DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO

JL. DIPONEGORO 71 JAKARTA
PRO JUSTITIA

Jakarta, 27 Mei 2013

VISUM ET REPERTUM
No. 1343/TUDFM/XII/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini dr.Lisna, dokter pada Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr.
Cipto Mangunkusumo Jakarta, atas permintaan dari Kepolisian Sektor Matraman Jakarta Timur,
dengan suratnya Nomor B/118/XII/2012/Sek.Mtr, tertanggal 27 Mei 2013, dengan ini menerangkan
bahwa pada tanggal dua puluh tujuh mei dua ribu tiga belas, pukul dua puluh lewat tiga puluh
delapan Waktu Indonesia Barat, bertempat di RSUP Nasional Dr.Cipto Mangunkusumo telah
melakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi 376-65-13,yang menurut surat tersebut
adalah:--------------------------------------------------------------------------------Nama
: B.------------------------------------------------------------------------------------Jenis kelamin
: Laki-Laki.------------------------------------------------------------------------Umur
: 29 tahun.----------------------------------------------------------------------------Warga negara
: Indonesia.---------------------------------------------------------------------------Agama
: -.----------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: Karyawan Swasta----------------------------------------------------------------Alamat
: Jl.Kambuna 1 , Bekasi.----------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------------------------------------------------------1. Korban datang sendiri dalam keadaan sadar penuh dengan keadaan umum baik, tekanan darah
seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa, nadi sembilan puluh sembilan kali per menit,
pernafasan dua puluh kali per menit, suhu tiga puluh enam koma empat derajat celcius.---------------2. Dua jam sebelum pemeriksaan korban ditonjok diwajah sebanyak satu kali,kemudian korban
dipukul dengan batu lebih dari satu kali dikepala bagian belakang oleh lebih dari satu orang pelaku.
Setelah kejadian korban mengeluh pusing. Tidak ada riwayat pingsan,mual ataupun muntah--------3. Pada korban ditemukan:---------------------------------------------------------------------------------------a) Pada batang hidung sisi kanan korban, nol koma lima sentimeter dari garis pertengahan
depan, dua sentimeter dibawah sudut dalam mata terdapat luka terbuka dangkal,dasar
jaringan bawah kulit. Bila dirapatkan membentuk garis sepanjang nol koma enam
sentimeter-------------------------------------------------------------------------------------------b) Pada hidung tepat pada garis pertengahan depan terdapat beberapa luka lecet dengan
ukuran terbesar nol koma delapan sentimeter kali nol koma sembilan sentimeter , ukuran
terkecil berupa titik meliputi area seluas lima sentimeter kali empat koma lima
sentimeter------------------------------------------------------------------------------------------c) Pada dahi kiri empat sentimeter dari garis pertengahan depan, dua sentimeter diatas alis
terdapat memar berwarna merah.

Lanjutan visum et repertum No.: 1343/TUDFM/XII/2012

Halaman ke 2 dari 2 halaman

terdapat memar berwarna merah ukuran satu koma lima sentimeter kali satu koma
delapan sentimeter------------------------------------------------------------------------------------d) Pada belakang kepala tujuh sentimeter dari garis pertengahan belakang, lima sentimeter
diatas batas tumbuh rambut bawah terdapat dua buah luka terbuka dangkal dengan dasar
jaringan bawah kulit yang masing masing jika dirapatkan membentuk garis sepanjang nol
koma lima sentimeter dan nol koma delapan sentimeter dikelilingi luka lecet ukuran satu
sentimeter kali nol koma tiga sentimeter dan memar berwarna merah ukuran tiga
sentimeter kali satu koma lima sentimeter--------------------------------------------------------e) Pada puncak kepala sisi kiri lima sentimeter dari garis pertengahan belakang, sebelas
sentimeter dari batas tumbuh rambut depan terdapat luka terbuka dangkal dengan dasar
jaringan ikat dibawah kulit jika dirapatkan membentuk garis sepanjang satu koma empat
sentimeter-------------------------------------------------------------------------------------------f) Pada punggung tangan kiri, tiga sentimeter dari bawah pergelangan tangan terdapat dua
buah luka lecet masing-masing berukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma empat
sentimeter dan satu sentimeter kali nol koma tiga sentimeter----------------------------------4.Terhadap korban dilakukan :----------------------------------------------------------------------------Perawatan luka oleh bagian bedah dan dikonsulkan ke dokter neurologi tapi korban menolak--5.Korban dipulangkan.-------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN:-----------------------------------------------------------------------------------------------Pada korban laki-laki berumur dua puluh sembilan tahun ini ditemukan luka terbuka diwajah dan
kepala,luka lecet diwajah,kepala dan punggung tangan,luka memar pada kepala dan dahi. Luka-luka
tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan, jabatan atau
pencaharian.-----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian visum ini saya buat sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaikbaiknya, mengingat sumpah sesuai dengan kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.--------------

Dokter pemeriksa,
dr.Lisna
NIM. 11.2011.118