FORMULIR PERSETUJUAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Pendidikan

terakhir : : _____tahun : L / P* : : :

Dengan ini menyatakan bahwa saya: SETUJU / MENOLAK* Untuk berpartisipasi secara sukarela sehubungan dengan penelitian mahasiswa yang berjudul Perbandingan Keefektifan Psikoterapi Kelompok dan Individual pada Pasien Ketergantungan NAPZA yang dilaksanakan guna melengkapi syarat memperoleh gelar sarjana di Fakultas Kedokteran UNS. Dimana tujuan, manfaat, dan tata cara penelitian tersebut telah cukup dijelaskan oleh peneliti dan saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun. Surakarta, Yang memberikan penjelasan Yang Menyetujui, 2013

Diwiasti F. Yasmin

(..............................................)

*) lingkari salah satu yang perlu

SKALA L-MMPI

PETUNJUK : Berilah tanda (x) pada kolom jawaban (ya) bila anda setuju dengan pernyataan tersebut, dan berilah tanda (x) pada kolom jawaban (tidak) bila anda tidak setuju dengan pernyataan tersebut. No 1. 2. Pernyataan Sekali-kali saya berpikir hal yang buruk untuk diutarakan Kadang-kadang saya merasa ingin mengumpat atau mencaci maki 3. 4. 5. 6. Saya tidak selalu mengatakan yang benar Saya tidak membaca setiap tajuk rencana surat kabar harian Saya kadang-kadang marah Apa yang dapat saya kerjakan hari ini kadang-kadang saya tunda sampai besok 7. Bila saya sedang tidak enak badan, kadang-kadang saya mudah tersinggung 8. Sopan santun saya di rumah tidak sebaik seperti jika bersama orang lain 9. Bila saya yakin tidak seorang pun yang melihatnya, mungkin sekali-kali saya akan menyelundup menonton tanpa karcis 10. Saya akan lebih senang menang daripada kalah dalam suatu permainan 11. Saya ignin mengenal orang-orang penting karena dengan demikian saya merasa menjadi orang penting juga 12. 13. 14. Saya tidak selalu menyukai setiap orang yang saya kenal Kadang-kadang saya mempergunjingkan orang lain Saya kadang-kadang memilih orang-orang yang tidak saya kenal dalam suatu pemilihan 15. Sekali-kali saya ingin tertawa juga mendengar lelucon porno Ya Tidak

SKALA QUALITY OF LIFE

Pertanyaan berikut ini menyangkut perasaan anda terhadap kualitas hidup, kesehatan dan halhal lain dalam hidup anda. Pilihlah jawaban yang menurut anda paling sesuai. Jika anda tidak yakin tentang jawaban yang akan anda berikan, pikiran pertama yang muncul pada benak anda seringkali merupakan jawaban yang terbaik. Camkanlah dalam pikiran anda segala standar hidup, harapan, kesenangan dan perhatian anda. Pertanyaan berikut adalah tentang apa yang anda pikirkan mengenai kehidupan anda pada empat minggu terakhir.
Sangat buruk 1. Bagaimana menurut anda Buruk Biasa saja Baik Sangat baik

kualitas hidup anda?

Sangat tdk memuaskan 2. Seberapa puas anda terhadap kesehatan anda?

Tidak memuaskan

Biasa saja

Memuaskan

Sangat memuaskan

Tdk sama sekali 3. Seberapa jauh rasa sakit fisik anda mencegah anda dalam beraktivitas sesuai kebutuhan anda? 4. Seberapa membutuhkan sering terapi anda medis

Dalam Sedikit jumlah sedang

Sangat sering

Dalam jumlah berlebihan

untuk dapat berfungsi dalam kehidupan sehari-hari anda? 5. Seberapa jauh anda menikmati kehidupan anda? 6. Seberapa jauh anda merasa

hidup anda berarti?

7.

Seberapa jauh anda mampu berkonsentrasi?

8.

Secara umum, seberapa aman anda rasakan dalam kehidupan sehari-hari?

9.

Seberapa

sehat

lingkungan

tempat anda tinggal? (berkaitan dengan sarana dan prasarana)

Tdk sama sekali 10. Apakah anda memiliki

Sedikit

Lumayan

Seringkali

Sepenuhnya dialami

kebugaran yang cukup untuk beraktivitas sehari-hari? 11. Apakah anda dapat menerima penampilan tubuh anda? 12. Apakah anda memiliki cukup uang untuk memenuhi

kebutuhan anda? 13. Seberapa jauh ketersediaan

informasi bagi kehidupan anda dari hari ke hari? 14. Seberapa sering anda memiliki kesempatan untuk bersenangsenang / rekreasi?

Sangat buruk 15. Seberapa baik kemampuan anda dalam bergaul?

Buruk

Biasa saja

Baik

Sangat baik

Sangat tdk memuaskan 16. Seberapa puaskah anda dengan tidur anda? 17. Seberapa puaskah anda dengan kemampuan menampilkan anda untuk aktivitas

Tdk memuaskan

Biasa saja

Memuaskan

Sangat memuaskan

kehidupan anda sehari-hari? 18. Seberapa puaskah anda dengan kemampuan anda bekerja? 19. Seberapa puaskah anda

terhadap diri anda? 20. Seberapa puaskah anda dengan hubungan personal / sosial anda? 21. Seberapa pusakah anda dengan kehidupan seksual anda? 22. Seberapa puaskah anda dengan dukungan yang anda peroleh dari teman anda? 23. seberapa puaskah anda dengan kondisi tempat anda tinggal saat ini? 24. Seberapa puaskah anda dengan akses anda pada layanan

kesehatan? 25. Seberapa puaskah anda dengan transportasi yang harus anda jalani?

Tidak pernah 26. Seberapa sering anda memiliki perasaan negatif seperti

Jarang

Cukup sering

Sangat sering

Selalu

kesepian, putus asa, cemas, dan depresi?