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Historia Clnica Peditrica I.

Datos Personales Edad: 12 aos Sexo: Femenino

Nombre: Angie Jaimari Trujillo Rincn Fecha de Nacimiento: 16-03-2001

Lugar de Nacimiento: Maracaibo Fecha de ingreso: 22/09/2013

Direccin Actual: Barrio Balmiro Leon, Av. 92 II. III. Motivo de consulta: Lesiones en Piel

Enfermedad Actual: Paciente femenina, de 12 aos de edad, con antecedente de Purpura Tombocitopenica Idioptica, quien acude el 22-092013, por presentar hematoma en brazo izquierdo de aproximadamente 5x3 cm de dimetro, evolucin de 2 das aproximadamente posterior a mordedura humana, y hematoma en muslo izquierdo de 2x2 cm de dimetro, posterior a traumatismo con objeto contundente con evolucin de 4 das aproximadamente, motivos por los cuales acude a este centro donde previa valoracin se decide su ingreso. Antecedentes 1. Antecedentes Prenatales y Obsttricos: Producto de madre de 38 aos VIII GESTA, embarazo simple, a trmino (39 semanas), controlado 8 consultas, se realiz exmenes de hematologa, heces, orina, toxotest, hiv, vdrl, 8 ecogramas normales, refiere infeccin urinaria en II trimestre de embarazo, tratamiento con cido flico, polivitamnicos, no refiere infecciones urinarias, HTA, leucorrea, enfermedades infectocontagiosas, diabetes, hemorragias, amenaza de parto prematuro. Refiere trabajo de parto de aproximadamente 6 horas, ruptura de membrana natural, parto eutcico intrahospitalario, (Hospital Universitario, Maternidad Castillo Plaza) se obtuvo un producto de sexo femenino, peso 3.000 Kgrs. Y talla 51 cm. 2. Perodo Neonatal: respiracin espontanea al nacer, llanto enrgico, niega ictericia, cianosis, hemorragias, hipertermia, vmitos, convulsiones, no egresa con la madre, estuvo 2 das en observacin luego de nacer (madre no precisa motivo). Perdida del mun umbilical a los 8 das sin complicaciones. 3. Alimentacin: Lactancia materna hasta los 12 meses, completada con leche maternizada S26 a los 6 meses hasta los 12 meses, donde inicia ablactacin con jugos y sopa y al ao leche completa y actualmente se alimenta de la olla familiar.

IV.

4. Desarrollo Sostuvo la cabeza a los 2 meses de edad. Se sent a los 6 meses de edad. Se par a los 8 meses de edad. Camin a los 12 meses de edad. Control de esfnter a los 24 meses de edad. Primer diente a los 7 meses de edad. Primeras palabras a los 14 meses de edad. Grado de la escuela: 7 grado. Progreso de la escuela: Buen progreso. 5. Hbitos Psicolgicos: sueo tranquilo de aproximadamente 8 horas, despierta para comer en nmero de 3 veces por da, tolera jugos de todas las frutas, interacta y socializa con otros nios en juegos, recreacin, onicofagia, no chupa dedos, niega alergia a medicamentos. 6. Inmunizaciones: No documentadas, sin embargo refiere la madre haber recibido dosis de BCG, tos ferina, difteria, ttanos y poliomielitis. 7. Antecedentes personales: Refiere hospitalizacin previa 14-03-2013 debido a PTI, refiere haber recibido concentrados plaquetarios en nmero de 3 e inmunoglobulina (no precisa dosis). Varicela a los 8 aos sin complicaciones, niega dems enfermedades infectocontagiosas, cuadro de neumona, rinofaringitis, alergia a medicamentos, amigdalitis, parasitosis, traumatismos y quirurgicos. 8. Historia Familiar: Madre viva de 49 aos de edad, Padre vivo 55 aos de edad, aparentemente sanos. Abuela Materna viva 90 aos, Angina de Pecho, Abuelo materno fallecido a los 72 aos debido a ECV, Abuelos paternos desconoce, 5 hermanos, 1 asmatico, mayor 31 aos y menor 12 aos, todos aparentemente sanos, niega cncer, diabetes, enfermedades renales, cardiacas, alergias, artritis, sfilis, tuberculosis, enfermedades digestivas e intoxicaciones. 9. General: Buen progreso de peso y talla, niega debilidad, fatiga y sudores nocturnos. 10. Piel: Refiere lesiones en piel, 14-03-2013, niega prurito, cianosis e ictericia. 11. Cabeza: niega dolor, mareos, cada del cabello. 12. Ojos: niega fotofobia, lagrimeo, cansancio, nistagmus y anteojos. 13. Odos: niega sordera. 14. Nariz: niega epistaxis, obstruccin, secreciones, halitosis nasales, dolor en senos accesorios y sinusitis. 15. Boca: niega lesiones en mucosa y halitosis.

16. Garganta: niega dolor, ronquera o disfagia. 17. Respiratorio: niega dolor, tos con expectoracin, disnea, hemoptisis y sibilancia. 18. Muscular y osteoarticular: niega dolor, debilidad, artralgia, deformidades y fracturas. 19. Cardiovascular: niega dolor, disnea, palpitaciones, taquicardia, desmayo y edema. 20. Gastrointestinal: refiere buen apetito, habito evacuatorio de 3 veces por da, de coloracin marrn, sin moco y sin sangre, niega hernia, hemorroides, nauseas, pirosis, diarrea, prolapso, constipacin. 21. Genitourinario: Refiere metrorragia el 14-03-2013, niega disuria, piuria, hematuria, niega llanto durante la miccin. 22. Nervioso y mental: niega tics, convulsiones, parlisis o paresia. V. Examen Fsico Edad: 12 aos Temperatura: 37C Peso: 56 Kg Talla: 1,48 cm.

1-. Estado general: Buenas condiciones generales. 2-. Piel: Palidez cutneo mucosa moderada, se evidencia hematoma de aproximadamente 5x3 cm en brazo izquierdo y hematoma de 2x2 cm en muslo izquierdo, y petequias generalizadas en todo el cuerpo. 3-. Cabeza: Normocfalo, cabello bien implantado. 4-. Ojos: Conjuntiva plida, esclerticas blancas, pupilas isocricas normoreactivas, sin ptosis, exoftalmos y nistagmus. 5-. Odo: Pabelln auricular bien implantado, conducto auditivo externo permeable sin secreciones, membrana timpnica con reflejo luminoso presente. 6-. Rinofaringe: Fosas nasales permeables con secrecin hialina, tabique central. 7-. Boca: Labios finos, hmedos, lengua central, mucosa sin lesiones. 8-. Cuello: Simetrico, mvil, no doloroso, traquea central. 9-. Ganglios linfticos: No se palpan adenomegalias.

10-. Trax y pulmones: Trax simtrico normo expansible, murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares sin agregados, FR: 20 x . 11-. Corazn y vasos: Ruidos cardiacos rtmicos sin auscultacin de soplos, pulsos perifricos acordes a FC: 100 x 12-. Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpacin superficial y profunda, ruidos hidroareos presentes. 13-. Urinario: Sin lesiones aparentes. 14-. Genitales: Sexo femenino, menarquia a los 11 aos, ciclo 28/5. 15-. Ano y recto: Permeable, sin fisura, ni prolapso ni eritema perianal. 16-. Huesos, articulaciones y msculos: Simtricos, sin deformidades, sin limitacin funcional, masas musculares eutrficas. 17-. Neurolgico y psquico: Activo, alerta y orientado. 18-. Sensoriales: Conservado sin alteraciones aparentes. VI. Diagnostico Presuntivo 1. Purpura trombocitopenica idiopatica. 2. Anemia 3. ENN Estudios complementarios -Hematologa Completa, qumica. Ingreso Cuenta Blanca Hemoglobina Hematocrito Plaquetas Segmentados Linfocitos Monocitos Eosinfilos Glicemia Creatinina 6,18 9,1 30,6 22.000 36% 48% 4% 12% 86 0,6 6,1 8,9 32,2 8.000 88% 12% Actual

VII.

TP TPT

13 31

VIII.

Evolucin Mdica Paciente en condiciones clnicas estables, tolera va oral, buen apetito, palidez cutneo-mucosa moderada, al ingreso se realizaron exmenes de hematologa completa evidenciando resultados de plaquetas 22.000mm3, al siguiente da se realiza nuevo control y se reporta 9.000mm3, se indican dosis de inmunoglobulina las cuales no se han administrado debido a que no se encuentra en la institucin.

IX.

Tratamiento Ordenes Mdicas De Ingreso 1. Dieta completa acorde a edad y peso. 2. Medicamentos: - Metilprednizolona 350 mg EV cada 8 horas. - Ranitidina: 50 mg EV cada 8 horas. - Inmunoglobulina: 30 gr EV OD pasar en 4 horas en bomba de infusin. - Complejo B: 5 cc VO OD. - Vitamina C: 500 mg VO OD. - cido flico: 10 mg VO OD. 3. RX de trax PA. 4. Laboratorio: HC, qumica, TP-TPT 5. Interconsulta con hematologa. 6. Hematologa especial 23-09-2013. 7. Vigilar signos de sangrado. 8. Control de signos vitales. 9. Avisar eventualidad.

Ordenes Mdicas Actuales 1. Dieta completa acorde a edad y peso. 2. Medicamentos: - Metilprednisolona 350 mg EV cada 8 horas. - Ranitidina: 50 mg EV cada 8 horas. - Inmunoglobulina: 30 gr EV OD pasar en 4 horas en bomba de infusin. - Complejo B: 5 cc VO OD. - Vitamina C: 500 mg VO OD. - cido flico: 10 mg VO OD. 3. Interconsulta con hematologa. 4. Hematologa especial 25-09-2013. 5. Control de signos vitales. 6. Reposo en cama 7. Informar eventualidad.

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