A stroke msodlagos megelzsnek finanszrozsi protokollja

Orszgos Egszsgbiztostsi Pnztr Elemzsi, Orvosszakrti s Szakmai Ellenrzsi Fosztly

Budapest, 2011. prilis 30.

Azonostszm: 38/2011

Azonostszm: 38/2011 1. Az eljrsrend trgya 1.1. Az eljrsrend clja Ischaemia-s stroke/TIA miatt kezelt betegek gygyszeres terpija egy jabb thromboembolis epizd valsznsgnek a cskkentse cljbl. 1.2. Az eljrsrend trgyt kpez betegsg, betegcsoport megnevezse ischaemia-s stroke/TIA szekunder prevenci (BNO: G45, I63) 2. Fogalmak, rvidtsek TIA: ASA: INR: PF: ACE-gtlk: ARB: SR: TAGG: tmeneti agyi keringszavar (tranziens iszkmis attak) acetilszalicilsav Protrombinid, Nemzetkzi Normalizlt Rta Pitvarfibrillci angiotenzin- konvertl enzim gtlk angiotenzin receptor blokkolk lass felszvds pl. ksztmny thrombocita- aggregci gtl

3.

A szekunder prevenci fontossga

Bevezets Az els stroke-ot kvet korai idszakban az jabb stroke valsznsge igen nagy: legmagasabb az els vben: 1012%; 25 ven bell 58%; 5 ven tl 3040%. A legmagasabb ismtldsi rizikval az atherothromboticus stroke esetn kell szmolni. Az agyrbetegsghez trsul rizikfaktorok jelentsen nvelik az ismtlds kockzatt.

4. A szekunder stroke prevenci kiemelt terletei: Vrlemezkegtl kezels Lipidcskkent terpia Antihipertenzv terpia Antikoagulns kezels

4.1

Vrlemezkegtl kezels:

A thrombocyta-aggregcis terpia belltsa post-stroke betegeknl

1 ASA adhat azoknak a betegeknek, akik atherothrombotikus szempontbl kis vagy kzepes kockzatak. A betegre jellemz: hipertnia vagy pitvarfibrillci vagy kardiovaszkulris betegsg vagy hiperkoleszterinmia vagy tlsly vagy diabetesz vagy "ers dohnyos" (napi 1 doboznl tbb) vagy metabolikus szindrma

Amennyiben a beteg tbb rizikfaktorral is rendelkezik, akkor mr a "halmozott" csoportba kell sorolni (lsd. 4 ). Az ASA adagja: 100-325 mg naponta

2 Amennyiben a beteg az ASA terpia mellett jabb stroke-t szenved el, de az ASA-t tolerlta, a terpit mdostani szksges: ASA+ dipyridamol SR (25/200 mg 2x naponta) kombincival. clopidogrel 75 mg/nap Amennyiben az ASA terpit nem tolerlta a beteg, vltani szksges:

3 Amennyiben a betegnl az ASA terpia kontraindiklt vagy a terpit nem tolerlta vltani szksges: clopidogrel vagy ticlopidin hatanyag ksztmnyre

4 Amennyiben a beteg nem tolerlta a thienopyridin tpus ksztmnyeket, a terpit vltani szksges: dipyridamol SR hatanyag ksztmnyre

5 Amennyiben a beteg halmozott atherothrombotikus kockzattal jellemezhet, vagyis az albbiak kzl legalbb kettvel rendelkezik: hipertnia pitvarfibrillci kardiovaszkulris betegsg hiperkoleszterinmia tlsly diabtesz "ers dohnyos" (napi 1 doboznl tbb) metabolikus szindrma

6 Halmozott atherothrombotikus kockzat esetn az els helyen llhat: ASA+ dipyridamol SR (amennyiben a beteg az ASA-t tolerlja) vagy triflusal hatanyag ksztmny

7 Halmozott atherothrombotikus kockzat esetn az els helyen llhat mg: clopidogrel hatanyag ksztmnyek, amennyiben a beteg az ASA-t nem tolerlja

8 Specilis elbrlst ignyl esetek: Az aszpirin s clopidogrel kombinlt terpija ltalban kerlend a kzelmltban ischaemia-s stroke-on tesetteknek, mert nveli a vrzs veszlyt. Specifikus indikcik esetn jn csak szba: pl. instabil angina, non-Q-hullm myocardialis infarktus vagy sztentels a kzelmltban.

4.2

Lipidcskkent terpia

A stroke-t elszenvedett betegeknl az aszpirin s a vrnyomscskkent terpit lipidcskkent kezelssel is ki kell egszteni.

1 A lipid cskkents szempontjbl a post-stroke betegeknl tbb rizikfaktor egyttes jelenltvel kell szmolni: diabtesz metabolikus szindrma hipertnia kardiovaszkulris betegsg pitvarfibrillci vesebetegsg tlsly "ers dohnyos" (napi 1 doboznl tbb)

2 Irnyad lipid clrtkek: Igen nagy kockzat llapot esetn: ssz kol<3,5 mmol/l LDL-Ch<1,8mmol/l (LDL-C tbb mint 50%-os cskkentse a cl) ssz kol<4,5 mmol/l LDL-Ch<2,5 mmol/l

Nagy kockzat llapot esetn:

A IV. Magyar Kardiovaszkulris Konszenzus Konferencia ajnlsa: Igen nagy kockzat llapot Kardiovaszkulris betegsg plusz: diabtesz, vagy ers dohnyzs, vagy metabolikus szindrma Nagy kockzat llapot Kardiovaszkulris betegsgek Diabetes mellitus Krnikus veseelgtelensg Koleszterin <4,5 mmol/l LDL-Ch Koleszterin LDL-Ch <3,5 mmol/l <1,8 mmol/l Triglicerid HDL-Ch <1,7 mmol/l >1,0 mmol/l (ffi) >1,3 mmol/l n) Triglicerid HDL-Ch <1,7 mmol/l >1,0 mmol/l (ffi) >1,3 mmol/l (n) <2,5 mmol/l Koleszterin <5,0 mmol/l LDL-Ch <3,0 mmol/l (lsd: kockzatbesorolst*) Kardiovaszkulris tnetektl mentes nagy kockzat llapot

3 A terpit sztatin hatanyag ksztmnyekkel kell kezdeni cl: sztatin monoterpival elrni a fenti irnyad clrtkeket.

4 A sztatin terpiban rszesl betegeknl az esetleges intolerancia miatt laborvizsglatot kell vgezni (laborleletekkel altmaszthat CK-emelkeds, mjfunkci eltrs) valamint a beteg panaszai alapjn (izomfjdalom) kell mrlegelni a terpia folytatst.

5 Amennyiben a betegnl bizonytott sztatin intolerancia ll fenn, (labor leletek+ panaszok)

gygyszervlts jn szba ms hatanyag ksztmnyre

6 Amennyiben a betegnl sztatin intolerancia nem igazolhat, figyelni kell hogy a clrtket elri e a kezdetben belltott dzissal.

Amennyiben a fenti clrtket a betegeknl sikerlt elrni, a terpia sztatin

monoterpival folytathat.

8 Amennyiben a fenti clrtket a betegeknl nem sikerlt elrni, szba jn: dzisemels (a ksztmnyek alkalmazsi eliratainak figyelembe vtelvel!) vlts ms sztatin hatanyag ksztmnyre monoterpiban

Ellenrizni kell, hogy a fenti clrtket a betegeknl sikerlt-e elrni sztatin

monoterpival.

10 Amennyiben a fenti clrtket sikerlt elrni, a terpia folytathat.

11 Amennyiben a fenti clrtket nem sikerlt elrni sztatin monoterpival, mrlegelni kell a kombinlt kezels bevezetst. (sztatin+ ms hatanyag)

4.3 Magas vrnyoms kezelse A stroke-betegek vrnyomst fokozatosan kell cskkenteni. A hirtelen cskken perfzis nyoms miatt, slyos nagyrszklet vagy tbbszrs rszklet fennllsa esetn fokozdik a haemodinamikai stroke kockzata. A cl vrnyoms legyen kevesebb, mint 140/90 Hgmm, ha ezt a beteg tolerlja. Mg alacsonyabb rtk elrsre kell trekedni (130/80), ha a betegnek megelz cerebrovaszkulris esemnye volt, diabteszben vagy egyb vaszkulris betegsgben szenved. (A normlis vrnyoms definci szerint 120/80 Hgmm alatti rtk!) ellenrzse! Stroke-ot kveten kiemelten fontos a vrnyoms rendszeres

Fokozott kockzatot jelent faktorok: Diabtesz egyidej fennllsa Dyslipidaemia (kros LDL-Ch; HDL-Ch; TG szintek) "ers" dohnyzs az anamnzisben metabolikus szindrma meglte kardiovaszkulris betegsg egyidej fennllsa (bal kamra hipertrfia, pangsos szvelgtelensg, pitvarfibrillci, egyb haemodinamikai zavar) tlsly/elhzs tlzott alkoholfogyaszts

Kis-kzepes kockzat: A fenti kockzati faktorok kzl 1 vagy 2 egyidej jelenlte esetn A vrnyoms clrtke: 140/90 Hgmm 1 A betegek kezelse mindig egynre szabott kell, hogy legyen. A kezelsi stratgia megvlasztsakor figyelembe kell venni az adott beteg esetben fennll specilis szempontokat is (izollt szisztols hipertnia, ids kor, lezajlott akut myocardialis infarktus stb)

2 Kis-kzepes kockzat esetn az els vlasztand szer nmagban vagy diuretikum, vagy ACE-gtl lehet. Az ACE-gtl adsa mg a normotenzisokban is mrlegelend.

3 Akik nem tolerljk az ACE-gtlkat, azoknak angiotenzin receptor-blokkolk adhatk; klnsen ha diabtesz vagy balkamra hipertrfia is jelen van.

4 Amennyiben a fenti clrtket nem sikerlt elrni, mrlegelni kell a fenti gygyszer csoportok kombincijnak bevezetst: diuretikum+ ACE gtl, vagy ARB (diabtesz, bal kamra hipertrfia) + bta blokkolk (stabil anginban, pangsos szvelgtelensg esetn)

Fokozott kockzat: A fenti kockzati faktorok kzl kettnl tbb egyidej jelenlte esetn A vrnyoms clrtke: 130/80 Hgmm 5 Fokozott kockzat esetn gygyszer kombinci bevezetse szksges kezdetben alacsony dzisban (egynre szabott kombinci a Magyar Hypertnia Trsasg ajnlsa alapjn)

6 Amennyiben a clrtket nem sikerlt elrni, hrmas gygyszer kombinci bevezetse szksges egynre szabott mdon a Magyar Hypertnia Trsasg ajnlsa alapjn

4.4 Antikoagulns kezels

Az sszes ischaemia-s stroke mintegy 20%-a kardiogn eredet; az esetek tbbsgben pitvarfibrillci (PF) ll a httrben. A pitvarfibrillci a 60 v feletti populci 24%-t, a 80 v felettiek 10%-t rinti, az ischaemia-s stroke rizikjt kb. 45-szrsre nveli. A jelenleg rvnyes protokollok alapjn a kardiogn stroke-ban szenved betegeket antikoagullni kell. Az optimlis INR-tartomny: 2,03,0.

A post- stroke betegek antikoagulns kezelse Indokolt a kezels: 1 Amennyiben az ischaemias stroke htterben kardiogn eredet igazolhat szksges az antikoagulls.

2 Amennyiben a httrben cardiomyopathia ll s EF<35% vagy kamrai thrombus vagy akinetikus terlet mutathat ki vagy volt thromboembolis elzmny

3 Billenty- betegsgek (fleg mitralis stenosis) esetn ha pitvarfibrillcival trsul vagy bal pitvar> 5,5 cm vagy EF<35% s ids a beteg vagy thromboembolis elzmny volt

4 Amennyiben a megkezdett antikoagulls ellenre jabb thromboembolis esemny lp fel, a terpia kiegsztend TAGG szerekkel (pl. ASA)

5 Amennyiben a betegnek mbillentyje van

6 A mechanikus mbillenty fokozott stroke veszlyt jelent.

7 Aorta pozciban lv mbillenty esetn sinus ritmus mellett az INR: 2,0-3,0 az irnyad

8 Mitralis pozciban lv mbillenty fokozott stroke veszlyt jelent, az INR: 2,5-3,5 az irnyad. jabb thromboembolis esemny esetn a terpia kiegsztend TAGG szerekkel (pl. ASA)

9 Biolgiai mbillenty kisebb stroke veszllyel jr.

10 Biolgiai mbillenty esetn 3 hnapos antikoagulls szksges, majd amennyiben nincs jabb thromboembolis esemny elegend a TAGG terpia (ASA) 11 Ha korbban akut myocardialis infarktus zajlott le

12

Lezajlott myocardialis infarktus utn, amennyiben brmelyik az albbiak kzl transmuralis anterior MI szvcscsi vagy bal kamrai thrombus pitvarfibrillci krnikus szvelgtelensg EF<35% Kiterjedt akinetikus terlet vagy aneurizma

kimutathat:

13 3-6 hnapos antikoagulls szksges: INR: 2,0-3,0 az irnyad.

14 Egyb okok, amelyek indokoljk az antikoagulns terpit

15 Egyb okok: aortav atheroma (ha 4 mm-nl vastagabb s mobilis) komplex pitvari foramen ovale (PFO) (PFO+ pitvari septum aneurizma) igazolt thrombophilia

A kezels megfontoland: 16 Megfontoland az antikoagulns terpia az albbi esetekben: a beteg gyakran elesik rossz a beteg compliance a beteg demens a labor kontroll nem megoldhat a beteg nem kontrolllt epilepsziban szenved gastrointestinalis vrzs esetn

17 Ezen betegcsoportnak TAGG kezels javasolt, figyelembe vve, hogy gastrointestinalis vrzs esetn aszpirin tartalm ksztmnyek nem adhatk.

5. Az ellenrzs alapjt kpez finanszrozs szempontbl lnyeges sarokpontok A finanszrozsi ellenrzs sorn elsdlegesen azt vizsgljuk, hogy a kezel orvosok betartjk-e a kihirdetett finanszrozsi rendet, klns tekintettel a kvetkez fbb ellenrzsi sarokpontokra, melyek termszetesen az ellenrzs cljnak megfelelen vltozhatnak.

1. A beteg kpalkot diagnosztikval is altmaszthat ischaemia-s stroke-ban szenvedett? 2. A TAGG kezels sorn az ASA elsvonalban mrlegelsre kerlt a betegeknl? 3. Amennyiben a beteg elsknt ms hatanyag ksztmnyt kapott az kellen altmasztott s dokumentlt volt? 4. A lipid cskkent terpia sztatin hatanyag ksztmnnyel trtnt els lpcsben? 5. Ms hatanyag elsvonalas alkalmazsa esetn vizsgltk a sztatin intolerancia lehetsgt? (laborlelettel altmasztva) 6. Antihipertenzv szerek bevezetse eltt a betegek rizikcsoportba sorolsa megtrtnt s dokumentlt? 7. A veszlyeztetett betegcsoportba tartoz betegek valban rszesltek antikoagulns terpiban, kell ideig a protokoll szerint?

6. A finanszrozsi eljrsrend alkalmazsnak hatst mr minsgi indiktorok A finanszrozsi eljrsrend hatst a kvetkez indiktorokkal kvnjuk mrni: 1. 2. A terletre fordtott kzkiadsok alakulsa. A helyes, finanszrozott algoritmus szerint kezelt betegek arnya.

Rvid tvon rtkelhet mutatk: A TAGG kezels sorn els lpcsben ASA terpiban rszeslt betegek arnya A lipidcskkent terpia sorn els lpcsben sztatin monoterpiban rszeslt betegek arnya A vrnyoms cskkent terpiban rszeslt betegek arnya Akiknek indokolt volt azok valban rszesltek antikoagulns kezelsben megfelel ideig

Hossztvon rtkelhet mutatk: jabb cerebrovaszkulris thrombotikus esemnybl szrmaz: hallesetek szma stroke utn dependens (nll letvitelben valamilyen formban segtsgre szorul) betegek szmnak alakulsa

7. A finanszrozs szempontjbl lnyeges finanszrozsi kdok Az albbiakban felsoroljuk a fontosabb finanszrozsi kdokat, tjkoztatsi cllal.
1. tblzat: Fontosabb BNO kdok

BNO
G4500 G4510 G4520 G4530 G4580 G4590 I6300 I6310 I6320 I6330 I6340 I6350 I6360 I6380 I6390 E7800 E7820 E7840 E7850 Vertebrobasilaris syndroma Arteria carotis syndroma (fltekei)

BNO megnevezse

Tbbszrs s ktoldali praecerebralis arteria syndromk Amaurosis fugax Egyb, tmeneti agyi ischaemis attakok s rokon syndromk tmeneti agyi ischaemis attak (TIA) k.m.n. Agyi infarctus a praecerebralis terek rgsdse miatt Agyi infarctus a praecerebralis terek embolija miatt Agyi infarctus a praecerebralis art. k.m.n. elzrdsa-szklete miatt Agyi infarctus a cerebralis terek rgsdse miatt Agyi infarctus a cerebralis terek embolija miatt Agyi infarctus a cerebralis art. k.m.n. elzrdsa-szklete miatt Agyi infarctus az agyi visszerek nem suppurativ rgsdse miatt Agyi infarctus, egyb Agyi infarctus, k.m.n. Tiszta hypercholesterinaemia Kevert hyperlipidaemia Egyb hyperlipidaemia Hyperlipidaemia, k.m.n.

2. tblzat: Fontosabb OENO kdok

OENO
11041 11301 88460 28620 28610 3612D 12601 3617A 36112 3616C 34410 34490 34411 34915 34949 33341 33351 Vizsglat Kontrollvizsglat, konzlium Vrvtel Prothrombin meghatrozsa Thrombin id meghatrozsa Echocardiographia color Doppler

OENO megnevezs

EKG vgtag s mellkaselvezetssel Duplex UH, nyaki erek Nyaki erek UH vizsglata Transcranilis Doppler vizsglat Agykoponya natv CT vizsglata CT angiogrfia koponya Agykoponya CT vizsglat iv. kontrasztanyag adst kvetleg Agykoponya MR vizsglat natv plusz iv. kontrasztanyag adst kvetleg MR angiogrfia, iv. kontrasztanyag adsval Szelektv arteriographia - tovbbi gak, ganknt Szuperszelektv arteriographia - tovbbi gak, ganknt

3. tblzat: Fontosabb HBCs kdok

HBCS
01M015D

HBCS megnevezse
Cerebrovascularis betegsgek (kivve: TIA) praecerebralis elzrdssal, rt-PA kezelssel

Cerebrovascularis betegsgek (kivve: TIA) praecerebralis elzrdssal, specilis 01M015A kezelssel 01M015C Cerebrovascularis betegsgek specilis vizsglatokkal igazolva Cerebrovascularis betegsgek (kivve: TIA) praecerebralis elzrdssal, 01M015F Specilis kezels nlkl 18 v felett 01M0210 Hypertensiv encephalopathia 01M0160 tmeneti ischaemis agyi keringszavar (TIA) 01M0170 Egyb cerebrovascularis rendellenessgek

4. Tblzat: Fontosabb ATC kdok

ATC
B01AC04 B01AC05 B01AC06 B01AC18 B01AC30 B01AD02 C10AA01 C10AA05 C10AA07 C10AX09 C10BA02 C09A C09B C09CA C09D C07AB02 C07AB07 C07AB12 C07AG02 C07BB07 C07FB02 B01AA03 B01AB04 B01AB05 B01AB06 B01AB12 clopidogrel ticlopidin acetilszalicilsav triflusal

ATC megnevezs

thrombocyta aggregatit gtlk kombincii, kivve heparin alteplase simvastatin atorvastatin rosuvastatin ezetimibe ezetimibe+simvastatin ACE-inhibitorok nmagukban ACE-inhibitorok kombinciban angiotensin II antagonistk nmagukban angiotensin II antagonistk kombincii metoprolol bisoprolol nebivolol carvedilol bisoprolol+thiazidok metoprolol+egyb vrnyomscskkentk warfarin dalteparin enoxaparin nadroparin bemiparin

A finanszrozsi eljrsrend alkalmazsnak kezd napja: 2011. jlius 1. A finanszrozsi eljrsrend rvnyessgnek hatrideje: 2014. jnius 30. A fellvizsglat tervezett idpontja: 2012. oktber 1.