INSTITUTO TECNOLOGICO SUPERIOR ZACATECAS SUR

HISTORIA CLINICA GENERAL

DATOS GENERALES:
NOMBRE COMPLETO: __________________________________________________________________
EDAD: __________

SEXO: (M) (F)

OCUPACION: ___________________

ESTADO CIVIL: __________________________

LUGAR DE NACIMIENTO: _________________________

LUGAR DE RESIDENCIA: __________________ _____

ESCOLARIDAD: ___________________________

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES:

1.

En su familia se ha presentado alguna de estas enfermedades?

____Tuberculosis
____Diabetes

____Presin Alta
____Enf. de la sangre ..
____Enf. del corazn

____Tumores o cncer.
____Locura
____Asma..
____Malformaciones.
____Otras ..

SOMATOMETRIA Y SIGNOS VITALES

PESO.

ESTATURA

D. ABDOMINAL

IMC

TA.

TEMPERATURA.

FR

FC

VIII. ANTECEDENTES
PERSONALES NO PATOLOGICOS

En los nios prenatales y perinatales

Desarrollo psicosomtico
Lugar de nacimiento y residencia.
Escolaridad, ocupaciones anteriores
y actual, Hbitos higinicos Habitacin, Alimentacin ,Situacin econmica , Inmunizaciones y pruebas
biolgicas Toxicomanas.

IX.

PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades eruptivas, Sndromes

Febriles Hemorragparos ictricos
y neurolgicos, Enfermedades venereas, Intoxicaciones, Traumatismos, Intervenciones quirrgicas,
Transfusiones sanguneas

X. ANTECEDENTES GINECOLOGICOS

Informacin Secundaria
ENUMERACION DE LOS SINTOMAS
PRINCIPALES

II.

ENFERMEDAD ACTUAL