BAB I PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang Dalam tahap pertumbuhan gigi dan perkembangan oklusi, khususnya periode transisi pergantian gigi sulung menjadi gigi permanen terdapat banyak faktor yang mempengaruhi pertumbuhan lengkung gigi. Kebiasaan merupakan faktor penting yang menjadi penyebab dan berkembangnya penyakit dalam rongga mulut. Seringkali, kebiasaan dilakukan tanpa disadari yang ternyata dapat merusak atau membahayakan bagian rongga mulutnya.1 Orang tua menemukan banyak kebiasaan dan perilaku anak-anak mereka yang mengganggu. Bila orangtua tidak mengambil sikap berlebihan, maka si anak akhirnya akan menghentikan kebiasaannya tersebut dengan sendirinya. Umumnya kebiasaan anak akan menghilang ketika anak mencapai usia sekolah, namun dampak dari kebiasaan buruk ini akan berpengaruh pada perkembangan rongga mulut, seperti pada jaringan keras (gigi dan tulang alveolar), jaringan pendukung gigi (gingival dan ligamentum periodontal) maupun mukosa mulut lainnya (lidah, bibir, pipi, palatum, dan lain-lain).2,3 Kebiasaan anak muncul dalam berbagai kondisi. Dalam kondisi ringan, beberapa perilaku tidak mengganggu aktivitas normal sehari-hari dan karenanya bukan merupakan gangguan kejiwaan. Namun, kondisi ringan dari perilaku tersebut dapat berkembang untuk menyebabkan melemahnya fungsi fisik atau psikologis.4

Kebiasaan dapat timbul sebagai suatu cara bagi anak untuk tetap menyibukkan diri bila merasakan sesuatu yang kurang menyenangkan baginya. Tetapi pada sebagian besar anak, kebiasaan tersebut biasanya dilakukan untuk menenangkan diri ketika ia merasa tertekan, sedang stres, bosan, lelah, frustasi dan tidak nyaman ataupun saat ia sedang tertidur lelap.5 Dalam perkembangan dan pertumbuhannya, banyak anak memiliki kebiasaan tertentu dalam berperilaku. Ada kebiasaan yang bersifat sementara, tetapi ada juga kebiasaan yang tidak mudah dihilangkan. Beberapa kebiasaan anak harus tetap diperhatikan karena dapat bertahan lama bila tidak ditangani segera, bahkan akan mengganggu fungsi optimal anak, dimana dapat mengakibatkan interaksi sosial negatif misalnya dihindari oleh teman-teman dan anggota keluarga. Kebiasaan buruk yang bertahan selama perkembangan anak, menyebabkan gangguan pada perkembangan struktur mulut seperti maloklusi. Maloklusi bukan penyakit, melainkan keadaan morfologi yang menyimpang dari oklusi normal dan standar estetika pada kelompok etnik tertentu.6,4,5 Kebiasaan abnormal dapat mempengaruhi pertumbuhan yang normal dari rahang, mengganggu pertumbuhan cranial, dan fisiologi oklusi. Pola kebiasaan dapat mengganggu otot yang terkait dengan pertumbuhan tulang yang salah, gigi malposisi, cara bernafas yang salah, gangguan berbicara, gangguan otot-otot wajah dan psikologis. Kebiasaan seperti mengisap ibu jari, menggigit bibir, menjulurkan lidah di antara gigi-gigi, bernafas melalui mulut, dan bruxism merupakan kebiasaan yang dapat menimbulkan terjadinya anomali letak gigi dan hubungan rahang. Kebiasaan ini harus segera dihentikan apabila gigi permanen

pertama sudah nampak erupsi di mulut. Aktivitas orofasial yang abnormal merupakan penyebab maloklusi yang paling sering ditemui.7,8 Pengawasan terhadap terjadinya penyimpangan pertumbuhan yang dilakukan dengan perawatan ortodontik sedini mungkin akan menghilangkan kebiasaan buruk. Dalam bidang kedokteran gigi, semakin banyak ahli orthodontik yang memperhatikan cara untuk mengatasi gangguan pertumbuhan rahang dan gigi geligi yang disebabkan oleh ketidakseimbangan aktivitas bibir dan lidah pada periode gigi bercampur.7,8 Orang tua, ahli anak, psikiater, ahli patologi, dan dokter gigi telah mendiskusikan mengenai kebiasaan ini masing-masing dengan pandangan berdasarkan disiplin ilmunya. Dari segi pandangan dokter gigi, yang menjadi fokus utamanya dari kebiasaan buruk ini terbagi dua, yaitu : (1) bagaimana hubungan kesehatan secara umum, psikologis, dan budaya terhadap kebiasaan buruk anak; (2) apa saja manifestasi dan implikasi dari kebiasaan buruk tersebut di dalam rongga mulut.9 Tanggung jawab utama dari dokter gigi adalah bagaimana menjaga kesehatan gigi anak. Bahaya dari kebiasaan buruk ini tergantung dari seberapa sering kebiasaan dilakukan yang mungkin dapat menyebabkan maloklusi gigi ataupun kerusakan pada jaringan lunak. Setiap kebiasaan buruk harus dinilai secara individual pada masing-masing anak, karena setiap anak memiliki cara yang berbeda dalam melakukan kebiasaannya. Oleh karena itu, kita harus memperhatikan kesehatan pasien secara umum, psikologis, budaya, pertumbuhan dan perkembangan dari kebiasaan tersebut.9

Sebagai dokter gigi, kita harus dapat mendiagnosa apa saja dampak yang ditimbulkan dari kebiasaan dalam rongga mulut. Jika tidak yakin dari segi pengaruhnya, maka kita harus menyusun suatu konsultasi gigi yang tepat. Konsultasi ini harus dilakukan bersama-sama ahli anak, psikiater, ataupun ahli patologis. Jika semua konsultasi yang tepat telah diselesaikan, klinisi bekerja sebagai penyambung dengan melalui konsultasi bersama spesialis yang nantinya akan menentukan rencana perawatan yang sesuai pada anak. Tentu saja banyak kebiasaan dalam rongga mulut yang sederhana dan tidak membutuhkan konsultasi yang berlebihan.9 Latar belakang penulis memilih kebiasaan buruk pada anak sebagai permasalahan karena mengingat cukup banyak akibat yang ditimbulkannya, sehingga memerlukan pemahaman bagi setiap orang tua akan kesehatan gigi dan mulut anaknya. Berdasarkan latar belakang di atas, penulis akan membahas secara terperinci beberapa kebiasaan buruk pada anak yang dapat mempengaruhi pertumbuhan yang normal dari rahang, mengganggu pertumbuhan cranial, fisiologi oklusi, interaksi sosial, etiologi dan cara menangani kebiasaan buruk yang telah menjadi suatu pola perilaku si anak.

I.2. Rumusan Masalah Adapun masalah yang timbul sebagai berikut: 1. Apakah sajakah macam-macam kebiasaan buruk pada anak? 2. Apa sajakah faktor yang mempengaruhi kebiasaan buruk pada anak? 3. Bagaimana pencegahan dan penanganan kebiasaan buruk pada anak? 4. Bagaimana hubungan kebiasaan buruk pada anak terhadap maloklusi?

I.3 Tujuan Penulisan Tujuan penulisan skripsi ini adalah : 1. Memberi pemaparan mengenai berbagai macam kebiasaan buruk dan dampaknya dalam rongga mulut anak. 2. Menguraikan berbagai faktor yang mempengaruhi kebiasaan buruk dalam rongga mulut anak. 3. Memberi uraian mengenai penanganan kebiasaan buruk dalam rongga mulut anak, baik pada jaringan lunak maupun jaringan keras rongga mulut. 4. Menguraikan hubungan maloklusi terhadap kebiasaan buruk dalam rongga mulut anak.

I.4 Metode Penulisan Penulis menggunakan metode studi pustaka dalam menyusun skripsi ini. Referensi yang digunakan oleh penulis antara lain buku-buku teks, dan jurnal, serta artikel-artikel dari internet yang memuat informasi yang relevan sebagai bahan penunjang penyusunan skripsi ini.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Kebiasaan Buruk Pada Anak II.1.1 Pengertian Oral Habit Dalam Kamus Dorland kebiasaan didefenisikan sebagai sesuatu bersifat permanen dan konstan yang menunjukkan aktifitas berulang secara otomatis disebabkan oleh proses alami yang kompleks dimana melibatkan kontraksi otot yang dapat berefek pada fungsi mastikasi, respirasi, fonetik, dan estetik.2 Kebiasaan normal menyebabkan konstruksi fungsi dentofasial dan memegang peranan penting dalam perkembangan wajah normal dan fisiologi oklusal. Sebaliknya, kebiasaan buruk dapat menyebabkan gangguan dalam pola perkembangan dentofasial. Setiap kebiasaan dapat menyebabkan tekanan abnormal pada struktur dentofasial yang menyebabkan malformasi pada struktur dan hubungan interstruktural.10

II.1.2 Perkembangan Oral habit Oral habit sering kali ditemukan pada anak-anak sejak berusia satu bulan. Hal ini tidak akan menyebabkan masalah yang berarti dalam rongga mulut saat itu, karena pada dasarnya tubuh dapat memberikan respon terhadap rangsangan dari luar sejak masih dalam kandungan. Respon tersebut merupakan pertanda bahwa perkembangan psikologis anak sudah dimulai, terlihat dari tingkah laku spontan atau reaksi berulang. Permasalahan akan muncul ketika kebiasaan

tersebut terus berlanjut hingga anak mulai memasuki usia sekolah dimana kebiasaan ini terus dilakukan karena orang tua kurang memperhatikan anaknya. Jika kebiasaan tersebut dihentikan sebelum masa erupsi gigi permanen, hal tersebut tidak akan memberikan efek jangka panjang. Namun jika kebiasaan tersebut berkelanjutan maka dapat terjadi keadaan openbite anterior, posterior crossbites, dan maloklusi lainnya.11 Menurut Christensen dan Fields, oral habit dideteksi pada usia 3-6 tahun melalui pemeriksaan klinis yang merupakan masalah penting karena pada usia ini oral habit dianggap abnormal. 10 Perkembangan oral habit terbagi menjadi 3 periode yaitu periode mengisap, periode menggigit, dan periode multiple transfer. Periode mengisap berkembang sejak bayi masih trimester ketiga dalam kandungan ibu. Kebiasaan ini dilakukan berkembang untuk melatih sistem neuromuskular dimana merupakan perkembangan sistem sempurna yang ditemukan sejak lahir sehingga fase mulut pada bayi yang baru lahir terpenuhi dengan baik. Keahlian mengisap jari ini dimulai sejak minggu ke-19 karena otak bayi telah mencapai jutaan saraf motorik sehingga ia mampu membuat gerakan sadar tersebut. Masa transisi dari periode mengisap ke periode menggigit terjadi dalam periode yang singkat dan disebut sebagai periode transisi. Periode menggigit berkembang sejak usia prasekolah (4-5 tahun) dan berakhir pada usia sekolah (6-12 tahun).10,12

II.1.3 Macam-macam Oral habit Pada Anak Ada beberapa macam kebiasaan buruk pada anak, di antaranya adalah mengisap ibu jari atau jari tangan (thumb or finger sucking), mengisap bibir atau menggigit bibir (lip sucking or lip biting), mengisap botol susu (bottle sucking), menjulurkan lidah (tongue thrusting), bernafas melalui mulut (mouth breathing), dan bruksisme (bruxism).13

II.1.3.1 Kebiasaan mengisap ibu jari (Thumb or finger sucking) A. Gambaran Umum Thumb/Finger Sucking Oral habit telah berkembang sejak bayi masih dalam kandungan ibunya yaitu refleks mengisap ibu jari, dimana lama-kelamaan akan menjadi kebiasaan yang menyenangkan baginya karena merasa sangat nyaman sehingga dapat membuatnya tertidur. Apabila kebiasaan ini tetap bertahan hingga tumbuhnya gigi permanen maka akan dapat menimbulkan masalah dengan lengkung gigi dan pertumbuhannya dalam mulut. Seberapa sering seorang anak mengisap ibu jari akan menentukan muncul atau tidaknya masalah kesehatan gigi.(14,10,15) Thumb/finger sucking adalah sebuah kebiasaan dimana anak

menempatkan jari atau ibu jarinya di belakang gigi, kontak dengan bagian atas mulut, mengisap dengan bibir, dan gigi tertutup rapat. Aktivitas mengisap jari dan ibu jari sangat berkaitan dengan otot-otot sekitar rongga mulut.16,17

Gambar 1. Kebiasaan thumb and finger sucking. Sumber : http://travel.okezone.com/read/2009/12/29/196/289072/ayo-cegah-anak-mengisapjempol. Accessed on 20th Jun 2011

Kebiasan mengisap ibu jari merupakan satu-satunya gerakan yang dilakukan pada saat bayi baru lahir untuk mendapatkan makanan. Mengisap ibu jari pada tahun-tahun pertama haruslah dipandang sebagai hal yang normal dan belum perlu untuk dicegah. Karena kalau dicegah, akan menyebabkan kekacauan perkembangan psikologi anak, sedangkan akibat yang ditimbulkan terhadap gigi dan rahang belum dapat dipastikan.18 Mengisap ibu jari pada bayi kurang dari 6 bulan merupakan salah satu ekspresi bayi untuk kebutuhan mengisap, terutama kalau sedang lapar. Tetapi setelah bayi berusia lebih dari 6 bulan, mengisap jari memberikan arti lain. Bayi ini membutuhkan ketentraman dan kenikmatan sama seperti yang pernah mereka alami dulu sewaktu masih kecil. Kini mereka akan mengisap jari kalau sedang lelah atau mengantuk. Bagi mereka ibu jari merupakan salah satu benda penghibur. Seringkali nilai ibu jari sedemikian pentingnya bagi anak, sehingga setelah bertahun-tahun kemudian mereka baru ingin berhenti melakukan kebiasaan tersebut.19

Mengisap ibu jari merupakan sebuah perilaku, bukan sebuah gangguan. Seiring pertambahan usia, diharapkan kebiasaan buruk tersebut akan hilang dengan sendirinya. Kebiasaan ini sering ditemukan pada anak-anak usia muda dan bisa dianggap normal pada masa bayi dan akan menjadi tidak normal jika berlanjut sampai masa akhir anak-anak. Hal ini sering terjadi dalam masa pertumbuhan, sebanyak 25-50% pada anak-anak yang berusia 2 tahun dan hanya 15-20% pada anak-anak yang berusia 5-6 tahun.(4,20,17) Sebagian anak mempunyai kebiasaan mengisap sesuatu (misalnya jari) yang tidak memberi nilai nutrisi (non-nutritive), sebagai suatu kebiasaan yang dapat dianggap wajar. Akan tetapi, kebiasaan mengisap yang berkepanjangan akan menghasilkan maloklusi. Keadaan ini dapat terjadi karena adanya kombinasi tekanan langsung dari ibu jari dan perubahan pola tekanan bibir dan pipi pada saat istirahat.62 Tekanan pipi pada sudut mulut merupakan tekanan yang tertinggi. Tekanan otot pipi terhadap gigi-gigi posterior rahang atas ini meningkat akibat kontraksi otot buccinator selama mengisap pada saat yang sama, sehingga memberikan risiko lengkung maksila menjadi berbentuk V, ukurannya sempit dan dalam.21,22 Ada beberapa variasi maloklusi tertentu tergantung jari yang diisap dan juga penempatan jari yang diisap. Sejauh mana gigi berpindah tempat berkorelasi dengan lamanya pengisapan per hari daripada oleh besarnya kekuatan pengisapan. Seorang anak yang mengisap kuat-kuat tetapi hanya sebentar tidak terlalu banyak berpengaruh pada letak giginya, sebaliknya seorang anak yang mengisap jari meskipun dilakukan tidak terlalu kuat tetapi dalam waktu yang lama (misalnya

10

selama tidur malam masih menempatkan jari di dalam mulut) dapat menyebabkan maloklusi yang nyata.23 Bila jari ditempatkan di antara gigi atas dan bawah, lidah terpaksa diturunkan yang menyebabkan turunnya tekanan lidah pada sisi palatal geligi posterior atas. Pada saat yang sama tekanan dari pipi meningkat dan muskulus buccinator berkontraksi pada saat mengisap. Tekanan pipi paling besar pada sudut mulut dan mungkin keadaan ini dapat menjelaskan mengapa lengkung maksila cenderung berbentuk huruf V dengan kontraksi pada regio kaninus daripada molar. Kebiasaan mengisap yang melebihi batas ambang keseimbangan tekanan dapat menimbulkan perubahan bentuk lengkung geligi, akan tetapi sedikit pengaruhnya terhadap bentuk rahang.23 Aktivitas mengisap jari sangat berhubungan dengan otot-otot rongga mulut. Aktivitas ini sangat sering ditemukan pada anak-anak usia muda dan bisa dianggap normal pada masa bayi, meskipun hal ini menjadi tidak normal jika berlanjut sampai masa akhir anak-anak. Sebagian besar anak akan menghentikan kebiasaan ini dengan sendirinya pada usia antara 2 hingga 4 tahun, walaupun demikian lebih mudah untuk menghentikan setiap kebiasaan ketika masih awal.1 Kebiasaan mengisap jari pada awal masa anak-anak kelihatannya merupakan aktivitas bawaan pada banyak anak, tetapi berlanjutnya aktivitas ini setelah masa bayi berlalu adalah hasil belajar. Pada kedua keadaan ini, kebiasaan mengisap jari yang berlanjut akan mulai terbentuk sejak awal perkembangan oklusal hingga bisa mengubah posisi gigi-geligi.24

11

Anak-anak sering sekali mempunyai kebiasaan buruk mengisap ibu jari atau menggigit kuku atau pensil. Kebiasaan buruk ini bila tidak lekas dihentikan pada anak sebelum gigi permanennya tumbuh, akan menyebabkan terganggunya perkembangan gigi permanen yang dapat menyebabkan maloklusi (gigi yang tidak pas pada saat rahang ditutup).14 Kebiasaan mengisap jari hanya akan benar-benar merupakan masalah jika kebiasaan ini berlanjut sampai periode gigi geligi tetap. Kelihatannya kebiasaan ini tidak mempengaruhi pertumbuhan bagian basal dari rahang, karena efeknya terbatas pada gigi geligi dan prosesus alveolaris dari rahang. Bila kebiasaan ini dihentikan, segmen dento-alveolar biasanya akan bertumbuh ke posisi oklusal yang tepat, kecuali bila beberapa faktor, seperti aktivitas lidah atau bibir menghalanginya. Belum diketahui apakah gigitan terbalik unilateral bisa membaik dengan spontan.24

B. Etiologi Thumb/Finger Sucking Kebiasaan mengisap jari dapat disebabkan oleh hal-hal berikut; Orangtua terlambat memberi minum susu pada anak yang sudah berusia 1-2 tahun sehingga anak mencari benda-benda lain untuk dimasukkan ke dalam mulutnya. Kurang eratnya jalinan kasih sayang antara orang tua dengan anaknya sehingga anak mencari perhatian dengan melakukan hal-hal yang tidak disukai orang tuanya. Anak mengalami gangguan emosi, misalnya merasa sedih dan kesepian sehingga mencari ketenangan dengan cara mengisap jarinya.25

12

Bayi kurang puas mengisap susu dari ibu. Hal ini mungkin terjadi karena hanya sedikit ASI yang keluar akibat adanya gangguan kesehatan pada ibu, sehingga tidak mencukupi kebutuhan si anak. Mungkin ibu terlalu sibuk bekerja di luar rumah. Selain itu ada juga ibu yang memang tidak ingin menyusui bayinya karena takut bentuk buah dadanya menjadi jelek. Sebagai gantinya bayi diberi susu botol dengan bentuk puting susu ibu, sehingga gerak fisiologis otot-otot bibir, lidah dan pipi tidak normal. Pada saat bayi mengisap susu ibunya, bibir akan menempel pada susu ibu dan tumbuh perasaan nyaman. Tetapi jika bayi mengisap susu dari dot yang tidak sesuai maka perasaan tersebut sama sekali tidak ada. Apalagi kalau lubang dot terlalu besar maka kebiasaan mengisap dari mulut bayi sama sekali berkurang sehingga mencari kepuasan dan kenikmatan dengan mengisap sesuatu, dimana yang paling mudah yaitu ibu jari. 26,27 Hampir 80% bayi mempunyai kebiasaan mengisap ibu jari atau jari lainnya. Biasanya keadaan ini terjadi sampai bayi berusia sekitar 18 bulan. Akan tetapi, kadang-kadang masih dijumpai pada anak usia prasekolah bahkan sampai berumur 4 tahun ke atas. Secara alami ia mulai menggunakan otot bibir dan mulut. Ketidakpuasan mengisap ASI dapat membuat anak suka mengisap jari tangannya sendiri. Jika kebiasaan ini berlanjut dapat berakibat pertumbuhan gigi berubah posisi. Adanya kebiasaan oral mempengaruhi kegagalan dalam menyusui dan konsekuensinya mungkin menyebabkan penyapihan dini (proses penghentian penyusuan ASI pada bayi) atau sebaliknya penyapihan dini menyebabkan tidak terpenuhinya kebutuhan anak untuk mengisap dan akhirnya bayi mengisap yang

13

tidak bergizi seperti mengisap ibu jari dan penggunaan botol yang dapat menghasilkan maloklusi.(28,6,29) Selain untuk memuaskan insting mengisap, faktor lain yang dapat menyebabkan kebiasaan buruk adalah keinginan untuk menarik perhatian, rasa tidak aman, dan sehabis dimarahi atau dihukum. Beberapa psikiater percaya bahwa mengisap ibu jari untuk menarik perhatian ibu, ini disebabkan oleh kebutuhan anak untuk dekat pada ibunya. Kurangnya cinta dan perhatian pada bayi dan anak-anak dapat meningkatkan resiko untuk mengisap jari. Rasa jemu terhadap permainan dan keadaan sekelilingnya, maka dengan cara mengisap ibu jari akan merupakan hal yang dapat mengatasi kesukaran yang dihadapinya. Mengisap memiliki efek menyenangkan, menenangkan, dan sering membantu anak untuk bisa tertidur. Namun, akan mengkhawatirkan bila gigi permanen mulai erupsi (sekitar usia 5 tahun) karena akan mengubah bentuk gigi, palatum, atau gigitan pada anak.(17,16,26,30)

C. Akibat Thumb/Finger Sucking Kebiasaan mengisap jari atau benda-benda lain dalam waktu yang berkepanjangan dapat menyebabkan maloklusi. Dari faktor-faktor penyebab maloklusi, yang paling menentukan tingkat keparahan adalah intensitas, frekuensi, dan durasi pengisapan. Maloklusi yang terjadi juga ditentukan oleh jari mana yang diisap, dan bagaimana pasien meletakkan jarinya pada waktu mengisap yang menimbulkan adanya tekanan ke arah atas gigi depan, dan bagian bawah jari akan menekan lidah sehingga mendorong gigi bawah dan bibir sedangkan dagu

14

terdesak ke dalam. Akibatnya anak dapat memiliki profil muka yang cembung akibat gigi depan yang maju. Anak yang terbiasa menghisap jempol atau menghisap dot umumnya lebih besar kemungkinan untuk memiliki wajah yang kurang proporsional saat remaja hingga dewasa, dibandingkan dengan anak yang diberi ASI dalam periode waktu yang cukup lama dan tidak pernah memiliki kebiasaan menghisap jari atau dot.(31,26,22) Efek kebiasaan mengisap terhadap perkembangan oklusal sangat bervariasi, dan sampai batas tertentu tergantung pada pola aktivitas kebiasaan yang sesungguhnya. Mengisap ibu jari bisa diperkirakan akan memberi efek yang berbeda daripada mengisap jari lain. Kadang-kadang tidak terlihat adanya efek sama sekali. Tapi yang paling sering terjadi adalah adanya ibu jari di antara gigigigi yang sedang bererupsi akan membuat timbulnya gigitan terbuka anterior, yang biasanya asimetris, lebih nyata pada sisi yang digunakan untuk mengisap ibu jari. Jika lidah juga protrusi, gigitan terbuka cenderung lebih besar, sehingga gigigigi anterior rahang atas protrusif. Di samping itu palatum bagian depan menjadi tinggi, sehingga bentuk lengkung rahang menjadi segitiga tidak oval dan susunan gigi depan menjadi lebih maju dari sebagaimana seharusnya, area untuk tumbuh giginya menjadi lebih sempit. Akibatnya, gigi menjadi tumbuh bertumpuktumpuk. Perkembangan rahang ke arah lateral terganggu, seringkali juga terlihat gigitan terbalik disebabkan oleh menyempitnya tekanan udara intraoral, yang barangkali terkombinasi dengan aktivitas otot-otot bukal. Penyempitan ringan dari lengkung gigi ini bisa menyebabkan rahang bawah menempati jalur penutupan translokasi, dengan disertai perkembangan gigitan terbalik pada salah satu sisi

15

yang pada akhirnya membutuhkan perawatan ortodonti untuk mengembalikan gigi mereka ke posisi yang seharusnya.(1,24,32)

Gambar 2. Kebiasaan mengisap ibu jari menyebabkan openbite anterior Sumber : http://apotek-tunas.blogspot.com/2008/11/rapikan-gigi-sejak-dini.html. Accessed on 20th Jan 2011

Kebiasaan mengisap jari pada fase geligi sulung tidak mempunyai dampak pada gigi permanen bila kebiasaan tersebut telah berhenti sebelum gigi permanen erupsi. Bila kebiasaan ini terus berlanjut sampai gigi permanen erupsi akan terdapat maloklusi dengan tanda-tanda berupa insisivus atas proklinasi dan terdapat diastema, gigitan terbuka, lengkung atas sempit serta retroklinasi insisivi bawah. 31 Bila kebiasaan mengisap ibu jari bertahan sampai umur 4 tahun maka akan menyebabkan maloklusi gigi susu dan permanen, juga dapat menyebabkan masalah pada tulang-tulang di sekitar mulut. Resiko tinggi ditemukan pada anak yang mengisap ibu jari pada waktu siang dan malam. Dengan pengisapan yang terus menerus terjadi jari abnormal seperti hiperekstensi jari, terbentuk callus,

16

iritasi, eksema, dan paronikia (jamur kuku). Efek psikologis pada anak akan menimbulkan menurunnya kepercayaan diri anak karena anak sering diejek oleh saudara atau orangtuanya. Dapat juga terjadi keracunan yang tidak disengaja, anak yang mengisap ibu jari terpapar tinggi terhadap keracunan yang tidak disengaja, misalnya keracunan Pb. Resiko infeksi saluran cerna pun meningkat. 28

D. Penanganan Thumb/Finger Sucking Perawatan psikologis Bila kebiasaan ini menetap setelah anak berumur 4 tahun, maka orang tua disarankan untuk mulai melakukan pendekatan kepada anak agar dapat menghilangkan kebiasaan buruknya tersebut, antara lain28 : a) Mengetahui penyebab. Ketahui kebiasaan anak sehari-hari termasuk cara anak beradaptasi terhadap lingkungan sekitar. Faktor emosional dan psikologis dapat menjadi faktor pencetus kebiasaan mengisap ibu jari. b) Menguatkan anak. Menumbuhkan rasa ketertarikan pada anak untuk menghentikan kebiasaan tersebut. Orang tua diingatkan untuk tidak memberikan hukuman pada anak karena anak akan makin menolak untuk menghentikan kebiasaan ini. c) Mengingatkan anak. Buat semacam agenda atau kalender yang mencatat keberhasilan anak untuk tidak mengisap ibu jari. d) Berikan penghargaan. Orang tua dapat memberikan pujian dan hadiah yang disenangi si anak, bila anak sudah berhasil menghilangkan kebiasaannya.

17

Perawatan eksta oral Perawatan ekstra oral yang dapat dilakukan pada anak yang memiliki

kebiasaan mengisap ibu jari atau jari tangan lainnya, antara lain17,20 : a) Ibu jari atau jari diolesi bahan yang tidak enak (pahit) dan tidak berbahaya, misalnya betadine. Ini diberikan pada waktu-waktu anak sering memulai kebiasaannya mengisap ibu jari. b) Ibu jari diberi satu atau dua plester anti air. c) Penggunaan thumb guard atau finger guard.

Gambar 3. Thumb guard dan finger guard Sumber : http://www.plioz.com/braeak-the-habit-thumbguard-and-fingerguard/#more-376. Accessed on 20th Jun 2011

d) Sarung tangan. e) Penggunaan thumb crib (fixed palatal crib) pada bagian palatum.

Gambar 4. Thumb crib Sumber : http://www.medicalera.com/info_answer.php?thread=13548. Accessed on 20th Jun 2011

18

Pada umumnya mengisap ibu jari dapat diberhentikan dengan memberikan nasehat berupa penjelasan secara halus dan bijaksana untuk mendapatkan kerjasama yang baik dengan anak mengenai kebiasaan buruk mengisap ibu jari, misalnya kotoran pada sela-sela kuku akan masuk ke mulut dan menyebabkan sakit perut. Usahakan anak sadar dan tahu betul mengapa ia harus menghentikan kebiasaannya. Karena anak-anak memiliki keterbatasan kemampuan penalaran secara logis, namun tidak ada salahnya memberitahukan bahwa akan jauh lebih baik gigi yang terlihat di masa depan jika mereka menghentikan kebiasaan itu.33,27 Selanjutnya jangan biarkan anak melamun atau berkhayal, berilah kesibukan dengan menemani bermain atau memberi dongeng sebelum tidur. Jangan sekali-kali melarang secara langsung dengan keras misalnya mencabut ibu jari yang sedang diisap dengan kasar atau mengejek dan memperolok-olok. Hal ini akan mengganggu perkembangan jiwanya. Apabila kebiasaan tersebut disertai kebiasaan lain misalnya menarik-narik ujung rambut, memegang-megang daun telinga, menarik ke arah baju, ujung bantal dan lain-lain maka usaha pertama ialah menghilang kebiasaan sekunder tersebut misalnya, rambut dipotong pendek, anak diberi baju kaos, tanpa kerah, tidur tanpa bantal dan lain-lain maka kebiasaan primernya akan berhenti. Dapat pula kita memberikan permen atau kue sebagai pengganti ibu jari yang diisapnya, memberikan pujian, upah atau hadiah kecil sebagai imbalan untuk menghentikannya.(14,26,34) Adapun upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah kebiasaan mengisap jari pada anak antara lain; mengusahakan agar bayi mengisap susu ibu selama mungkin maksimal 2 tahun. Jika ibu terpaksa tidak dapat menyusui, berikan dot

19

yang sesuai dengan bentuk puting susu ibu. Kalau keluarnya air susu ibu terlalu deras sehingga anak cepat kenyang, berilah dot latihan yang bentuknya sesuai dengan bentuk puting susu ibu untuk menyalurkan kemampuan naluri mengisap dari si bayi. Ibu harus mengusahakan pemberian makan dan minum tepat pada waktunya sehingga bayi tidak merasa lapar.26 Kebanyakan anak-anak akan menghentikan sendiri kebiasaan mereka tersebut pada kisaran umur 2-4 tahun, namun lebih mudah jika orang tua menghentikan kebiasaan tersebut sedini mungkin. Kalau kebiasaan mengisap jari dapat berhenti sebelum anak berusia 5 tahun, maka kelainan yang timbul dapat membaik dengan sendirinya karena fungsi otot-otot sekitar mulut yang normal. Namun tidak demikian bila gigi tetap telah muncul dan kegiatan mengisap ibu jari maupun botol susu masih berlanjut hingga melewati usia 6 tahun dan berlangsung intensif akan merupakan kebiasaan buruk dan akibat yang ditimbulkan tidak dapat baik dengan sendirinya sehingga terpaksa harus diperbaiki dengan bantuan perawatan ortodonsi yang akan memerlukan biaya tidak sedikit.(35,26,32) Anak yang berusia 3 tahun berilah perhatian dan kasih sayang yang lebih. Akan tetapi, apabila kebiasaan tersebut masih terus berlanjut, orangtua dapat mencoba mengoleskan bahan-bahan atau obat pada permukaan ibu jari dengan cairan yang pahit (kina), pedas (lada) atau rasa getir (minyak kayu putih) pada jari yang sering mereka isap. Usaha lain yaitu memberi sarung tangan atau membalut ibu jari dengan alat tertentu seperti plester.(14,25,27) Jika anak yang berumur 4 tahun keatas masih juga melakukan kebiasaan mengisap ibu jari, dimana seharusnya anak ini sudah mengalihkan perhatiannya

20

dengan bermain, maka secara psikologis ada sesuatu yang tidak normal. Untuk menghilangkan kebiasaan buruk tersebut, orangtua harus mencari penyebabnya dahulu. Apabila penyebabnya sudah diketahui, secara bertahap orangtua dapat menghilangkannya dengan cara melakukan pendekatan psikologis kepada anak.14,25 Apabila usia anak lebih dari 7 tahun dan masih melakukannya, sebaiknya orangtua bekerjasama dengan dokter gigi untuk menghentikan kebiasaan buruk si anak. Dokter gigi akan membuat alat ortodonti untuk mencegah berkontaknya ibu jari dengan langit-langit rongga mulut sehingga kenikmatan mengisap jari akan terhalangi oleh alat tersebut. Perawatan ini baru dilakukan apabila metode pendekatan psikologis tidak berhasil. Alat ortodonsi yang dibutuhkan dalam menangani kasus ini adalah removable appliance atau palatal arch modified yang berfungsi untuk menghentikan siklus yang menyenangkan yang berhubungan dengan kebiasaan menghisap jari.25,11 Dapat juga digunakan perban AceTM yang dibungkus pas tapi tidak terlalu ketat pada pertengahan lengan yang biasa digunakan untuk kegiatan mengisap jari. Tangan tidak tercakup, dan perban tidak menghambat aliran darah di lengan. Setelah di tempat tidur, anak akan berpikir bahwa ia dapat menempatkan jari pada mulutnya. Namun dengan adanya perban Ace yang memiliki elastisitas cukup tinggi akan mengeluarkan jari dari mulutnya sehingga memungkinkan untuk jatuh pada saat anak tertidur.33 Sudah banyak waktu dan usaha yang dicurahkan untuk mendorong anakanak berhenti mengisap jari, tapi efek mengisap bibir biasanya kurang disadari.

21

Hasil berbagai percobaan menunjukkan bahwa usaha untuk menghentikan kebiasaan mengisap jari biasanya gagal kecuali jika si anak sendiri yang ingin menghentikannya. Pada kasus ini, pemasangan piranti di dalam mulut anak sesudah mendiskusikannya dengan si anak, biasanya sudah cukup untuk menghentikan kebiasaan tersebut. Dengan kata lain, ini berarti menunda setiap usaha untuk menghentikan kebiasaan tersebut sampai anak berusia 8 tahun atau lebih, dimana pada usia tersebut kebanyakan anak memang sudah menghentikan kebiasaan ini. 24

II.1.3.2. Mengisap Bibir/Menggigit Bibir (Lip Sucking/Lip Biting) A. Gambaran Umum Lip Sucking/Lip Biting Kebiasaan buruk pada anak-anak sering dihubungkan dengan keadaan psikologis penderitanya. Kebiasaan yang sering dilakukan pada anak usia 4-6 tahun ini, dapat merubah kedudukan gigi depan atas ke arah depan, sedang gigi depan bawah ke arah dalam. Gigi yang protrusi akibat dari kebiasaan mengisap bibir bawah sejak kecil menyebabkan anak sering menjadi bahan pembicaraan teman-temannya, sehingga secara psikologis anak merasa kurang percaya diri. Oleh sebab itu, intensitas mengisap bibir bawah juga semakin meningkat. Selain menyebabkan protrusi, kebiasaan ini juga dapat membuat pertumbuhan gigi menjadi tertahan. Salah satu penelitian menunjukkan 50% anak-anak tuna wisma yang mempunyai oral habit, prevalensi mengisap atau menggigit bibir sebanyak 17,37%.(20,6,2)

22

Kestabilan dan posisi gigi banyak mempengaruhi keseimbangan otot-otot sekitarnya. Kekuatan dari otot-otot orbicularis oris dan otot-otot buccinator yang diseimbangkan oleh kekuatan yang berlawanan dari lidah. Keseimbangan otototot daerah sekitar mulut dapat mengganggu apabila pasien memiliki kebiasaan buruk seperti mengisap ibu jari, menjulurkan lidah, mengisap bibir, dan bernafas melalui mulut.36

Gambar 5. Kebiasaan lip sucking/lip biting Sumber : Palmer, B. The importance of breastfeeding as it relates to the total health section B Missouri J. 2002

Gigi berada dalam keadaan keseimbangan dinamis yang konstan. Keseimbangan kekuatan antar otot yang dipercaya dapat mempengaruhi posisi dan kestabilan dent alveolar complex. Graber mendeskripsikan mekanisme otototot buccinator. Dalam mekanisme ini, kekuatan yang mendorong gigi dihasilkan oleh otot orbicularis oris, otot buccinators, otot penarik superior pharyngeal yang diseimbangkan oleh kekuatan yang berlawanan dari lidah. Kerja yang berlebihan otot-otot orbicularis mempengaruhi pertumbuhan kraniofasial, memicu terjadinya penyempitan lengkung gigi, mengurangi ruang untuk gigi dan lidah serta terhalangnya pertumbuhan mandibula.36,29

23

B. Etiologi Lip Sucking/Lip Biting Beberapa faktor penyebab yang menjadi etiologi dari kebiasaan mengisap bibir atau menggigit bibir adalah(17,30,20) : a) Stress. Cobalah untuk mencari tahu apa yang mungkin membuat anak stress dan bantu mereka untuk menghadapinya. Dalam hal ini orang tua harus berperan aktif mencari tahu tentang sebab-sebab kebiasaan mengisap bibir pada anaknya. Berikan kesempatan anak untuk berbicara mengenai hal-hal yang mungkin mengkhawatirkan mereka, melakukan kontak mata, dan aktif mendengarkan. b) Variasi atau sebagai pengganti dari kebiasaan mengisap ibu jari atau jari. Hal ini dilakukan untuk memuaskan insting mengisap si anak karena mengisap memiliki efek menyenangkan, menenangkan, dan sering membantu anak untuk bisa tertidur.

C. Akibat Lip Sucking/Lip Biting Kebiasaan mengisap atau menggigit bibir bawah akan mengakibatkan hipertonicity otot-otot mentalis. Kebiasaan buruk dapat menjadi faktor utama atau merupakan faktor yang kedua. Kebiasaan mengisap bibir yang menjadi faktor utama akan terdapat overjet yang besar dengan gigi anterior rahang atas condong ke labial dan gigi anterior rahang bawah condong ke lingual diikuti perbedaan skeletal yang ringan. Kebiasaan mengisap bibir mengakibatkan overjet normal. Kebiasaan mengisap bibir sebagai faktor kedua biasanya terjadi disebabkan oleh perbedaan sagital, seperti retrognatik mandibula. Inklinasi gigi incisivus rahang

24

atas bisa normal dan jarak antara gigi rahang atas dan rahang bawah terjadi setelah proses adaptasi.36

D. Penanganan Lip Sucking/ Lip Biting Penanganan yang dapat dilakukan untuk menghilangkan kebiasaan mengisap bibir atau menggigit bibir pada anak-anak antara lain17,20 : a) Myotherapi (latihan bibir) Memanjangkan bibir atas menutupi incisivus rahang atas dan

menumpangkan bibir bawah dengan tekanan di atas bibir atas Memainkan alat tiup b) Orang tua harus berperan aktif mencari tahu tentang sebab-sebab yang membuat anak stress. Konsultasi dengan seorang psikiater merupakan salah satu hal yang dapat membantu dalam menghilangkan kebiasaan buruk ini.

II.1.3.3 Menjulurkan Lidah (Tongue thrusting) A. Gambaran Umum Tongue thrusting Sejak tahun 1958, istilah tongue thrust atau menyodorkan lidah telah dijelaskan dan dibahas dalam pembicaraan dan diskusi dalam bidang kedokteran gigi serta dipublikasikan oleh banyak penulis. Telah dicatat bahwa sejumlah besar anak-anak pada usia sekolah memiliki kebiasaan menyodorkan lidah. Menurut literatur baru-baru ini, sebanyak 67-95% dari anak-anak yang berusia 5-8 tahun melakukan kebiasaan tongue thrust dalam jangka waktu yang lama akan berhubungan dengan masalah orthodontik atau gangguan pengucapan. Pada satu

25

negara, kira-kira 20-80% pasien orthodontik memiliki beberapa bentuk kasus tongue thrust.37 Kebiasaan mendorong lidah sebetulnya bukan merupakan kebiasaan tetapi lebih berupa adaptasi terhadap adanya gigitan terbuka misalnya karena mengisap jari. Kebiasaan menjulurkan lidah biasanya dilakukan pada saat menelan. Pola menelan yang normal adalah gigi pada posisi oklusi, bibir tertutup, dan lidah berkontak dengan palatum. Ada 2 bentuk penelanan dengan menjulurkan lidah, yaitu13,7 : a) Penelanan dengan menjulurkan lidah sederhana, biasanya berhubungan dengan kebiasaan mengisap jari. b) Menjulurkan lidah kompleks, berhubungan dengan gangguan pernafasan kronis, bernafas melalui mulut, tonsillitis atau faringitis. Dari teori keseimbangan, tekanan lidah yang ringan tetapi berlangsung lama pada gigi dapat menyebabkan adanya perubahan letak gigi dan menghasilkan efek yang nyata. Dorongan lidah yang hanya sebentar tidak akan menghasilkan perubahan pada letak gigi. Tekanan lidah pada penelanan yang tidak benar hanya berlangsung kira-kira 1 detik. Penelanan secara ini hanya terjadi kurang lebih 800 kali pada saat seseorang terjaga dan hanya sedikit pada waktu tidur sehingga sehari hanya kurang dari 1000 kali. Tekanan selama seribu detik (kurang lebih 17 menit) tidak cukup untuk mempengaruhi keseimbangan. Sebaliknya, pasien yang meletakkan lidahnya ke depan sehingga memberikan tekanan yang terus-menerus pada gigi, meskipun tekanan yang terjadi kecil tetapi berlangsung lama, dapat menyebabkan perubahan letak gigi baik jurusan vertikal

26

maupun horizontal. Pada pasien yang posisi lidahnya normal pada saat menelan tidak banyak pengaruhnya terhadap letak gigi.23 Kebiasaan tongue thrusting, yaitu suatu kebiasaan menjulurkan lidah ke depan dan menekan gigi-gigi seri pada waktu istirahat, selama berbicara atau menelan. Adanya kebiasaan menjulurkan lidah ke depan ini memungkinkan terjadinya ketidakseimbangan otot-otot di sekitar lengkung gigi dan otot-otot mulut, sehingga dapat mempengaruhi posisi gigi. Gigi depan atas akan merongos ke depan dan terjadi gigitan terbuka. Dan apabila menekan lidah ke pipi sambil menggigitnya maka dapat menyebabkan gigi belakang menjadi miring ke arah dalam. Terjadi penyimpangan pola menelan dan berbicara yang tidak normal.(19,32,38,27) Pada umumnya penderita tongue thrust menampilkan ciri tertentu pada ekspresi wajah pada saat menelan, yaitu bibir menutup dan otot-otot sekeliling mulut tegang pada posisi istirahat kedua bibir dan lidah menutupi permukaan gigigigi bawah atau lidah menjulur ke depan, bernapas melalui mulut, dan mengisap ibu jari. Kebiasaan menjulurkan lidah ini biasanya timbul karena adanya pembesaran amandel atau tonsil, lengkung gigi atas yang menyempit, lidah yang besar, atau karena aspek psikologis.19 Menjulurkan lidah merupakan kebiasaan menempatkan lidah dalam posisi yang salah pada saat menelan, terlalu jauh ke depan atau ke samping. Diperkirakan bahwa setiap 24 jam menelan 1.200 hingga 2.000 kali, dengan tekanan sekitar 4 pon tiap kali menelan. Tekanan ini konstan sehingga lidah akan memaksa gigi keluar dari kesejajaran lengkung gigi. Selain tekanan yang

27

diberikan saat menelan, mengganggu saraf dan juga mendorong lidah terhadap gigi ketika sedang beristirahat. Ini merupakan kebiasaan, spontan dari alam bawah sadar yang sulit untuk diperbaiki.39

B. Etiologi Tongue thrusting Sebenarnya, tidak ada penyebab spesifik dari masalah tongue thrust ini. Namun diduga hal-hal yang dapat menyebabkan tongue thrust tersebut antara lain yaitu(40,7,13) : 1. 2. Jenis puting susu buatan yang diberikan pada bayi. Kebiasaan mengisap ibu jari. Walaupun mengisap jari tidak dilakukan lagi, akan tetapi telah terbentuk openbite maka lidah sering terjulur ke depan untuk mempertahankan penutupan bagian depan selama proses penelanan. 3. Alergi, hidung tersumbat, atau obstruksi pernapasan sehingga bernafas melalui mulut yang menyebabkan posisi lidah turun di dasar mulut. 4. Tonsil yang besar, adenoid, atau infeksi tenggorokan yang menyebabkan kesulitan pada saat menelan. Pangkal lidah membesar ketika tonsil mengalami inflamasi, sehingga untuk mengatasinya mandibula secara refleks turun ke bawah, memisahkan gigi, dan menyediakan ruangan yang lebih untuk lidah dapat terjulur ke depan selama menelan, agar didapat posisi yang lebih nyaman. 5. Ukuran lidah yang abnormal atau macroglossia, dapat mengubah

keseimbangan tekanan lidah dengan bibir dan pipi sehingga incisivus bergerak ke labial.

28

6. 7. 8.

Faktor keturunan, misalnya sudut garis rahang. Kelainan neurologis dan muskular serta kelainan fisiologis lainnya. Frenulum lingual yang pendek (tongue tied).

C. Akibat Tongue thrusting Kebiasaan menjulurkan lidah ke depan, memungkinkan terjadinya ketidakseimbangan otot-otot di sekitar lengkung gigi dan otot-otot mulut, sehingga dapat mempengaruhi posisi gigi. Gerakan menelan dengan posisi lidah menjulur akan menimbulkan maloklusi pada gigi anak seperti gigi-gigi seri atas dan bawah terdorong ke arah bibir (protrusi) dan terjadi gigitan terbuka (open bite).19,32 Jika pasien biasa menjulurkan lidah, bibir akan menjadi sedemikian kencang, tetapi tidak dapat melakukan prosedur penelanan mekanis sampai bibirbibir membuka rongga mulut. Dalam mekanisme penelanan yang normal, lidah berada di atap mulut dan ketika pasien menelan, maka lidah akan melebar dan ikut memberi gaya ekspansi transversal pada segmen-segmen bukal. Tetapi, pada kasus pasien dengan kebiasaan menjulurkan lidah, lidahnya tidak menggeser secara vertikal ke arah palatum. Lidah malah bergerak melewati gigi-gigi anterior dan menyebabkan gigi memencar. 41 Tongue thrust merupakan akibat lanjut dari anak yang mempunyai kebiasaan mengisap ibu jari, meski tidak semua anak yang mengisap ibu jari melakukan tongue thrust. Diagnosa tongue thrust dapat diketahui oleh dokter gigi

29

dengan alat khusus untuk memeriksa tongue thrust, yaitu dengan alat Linguometer yang dimasukkan ke dalam mulut pasien.19 Beberapa masalah yang ditimbulkan akibat tongue thrust, antara lain37,7 : a) Anterior openbite merupakan kasus yang paling umum terjadi akibat tongue thrust. Dalam kasus ini, bibir depan tidak menutup dan anak sering membiarkan mulutnya terbuka dengan posisi lidah lebih maju daripada bibir. Secara umum, lidah yang berukuran besar biasanya disertai menjulurkan lidah. Openbite anterior pada umumnya mengakibatkan gangguan estetik, pengunyahan maupun gangguan dalam pengucapan kata-kata yang

mengandung huruf s, z, dan sh. b) Anterior thrust. Gigi incisivus atas sangat menonjol dan gigi incisivus bawah tertarik ke dalam oleh bibir bawah. Jenis ini paling sering terjadi disertai dengan dorongan M.mentalis yang kuat. c) Unilateral thrust. Secara karakteristik, ada gigitan terbuka pada satu sisi.

d) Bilateral thrust. Gigitan anterior tertutup namun gigi posterior dari premolar pertama ke molar dapat terbuka pada kedua sisinya. Kasus seperti ini pada umumnya sangat sulit untuk dikoreksi. e) Bilateral anterior openbite, dimana hanya gigi molar yang berkontak. Pada kasus ini ukuran lidah yang besar juga mempengaruhi. f) Closed bite thrust menunjukkan protrusi ganda yang berarti gigi-gigi rahang atas maupun rahang bawah mengalami gigitan yang terbuka lebar. Posisi lidah yang tidak normal dan penyimpangan yang dinamakan gerakan lidah yang normal saat menelan telah lama terkait dengan openbite

30

anterior dan protrusi incisivus rahang atas. Prevalensi posisi lidah secara anterior relatif tinggi pada anak-anak, Proffit menyatakan bahwa kondisi ini sering disebut tongue thrust, deviate swallow, visceral swallow, atau infantile swallow. Dia juga percaya bahwa dua alasan utamanya berhubungan dengan psikologi (maturasi) dan anatomi (pertumbuhan) anak itu sendiri. Bayi normal memposisikan lidahnya secara anterior di dalam mulut saat posisi istirahat dan menelan.40

Gambar 6. Kebiasaan tongue thrust Sumber : Palmer, B. The importance of breastfeeding as it relates to the total health section B Missouri J. 2002

D. Penanganan Tongue thrusting Penanganan yang bisa dilakukan untuk menghilangkan kebiasaan menyodorkan lidah pada anak-anak adalah41,42 : a) Terapi bicara

b) Latihan myofunctional Menarik bibir bawah pasien. Sementara bibir menjauh dari gigi, pasien diminta untuk menelan. Jika pasien biasa menyodorkan lidahnya, bibir akan menjadi sedemikian kencang seolah berusaha untuk menarik jari-jari yang menarik bibir pada saat pasien berusaha menelan. Pasien yang menyodorkan lidah

31

tidak dapat melakukan prosedur penelanan mekanis sampai bibir-bibir membuka rongga mulut. c) Latihan lidah Berlatih meletakkan posisi lidah yang benar saat menelan. Pasien harus belajar melakukan klik. Prosedur ini mengharuskan pasien meletakkan ujung lidah pada atap mulut dan menghentakkannya lepas dari palatum untuk membuat suara klik. Posisi lidah pada palatum selama aktivitas ini kira-kira seperti posisi jika menelan dengan tepat. Pasien juga diminta membuat suara gumaman dimana pasien akan mengisap udara ke dalam atap mulutnya di sekeliling lidah. Selama latihan ini, lidah secara alamiah meletakkan dirinya ke atap anterior palatum. Selanjutnya pasien akan meletakkan ujung lidah di posisi ini dan menelan. Latihan ini dilakukan terus-menerus sampai gerakan otot-otot menjadi lebih mudah dan lebih alamiah. Manajemen perawatan yang dapat dilakukan mulai dari mengontrol kebiasaan buruknya, terapi myofunctional, ortodonsi hingga kemungkinan operasi bila tingkat keparahannya tinggi.38 Penanganan kebiasaan buruk dapat dikoreksi oleh dokter gigi namun harus dikonsultasikan terlebih dahulu. Dapat pula diatasi dengan cara mekanik berupa alat-alat khusus yang diberikan dokter gigi untuk dipakai anak, meski tetap ada kemungkinan gagal. Cara kedua adalah dengan myotherapy. Myoterapi ini adalah latihan otot-otot lidah dan mulut untuk meletakkan lidah pada waktu menelan dan istirahat pada posisi yang benar. Latihan menelan ini dilakukan setelah penyebabpenyebab terjadinya tongue thrust dihilangkan. Terdapat penurunan jumlah

32

tongue thrust pada anak di atas usia 8 tahun yang menunjukkan bahwa kebiasaan tongue thrust dapat hilang dengan sendirinya.19

II.1.3.4 Bernapas melalui mulut (Mouth breathing) A. Gambaran Umum Mouth breathing Kebiasaan bernapas melalui mulut dapat diamati pada orang-orang yang juga melakukan kebiasaan menjulurkan lidah (mendorong gigi dengan lidah sehingga menyebabkan terjadinya gigitan terbuka di anterior. Gingivitis juga dapat terlihat pada orang dengan kebiasaan ini. Perubahan-perubahan pada gingiva, meliputi eritema, edema, pembesaran gingiva, dan mengkilatnya permukaan gingiva di daerah yang cenderung menjadi kering. Regio maksila anterior adalah daerah yang sering terlibat. Efek merusak pada kebiasaan ini biasanya karena iritasi pada daerah yang mengalami kekeringan atau dehidrasi pada permukaannya. 1 Anak yang bernapas melalui mulut biasanya berwajah sempit, gigi depan atas maju ke arah labial, serta bibir terbuka dengan bibir bawah yang terletak di belakang insisivus atas. Karena kurangnya stimulasi muskular normal dari lidah dan karena adanya tekanan berlebih pada kaninus dan daerah molar oleh otot orbicularis oris dan buccinator, maka segmen bukal dari rahang atas berkontraksi mengakibatkan maksila berbentuk V dan palatal tinggi. Sehingga anak dengan kebiasaan ini biasanya berwajah panjang dan sempit.21

33

B. Etiologi Mouth breathing Kebiasaan bernapas melalui mulut ini dipicu oleh tersumbatnya hidung sebagai saluran pernapasan normal. Hal ini dapat terjadi karena adanya kelainan anatomi hidung atau penyakit-penyakit hidung, antara lain polip hidung, sinusitis, rhinitis kronis dan pembesaran tonsil di belakang hidung. Pada beberapa orang, kebiasaan ini biasanya disertai lemahnya tonus bibir atas.25 Pernapasan mulut terjadi karena seseorang tidak mampu untuk bernafas melalui hidung akibat adanya obstruksi pada saluran pernafasan atas. Kebiasaan ini disebabkan oleh penyumbatan rongga hidung, yang dapat mengganggu pertumbuhan tulang di sekitar mulut dan rahang, wajah menjadi sempit dan panjang, dan gigi bisa jadi tonggos. Pernafasan mulut menghasilkan suatu model aktivitas otot wajah dan otot lidah yang abnormal. Bernafas melalui mulut menyebabkan mulut sering terbuka sehingga terdapat ruang untuk lidah berada di antara rahang dan terbentuklah openbite anterior.(43,6,7) Bernafas melalui hidung berkaitan dengan fungsi-fungsi normal pengunyahan dan menelan serta postur lidah dan bibir yang melibatkan aksi muskulus yang normal dimana akan menstimulasi pertumbuhan fasial dan perkembangan tulang yang adekuat. Adaptasi dari pernafasan hidung ke pernafasan mulut menyebabkan terjadinya beberapa hal yang tidak sehat, seperti infeksi telinga tengah yang kronis, sinusitis, infeksi saluran nafas atas, gangguan tidur, dan gangguan pertumbuhan wajah. Pernafasan mulut seringkali

berhubungan dengan penurunan asupan oksigen ke dalam paru-paru, yang dapat

34

menyebabkan berkurangnya energi. Anak-anak yang bernafas melalui mulut seringkali mudah lemah dalam latihan olahraga.43 Cara bernafas melalui mulut sering merupakan reaksi terhadap berbagai jenis obstruksi nasal dan/atau nasofaring. Obstruksi nasal tersebut dapat disebabkan oleh alergi, hipertrofi dan inflamasi tonsil atau adenoid, diviasi septum nasal, pembesaran konka dan hipertrofi membran mukosa nasal. Jika obstruksi tersebut bersifat sementara, seperti pada waktu flu dan alergi, maka perubahan struktur ini tidak permanen, tetapi dapat juga menjadi permanen setelah obstruksi tadi hilang yang mengakibatkan timbulnya kebiasaan bernafas melalui mulut. Kegagalan hidung untuk berfungsi sebagai saluran pernafasan utama, akan menyebabkan tubuh secara otomatis beradaptasi dengan menggunakan mulut sebagai saluran untuk bernafas. Kegagalan ini biasanya disebabkan oleh karena adanya hambatan atau obstruksi pada saluran pernafasan atas. Obstruksi pada saluran pernafasan atas dapat disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu43,23 : 1. Faktor psikologis, meliputi anak-anak yang mengalami kecemasan, rasa sakit dan frustasi, anak-anak dengan retardasi mental, anak-anak yang mengalami trauma kecelakaan. 2. Faktor lokal, merupakan penyebab terjadinya pernafasan mulut yang disebabkan oleh keadaan dari gigi dan mulut, meliputi : pencabutan gigi sulung yang terlalu cepat, kehilangan gigi permanen, adanya gangguan oklusal, seperti kontak prematur antara gigi atas dan bawah, adanya mahkota atau tumpatan yang tinggi.

35

3.

Faktor sistemik, meliputi : a. Gangguan endokrin (merupakan penyebab secara tidak langsung). Kelainan endokrin pascalahir dapat menyebabkan percepatan atau hambatan pertumbuhan muka, mempengaruhi derajat pematangan tulang, penutupan sutura, resorpsi akar gigi sulung, dan erupsi gigi permanen. b. Defisiensi nutrisi, akibat konsumsi nutrisi yang tidak adekuat atau konsumsi nutrisi yang tidak efisien. Nutrisi yang baik ikut menentukan kesehatan seorang anak, nutrisi yang kurang baik mempunyai dampak yang menyerupai penyakit kronis. Penyakit kronis pada anak-anak dapat mengubah keseimbangan energi yang diperlukan untuk pertumbuhan. Pada anak yang menderita penyakit kronis hampir semua energi yang didapatkan kadang-kadang kurang mencukupi untuk beraktivitas dan bertumbuh. c. Gangguan temporomandibular. d. Infeksi, meliputi : hiperplasia adenoid dan tonsil. Hiperplasia adenoid dan tonsil biasanya disebabkan oleh karena paparan yang rekuren terhadap infeksi tonsil (tonsillitis). Tipe infeksi bisa virus seperti influenza, parainfluenza, dan rhinovirus, maupun bakteri seperti betahemolitik, streptococcus, staphylococcus, pneumococcus, dan hemophilococcus.

4.

Rhinitis alergi merupakan penyakit yang sering dijumpai di masyarakat. Salah satu penyebab obstruksi jalan nafas hidung pada anak adalah alergi rhinitis, yaitu mukosa hidung akan mengalami pembengkakan dan selanjutnya menutup aliran udara. Kebanyakan rhinitis alergi dapat

36

disebabkan oleh adanya partikel-partikel di udara, rokok, makanan, dan binatang. 5. Malformasi kongenital dan tumor seringkali muncul pada masa kanak-kanak. Malformasi kongenital seperti stenosis koanal dan atresia bisa hilang cepat. Tumor meliputi enchephalocle, chordoma, teratoma, cranipharyngioma, serta kista nasoalveolar dan nasopharingeal.

C. Akibat Mouth Breathing Kebiasaan bernafas melalui mulut dapat menyebabkan udara yang masuk kemulut menjadikan vasokonstriksi (pengecilan pembuluh darah) dari pembuluh kapiler di oral mukosa sehingga memudahkan terkenanya infeksi dan dapat menyebabkan gingivitis (peradangan gusi). Selain itu juga menyebabkan bau mulut pada orang yang bernafas melalui mulut karena adanya plak yang melekat pada gigi dan lidah. Akibat lain yang ditimbulkan yaitu rahang atas sempit, gigi belakang atas miring ke arah dalam, gigi depan atas tonggos (protrusif) dan terjadi gigitan depan terbuka (openbite).14,27

Gambar 7. Akibat mouth breathing Sumber: http://atlantagentledental.com/articles/airway/. Accessed on 20th Jun 2011

37

Bernapas melalui mulut membuat banyak masalah potensial. Jika mulut membuka, maka mandibula turun. Gigi-giginya tidak beradu di daerah posterior, sehingga memberi kemungkinan gigi-geligi bererupsi secara berlebihan yang mengakibatkan terjadinya pola perkembangan high angle skeletal. Pasien harus dapat bernapas melalui hidungnya, jika mungkin dengan kedua bibir sama sekali rileks. Oleh karena itu, semua pasien yang bernapas melalui mulut dianjurkan untuk memeriksakan diri pada spesialis telinga, hidung dan tenggorokan sebelum dimulainya perawatan ortodonti. 41 Pembesaran jaringan adenoid nasofaring pada anak-anak merupakan faktor yang sering berperan dalam obstruksi nasal. Jaringan adenoid telah ada setelah umur 6-12 bulan yang kemudian akan membesar dan kemudian pada umur 2-3 tahun, hampir separuh nasofaring ditempati oleh jaringan adenoid. Sebelum pubertas, jaringan adenoid akan mulai mengecil secara perlahan-lahan. Biasanya, pertumbuhan fasial (dengan meningkatnya jarak antara basis krani dan palatum) cukup untuk memenuhi jalannya udara pernafasan. Jika ekspansi terjadi, apakah dengan adanya pembesaran abnormal jaringan adenoid, reduksi laju pertumbuhan tinggi wajah posterior, atau dengan adanya kombinasi kedua hal tersebut, maka jalan nafas akan menjadi inadekuat. Anak dengan keadaan seperti ini akan bernafas melalui mulut. Bernafas melalui mulut diperkirakan dapat mempengaruhi aktivitas otototot orofasial seperti otot bibir, lidah, dan lain-lain. Perubahan aktivitas otot-otot tersebut akan menuntun terjadinya modifikasi pola pertumbuhan wajah dan postur kepala yang dapat mengakibatkan timbulnya deformitas dentofasial. Menurut

38

Proffit, bernafas merupakan penentu utama postur rahang dan lidah (dan sedikit mempengaruhi kepala), oleh sebab itu mungkin saja perubahan cara bernafas, seperti bernafas melalui mulut dapat merubah postur kepala, rahang, dan lidah. Hal ini akan merubah ekuilibrium tekanan pada rahang dan gigi dan mempengaruhi pertumbuhan rahang dan posisi gigi.44 Anak-anak yang secara alami disusui pada bulan pertama kelahiran kemungkinan besar bernafas dari hidung, begitupun berkurangnya menyusui ASI merupakan salah satu faktor yang memberi kontribusi terjadinya pernafasan oral atau oronasal. Penelitian yang dilakukan oleh Leite et al yang menganalisis 100 anak-anak berusia antara 2 dan 11 tahun membuktikan bahwa botol susu merupakan salah satu penyebab pernafasan oral sebesar 40%.29 Beberapa akibat yang dapat ditimbulkan oleh kebiasaan bernafas melalui mulut pada anak-anak antara lain43 : a) Bibir rahang atas dan rahang bawah tidak menutup sempurna Pada bibir penderita pernafasan mulut nampak agak terbuka untuk memungkinkannya bernafas. Adaptasi mulut untuk pernafasan mulut yang kronis dapat terjadi perubahan dimana bibir atas dan bibir bawah berada dalam posisi terbuka, akibatnya penderita akan mengalami kesulitan dalam menelan makanan yang masuk ke dalam mulut. b) Adenoid facies Hal ini ditandai dengan penyempitan lengkung rahang atas, hipertrofi dan keringnya bibir bawah, hipotonus bibir atas dan tampak memendek, tampak adanya overbite yang nyata. Dikarenakan adanya fungsi yang abnormal, penderita

39

pernafasan mulut memiliki karakteristik seperti postur mulut terbuka, lubang hidung mengecil dan kurang berkembang, arkus faring tinggi dan pasien tampak seperti orang bodoh.

Gambar 8. Anak dengan wajah adenoid. Ciri khas anak yang bernafas melalui mulut Sumber : http://www.entkent.com/tonsils-adenoids.html. Accessed on 19th Jan 2011

Akibat dari fungsi yang abnormal ini, anak-anak yang bernafas dengan mulut beresiko mengembangkan suatu tipe perkembangan wajah yang disebut wajah adenoid atau sindrom muka panjang. Individu ini dapat ditandai dengan posisi mulut yang terbuka, nostril yang kecil dan kurang berkembang, bibir atas yang pendek, gummy smile, ketinggian muka vertikal yang meningkat pada 1/3 wajah bagian bawah, ketinggian dentoalveolar yang berlebihan, dan palatum yang dalam. Selain itu terjadi gingivitis marginal anterior di sekitar gigi anterior. c) Maloklusi

d) Gigitan terbuka (openbite) Pada pernafasan mulut, posisi mandibula lebih ke distal mengakibatkan gigi incisivus bawah beroklusi dengan rugae palatum. Ketidakteraturan gigi geligi juga dapat ditemui pada maksila yang kurang berkembang, utamanya pada segmen anteromaksiler serta lengkung basal yang sempit.

40

D. Perawatan Mouth Breathing Orangtua harus segera mencari penyebabnya dan membawa si anak ke poliklinik telinga, hidung, dan tenggorokan (THT) untuk mengetahui ada tidaknya kelainan saluran pernapasan seperti terjadinya sumbatan hidung, alergi, adenoid membesar, tonsil membesar, polip hidung, septum bengkok. Apabila tidak ditemukan kelainan atau kelainan tersebut dapat disembuhkan, tetapi kebiasaan buruk masih tetap dilakukan, tahap selanjutnya orangtua perlu bekerjasama dengan dokter gigi. Dokter gigi akan membuat alat ortodonti untuk menutup jalan napas melalui mulut. Lambat-laun si anak akan berusaha bernapas melalui hidungnya kembali.25,41 Perawatan untuk menghentikan pernafasan mulut pada anak dilakukan sesuai dengan penyebab terjadinya obstruksi pernafasan atas. Penyebab obstruksi nasal pada anak dapat ditentukan melalui pemeriksaan riwayat menyeluruh dan fisik, yang meliputi Rhinoscopy anterior dan Nasopharingoscopy. Sebagian pasien mendapat pemeriksaan PA dan Sepalometri lateral untuk melihat obstruksi pernafasan atas. Prosedur seperti tonsilektomi, adenoidektomi, dan perawatan alergi dapat membantu mengembalikan pola pertumbuhan yang normal dan postur lidah lebih ke belakang sehingga erupsi gigi geligi anterior tidak terganggu. Pilihan perawatan yang dapat dilakukan untuk penanganan kebiasaan bernafas melalui antara lain43,41 : a) Adenoidektomi merupakan perawatan yang paling umum untuk obstruksi nasal akibat pembesaran adenoid. Adenoidektomi merupakan suatu operasi

41

pengambilan adenoid yang mengalami pembesaran untuk mendapatkan ukuran yang normal. b) Medikasi antibiotik dan steroid topikal diindikasi bila obstruksi tersebut disebabkan oleh karena infeksi, misalnya pada rinosinusitis kronis. Antibiotik juga bisa digunakan pada pembesararan adenoid untuk menurunkan inflamasi lokal. Kortikosteroid yang digunakan biasanya deksametasone 0,6 mg/kg untuk menurunkan gejala pada infeksi bakteri. Antibiotik parenteral yakni ceftriakxone 100 mg/kg perhari untuk jangka 8-10 hari. c) Rhinitis alergi dapat dirawat dengan antihistamin, antihistamin non-sedatif, semprotan nasal anti-inflamasi, semprotan nasal steroid, dekongestan nasal topical dan dekongestan. Antihistamin yang sering digunakan adalah etanolamin, etilendiamin, alkilamin, fenotiazin, dan agen lain seperti siproheptadin, hidroksizin, dan piperazin. Efek samping antihistamin yang sering terlihat adalah rasa ngantuk, kehilangan nafsu makan, konstipasi, efek antikolinergik seperti kekeringan membran mukosa dan kesulitan berkemih. d) Malformasi kongenital dan tumor yang dapat menyebabkan obstruksi nasal, dapat dirawat dengan pendekatan pembedahan. Keterlibatan ahli ortodontik diperlukan bila terjadi perkembangan wajah yang abnormal atau pernafasan mulut telah mengakibatkan wajah adenoid, dimana terjadi crossbite, dan malposisi gigi yang haru dikoreksi dengan tindakan orthodontik.

42

II.1.3.5 Bruksisme (Bruxism) A. Gambaran Umum Bruxism Bruksisme atau yang paling sering dikenal dengan istilah kerot (tooth grinding) adalah mengatupkan rahang atas dan rahang bawah yang disertai dengan grinding (mengunyahkan) gigi-gigi atas dengan gigi-gigi bawah. Bruksisme adalah kebiasaan bawah sadar (sering tidak disadari) walaupun ada juga yang melakukannya ketika tidak tidur. Bruksisme dapat dilakukan dengan tekanan keras sehingga menimbulkan suara yang keras, tapi dapat juga tanpa suara yang berarti. Jika bruksisme dilakukan dengan tekanan kerot yang keras, akan terjadi keausan gigi yang parah dan berlangsung dalam waktu cepat.1 Bruksisme biasa terjadi pada anak. Kebiasaan ini biasanya muncul pada malam hari, dan berlangsung dalam periode waktu yang lama, sehingga dapat menyebabkan gigi sulung dan gigi permanen abrasi. Kebiasaan ini timbul pada masa gigi-geligi sedang tumbuh. Dan jika bertahan hingga anak dewasa biasanya disertai dengan adanya stres emosional, parasomnia, trauma cedera otak, ataupun cacat neurologis, dengan komplikasi erosi gigi, sakit kepala, disfungsi sendi temporomandibular, dan nyeri pada otot-otot pengunyahan.(45,38,46) Bruxism adalah kebiasaan buruk berupa menggesek-gesek gigi-gigi rahang atas dan rahang bawah, bisa timbul pada masa anak-anak maupun dewasa. Reding, Rubright, and Zimmerman melaporkan 15% anak dan remaja dalam studi mereka menunjukkan adanya beberapa tingkatan bruxism. Biasanya terjadi pada malam hari dan jika dilanjutkan dalam jangka waktu yang lama bisa berakibat abrasi gigi permanen. Ketika kebiasaan tersebut berlangsung hingga masa dewasa

43

maka mengakibatkan penyakit periodontal dan atau gangguan temporomandibular joint. Sebagai tambahan, kasus disfungsi temporomandibular joint lebih banyak terjadi di kalangan perempuan dewasa daripada laki-laki dewasa.(47,40,4) Bruxism didefinisikan sebagai gerakan mengerat dan gerakan grinding dari gigi yang bersifat non-fungsional. Istilah ini dalam literatur sering disebut dengan beberapa istilah yang lain, yaitu neuralgia traumatic, occlusal habit neurosis, dan parafungsional. Pasien yang mengalami bruxism (bruxer), biasanya tidak menyadari kebiasaan buruk yang dimilikinya tersebut, walaupun bruxism kadang-kadang diikuti dengan suara yang mengganggu, namun pasien yang bersangkutan seringkali baru mengetahui kebiasaan yang dimilikinya itu dari orang tua atau teman tidurnya. Bruxism dapat juga terjadi pada siang hari, misalnya pada saat individu yang bersangkutan mengalami stress, namun bruxism yang paling parah adalah bruxism yang terjadi pada malam hari.48 Bruxism pada malam hari terjadi selama tidur dan anak biasanya tidak menyadari masalah ini. Kejadian ini biasanya singkat, berlangsung 8-9 detik, dengan terdengar suara grinding. Bruxism pada siang hari terutama terkait dengan mengepalkan dari gigi dan umumnya tidak menghasilkan suara terdengar. Bruxism yang diamati pada 5-20% anak-anak. Peningkatan frekuensi selama masa kanak-kanak, memuncak pada usia 7-10 tahun dan menurun setelah itu.4

44

Gambar 9. Akibat bruxism Sumber:http://www.nidcr.nih.gov/OralHealth/OralHealthInformation/ChildrensOralHealth/OralC onditionsChildrenSpecialNeeds.htm. Accessed on 30th Jan 2011

Pada saat tidur di malam hari, biasanya penderita akan mengeluarkan suara gigi-gigi yang beradu. Bila dilihat secara klinis, tampak adanya abrasi pada permukaan atas gigi-geligi rahang atas dan rahang bawah. Bila lapisan email yang hilang cukup banyak dapat timbul rasa ngilu pada gigi-gigi yang mengalami abrasi. Kadang terlihat adanya jejas atau tanda yang tidak rata pada tepi lidah.47 Berdasarkan tipe gerakannya, ada bruxism yang memperlihatkan gerakan grinding dan ada juga yang memperlihatkan gerakan static clenching, lebih banyak pada perempuan daripada laki-laki yang menggrinding giginya, tetapi laki-laki dan perempuan yang melakukan clenching jumlahnya sama. Clark menegaskan bahwa bruxism tipe clenching yang berhubungan dengan kontraksi muskulus yang kuat dan berkelanjutan adalah lebih berbahaya. Bruxism lebih sering dimiliki oleh kaum wanita dibandingkan pria.(48,4,47)

B. Etiologi Bruxism Pada beberapa individu kebiasaan bruksisme bersifat herediter. Anak-anak yang memiliki orangtua dengan kebiasaan bruksisme lebih cenderung melakukan kerot daripada anak-anak yang orang tuanya tidak mengerot. 1

45

Hubungan antara kondisi emosional dan tegangan otot sepertinya lebih mudah untuk dipahami. Peningkatan tegangan otot masseter berhubungan langsung dengan kondisi stres harian. Ada satu penelitian yang membuktikan bahwa meningkatnya stres (yang ditunjukkan dengan kandungan epinefrin di urin) berkorelasi dengan meningkatnya aktivitas otot masseter pada malam hari. Penelitian-penelitian tersebut secara konsisten menunjukkan kuatnya hubungan antara aktivitas otot masseter yang nonfungsional (dikunyahkan tapi tidak untuk mengunyah makanan) dengan stres. Pada penelitian lain, ada yang

menghubungkan antara faktor predisposisi dalam rongga mulut, yang berupa hubungan oklusal yang malrelasi atau adanya sangkutan oklusal atau interferens, yang dapat memicu terjadinya bruksisme jika dikombinasikan dengan stres atau kondisi cemas.1 Pada anak-anak, kadang kebiasaan ini timbul pada masa gigi-geligi sedang tumbuh. Berikut adalah empat penyebab terjadinya bruxism, antara lain(47,49,50,48) : 1. Faktor psikologis Etiologi dari bruxism termasuk kebiasaan, stress emosional (misalnya respon terhadap kecemasan, ketegangan, kemarahan, atau rasa sakit), parasomnia (gangguan tidur yang muncul pada ambang batas antara saat terjaga dan tidur, misalnya gangguan mimpi buruk dan gangguan berjalan sambil tidur). Menurut beberapa penelitian yang dianggap berkaitan dengan manifestasi dari bruxism, antara lain gangguan kepribadian, meningkatnya stress, adanya depresi, dan kepekaaan terhadap stress.

46

Anak-anak yang memiliki kebiasaan bruxism ternyata memiliki tingkat kecemasan yang lebih daripada anak-anak yang tidak memiliki kebiasaan bruxism. Tanda-tanda bruxism seperti tingkat kecemasan yang tinggi, temporomandibular disorders, dan kerusakan gigi sebaiknya dirawat pada masa kanak-kanak sebelum menjadi masalah ketika anak telah tumbuh dewasa. 2. Faktor morfologi Oklusi gigi geligi dan anatomi skeletal orofasial dianggap terkait dalam penyebab dari bruxism. Perbedaan oklusal, gangguan oklusal yang bentuknya dapat berupa trauma oklusal ataupun tonjol yang tajam, gigi yang maloklusi secara historis dianggap sebagai penyebab paling umum dari bruxism. Disharmoni lokal antara bagian-bagian sistem alat kunyah yang berdampak pada peningkatan tonus otot di region tersebut juga dipandang sebagai salah satu etiologi yang hingga saat ini masih dapat diterima banyak kalangan. 3. Faktor patofisiologis Bruxism kemungkinan terjadi akibat kelainan neurologis yaitu

ketidakmatangan sistem neuromuskular mastikasi, perubahan kimia otak, alkohol, trauma, penyakit, dan obat-obatan. Hal ini berpotensi sistemik menyebabkan aktivitas parafunctional melalui alergi makanan, kekurangan gizi, dan disfungsi endokrin. Penyelidikan efek gangguan gizi dan endokrin bersama dengan parasit pencernaan pada fungsi otot mastikasi, serat kepekaan terhadap trigeminal sampai potensi alergi kemungkinan berguna untuk penelitian di masa depan baik temporomandibular disorders dan hiperaktivitas otot mastikasi.

47

Faktor neurokimia tertentu, yaitu obat-obatan. Efek samping dari obat yang akan menimbulkan bruxism adalah Amfetamin yang digunakan dalam mengatasi gangguan attention-deficit/hyperactivity (ADHD) seperti

methylphenidate dan pemakaian jangka panjang Serotonin. Selain itu, bruxism ditemukan lebih sering pada pecandu narkoba berat serta perokok. 4. Temporomandibular Disorders (TMD) Penderita TMD cenderung memiliki insiden bruxism yang lebih tinggi dari gangguan psikologis seperti stress, kecemasan, dan depresi. Faktor-faktor ini dapat menyebabkan kebiasaan parafunctional. Gabungan dari dua atau lebih faktor etiologi yang diperlukan untuk menyebabkan terjadinya bruxism, tetapi besarnya faktor-faktor tidak penting dalam kaitannya dengan besarnya bruxism.

C. Akibat Bruxism Bruxism dapat menyebabkan aus permukaan gigi-gigi pada rahang atas dan rahang bawah, baik itu gigi susu maupun gigi permanen. Lapisan email yang melindungi permukaan atas gigi hilang, sehingga dapat timbul rasa ngilu pada gigi-gigi tersebut. Bila kebiasaan ini berlanjut terus dan berlangsung dalam waktu lama, dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan periodontal, terjadi pada pasien dengan bentuk tonjol yang curam, luka pada periodonsium, pulpitis, kadang-kadang disertai peningkatan derajat mobilitas gigi yang terlibat, maloklusi, patahnya gigi akibat tekanan yang berlebihan, dan kelainan pada sendi temporomandibular joint.47,48

48

Bruksisme dapat mengakibatkan hal-hal seperti: (1) sakit pada otot pengunyahan, sakit kepala, dan sakit pada telinga; (2) gangguan bentuk gigi, karena bruksisme menyebabkan mahkota gigi menjadi pendek dan hilang nilai estetikanya. Email menipis akibat aktivitas grinding sehingga dentin menjadi terbuka; (3) Kadang terlihat adanya jejas atau tanda yang tidak rata pada tepi lidah; (4) gigi menjadi lebih sensitif dan terasa ngilu terhadap dingin, tekanan, dan stimulus lainnya; (5) fraktur gigi dan tambalan. Tekanan besar yang dihasilkan oleh aktivitas bruksisme dapat menyebabkan patahnya gigi dan pecahnya tambalannya; (6) terjadi kegoyangan gigi; (7) ketidaknyamanan dan nyeri pada sendi TMJ yang biasanya dirasakan ketika mengunyah atau berbicara. (1,51,46)

D. Penanganan Bruxism Ada 3 macam pendekatan untuk menanggulangi pasien dengan bruksisme. Pendekatan perilaku biasanya diawali oleh dokter giginya melalui penjelasan dan menyadarkan pasien akan kebiasaan yang dilakukannya. Dapat pula dianjurkan pada pasien untuk mendapatkan terapi perilaku yang spesifik, seperti hipnosis, biofeedback, dan semacamnya. Pendekatan secara emosional dapat diawali dengan cara bimbingan psikologi. Hal ini bertujuan agar pasien dapat mengelola stresnya. Pendekatan interseptif meliputi menawarkan peralatan night guard atau bite guard (splin stabilisasi maksila) untuk melindungi permukaan gigi dan untuk mengurangi atau untuk menyebarkan tekanan yang terbentuk di sistem muskuloskeletal akibat bruksisme. Ada beberapa kenyataan bahwa peralatan tersebut secara signifikan menurunkan kebiasaan bruksisme pada beberapa

49

individu. Terapi dengan menggunakan splin gigitan (night guard) secara signifikan mengurangi tingkat bruksisme ketika splin tersebut dipakai, tapi jika splin dilepas, bruksisme kembali terjadi. Pada penerapannya, night guard dipakai lebih banyak untuk bruksisme yang dilakukan malam hari dibanding dengan kebiasaan parafungsi siang hari. Dari hasil suatu penelitian disebutkan bahwa tekanan kunyah pada saat tidur 6 kali lebih besar daripada tekanan kunyah pada saat terjaga. Penelitian-penelitian selanjutnya membuktikan bahwa respons pasien-pasien bruksisme terhadap terapi oklusal dengan alat splin sangat bervariasi. 1,51 Biasanya kasus-kasus bruxism terlambat didiagnosa karena penderita tidak menyadari bahwa mereka memiliki kebiasaan tersebut. Untuk perawatan kasus ini dokter gigi akan membuatkan alat tertentu yang didesain dan dibuat khusus sesuai dengan susunan gigi-geligi pasien, alat ini disebut night-guard dan digunakan saat tidur pada malam hari. Alat ini akan membentuk batas antara gigi-gigi rahang atas dan rahang bawah sehingga tidak akan saling beradu. Pemakaian alat ini akan mencegah kerusakan yang lebih jauh pada gigi-geligi dan membantu pasien dalam menghentikan kebiasaan buruknya. Bila penyebab utama dari bruxism adalah stres, maka melakukan konsultasi dengan psikolog merupakan salah satu hal yang dapat membantu dalam menghilangkan kebiasaan buruk ini.46 Penyesuaian oklusal berperan penting dalam perawatan bruksisme jika terdapat kontak prematur, khususnya jika oklusal prematur tersebut berkaitan dengan restorasi gigi yang kurang baik. Terapi oklusal, bahkan setelah digabungkan dengan bimbingan psikologis dan terapi perilaku, mungkin tidak

50

efektif pada sebagian pasien. Pada pasien yang tidak berespons terhadap perawatan di atas, pemakaian night guard hanya bermanfaat untuk

menanggulangi efek destruksi bruksisme. 1 Penanganan yang dapat dilakukan untuk menghilangkan kebiasaan bruxism pada anak-anak adalah47,30 : a) Penggunaan Night-guard Perawatan untuk kasus ini dokter gigi akan membuatkan alat tertentu yang didesain dan dibuat khusus sesuai dengan susunan gigi-geligi pasien, alat ini disebut night-guard dan digunakan saat tidur pada malam hari. Alat ini akan membentuk batas antara gigi-gigi rahang atas dan rahang bawah sehingga tidak akan saling beradu. Pemakaian alat ini akan mencegah kerusakan yang lebih jauh pada gigi-geligi dan membantu pasien dalam menghentikan kebiasaan buruknya.

Gambar 10. Night-guard Sumber : http://www.majdalani-dental-lab.com/4-3.html. Accessed on 30th Jan 2011

b) Bila penyebab utama dari bruxism adalah stress. Cobalah untuk mencari tahu apa yang mungkin membuat anak stress dan membantu mereka menghadapinya. Konsultasi dengan psikolog merupakan salah satu hal yang dapat membantu dalam menghilangkan kebiasaan buruk ini.

51

II.2 Maloklusi Pada Gigi Anak Orangtua manapun pasti menginginkan buah hatinya tumbuh menjadi seorang anak yang baik, pintar dan berpenampilan menggemaskan serta memiliki senyuman menarik dengan barisan giginya yang putih dan rapi. Namun bagaimana bila kondisi yang terjadi sebaliknya. Kebanyakan anak-anak kini ditemui memiliki gigi yang tumbuh tidak teratur. Sehingga, menyebabkan posisi gigi-gigi tersebut berjejal. Dalam istilah medisnya situasi seperti ini disebut dengan maloklusi.52 Maloklusi merupakan terjadinya hubungan yang tidak sesuai pada gigi geligi di saat rahang atas dan rahang bawah bertemu. Orangtua perlu mengetahui gejala awal dari gangguan ini. Di antaranya yaitu gigi sering tumbuh di tempat yang salah, mengakibatkan gigi atas dan gigi bawah tidak bertemu dengan semestinya. Apabila anak mengalami gangguan ini, harus ditanggulangi sejak dini, karena maloklusi mampu menurunkan kemampuan gigi anak untuk mengigit. Akibatnya dapat terjadi gangguan makan, karena gigi tidak dalam posisi yang benar sehingga kekuatannya menjadi berkurang. Maloklusi parah menyebabkan anak menjadi susah berbicara. Kondisi rahang dan gigi yang berantakan tersebut menyebabkan anak sulit mengucapkan beberapa huruf atau kata-kata tertentu.52

II.2.1 Pengertian Maloklusi Maloklusi adalah keadaan yang menyimpang dari oklusi normal karena adanya ketidaksesuaian antara lengkung gigi dan lengkung rahang pada masa

52

perkembangan gigi. Terjadi ketidakteraturan gigi-gigi di luar ambang normal atau malrelasi rahang pada ketiga bidang yaitu ruang sagital, vertikal atau transversal. Maloklusi juga bisa merupakan variasi biologi sebagaimana variasi biologi yang terjadi di bagian tubuh yang lain, tetapi karena variasi letak gigi mudah diamati dan mengganggu estetik sehingga menarik perhatian dan memunculkan keinginan untuk melakukan perawatan.(13,53,27,15)

II.2.2 Dasar Perawatan Maloklusi Gigi merupakan satu kesatuan dengan struktur sekitar seperti jaringan otot pengunyah, tulang rahang, wajah yang memiliki hubungan erat dan timbal balik. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan pada struktur tersebut dapat mempengaruhi susunan gigi, sehingga diperlukan perawatan ortodontik untuk merapikan susunan gigi yang tidak rata sekaligus mengembalikan fungsi pengunyahan yang normal. Pasien diharapkan dapat memiliki susunan gigi yang harmonis sehingga memperbaiki fungsi pengunyahan, cacat muka/asimetri wajah dapat diperbaiki, dan hilangnya rasa sakit yang mungkin terjadi akibat gigitan yang tidak seimbang karena susunan gigi yang tidak rata. Susunan gigi tidak teratur atau wajah asimetris dapat mempengaruhi estetis dan menimbulkan masalah psikososial bagi penderita. Gigi yang berjajar rapi dengan senyum yang menarik biasanya dihubungkan dengan status sosial yang positif, dan hal ini dapat mempengaruhi kepercayaan diri seseorang.54

53

Maloklusi terjadi pada kondisi-kondisi berikut yang menjadi dasar dilakukannya perawatan ortodonsi, dimana bertujuan untuk mengubah posisi dan oklusi dari gigi geligi.55 1. Jika ada gerak menutup translokasi dari mandibula, dari posisi istirahat atau dari posisi postural adaptif ke posisi interkuspal. 2. Jika posisi gigi adalah sedemikian rupa sehingga terbentuk mekanisme refleks yang merugikan selama fungsi pengunyahan dari mandibula. 3. Jika gigi-gigi menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak rongga mulut. 4. Jika ada gigi-gigi yang berjejal atau tidak teratur, yang bisa merupakan pemicu bagi terjadinya penyakit periodontal dan gigi. 5. Jika ada penampilan pribadi yang kurang baik akibat posisi gigi. 6. Jika ada posisi gigi-gigi yang menghalangi bicara yang normal. Gambaran klinis dari maloklusi berupa crowding, diastema, atau pola gigitan yang tidak normal, misalnya crossbite atau gigitan bersilang baik anterior maupun posterior.27

II.2.3 Diagnosis Maloklusi Sebelum melakukan perawatan ortodontik, perlu diketahui lebih dahulu diagnosis suatu maloklusi. Untuk menentukan diagnosis suatu maloklusi, perlu dilakukan pemeriksaan yang seksama untuk mendapatkan data menyeluruh tentang pasien yang akan dirawat dan seberapa jauh terjadi penyimpangan dari keadaan normal. Data yang perlu diketahui meliputi; (1) alasan perawatan

54

ortodontik, (2) riwayat kesehatan umum, (3) riwayat kesehatan gigi, (4) pemeriksaan ekstra-oral dan intra-oral, (5) hubungan rahang dengan gigi geligi.13

II.2.4 Klasifikasi Maloklusi Setelah diagnosis ditegakkan, perlu adanya penggunaan klasifikasi dimana sangat membantu dalam menggolongkan maloklusi yang sangat bervariasi dalam beberapa golongan saja. Banyak klasifikasi telah diajukan akan tetapi sampai saat ini Klasifikasi Angle merupakan klasifikasi yang paling luas digunakan di dunia meskipun masih banyak kekurangannya. Angle berpendapat bahwa letak molar pertama permanen tetap stabil dalam perkembangannya pada rahang sehingga dengan melihat relasi molar dapat dilihat pula relasi rahang, kecuali jika gigi molarnya dicabut atau tanggal.56,27

Gambar 11. Kasus Maloklusi Sumber : http://www.uitdev.com/clients/dentistassoc/orthodontics.html. Accessed on 20th Jan 2011

Klasifikasi Maloklusi Menurut Angle57 Klas I Angle : Tonjol mesiobukal molar pertama atas beroklusi dengan tonjol bukal molar pertama bawah (Neutroklusi)

55

 Klas II Angle : Tonjol mesiobukal molar pertama atas berada lebih ke mesial dari posisi klas I telah melewati puncak tonjol mesiobukal molar pertama bawah, atau gigi molar pertama bawah lebih ke distal (Distoklusi) Klas III Angle : Tonjol mesiobukal molar pertama atas berada lebih ke distal dari posisi klas I telah melewati puncak tonjol distobukal molar pertama bawah, atau gigi molar pertama bawah lebih ke mesial (Mesioklusi)

Gambar 12. Klasifikasi Maloklusi Sumber : http://luv2dentisha.wordpress.com/2010/05/08/maloklusi/. Accessed on 20th Jan 2011

II.2.5 Etiologi Maloklusi Dalam kedokteran gigi, susunan gigi yang tidak beraturan dan hubungan gigi antara rahang atas dan bawah tidak ideal disebut maloklusi. Maloklusi merupakan penyimpangan dari pertumbuhkembangan yang disebabkan oleh faktor-faktor tertentu. Secara garis besar etiologi atau penyebab suatu maloklusi dapat digolongkan dalam faktor herediter (genetik) dan faktor lokal. Kadangkadang suatu maloklusi sulit ditentukan secara tepat etiologinya karena adanya berbagai faktor (multifaktor) yang mempengaruhi pertumbuhkembangan gigi

56

anak. Dimensi kraniofasial, ukuran dan jumlah gigi sangat dipengaruhi faktor genetik sedangkan dimensi lengkung gigi dipengaruhi oleh faktor lokal. 13,54 Faktor etiologi utama pada maloklusi tampaknya bersifat keturunan, dimana ada ketidaksesuaian besar rahang dengan besar gigi-gigi di dalam mulut. Genetik gigi adalah kesamaan dalam bentuk keluarga sangat sering terjadi tetapi jenis transmisi atau tempat aksi genetiknya tidak diketahui kecuali pada beberapa kasus. Misalnya, ukuran rahang mengikuti garis keturunan Ibu, dimana rahang berukuran kecil, sedangkan ukuran gigi mengikuti garis keturunan bapak yang giginya besar-besar. Maka perkiraan keturunan bisa terjadi keadaan anak dimana memiliki rahang yang kecil namun gigi geliginya besar-besar sehingga terjadi gigi berjejal yang dapat menyebabkan maloklusi karena gigi-gigi tersebut tidak cukup letaknya di dalam lengkung gigi. 57,21 Pengaruh herediter dapat bermanifestasi pada disproporsi ukuran gigi dan ukuran rahang yang menghasilkan maloklusi berupa gigi berdesakan atau maloklusi berupa diastema multipel meskipun ini jarang dijumpai. Dapat juga terjadi disproporsi ukuran, posisi dan bentuk rahang atas dan rahang bawah yang menghasilkan relasi rahang yang tidak harmonis.13 Pola skeletal dari rahang, bentuk otot mulut, dan ukuran dari gigi-geligi, semuanya dipengaruhi oleh faktor genetik. Pengaruh genetik pada skeletal yaitu mandibula yang prognatik, muka yang panjang serta adanya deformitas muka. Pada populasi primitif yang terisolasi jarang dijumpai maloklusi yang berupa disproporsi ukuran rahang dan gigi sedangkan relasi rahangnya menunjukkan relasi yang sama. Pada populasi modern lebih sering ditemukan maloklusi

57

daripada populasi primitif sehingga diduga karena adanya kawin campur menyebabkan peningkatan prevalensi maloklusi. Cara yang lebih baik untuk mempelajari pengaruh herediter adalah dengan mempelajari anak kembar monozigot yang hidup pada lingkungan sama. Perkembangan pengetahuan genetik molekuler diharapkan mampu menerangkan penyebab etiologi herediter dengan lebih cepat.58 Adapun faktor lokal yang menjadi penyebab terjadinya maloklusi yaitu; (1) Gigi sulung tanggal prematur, dapat berdampak pada susunan gigi permanen. Semakin muda umur pasien pada saat terjadi tanggal prematur gigi sulung semakin besar akibatnya pada gigi permanen; (2) persistensi gigi, berarti gigi permanen pengganti telah erupsi tetapi gigi sulungnya tidak tanggal; (3) kelainan gigi, seperti hipodontia, supernumerary gigi, bentuk gigi konus, bentuk gigi tuberkel, mikrodontia dan makrodontia; (4) trauma, jika terjadi trauma pada saat gigi permanen sedang terbentuk maka dapat terjadi gangguan pembentukan pada mahkota dan akar gigi; (5) pengaruh jaringan lunak, berarti tekanan dari otot bibir, pipi dan lidah memberi pengaruh yang besar terhadap letak gigi. Meskipun tekanan dari otot-otot ini jauh lebih kecil daripada tekanan otot pengunyah tetapi berlangsung lebih lama sehingga dapat mengubah letak gigi.13,21

II.2.6 Perawatan Maloklusi Perawatan ortodontik yang komprehensif dapat dilakukan untuk

memperbaiki maloklusi yang membutuhkan waktu yang lama sehingga perlu adanya kerjasama antara pasien dengan dokternya. Disarankan setiap anak

58

menerima evaluasi ortodonti pada usia 7 tahun. Pemeriksaan dan perawatan sedini mungkin akan membantu mencegah keparahan maloklusi pada gigi tetap. Pada evaluasi dini, dokter gigi atau ahli ortodonti dapat menentukan kapan perawatan yang direkomendasikan sebaiknya mulai dilakukan. Dokter gigi atau ahli ortodonti akan mencoba mencegah perkembangan maloklusi, jika memungkinkan. Perawatan pencegahan dengan ortodonti dapat dimulai ketika gigi sulung belum tanggal. Seringkali perawatan pencegahan yang efektif selesai dilakukan selama periode pertumbuhan dan perkembangan gigi anak.34 Berbagai jenis perawatan ortodonti, termasuk perawatan dengan menggunakan alat lepasan, digunakan untuk mencegah dan merawat maloklusi. Perawatan orthodonti dapat dibagi menjadi perawatan jangka pendek atau perawatan yang berlanjut hingga berbulan-bulan atau lebih. Usia awal dimulainya perawatan, jenis alat yang digunakan, waktu yang digunakan, dan biaya perawatan yang dikeluarkan tergantung dari tingkat keparahan maloklusi yang akan dirawat. Pada sebagian besar kasus, umumnya kerja sama pasien dalam pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut yang baik dan pengaturan jadwal kunjungan ke dokter gigi merupakan faktor utama kesuksesan perawatan ortodonti.27,15

59

BAB III PEMBAHASAN

III.1. Hubungan Kebiasaan Buruk terhadap Maloklusi Kebiasaan buruk dapat menyebabkan maloklusi pada periode gigi bercampur dimana merupakan masa kritis dan sangat rentan terjadi saat gigi sulung berganti menjadi gigi permanen. Kebiasaan ini sangat penting untuk diketahui oleh dokter gigi jika telah terjadi deformitas. Tingkat deformitas skeletal dan dentoalveolar dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain frekuensi, durasi, arah dan tipe, serta intensitas dari kebiasaan tersebut. Selain itu, masih banyak faktor yang mempengaruhi yaitu caranya, kesehatan umum anak, ada tidaknya kebiasaan lain dan sebagainya.9 Frekuensi atau seberapa sering anak melakukan kebiasaannya setiap hari, sangat jelas bahwa semakin sering anak melakukan kebiasaannya, maka semakin besar pula deformitas yang terjadi. Durasi atau berapa lama kebiasaan tersebut dilakukan, semakin lama anak memelihara kebiasaan tersebut, maka semakin besar pula deformitasnya. Intensitas atau seberapa sering kebiasaan itu dilakukan, semakin sering tekanan yang diberikan, maka perubahan remodeling yang diberikan juga semakin besar. Arah dan tipe merupakan proses remodeling tulang sebagai respon terhadap tekanan akan terjadi pada tulang. Suatu kebiasaan yang berdurasi sedikitnya 6 jam sehari, berfrekuensi cukup tinggi dengan intensitas yang cukup dapat menyebabkan maloklusi. (9,31,2)

60

Kebiasaan buruk didiagnosa dengan cara melakukan pemeriksaan ekstra oral dengan melihat bentuk wajah, bibir, hidung, dan jari-jari tangan yang abnormal, sedangkan pemeriksaan intra oral dengan melihat adanya diastema, protrusi gigi anterior rahang atas, retrusi gigi anterior rahang bawah, openbite anterior, bentuk palatum, bentuk maksilla, overjet yang besar, retrognatik mandibula, dan email gigi yang mengalami abrasi. Pada kelompok usia 3-6 tahun, anak mulai memasuki lingkungan sekolah yaitu taman kanak-kanak dimana masa ini anak mulai beradaptasi dan beraktifitas dengan kegiatan bersama teman-teman dan guru. Mereka dihadapkan kepada kehidupan sosial yang membutuhkan penyesuain diri secara baik, perkembangan sosial, intelektual, bahasa, emosi, moral, dan motorik. Perkembangan tersebut akan membuat anak merasakan kelebihan dan kekurangan yang ada pada dirinya. Anak yang merasa dirinya banyak kekurangan daripada kelebihan dan tidak mampu mengatasinya, maka cenderung muncul ketegangan psikis. Perhatian orang tua yang kurang dapat meningkatkan resiko untuk anak melakukan kebiasaan buruk tersebut. Selain karena kurangnya perhatian, biasanya orang tua juga lebih memanjakan anaknya sehingga tidak mau melarang si anak yang sering melakukan kebiasaan buruk. Prevalensi kebiasaan buruk pada anak dapat dikurangi dengan memberikan penyuluhan tentang kesehatan gigi dan mulut secara intensif pada anak-anak agar mereka memiliki kesadaran sendiri untuk menghentikan kebiasaan buruk dan menjaga kesehatan gigi dan mulutnya. Penyuluhan terhadap orang tua juga sangat penting, mengingat anak lebih dekat dan lebih banyak waktunya bersama orang

61

tua. Penyuluhan lebih dikhususkan mengenai faktor-faktor penyebab, masalahmasalah yang akan timbul, manifestasi oral, dan penanganannya pada anak yang mempunyai kebiasaan buruk. Hal ini dapat membantu anak untuk mencegah dan menghentikan kebiasaan buruknya dan memberikan pemahaman tentang pentingnya menjaga kesehatan gigi dan mulut. Maloklusi yang terjadi tergantung pada kebiasaan buruk tersebut. Kelainan yang timbul akibat kebiasaan buruk tergantung pada pola rangka wajah, dan keterlibatan otot orofasial. Pada anak-anak, sangatlah sulit untuk menghentikan suatu kebiasaan buruk, apalagi bila hal tersebut dirasakan si anak membawa kenikmatan tersendiri. Bila demikian keadaannya, maka maloklusi gigi-gigi tidak bisa dihindari lagi.23,20

III.2. Manifestasi Oral Kebiasaan Buruk penyebab Maloklusi A. Akibat Thumb/Finger Sucking Kebiasaan mengisap jari atau benda-benda lain dalam waktu yang berkepanjangan dapat menyebabkan maloklusi. Kebiasaan mengisap jari pada fase geligi sulung tidak mempunyai dampak pada gigi permanen bila kebiasaan tersebut telah berhenti sebelum gigi permanen erupsi. Bila kebiasaan ini terus berlanjut sampai gigi permanen erupsi akan terdapat maloklusi dengan tandatanda berupa incisivus atas proklinasi dan terdapat diastema, lengkung atas sempit, protrusi gigi anterior rahang atas, incisivus rahang bawah retrusi atau sedikit berdesakan, prognatik segmen premaksila, retrognatik mandibula, overjet besar, gigitan terbuka anterior, palatum tinggi, dan gigitan silang posterior

62

bilateral. Maloklusi yang terjadi ditentukan oleh jari mana yang diisap dan bagaimana pasien meletakkan jarinya pada waktu mengisap.13,17

B. Akibat Lip Sucking/Lip Biting Kebiasaan mengisap bibir bawah dapat menyebabkan proklinasi incisivus atas disertai jarak gigit yang bertambah, retroklinasi incisivus bawah, gigitan terbuka (openbite), protrusi gigi anterior rahang atas, retrusi gigi anterior rahang bawah, inflamasi jaringan lunak, dan bekas gigi pada bibir bawah merah meradang.13,17

C. Akibat Tongue Thrust a) Multiple diastema. b) Protrusi gigi anterior rahang atas. c) Protrusi gigi anterior rahang bawah. d) Gigitan terbuka anterior. e) Overjet besar.17

D. Akibat Mouth Breathing Bernafas melalui mulut yang kronis secara jelas akan merubah keadaan gigi geligi dan lengkung gigi. Individu yang bernafas melalui mulut menunjukkan anterior crossbite, tendensi openbite, lengkung dental atas sempit, meningkatnya overjet dan timbul notching pada bibir atas. Kelainan klinis yang paling sering terlihat pada individu yang bernafas melalui mulut adalah retrognati mandibula,

63

dataran mandibula yang curam dan sudut gonial bertambah besar, protrusi gigi anterior maksila, palatal vault yang tinggi, anterior openbite, posterior crossbite, konstriksi lengkung maksila berbentuk V, bibir atas flasid atau hipotonus, bibir bawah hipertrofi, dan penampilan wajah yang bodoh dengan postur mulut terbuka. Walaupun sering dijumpai tanda-tanda klinis pada individu yang bernafas melalui mulut, tetapi hubungan sebab akibat antara perubahan cara bernafas dengan kelainan perkembangan dentofasial yang terjadi masih belum jelas karena perkembangan dentofasial dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti genetik dan lingkungan.44,17

E. Akibat Bruxism Bruxism dapat menyebabkan hipersensitivitas termal gigi, hipermobilitas gigi, mengauskan email gigi, fraktur gigi, cedera pada ligamen periodontal dan periodonsium, hypercementosis, katup retak dan pulpitis, nekrosis pulpa. Gigi yang bersangkutan biasanya juga memberikan suara perkusi yang tidak nyaring dan terasa sakit untuk menggigit terutama pada waktu pagi hari, disfungsi dari sendi rahang dan juga bisa terjadi sakit kepala berulang. Komplikasi lainnya adalah kerusakan pada struktur sekitar gigi, yang meliputi resesi dan radang gusi, resorpsi tulang alveolar, hipertrofi otot-otot pengunyahan dapat terjadi, dan bruxism sering dikaitkan dengan nyeri wajah.(4,48,47)

64

III.3. Penatalaksanaan Kebiasaan Buruk Memodifikasi pola perilaku untuk jangka panjang dikenal program pembelajaran perilaku yang meliputi : menjaga kesehatan/keberhasilan mulut, mengoreksi kebiasaan mulut, dan pemakaian alat. Kemungkinan suksesnya perawatan akan meningkat bila dokter, penderita, dan orang tua secara antusias ikut terlibat. Menurut Kreit, bila hubungan ibu dan anak (penderita) erat maka kemungkinan keberhasilan perawatan semakin besar. Pada tahun-tahun terakhir, terdapat perhatian yang lebih besar mengenai pendekatan psikologis bagi penderita ortodonsi. Di samping seleksi pasien dan memperbaiki motivasi, beberapa peneliti telah mencoba dengan suatu bentuk program modifikasi perilaku ataupun lainnya yang membuktikan kerjasama dari pasien akan menjadi perawatan lebih efisien.59 Kebiasaan buruk harus diatasi terlebih dahulu sebelum melakukan koreksi gigitan terbuka. Terapi bicara, latihan lidah, dan berbagai piranti ortodontik bisa digunakan untuk menghilangkan kebiasaan buruk. Betapa sulitnya mengoreksi kebiasaan mulut sehingga menimbulkan frustasi bukan hanya untuk penderitanya tetapi juga operator telah dikemukakan oleh para ahli sehingga senantiasa menjadi bahan penelitian yang menarik. Berbagai metode alat telah diciptakan untuk mengantisipasi/mengoreksi kebiasaan yang telah menjadi suatu pola perilaku si anak.41,60 Kebiasaan mulut sebagai penyebab maloklusi perlu dikoreksi karena berbagai problem yang ditimbulkannya antara lain gangguan estetik, bicara, dan fungsi pengunyahan serta relapsenya maloklusi pada pasca perawatan ortho.

65

Berbagai faktor yang perlu diperhatikan untuk mengoreksi kebiasaan mulut ini antara lain usia, genetik, ras, kepribadian, motivasi, kerjasama anak, orang tua, dan ortodontis, filosofi alat, adanya kebiasaan mulut lain yang terkait, besarnya problem yang ditimbulkan. Faktor-faktor yang harus diperhatikan sebelum melakukan perawatan adalah60,50 : a) Usia pasien Pasien sebaiknya berusia 7 tahun ke atas, karena pada usia ini, anak sudah dapat lebih menerima berbagai alasan dan mengerti akan pentingnya perawatan. b) Kematangan pasien Hal ini penting bahwa pasien mengerti masalah yang terjadi dan memiliki keinginan untuk memperbaikinya. Beberapa bukti menunjukkan bahwa

ketidakmatangan dari pasien menjadi kontradiksi bagi dokter gigi untuk melakukan perawatan. c) Orang tua yang kooperatif Seorang anak yang telah memutuskan untuk menerima perawatan harus mendapatkan dukungan dan dorongan penuh dari orang tua. Hal ini akan membantu dalam periode perawatan. d) Pertimbangan waktu Seorang dokter gigi harus melihat dengan cermat secara menyeluruh berkenalan dengan pasiennya selama beberapa bulan atau lebih dan mencatat kebiasaan umum dari pasien tersebut serta kebiasaan spesifiknya untuk mengatasi dan menghentikan kebiasaan mereka.

66

e)

Penafsiran dari kerusakan yang terjadi Seorang dokter gigi harus dapat menafsirkan seberapa luas kerusakan yang

terjadi. Hal tersebut berkaitan dengan kompleksitas yang berhubungan dengan kerusakan akibat kebiasaan buruk. Penafsiran yang benar akan terdengar sebagai suatu prosedur yang menjadi petunjuk pasien bagi dokter gigi sebagai penunjuk dan keperluan evaluasi. Jika kerusakan yang terjadi tidak berarti, dokter gigi harus memberikan penalaran yang serius untuk membatalkan terapi. Namun, jika kerusakan terlihat jelas tetapi ditemukan ketiadaan faktor kontribusi lainnya, dokter gigi harus dengan serius mempertimbangkan pemberian terapi. Berikut beberapa piranti orthodontik yang dapat digunakan untuk menghentikan kebiasaan buruk pada anak-anak, antara lain: 1. Thumb/Finger Habit Appliance Salah satu solusi untuk menghilangkan kebiasaan mengisap ibu jari adalah alat yang disebut "fixed palatal crib". Alat ini diletakkan oleh seorang dokter gigi pada gigi atas anak dan ditempatkan di belakang gigi atas dan palatum. Alat ini terdiri dari setengah lingkaran kawat stainless steel yang tersambung dengan steel band dan disemen pada gigi molar. Alat ini membantu untuk menghentikan kebiasaan mengisap ibu jari pada bulan pertama penggunaan.60

67

Gambar 13. Thumb/Finger Habit Appliance Sumber : http://www.stratfordorthodontics.ca/Treatment/OrthodonticAppliances.aspx. Accessed on 30th Jan 2011

2.

Lip Bumper Lip bumper adalah busur lepasan yang disisipkan ke dalam tube tambahan

yang dikombinasi dengan kawat orthodonsia berupa klamer adams untuk retensi pada gigi-gigi molar pertama bawah. Bagian labial anterior dari busur tersebut mempunyai bumper akrilik yang bertumpu tepat di depan gigi-gigi incisivus rahang bawah. Pengurangan jarak gigit dapat dilakukan dengan pemasangan piranti orthodonsi lain berupa busur labial di rahang atas. Lip bumper tidak disolder ke band molar dan dapat dilepas. Lip bumper merupakan suatu pilihan yang tepat. Pemakaian lip bumper dapat menimbulkan rasa tidak nyaman pada pemakainya dan bukan hal mudah bagi anak-anak untuk menghilangkan kebiasaan buruk tersebut. Maka dari itu, sekali lagi dikatakan, diperlukan motivasi yang kuat pada penderita dan orang tuanya.50,20 Fungsi dari lip bumper36,60 : a) Menghilangkan kebiasaan buruk, seperti mengisap atau menggigit bibir bawah dan mengisap ibu jari. b) Untuk melebarkan lengkung gigi baik pada rahang atas ataupun pada rahang bawah, menambah panjang dan lebar lengkung rahang untuk mendapatkan
68

ruang bagi gigi-gigi permanen yang erupsi dan mengatasi gigi-gigi yang berjejal. c) Menghindarkan tekanan otot bibir dan mengurangi hipertonicity otot mentalis. d) Mengurangi overjet. e) Mempertahankan molar agar tidak bergeser ke mesial.

Gambar 14. Lip bumper Sumber : http://www.drbarrowes.com/parts.asp. Accessed on 29th Jan 2011

3.

Oral screen Oral screen merupakan salah satu alat efektif yang paling mudah

digunakan untuk mengoreksi protrusi gigi anterior rahang atas. Alat ini diistilahkan sebagai physiologic appliance karena alat ini tidak menyebabkan pergerakan gigi dengan bantuan kawat, tetapi menghasilkan gaya yang menahan gigi anterior rahang atas dengan cara menekan perioral musculature. Oral screen digunakan pada kasus maloklusi untuk mengoreksi protrusif rahang atas dan openbite. Ada beberapa metode dan bahan yang digunakan untuk membuat oral screen (karet, akrilik, flexiglass, dan plastik tidak tahan panas).

69

Penggunaan oral screen sebagaimana mestinya setiap malam dan pada waktu tidur. Fungsi dari oral screen adalah : a) Menghilangkan kebiasaan buruk, seperti : Menggigit bibir. Membuat kompetensi bibir yang lebih baik dan mengurangi kecenderungan menggigit bibir (slack-lipped) yang sering terlihat pada kasus openbite anterior. Menjulurkan lidah. Mengendalikan kecenderungan lidah untuk mengisap ke daerah openbite dan kemudian meningkatkan keseluruhan pola mengunyah. Oral screen juga mendorong lidah untuk mengisap ke arah lateral yang lebih efektif dalam menyeimbangkan gerakan otot-otot pipi. Menghalangi bernafas melalui mulut. Pola pergerakan udara yang lebih normal melewati hidung akan terbentuk, dan kekeringan rongga mulut serta odem pada gingival yang terlihat pada pasien mouth breathing akan berkurang. b) Membatasi seminimal mungkin pergerakan otot mentalis pada bibir bawah. Ini juga membantu untuk menormalkan pola mengunyah. c) Sebagai alat pengingat bagi anak untuk latihan mengurangi kebiasaan buruknya yang diinstruksikan oleh dokter gigi.50 4. Tongue Thrusting Appliance Salah satu piranti orthodontik untuk menghilangkan kebiasaan mengisap jempol dan menjulurkan lidah adalah menggunakan tongue crib yang dinilai efektif untuk kasus gigitan terbuka anterior tipe dental pada gigi bercampur. Cara yang dilakukan untuk memperbaiki kebiasaan menyodorkan lidah dengan

70

memberikan pasien tongue thrusting appliance. Fungsi dari tongue thrusting appliance menghilangkan kebiasaan buruk, seperti : mengisap ibu jari dan menjulurkan lidah.41,60

Gambar 15. Tongue Thrusting Appliance Sumber:http://www.stratfordorthodontics.ca/Treatment/OrthodonticAppliances.aspx. Accessed on 30th Jan 2011

5.

Pre-Orthodontic Trainer Pre-orthodontic Trainer merupakan alat miofungsional yang dirancang

oleh Dr.Chris Farrell. Alat tersebut merupakan alat yang siap pakai, tidak perlu dicetak maupun dibentuk sehingga tidak perlu dikerjakan di laboratorium. Alat ini berbentuk seperti parabolik menyerupai lengkung rahang atas dan rahang bawah yang alami, yaitu sempit di bagian anterior dan lebar di bagian posterior. Tersedia dalam satu ukuran yang universal sehingga sesuai untuk semua rahang anak-anak yang besar maupun yang kecil. Fungsi dari Pre-orthodontic Trainer : a) Memperbaiki keadaan profil wajah yang konveks dan gigi geligi dengan cara memberikan latihan otot-otot sekitar mulut. b) Mengurangi kebiasaan buruk, seperti: Bernafas melalui mulut (mouth breathing)
71

 Menyodorkan lidah (tongue thrust) Mengisap ibu jari (thumb sucking) Bruxism c) Membantu penentuan posisi rahang agar gigi tetap berada pada lengkung rahangnya sehingga mempermudah perawatan orthodontik di masa yang akan datang dan mengurangi kemungkinan pencabutan gigi diperlukan.(61) yang tidak

Gambar 16. Pre-Orthodontic Trainer Sumber : http://www.orthodonticproductsonline.com/issues/articles/2007-07_09.asp. Accessed on 14th Feb 2011

72

BAB IV PENUTUP

IV.1 Kesimpulan Posisi gigi geligi yang baik merupakan faktor yang penting untuk estetis, fungsi, dan memelihara atau memperbaiki kesehatan gigi. Adakalanya maloklusi tidak menimbulkan gangguan pada kesehatan seseorang tetapi dapat menimbulkan gangguan fungsi yang tidak diinginkan dan ketidakseimbangan estetik. Estetika yang kurang baik bisa ditimbulkan oleh adanya kebiasaan buruk anak sejak kecil yaitu oral habit dimana merupakan penyimpangan fungsi serta perilaku yang dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan dan perkembangan struktur gigi dan rahang, misalnya seperti mengisap jari, mengisap botol susu, menjulurkan lidah, bernapas melalui mulut, dan bruksisme. Namun tidak semua kebiasaan buruk dapat menyebabkan maloklusi, kecuali yang memiliki faktor yang berpengaruh seperti lamanya kebiasaan itu berlangsung, frekuensi kebiasaan yang sering dilakukan, dan intensitas tekanan yang mengenai gigi geliginya.

III.2 Saran Penulis menyarankan agar diharapkan adanya perhatian khusus bagi anak yang sedang dalam masa tumbuh kembang dimana sering melakukan kebiasaan buruk. Karena kebiasaan ini dapat mengganggu masa pertumbuhan dan perkembangan mereka, dan apabila dibiarkan begitu saja akan sangat sulit untuk dihentikan.

73

DAFTAR PUSTAKA

1.

Megananda H.P, Eliza H, Neneng N. Ilmu Pencegahan Penyakit Jaringan Keras dan Jaringan Pendukung Gigi. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta 2009.

2.

Dunia Anak. Menghentikan Kebiasaan Buruk Anak. Available from: http://duniaanak.rawins.com. Accessed: 2011 Juni 20th.

3.

Donald J.F, Mark L.W, James F. Pediatric Dental Medicine. Lea & Febiger: Philadelphia 1980.

4.

Ilmu Kesehatan Gigi. Kebiasaan-kebiasaan buruk anak terhadap gigi anak. Available from: http://ilmukesehatangigi.com. Accessed: 2011 Juni 20th.

5.

Ozaena. Pengaruh kebiasaan jelek anak terhadap Gigi. Available from: http://ozaena.blogspot.com. Accessed: 2011 Juni 20th.

6.

Prevention Indonesia. Menyelamatkan si kecil dari kebiasaan buruk yang merusak gigi. Available from: http://preventionindonesia.com. Accessed: 2011 Juni 20th.

7.

Heriyanto, Eddy. Kebiasaan Buruk dan gigi berjejal. Available from: http://kedokterangigiuniversitashasanuddinmakassar.com. Accessed: 2011 Juni 20th.

8.

Rahardjo, Pambudi. Ortodonti Dasar. Airlangga University Press: 2009.

74

9.

Suryanegara, Rina. Memperbaiki dan memperindah posisi gigi anak. Trubus Agriwidya: 2000.

10. Foster, TD. Buku Ajar Ortodonsi. Third Edition. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta 1993. 11. Machfoedz, Ircham. Yetti Zein, A. Menjaga Kesehatan Gigi dan Mulut Anak-anak dan Ibu Hamil. Fitramaya: Yogyakarta 2005. 12. Suryawati, Ni Putu. Perawatan Gigi Anak. Tim Dian Rakyat: Jakarta 2010. 13. Gildasya, Eriska, Syarief. Prevalence of oral habits in homeless children under care of Yayasan Bahtera Bandung. Department of Pediatric Dentistry. 14. Gartika, Meirina. The effect of oral habits in the oral cavity of children and its treatment. Department of Pediatric Dentistry Faculty of Dentistry Universitas Padjadjaran: Bandung. 15. Pinkham, J.R. Pediatric Dentistry, Infancy Through Adolescence. Second Edition. W.B. Saunders Company: Philadelphia. 16. McDonald, Avery, Dean. Dentistry For The Child And Adolescent Eighth Edition. C.V. Mosby Company: Washington 1988. 17. McDonald, R.E. Avery, D.R. Dentistry For The Child And Adolescent Fifth Edition. C.V. Mosby Company. 18. Mathewson, RJ. Primosch, RE. Fundamental Of Pediatric Dentistry. Third Edition. Quintessence Books.

75

19. Steven, MA. Clinical Section. The AceTM Bandage approach to digitsucking habits. American Academy of Pediatric Dentistry: 1999. 20. Health Information Library. Malocclusion caused by sucking

behaviors.

Available

from:

http://healthinformationlibrary.com.

Accessed: 2011 Juni. 21. Clinical Affairs. Policy on Oral Habits. American Academy of Pediatric Dentistry: 2000. 22. Swathi. Oral Habits in Children. Available from:

http://swathi180.hubpages.com. Accessed: 2011 Juni 20th. 23. Thumb and Finger-sucking Habits. Available from:

http://orthodontists.org. Accessed: 2011 Juni 20th. 24. Alexander, RG. Teknik Alexander, Konsep dan Filosofi

Kontemporer. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta 1996. 25. Foster, TD. Buku Ajar Ortodonsi. Third Edition. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta 1993. 26. Rahardjo, Pambudi. Ortodonti Dasar. Airlangga University Press: 2008. 27. Rahardjo, Pambudi. Ortodonti Dasar. Surabaya: Airlangga University Press: 2009. p.54-5 28. Heriyanto, Eddy. Maloklusi pada anak. Available from: http://fkgunhas.blogspot.com. Accessed: 2011 Juni 20th. 29. Noname. Perawatan Orthodontik. Available from:

http://gigi.klikdokter.com. Accessed: 2011 Juni 20th.

76

30. Anggatama.

Oklusi

dan

Maloklusi.

Available

from:

http://anggatama.wordpress.com. Accessed: 2011 Juni 20th. 31. Noname. Akibat yang Ditimbulkan dari Bruxism. Available from: http://www.ilmukesehatan.com. Accessed: 2011 Juni 20th. 32. Noname. Maloklusi. Available from: http://dscku.blogspot.com/. Accessed: 2011 Juni 20th. 33. Noname. Kesehatan Gigi Anak. Available from:

http://www.allcaredentalcentre.com. Accessed: 2011 Juni 20th. 34. Noname. Mencegah Maloklusi. Available from:

http://www.ilmukesehatangigi.com. Accessed: 2011 Juni 20th. 35. Noname. Maloklusi. Available from:

http://luv2dentisha.wordpress.com. Accessed: 2011 Juni 20th. 36. Noname. Etiologi maloklusi. Available from: http://www.scribd.com. Accessed: 2011 Juni 20th. 37. Belindch. Pengaruh Kebiasaan Mengisap Ibu Jari Sebagai Faktor Etiologi Open Bite Anterior. Available from:

http://belindch.wordpress.com. Accessed: 2011 Juni 20th. 38. Hariyadi, Effi. 7 Keajaiban Janin Dalam Kandungan. Available from: http://effihariyadi.blogspot.com. Accessed: 2011 Juni 20th. 39. Noname. Efek Buruk Bayi Menghisap Jempol. Available from: http://www.google.com. Accessed: 2011 Juni 20th. 40. Noname. Tongue Thrusting and Myofunctional Therapy. Available from: http://www.bracessandiego.com. Accessed: 2011 Juni 20th.

77

41. Banani, Inna. Resiko Penggunaan Dot. Available from: http://aimiasi.org. 42. Noname. Thumb sucking. Available from:

http://www.medicalera.com. 43. Blog Dondy. Kebiasaan buruk pada gigi (Bruksism). Available from: http://drgdondy.blogspot.com. Accessed: 2011 Juni 20th. 44. Travel Okezone. Ayo cegah anak mengisap jempol. Available from: http://travel.okezone.com. Accessed: 2011 Juni 20th. 45. Nurfaisah. Maloklusi akibat pencabutan dini gigi geraham. Available from: http://praktekdoktergiginurfaisah.blogspot.com. 46. Noname. Klasifikasi Oklusi Angle. Available from:

http://www.doktergigionline.com. Accessed: 2011 Juni 20th. 47. Apotek Tunas. Rapikan Gigi Sejak Dini. Available from: http://apotektunas.blogspot.com. Accessed: 2011 Juni 20th. 48. Achmad, Harun. Maloklusi, Gigi Tonggos pada anak. Available from: http://doktergigianakmakassar.blogspot.com. Accessed: 2011 Juni 20th. 49. Noname. Orthodontics. Available from: http://cbchealth.blogspot.com. Accessed: 2011 Juni 20th. 50. Adi. Pergerakan Gigi Dalam Bidang Ortodonsia Dengan Alat Cekat. Available from: http://adifkgugm.wordpress.com. 51. Noname. Perawatan Ortodonti Interseptif Bagi Anak. Available from: http://gigisehatbadansehat.blogspot.com. Accessed: 2011 Juni 20th.

78

52. Paritusta, Lindi. Penggunaan Mouthguard Pada Pasien Anak Dengan Riwayat Trauma Dental. Available from: http://www.gigigeligi.com. 53. Boyse, K.R.N., dkk. Bad Habits and annoying behaviors.

http://www.med.umich.edu/yourchild/topics/badhabit.htm. Accessed on 16th Nov 2010 54. Ellis, C.R. Childhood habit behaviors and stereotypic movement disorder. Available from : URL :

http://emedicine.medscape.com/article/914071-overview. Accessed on 10th Dec 2010 55. Setyaningsih, Nuniek. Gigi susu anak. Available from : URL : http://www.dentiadental.com/2010/general/gigi-susu-anak/. Accessed on 30th Nov 2010 56. Laksimiastuti, S.R. Pemakaian lip bumper pada anak-anak dengan kebiasaan jelek menggigit bibir bawah dan menghisap ibu jari .

Denta jurnal kedokteran gigi, vol.1-no.2. 2007. p. 90-4 57. Bahirrah, S., Oeripto, A. Perawatan open bite anterior dengan teknik multiloop edgewise archwire (meaw). Dentika dental journal, vol.14no.1. 2009. p. 87-92 58. Mokhtar, M. Dasar-dasar orthodonti : Pertumbuhan dan

perkembangan kraniodentofasial. Medan : Bina insani pustaka. 2002. p.1-5;21

79

59. Ruslan, K., Zen, Y. Efek alat pre-orthodontic trainer pada perawatan dini maloklusi kelas II divisi I. Majalah ilmiah kedokteran gigi, vol.21no.4. 2006. p.160-9 60. O.P., Kharbanda, dkk. Oral habits in school going children of Delhi : a prevalence study. J Indian soc pedo prev dent, vol.3-no.21. 2003. p. 120-4. Available from : URL : medind.nic.in/jao/t03/i3/jaot03i3p120o.pdf. Accessed on 30th Nov 2010 61. Onyeaso, C.O. Oral habits among 7-10 year-old ibadan, Available school children in

Nigeria. The east african medical journal, vol.81-no.1.2004 from: URL:

www.ajol.info/index.php/eamj/article/viewFile/8789/2027. Accessed on 24th March 2011 62. Rahardjo, Pambudi. Diagnosis ortodontik. Surabaya : Airlangga University Press. 2008. p.35-7 63. Faqs. Thumb sucking. Available from : URL :

http://www.growingwell.com/cop/thumbsucking.htm. Accessed on 26th Nov 2010 64. Hidajah, Norman. Gambaran klinis, etiologi dan perawatan maloklusi akibat oral habits. Jurnal kedokteran gigi mahasaraswati, vol.1-no.3. 2003. p.89-90 65. Bahirrah, S. Implikasi penyapihan dini terhadap perkembangan motorik oral. Dentika dental journal, vol.14-no.1. 2009. p.98-101

80

66. Irakoesno. Menanggulangi kebiasaan menghisap jempol. Available from : URL : http://www.dokterkecil.com/lihat.php?kat=2&id=127. Accessed on 4th Nov 2010 67. Budhiawan, M., Krisnawati. The use of lip bumper to overcome lower lip sucking habit. Padjadjaran journal of dentistry, vol.22-no.1. 2010. p.62-7 68. Hirsh, Gary. Tongue thrusting. Available from : URL :

http://www.bracessandiego.com/tongue_thrust.htm. Accessed on 26th Jan 2011 69. Milasari, D.V., I.W.S., Prihandini. Penatalaksanaan maloklusi dengan gigitan terbuka anterior. Majalah kedokteran gigi, vol.15-no.2. 2008. p.223-6 70. Achmad, H. Pernafasan mulut pada anak akibat obstruksi saluran nafas atas. Jurnal kedokteran gigi Indonesia kongres XXII PDGI. 2005. p.478-483 71. Sumartiono, L.H., Koesoemahardja, H.D. Implikasi klinis perubahan cara bernafas terhadap aktivitas otot dan struktur dentofasial. Majalah ilmiah kedokteran gigi, th.19-no.56. 2004. p.89-95 72. NN. Bruxism. Available from : URL :

adulgopar.files.wordpress.com/2009/12/bruxism.pdf. Accessed on 26th Nov 2010 73. Kristanti, Y. Pengaruh bruxism terhadap gangguan persendian temporomandibular. Majalah ilmiah kedokteran gigi Indonesia, vol.IIIno.6. 2001. p.115-8

81

74. Seraj,

B.,

Ahmadi,R.,

Mirkarimi,M.,

Ghadimi,S.,

Beheshti,

M.

Temporomandibular disorders and parafunctional habits in children and adolescence. Available from : URL :

www.sid.ir/en/VEWSSID/J_pdf/101720090107.pdf. Accessed on 24th March 2011 75. American Academy of Pediatrics. Bruxism.

http://www.aap.org/oralhealth/pact/ch8_intro.cfm. Accessed on 27th Jan 2011 76. Lesmana, M. Manajemen perilaku pada perawatan orthodonsi. Jurnal kedokteran gigi Indonesia PDGI, vol.52-no.3. 2003. p.26-31 77. Mathewson, R.J., Prismoch, R.E. Fundamentals of pediatric dentistry. 3rd ed. Chicago : Quintessence publishing co,inc. 2004. p.353-4 78. Stratford Orthodontics. Orthodontic appliances. Available from : URL : http://www.stratfordorthodontics.ca/Treatment/OrthodonticAppliances.aspx. Accessed on 24th March 2011 79. Williams, J.K., dkk. Alat-alat ortodonsi cekat: prinsip & praktik. Jakarta : EGC. 2000. p.68 80. Barrowes, J. Kendall. Appliances. Available from : URL :

http://www.drbarrowes.com/parts.asp. Accessed on 24th March 2011 81. Achmad, H., Runkat, J. Koreksi protrusif dengan oral screen pada anak sebagai tahap terapi awal maloklusi kelas II divisi I. Dentika dental journal, vol.13-no.2. 2008. p.174-9

82