Ccnfcrn dcc|rinci crc|inc, fiinfc|c cncnc|i au ici|

din grafia ditin4 a|unci cand |ta a ccda| |cn|afici

diatc|u|ui, inc4|cand pcrunca ditin4 dc a nu nanca
fruc|u| cpri| din arocrc|c cunca|crii oinc|ui i
r4u|ui. Aa s-a n4scu| PCATUL ORlGlNAR, i
cda|4 cu accs|a ccndannarca fiinfc|cr p4nan|c|i |a
c tiaf4 dc TRUD (pcn|ru prccurarca nranci) i
DURERE (pcn|ru pcrpc|uarca spccici).
Mij|ccu| sccc|u|ui a| XV|||-|ca, cda|4 cu rctc|ufia in
cnirurgic i cos|c|ric4 adus4 dc in|rcduccrca cficia|4
a ancs|czici gcncra|c cu c|cr, tinc s4 rup4 |radifia
inpus4 dc rc|igic cun c4 fiinfa cncncasc4 |rcouic s4
supcr|c durcrca ca c isp4irc a pcdcpsci ditinc
pcn|ru p4ca|u| criginar. Sc na|c as|fc| c |up|4 in|rc
adcpfii dcc|rinci rc|igicasc crc|inc i dcc|cri, prinii
ccnsidcrand ccnoa|crca durcrii ca pc ccta ncpcrnis,
suprana|ura| i asccia| RULUl.
ANESTEZIA
Dana Tomescu
PrimuI Anestezist?
"The Creation of Eve" de Paolo Caliari (1528-1588)
"And the Lord God caused a deep sleep to fall upon Adam, and he slept'
GENEZA: 2.21
PIan
1. Istoric
2. Defini|ie
3. Pregtirea pentru anestezie
4. Monitorizarea
5. Anestezia generaIa
1. nduc[ia
2. Men[inerea
3. Trezirea
4. ncidente, accidente
6. Anestezia regionaI
Substan[e anestezice locale
Tehnici de anestezie regionalAnestezia prin infiltra[ie
Anestezia de contact
Anestezia regional intravenoas
Blocajul de nerv periferic
Blocajul de plex nervos
Blocajele regionale centrale
ncidente, accidente
Istoric
Timpuriu, in secolul X, substante precum
hashishul, opiumul, matraguna, alcoolul,etc.
erau utilizate pentru a usura durerea si
permite interventii chirurgicale simple
Practica drogarii oamenilor inainte de a-
opera a fost intrerupta in evul mediu
storia "moderna a chirurgiei si anesteziei
este interesanta prin faptul ca actul chirurgical
se facea initial fara anestezie.
irurgia secoIuIui XVIII
riginalul in Royal College of Surgeons of England, Londra.
Anestezistul secolului trecut Anestezistul secolului trecut
isi tinea pacientul deasupra isi tinea pacientul deasupra
unui cavou deschis" unui cavou deschis"
Dr.Wesley Bourne Dr.Wesley Bourne
!rima publicaJie tiinJific despre chirurgia fr durere
16 oct 1846 Prima demonstratie public de utilizare a eterului (dagherotipie)
Thomas Morton la Massachusetts Gen Hosp. cu Dr. J.C. Warren asistnd
Inhalatorul de eter folosit de Morton
Fia de observaJie a lui Gilbert Abbott
Anestezia
Anestezia -definitie
Pierderea tuturor senzatiilor si reactiilor fata de
mediul inconjurator
totalitatea mijloacelor farmacologice i tehnice care
permit bolnavului sa suporte actul terapeutic
chirurgical n conditii de securitate i confort optime,
iar chirurgului s execute interventia n conditii de
imobilitate i relaxare a bolnavului adecvate actului
operator.
ANESTEZIA
GENERALA
LOOREGIONALA
omponenteIe anesteziei
!'!%A
HOOS'AZ
RELAXARE
MUSULARA
PRINIPII GENERALE
Examen (consult) preanestezic;
Stabilirea riscului anestezico-chirurgical
(ASA)
Stabilirea momentului optim al interventiei.
ExamenuI preanestezic (I)
A. nterviu cu pacientul = ANAMNEZA
Greutate, inaltime, BM
APF, APP, AHC
Antecedente alergice
Antecedente anestezice
storic de soc anafilactic;
ntubatie dificila.
ExamenuI preanestezic(II)
B. Examenul clinic al pacientului
Examen general
Focus :
Cai respiratorii (T);
Capital venos;
Conformatia coloanei (ALR).
Arsuri
Trauma
faciala
Antec
anafilaxie
Stridor
Corp strain
bez / pitic
Gat scurt muscular
Piept mare/ lat
Retrognatie (Dentures)
Dinti de cal - incisiviii (Buck Teeth)
> 3 degete de la falca la gat
Falca mai lata de 3 degete
Deschide gura > 2 degete
ingers Mouth Opening
ingers Hypomental Distance.
3Fingers between the tip of the jaw and the
beginning of the neck (under the chin)
2 fingers between the thyroid notch and
the floor of the mandible (top of the neck)
1 inger Lower Jaw Anterior sublaxation
MaIIampati
Clasa = intubatie usoara 99%
Clasa V = intubatie dificila 99%
laringoscopia
MaIIampati, ormac si Leand A,
oraI si B, vederea Ia Iaringoscopie
1. Se vizualizeaza
pilierii , palatul
moale si uvula
2. Se vad pilierii si
palatul moale, iar
uvula este ascunsa
sub baza limbii
3. Se vede doar
palatul moale
4. Nu se vede nici
palatul moale
Clasa : se vad corzile vocale
Clasa : corzile vocale se
vizualizeaza partial
Clasa : se vede doar epiglota
Clasa V: nu se vede nici
epiglota
ExamenuI preanestezic (III)
C. Examene paraclinice:
Set minim;
Examene specifice (LA NEVOIE)
D. Boli asociate:
Eventual cu impact direct asupra actului anestezic;
Altele.
E. Tratamente in curs
Medicatia de cord;
Medicatie psihotropa;
Anticoagulant / antiagregante
! Prescrierea continuarii / discontinuarii
RiscuI anestezic
n tarile vestice mortaIitatea atribuita anesteziei
in populatia generala 1/ 20 000 proceduri (1 )
Ia tineri <<< 1,7/ 1 000 000 cezariene (2)
incidenta stopuIui cardiac peranestezic 0,4 - 2,6 / 1000 proceduri (3)
Timpul de reactie ptr a implementa o modificare de atitudine care sa duca la injumatatirea
evenimentelor ca stop cardiac sau a mortalitatii , la un stop cardiac/ 2000 anestezii sau o
moarte la 20 000 anestezii , ar dura 4- respectiv 80 ani intr-o institutie unde sunt 20 000
anestezii / an (4)
1. Warden JC, Borton CL, Horan B. Mortality associated with anaesthesia in New South Wales, 19841990. Med J Aust 1994;161:5859.
2. Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK, et al. Anesthesiarelated deaths during obstetric delivery in the United States, 19791990. Anesthesiology 1997;86:27784.
.Cohen MM, Duncan PG, Pope WD, et al. The Canadian fourcentre study of anaesthetic outcomes: II. Can outcomes be used to assess the quality of anaesthesia care? Can J
Anaesth 1992;39(5 Pt 1):409.
4. Boelle PY, Garnerin P, Valleron AJ. A sequential procedure to test the progressive decrease of rare adverse events. ComputBiol Med 1996;26:512.
ExamenuI preanestezic (IV)
F. Stabilirea riscului anestezico-chirurgical
SCR ASA(American Society of Anesthesiology)
ASA Definitie MortaIitate asociata
I Pacient sanatos fara probleme
medicale
0,1%
II Boala sistemica usoara 0,2%
III Boala sistemica severa dar fara
incapacitarea pacientului
1,8%
IV Boala sistemica severa care
incapaciteaza pacientul
7,8%
V Muribund care se presupune ca
nu va supravietui 24 indiferent
de interventia chirurgicala
9,1%
VI Donatorul de organe
urgent se adaug la fiecare din clasele ASA dac este cazul
StabiIirea momentuIui optim aI
interventiei
URGENTA
Vital;
Neoplazie.
Stabilizarea bolii asociate
!!! nfectii
AIegerea strategiei anestezice
AG / ALR
! Preferinta pacientului
Explicarea sumara a strategiei si a riscului
AparatuI de anestezie
Monitorizarea 1
observarea atent a func[iilor vitale prin evaluare
periodic sau continu.
interrela[iile complexe care exist ntre
anestezist, bolnav i echipamentul folosit
("eternal triangle")
urmrirea func[ionrii adecvate a aparaturii de
anestezie;
urmrirea efectelor drogurilor anestezice i a
profunzimii anesteziei;
urmrirea i controlul func[iilor vitale;
asigurarea ngrijirii pre-, intra- i postoperatorii a
bolnavului.
Monitorizarea 2
Monitorizare standard*:
simpla
fara riscuri
pt screening
costuri mici
creste siguranta actului
medical
Monitorizare avansata:
management monitoring"
pt pacientul la risc sau
chirurgie la risc
indicatii specifice
cu evaluarea
risc/beneficiu
trebuie sa duca la
imbunatatirea
prognosticului
in general scump
*parametrii obligatorii de urmarit (monitorizat)
n scopul asigurrii securittii bolnavului n functie de tehnica anestezic folosit
Monitorizarea standard
Monitorizarea Ecg
Pulsoximetria
TA non-invaziva
Capnografia
Temperatura
Diureza
Monitorizarea standard
anestezia generaI
supravegherea clinic continua de ctre anestezist
frecven[a respiratorie
pulsul- pulsoximetria Sp2
electrocardiograma
presiunea arterial noninvaziv
concentra[ia C2 la sfritul expirului
concentra[ia inspiratorie a oxigenului Fi2
temperaturia (central i periferic)
Monitorizarea standard
anestezia regionaI
supravegherea clinic continua de ctre anestezist
frecven[a respiratorie
pulsul- pulsoximetria Sp2
presiunea arterial noninvaziv
electrocardiograma
Monitorizarea avansata
presiunea arterial invaziv
presiunea venoas central;
presiunea n artera pulmonar i n artera pulmonar blocat (presiunea capilar
pulmonar);
msurarea satura[iei n oxigen a sngelui venos amestecat
concentra[ia oxigenului, concentra[ia protoxidului de azot i concentra[ia
anestezicelor volatile n amestecul de gaz inspirat i n amestecul de gaz expirat;
determinarea intermitent sau continu a gazelor sanguine arteriale (Pa2, PaC2)
msurarea debitului cardiac
invaziv-cateterului Swan-Ganz prin metoda termodilu[iei
noninvaziv-ecografiei transesofagiene, a impedan[ei toracice
minim invaziv- PCC, VGLE
Monitorizarea relaxarii musculare (TF)
urmrirea electroencefalogramei, a poten[ialelor evocate, a indicelui bispectral
urmrirea presiunii intracraniene etc.
Anestezia generaIa
ETAPE
0. +/_ premedicatie
1. nductia
2. Mentinerea
3. Trezirea
Premedicatia
Scop : anxioliza
ENZODIAZE!INE :
Anxioliza
Amnezie
Hipnoza
+/- antiemetice
+/- antisecretorii
INDUTIA
reaIizarea somnuIui anestezic
inhalatorie
intravenoasa
hipnoza, amnezie
+/- intubatie oro-traeaIa (IOT)
Inductia inaIatorie
Inductia intravenoasa
Hipnotic = realizarea somnului anestezic
benzodiazepine
barbiturice
propofol
etomidat
ketamina
Daca AG este cu T, se pot asocia:
+/_morfinic- protectie impotriva reactiei simpatice
la laringoscopie
+/_ Curara nedepolarizanta/ depolarizanta
Intubatia oro-traeaIa (IOT)
MateriaIe ptr intubatie
Balon ruben + masca faciala
Laringoscop cu lame diverse
Sonde diverse
Mandren/ bujii etc
Masti laringiene 3 & 4
Set de punctie cricotiroidiana canula14 gauge si
sistem de insuflatie jet
Sistem functional de aspiratie
Un asistent antrenat
Preoxigenare
Abord venos
Toate materialele / aparatele pregatite si verificate
LaringoscopuI
Sonda IOT cu / fara baIonas
Masca Iaringiana
Pozitionarea corecta a anestezistuIui, a
pacientuIui, si a asistentei ptr IOT
AIinierea axeIor!!!
perna Popitz =flexie
cervicala si usoara
extensie atlanto-
occipitala. Flexia aliniaza
axul farige- laringe.
Extensia mai mare a
capului =adevarata
"sniffing position."
Aspect normaI aI gIotei Ia aduIt
ScaIa ormack-Leane Ia Iaringoscopie
grad 1 : tot laringele visibil
grad 2 : glota partial visibila
grad 3 :
grad 4 :
ipnoza, amnezia
Intravenos
benzodiazepine
barbiturice
propofol
etomidat
ketamina
InaIator:
Gaze anestezice-protoxid de azot
Anestezice halogenate (halotan, enfluran,
isofIuran, desfIuran, sevofIuran)
MENTINEREA
Perioada cuprins ntre faza de anestezie
chirurgical necesar efecturii actului
operator i trezire
Tehnicile anestezice:
monoanesteziile inhalatorii sau intravenoase
anesteziile combinate pe pivot volatil,
intravenoase totale
Medicatia foIosita in AG
Droguri administrate pe cale inhalatorie:
Gazoase : protoxid de azot;
Volatile : halotan, izofluran, sevofluran, desfluran
Droguri administrate pe cale intravenoasa:
ipnotice : tiopental, midazolam, propofol,
ketamina, etomidat;
Opioide : fentanyl, remifentanyl, sufentanyl
ReIaxante muscuIare:
Curare depolarizante : succinilcolina;
Curare nedepolarizante : atracurium, pancuronium,
vecuronium, mivacurium, rocuronium, cisatracurium
ipnoza, amnezia
Trebuie mentinuta pe tot parcursuI
interventiei/ anesteziei
Intravenos
InaIator
AnaIgetice
Scaderea sau inhibarea senzatiei
dureroase
Clase:
pioide (analgetice majore sau morfinice)
pioizi = derivati de opiu
Prototip = morfina Morpheus=zeul viselor
Actioneaza pe receptorii endorfinici
Non-opioide
salicilati
NSADs (antiinflamatori non-steroidiene)
paracetamol
adjuvanti
Papaver somniferum
!n bratele lui Norpheus
Actiunea substanteIor opioide
AnaIgezie
Depresie respiratorie
Constipatie
Retentie urinara
Supresia tusei
Greata
Euforie/disforie
Sedare
Mioza
pre si postsarcinii (atentie la hipotensiune)
Cresterea presiunii intracraniene (secundar cresterii C2)
Desi mentionata pentru prima data in 1912 de
catre Lwen in Germany, extractul purificat de
curara a fost introdus in practica anestezica in
1941 by H.R Griffith pentru a permite absenta
reactiei la durere in cazul anesteziei superficiale
blocand contractia musculara reflexa. Curara
era utilizata ca otrava a varfului de sageata inca
din secolul XV de catre indienii din america de
Sud pentru a-si imobiliza prada la vanatoare.
Principalul ingredient activ era tubocurarine
prototipul substantei blocante neuromusculare
ReIaxante muscuIare = curare
ReIaxanteIe muscuIare
Actioneaza la nivelul jonctiunii neuromusculare;
interfera cu transmisia la nivelul placii neuro-motorii
actionand post-sinaptic
depoIarizante:
succinilcolina
nedepoIarizante:
D-tubocurara,
galamina,
pancuronium, vecuronium, rocuronium, mivacurium,
atracurium, cisatracurium
ReIaxante muscuIare = curare
depolarizante: succinilcolina
nedepolarizante: D-tubocurara, galamina,
pancuronium, vecuronium, rocuronium,
mivacurium, atracurium.
depolarizante: succinilcolina
nedepolarizante: D-tubocurara, galamina,
pancuronium, vecuronium, rocuronium,
mivacurium, atracurium.
Monitorizarea functiei neuro-
muscuIare
Modele de stimulare
Single mpulse or Twitch (ST)
Train of Four (TF)
Tetanus
Double Burst Simulation (DBS)
Post Tetantic Count (PTC)
TREZIREA
Perioada de revenire de la starea de somn
anestezic la starea de contient cu
revenirea reflexelor vitale de protectie
Antagonizare droguri utilizate;
Metabolizare si eliminare spontana.
Anestezia Ioco-regonaIa
Eliminarea senzatiei dureroase dintr-o
anumita regiune a corpului fara pierderea
starii de constienta
Substante anestezice IocaIe
(I)
Prima substant din categoria analgeticelor anestezice
locale a fost cocaina, descris de Kller i utilizat de
Corning dup injectarea accidental a acesteia n LCR
Esteri : procaina, cocaina, clorprocaina,
tetracaina, cincocaina;
Amide : lidocaina, mepivacaina, bupicacaina,
etidocaina, ropivacaina, prilocaina
Tipul de legtur (amid sau ester) determin i efectele
secundare, precum i calea de metabolizare.
Substante anestezice IocaIe
(II)
Mecanism de acJiune:
n func[ie de gradul de liposolubilitate substan[a
ptrunde n celula nervoas, se leag de receptorii
proteici din interiorul membranei celulare i afla[i n
imediata vecintate a porului de sodiu, blocheaz porul
de sodiu i nu mai permit depolarizarea membranei,
blocnd astfel transmisia impulsului nociceptiv;
liposolubilitatea determin potenta substan[ei;
legarea de proteine determin durata de ac[iune;
pKa determin viteza de instalare a blocajului neural
Substante anestezice IocaIe (III)
fectele secundare i toxicitatea anestezicelor locale:
Precau[ii de administrare la bolnavii cardiaci (debit
cardiac sczut), renali, cu insuficien[ hepatic sau cu
scderea colinesterazei plasmatice (nou-nscu[i,
gravide) = hipotensiune
Substan[ele tip ester - reac[ii de tip alergic pn la soc
anafilactic;
Toxicitatea local este redus, datorndu-se mai ales
injectrii accidentale de substan[ n spa[iul
subarahnoidian sau volumelor /concentra[iilor crescute
de anestezic local utilizate;
Toxicitatea sistemic este cea mai important,
manifestrile fiind la nivel nervos central i
cardiovascular.
EtapeIe anesteziei Ioco-regonaIe
1. bloc simpatic cu vasodilatatie periferic
i creterea temperaturii cutanate;
2. pierderea sensibilit[ii termice i
dureroase;
3. pierderea proprioceptiei;
4. pierderea sensibilit[ii la atingere i
aprare;
5. bloc motor.
Tenici de anestezie Ioco-regionaIa
Anestezia regional prin infiltra[ie
Anestezia de contact
Blocajul de nerv periferic
Blocajul de plex nervos
Anestezia regional intravenoas
Blocajele regionale centrale
anestezia subarahnoidian = rahianestezia
anestezia epidural = peridural
Anestezia prin infiItra|ie
inflitrarea tegumentului i a [esutului
celular subcutanat n zona viitoarei incizii,
afectnd etapa de recep[ie a stimulului
nociceptiv.
ndica[iile sunt limitate la mici interven[ii
chirurgicale.
mportant este cunoasterea dozei
maxime anestezice pentru fiecare
substan[ utilizat.
Anestezia de contact
exclusiv la nivelul mucoaselor
cu substan[e aplicate pe acestea sub
form de gel, spray sau solu[ii, afectnd
tot etapa de recep[ie a stimului nociceptiv
ndica[iile sunt n oftalmologie,
stomatologie, sau ca adjuvant pentru
efectuarea unor manevre (intuba[ie vigil,
sondare vezical, gastric etc.)
Anestezia regionaI intravenoas
administrarea pe cale intravenoas a
substan[ei anestezice locale dup ce n
prealabil s-a pus un garou pneumatic la
nivelul bratului.
Permite aceleasi tipuri de interventii ca
prin blocajul de plex brahial, dar sunt
frecvente complica[iile toxice datorate
dozei crescute de anestezic local injectate
intravenos.
BIocajuI de nerv periferic
nfiltrarea la nivelul proiec[iei cutanate a
nervului de blocat dup prealabila infiltra[ie a
tegumentului la nivelul locului de punc[ie.
Mecanismul de actiune este de blocare la
nivelul transmisiei.
Se utilizeaz pentru nervii intercostali, ulnar,
median, radial, musculocutan, ilioinghinal-
iliohipogastric, femurocutantat lateral, femural,
obturator, sciatic, peronier profund, peronier
superficial, safen, tibial posterior, crural, penian.
BIocajuI de pIex nervos
-blocajul de plex cervical pentru interven[ii la
nivelul capului i gtului;
- blocajul de plex brahial ce anesteziaz
membrul superior cu excep[ia tegumentului
umrului i prtii mediale a bratului, indicat
pentru interven[ii ortopedice sau de chirurgie
plastic;
- blocajul de plex lombar i de plex sacrat pentru
anestezia membrului inferior indicat mai ales
pentru interventii ortopedice.
BIocajeIe regionaIe centraIe
Anestezia subarahnoidian = rahianestezia
Anestezia epidural = peridural
Anestezia subaranoidian
Se realizeaz prin injectarea n spatiul
subarahnoidian (dintre arahnoid i
piamater) unde exist lichid cefalorahidian
(L.C.R)., a substantei anestezice locale
prin intermediul unui ac fin prevzut cu un
mandren.
Raianestezia
Anestezia epiduraI = periduraI
Se realizeaz prin
injectarea substantei
anestezice n spatiul
epidural - spa[iu
virtual aflat ntre
ligamentul galben i
duramater
Anestezia epiduraI = periduraI
Perioada postoperatorie
Pn n postoperator bolnavul va fi nsotit de medicul
anestezist care va supraveghea functiile vitale, liniile
venoase i starea clinica a acestuia
Monitorizare postoperatorie:
TA
ECG in 2 derivatii (D si V5)
Sp
2
Diureza
Drenaje
Etapa postoperatorie
Tendin|a actuaI n anestezie
asigurarea anesteziei adecvate
siguran|a pacientuIui
farmacoeconomie
medicina bazat pe dovezi
VALUE-BASED ANESTESIA
MEDIINA PERIOPERATORIE