Stema unitii

administrativteritoriale

ROMNIA
Comuna/Oraul/Municipiul/sectorul
Denumirea compartimentului de specialitate

Codul de identificare fiscal: ........

Adres/Cont IBAN/tel/fax/e-mail

Anexa nr. 70
Model 2009 ITL 095

Nr. ..........//20.

PROCES-VERBAL
privind cheltuielile de executare silit nr.

n temeiul art.168 alin.(2) din Ordonana Guvernului nr.92/2003 privind Codul de procedura fiscal,
republicat n 2007, cu modificrile i completrile ulterioare, pentru stingerea creanelor fiscale n sarcina
debitorului 1)................., cu domiciliul fiscal/sediul n
ROMNIA/ ................................., judeul ................................................., codul potal ..................., municipiul/
oraul/comuna.................................., satul/sectorul ........................, str. ................................................................,
nr. ........, bl. .........., sc. ......., et. ......, ap ........, identificat prin B.I./C.I./C.I.P./Paaport seria ...... nr. ..............,
C.I.F.*)..............................................., tel./fax......................................, e-mail ,
n baza titlului executoriu nr./data 2)............,
emis de ......................................., s-a aplicat procedura de executare silit pentru care
s-au efectuat urmtoarele cheltuieli de executare:
Felul cheltuielilor
de executare

Denumirea documentului justificativ,

numrul i dat

Suma (lei)

TOTAL
n conformitate cu prevederile art.168 alin.(2) din Ordonana Guvernului nr.92/2003, republicat n 2007,
cu modificrile i completrile ulterioare, prezentul nscris constituie titlu executoriu.
mpotriva prezentului nscris, cel interesat poate introduce contestaie la instana judectoreasc
competent, n termen de 15 zile de la comunicare sau luare la cunotin, n conformitate cu prevederile art.172173 din Ordonana Guvernului nr.92/2003, republicat n 2007, cu modificrile i completrile ulterioare.
Potrivit dispoziiilor art.9 alin.(2) lit. d) din Ordonana Guvernului nr.92/2003, republicat n 2007, cu
modificrile i completrile ulterioare, cnd urmeaz s se ia msuri de executare silit, nu este obligatorie
audierea contribuabilului.
Data emiterii .

Conductorul organului fiscal local

L.S.

Executor fiscal
L.S.

(prenumele, numele i semntura)

(prenumele, numele i semntura)

1)

Nume i prenume/denumire;

*)

Se va completa: codul de identificare fiscal (codul numeric personal, numrul de identificare fiscal, dup caz); etc.

2)

n cazul n care s-au emis mai multe titluri executorii se vor indica pentru toate numrul i data emiterii.