FACULTAD CIENCIA DE LA SALUD

CARRERA DE FONOAUDIOLOGA

ANAMNESIS ADULTO

I.

Antecedentes personales

Nombre: ________________________________________________________________________
Edad: ___________________________________________________________________________
Ocupacin: ______________________________________________________________________
Nivel de estudios: _________________________________________________________________
Vive con: ________________________________________________________________________
Lateralidad: ______________________________________________________________________
Motivo de Consulta:________________________________________________________________
II. Antecedentes mrbidos
Enfermedades que presenta: ________________________________________________________
Medicamentos: ___________________________________________________________________
Hospitalizacin y/o operacin: _________________ Tiempo: __________ Fecha: ______________
Uso de sonda: ________ De qu tipo: _________________________________________________
Consumo de alcohol: _______________________________________________________________
Tabaquismo: _____________________________________________________________________
lceras varicosas: _________________________________________________________________
III. Obtencin de datos
Cavidad oral
Alteraciones dentales: _____ Cales? ___________________________________________________
Uso de prtesis
Total
Parcial
Abajo
Arriba
Cantidad de saliva
Normal
Disminuda
Aumentada
Presencia de laceraciones
rganos de los sentidos
Estado de la visin
Normal
Presbicia
Uso de lentes
Estado del gusto
Normal
Alterado
cido
Amargo
Salado
Dulce
Estado sensoperceptivo
Normal
Alterado
Caliente
Fro
Suave
spero
Estado del olfato
Normal
Disminudo
Anosmia
Estado de la audicin
Normal
Hipoacusia
Tinitus
Diploacusia
Reclutamiento
Uso de prtesis
Nivel de independencia
Comer
Autnomo
Con ayuda
Dependiente
Vestirse
Autnomo
Con ayuda
Dependiente
Baarse
Autnomo
Con ayuda
Dependiente
Uso de telfono
Autnomo
Con ayuda
Dependiente

Toma de medicamentos
Manejo de dinero
Compras
Preparacin de comida
Lee diario o revistas

Inestabilidad al caminar
Cadas
Prdida del equilibrio
Incontinencia urinaria
Deformidad de los pies
Hinchazn de los pies
Alimentacin
Consistencia
Cantidad de alimento
Cantidad de agua
Peso corporal
Consumo de alimentos:
Aj
cidos
Alios
Chocolates
Estreimiento

Autnomo
Autnomo
Autnomo
Autnomo
Autnomo

Con ayuda
Con ayuda
Con ayuda
Con ayuda
Con ayuda

Sndromes geritricos
Siempre
A veces
Siempre
A veces
Siempre
A veces
Siempre
A veces
Siempre
A veces
Siempre
A veces
Deglucin
Autnoma
Asistida
Slidas
Semislidas
Normal
Disminuda
___________ litros.

Dependiente
Dependiente
Dependiente
Dependiente
Dependiente

Nunca
Nunca
Nunca
Nunca
Nunca
Nunca
Dependiente
Lquidas
Aumentada

ltimo tiempo:

Aumenta

Disminuye

Siempre
Siempre
Siempre
Siempre
Siempre

A veces
A veces
A veces
A veces
A veces

Nunca
Nunca
Nunca
Nunca
Nunca

Estado psicolgico
En el ltimo mes se ha sentido deprimido?
En el ltimo mes se ha sentido angustiado o nervioso?
Realiza actividades con la familia o amigos?
Siente rechazo al contacto social?
Cambia de nimo abruptamente?

Observaciones:____________________________________________________________________
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