STATUS UJIAN SEORANG LAKI-LAKI 20 TAHUN DENGAN CLOSED FRAKTUR ULNA 1/3 PROKSIMAL SINISTRA

Oleh : Shankara Pillai Ramanathan NIM. G.99122177 Pembimbing: dr. Tito., Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPEDI FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2013

STATUS PASIEN A. IDENTITAS PASIEN 1. Nama 2. Umur 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Alamat 7. No. RM 8. Masuk RS B. ANAMNESIS 1. Keluhan Utama Nyeri pada dada kiri atas selepas kecelakaan. 2. Riwayat Penyakit Sekarang 3jam sebelum masuk rumah sakit, saat pasien sedang mengendarai sepeda motor sekitar jam 8, pasien bertabrakan dengan pohon. Saat terjatuh pasien masih menggunakan helm. Tidak ada riwayat pingsan, muntah, maupun kejang.. Setelah kejadian pasien mengeluh nyeri di abdomen kiri dan nyeri saat menggerakkan tangan kiri dan ditolong warga sekitar untuk dibawa ke UGD Jebres.Setelah dievaluasi pasien dirujuk ke RSUD Dr.Moewardi. 3. Riwayat Penyakit Dahulu R. Asma R. Alergi makanan R. Alergi obat R. Jatuh sebelumnya R. Mondok : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : Tn.A : 20 tahun : Islam : buruh pabrik : Polokerto : 01214216 : 21 Agustus 2013

3. Jenis Kelamin : Laki

4. Riwayat Penyakit Keluarga R. Sakit jantung R. Hipertensi R. DM R. Asma 5. Anamnesis Sistemik Kepala Mata Hidung Telinga Mulut : pusing (+) : pandangan kabur(-/-), pucat(-/-) : pilek (-), hidung tersumbat (-) :pendengaran berkurang(-/-), keluar cairan(-/-), berdenging (-/-) : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (- ), bibir pecah- pecah (-) Tenggorokan : sakit telan (-) Respirasi : sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-) dingin (-), lemas (-) Gastrointestinal: mual (-) muntah (-),perut terasa panas (-) kembung (-), sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir darah (-), BAB sulit (-) Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-) Muskuloskeletal: nyeri otot (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-) Ekstremitas Atas Bawah : : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-), terasa dingin (-/-) : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-), terasa dingin (-/-) Cardiovascular : nyeri dada (+), pingsan (-), kaki bengkak (-), keringat : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK Primary Survey a. Airway b. Breathing c. Circulation d. Disability e. Exposure Secondary Survey 1. Keadaan Umum - Keadaan umum - Derajat kesadaran - Derajat gizi 2. Kulit Kulit putih kecoklatan, kering, ujud kelainan kulit (-), hiperpigmentasi (-) 3. Kepala Bentuk mesosefal, rambut kering (-), rambut warna hitam, sukar dicabut. 4. Mata Hematoma periorbita (-/-), hifema (-/-), Oedema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-) 5. Hidung Napas cuping hidung (-), bloody rhinorea (-/-), deviasi(-/-) 6. Mulut Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-) 7. Telinga Daun telinga dalam batas normal, sekret (-/-), tragus pain (-/-) 8. Tenggorok Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 - T1 : baik, : compos mentis : gizi kesan normal : bebas : spontan, thoracoabdominal, pernafasan 20 x/menit : Tekanan darah : 110/90 mmHg, Nadi 96 x/menit : GCS E4V5M6, pupil isokor (3mm/3mm), lateralisasi (-) : suhu 36,5 C, kelainan lihat status lokalis

9. Leher Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak membesar, kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi trakhea (-), JVP tidak meningkat 10. Thoraks Cor : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 11. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi 12. Ekstremitas Akral dingin 13. Genital BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-) 14. Status Lokalis 1. Regio antebrachi sinistra Look : Tak tampak luka, oedem (+), deformitas (+) Feel : Nyeri tekan setempat (+), krepitasi (+) Move : Gerakan aktif dan pasif terhambat, sakit bila digerakkan, gangguan persarafan tidak ada. NVD(-) Oedem + : Perut distended(-) : Bising usus (+) normal : Timpani : Supel : iktus kordis tidak tampak : iktus kordis tidak kuat angkat : batas jantung kesan tidak melebar : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-) : Pengembangan dada kanan = kiri : Fremitus raba dada kanan = kiri : Sonor di seluruh lapang paru : Suara dasar vesikuler (+/+) Suara tambahan (-/-)

D. ASSESMENT I CLOSED FRAKTUR ULNA 1/3 PROKSIMAL E. PLANNING I IVFD RL 20 tpm Inj ketorolac 30 mg/8 jam Inj ranitidin 50 mg/12 jam Foto rontgen regio antebrachi sinistra AP, rontgen Thorax Cek laboratorium : Darah rutin

1. Hasil Laboratorium (27 agustus 2013) Parameter Hb Hct AE (uL) AL AT HbsAg PT APTT Hasil 14,9 g/dl 29 % 17,5. 103 UL 205. 103 UL 3,12 . 106 UL Nonreaktif 13,6 detik 29,2 detik Nilai Rujukan 12,0-15,6 33-45 4,10-5,10 4,5-11 150-450 0-35 0-45