Berita Acara Pemeriksaan Seminar PKL IKM FK UWKS

Gel. RS : ........................... Tahun 2013

Nama Kelompok Puskesmas yang presentasi

: Puskesmas ................................. *)

Nama Perwakilan Dinkes yang memberikan revisi

: ................................................................

........................................................
Bidang : ......................................................................................
Tanggal Seminar
:
..
Tempat Seminar
:
..
No
.

Uraian

Perbaikan yang diharapkan

Nb. Kolom Paraf diisi oleh perwakilan Dinkes setelah perbaikan laporan
*) diisi nama kelompok puskesmas ybs

Keteran
gan

Paraf

Sidoarjo,
Oktober 2013
Mengetahui,

Perwakilan Dinkes
Puskesmas ............................*)

Kepala

()
(.)

Berita Acara Pemeriksaan Seminar PKL IKM FK UWKS

Gelombang RS : ........................... Tahun 2013
Nama Kelompok Puskesmas yang presentasi
: Puskesmas ........................................*)
Nama Perwakilan Puskesmas yang memberikan revisi
: ................................................................
........................................................
Puskesmas : ................................................................................
Tanggal Seminar
:
..
Tempat Seminar
:
..
No
Uraian
Perbaikan yang diharapkan
Keteran
Paraf
.
gan

Nb. Kolom Paraf diisi oleh perwakilan Puskesmas setelah perbaikan laporan
*) diisi nama kelompok puskesmas ybs

Sidoarjo,
Oktober 2013
Mengetahui,
Perwakilan Puskesmas
Puskesmas ............................*)

Kepala

()
(.)