SOLICITUD DE BECA

Para postular a la beca enve junto a este formulario los siguientes documentos: - Fotocopia Cdula de Identidad o del Carn de Extranjera. - Fotocopia Titulo o Diploma Acadmico (en caso de postular a un Mster o Especializacin). - Fotocopia Titulo o Diploma Bachiller (en caso de postular a una Extensin Universitaria). Por favor escribir con letra de imprenta

CDIGO P07-R-03 Rev. 4

EXTENSIN UNIVERSITARIA / ESPECIALIZACIN / MASTER / DOCTORADO

(para el cual solicita la Beca de estudio)
Nombre del Programa: Cmo nos conoci?

INFORMACIN PERSONAL
Nombres y Apellidos: Fecha y Lugar de Nacimiento: Pasaporte/Cdula de Identidad: Domicilio: Ciudad: Departamento / Provincia / Regin: Telfono: Correo Electrnico: Mvil/Celular: Pas: Fax: Nacionalidad: Profesin:

SITUACIN ECONMICA FAMILAR

Depende econmicamente de los padres: Tipo de vivienda: Casa Depto. SI Propia NO Alquilada Ingreso econmico familiar mensual: $us Otra Condicin:

Categora ocupacional al que pertenece el jefe de familia: La familia posee negocio: Estado Civil: Casado/a SI NO Soltero/a Actividad: Otra Condicin: Vehculo: SI NO

Nombre del cnyuge: Actividad: Hijos: SI NO Nro. Hijos:

INFORMACIN ACADMICA
Postgrado Universitario Tcnico Secundaria SI SI SI SI NO NO NO NO

Universidad/Institucin

Titulacin

PROGRAMA INTERUNIVERSITARIO IBEROAMERICANO

Calle Bumberque Nro. 361 - Santa Cruz, Bolivia Tel. (591-3) 339 8527 / Fax. (591-3) 339 8528. bolivia@funiber.org
8

Por favor escribir con letra de imprenta

OTROS ESTUDIOS E IDIOMAS

INFORMACIN LABORAL
Actualmente est trabajando? Nombre de la Institucin/Empresa: Sitio Web: Actividad de la Empresa: Cargo: Direccin: Ciudad: Departamento / Provincia / Regin: Ingresos Mensuales: $us Pas: Egresos Mensuales: $us Cdigo Postal: Telfono: Tiempo en el cargo: rea: Fax: SI NO

EMPLEOS ANTERIORES
Institucin/Empresa Direccin Ciudad Telfono

REFERENCIAS LABORALES Y PERSONALES (no familiares)

Nombre y Apellido Telfono/Celular Cargo Correo Electrnico

Declaro bajo juramento que estos datos son verdaderos

Firma del postulante

Fecha

PROGRAMA INTERUNIVERSITARIO IBEROAMERICANO

Calle Bumberque Nro. 361 - Santa Cruz, Bolivia Tel. (591-3) 339 8527 / Fax. (591-3) 339 8528. bolivia@funiber.org
8