin) - Motorie: X, IX, VII, Vc Podeaua cavitii bucale Reprezint totalitatea elementelor cuprinse ntre diafragma muscular (milohioidian+geniohioid, care umplu golul dintre mandibul i hioid) i mucoasa bucal: limba i spaiul alveolo-lingual. Pe scurt, aici este vorba de regiunea sublingual cu cele 2 glande sublinguale, la care se adaug i prile orale din glandele submandibulare. Despre milohioidian i geniohioidian am discutat la subiectul despre muchii hioidieni. Un aspect important este comunicarea larg a regiunii sublinguale cu faringele. Astfel, marginea posterioar a milohioidului, marginea inferioar a constrictorului superior i marginea anterioar a constrictorului mijlociu delimiteaz o deschidere triunghiular prin care trec: N. IX, N. XII, artera lingual, vena lingual, muchiul stiloglos, muchiul hioglos. Limba Este un organ muscular, care face parte att din podeaua cavitii bucale, ct i din peretele anterior al faringelui. Alctuire: 1. Corpul limbii mobil, liber, orizontal; pe faa inferioar prezint frenulum lingual i 2 plici dinate rudimentare (fimbriate). Pe faa dorsal a corpului limbii exist papile gustative. 2. Rdcina limbii vertical, cu spatele la epiglot i la faringe, deasupra laringelui i hioidului. Este separat de corpul limbii prin anul terminal, n form de V cu vrful orientat spre rdcin. De reinut c liniile V-ului pornesc din locul n care se prind arcurile palatoglose de limb. De asemenea, n vrful V-ului se afl foramen cecum. Pe rdcina limbii exist numeroi noduli limfatici sub mucoas: amigdala lingual. Mucoasa limbii este fixat de epiglot prin plicile sagitale gloso-epiglotice (una median, 2 laterale). anurile de o parte i de alta a plicii mediane se numesc valecule. Constituia Un sept fibros sagital mparte limba n 2 pri simetrice. Fiecare jumtate de limb este alctuit din cte 8 muchi (4 intrinseci, 4 extrinseci). Muchi Longitudinal superior Longitudinal inferior Origine esut conjunctiv submucos din rdcina limbii Rdcina limbii Inserie Fibre musculare dinspre marginile limbii Vrful limbii Aciune Scurteaz limba Scurteaz limba Trage vrful limbii n jos i posterior

Transvers Vertical Genioglos Hioglos Condroglos Palatoglos

Septul lingual Faa dorsal a limbii Spinele mentale superioare Cornul mare i corpul hioidului Cornul mic al hioidului Aponevroza palatin (faa inferioar) Procesul stiloid i ligamentul stilohioidian

Marginile laterale ale limbii Faa ventral a limbii Corpul hioidului Lungimea limbii Suprafaa lateral a limbii Suprafaa laterosuperioar a limbii Suprafaa lateral a limbii

ngusteaz i lungete limba Turtete limba Protruzia limbii Coboar limba Coboar limba Coboar limba Ridic limba Coboar vlul palatin ngusteaz istmum faucium Ridic i retract limba

Stiloglos

Suprafaa lateral a limbii (margini pn n vrf)

Observaii: - Longitudinalul superior este cel mai superior muchi dintre cei 8; este strbtut de fibre din genioglos i hioglos (fix cei care apar ntotdeauna tiai pe seciune). Fibrele sunt scurte (merg din aproape n aproape) - Longitudinalul inferior merge ntre hioglos i genioglos i este singurul cu adevrat dublu. Vascularizaia - Artera lingual cu artera dorsal a limbii, artera subligual i artera ranina - Artera palatin descendent - Artera faringian ascendent - Ramura infrahioidian a arterei tiroidiene superioare Venele linguale profunde Vena lingual dorsal Ggl jugulo-digastric Ggl submentali Ggl submandibulari

Inervaie - Senzitiv: V3 (lingual), IX, X (ramuri ascendente din laringeul superior) - Motorie: XII i X (palatoglos) - Senzorial: VII (coarda timpanului + lingual), IX Aparatul gustativ

Papilele sunt de ordinul sutelor Nu toate papilele linguale sunt gustative n general, papilele au n jurul lor un an n care rmn substanele sapide, an splat de glandele seroase care se deschid tot acolo Exist 4 categorii de papile: o (Circum)Valate anterior de deschiderea anului terminal; au form de cilindrii. Senzaia gustativ este de durat. Sunt maxim 12. o Fungiforme n special pe vrful limbii i nu numai; au form de mciuc, ciuperc. o Foliate posterior, pe marginile limbii; o Filiforme rspndite uniform; un tip special de papil filiform este cea conic, cu vrful spre posterior. NU AU FUNCIE GUSTATIV, CI MECANIC i dau aspectul catifelat al limbii.

I.59 TRIGONUL SUBMANDIBULAR Delimitri: Peretele supero-lateral: fosa submandibular Peretele infero-lateral: fascia superficial, platysma i tegument Peretele medial: fascia profund, pntecele anterior al digastricului, milohioidul, hioglosul Coninut: 1. Glanda submandibular: partea profund e mai scurt!!!! 2. Nervul lingual pe la polul superior al glandei, apoi ncrucieaz canalul Wharton (trece infero-medial de el) 3. Artera facial: cu cele 2 coturi i cele 2 artere care ies pe-acolo 4. Vena facial: pe faa infero-lateral a glandei 5. Mnunchiul milohioidian: la polul superior 6. N. XII pe faa medial a glandei, sub n. lingual 7. Ggl submandibular vegetativ 8. Ggl submandibulari limfatici II.47 GLANDELE SALIVARE SUBLINGUAL I SUBMANDIBULAR, definiie, situaie, raporturi i inervaie Glanda sublingual - Cea mai mic gland salivar dintre cele 3 mari: 5 grame - De 10 ori mai mic dect parotida - Secret saliv mixt, predominant mucoas - Este o gland tubulo-acinoas - Form de migdal - NU ARE LOJ, ci este situaut deasupra planeului bucal Alctuire

1. Poriune principal se deschide prin canalul Rivinius-Bartholin (sau doar Bartholin) n caruncula sublingual (lateral de frul lingual) 2. Poriuni accesorii lateral de poriunea principal i se deschid prin canalele Walther (sau canalul Rivinius la suprafaa plicii sublinguale). Raporturi: - Superior: mucoasa sublingual n care imprim plicile sublinguale (direcie posterolateral) - Inferior: muchiul milohioidian i glanda submandibular - Lateral: faa medial a corpului mandibulei (n fosa sublingual, alturi de mnunchiul milohioidian) - Medial: muchiul genioglos, canalul Wharton, mnunchiul lingual Vascularizaie: artera i vena lingual Inervaie: - PS: protoneuronul (nucleul salivator superior Yagitta) fibre PS preganglionare (VII) anastomoz cu nervul lingual deutoneuronul (ggl submandibular) fibre PS postganglionare - ramuri glandulare - S: protoneuronul (cornul lateral al mduvei toracice) fibre S preganglionare (rdcina anterioar a nervului spinal ramura comunicant alb a trunchiului simpatic) deutoneuron (ganglionul cervical superior) plex pericardic extern plex lingual Glanda submandibular - Este de 3 ori mai mic dect parotida: 20 grame - Are secreie mixt - Este tubuloacinoas - Este situat n trigonul submandibular, sub planeul cavitii bucale - Canalul Wharton (4-5 cm) se afl ntre hioglos i milohioidian, apoi ntre genioglos i milohioidian. Se deschide la nivelul carunculei salivare sublinguale Alctuire 1. Poriunea profund: mai mic, situat pe faa medial a milohioidului (i aga marginea posterioar), ntre hioglos i milohioidian 2. Poriunea superficial: mare, orizontal, proemin n fosa submandibular de sub linia milohioidian, deci sub milohioidian. Raporturi - Extremitatea anterioar (submandibulara accesorie) rotunjit, la nivelul muchiului milohioidian - Extremitatea posterioar separat prin bandeleta Charpy interparotideosubmandibular de imensa parotid - Faa lateral pterigoidianul medial, fosa submandibular, artera facial - Faa medial digastric, milohioidian, hioglos, N. XII, vene linguale, canalul Wharton, nervul lingual, ggl submandibular, ggl limfatici submandibulari. Acoper Pirogoff i Bercqlard. - Faa inferioar lama de investiie a fasciei cervicale, ramus Colli, artera i vena lingual, platysma, esut subcutanat, tegument - Marginea superioar

Vascularizaie: - Ramura glandular din facial - Vene care dreneaz n facial Inervaie: - PS: protoneuronul (nucleul salivator superior Yagitta) fibre PS preganglionare (VII) anastomoz cu nervul lingual deutoneuronul (ggl submandibular) fibre PS postganglionare - ramuri glandulare - S: protoneuronul (cornul lateral al mduvei toracice) fibre S preganglionare (rdcina anterioar a nervului spinal ramura comunicant alb a trunchiului simpatic) deutoneuron (ganglionul cervical superior) plex pericardic extern plex lingual

FARINGELE Este parte a tubului digestiv, segment musculo-membranos cuprins ntre cavitatea oral i esofag. Comunic totodat cu cavitile nazale i cu laringele. - 14 cm lungime - 3-5 cm diametru - ntre baza craniului i limita inferioar a cartilajului cricoid - Separat de coloana vertebral prin spaiul retrofaringian (ntre mucoasa bucofaringian i lama prevertebral a fasciei cervicale) Alctuire 1. Rinofaringe (nazofaringe, epifaringe) 2. Orofaringe (bucofaringe, mezofaringe) 3. Laringofaringe (hipofaringe) Structura faringelui De la interior spre exterior: Mucoasa: epiteliu respirator cilindric ciliat superior i epiteliu digestiv pavimentos pluristratificat inferior; mucoasa faringian este continu cu cea nazal, bucal, laringian, tubar. Conine glande mixte doar n nazofaringe, n rest fiind mucoase. La acest nivel exist inelul limfatic Waldayer Submucoasa: are valoare aponevrotic (deci pe ea se inser muchii faringelui). Superior, ea formeaz singur peretele faringian (fascie faringobazilar). Musculara: 2 tipuri de muchi circulari (nu sunt nchii anterior, ci doar posterior prin rafeul faringian) i longitudinali Skeletal framework Baza craniului: Inseria se face sub form de C (aproximativ), cu deschiderea spre cavitile nazale. C-ul cuprinde: marginea posterioar a lamei mediale a procesului pterigoidian (inferior de tuba auditiv), partea pietroas a osului temporal (medial de inseria levatorului vlului palatin), tuberculul faringian (poriunea bazilar a osului occipital) Inseria peretelui lateral 1: marginea inferioar a lamei mediale a procesului pterigoidian, hamulus, rafeul pterigomandibular

Inseria peretelui lateral 2: ligamentul stilohioid (poriunea inferioar), cornul mic al hioidului, cornul mare al hioidului Inseria peretelui lateral 3: linia oblic a cartilajului tiroidian, ngroarea fasciei de deasupra muchiului cricotiroidian

Muchii faringelui Muchii constrictori - Cei 3 muchi se ntreptrund - ngusteaz diametrul faringelui, micnd bolusul alimentar nspre esofag - Toi sunt inervai de ramuri faringiene din X - Constrictorul superior ntlnete buccinatorul pe rafeul pterigomandibular; conform Niculescu, are 4 fascicule de origine: pterigo-, buco-, milo-, gloso faringian. - Constrictorul mijlociu are 2 fascicule de origine: condro- i ceratofaringian. - Constrictorul inferior are 2 fascicule de origine: tirofaringian i cricofaringian. - n spaiul dintre constrictorul superior i cel mijlociu ptrunde muchiul stilofaringian Muchii longitudinali Muchi STILOFARINGIAN Origine Procesul stiloid (faa medial a bazei) SALPINGOFARINGIAN Tuba auditiv (inferior) PALATOFARINGIAN Aponevroza palatin (faa superioar) Inserie Peretele faringian Peretele faringian Peretele faringian Inervaie IX IX/X IX/X Aciune Ridic faringele Ridic faringele Ridic faringele nchide istmum faucium

*n Niculescu, n IX i inerveaz pe toi muchii longitudinali I.27 RAPORTURILE FARINGELUI Posterior: o Spaiul retrofaringian (esut conjunctiv lax, ggl retrofaringieni, ramuri din faringiana ascendent) o Lama prevertebral o Muchii prevertebrali o Vertebrele cervicale Anterior: deschiderea n cavitatea nazal, n cavitatea oral i n laringe Lateral (spaiul maxilofaringian cu spaiul prestilian i retrostilian): o Glanda parotid o ACE

o Fosa tonsilar: palatina ascendent, faringiana ascendent, IX, coarda timpanului, ggl otic o ACI o VJI o IX o X o XI o XII o Ggl simpatic cervical superior o Ggl limfatici o Lobii glandei tiroide, ACC, N.X i recurentul Superior: vezi skeletal framework Inferior: esofagul

I.28 VASCULARIZAIA I INERVAIA FARINGELUI Vascularizaie SUNT MULTE! Artera faringian ascendent ( singura ramura medial din ACE, remember?) Artera palatin ascendent (din artera facial, evident) Ramuri tonsilare (tot din artera facial) Ramuri faringiene din artera maxilar (cred c sunt ramurile care ajung aici prin canalul palatovaginal) 5. Artera palatin descendent (din maxilar) 6. Ramuri din artera lingual Venele formeaz dou plexuri: submucos i perifaringian. Ambele dreneaz n VJI (logic), dar i n plexul pterigoidian. Limfa se adun n ggl retrofaringieni (partea nazal) i n ggl cervicali profunzi (partea oral i laringian). Inervaia Senzitiv: plexul faringian (IX + X) i V (vlul palatin i tuba auditiv); n Gray e alt variant: V2 (prin ramurile faringiene care vin din fosa pterigopalatin), IX i X. Motor (pentru muchii care controleaz deglutiia): IX, X, XI. Vegetativ (pentru glande): X i ggl simpatic superior. I.25 NAZOFARINGELE Este poriunea cranian a faringelui. I se descriu: perete superior (bolta faringelui), perei laterali, perete posterior, comunicare anterioar i comunicare inferioar. Ridicarea vlului palatin desparte nazofaringele de orofaringe (istmul faringian este limita circular dintre cele 2). 1. 2. 3. 4.

Peretele superior (fornix faringis) - Delimitri: membrana atlanto-occipital, apofiza bazilar a OCCIPITALULUI, faa inferioar a SFENOIDULUI - Coninut: plicile salpingo-nazale (de o parte i de alta a septului nazal) i amigdala faringian Luschka Peretele posterior - Delimitri: membrana atlanto-occipital, recesurile Rosenmuller (lateral) - Coninut: continuarea amigdalei faringiene Luschka Peretele lateral Orificiul tubar (ostium faringian) 1 cm superior de vlul palatin, 1 cm posterior de cornetul nazal inferior, cu amigdala tubar Gerlach Torus tubarius deasupra orificiului tubar Cele 2 plici: salpingopalatin (anterior) i salpingofaringian (posterior), care pleac de deasupra torus tubarius Ridictur a muchiului ridictor al vlului palatin ntre plici Recesuri faringiene: posterior de plica salpingofaringian Peretele anterior Median: septul nazal Lateral: lamele mediale ale proceselor pterigoidiene Superior: faa inferioar a sfenoidului Inferior: marginea posterioar a palatului dur I.26 BUCOFARINGELE I LARINGOFARINGELE Bucofaringele Este limitat de vlul palatin, cavitatea oral (arcul palatoglos), marginea superioar a epiglotei

Peretele anterior Istmum faucium (delimita de uvul i arcurile palatoglos i palatofaringian) Limba (treimea posterioar) i tonsila lingual

Peretele posterior Vertebrele C1, C2, C3 Spaiul retrofaringian

Peretele lateral Rigolele alimentare

Laringofaringele C3 (hioid) -C5/6 Peretele anterior: laringele Laringele determin formarea recesurilor piriforme (plus plica ridicat de nervul laringeu superior) Pe linia median: aditus laringis (delimitat de epiglot, cartilajele aritenoide, plicile aritenoepiglotice)

Vezi laringele i ntoarce-te iar aici. LARINGELE I.23 Cartilajele LARINGELUI. Muchii LARINGELUI Cartilajele Cartilajul CRICOID o Se prezint ca un inel care nconjoar complet laringele, mai nalt posterior o Anterior: inseria m cricotiroidian o Supero-lateral: fa articular pentru cartilajele aritenoide o Lateral: fa articular pentru coarnele inferioare ale cartilajului tiroid o Posterior: o creast i 2 suprafee pentru m. cricotiroidian posterior

Cartilajul TIROID o Prezint 2 lame (aripi) care converg anterior, determinnd incizura tiroidian superioar i inferioar o Lateral, prezint linia oblic pe care se prind muchii extrinseci ai laringelui: m. constrictor inferior, sternotiroid, tirohiod o Marginea superioar prezint incizurile superioare laterale i median o Marginea inferioar prezint incizura inferioar o Marginea posterioar se termin cu cornul superior i cornul inferior o Marginile posterioare NU se ntlnesc o Cornul superior este legat de cornul mare al hioidului prin ligamentul tirohioidian lateral

o Pe interior prezint unghiul tiroidian o Renault vorbete de cartilajul intertiroidian (Renault-Rambaud) care dispare prin fuzionare cu lamele laterale

Cartilajul EPIGLOTIC (EPIGLOTA) o Are form de frunz o Pediculul este prins de linia median a cartilajului tiroid, pe posterior, prin ligamentul tiro-epiglotic o Faa inferioar prezint tuberculul epiglotic i orificii glandulare o Faa anterioar privete spre baza limbii i spre hioid

Cartilajele ARITENOIDE o Mici, dar complexe, datorit formei de piramid i nu prea o Baza se articuleaz cu cartilajul cricoid o Vrful se articuleaz cu cu cartlajul corniculat o Faa antero-lateral prezint 2 depresiuni: una pentru muchiul vocal, una pentru ligamentul vestibular o Unghiul anterior al bazei (procesul vocal) primete inseria ligamentului vocal (COARDA VOCAL) o Unghiul lateral (procesul muscular) primete inseria muchilor cricoaritenoizi posterior i lateral o Feele mediale delimiteaz rimula

Cartilajele CORNICULATE Santorini o Au form de conuri o Vrfurile sunt orientate unul ctre altul

Cartilajele CUNEIFORME Wrisberg-Morgagni o Plutesc anterior de cartilajele corniculate

o Sunt fixate n membrana fibroelastic care se ntinde de la cartilajele aritenoide la epiglot (lig ariteno-epiglotic) o Inconstani

Cartilajele tritice o Inconstante o n lig tirohioidiene

Cartilajele sesamoide o Inconstante o La extremitile plicilor vocale

Ligamente extrinseci Astea sunt ligamentele care se vd din afar, care leag i solidarizeaz construcia traheecartilaje-hioid pe exterior. 1. Ligamentul CRICO TRAHEAL: leag primul inel traheal de cartilajul cricoid 2. Membrana TIRO HIOIDIAN: leag marginea superioar a cartilajului tiroidian de marginea inferioar a hioidului. n lateral, prezint celebra apertur pentru nervul laringeu superior (ramura intern) i pentru artera laringian superioar. Este ngroat de LIGAMENTELE TIROHIOIDIENE LATERALE i MEDIAN. Se dedubleaz n dreptul hioidului, unde cuprinde esut adipos. 3. Ligamentul HIO EPIGLOTIC: leag linia median a epiglotei de marginea superioar a hioidului (e scurt i are direcie orizontal)

Ligamentele intrinseci (compun membrana fibro-elastic cricotiroidian=submucoasa laringelui) Membrana crico-tiroidian (cornul elstic): merge din marginea superioar a cricoidului pn n interiorul tiroidului. Marginea sa superioar (ligamentul vocal, sub COARDA VOCAL) este liber, fiind ataat la capete de cartilajul tiroid i de unghiul anterior al cartilajului aritenoid. Median, se afl ligamentul cricotiroidian median. Membrana quadrangular: pleac de la marginile laterale ale epiglotei spre cartilajele aritenoide. Marginea superioar merge de la cartilajul corniculat la epiglot. Marginea

inferioar (LIGAMENTUL VESTIBULAR, sub COARDA VOCAL FALS) merge de la cartilajul aritenoid la unghiul tiroidian. EVIDENT, LIGAMENTUL VESTIBULAR SE VA AFLA LATERAL I SUPERIOR DE LIGAMENTUL VOCAL.

Alte ligamente: Lig ceratocricoidian posterior Lig ceratocricoidian lateral Lig cricoaritenoidian posterior Lig aritenoepiglotic Lig faringoepiglotic Lig hioepiglotic Ligg epiglotice laterale i mediale Lig laringofaringian Lig cricocorniculat n Y

Muchii intinseci ai laringelui !!!! Muchiul cricotiroidian este considerat extrinsec!!!! Muchi Crico-tiroid Origine Poriunea antero-lateral a marginii superioare a cart. CRICOID Marginea superioar a cart. Cricoid Depresiunea oval a cart. cricoid Faa posterioar a cartilajului arit. Inserie Oblic: cornul inf Drept: marginea inf a cart tiroid Inervaie ROTAIA cart. N. X (ramura tiroid nainte i extern a sup.) n jos RIDIC cart. cricoid TENSIONEAZ corzile vocale ABDUCIA N. X (rec.) cart. aritenoide ADDUCIA cart. aritenoide ADDUCIA cart. aritenoide SFINCTER al ADITUS N. X (rec.) N. X (rec.) N. X (rec.)

Crico-aritenoid lateral Crico-aritenoid posterior (POSTICUS) Aritenoid transvers Aritenoid oblic

Procesul muscular al cart. Arit. Procesul muscular al cart. Aritenoid Faa posterioar a cartilajului arit. Opus Faa posterioar Vrful a cartilajului arit. cartilajului

Vocal (ari, tiro)

Tiro-aritenoid

Depresiunea de pe faa anterolateral a cart. Aritenoid Unghiul tiroidian i ligamentul cricotiroid

aritenoid opus, cu extindere n plica ariepiglotic Unghiul tiroidian i ligamentul vocal Suprafaa antero-lateral a aritenoidului Plica ariepiglotic i marginile epiglotei

LARINGIS

Tensoineaz corzile vocale SFINCTER al ADITUS LARINGI i al ETAJULUI GLOTIC

N. X (rec.)

N. X (rec.)

Evident, n Niculescu exist mai muli muchi intrinseci: Tiroepigloticul (este separat) Ariepigloticul (este separat) Tiroaritenoidul intern Ceratocricoidian (un fel de cricotiroidian)

I.24 Cavitatea LARINGELUI. Vascularizaia i inervaia LARINGELUI Pe interior este prevzut cu mucoas i este susinut la exterior de membrana fibroelastic i de cartilajele laringiene. Orificiu laringian superior (aditus laringis) Se deschide anterior de faringe, dar posterior i inferior de limb Marginea ANTERIOAR: epiglota acoperit de mucoas Marginile LATERALE: plicile ari-epiglotice ale mucoasei care nchid marginile superioare ale membranei cvadrangulare Marginea POSTERIOAR: incizura interaritenoid, ntre cei 2 tuberculi corniculai

Orificiu laringian inferior Se deschide n trahee Este continuu i orizontal

Cele 3 mari regiuni ale laringelui (cu limitele date de ligamentele vestibulare i vocale): 1. ETAJUL SUPRAGLOTIC (VESTIBULUL) 2. ETAJUL GLOTIC: aici mucoasa iese printre cele 2 ligamente, formnd ventriculii laringieni Morgagni. Ei se prelungesc antero-superior prin saculele laringiene. Aceste formaiuni conin multe glande mucoase care lubrifiaz corzile vocale. Triunghiul delimitat de ligamentele vestibulare se numete rima vestibuli, iar cellalt se cheam rima glottidis. Ambele triunghiuri au vrful anterior, iar baza posterior, spre plica interaritenoid.

3. ETAJUL INFRAGLOTIC

Vascularizaia Artera tiroidian superioar prin LARINGIANA SUPERIOAR, care ptrunde n apertura din membrana tiro-hioidian mpreun cu ramura extern a laringeului superior Artera tiroidian inferioar prin LARINGIANA INFERIOAR, care merge ntre esofag i trahee, apoi ptrunde n laringe pe sub constrictorul inferior, mpreun cu laringeul recurent Venele laringiene superioare dreneaz n venele tiroidiene superioare Venele laringiene inferioare dreneaz n venele tiroidiene inferioare Limfa de deasupra corzilor vocale: ggl cervicali profunzi Limfa de dedesubtul corzilor vocale: ggl anteriori de ligamentul cricotiroidian i de trahee

Inervaia Nervul laringeu superior: pornete din ggl inferior al vagului i merge medial de ACI/ACC. D 2 ramuri: o Extern: penetreaz constrictorul inferior, dar inerveaz cricotiroidianul o Intern: senzitiv pentru etajul supraglotic i glotic Nervul laringeu inferior: asigur inervaia senzitiv pentru etajul infraglotic i inervaie motorie pentru restul muchilor laringelui

II.54 INELUL WALDAYER, amigdala palatin definiie, aspect, raporturi, structur, funcie, corelaii clinice, localizare

Inelul limfatic Waldayer este alctuit din esut limfatic difuz sau grupat la orificiile de intrare n faringe. Cuprinde: Tonsila palatin Tonsila faringian Luschka Amigdala laringian Fraenkel de la nivelul vestibulului Tonsila tubar Gerlach Tonsila lingual esutul limfatic al vlului palatin Prelungiri nspre cornetul nazal inferior i nspre corzile vocale i epiglot

Tonsila palatin O gsim n fosa tonsilar, delimitat de cele 2 arcuri (deci pe peretele lateral al orofaringelui); n fundul fosei se poate gsi sinusul lui Tortual Poate avea o poziie pediculat, inclavat sau proeminent Prezint cripte pe faa intern, unde se adun microbi, celule moarte, limfocite Pe faa extern prezint o capsul fibroas; ntre capsul i faringe se interpune un esut conjunctiv lax Raporturi: muchiul amigdaloglos, muchiul constrictor superior, muchiul stiloglos, muchiul stilofaringian, ACE, artera palatin ascendent Vascularizaie: artera palatin ascendent, artera facial, artera palatin descendent, artera faringian ascendent Inervaia: plexul Andersch (n. lingual i simpaticul cervical)

II.56 ESOFAG structura peretelui, raporturi II.48 GLANDA TIROID, definiie, situaie, structur, raporturi, vascularizaie. Implicaii clinice. Organ unic rocat-maroniu 20-25 g Un lob are mrimile: 5-3-2 cm Mai poate prezenta un lob piramidal Lalouette i o band fibroas/muscular spre hioid (ridictorul glandei tiroide)

O gsim n dreptul C5-T1, de la linia oblic a cartilajului tiroidian pn la inelul traheal 4-5 Istmul este n dreptul inelului traheal 3-4

Lobii glandei tiroide Form conic Divergent spre superior Ligamentul tiroidian lateral Berry (suspensor al tiroidei) ataeaz tiroida de cartilajul cricoid Fascia pretraheal i formeaz o capsul care trimite travee conjunctive ctre teaca carotic Raporturi: o Faa lateral (superficial): Sternotiroidianul (nu i tirohioidianul!) i fascia pretraheal o Faa medial: laringele, traheea, constrictorul inferior, cricotiroidianul, ramura extern a laringeului superior, nervul laringeu recurent o Faa postero-lateral: teaca carotic o Marginea posterioar: artera tiroidian inferioar, ductul toracic pe stnga o Istmul: anastomoza arterelor tiroidiene superioare, arterea tiroidian impar (ima), fascie, tegument Vascularizaie Artera tiroidian superioar: este prima ramur din ACE, mergnd pe constrictorul inferior. Formeaz anastomoza supraistmic (cu ATS) i anastomoza retrolobar (cu ATI) Artera tiroidian inferioar Artera tiroidian impar Neubauer: este ramur chiar din arcul aortic i merge pe faa anterioar a traheei. Intr n gland prin istm sau prin polul inferior al unui lob. Venele tiroidiene superioare se formeaz din plexul superficial+vene profunde i se vars n VJI sau n facial Venele tiroidiene mijlocii ncrucieaz ACC i se vars n VJI n dreptul omohioidianului Venele tiroidiene inferioare se formeaz la NIVELUL ISTMULUI i al polilor inferiori. Se pot vrsa n oricare ven de la nivelul acesta, inclusiv n mediastin.

Limfaticele

Reeaua profund dreneaz n reeaua superficial NU AJUNGE LIMF N GGL. CERVICALI Limfa este drenat ctre ggl mediastinali, ggl traheo-esofagieni, ggl dintre cele 2 cartilaje mari ale laringelui

Inervaia Este de tip vegetativ Fibre din toi cei 3 ganglioni simpatici cervicali ajung aici, fie singure, fie pe calea nervilor din vag

Structura i funcia Capsula conjunctiv trimite septuri spre interior, formnd lobuli Foliculi tiroidieni: celule foliculare, membran bazal i lichid folicular Strom conjunctiv i celule C (clare) care secret calcitonin Capilare cu perei fenestrai

II.49 GLANDELE PARATIROIDE, definiie, situaie, structur, raporturi, vascularizaie. Implicaii clinice. Structuri ovoide, galbene (depinde de grsime i de vascularizaie) , care seamn macroscopic cu ganglionii, moi, ca limba Pe marginile posterioare ale lobilor tiroidieni, peste capsul Paratiroidele superioare sunt puin deasupra interseciei dintre laringeul recurent i tiroidiana inferioar Paratiroidele inferioare sunt sub polul inferior Dimensiuni de ordinul mm 150 mg Dup pubertate, 80% din glande este grsime Hilul vascular (baza) este locul pe unde ptrund vase de snge n glande Prezint o capsul care trimite septuri spre interior Tipuri de celule: o Principale: secret PTH i pot fi luminoase, ntunecate sau clare

o Oxifile: nuclei mici, citoplasm roz, mari, apar la 5-7 ani, rol necunoscut Vascularizaie: EXCLUSIV tiroidiana inferioar Inervaia este simpatic (fie direct, fie dintr-un plex retrotiroidian). Fibrele sunt vasomotorii, NU sunt secretorii (secreia este reglat de calciul seric) Limfa dreneaz spre ganglionii care strng limfa tiroidei