SOLICITUD DE BECA

Nombre del solicitante:

Telfono o celular de contacto:

Solictud de beca para: Preparatoria ( )

Licenciatura (

Institucin donde se cursarn los estudios:

Para llenado exclusivo de Fundacin Legorreta Hernndez A.C. Docum entos 1. Formato de solicitud. 2. Comprobante oficial de estudios anteriores. 3. Comprobante oficial de inscripcin. 4. Comprobante de ingresos. 4. Acta de Nacimiento S No

Nombre y firma del Solicitante:

SOLICITUD DE BECA
I.DATO S GENERALES

Nombre completo:

Sexo: Femenino ( ) Masculino ( )

Fecha de Nacim iento (dd/m m /aa):

Lugar de Nacim iento:

II.-

INSTITUCI N DE ESTUDIO S ACTUAL

Grado que cursa: Institucin:

Prom edio: III.DATO S DE LA INSTITUCI N A LA Q UE PO STULA PARA BECA

Institucin :

Dom icilio de la institucin:

Nombre del Director: Telfono:

Nombre y firma del Solicitante:

SOLICITUD DE BECA
IV.DO M ICILIO PARTICULAR DO NDE RESIDE ACTUALM ENTE EL SO LICITANTE No.: Int.: Cdigo Postal: Ciudad:

Calle: Colonia: Estado: Delegacin o m unicipio: Telfono: Correo electrnico:

Fax:

V.-

DATO S FAM ILIARES

El solicitante vive con: Am bos padres ( ) M adre ( ) Padre ( ) O tros, especifique:

Nombre del padre: Ocupacin: Dom icilio: Telfono:

Nombre de la madre: Ocupacin: Dom icilio: Telfono:

Nombre y firma del Solicitante:

SOLICITUD DE BECA
En caso de residir con alguien que no sean los padres, llenar la siguiente informacin de dicha persona. Nombre: Ocupacin: Dom icilio: Telfono:

VI.-

SITUACI N FINANCIERA FAM ILIAR

Nmero de personas que viven en su domicilio:

Ingreso m ensual de la vivienda:

Nmero de personas que depende econm icam ente de ti:

VII.-

EXPLICACI N BREVE DE PO R Q UE SE SO LICITA LA BECA

Nombre y firma del Solicitante:

SOLICITUD DE BECA
CONSENTIM IENTO PERSO NALES PARA INVESTIGACIN, VERIFICACIN Y USO DE DATOS

Por este m edio autorizo a Fundacin Legorreta Hernndez A.C. para investigar, verificar y validar los datos personales y la situacin financiera descrita en esta solicitud, as com o para com partir dichos datos personales con las personas fsicas o m orales que sea necesario para dichos efectos, as com o para prom over los logros y el funcionam iento de Fundacin Legorreta Hernndez A.C.

FIRM A DEL SOLICITANTE

___________________________ Fecha

NOTAS IM PORTANTES: La informacin contenida en esta solicitud ser verificada por Fundacin Legorreta Hernndez A.C. Si se encontrara falsedad en la informacin exhibida por el solicitante, se cancelar de inmediato la solicitud.

Nombre y firma del Solicitante: