Kepada Yth Pemimpin PT.

Bank BPD Aceh Kantor Pusat Operasional Banda Aceh

Perihal : Permohonan Kredit Pegawai Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama Tempat dan Tgl. Lahir Pangkat Golongan NIP Jabatan Pekerjaan Instansi Jenis Kelamin Alamat Rumah : MAWARDI : Lambaro Sibreh,09 November 1963 : Penata Muda Tingkat I (III/b) 19631109 199003 1 012 : inseminator I B : Pria / Wanita, telah kawin / belum kawin : Desa Lambaro Sibreh Kec. SUKAMAKMUR

Dengan ini mengajukan permohonan kredit pada PT. Bank BPD Aceh Jumlah Kredit Jangka waktu Tujuan Penggunaan Sumber pembayaran Jaminan yang diserahkan : Rp. : Bulan : : Gaji dan Penghasilan lainnya dibayar melalui BPDIA/Bukan melalui BPDIA : 1. SK. Pertama dan Terakhir 2. Kartu Taspen & Karpeg 3...........................................

Saya berjanji akan mematuhi serta memenuhi semua persyaratan / ketentuan baik yang sedang berlaku maupun yang akan berlaku pada PT. Bank BPD Aceh Demikian harapan saya semoga mendapat pertimbangan hendaknya, terimakasih Menyetujui/mengetahui Bendahara Istri/Suami Pemohon Pemohon

Adid Hanum

Mawardi NIP : 19631109199003 1 012

PERTIMBANGAN KREDIT 1. Perhitungan Kredit 1. Jaminan tambahan berupa 2. Nilai Jaminan benda SARAN-SARAN : 1. 2. 1. 2. Plafond kredit Maksimum Rp. Tingkat / Jenis Suku Bunga Premi Asuransi Selama jangka waktu kredit Lain-lain sesuai dengan ketentuan tehnis bank yang berlaku : 40 % x Rp. : Rp. ANGSURAN PER BULAN : Pokok : Rp Bunga Rp. Total Rp. X bulan Rp.

CATATAN Debitur lama / baru PK

PT. BANK BPD ACEH -

Analis

REKOMENDASI KABAG KREDIT

REKOMENDASI WAKIL PEMIMPIN

KEPUTUSAN PEMIMPIN

SURAT KUASA MEMOTONG GAJI/PENGHASILAN LAINNYA DAN JAMINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : I. N a m a NIP Tempat clan Tgl. Lahir :Lambaro sibreh, 09 November 1963 Pangkat / Golongan : penata muda tingkat 1(III/b) 19631109 199003 1 012 Pekerjaan / Jabatan : inseminator I B Jenis Kelamin Alamat Rumah Telepon : Pria / Wanita Kawin / Tidak Kawin *) :Desa Lambaro sibreh Kec. Suka Makmur :: Mawardi : NIP : 19631109199003 1 012

Dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA, II. 1. Kepala Dinas / Instansi : NIP Alamat Kantor Telephon : : :

2. Bendaharawan Gaji NIP: Alamat Kantor Telepon : :

Dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk membuat perjanjian dengan syarat-syarat sebagai berikut : 1. PIHAK PERTAMA memberi kuasa penuh kepada PIHAK KEDUA untuk menyisihkan gaji dan penghasilan lainnya yang tercantum dalarn Daftar Gaji / Penghasilan lainnya sebesar yang ditetapkan oleh Bank setiap bulannya, untuk angsuran pinjaman dan biaya-biaya lainnya pada PT. BANK BPD ACEH sesuai dengan Persetujuan Membuka Kredit (PMK) Nomor Tanggal: Bilamana PIHAK PERTAMA meninggal dunia, dipecat atau sesuatu dan lain hal sehingga pemotongan gaji / hak hak lainnya tidak dapat dilangsungkan seperti sediakalanya, maka PIHAK KEDUA dapat mengambil alih setiap jenis penghasilan pada Dinas / Instansi PIHAK PERTAMA bertugas dengan jumlah setinggi-tingginya sampai dengan pinjaman dinyatakan Lungsung oleh Bank. PIHAK KEDUA setuju dan bersedia melakukan pemotongan Gaji / Penghasilan lainnya dari PIHAK PERTAMA untuk menyetor langsung kepada PT. BANK BPD ACEH sampai pinjaman tersebut dinyatakan lunas oleh Bank. Bahwa PIHAK KEDUA bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili Dinas / Instansi ....... Menjamin dan bertanggung jawab sepenuhnya, atas pinjaman yang diberikan oleh PT. BANK BPD ACEH atas dasar gaji / penghasilan kepada PIHAK PERTAMA. Bahwa PIHAK KEDUA menjamin sepenuhnya, bila PIHAK PERTAMA dipindahtugaskan / mutasi ketempat tugasnya yang baru, maka gaji / penghasilan atas nama PIHAK PERTAMA ticlak akan dipindahkan ketempat tugas yang baru sebelum kredit tersebut dinyatakan lunas oleh Bank atau sebelum mendapat persetujuan tertulis dari Bank Bahwa SURAT KUASA dan JAMINAN ini jugs berfungsi sebagai Surat Penyerahan hak dan Kuasa serta jaminan dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA kepada PT. BANK BPD ACEH untuk membebani rekening di Bank, menagih hak-hak / penghasilan dari berbagai sumber, hanya semata-mata untuk kepentingan pelunasan pinjaman yang berakar pada Perjanjian Membuka Kredit (PMK) tersebut diatas. Demikian Surat Kuasa Memotong Gaji / Penghasilan lainnya dan jaminan ini diperbuat dengan sesungguhnya dan ditandatangani diatas materai secukupnya serta tidak dapat ditarik kembali atau dibatalkan dengan dalih apapun sebelum pinjaman tersebut dinyatakan lunas oleh Bank, dengan ketentuan hanya berlaku untuk pinjaman berdasarkan Persetujuan Membuka Kredit tersebut diatas.

2.

3. 4.

5.

6.

7.

YANG MENERIMA KUASA/ YANG MENJAMIN KEPALA DINAS / INSTANSI

BENDAHARAWAN

Banda Aceh, YANG MEMBERI KUASA YANG DIJAMIN

Mawardi

NIP : 19631109199003 1 012