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La perspectiva sistmica en terapia familiar: Conceptos bsicos, investigacin y evolucin

Luis Botella y Anna Vilaregut Facultat de sicologia i Ci!ncies de l"#ducaci Blan$uerna %niversitat &amon Llull

La epistemologa sistmica en su aplicacin a la terapia familiar cuenta con ms de cuarenta aos de historia y con una complejidad conceptual y aplicada imposible de abarcar con detalle en un trabajo de las caractersticas de ste. Por ello hemos enfocado este captulo como una introduccin a la concepcin sistmica de la familia, centrndonos en las principales innovaciones ue represent !y en cierto sentido a"n representa# en el conte$to psicolgico%psi uitrico clsico. &l captulo concluye con una revisin de los datos procedentes de la investigacin en 'erapia (amiliar )istmica !'()# en cuanto a eficacia y proceso y una apro$imacin prospectiva al futuro de la '() a la lu* de las tendencias actuales.

Concepcin 'istmica de la Familia

Las distintas escuelas de '() se apoyan en una epistemologa rica, aun ue no siempre homognea debido a ue algunos de sus conceptos bsicos provienen de mbitos relativamente independientes. &sta epistemologa se nutri inicialmente de tres fuentes+ !a# la 'eora ,eneral de )istemas !von -ertalanffy, ./01#, !b# la 2iberntica !3iener, ./14# y !c# la 'eora de la 2omunicacin !3at*la5ic6, -eavin, y 7ac6son, ./89#. :dems, los conceptos procedentes de enfo ues evolutivos !p.e., ;aley, ./4.# y estructurales !p.e., <inuchin, ./91# resultan claves para la concepcin sistmica de la familia, por lo ue los hemos incluido junto a las fuentes anteriores. La resultante de estas aportaciones tericas aplicadas a la psicoterapia familiar constituye el denominador com"n de la '(). &n lo ue resta de este apartado desarrollaremos algunas definiciones de conceptos bsicos provenientes de todas estas fuentes !ilustrados mediante ejemplos en algunos casos# para integrarlos finalmente en un resumen sinttico de la concepcin sistmica de la familia.

Conceptos de la (eor)a *eneral de 'istemas

=n sistema es un conjunto de elementos en interaccin dinmica en el ue el estado de cada elemento est determinado por el estado de cada uno de los dems ue lo configuran. Ejemplo: Hay miles de ejemplos de sistemas en la naturaleza, desde una clula hasta una galaxia. Entre ellos, la familia es el caso que nos ocupa en este trabajo. =n sistema es cerrado cuando no intercambia materia, energa y%o informacin con su entorno. Ejemplo: Hay pocos ejemplos de sistemas cerrados en la naturaleza, dado que la mayora est n en interacci!n din mica con su entorno. "un as, una reacci!n qumica en un tubo de ensayo hermticamente sellado sera un caso de sistema #relati$amente% cerrado. =n sistema es abierto cuando intercambia materia, energa y%o informacin con su entorno. Por lo tanto, un sistema abierto es modificado por su entorno y al mismo tiempo lo modifica. Ejemplo: &odos los seres $i$os #y agregados de ellos% son sistemas abiertos ya que las organizaciones celulares intercambian energa, materia e informaci!n con su entorno. 'otalidad o no sumatividad> ?&l cambio en un miembro del sistema afecta a los otros, puesto ue sus acciones estn interconectadas mediante pautas de interaccin. Las pautas de funcionamiento del sistema no son reducibles a la suma de sus elementos

1 www.infoley.blogspot.com constituyentes? !(ei$as y <ir, .//@, p. A04#. Ejemplo: 'a independizaci!n de un hijo puede desequilibrar las relaciones entre sus padres si ste cumpla la funci!n de mediador en los conflictos que se producan entre ellos #totalidad%. (in embargo, por separado ninguno de los miembros del sistema familiar desempe)a el rol que le caracteriza en el sistema familiar #no sumati$idad%. 2ircularidad> Bebido a la intercone$in entre las acciones de los miembros de un sistema, las pautas de causalidad no son nunca lineales !en el sentido ue una ?causa? : provo ue un ?efecto? -#, sino circulares en el sentido ue - refuer*a retroactivamente la manifestacin de :. Ejemplo: 'as demandas de mayor intimidad de un miembro de una pareja pueden chocar con las reticencias del otro, cosa que aumenta las demandas del primero y as sucesi$amente. & uifinalidad> =n mismo efecto puede responder a distintas causas. &s decir, los cambios observados en un sistema abierto no estn determinados por las condiciones iniciales del sistema, sino por la propia naturale*a de los procesos de cambio. &sta definicin no es vlida para los sistemas cerrados, ya ue stos vienen determinados por las condiciones iniciales. Ejemplo: *or cuestiones meramente pragm ticas o contextuales, dos parejas pueden llegar a una forma de organizaci!n domstica sumamente similar a pesar de que las familias de origen de los cuatro miembros que las componen sean extremadamente diferentes.

Conceptos de la Ciberntica
(eedbac6> &n un sistema, las acciones de cada miembro se convierten en informacin para los dems, de forma ue favorecen determinadas acciones en ellos !feedbac6 positivo# o las corrigen !feedbac6 negativo#. Ejemplo: +na pareja presta especial atenci!n #feedbac, positi$o% a su hijo adolescente cuando ste manifiesta una actitud opositi$a. -e esta forma, consciente o inconscientemente, fa$orecen el mantenimiento de la actitud opositi$a. (in embargo, le ignoran o reprenden #feedbac, negati$o% cuando plantea temas con connotaciones sexuales, corrigiendo as al sistema en cuanto a su des$iaci!n de un par metro del tipo .en esta familia no se habla de sexo.. ;omeostasis> Proceso de mantenimiento de la organi*acin del sistema a travs de feedbac6 negativo. Ejemplo: El incremento de la intensidad de las discusiones entre una pareja parental puede ser detenido por la demanda de ayuda de un hijo sintom tico #por ejemplo, mediante la manifestaci!n aguda del sntoma%. -e esta forma, el feedbac, negati$o que proporciona el sntoma mantiene la organizaci!n del sistema familiar impidiendo que las discusiones entre la pareja parental alcancen un punto de ruptura. <orfognesis> Proceso ue facilita el cambio en la organi*acin de cual uier sistema mediante feedbac6 positivo. Ejemplo: 'os miembros de una familia apoyan acti$amente la decisi!n de una hija adolescente de marchar un a)o al extranjero por cuestiones de estudios, cosa que fomenta una postura de mayor independencia mutua.

Conceptos Comunicacionales Beavin, y 0ac/son, 12345

+,at-la.ic/,

&s imposible no comunicar. &n un sistema, todo comportamiento de un miembro tiene un valor de mensaje para los dems. Ejemplo: El silencio tenso y la mirada perdida de dos desconocidos que coinciden en un ascensor, a pesar de su intencionalidad no comunicati$a #o precisamente debido a ella% transmiten una gran cantidad de informaci!n: .no me interesas., .no estoy de humor para entablar con$ersaci!n., .prefiero ignorarte./ &n toda comunicacin cabe distinguir entre aspectos de contenido !nivel digital# y relacionales !nivel analgico#> <ientras ue el nivel digital se refiere al contenido

1 www.infoley.blogspot.com semntico de la comunicacin, el nivel analgico cualifica a cmo se ha de entender el mensaje, es decir, designa u tipo de relacin se da entre el emisor y el receptor. Ejemplo: El mensaje .0ierra la puerta de una $ez. transmite un contenido concreto #la instrucci!n de cerrar la puerta%, pero a la $ez cualifica al tipo de relaci!n entre emisor y receptor #de autoridad del primero%. En este sentido, .1*odras cerrar la puerta, por fa$or2. transmite la misma informaci!n en el ni$el digital, pero muy diferente en el ni$el anal!gico. La definicin de una interaccin est condicionada por la puntuacin de las secuencias de comunicacin entre los participantes. Los sistemas abiertos se caracteri*an por patrones de circularidad, sin un principio ni un final claro. :s, la definicin de cual uier interaccin depende de la manera en ue los participantes en la comunicacin dividan la secuencia circular y estable*can relaciones de causaCefecto. Ejemplo: +na hija adolescente se queja de que su madre la trata como a una ni)a porque intenta sonsacarle informaci!n y ella reacciona ocult ndole todo lo que puede. 3b$iamente, la puntuaci!n de la madre es diferente: se queja de que su hija no confa en ella y de que le oculta cosas porque no es lo bastante madura como para gestionar su propia $ida. 0omo resultar e$idente, la puntuaci!n de una refuerza la puntuaci!n de la otra de forma que resulta imposible decir quin es la .responsable. del problema interaccional. 'oda relacin es simtrica o complementaria, seg"n se base en la igualdad o en la diferencia respectivamente. 2uando la interaccin simtrica se cronifica hablamos de escalada simtrica+ cuando se cronifica la interaccin complementaria se habla de complementariedad rgida. Besde este punto de vista lo disfuncional no es un tipo u otro de relacin, sino la manifestacin e$clusiva de uno de ellos. Ejemplo: +na pareja puede basar su relaci!n en la igualdad de estatus profesional #relaci!n simtrica% de forma que cualquier mejora en las condiciones laborales de uno de sus miembros obliga subjeti$amente al otro a igualarlo. En el caso de una escalada simtrica, la competencia entre ambos puede llegar a desestructurar el sistema. *or otra parte, algunas parejas se estructuran en roles complementarios tales como .racional. $ersus .emocional.. (i esta complementariedad se rigidifica puede dar lugar a una relaci!n disfuncional en la que uno de sus miembros debe siempre actuar de forma racional #y por tanto no se puede permitir expresar sus emociones% y el otro debe siempre actuar de forma emocional #y por lo tanto no se puede permitir reflexionar sobre sus acciones%.

Conceptos #volutivos +6aley, 12715

La familia como sistema atraviesa una serie de fases ms o menos normativas y propias de su ciclo vital !novia*go y matrimonio+ procreacin+ adolescencia, maduracin y emancipacin de los hijos+ nido vaco#. La importancia de las nociones evolutivas en '() no radica slo en cada fase en s misma, sino en las crisis a ue puede dar lugar el paso de una a otra. &n este sentido, el proceso ptimo de superacin de tales crisis consiste en modificar la estructura del sistema familiar manteniendo su organi*acin.

Conceptos #structurales
=n sistema se compone de subsistemas entre los ue e$isten lmites ue tienen como objetivo proteger la diferenciacin del sistema y facilitar la integracin de sus miembros en l. Ejemplo: En un sistema familiar se dan los siguientes subsistemas4 #"% 0onyugal: entre los miembros de la pareja funciona la complementariedad y acomodaci!n mutua: negocian, organizan las bases de la con$i$encia y mantienen una actitud de reciprocidad interna y en relaci!n con otros sistemas. #5% *arental: tras el nacimiento de los hijos, el subsistema conyugal ha de desarrollar habilidades de socializaci!n, nutriti$as y educacionales. (e ha de asumir una nue$a funci!n, la parental, sin renunciar a las que se caracterizan al subsistema conyugal. #0%6ilial: la relaci!n con los padres y entre los hermanos ayuda al aprendizaje de la negociaci!n, cooperaci!n, competici!n y relaci!n con figuras de autoridad y entre iguales.

1 www.infoley.blogspot.com Los lmites o fronteras familiares internas son identificables por las distintas reglas de conducta aplicables a los distintos subsistemas familiares. Ejemplo: 'as reglas que se aplican a la conducta de los padres #subsistema parental% suelen ser distintas de las que se aplican a la conducta de los hijos #subsistema filial%. "s, normalmente los padres tienen m s poder de decisi!n que los hijos. Los lmites entre subsistemas varan en cuanto a su grado de permeabilidad, pudiendo ser difusos, rgidos o claros. Lmites difusos son a uellos ue resultan difciles de determinar+ lmites rgidos son a uellos ue resultan difciles de alterar en un momento dado+ lmites claros son a uellos ue resultan definibles y a la ve* modificables. )e considera ue los lmites claros comportan una adaptacin ideal. Los lmites difusos caracteri*an a las familias aglutinadas+ los lmites rgidos caracteri*an a las familias desligadas. Las familias aglutinadas no tienen lmites establecidos claramente y no saben cul es el rol de cada uno de sus miembros. Las caractersticas generales de las familias aglutinadas son> !a# e$agerado sentido de pertenencia+ !b# ausencia o prdida de autonoma personal+ !c# poca diferenciacin entre subsistemas con poca autonoma+ !d# frecuente inhibicin del desarrollo cognitivo%afectivo en los nios+ !e# todos sufren cuando un miembro sufre+ !f# el estrs repercute intensamente en la totalidad de la familia. Las familias desligadas se caracteri*an por lmites internos muy rgidos de forma ue prcticamente cada individuo constituye un subsistema. 2omparten muy pocas cosas y, por lo tanto, tienen muy poco en com"n. Las caractersticas generales de las familias desligadas son> !a# e$agerado sentido de independencia+ !b# ausencia de sentimientos de fidelidad y pertenencia+ !c# no piden ayuda cuando la necesitan+ !d# toleran un amplio abanico de variaciones entre sus miembros+ !e# el estrs ue afecta a uno de los miembros no es registrado por los dems, !f# bajo nivel de ayuda y apoyo mutuo. Los lmites pueden separar subsistemas del sistema familiar o a la totalidad del sistema del e$terior. &n este "ltimo caso, los lmites e$teriores se denominan fronteras. Las fronteras del sistema familiar vienen determinadas por la diferencia en la conducta interaccional ue los miembros de la familia manifiestan en presencia de personas ue no forman parte de la familia. &l concepto de trada rgida se refiere a las configuraciones relacionales paternoCfiliales en las ue el hijo se usa rgidamente para desviar o evitar los conflictos parentales. )eg"n <inuchin !./91#, se pueden dar tres configuraciones de trada rgida. !:# 'riangulacin> cada uno de los cnyuges trata de obtener el respaldo del hijo en su conflicto con el otro. !-# 2oalicin> =no de los progenitores respalda al hijo en un conflicto planteado entre ste y el otro progenitor+ esta situacin tiene el efecto de crear un vnculo entre el progenitor defensor y el hijo para ir en contra del otro cnyuge. !2# La desviacin de conflictos, ue se produce cuando se define a un hijo como ?malo? y los padres, a pesar de sus diferencias mutuas en otros aspectos, se unen en su esfuer*o para controlarlo o cuando se le define como ?enfermo? y se unen para cuidarlo y protegerlo.

La Familia desde la 8ptica 'istmica: ')ntesis

'eniendo en cuenta todo lo antedicho, la familia se puede concebir como un sistema abierto organizacionalmente, separado del exterior por sus fronteras y estructuralmente compuesto por subsistemas demarcados por lmites con diferentes grados de permeabilidad y con di$ersas formas de jerarquizaci!n interna entre ellos. 'os miembros del sistema familiar organizan y regulan su interacci!n mediante procesos comunicati$os digitales y anal!gicos, que definen relaciones de simetra y7o complementariedad. -icha organizaci!n se caracteriza por las propiedades de totalidad o no sumati$idad, por patrones de circularidad, y por el principio de equifinalidad. El sistema familiar mantiene su organizaci!n mediante procesos homeost ticos #por ejemplo, mientras modifica su estructura a tra$s de una serie de fases e$oluti$as%, y la altera mediante procesos morfogenticos.

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La 9ntervencin 'istmica: :e lo 9ntraps)$uico a lo 9nterpersonal y del or$u al Cmo

Be nuevo resulta imposible sinteti*ar la enorme complejidad y diversidad tcnica de las intervenciones sistmicas en unos cuantos prrafos+ es por ello ue hemos optado por centrarnos en dos de los focos de inters ue distinguen a la '() de otras terapiasD particularmente de a ullas ue incorporan formas de e$plicacin casi e$clusivamente intraps uicas. Los dos proceden de los planteamientos originales de -ateson !./9A# y se han incorporado !en mayor o menor medida# a la prctica totalidad de orientaciones de la terapia sistmica. &l primero de los focos a los ue hacamos referencia es la consideracin batesoniana de la mente no como producto de un sistema nervioso contenido en un organismo, sino como con;unto de pautas de organi-acin y autorregulacin de cual$uier sistema. &n este sentido, la mente no es ni mucho menos inmanente al individuo, sino un proceso distribuido social y ecolgicamente. )eg"n el famoso ejemplo de -ateson !./9A#> 2onsideremos un hombre ue derriba un rbol con un hacha. 2ada golpe del hacha es modificado o corregido de acuerdo con la hendidura ue ha dejado el golpe anterior. &ste proceso autocorrectivo !es decir, mental# es llevado a cabo por un sistema total rbolCojosCcerebroCm"sculoChachaCgolpeCrbol, y este sistema total es el ue tiene caractersticas de mente inmanente !p. @19#. La aplicacin ms directa e innovadora de este principio epistemolgico a la terapia familiar consisti en despla*ar el inters de las teoras psicolgicas tradicionales !inspiradas todas ellas en una visin autocontenida del psi uismo humano# del individuo al sistema+ de lo intraps uico a lo interpersonal. &l foco de la intervencin sistmica, tanto si en la sesin est presente toda la familia como si slo se cita a un miembro, ya no es el individuo como supuesta ?fuente? de la patologa, sino las caractersticas de la organi*acin del sistema en el ue el motivo de demanda tiene sentido. &sta visin de la mente como proceso socialmente distribuido, junto con el inters teraputico por las pautas ue conectan las interacciones del sistema familiar, distinguen a la '() de otras terapias familiares !p.e. las de orientacin cognitivo%racionalista# en las ue, cuando se anali*a la accin del terapeuta, ueda claro ue la presencia del resto de miembros del sistema familiar slo sirve como ?apoyo? al tratamiento del paciente identificado. &ste resulta un aspecto fundamental de la intervencin en '(), puesto ue toda accin teraputica $ue no se interese por las pautas de interaccin no deber)a considerarse sistmica dado ue se limita a un intento de hacer terapia individual en presencia de otros miembros de la familia. Por ejemplo, en la e$periencia del primer autor de este captulo !L-# como supervisor de terapeutas en formacin, me encuentro repetidamente ante sus dificultades para evitar las descripciones del motivo de demanda basadas en atribuciones de causalidad lineal !del estilo de ?el problema de esta familia es ue la madre es demasiado estricta con su hija?#. Etese ue basar la terapia en un planteamiento as implica intentar modificar la conducta de un solo miembro del sistema como si dicha conducta no estuviera conectada con la de los dems. Lo ms probable es ue la actitud de la madre sea un mensaje para alg"n otro miembro de la familia y, a su ve*, una respuesta a los mensajes ue recibe de ellos. &n este sentido, el intento de modificar una situacin circular de forma lineal puede incluso resultar contraproducente, dado ue el terapeuta no tiene en cuenta cmo podra afectar su accin a niveles ecosistmicos de mayor complejidad. &l segundo foco de inters al ue hacamos referencia es la consideracin batesoniana de la interaccin como fuente de informacin, y por tanto como forma de comunicacin. &sta nocin llev histricamente a la '() a desvincularse de a ullas teoras psicolgicas ue, en los aos 0FC8F, seguan postulando e$plicaciones energticas del psi uismo humano. &n su aplicacin a la prctica clnica, esta concepcin comunicativa condujo a la '() a desinteresarse por las e$plicaciones causales y centrarse en la pragmtica de la interaccin familiarDun salto cualitativo del por u al cmo. )i bien asistimos "ltimamente a una recuperacin del inters por las ?teoras del problema? de los miembros de la familia en '() en general se ha privilegiado durante aos la cuestin de ?G uin hace u a uin cundoH? &l objetivo "ltimo de tal pregunta es llegar a la formulacin de una hiptesis sistmica sobre el problema de la familia+ hiptesis ue debe conectar la conducta de cada miembro con la de todos los dems. &l foco de la intervencin sistmica ser, consecuentemente, un intento de introducir un cambio significativo en la interaccin familiar ue haga innecesaria la manifestacin sintomtica del paciente identificado. &l nfasis e$cesivamente pragmtico !en

1 www.infoley.blogspot.com detrimento de la semntica de la comunicacin# de esta versin de las nociones batesonianas ha llevado histricamente a la '() al callejn sin salida de intentar entender la conducta humana al margen del significado atribuido a ella. : pesar del indiscutible inters original de -ateson por los procesos mentales, la lectura pragmtica de 3at*la5ic6 et al. !./80# da lugar, paradjicamente, a una versin interaccional de la ?caja negra? del conductismo. Be hecho, el grupo de Palo :lto reivindica e$plcitamente el concepto de caja negra y afirman ue> )i bien es cierto ue algunas relaciones permiten hacer deducciones con respecto a lo ue ?realmente? sucede en el interior de la caja, tal conocimiento no resulta esencial para estudiar la funcin del aparato dentro del sistema ms amplio del ue forma parte !3at*la5ic6 et al., ./80, p. 11#. La reivindicacin del significado como fundamental para la comprensin de la !inter#accin y la comunicacin, junto con el recha*o de conceptos mecanicistas tales como los ue aparecen en la cita anterior han representado un punto de infle$in en el pensamiento sistmico de las "ltimas dos dcadas, tema al ue dedicaremos el "ltimo apartado de este captulo tras una revisin de los datos de eficacia de la '().

9nvestigacin de &esultados y (F': #l #stado de la Cuestin

rocesos en

&n su revisin del modelo sistmico aplicado a la terapia familiar, (ei$as y <ir !.//@# lamentan ue histricamente se haya producido un cierto divorcio entre investigacin y prctica psicoteraputica. : pesar de los buenos propsitos iniciales, este divorcio es caracterstico de muchas otras formas de psicoterapia !para una revisin actuali*ada de los principales halla*gos de la investigacin de resultados en psicoterapia vase -otella y (ei$as, .//1#. )in embargo, ello no es bice para ue dispongamos de investigaciones de calidad referentes al resultado !es decir, la eficacia# y al proceso teraputico en '(). 2omo es caracterstico de la investigacin sobre los principales modelos psicoteraputicos, la eficacia global del modelo sistmico se considera probada. Los estudios metaanalticos reali*ados hasta la fecha !;a*elrigg et al., ./49+ <ar6us et al., .//F+ )hadish et al., .//@# demuestran ue las familias tratadas con terapia familiar mejoran ms ue el 89I de las no tratadas. &ste tamao del efecto es compatible !si bien menor, debido probablemente al menor n"mero de estudios# con el resultado de estudios metaanalticos sobre la eficacia de la psicoterapia en general, ue indica ue un 4FI de los clientes tratados con psicoterapia mejoran ms ue los no tratados !Lambert, ./48#. 2omo es tambin habitual en la investigacin sobre la eficacia genrica de la psicoterapia, ning"n modelo de '() ha demostrado una eficacia diferencial general superior a los otros. La investigacin de resultados en '() se centra actualmente en la cuestin de u tipo de intervenciones familiares funcionan mejor con u tipo de problemas clnicos y en u condiciones. La investigacin de procesos, por su parte, se centra en intentar elucidar u es teraputico en la '(), y cmo se relaciona el proceso de cambio con el resultado de la terapia.

9nvestigacin de &esultados en (F'

'erapia (amiliar de la &s ui*ofrenia 'ras descartar, por su ausencia de base emprica, las concepciones originales de (rommC Jeichmann !./14# sobre las madres es ui*ofrengenas y las de -ateson, 7ac6son, ;aley, y 3ea6land !./08# sobre el doble vnculo como origen de la es ui*ofrenia, la investigacin psicoteraputica se sigui interesando por los patrones de interaccin ue caracteri*an a las familias con miembros es ui*ofrnicos. &n este sentido, se ha demostrado ue las atribuciones negativas de los padres respecto a la enfermedad de su hijo, as como un patrn de elevada crtica, hostilidad, y e$cesiva implicacin parental permiten predecir el inicio de la es ui*ofrenia durante la adolescencia !Boane, 3est, ,oldstein, Jodnic6, K 7ones, ./4.#. &ste mismo patrn de interaccin familiar marcado por una elevada &$presividad &mocional !&$pressed &motion> &&# permite tambin predecir la posibilidad de recadas despus del tratamiento !Laughn K Leff, ./4.#. La variable && resulta especialmente prometedora en cuanto al abordaje de la es ui*ofrenia en un marco de psicoterapia familiar, pues su reduccin como consecuencia del tratamiento ha demostrado correlacionar con la disminucin de la posibilidad de recadas !,oldstein et al., ./94#. &stos resultados han llevado a la creacin de programas de tratamiento psicoteraputico familiar ue combinan la reduccin de && con el incremento de las habilidades de

1 www.infoley.blogspot.com afrontamiento de la familia !en ,oldstein, .//., se encuentra un resumen de dichos programas#. &l formato e$tenso de este tipo de programas, ue generalmente implica tratamientos de un ao o ms, combina aspectos psicoeducativos y sistmicos, insistiendo en facilitar un cambio en todos los miembros del sistema familiar. Biamond, )errano, Bic6ey, K )onis !.//0# revisan cinco estudios clnicos sobre la eficacia de estos programas !(alloon, et al., ./4A+ ,oldstein et al., ./94+ ;ogarty, :nderson, K Jeiss, ./48+ Leff, Muipers, -er6o5it*, &berleinCLries, K )turgeon, ./4A+ 'arrier, -arro5clough, K Laughn, ./44# ue cumplen los criterios de rigor metodolgico e$igibles a la investigacin de resultados en psicoterapia. Los autores concluyen ue, en comparacin con el uso e$clusivo de medicacin, la combinacin de terapia familiar y medicacin resulta una medida profilctica de eficacia indiscutible contra la rehospitali*acin. &n alg"n caso !por ejemplo, el estudio de 'arrier et al., ./44# la combinacin de frmacos y terapia familiar haca descender en ms de un 1FI el n"mero de reingresos tras el tratamiento. &n este sentido, Biamond et al. !.//0, p. 4# afirman ue &stos programas han demostrado tanto $ito ue la investigacin actual ya no se plantea si los tratamientos familiares para esta poblacin son eficaces o no, sino cuestiones relacionadas con la interaccin entre dosis, fases de la enfermedad, e intensidad y duracin del tratamiento. 'erapia (amiliar de los 'rastornos :limentarios 2iertos aspectos del funcionamiento familiar parecen constituir factores de riesgo para la manifestacin de un trastorno alimentario, como haban propuesto algunos autores sistmicos desde perspectivas tericoCclnicas ajenas a la investigacin emprica !por ejemplo, )elviniC Pala**oli, ./91#. &n una reciente revisin de ./ estudios al respecto, ;umphrey !.//1# identific factores diferenciales en las familias con hijas ue padecen trastornos alimentarios. :parentemente las familias con hijas bulmicas o bulimar$icas funcionan peor ue las familias con hijas anor$icas. Las primeras se caracteri*an por patrones de interaccin hostiles, caticos, de aislamiento, baja capacidad de cuidado y poca empata+ las segundas funcionan de forma menos desorgani*ada, pero ms dependiente y rgida !Biamond et al., .//0#. &n cuanto al tratamiento con '(), si bien <inuchin, Josman, y -a6er !./94# informaron de una eficacia del 48I en una terapia familiar de orientacin estructural, su investigacin carece del rigor metodolgico de un estudio clnico controlado. &n el "nico estudio de este tipo citado en la e$haustiva revisin de Biamond et al. !.//0#, Jussell et al. !./49# asignaron a un grupo de 4F pacientes anor$icas y bulmicas a dos condiciones tras el tratamiento mdico prescriptivo> terapia familiar y terapia individual de apoyo. La terapia familiar produjo ms mejora en trminos de mantenimiento del peso y funcionamiento menstrual en las pacientes menores de .4 aos, mientras ue las pacientes mayores de .4 aos mejoraron ms en terapia individual. &stos resultados se mantenan al cabo de cinco aos de seguimiento !Jussell et al., .//1#. 'erapia (amiliar del 'rastorno Nposicional y los 'rastornos de la 2onducta Onfantil &$iste abundante literatura emprica sobre los aspectos del funcionamiento familiar ue constituyen factores de riesgo para la manifestacin de trastornos oposicionales y trastornos de la conducta infantil !vase Ma*din, ./49#. Patterson !./4A#, basndose en resultados empricos, describe un patrn de interaccin habitual en este tipo de familias, de especial significacin sistmica. &n el caso tpico, los padres ignoran los niveles bajos de conductas e$igentes del nio. : medida ue la conducta oposicional del nio se incrementa !por ejemplo, llegando a una rabieta# los padres o bien se inhiben o bien lo castigan de forma desproporcionada. Be esta forma, el nio aprende ue la escalada de la conducta oposicional atrae la atencin !aun ue ?negativa?# de los padres, y los padres aprenden ue el castigo aporta un alivio temporal. &l patrn de circularidad ue se establece entre el subsistema parental y el filial deriva en una interaccin mutuamente coercitiva ue incrementa tanto la conducta oposicional del nio como las normas inconsistentes y desmesuradas impuestas por los padres !Biamond et al., .//0#. &l enfo ue de entrenamiento parental !Parent <anagement 'raining, P<'# combina aspectos psicoeducativos y sistmicos en el intento de alterar este patrn de circularidad disfuncional. Los resultados de eficacia de este programa son altamente positivos, abarcan estudios de seguimiento de hasta .1 aos e indican ue los beneficios teraputicos se e$tienden al rendimiento escolar, la conducta de los hermanos y el estrs y depresin de las madres de los nios ue manifestaban las conductas oposicionales !<c<ahon, .//1#. Ntras dos formas de '() empricamente contrastadas son la 'erapia (amiliar (uncional !'((+ :le$ander, ./44# y la 'erapia (amiliar <ultisistmica !'(<+ ;enggeler K -orduin, .//F#. La '(( parte del concepto sistmico de la funcin del sntoma+ la conducta del Paciente Odentificado se considera una forma de regular la interaccin entre los miembros del sistema familiar. :s, la '(( no se centra especficamente en el motivo de demanda, sino en reestructurar la familia de forma ue las necesidades individuales de sus miembros se puedan satisfacer sin necesidad

1 www.infoley.blogspot.com del sntoma. La aplicacin de la '(( a casos de delincuencia juvenil ha demostrado empricamente su eficacia !Parsons K :le$ander, ./9@#. Por su parte, la '(< incluye como foco de la intervencin aspectos del funcionamiento familiar y factores e$trafamiliares asociados a la conductaCproblema !en este caso, tambin la delincuencia juvenil#. La '(< integra aspectos sistmicos, cognitivoCconductuales, y evolutivos y su eficacia ha sido tambin probada empricamente !vase Biamond et al., .//0, para una revisin#. 'erapia (amiliar de las :dicciones 'ambin en este caso, e$iste abundante literatura emprica sobre los aspectos del funcionamiento familiar ue resultan ser factores de riesgo para las adicciones entre adolescentes. :s, la poca calidad de la relacin entre padres e hijos, la relacin de apego deteriorada, los conflictos familiares crnicos o el consumo de drogas por parte de otros miembros del sistema familiar estn altamente asociadas al consumo entre adolescentes !vase Liddle y Ba6of, .//1+ <cBermott, ./41#. &n los aos 4F, el programa americano :ddicts and (amilies Project !)tanton K 'odd, ./4A# adapt el trabajo de <inuchin y ;aley en un formato de terapia familiar estratgico%estructural ue se aplic a pacientes ue reciban metadona. &l resultado en trminos de das sin consumir durante un ao de tratamiento fue positivo en comparacin con un grupo control. 2on posterioridad a esta investigacin, otros cinco estudios independientes han demostrado la superioridad de un formato de terapia familiar breve !de entre .F y .8 sesiones# respecto a la terapia individual o grupal en cuanto a la reduccin del consumo !(riedman, ./4/+ ;enggeler et al., .//F+ 7oanning et al., .//A+ Le5is et al., .//F+ Liddle et al., .//0#. Por otra parte, una ventaja distintiva del tratamiento familiar con to$icmanos es ue, con estos pacientes, la tasa de abandono de la terapia familiar !entre un ..I y un @FI# es mucho menor ue en terapia grupal !entre un 1/I y un 08I# !vase Biamond et al., .//0#. <encin aparte merece el programa de investigacin de la =niversidad de <iami sobre terapia familiar estratgica breve con jvenes hispanos socialmente problemticos !particularmente to$icmanos de entre .A y A. aos#Dvase )*apoc*ni6, Jio, K Murtines !.//.#. &s el "nico ejemplo de investigacin programtica en '() citado en la e$haustiva revisin internacional de -eutler y 2rago !.//.# publicada por la :merican Psychological :ssociation, cuenta con datos de seguimiento desde ./9A, y ha recibido subvenciones del influyente Eational Onstitute on Brug :buse as como del Eational Onstitute for <ental ;ealth. )u enfo ue se basa en una combinacin manuali*ada de las propuestas de <inuchin !./91#, ;aley !./98# y <adanes !./4.# y consiste en una terapia sistmica breve !entre .A y .0 sesiones# y estratgica !es decir, planificada, focali*ada en el problema y pragmtica#. &l programa de investigacin de )*apoc*ni6 y sus colaboradores ha conseguido demostrar, entre otras cosas, !a# ue su adaptacin de la terapia familiar estratgica breve a familias de adolescentes hispanos to$icmanos es efica*, incluso en su aplicacin individual, !b# ue su uso de conceptos sistmicos estratgicos para fomentar la adhesin de las familias a la terapia incrementa espectacularmente dicha adhesin, as como el seguimiento, !c# ue si bien la terapia familiar estratgica breve y la psicoterapia psicodinmica individual obtienen los mismos ndices de eficacia en el tratamiento de adolescentes to$icmanos !comparadas con un grupo control#, en los datos de seguimiento las familias asignadas a terapia familiar manifiestan menores ndices de conflicto postCterapia ue los casos tratados con terapia individual !vase )*apoc*ni6, Jio, K Murtines, .//., para una revisin#.

9nvestigacin de

La investigacin de procesos en psicoterapia se interesa por cmo se produce el cambio, y no slo por si se produce o no. ,reenberg y Pinsof !./48, p. .4# la definen como> &l estudio de la interaccin entre el sistema del paciente y el del terapeuta. La meta de la investigacin de procesos es identificar los procesos de cambio en la interaccin entre estos sistemas. La investigacin de procesos cubre todas las conductas y e$periencias de estos sistemas ue resulten pertinentes para el proceso de cambio, dentro y fuera de las sesiones de tratamiento. La investigacin de procesos en psicoterapia es ms compleja metodolgicamente ue la de resultados, adems de ms reciente. &n este sentido, la investigacin del proceso de la '() arroja menos resultados ue la investigacin sobre la eficacia de las intervenciones sistmicas. : pesar de esta relativa escase* ui* algunos de los estudios ms interesantes sean, entre otros, los de <ann et al. !.//F#, uienes aportaron evidencia emprica a la nocin sistmica estructural de ue las coaliciones transgeneracionales conllevan problemas para los hijos, y ue el incremento de la colaboracin y la mejora de la comunicacin parental contribuyen a

rocesos en (F'

1 www.infoley.blogspot.com una mejora de la sintomatologa del Paciente Odentificado. :s mismo, la contribucin de intervenciones sistmicas !tales como la reformulacin o la prescripcin paradjica# al resultado teraputico intraCsesin tambin ha recibido apoyo emprico en algunas investigaciones de proceso !vase Biamond et al., .//0, para una revisin#.

(endencias Actuales en (F': %na Apro<imacin rospectiva

&l desarrollo y maduracin de la epistemologa sistmica en terapia familiar ha dado lugar a la emergencia de una tendencia ue se manifiesta con fuer*a creciente en publicaciones, congresos y prcticas psicoteraputicas en '()> el constructivismo, tal como se detalla con mayor e$tensin en otro captulo incluido ms adelante !-otella y Pacheco, este volumen#. &l uso del trmino constructivismo !y su vinculacin al inters por las narrativas en terapia familiar# arranca de las propias races de la '(). Meeney y Joss !./40#, por ejemplo, utili*an el trmino para referirse a la afirmacin de ue ?el observador participa en la construccin de lo observado? !p. A1#. &sta afirmacin constituye el n"cleo de los planteamientos de autores como ;umberto <aturana, (rancisco Larela, ;ein* von (oerster, &rnst von ,laserfeld, Paul 3at*la5ic6, o ,regory -ateson, uien ya en ./9A afirmaba ue> 2reamos el mundo ue percibimos, no por ue no e$ista una realidad e$terna !P# sino por ue seleccionamos y remodelamos la realidad ue vemos para conformarla a nuestras creencias acerca de la clase de mundo en el ue vivimos. !-ateson, ./9A, p. 9#. 'ambin la ciberntica, especialmente la de segundo orden, se inspira en una postura epistemolgica constructivista. La ciberntica creci a partir de los trabajos de pioneros como Eorbert 3iener desde la ingeniera de la comunicacin y la ciencia de las computadoras, y ante la necesidad de entender los principios generales de cmo se regulaban los sistemas de cual uier clase. La ciberntica de primer orden se basaba en la premisa de ue el sistema observado poda considerarse separado del observador. <ientras la ciberntica de primer orden se centraba en una perspectiva e$terna al sistema, la ciberntica de segundo orden enfati*a el rol del observador en la construccin de la realidad observada. Be ah ue la realidad no se conciba como independiente de los procesos de organi*acin del observador. &n este sentido, la coherencia epistemolgica con los postulados del constructivismo es total !vase -otella, .//0, para una discusin de las bases epistemolgicas constructivistas de diferentes teoras psicolgicas contemporneas#. &l inters por el constructivismo en '() ha sido documentado ampliamente. Por ejemplo, el monogrfico de <ar*o de ./4A de (amily Process estuvo dedicado a una serie de crticas epistemolgicas a la '() ue invocaban el constructivismo de la obra de -ateson. &l monogrfico de )eptiembre%Nctubre de ./44 de 'he (amily 'herapy Eet5or6er llevaba el provocador lema de ?QLlegan los constructivistasR? y en l aparecan contribuciones de algunas figuras capitales del constructivismo en terapia familiar, tales como Marl 'omm, )teve de )ha*er, 2arlos )lu*6i o Lynn ;offman. Jesulta significativo ue una de las obras ue marca la maduracin del constructivismo como epistemologa aplicada a la clnica !Eeimeyer K <ahoney, .//0# incluya una seccin sobre perspectivas sistmicas y psicosociales con contribuciones de 7ay &fran, Bavid &pston, <ichael 3hite y ,uillem (ei$asCCprecisamente este "ltimo autor ha sido un pionero de la e$ploracin de la cone$in entre constructivismo y sistmica en nuestro pas !vase por ejemplo (ei$as, .//.#. 'ambin uno de los monogrficos de .//. de la Jevista de Psicoterapia !nS 8C9# dedicado a la '() evidencia el giro constructivista en artculos de autores como ;arlene :nderson, ;arold ,oolishian, ;arry Procter o Laleria =ga*io. &l trabajo de esta "ltima es un e$celente ejemplo de la tendencia ue parece seguir la '() recientemente> la relativa desvinculacin de la 'eora ,eneral de )istemas y la adopcin de conceptos basados en el construccionismo social !,ergen, .//1+ para una revisin, vase -otella, .//0#. &n este sentido, el ttulo de la obra de <cEamee y ,ergen !.//A# resulta clarificador> la terapia como construccin social. &sta perspectiva, asociada a posturas posmodernas en la prctica teraputica y en la refle$in intelectual, implica la redefinicin de la psicoterapia como la gnesis intencional de significados y narrativas ue puedan transformar la construccin de la e$periencia de los clientes mediante un dilogo colaborativo. 2omo comentbamos con anterioridad, la reivindicacin de la dimensin semntica en la compresin de la interaccin humana se puede considerar una reaccin a la lectura e$cesivamente pragmtica de la '() en su primera poca. Por otra parte, el recha*o de los conceptos mecanicistas subyacentes a la 'eora ,eneral de )istemas y el reCdescubrimiento de

1 www.infoley.blogspot.com la importancia de la dimensin histrica, narrativa y lingTstica en '() responden ui* a las mismas causas. &ste giro discursivo, semntico y narrativo es propio de toda la psicologa contempornea y, como documentbamos en otro lugar !-otella y (ei$as, .//4#, ha sido destacado por autores como -runer !.//F# en su denuncia al paradigma del procesamiento de la informacin por haber descuidado lo ue es ms caractersticamente humano de tal proceso+ la atribucin de significado a dicha informacin. 2omo era de esperar, tal redefinicin no ha despertado un entusiasmo unnime entre los terapeutas familiares, y algunos de ellos !por ejemplo 7ay ;aley o )alvador <inuchin# se oponen a la postura constructivista%narrativa por lo ue ellos entienden ue tiene de e$cesivamente igualitaria en cuanto a la difusin del poder del terapeuta. &n este sentido, como afirman (ei$as y <ir !.//@# citando a :nderson y ,oolishian !./44#, es posible ue el modelo sistmico se encuentre P en una encrucijada entre a uellos ue entienden la organi*acin familiar en trminos de alian*as de poder y conductas encadenadas funcionalmente y los ue consideran la familia como un sistema de creencias compartido en el cual tiene sentido el sntoma. !p. A4@#. &n cual uier caso, este tipo de debates y otros ue puedan irse abriendo en el curso del desarrollo de la '() la enri uecen y diversifican, configurndola como una apro$imacin ue alcan*a su madure* y se enfrenta a los retos ue dicha etapa conlleva.

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