I.

Latar Belakang

PENDAHULUAN

Penyakit tuberkulosis (TB) paru masih merupakan masalah utama kesehatan yang dapat menimbulkan kesakitan (morbiditas) dan kematian (mortalitas) (Aditama & Chairil, 2002). iperkirakan sekitar sepertiga

penduduk dunia telah terin!eksi oleh Mycobacterium tuberculosis. Pada tahun "##$, diperkirakan ada # %uta pasien TB baru dan & %uta kematian akibat TB di seluruh dunia ( epkes '(, 200)). Angka ke%adian TB di (ndonesia menempati urutan ketiga terbanyak di dunia setelah (ndia dan Cina. iperkirakan setiap tahun terdapat $2*.000

kasus TB baru dengan kematian sekitar #".000 orang. Pre+alensi TB di (ndonesia pada tahun 200# adalah "00 per "00.000 penduduk dan TB ter%adi pada lebih dari ,0- usia produkti! ("$.$0 tahun) (/01, 20"0). 2trategi penanganan TB berdasarkan World Health Organization (/01) tahun "##0 dan International Union Against Tuberkulosa and Lung Diseases ((3AT4 ) yang dikenal sebagai strategi Directly observed Treatment hort! course ( 1T2) se5ara ekonomis paling e!ekti! (cost!e"ective#, strategi ini %uga berlaku di (ndonesia. Pengobatan TB paru menurut strategi 1T2 diberikan

selama ).* bulan dengan menggunakan paduan beberapa obat atau diberikan dalam bentuk kombinasi dengan %umlah yang tepat dan teratur, supaya semua kuman dapat dibunuh. 1bat.obat yang dipergunakan sebagai obat anti tuberkulosis (1AT) yaitu 6 (sonia7id ((80), 'i!ampisin ('), Pira7inamid (9), 2treptomisin (2) dan :tambutol (:). :!ek samping 1AT yang dapat timbul antara lain tidak ada na!su makan, mual, sakit perut, nyeri sendi, kesemutan

"

sampai rasa terbakar di kaki, gatal dan kemerahan kulit, ikterus, tuli hingga gangguan !ungsi hati (hepatotoksik) dari yang ringan sampai berat berupa nekrosis %aringan hati. 1bat anti tuberkulosis yang sering hepatotoksik adalah (80, 'i!ampisin dan Pira7inamid. 0epatotoksitas mengakibatkan peningkatan kadar transaminase darah (2;PT<2;1T) sampai pada hepatitis !ulminan, akibat pemakaian (80 dan< 'i!ampisin ( epkes '(, 200)= Arsyad, "##)= 2udoyo, 200,). Pembahasan lebih lan%ut mengenai TB paru akan dibahas pada re!erat ini. Tujuan Tu%uan dari penulisan re!erat ini adalah untuk mengetahui de!inisi, etiologi, pato!isiologi, mani!estasi klinik, diagnosis, dan penatalaksanaan TB paru.

II.

DEFINISI

Penyakit tuberkulosis adalah penyakit menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis$ 2ebagian besar kuman Mycobacterium

tuberculosis menyerang paru, tetapi dapat %uga menyerang organ tubuh lainnya. Penyakit ini merupakan in!eksi bakteri kronik yang ditandai oleh pembentukan granuloma pada %aringan yang terin!eksi dan reaksi hipersensiti+itas yang diperantarai sel %cell mediated hy&ersensitivity#$ Penyakit tuberkulosis yang akti! bisa men%adi kronis dan berakhir dengan kematian apabila tidak dilakukan pengobatan yang e!ekti! ( aniel, "###). >lasi!ikasi penyakit tuberkulosis berdasarkan organ tubuh yang diserang kuman Mycobacterium tuberculosis terdiri dari tuberkulosis paru

&

dan tuberkulosis ekstra paru. Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang %aringan paru, tidak termasuk pleura (selaput paru). 2edangkan tuberkulosis ekstra paru adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru misalnya, pleura, selaput otak, selaput %antung (perikardium), kelen%ar lim!e, tulang, persendian, kulit, usus, gin%al, saluran ken5ing, alat kelamin, dan lain.lain ( epkes '(, 200)).

III.

KUMAN TUBERKULOSIS

Mycobacterium tuberculosis adalah bakteri batang tipis lurus berukuran sekitar 0,? @ & Am (Brooks,et al 200?).

( aniel, "###) ;ambar 2." Mycobacterium tuberculosis pada peBarnaan tahan asam ;ambar di atas adalah Mycobacterium tuberculosis yang dilihat

dengan peBarnaan tahan asam dan berBarna merah. 2ebagian besar bakteri ini terdiri atas asam lemak %li&id#' peptidoglikan dan arabinoman. 4ipid inilah yang menyebabkan kuman mempunyai si!at khusus yaitu tahan terhadap asam pada peBarnaan sehingga disebut pula sebagai Bakteri Tahan Asam (BTA) ( aniel, "###).

i dalam %aringan Mycobacterium tuberculosis hidup sebagai parasit intraseluler yakni dalam sitoplasma makro!ag. 2i!at lain bakteri ini adalah aerob, sehingga bagian apikal merupakan tempat predileksi penyakit tuberkulosis (Bahar, 200,).

IV.

CARA PENULARAN

2umber penularan adalah melalui pasien tuberkulosis paru BTA (C). Pada Baktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk dro&let (per5ikan dahak). >uman yang berada di dalam dro&let dapat bertahan di udara pada suhu kamar selama beberapa %am dan dapat mengin!eksi indi+idu lain bila terhirup ke dalam saluran na!as. >uman tuberkulosis yang masuk ke dalam tubuh manusia melalui perna!asan dapat menyebar dari paru ke bagian tubuh lainnya melalui sistem peredaran darah, sistem saluran lim!e, saluran perna!asan, atau penyebaran langsung ke bagian.bagian tubuh lainnya ( epkes '(, 200)).

R ! k" #enularan 'isiko penularan tiap tahun (Annual (isk o" Tuberculosis In"ection ) A(TI) di (ndonesia dianggap 5ukup tinggi dan ber+ariasi antara ".& -. Pada daerah dengan A'T( sebesar "- mempunyai arti bahBa pada tiap tahunnya diantara "000 penduduk, "0 orang akan terin!eksi. 2ebagian besar orang yang terin!eksi tidak akan menderita tuberkulosis, hanya sekitar "0- dari yang terin!eksi yang akan men%adi penderita tuberkulosis ( epkes '(, 200)).

V. In%ek! #r &er

PATO$ENESIS TUBERKULOSIS

(n!eksi primer ter%adi saat seseorang terpapar pertama kali dengan kuman tuberkulosis. Dro&let yang terhirup sangat ke5il ukurannya, sehingga dapat meleBati sistem pertahanan mukosilier bronkus dan terus ber%alan sampai ke al+eolus dan menetap di sana. (n!eksi dimulai saat kuman tuberkulosis berhasil berkembang biak dengan 5ara membelah diri di paru yang mengakibatkan radang dalam paru. 2aluran lim!e akan membaBa kuman ke kelen%ar lim!e di sekitar hilus paru, dan ini disebut kompleks primer. /aktu ter%adinya in!eksi sampai pembentukan kompleks primer adalah ?.) minggu. Adanya in!eksi dapat dibuktikan dengan ter%adi perubahan reaksi tuberkulin dari negati! men%adi positi!. >elan%utan setelah in!eksi primer tergantung kuman yang masuk dan besarnya respon daya tahan tubuh (imunitas seluler). Pada umumnya respon daya tahan tubuh tersebut dapat menghentikan perkembangan kuman tuberkulosis. Deskipun demikian, ada beberapa kuman menetap sebagai kuman &ersisten atau dormant (tidur). >adang.kadang daya tahan tubuh tidak mampu menghentikan perkembangan kuman. Akibatnya dalam beberapa bulan yang bersangkutan akan men%adi pasien tuberkulosis. Dasa inkubasi mulai dari seseorang terin!eksi sampai men%adi sakit, membutuhkan Baktu sekitar ) bulan ( epkes '(, 200)).

Tu'erkul"! ! #a!(a #r &er )post primary tuberculosis) Tuberkulosis pas5a primer biasanya ter%adi setelah beberapa bulan atau tahun sesudah in!eksi primer, misalnya karena daya tahan tubuh menurun

akibat terin!eksi 0(E atau status gi7i yang buruk. Ciri khas dari tuberkulosis pas5a primer adalah kerusakan paru yang luas dengan ter%adinya ka+itas atau e!usi pleura ( epkes '(, 200)).

VI.

DIA$NOSIS TUBERKULOSIS

iagnosis TB paru ditegakkan berdasarkan diagnosis klinis, dilan%utkan dengan pemeriksaan !isik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologis.

D agn"! ! kl n ! iagnosis klinis adalah diagnosis yang ditegakkan berdasarkan ada atau tidaknya ge%ala pada pasien. Pada pasien TB paru ge%ala klinis utama adalah batuk terus menerus dan berdahak selama & minggu atau lebih. ;e%ala tambahan yang mungkin menyertai adalah batuk darah, sesak na!as dan rasa nyeri dada, badan lemah, na!su makan menurun, berat badan turun, rasa kurang enak badan (malaise), berkeringat malam Balaupun tanpa kegiatan dan demam<meriang lebih dari sebulan ( epkes '(, 200)).

Pe&er k!aan % ! k Pemeriksaan pertama pada keadaan umum pasien mungkin ditemukan kon%ungti+a mata atau kulit yang pu5at karena anemia, suhu demam (sub!ebris), badan kurus atau berat badan menurun. Pada pemeriksaan !isik pasien sering tidak menun%ukkan suatu kelainan terutama pada kasus.kasus dini atau yang sudah terin!iltrasi se5ara asimtomatik. Pada TB paru lan%ut

dengan !ibrosis yang luas sering ditemukan atro!i dan retraksi otot.otot interkostal. Bila TB mengenai pleura, sering terbentuk e!usi pleura sehingga paru yang sakit akan terlihat tertinggal dalam pernapasan, perkusi memberikan suara pekak, auskultasi memberikan suara yang lemah sampai tidak terdengar sama sekali. alam penampilan klinis TB sering asimtomatik

dan penyakit baru di5urigai dengan didapatkannya kelainan radiologis dada pada pemeriksaan rutin atau u%i tuberkulin yang positi! (Bahar, 200,).

Pe&er k!aan ra* "l"g ! Pada saat ini pemeriksaan radiologis dada merupakan 5ara yang praktis untuk menemukan lesi TB. alam beberapa hal pemeriksaan ini lebih

memberikan keuntungan, seperti pada kasus TB anak.anak dan TB milier yang pada pemeriksaan sputumnya hampir selalu negati!. 4okasi lesi TB umumnya di daerah ape@ paru tetapi dapat %uga mengenai lobus baBah atau daerah hilus menyerupai tumor paru. Pada aBal penyakit saat lesi masih menyerupai sarang.sarang pneumonia, gambaran radiologinya berupa ber5ak. ber5ak seperti aBan dan dengan batas.batas yang tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi %aringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas yang tegas dan disebut tuberkuloma ( epkes '(, 200)). Pada kalsi!ikasi bayangannya tampak sebagai ber5ak.ber5ak padat dengan densitas tinggi. Pada atelektasis terlihat seperti !ibrosis yang luas dengan pen5iutan yang dapat ter%adi pada sebagian atau satu lobus maupun pada satu bagian paru. ;ambaran tuberkulosa milier terlihat berupa ber5ak.ber5ak halus yang umumnya tersebar merata pada seluruh lapangan paru. Pada TB yang

sudah lan%ut, !oto dada sering didapatkan berma5am.ma5am bayangan sekaligus seperti in!iltrat, garis.garis !ibrotik, kalsi!ikasi, ka+itas maupun atelektasis dan em!isema (Bahar, 200,). 2ebagaimana gambar TB paru yang sudah lan%ut pada !oto rontgen dada di baBah ini 6

(Bahar, 200,) ;ambar 2.2 Tuberkulosis Fang 2udah 4an%ut Pada Goto 'ontgen ada

Pe&er k!aan 'akter "l"g ! a. 2putum Tuberkulosis paru pada orang deBasa dapat ditegakkan dengan ditemukannya BTA positi! pada pemeriksaan dahak se5ara mikroskopis. 0asil pemeriksaan dinyatakan positi! apabila sedikitnya dua dari tiga pemeriksaan dahak 2P2 (2eBaktu.Pagi.2eBaktu) BTA hasilnya positi! ( epkes '(, 200)). Bila hanya " spesimen yang positi! perlu diadakan pemeriksaan lebih lan%ut yaitu !oto rontgen dada atau pemeriksaan spesimen 2P2 diulang. "). >alau hasil rontgen mendukung tuberkulosis, maka penderita didiagnosis

sebagai penderita TB BTA positi!. 2). >alau hasil rontgen tidak mendukung TB, maka pemeriksaan dahak 2P2 diulangi. Bila ketiga spesimen dahak negati!, diberikan antibiotik spektrum luas (misalnya, >otrimoksasol atau Amoksisilin) selama ".2 minggu. Bila tidak ada perubahan, namun ge%ala klinis men5urigakan TB, ulangi pemeriksaan dahak 2P2. "). >alau hasil 2P2 positi!, didiagnosis sebagai penderita tuberkulosis BTA positi!. 2). >alau hasil 2P2 tetap negati!, lakukan pemeriksaan !oto rontgen dada, untuk mendukung diagnosis TB. a. Bila hasil rontgen mendukung TB, didiagnosis sebagai penderita TB BTA negati! rontgen positi! b. Bila hasil rontgen tidak mendukung TB, penderita tersebut bukan TB. iagnosis TB paru sesuai alur yang dibuat oleh sebagaimana bisa dilihat di baBah ini 6 epkes '( (200)),

"0

Tersangka Penderita TB (suspek TB) Periksa ahak 2eBaktu, Pagi, 2eBaktu (2P2)
0asil BTA +++ ++,

0asil BTA +,,

0asil BTA ,,,

Periksa 'ontgen ada

Beri Antibiotik 2pektrum 4uas

0asil Dendukung TB

0asil Tidak Dendukung TB

Tidak Ada Perbaikan

Ada Perbaikan

3langi Periksa ahak 2P2

Penderita Tuberkulosis BTA Positi!
0asil BTA CCC CC.

0asil BTA ...

Periksa 'ontgen ada

0asil Dendukun g TB

0asil 'ontgen 8egati!

TB BTA 8egati! 'ontgen Positi!

Bukan TBC, Penyakit 4ain

;ambar 2.& Alur iagnosis TB paru

""

Berdasarkan diagnosis di atas /01 pada tahun "##" memberikan kriteria pada pasien TB paru men%adi 6 a). Pasien dengan sputum BTA positi! adalah pasien yang pada pemeriksaan sputumnya se5ara mikroskopis ditemukan BTA, sekurang kurangnya pada 2 kali pemeriksaan<" sediaan sputumnya positi! disertai kelainan radiologis yang sesuai dengan gambaran TB akti! <" sediaan sputumnya positi! disertai biakan yang positi!. b). Pasien dengan sputum BTA negati! adalah pasien yang pada pemeriksaan sputumnya se5ara mikroskopis tidak ditemukan BTA sama sekali, tetapi pada biakannya positi! (Bahar, 200,). b. arah Pada saat TB baru mulai (akti!) akan didapatkan %umlah leukosit yang sedikit meninggi dengan pergeseran hitung %enis ke kiri. Humlah lim!osit masih di baBah normal. 4a%u endap darah (4: ) mulai meningkat. Bila penyakit mulai sembuh, %umlah leukosit kembali ke normal dan %umlah lim!osit masih tinggi, 4: mulai turun ke arah normal lagi. 0asil

pemeriksaan darah lain %uga didapatkan6 anemia ringan dengan gambaran normokrom normositer, gama globulin meningkat, dan kadar natrium darah menurun ( epkes '(, 200)). 5. Tes Tuberkulin Pemeriksaan ini masih banyak dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis TB terutama pada anak.anak (balita). 2edangkan pada deBasa tes tuberkulin hanya untuk menyatakan apakah seorang indi+idu sedang atau

"2

pernah mengalami in!eksi Mycobacterium tuberculosis atau Mycobacterium patogen lainnya ( epkes '(, 200)). Tes tuberkulin dilakukan dengan 5ara menyuntikkan 0," 55 tuberkulin P.P. (*uri"ied *rotein Derivative# se5ara intrakutan. asar tes tuberkulin ini adalah reaksi alergi tipe lambat. 2etelah ?*.,2 %am tuberkulin disuntikkan, akan timbul reaksi berupa indurasi kemerahan yang terdiri dari in!iltrat lim!osit yakni reaksi persenyaBaan antara antibodi seluler dan antigen tuberkulin. Cara penyuntikan tes tuberkulin dapat dilihat pada gambar di baBah ini (Bahar, 200,)6

(Bahar, 200,) ;ambar 2.? Penyuntikan Tes Tuberkulin Berdasarkan indurasinya maka hasil tes mantou@ dibagi dalam (Bahar, 200,)6 a). (ndurasi 0.$ mm (diameternya) 6 Dantou@ negati! I golongan no sensitivity. i sini peran antibodi humoral paling menon%ol. b). (ndurasi ).# i sini peran antibodi

mm 6 0asil meragukan I golongan normal sensitivity.

humoral masih menon%ol. 5). (ndurasi "0."$ mm 6 Dantou@ positi! I golongan lo+ grade sensitivity. i sini peran kedua antibodi seimbang. d). i sini

(ndurasi J "$ mm 6 Dantou@ positi! kuat I golongan hy&ersensitivity. peran antibodi seluler paling menon%ol.

"&

Biasanya hampir seluruh penderita TB paru memberikan reaksi mantou@ yang positi! (##,*-). >elemahan tes ini adalah adanya positi! palsu yakni pada pemberian BC; atau terin!eksi dengan Mycobacterium lain, negati! palsu pada pasien yang baru 2."0 minggu terpa%an tuberkulosis, anergi, penyakit sistemik serta (2arkoidosis, 4:), penyakit eksantematous dengan panas yang akut (morbili, 5a5ar air, poliomielitis), reaksi hipersensiti+itas menurun pada penyakit hodgkin, pemberian obat imunosupresi, usia tua, malnutrisi, uremia, dan penyakit keganasan. 3ntuk pasien dengan 0(E positi!, tes mantou@ K $ mm, dinilai positi! (Bahar, 200,).

VII.

KOMPLIKASI TUBERKULOSIS

Tuberkulosis paru bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan komplikasi. >omplikasi dini antara lain dapat timbul pleuritis, e!usi pleura, empiema, laringitis, usus *oncet,s arthro&athy$ 2edangkan komplikasi lan%ut dapat menyebabkan obstruksi %alan na!as, kerusakan parenkim paru, kor pulmonal, amiloidosis, karsinoma paru, dan sindrom gagal napas (sering ter%adi pada TB milier dan ka+itas TB) (Bahar, 200,).

VIII. TIPE PENDERITA TUBERKULOSIS Tipe penderita tuberkulosis berdasarkan riBayat pengobatan

sebelumnya, yaitu 6 a. >asus baru >asus baru adalah pasien yang belum pernah diobati dengan 1AT atau sudah pernah mengkonsumsi 1AT kurang dari satu bulan (&0 dosis harian).

"?

b. >ambuh %rela&s# >ambuh (rela&s) adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosa dan telah dinyatakan sembuh, kemudian kembali lagi berobat dengan pemeriksaan dahak BTA positi!. 5. Pindahan %trans"er in# Pindahan %trans"er in# adalah pasien yang sedang mendapat pengobatan di suatu kabupaten lain dan kemudian pindah berobat ke kabupaten ini. Penderita pindahan tersebut harus membaBa surat ru%ukan < pindah (!orm TB. 0#). d. 2etelah lalai (pengobatan setelah de"ault - dro& out) 2etelah lalai (pengobatan setelah de"ault - dro& out) adalah pasien yang sudah berobat paling kurang " bulan, dan berhenti 2 bulan atau lebih, kemudian datang kembali berobat. 3mumnya penderita tersebut kembali dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positi!. e. ;agal ;agal adalah pasien BTA positi! yang masih tetap positi! atau kembali men%adi positi! pada akhir bulan kelima (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau pada akhir pengobatan. Atau penderita dengan hasil BTA negati! rontgen positi! pada akhir bulan kedua pengobatan. !. >asus kronis >asus kronis adalah pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA positi! setelah selesai pengobatan ulang kategori (( dengan pengaBasan yang baik. g. Tuberkulosis resistensi ganda

"$

Tuberkulosis resistensi ganda adalah tuberkulosis yang menun%ukkan resistensi terhadap 'i!ampisin dan (80 dengan<tanpa 1AT lainnya ( epkes '(, 200)).

I-. PEN$OBATAN TUBERKULOSIS PARU Pr n! # #eng"'atan Terdapat 2 ma5am akti!itas<si!at obat terhadap TB yaitu akti+itas bakterisid di mana obat bersi!at membunuh kumanLkuman yang sedang tumbuh (metabolismenya masih akti!) dan akti+itas sterilisasi, obat bersi!at membunuh kuman.kuman yang pertumbuhannya lambat (metabolismenya kurang akti!). Akti+itas bakterisid biasanya diukur dari ke5epatan obat tersebut membunuh<melenyapkan kuman sehingga pada pembiakan akan didapatkan hasil yang negati! (2 bulan dari permulaan pengobatan). Akti+itas sterilisasi diukur dari angka kekambuhan setelah pengobatan dihentikan. 0ampir semua 1AT mempunyai si!at bakterisid ke5uali :tambutol dan Tiaseta7on yang hanya bersi!at bakteriostatik dan masih berperan untuk men5egah resistensi kuman terhadap obat. 'i!ampisin dan Pira7inamid mempunyai akti+itas sterilisasi yang baik, sedangkan (80 dan 2treptomisin menempati urutan lebih baBah (Bahar & Amin, 200,).

Ke&"tera# TB Program nasional pemberantasan TB di (ndonesia sudah dilaksanakan se%ak tahun "#$0.an. Ada ) ma5am obat esensial yang telah dipakai yaitu (sonia7id (0), Para Amino 2alisilik Asid (PA2), 2treptomisin (2), :tambutol

")

(:), 'i!ampisin (') dan Pira7inamid (9). 2e%ak tahun "##? program pengobatan TB di (ndonesia telah menga5u pada program Directly observed Treatment hort!course ( 1T2) yang didasarkan pada rekomendasi /01, strategi ini memasukkan pendidikan kesehatan, penyediaan 1AT gratis dan pen5arian se5ara akti! kasus TB. Pengobatan ini memiliki 2 prinsip dasar 6 Pertama, terapi yang berhasil memerlukan minimal 2 ma5am obat yang basilnya peka terhadap obat tersebut dan salah satu daripadanya harus bakterisidik. 1bat anti tuberkulosis mempunyai kemampuan yang berbeda dalam men5egah ter%adinya resistensi terhadap obat lainnya. 1bat 0 dan ' merupakan obat yang paling e!ekti!, : dan 2 dengan kemampuan men5egah, sedangkan 9 mempunyai e!ekti!itas terke5il. >edua, penyembuhan penyakit membutuhkan pengobatan yang baik setelah perbaikan ge%ala klinisnya, perpan%angan lama pengobatan diperlukan untuk mengeleminasi basil yang persisten (Bahar & Amin, 200,). 'egimen pada pengobatan sekitar tahun "#$0."#)0 memerlukan Baktu "*.2? bulan untuk %aminan men%adi sembuh. engan metode 1T2

pengobatan TB diberikan dalam bentuk kombinasi dari berbagai %enis 1AT, dalam %umlah yang 5ukup dan dosis tepat selama ).* bulan, supaya semua kuman dapat dibunuh. Pengobatan diberikan dalam 2 tahap, tahap intensi! dan tahap lan%utan. Pada tahap intensi! penderita mendapat obat baru setiap hari dan diaBasi langsung untuk men5egah ter%adinya kekebalan terhadap semua %enis 1AT terutama 'i!ampisin. Bila pengobatan tahap intensi! tersebut diberikan se5ara tepat, biasanya penderita menular men%adi tidak menular dalam kurun Baktu 2 minggu. 2ebagian besar penderita tuberkulosis BTA

",

positi! men%adi BTA negati! pada akhir pengobatan intensi!. PengaBasan ketat dalam tahap ini sangat penting untuk men5egah ter%adinya kekebalan obat. Pada tahap lan%utan penderita mendapat %enis obat lebih sedikit tetapi dalam %angka Baktu yang lebih lama. Tahap ini bertu%uan untuk membunuh kuman persisten %dormant# sehingga dapat men5egah ter%adinya kekambuhan (Bahar & Amin, 200,= epkes '(, 200)).

O'at Ant Tu'erkul"! ! )OAT. 1bat.obat TB dapat diklasi!ikasikan men%adi 2 %enis regimen, yaitu obat lapis pertama dan obat lapis kedua. >edua lapisan obat ini diarahkan ke penghentian pertumbuhan basil, pengurangan basil dormant dan pen5egahan resistensi. 1bat.obatan lapis pertama terdiri dari (sonia7id, 'i!ampisin, Pira7inamid, :tambutol dan 2treptomisin. 1bat.obatan lapis dua men5akup (i"abutin' .thionamid' /ycloserine' *ara!Amino alicylic acid' /lo"azimine' Aminoglycosides di luar tre&tomycin dan 0uinolones$ 1bat lapis kedua ini di5adangkan untuk pengobatan kasus.kasus multi drug resistance$ 1bat tuberkulosis yang aman diberikan pada perempuan hamil adalah (sonia7id, 'i!ampisin, dan :tambutol (Bahar & Amin, 200,). Henis 1AT lapis pertama dan si!atnya dapat dilihat pada tabel di baBah ini6 Tabel 2." Henis dan 2i!at 1AT Henis 1AT 2i!at >eterangan (sonia7id 1akterisid 1bat ini sangat e!ekti! terhadap kuman (0) terkuat dalam keadaan metabolik akti!, yaitu kuman yang sedang berkembang. Dekanisme ker%anya adalah menghambat cell!+all biosynthesis &ath+ay 'i!ampisin bakterisid 'i!ampisin dapat membunuh kuman semi!

"*

(')

dormant %&ersistent# yang tidak dapat dibunuh oleh (sonia7id. Dekanisme ker%anya adalah menghambat &olimerase D2A!de&endent ribonucleic acid ('8A) M$ Tuberculosis bakterisid Pira7inamid dapat membunuh kuman yang berada dalam sel dengan suasana asam. 1bat ini hanya diberikan dalam 2 bulan pertama pengobatan. obat ini adalah suatu antibiotik golongan aminoglikosida dan beker%a men5egah pertumbuhan organisme ekstraselular. .

Pira7inamid (9) 2treptomisin (2)

bakterisid

:tambutol bakteriostatik (:) ( epkes '(, 200)= Bahar & Amin, 200,).

2.#.? 'egimen pengobatan (metode 1T2) Pengobatan TB memerlukan Baktu sekurang.kurangnya ) bulan agar dapat men5egah perkembangan resistensi obat, oleh karena itu /01 telah menerapkan strategi 1T2 dimana petugas kesehatan tambahan yang

ber!ungsi se5ara ketat mengaBasi pasien minum obat untuk memastikan kepatuhannya. 1leh karena itu /01 %uga telah menetapkan regimen pengobatan standar yang membagi pasien men%adi ? kategori berbeda menurut de!inisi kasus tersebut, seperti bisa dilihat pada tabel di baBah ini (Bahar & Amin, 200,) 6 Tabel 2.2 Berbagai Paduan Alternati! 3ntuk 2etiap >ategori Pengobatan >ategori Paduan pengobatan TB pengobatan Pasien TB alternati! TB Gase aBal Gase lan%utan (setiap hari < & @ seminggu) ( >asus baru TB paru 2 :0'9 ) 0: dahak positi!= kasus baru (20'9) ? 0' TB paru dahak negati! 2 :0'9 ? 0& '& dengan kelainan luas di (20'9) paru= kasus baru TB 2 :0'9 ekstra.pulmonal berat (20'9)

"#

((

>ambuh, dahak positi!= pengobatan gagal= pengobatan setelah terputus >asus baru TB paru dahak negati! (selain dari kategori ()= kasus baru TB ekstra. pulmonal yang tidak berat >asus kronis (dahak masih positi! setelah men%alankan pengobatan ulang)

2 20'9: < " 0'9: 2 20'9: < " 0'9:

$ 0&'&:& $ 0':

(((

(E

2 0'9 atau ) 0: 20&'&9& 2 0'9 atau 2 0'<?0 20&'&9& 2 0'9 atau 2 0&'&<?0 20&'&9& T( A> (P:';38A>A8 (meru%uk ke penuntun /01 guna pemakaian obat lini kedua yang diaBasi pada pusat.pusat spesialis)

(Cro!ton, 2002= Bahar & Amin, 200,) 2esuai tabel di atas, maka paduan 1AT yang digunakan untuk program penanggulangan tuberkulosis di (ndonesia adalah (Bahar & Amin, 200,)6 >ategori ( 6 20'9: (2) < )0:. Pengobatan !ase inisial regimennya terdiri dari 20'9: (2) setiap hari selama 2 bulan obat 0, ', 9, : atau 2. 2putum BTA aBal yang positi! setelah 2 bulan diharapkan men%adi negati!, dan kemudian dilan%utkan ke !ase lan%utan ?0' atau ? 0& '& atau ) 0:. Apabila sputum BTA masih positi! setelah 2 bulan, !ase intensi! diperpan%ang dengan ? minggu lagi tanpa melihat apakah sputum sudah negati! atau tidak. >ategori (( 6 20'9:2<"0'9:<$0&'&:& Pengobatan !ase inisial terdiri dari 20'9:2<"0'9: yaitu ' dengan 0, 9, :, setiap hari selama & bulan, ditambah dengan 2 selama 2 bulan pertama. Apabila sputum BTA men%adi negati! !ase lan%utan bisa segera dimulai. Apabila sputum BTA masih positi! pada minggu ke."2, !ase inisial dengan ? obat dilan%utkan " bulan lagi. Bila akhir bulan ke.2 sputum BTA masih

20

positi!, semua obat dihentikan selama 2.& hari dan dilakukan kultur sputum untuk u%i kepekaan, obat dilan%utkan memakai !ase lan%utan, yaitu $0&'&:& atau $ 0':. >ategori ((( 6 20'9<20&'& Pengobatan !ase inisial terdiri dari 20'9 atau 2 0 &'&, yang dilan%utkan dengan !ase lan%utan 20' atau 2 0&'&. >ategori (E 6 'u%uk ke ahli paru atau menggunakan (80 seumur hidup Pada pasien kategori ini mungkin mengalami resistensi ganda, sputumnya harus dikultur dan dilakukan u%i kepekaan obat. 2eumur hidup diberikan 0 sa%a sesuai rekomendasi /01 atau menggunakan pengobatan TB resistensi ganda (D '.TB). 2elain ? kategori di atas, disediakan %uga paduan obat sisipan (0'9:). 1bat sisipan akan diberikan bila pasien tuberkulosis kategori ( dan kategori (( pada tahap akhir intensi! pengobatan (setelah melakukan pengobatan selama 2 minggu), hasil pemeriksaan dahak<sputum masih BTA positi! ( epkes '(, 200)).

D"! ! "'at Tabel di baBah ini menun%ukkan dosis obat yang dipakai di (ndonesia se5ara harian maupun berkala dan disesuaikan dengan berat badan pasien (Bahar & Amin, 200,)6 Tabel 2.& osis 1bat yang ipakai di (ndonesia Henis osis (sonia7id (0) harian 6 $mg<kg BB intermiten 6 "0 mg<kg BB &@ seminggu

2"

'i!ampisin (') Pira7inamid (9)

harian I intermiten 6 "0 mg<kgBB

harian 6 2$mg<kg BB intermiten 6 &$ mg<kg BB &@ seminggu 2treptomisin (2) harian I intermiten 6 "$ mg<kgBB usia sampai )0 th 6 0,,$ gr<hari usia J )0 th 6 0,$0 gr<hari :tambutol (:) harian 6 "$mg<kg BB intermiten 6 &0 mg<kg BB &@ seminggu ( epkes '(, 200)= Bahar & Amin, 200,) 2.#.) >ombinasi obat Pada tahun "##* /01 dan (3AT4 merekomendasikan pemakaian

obat kombinasi dosis tetap ? obat sebagai dosis yang e!ekti! dalam terapi TB untuk menggantikan paduan obat tunggal sebagai bagian dari strategi 1T2.

Paduan 1AT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tu%uan memudahkan pemberian obat dan men%amin kelangsungan pengobatan sampai selesai. Tersedia obat >ombinasi osis Tetap (1AT.> T) untuk paduan 1AT

kategori ( dan ((. Tablet 1AT.> T ini adalah kombinasi 2 atau ? %enis obat dalam " tablet. osisnya (%umlah tablet yang diminum) disesuaikan dengan

berat badan pasien, paduan ini dikemas dalam " paket untuk " pasien dalam " masa pengobatan. osis paduan 1AT.> T untuk kategori (, (( dan sisipan

dapat dilihat pada tabel di baBah ini ( epkes '(, 200)) 6 Tabel 2.? osis Paduan 1AT > T >ategori ( 6 2('09:)<?('0)& Berat badan Tahap (ntensi! tiap hari Tahap 4an%utan &@ seminggu selama $) hari selama ") minggu '09: ("$0<,$<?00<2,$) '0 ("$0<"$0) &0 L &, kg 2 tablet ?> T 2 tablet ?> T &* L $? kg & tablet ?> T & tablet ?> T $$ L ,0 kg ? tablet ?> T ? tablet ?> T J ," kg $ tablet ?> T $ tablet ?> T ( epkes '(, 200)) Tabel 2.$ osis Paduan 1AT > T >ategori ((6 2('09:)2<('09:)<$(0')&:&

22

Tahap (ntensi! tiap hari '09: ("$0<,$<?00<2,$) C2 2elama $* hari &0 L &, kg 2 tab ?> T C $00mg 2treptomisin in% &* L $? kg & tab ?> T C ,$0mg 2treptomisin in% $$ L ,0 kg ? tab ?> T C "000mg 2treptomisin in% J ," kg $ tab ?> T C "000mg 2treptomisin in% ( epkes '(, 200))

Berat badan

Tahap 4an%utan&@ seminggu '0 ("$0<"$0) C : (?00) 2elama 2* hari 2elama 2 Dinggu 2 tab ?> T 2 tab 2> T C 2 tab :tambutol & tab ?> T & tab 2> T C & tab :tambutol ? tab ?> T ? tab 2> T C ? tab :tambutol $ tab ?> T $ tab 2> T C $ tab :tambutol

Tabel 2.) osis 1AT untuk 2isipan Berat Badan Tahap (ntensi! tiap hari selama 2* hari '09: ("$0<,$<?00<2,$) &0 L &, kg 2 tablet ?> T &* L $? kg & tablet ?> T $$ L ,0 kg ? tablet ?> T M ," kg $ tablet ?> T ( epkes '(, 200))

E%ek !a&# ng #eng"'atan alam pemakaian 1AT sering ditemukan e!ek samping yang mempersulit sasaran pengobatan. Bila e!ek samping ini ditemukan, mungkin 1AT masih dapat diberikan dalam dosis terapeutik yang ke5il, tapi bila e!ek samping ini sangat mengganggu 1AT yang bersangkutan harus dihentikan dan pengobatan dapat diteruskan dengan 1AT yang lain (Bahar & Amin 200,). :!ek samping yang dapat ditimbulkan 1AT berbeda.beda pada tiap pasien, lebih %elasnya dapat dilihat pada tabel di baBah ini 6

2&

Tabel :!ek 2amping Pengobatan dengan 1AT Henis 1bat 'ingan (sonia7id (0) tanda.tanda kera5unan pada syara! tepi, kesemutan, nyeri otot dan gangguan kesadaran. >elainan yang lain menyerupai de!isiensi piridoksin (pellagra) dan kelainan kulit yang ber+ariasi antara lain gatal.gatal. 'i!ampisin (') gatal.gatal kemerahan kulit, sindrom !lu, sindrom perut.

Berat 0epatitis, ikhterus

Pira7inamid (9)

'eaksi hipersensiti!itas 6 demam, mual dan kemerahan

0epatitis, sindrom respirasi yang ditandai dengan sesak na!as, kadang disertai dengan kolaps atau ren%atan (syok), purpura, anemia hemolitik yang akut, gagal gin%al 0epatitis, nyeri sendi, serangan arthritis gout

'eaksi hipersensiti!itas 6 demam, sakit kepala, muntah dan eritema pada kulit :tambutol (:) ;angguan penglihatan berupa berkurangnya keta%aman penglihatan ( epkes '(, 200)= Bahar & Amin, 200,)

2treptomisin (2)

>erusakan sara! E((( yang berkaitan dengan keseimbangan dan pendengaran Buta Barna untuk Barna merah dan hi%au

3ntuk men5egah ter%adinya e!ek samping 1AT perlu dilakukan pemeriksaan kontrol, seperti (Bahar & Amin, 200,)6 a. Tes Barna untuk mata, bagi pasien yang memakai :tambutol b. Tes audiometri bagi pasien yang memakai 2treptomisin

2?

5. Pemeriksaan darah terhadap en7im hepar, bilirubin, ureum<kreatinin, darah peri!er dan asam urat (untuk pasien yang menggunakan Pira7inamid)

Ha! l #eng"'atan tu'erkul"! ! World Health Organization ("##&) men%elaskan bahBa hasil

pengobatan penderita tuberkulosis paru dibedakan men%adi 6 a. 2embuh6 bila pasien tuberkulosis kategori ( dan (( yang BTA nya negati! 2 kali atau lebih se5ara berurutan pada sebulan sebelum akhir pengobatannya. b. Pengobatan lengkap6 pasien yang telah melakukan pengobatan sesuai %adBal yaitu selama ) bulan tanpa ada "ollo+ u& laboratorium atau hanya " kali !olloB up dengan hasil BTA negati! pada 2 bulan terakhir pengobatan. 5. ;agal6 pasien tuberkulosis yang BTA.nya masih positi! pada 2 bulan dan seterusnya sebelum akhir pengobatan atau BTAnya masih positi! pada akhir pengobatan. Pasien putus berobat lebih dari 2 bulan sebelum bulan ke.$ dan BTA terkhir masih positi!. Pasien tuberkulosis kategori (( yang BTA men%adi positi! pada bulan ke. 2 dari pengobatan. d. Putus berobat<de"aulter6 pasien TB yang tidak kembali berobat lebih dari 2 bulan sebelum bulan ke.$ dimana BTA terakhir telah negati!.

2$

e. Deninggal6 penderita TB yang meninggal selama pengobatan tanpa melihat sebab kematiannya.

E/alua! #eng"'atan Bayupurnama (200,) men%elaskan bahBa terdapat beberapa metode yang bisa digunakan untuk e+aluasai pengobatan TB paru 6 a. >linis6 biasanya pasien dikontrol dalam " minggu pertama, selan%utnya 2 minggu selama tahap intensi! dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir pengobatan. 2e5ara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan. keluhan pasien seperti batuk berkurang, batuk darah hilang, na!su makan bertambah, berat badan meningkat dll. b. Bakteriologis6 biasanya setelah 2.& minggu pengobatan sputum BTA mulai men%adi negati!. Pemeriksaan kontrol sputum BTA dilakukan sekali sebulan. /01 ("##") mengan%urkan kontrol sputum BTA langsung dilakukan pada akhir bulan ke.2, ? dan ). Pemeriksaan resistensi dilakukan pada pasien baru yang BTA.nya masih positi! setelah tahap intensi! dan pada aBal terapi bagi pasien yang mendapatkan pengobatan ulang %retreatment#. Bila sudah negati!, sputum BTA tetap diperiksakan sedikitnya sampai & kali berturut.turut. Bila BTA positi! pada & kali pemeriksaan biakan (& bulan), maka pasien yang sebelumnya telah sembuh mulai kambuh lagi. 5. 'adiologis6 bila !asilitas memungkinkan !oto kontrol dapat dibuat pada akhir pengobatan sebagai dokumentasi untuk perbandingan bila nanti timbul kasus kambuh. Hika keluhan pasien tidak berkurang (misalnya

2)

tetap batuk.batuk), dengan pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adakah penyakit lain yang menyertainya. >arena perubahan gambar radiologis tidak se5epat perubahan bakteriologis, e+aluasi !oto dada dilakukan setiap & bulan sekali (Bayupurnama, 200,).

E%ek tu'er(ul"! ! ter0a*a# ke0a& lan >ehamilan dan tuber5ulosis merupakan dua stressor yang berbeda pada ibu hamil. 2tressor tersebut se5ara simultan mempengaruhi keadaan !isik mental ibu hamil. 4ebih dari $0 persen kasus TB paru adalah perempuan dan data '2CD pada tahun "#*# sampai "##0 diketahui ?.&00 Banita hamil,"$0 diantaranya adalah pengidap TB paru . :!ek TB pada kehamilan tergantung pada beberapa !aktor antara lain tipe, letak dan keparahan penyakit, usia kehamilan saat menerima pengobatan antituberkulosis, status nutrisi ibu hamil, ada tidaknya penyakit penyerta, status imunitas, dan kemudahan mendapatkan !asilitas diagnosa dan pengobatan TB 2tatus nutrisi yang %elek, hipoproteinemia, anemia dan keadaan medis maternal merupakan dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas maternal. 3sia kehamilan saat Banita hamil mendapatkan pengobatan

antituberkulosa merupakan !a5tor yang penting dalam menentukan kesehatan maternal dalam kehamilan dengan TB. >ehamilan dapat bere!ek terhadap

2,

tuber5ulosis

dimana

peningkatan

dia!ragma

akibat

kehamilan

akan

menyebabkan ka+itas paru bagian baBah mengalami kolaps yang disebut pneumo.peritoneum. Pada aBal abad 20, induksi aborsi direkomondasikan pada Banita hamil dengan TB. 2elain paru.paru, kuman TB %uga dapat menyerang organ tubuh lain seperti usus, selaput otak, tulang, dan sendi, serta kulit. Hika kuman menyebar hingga organ reproduksi, kemungkinan akan memengaruhi tingkat kesuburan (!ertilitas) seseorang. Bahkan, TB pada samping kiri dan kanan rahim bisa menimbulkan kemandulan. 0al ini tentu men%adi kekhaBatiran pada pengidap TB atau yang pernah mengidap TB, khususnya Banita usia reproduksi. Hika kuman sudah menyerang organ reproduksi Banita biasanya Banita tersebut mengalami kesulitan untuk hamil karena uterus tidak siap menerima hasil konsepsi. 0arold 1ster D ,200, mengatakan bahBa TB paru (baik laten maupun akti!) tidak akan memengaruhi !ertilitas seorang Banita di kemudian hari. 8amun, %ika kuman mengin!eksi endometrium dapat menyebabkan gangguan kesuburan. Tapi tidak berarti kesempatan untuk memiliki anak men%adi tertutup sama sekali, kemungkinan untuk hamil masih tetap ada. (dealnya, sebelum memutuskan untuk hamil, Banita pengidap TB mengobati TB.nya terlebih dulu sampai tuntas. 8amun, %ika sudah telan%ur hamil maka tetap lan%utkan kehamilan dan tidak perlu melakukan aborsi.

2*

:!ek tuber5ulosis terhadap %anin Denurut 1ster,200, %ika kuman TB hanya menyerang paru, maka akan ada sedikit risiko terhadap %anin.3ntuk meminimalisasi risiko,biasanya diberikan obat.obatan TB yang aman bagi kehamilan seperti 'i!ampisin, (80 dan :tambutol. >asusnya akan berbeda %ika TB %uga mengin+asi organ lain di luar paru dan %aringan lim!a, dimana Banita tersebut memerlukan peraBatan di rumah sakit sebelum melahirkan. 2ebab kemungkinan bayinya akan mengalami masalah setelah lahir. Penelitian yang dilakukan oleh 8arayan Hana, >alaEasistha, 2ubhas C 2aha, >ushagradhi ;hosh, "### tentang e!ek TB ekstrapulmoner tuberkuosis, didapatkan hasil bahBa tuberkulosis pada limpha tidak bere!ek terhadap kahamilan, persalinan dan hasil konsepsi. 8amun %uka dibandingkan dengan kelompok Banita sehat yang tidak mengalami tuber5ulosis selama hamil mempunyai resiko hospitalisasi lebih tinggi (2"- 6 2-), bayi dengan AP;A' skore rendah segera setelah lahir ("#- 6 &-), berat badan lahir rendah (N2$00 ). 2elain itu, risiko %uga meningkat pada %anin, seperti abortus, terhambatnya pertumbuhan %anin, kelahiran prematur dan ter%adinya penularan TB dari ibu ke %anin melalui aspirasi 5airan amnion (disebut TB 5ongenital). ;e%ala TB 5ongenital biasanya sudah bisa diamati pada minggu ke 2.& kehidupan bayi,seperti prematur, gangguan napas, demam, berat badan rendah, hati dan limpa membesar. Penularan kongenital sampai saat ini masih belum %elas,apakah bayi tertular saat masih di perut atau setelah lahir.

2#

Tes iagnosis TB pada >ehamilan Bakteri TB berbentuk batang dan mempunyai si!at khusus yaitu tahan terhadap asam. >arena itu disebut basil tahan asam (BTA). >uman TB 5epat mati terpapar sinar matahari langsung,tetapi dapat bertahan hidup beberapa %am di tempat gelap dan lembap. alam %aringan tubuh, kuman ini dapat melakukan dormant (tertidur lama selama beberapa tahun). Penyakit TB biasanya menular pada anggota keluarga penderita maupun orang di lingkungan sekitarnya melalui batuk atau dahak yang dikeluarkan si penderita. 0al yang penting adalah bagaimana men%aga kondisi tubuh agar tetap sehat. 2eseorang yang terpapar kuman TB belum tentu akan men%adi sakit %ika memiliki daya tahan tubuh kuat karena sistem imunitas tubuh akan mampu melaBan kuman yang masuk. iagnosis TB bisa dilakukan dengan beberapa iagnosis dengan

5ara, seperti pemeriksaan BTA dan rontgen (!oto torak). BTA mudah dilakukan,murah dan 5ukup reliable.

>elemahan pemeriksaan BTA adalah hasil pemeriksaan baru positi! bila terdapat kuman $000<55 dahak. Hadi, pasien TB yang punya kuman ?000<55 dahak misalnya, tidak akan terdeteksi dengan pemeriksaan BTA (hasil negati!). Adapun rontgen memang dapat mendeteksi pasien dengan BTA negati!, tapi kelemahannya sangat tergantung dari keahlian dan pengalaman petugas yang memba5a !oto rontgen. i beberapa negara digunakan tes untuk

&0

mengetahui ada tidaknya in!eksi TB, melalui inter!eron gamma yang konon lebih baik dari tuberkulin tes. iagnosis dengan inter!eron gamma bisa mengukur se5ara lebih %elas bagaimana beratnya in!eksi dan berapa besar kemungkinan %atuh sakit. iagnosis TB pada Banita hamil dilakukan melalui pemeriksaan !isik (sesuai luas lesi), pemeriksaan laboratorium (apakah ditemukan BTAO), serta u%i tuberkulin. 3%i tuberkulin hanya berguna untuk menentukan adanya in!eksi TB, sedangkan penentuan sakit TB perlu ditin%au dari klinisnya dan ditun%ang !oto torak. Pasien dengan hasil u%i tuberkulin positi! belum tentu menderita TB. Adapun %ika hasil u%i tuberkulin negati!, maka ada tiga kemungkinan, yaitu tidak ada in!eksi TB, pasien sedang mengalami masa inkubasi in!eksi TB, atau ter%adi anergi. >ehamilan tidak akan menurunkan respons u%i tuberkulin. 3ntuk mengetahui gambaran TB pada trimester pertama, !oto toraks dengan pelindung di perut bisa dilakukan, terutama %ika hasil BTA.nya negati!. Penatalaksanaan medis pada >ehamilan dengan TB 'egimen yang sama direkomondasikan pada Banita hamil dengan TB maupun Banita non hamil dengan TB ke5uali streptomy5in. Penggunaan Pyra7inamide dalam kehamilan masih men%adi perdebatan.

DAFTAR PUSTAKA Aditama, TF,. Chairil, A2,. 2002. Hurnal Tuberkulosis (ndonesia. Hakarta 6 Perkumpulan Pemberantasan Tuberkulosis (ndonesia. Amirudin, 'i!ai. 200,. Gisiologi dan Biokimia 0ati. alam 6 Buku A%ar (lmu Penyakit alam :disi ? Hilid ". Hakarta 6 Pusat Penerbitan (lmu Penyakit alam Gakultas >edokteran 3ni+ersitas (ndonesia. pp 6 ?"$.?"# Bahar, A., 200,. Tuberkulosis Paru dalam Buku A%ar (lmu Penyakit ((, :disi (E. Hakarta 6 BPG>3(= #**.##?. Bahar, A., 9ulki!li Amin. 200,. Pengobatan Tuberkulosis Dutakhir dalam Buku A%ar (lmu Penyakit "000. Bayupurnama, Putut. 200,. 0epatoksisitas karena 1bat dalam Buku A%ar (lmu Penyakit alam Hilid (, :disi (E. Hakarta 6 BPG>3(=?,".?,?. Brooks, ;.G., Butel, H. 2. and Dorse, 2. A., 200?. PHaBet7, Delni5k & AdelberghQs6 Dikrobiologi >edokteranR. Buku (, :disi (, Alih bahasa6 Bagian Dikrobiologi G>3 3nair, Hakarta 6 2alemba Dedika. Cro!ton, Hohn. 2002. Tuberkulosis >linis :disi 2. Hakarta 6 /idya Dedika. aniel, D. Thomas. "###. 0arrison 6 Prinsip.Prinsip (lmu penyakit dalam :disi "& Eolume 2. Hakarta 6 :;C 6 ,##.*0* epartemen >esehatan 'epublik (ndonesia. 200). Pedoman 8asional Penanggulangan Tuberkulosis :disi 2 Cetakan Pertama. Hakarta. Pri5e, 2yl+ia A., /ilson, 4orraine D. 200$. Pato!isiologi >onsep >linis Proses. Proses Penyakit :disi ) Eolume ". Alih Bahasa6 Brahm 3. Pendit, 0uriaBati 0artanto, Pita /ulansari, :;C. /orld 0ealth 1rgani7ation. 20"0. :pidemiologi tuberkulosis di (ndonesia Nhttp6<<BBB.tbindonesia.or.id<tbneB<epidemiologi.tb.di. indonesia<arti5le<$$<000"00"$00",<2J eBi Asih Dahanani. Hakarta6 alam Hilid ((, :disi (E. Hakarta 6 BPG>3(= ##$. alam Hilid

&"