Prof. univ. dr.

IRINA HOLDEVICI

PSIHOTERAPII SCURTE
S ne rezolvm problemele de via rapid i eficient

EDITURA CERES Bucureti, 2000 Redactor: CRISTIANA GAVRILESCU Tehnoredactor: EUGENIA CERNEA Coperta:CRISTINA MARCU ISBN 973-40-0474-3 1

CUPRINS Cuvnt nainte .................................................................... 5 Capitolul 1 O PLEDOARIE PENTRU PSIHOTERAPIA DE SCURT DURAT ........................................................... 7 Capitolul 2 PSIHOTERAPIILE ANALITICE DE SCURT DURAT.15 Capitolul 3 PSIHOTERAPIILE COMPORTAMENTALE I COGNITIVE ..................................................................... 32 Capitolul 4 HIPNOZA PERMISIVA .................................................... 66 Capitolul 5 PSIHOTERAPIA CONSTRUCTIVIST .......................... 103 Capitolul 6 PSIHOTERAPIA SCURT CONSTRUCTIVISTSTRATEGIC .................................................................... 129 Capitolul 7 METAFORELE I ROLUL LOR N PSIHOTERAPIA SCURT .............................................. .196 Capitolul 8 CONDIIILE PSIHOTERAPIEI EFICIENTE ................ .215

Cuvnt nainte
Cartea Psihoterapii scurte i propune s prezinte o serie de tehnici de psihoterapie i autoreglare a comportamentului, tehnici foarte precise, centrate nu numai pe reducerea unor simptome psihice i psihosomatice, ci i pe diminuarea consecinelor nedorite ale stresului i pe rezolvarea problemelor de via. Lucrarea este o premier n literatura psihologic romneasc, deoarece pn n prezent au fost editate fie tratate de psihoterapie, fie monografii dedicate unor coli psihoterapeutice bine cunoscute i precis delimitate. Dac pn nu demult psihanaliza a reprezentat metoda psiho-terapeutic cea mai larg rspndit i cea mai valorizat, la ora actual n rile Europei Occidentale, precum i n Statele Unite, se manifest tot mai mult tendina de scurt durat, mai puin costisitoare i cu rezultate evidente. Autoarea, profesor universitar, cu peste 25 de ani de experien, psihoterapeut i psiholog specializat n optimizarea performanelor umane, recunoscut n ar i n strintate, a publicat mai mult de 15 cri n domeniile hipnozei clinice, relaxrii, psihoterapiei cognitiv-comportamentale i a autoreglrii psihice. n carte sunt abordate terapiile analitice de scurt durat, tehnicile terapeutice cognitiv-comportamentale, hipnoza modern, precum i metodele strategice utilizate n psihoterapia de familie. Unele dintre metodele descrise de autoare se aplic n cabinetele specializate de psihoterapie, n timp ce altele pot fi utilizate personal, sub form de tehnici de management al stresului, de ctre orice persoan care dorete s fie mai sntoas i mai eficient. 5

Cartea Psihoterapii scurte reprezint o lectur agreabil, care mbin rigoarea i stilul academic cu aplicaiile practice i studiile de caz, tratate personal de autoare sau preluate din literatura de specialitate. Lucrarea se adreseaz psihologilor, medicilor, studenilor la medicin i psihologie, precum i tuturor celor interesai s se autocunoasc i s se autoperfecioneze. Prof. univ. dr. Mihai Epuran

Cap. I O PLEDOARIE PENTRU PSIHOTERAPIA DE SCURT DURAT O psihoterapie eficient trebuie s fie scurt i precis L a z a r u s i F a y (1990). O edin de psihoterapie nu trebuie s conin teste inutile, metode redundante, pauze prelungite sau discursuri nefolositoare. Aceasta nu nseamn c terapeutul trebuie s omit detalii importante sau s nu aplice o anumit tehnic doar din dorina de a scurta terapia (Z e i g i G i 11 i a n, 1990, p. 37). Reducerea duratei terapiei are la baz i raiuni de ordin etic, deoarece numai terapeuii lipsii de profesionalism pot prelungi la nesfrit terapia, nerezolvnd cazul i crend dependene ale pacientului. Referindu-se la psihoterapia scurt, H o y t (1989) subliniaz faptul c scurt nseamn nu mai mult dect este necesar. Din aceast afirmaie putem trage concluzia c nu putem stabili o durat optim pentru psihoterapie; astfel, de pild, o psihoterapie care a durat ase luni, dar n care au avut loc doar dou edine, poate fi considerat mai scurt dect o terapie care a durat dou luni, cu edine bisptmnale. Conceptul de psihoterapie scurt este de dat relativ recent, deoarece pn nu demult, psihanaliza, a crei durat era n medie de 2-3 ani, era considerat tehnica psihoterapeutic dominant, multe persoane avnd chiar tendina de a confunda psihanaliza cu psihoterapia, n general. Cu toate acestea, psihoterapia scurt a aprut pe terenul psihanalizei i a mbrcat forma terapiilor dinamice de scurt durat. Astzi, se includ n cadrul psihoterapiilor scurte i alte sisteme terapeutice moderne, cum ar fi terapia ericksonian, 7

terapiile comportamentale, cognitive, terapia raional-emotiv, terapia strategic sau terapia prin intervenie paradoxal. L a z a r u s i F a y (1990) sunt de prere c psihoterapia de lung durat nu este numai ineficient, fiind lipsit de precizie i insuficient focalizat, ci chiar nociv, deoarece ntrete imaginea de sine patologic a pacientului. Aceiai autori susin c un avantaj major al terapiei scurte este i faptul c, dac terapia nu d rezultatele scontate, mcar se poate afla acest lucru mai devreme. H o w a r d i M y e r s (1987) subliniaz c factorii care au fcut posibil intervenia de scurt durat ncununat de succes sunt: abordarea terapeutic focalizat pe problem; abordrile pe principiile nvrii; abordarea sistemic n psihoterapie; succesele rapide obinute prin intermediul interveniilor farmacologice. Astfel, de pild, multe cariere artistice sau sportive au fost distruse de tracul de scen, dei subiecii urmaser programe psihoterapeutice ntinse pe luni sau ani, n timp ce alte persoane au rezolvat aceste probleme lund o singur doz de substane beta-blocante nainte de a-i juca rolul ( B r a n t i g n , B r a n t i g a n i J o s e p h , 1982). CRITERIUL TEMPORAL N PSIHOTERAPIA SCURT Psihoterapia scurt poate implica o singur edin (B 1 o o m, 1981) sau poate merge pn la 40-50 de edine, cu o medie de 20. Astfel, terapia raional-emotiv a lui E 11 i s (1989) dureaz ntre 5 i 50 de edine, n timp c e M a n n , G o l d m a n (1982) i H o r o w i t z (1984) sunt de prere c numrul optim ar fi de 12 edine de psihoterapie. 8

W e l l s (1982) considera c dac o cur terapeutic este mai lung de 15 edine, nu mai poate fi vorba de terapie scurt, n timp ce multe organizaii de sntate mintal din S.U.A., care lucreaz pe baz de asigurri, consider c psihoterapia trebuie s dureze n jur de 20 de edine ( L a z a r u s i F a y , 1990). n cazul psihoterapiei scurte se pune i problema duratei unei edine de psihoterapie. Dac iniial se considera, pe baza experienei psihanalitice, c o edin standard trebuie s dureze 50 de minute, la ora actual exist i autori care se refer la edine de 10-20 de minute ( G o u l d i n g i G o u l d i n g , 1979, B a r t o n , 1965; D r e i b l a t i W e a t h e r l y , 1965; K o e g l e r i C a n n o n , 1966). Adepii psihoterapiei realizate ntr-o singur edin lucreaz, n general, cu pacientul ntre 90 i 120 de minute, dei exist i unele variante de psihoterapie maraton, care constau ntr-o singur edin care dureaz 10 ore ( B e r e n b a u m , 1969). Un alt factor temporal important l reprezint i intervalul dintre edinele de psihoterapie. Exist terapeui care lucreaz de dou ori pe sptmn, alii sptmnal sau terapeui care i ntlnesc pacienii o dat la cteva luni. Din nefericire, acest factor este reglat mai puin de obiectivele terapiei, ct de considerente economice. H a l e y (1990) susine c pentru a practica o terapie de lung durat, terapeutul nu are nevoie de abiliti speciale, pentru c el nva timp de luni i ani de zile, pe pielea pacientului, prin ncercare i eroare, cum s realizeze psihoterapia. Mai mult, psihoterapia de lung durat a aprut pentru c terapeuii nu sunt capabili s-i vindece mai repede pacienii. n acelai timp, se poate spune ns c i unii psihoterapeui specializai n terapie scurt nu sunt capabili s-i menin pacienii o perioad mai ndelungat. 9

Unul dintre puinii terapeui care a avut curajul s discute deschis maniera n care un terapeut poate mpiedica un pacient s se duc la altcineva a fost M i l t o n E r i c k s o n (cit. H a l l e y , 1990, p. 3). Astfel, de pild, acesta l asculta cu atenie pe pacientul-client i apoi revenea astfel: tiu ct de greu i este s vorbeti despre asta; dac va trebui s-o iei de la capt n alt parte, va fi i mai dureros pentru dumneata. Durata psihoterapiei este deosebit de important pentru client, iar n rile occidentale, companiile de asigurri limiteaz aceast durat. Deoarece psihoterapia reprezint, n acelai timp, o vocaie i o afacere, este clar c terapeutului i convine s ctige mai mult meninnd clientul n terapie un timp mai ndelungat. n acelai timp, terapeuii specializai n demersuri de lung durat consider c terapia lor este mai profund i produce modificri de durat la nivelul personalitii clienilor, n timp ce terapia scurt arc un caracter superficial. Drept rspuns, partizanii terapiei scurte subliniaz c nu a fost gsit nici o corelaie ntre durata terapiei i succesul acesteia. Pentru a ilustra faptul c terapia de lung durat nu este de cele mai multe ori eficient, H a l l e y (1990) relateaz urmtoarea ntmplare. El sc afla ntr-un restaurant la Paris, unde a ntlnit un cuplu cu care a intrat n vorb. Soul a afirmat c a urmat o terapie analitic timp de 12 ani, iar soia timp de 8 ani, ambii cu mai multe edine pe sptmn. H a l l e y le-a adresat ntrebarea dac psihoterapia Ic-a rezolvat problemele, la care soii au rspuns firesc Bineneles c nu, altfel nu am fi continuat!. Autorul i-a ntrebat, n continuare, dac ar recomanda psihoterapia urmat i altor persoane, la care cei doi au rspuns: Desigur, toat lumea trebuie s fac psihoterapie. 10

Am avut i n practica noastr un caz n care terapia de lung durat nu i-a dovedit utilitatea. Astfel, o tnr student la arte plastice, suferind de agorafobie, s-a prezentat la cabinet pentru ajutor, fcnd urmtoarea afirmaie: Am urmat trei ani de psihanaliz. Mi-a plcut foarte mult, am aflat multe despre mine i am nceput s pictez mai matur, dar tot nu pot s merg singur pe strad. Problema tinerei a fost rezolvat cu succes n 6 edine de hipnoterapie. n ultimii 20 de ani s-au produs progrese remarcabile n domeniul psihoterapiei. La ora actual nu mai putem vorbi de civa psihoterapeui care se ocup de civa clieni bogai, aflai n impas, psihoterapia devenind aproape o industrie, n care lucreaz psihologi, psihiatri, asisteni sociali sau psihopedagogi. Exist, de asemenea, nenumrate coli de psihoterapie n afar de psihanaliz, psihoterapie comportamental cognitiv, raional-emotiv, de familie, strategic, hipnoterapie non-directiv, consiliere terapeutic etc. Psihoterapia de scurt durat este mult mai solicitant pentru terapeut, acesta propunndu-i un obiectiv concret i urmrind s obin rezultate palpabile. Astfel, de pild, n cursul primului interviu, terapeutul trebuie s depun eforturi pentru a afla care este problema pacientului i pentru a gsi o metod eficient de intervenie, acesta avnd sarcina de a formula problema i de a trasa pacientului sarcinile terapeutice. A doua ntlnire evideniaz modul n care a reacionat subiectul la instruciunile administrate de terapeut, terapeutul realiznd modificri la nivelul respectivelor instruciuni. n cursul celei de-a treia edine de psihoterapie sunt de ateptat modificri pozitive n comportamentul clientului, moment n 11

care se mrete intervalul dintre edine, iar terapeutul pornete n cutarea unor noi pacieni. Mai mult, n cadrul terapiei scurte, este necesar cunoaterea mai multor metode i tehnici de intervenie, n timp ce terapia de lung durat are la baz doar o singur tehnic. Psihoterapia de lung durat pune accentul pe explicaii, interpretrile reprezentnd instrumentul terapeutic de baz, n timp ce demersurile de scurt durat se axeaz pe instruciuni, avnd un caracter mai directiv. Mai precis, terapia de lung durat l ajut pe pacient s neleag n ce const problema sa, n timp ce obiectivul terapiei scurte este soluionarea problemei. Un alt dezavantaj al terapiei de lung durat const n faptul c relaia transferenial dintre pacient i terapeut se poate prelungi foarte mult, unii devenind un fel de toxicomani ai psihoterapiei, acetia avnd tendina de a transforma terapia ntr-o prietenie pltit. Desigur, exist i situaii cnd se recomand o terapie de lung durat, ca n cazurile pacienilor relativ normali care doresc s se autoperfecioneze, n cazul psihopailor care au comis acte antisociale i care trebuie s se supun psihoterapiei prin hotrre judectoreasc (acetia trebuie inui un timp mai ndelungat sub observaie, pentru a fi siguri c fapta nu se va repeta), n cazul n care este necesar stabilizarea unui cuplu sau a unei familii sau n cazul unor familii unde unul din membri este psihotic. H a 1 1 c y (1990) este de prere c plata terapeutului ar trebui s sc fac nu att n funcie de numrul de edine, ct de rezultatul terapiei, respectiv ameliorarea sau dispariia simptomului. O astfel de abordare ar conduce la o mai bun pregtire a terapeutului i la o mai clar focalizare a demersului psihoterapeutic n direcia rezolvrii problemelor pacienilor. H o y t (1989) consider c mesajul care se ascunde de fapt n spatele conceptului de psihoterapie scurt este 12

urmtorul: nu pierdei timpul; prindei momentul potrivit pentru a aciona.

DEMERSUL PSIHOTERAPEUTIC CENTRAT PE REZOLVAREA DE PROBLEME Centrarea pe rezolvarea de probleme i focalizarea demersului terapeutic pentru a gsi soluia optim sunt bine ilustrate de modelul strategic n psihoterapia de familie, model propus de S h a z e r i colaboratorii si din cadrul Centrului de Psihoterapie de Familie din Milwankee, Wisconsin. Modelul respectiv implic o strns relaie de colaborare dintre client i terapeut, acordarea unei importane reduse detaliilor i focalizarea pe acele comportamente pe care clientul le manifest deja i care au o conotaie pozitiv. L a z a r u s i F a y (1990) au pus, la rndul lor, la punct un sistem de psihoterapie scurt cuprinznd 12 edine i care are drept scop focalizarea demersului pentru remedierea principalelor probleme pe care le prezint clientul. Pentru a ilustra eficiena acestui demers, autorii prezint un caz n care psihoterapia a fost ncununat de succes. O femeie foarte agresiv, de 36 de ani, s-a prezentat la psihoterapie pentru urmtoarele probleme: toi m ursc, soul meu vrea s divoreze, prinii i sora mea nu vorbesc cu mine, sunt pe cale s-mi pierd serviciul, iar unica mea prieten s -a mutat n alt ora pentru a nu mai auzi de mine. Clienta era foarte inteligent, vioaie, activ i aproape simpatic, dei stilul ei interpersonal era dezastruos. Ea s-a adresat terapeutului pe un ton rstit, ameninndu-1 cu degetul: Ascult, mai bine l-ai chema aici pe soul meu i i-ai spune c unele din lucrurile pe care le face m calc pe nervi. 13

Cu permisiunea clientei, terapeutul a solicitat informaii n legtur cu ea de la ceilali terapeui pe la care mai fusese i care o etichetaser psihotic i periculoas. Unul dintre terapeui (o femeie) a relatat faptul c la ultima edin de psihoterapie, clienta a mucat-o i acesta a fost motivul terminrii terapiei. Interogat fiind, clienta a oferit urmtoarea explicaie: La edina respectiv de psihoterapie m aflam mpreun cu soul meu, care fcea remarci nepotrivite la adresa mea, remarci pe care terapeuta le tolera. M-am enervat i i-am dat soului un ghiont. Ca s nelegei cum s-au desfurat lucrurile, trebuie s v spun c soul meu are centura neagr la karate, 1,90 m nlime, 96 kilograme, n timp ce eu am 1,65 nlime i 59 kg. Dna dr. N. a srit n picioare, a nceput s strige c dezaprob violena fizic, ma apucat de bra i ncercnd s m imobilizeze, m-a zgriat. Atunci am mucat-o! (dup L a z a r u s i F a y , 1990, p. 44). n urma interviului clinic, terapeutul a ajuns la concluzia c pacienta nu este nici psihotic, nici periculoas, ci doar c s-a lsat prins n cteva din capeanele interpersonale descrise de F a y (1990), dintre care enumerm: a critica, a blama, a te autojustifica, a acuza, a amenina, a dori s ai totdeauna dreptate, a utiliza un limbaj cu ncrctur emoional negativ, a da ordine cu prea mult uurin, sfaturi i ndrumri care nu i sunt cerute. Aa cum am mai subliniat, clienta era inteligent i avea o bun capacitate de nvare, care a ajutat-o s-i nsueasc, n cele 12 edine de psihoterapie, nite modaliti eficiente de a intra n relaii cu ceilali. La sfritul terapiei, clienta a mrturisit c a devenit chiar popular.

14

Cap. II PSIHOTERAPIILE ANALITICE DE SCURT DURAT

Megg1e (1990) sublinia faptul c nsui F r e u d , ntemeietorul psihanalizei, despre care tim cu toii c are o durat foarte ndelungat, este i precursorul terapiilor scurte. Astfel, n 1906, el 1-a vindecat pe dirijorul B r u n o W a l t e r de o paralizie a braului drept n numai ase edine de psihoterapie, iar compozitorul G u s t a v M a h l e r a fost vindecat de o tulburare de dinamic sexual ntr-o singur edin de psihoterapie care a durat 4. Cu toate acestea, F r e u d a constatat faptul c n cazul multor pacieni, analiza dura mult timp, n unele cazuri aceasta fiind nelimitat. Preocupat de durata curei psihanalitice, F r e u d a publicat spre sfritul vieii lucrarea Analiza cu final i analiza fr sfrit (1937). Cu toate acestea, o cur psihanalitic nu poate dura la nesfrit, problema terapiei rmnnd nc nerezolvat n psihanaliza clasic. F r e u d (cit. M e g g l e , 1990) a gsit o oarecare explicaie a prelungirii excesive a curei psihanalitice chiar n faptul c ajunsese o personalitate recunoscut, care avea succes. La nceputul carierei sale, el trebuia s lupte mai mult pentru a convinge pe ceilali n legtur cu validitatea tratamentului psihoterapeutic. O dat devenit celebru, pacienii doreau tot mai mult s urmeze terapia i erau tot mai tentai s mearg mai n profunzime n ceea ce privete sondarea incontientului, fapt ce a condus la apariia analizelor interminabile.

15

Aflat n acest punct, F r e u d trebuia s-i conving pe pacieni nu s urmeze psihoterapia, ci s ncheie cura psihoterapeutic. La sfritul carierei sale, S i g m u n d F r e u d mrturisete faptul c de mai multe ori a fcut ncercarea eroic de a fixa un termen pentru terminarea psihoterapiei. ncercnd acest lucru, el nu fcea altceva dect s foreze rezistenele pacientului. Dei nu gsea nici o acoperire teoretic pentru acest demers, F r e u d a constatat c, n unele cazuri, fixarea unui termen limit conduce la o vindecare cu efecte durabile. Aceast constatare a devenit o banalitate pentru terapeuii specializai n demersuri de scurt durat, care tiu c fixarea unei limite de timp reprezint un puternic factor motivator pentru pacient. n loc s-i concentreze atenia asupra gsirii unei explicaii teoretice care s, stea la baza respectivei constatri, F r e u d s-a preocupat de studiul motivelor care contribuie la prelungirea curei psihanalitice. Astfel, n loc s-i pun ntrebarea cum s terminm o psihoterapie?, el se ntreba de ce nu reuim s ncheiem o cur psihanalitic?( M e g g l e , 1990), trecnd n revist obstacolele care stau n faa ndeplinirii obiectivului terapiei, obstacole pe care le consider insurmontabile. Aceste obstacole sunt urmtoarele (dup M e g g l e , 1990, p. 43): 1. Destinul. F r e u d consider c nsi condiia uman reprezint un obstacol n calea psihanalizei. Astfel, fiii lui Adam trebuie s munceasc din greu, sufer i mor, iar fiicele Evei nasc n dureri. Din acest motiv, orice psihoterapie, indiferent ct de valoroas ar fi, nu poate rezolva toate problemele omenirii. 2. Conceptele teoretice ale psihanalizei, denumite de F r e u d prin termenul de metapsihologie. Conform interpretrii psihanalizei, cura psihoterapeutic nu se poate 16

ncheia atunci cnd anumii factori de natur cantitativ se mpotrivesc vindecrii: fora pulsiunilor instinctive, violena psihotraumelor suferite, puterea mecanismelor de aprare ale ego-ului. 3. Raportul dintre tendinele instinctive i fora ego-ului. n cazul n care pacientul are un ego slab, psihanaliza poate eua. Astfel, exist anumite perioade de via, cnd tendinele instinctive sunt deosebit de puternice, ca, de pild, n adolescen, i este nevoie de un ego foarte puternic pentru a le stpni. 4. Violena psiholraumelor. Acestea pot s fie att de puternice n plan real nct depesc posibilitile oricrei intervenii terapeutice, mai ales dac subiectul arc i un ego slab. Trebuie subliniat c, pn n momentul n care a fcut respectivele afirmaii, F r e u d subestima psihotraumele reale, acordnd o atenie deosebit fantasmelor de natur incontient. n acelai timp, cl a fost nevoit s recunoasc faptul c psihanaliza d rezultate mai bune atunci cnd stresul la care a fost supus subiectul este real i nu imaginar. Astfel, este mai uor de tratat o persoan care a fost agresat sexual n copilrie, dect o isteric. 5. Mecanismele de aprare ale ego-ului. Ego-ul copilului a nvat s considere revendicrile pulsionale ale id-ului (incontientului) ca reprezentnd ameninri mpotriva crora trebuie s se apere construind mecanisme defensive de natur incontient. Dac sunt prea puternice, aceste mecanisme de aprare modific chiar structura ego-ului, retrgndu-i disponibilitile adaptative i fcndu-1 inaccesibil interveniei terapeutice. Ego-ul va reaciona la orice posibilitate de schimbare, abordnd vindecarea ca pe o nou ameninare. Din acest motiv, analistul, dup ce 1-a ajutat pe pacient s readuc n contiin coninuturi de natur incontient, ar 17

trebui s se ocupe de ntrirea ego-ului, pentru a evita punerea n aciune a mecanismelor defensive care pot bloca psihanaliza. Va urma o nou abordare a id-ului (incontientului), i apoi o nou tentativ de analiz a ego-ului. Acest demers este ns epuizant pentru psihanalist, mecanismele de aprare prea puternice putnd avea ctig de cauz. 6. Existena instinctului morii (thanatos). n zonele incontiente nu slluiete numai libido-ul, instinct al vieii, ci i fore distructive, ndreptate n direcia disoluiei fiinei umane. Acestea sunt denumite de F r e u d prin termenul de thanatos sau instinct al morii. F r e u d este de prere c atunci cnd pacientul opune rezisten la vindecare sau se simte chiar mai ru, este pus n aciune acest instinct, care a depit n intensitate instinctul vieii (Eros). 7. Particularitile personalitii analistului. Un alt factor care contribuie la prelungirea curei psihanalitice l reprezint nevroza psihoterapeutului. Cnd rezistenele pacientului interacioneaz cu cele ale terapeutului, psihoterapia nu mai poate nregistra progrese i, din acest motiv, F r e u d consider c este necesar analiza personal a terapeutului. Trecnd n revist aceste obstacole, F r e u d consider c singura soluie a problemei duratei curei terapeutice este una de natur intuitiv, aceasta putnd fi rezolvat n plan practic. S a n d o r F e r e n c z i , unul din discipolii lui F r e u d , a ntreprins o serie, de cercetri menite s conduc la scurtarea duratei psihoterapiei, subliniind faptul c psihanalistul ar putea fi mai activ n timpul demersului terapeutic. Astfel, a luat natere psihanaliza activ, care, conform principiilor freudiene este antipsihanaliz, pentru c nu permite asociaiilor libere s se deruleze spontan, conform dinamicii vieii psihice a pacientului. Mai mult, psihoterapeutul nu-i mai pstreaz 18

neutralitatea, ci l bulverseaz pe pacient, silindu-1 s asocieze ct mai repede i s ajung la esena problemei. F e r e n c z i este de prere c atunci cnd pacientul nu exprim acele fantezii pe care terapeutul crede c ar trebui s le exprime, acesta din urm trebuie s le provoace. De asemenea, autorul consider c pacienii care vorbesc despre psihotraumele copilriei, chiar le-au trit cu adevrat i c nu este vorba doar de exprimarea simbolic a unor dorine de natur incontient. Mai mult, psihotraumele actuale au un rol important n structurarea tulburrii nevrotice i, din acest motiv, ele trebuie luate n considerare de ctre psihanalist. Alte particulariti ale demersului psihoterapeutic al lui F e r e n c z i constau din stabilirea relativ rapid a termenului de ncheiere a curei psihanalitice, astfel nct subiectul s tie c are Ia dispoziie un timp limitat, precum i n acordarea unei afeciuni reale pacientului, autorul abandonnd rceala caracteristic psihanalizei clasice. O t t o R a n k este un alt psihanalist disident. Acest autor consider c traumatismul suferit de copil la natere are o importan mai mare n evoluia psihic a adultului, comparativ cu complexul lui Oedip. Autorul subliniaz c suferina psihic a adultului este n mare msur provocat de prsirea pntecelui matern, angoasa i conflictele trite de subiect avnd la baz separarea. Drept consecin, psihoterapeutul se substituie mamei, ghideaz timp de nou luni pacientul i apoi se separ de acesta, aducnd pe lume un nou copil, mai echilibrat. n anul 1922, R a n k i F e r e n c z i public o lucrare comun, denumit Dezvoltarea psihanalizei, lucrare n care sc aduc critici psihanalizei clasice. M e g g l e (1990) este de prere c n aceast lucrare se afl germenele viitoarelor psihoterapii de scurt durat, autorii respectivi adresndu-se astfel psihanalitilor ortodoci: Reflectai prea mult, nu v ocupai de pacientul real i nlocuii 19

demersul terapeutic cu teoria. Important este ca pacientul s triasc cu adevrat, s realizeze experiene sub ndrumarea terapeutului i nu s tii, dac este vorba de un transfer, de o abreacie (descrcarea emoional) sau de un proces de intelectualizare. V folosii de pacieni pentru a analiza raiunile care v-au mpins s alegei aceast meserie, n loc s fii preocupai de a-i elibera de suferin. Simplificai, scurtai i nu v mai contemplai propriul ombilic (p. 37, cit. M e g g l e , 1990). O dat desprins de sub influena lui F r e u d , R a n k va reveni la preocuprile sale filosofice din tineree, relund lectura operelor l u i N i c t z s c h e , S c h o p e n h a u e r i Darwin. Psihanaliza elaborat de el va fi centrat n jurul conceptului de voin, psihoterapia reprezentnd un proces de confruntare ntre voina terapeutului i cea a pacientului, succesul curei fiind asigurat atunci cnd acesta din urm reuete s-i mobilizeze voina proprie. Voina pacientului trebuie redirecionat, de la aspectele destructive productoare de nevroz, spre aspectele creatoare i integratoare ale psihicului su, autorul avnd ncredere n tendinele pozitive ale ego-ului. Pornind de la ideile lui R a n k , toate terapiile analitice de scurt durat au nceput s acorde o atenie deosebit motivaiei pacientului pentru terapie. W i l h e l m R e i c h , medic sexolog, i ncepe i el cariera ca psihanalist, dar abandoneaz rapid metodele freudiene, pe care le consider prea lungi i lipsite de rezultat. El subliniaz faptul c procesul de contientizare a conflictelor incontiente nu conduce n mod automat la vindecare, considernd psihanaliza un demers de lux, potrivit doar pentru oamenii bogai. R e i c h era de prere c mizeria social care conducea la violuri, incesturi sau sinucideri reprezint o cauz tot att de 20

important a instalrii tulburrilor nevrotice, ca i conflictele din mica copilrie. F r e u d era de prere c refularea pulsiunilor de natur sexual este indispensabil pentru constituirea unei lumi civilizate, dezvoltrii tiinelor, artelor i filosofiei. Tendinele incontiente, inacceptabile sunt astfel sublimate, energia specific acestora fiind orientat spre obiective mai nobile. n dezacord c u F r e u d , R e i c h considera c n realitate condiiile de via i frustreaz pe oamenii sraci de un minimum de satisfacie pulsional. Aceast frustraie le srcete capacitile sexuale, profesionale i sociale. Autorul este de prere c trirea plenar a sexualitii genitale conduce la fericire i la o veritabil civilizaie, refularea sexual neavnd alt rol dect cel de a proteja societatea capitalist. Om de cultur de orientare comunist, R e i c h afirm c sexualitatea reprezint o problem politic pe care partidel e ar trebui s-o aib n vedere n cadrul programelor lor. El este unul din pionierii planificrii familiale, al igienei sexuale, a libertii avortului i metodelor contraceptive. Aceste idei l fac s fie ostracizat de ctre psihanaliti. Preocupat de durata psihoterapiei, R e i c h se intereseaz de sexualitatea real a pacienilor si, precum i de tensiunile musculare din diverse zone ale corpului, ajungnd la concluzia c exist o interrelaie ntre localizarea tensiunilor musculare i tipul de tulburare psihic, trupul reprezentnd oglinda conflictelor psihice ale subiectului. Astfel, zona n care se observ ncordarea muscular ne d indicaii n legtur cu natura refulrii (ncordarea din zona bazinului ne d indicaii n legtur cu existena unei refulri a sexualitii genitale). Mai trziu, R e i c h a pus la punct un sistem de exerciii fizice care vor fi ulterior preluate i dezvoltate de adepii tehnicilor bioenergetice. Autorul, influenat se pare de unele teorii cu caracter ezoteric, considera contraciile i relaxrile diferitelor grupe 21

musculare ca fiind expresia unei energii cosmice, pe care o denumea orgon i care penetreaz organismul, l conecteaz la sol i se rspndete n univers. Unitatea de baz a acestei energii este denumit de R c i c h bion. Libera circulaie a energiilor n organism nseamn sntate, n timp ce blocarea acestora, datorit suprancordrilor musculare conduce la nevroz. Tehnica psihoterapeutic utilizat de el const din relaxarea zonelor musculare care blocheaz libera circulaie a energiilor din interiorul corpului uman. n anul 1946, doi autori americani, A l e x a n d e r i F r e n c h , public o lucrare consacrat terapiei analitice de scurt durat: Terapia psihanalitic: principii i aplicaii, lucrare n cadrul creia se regsesc criticile majore aduse psihanalizei clasice: prea multe interpretri intelectualiste i insuficient atenie acordat pacientului real. Mai mult, autorii sunt de prere c durata curei psihanalitice nu coreleaz nici cu profunzimea, nici cu eficiena acesteia. Terapeutul poate aciona n profunzimea psihismului pacientului, ceea ce conteaz, fiind intensitatea ncrcturii emoionale a edinelor de psihoterapie. Atunci cnd pacientul retriete intens o scen din copilrie n timpul edinei de psihoterapie, el va primi un rspuns din partea terapeutului care nu este printele su, ci o persoan egal. Din acest motiv, pacientul se va confrunta cu o alt reacie dect aceea cu care s-a confruntat n copilrie i pe baza creia s-au structurat anumite elemente ale personalitii sale. A l e x a n d e r nu neag faptul c pacientul transfer asupra terapeutului anumite sentimente destinate de fapt unor figuri parentale. Acest transfer servete la crearea unei interrelaii dintre pacient i terapeut, interrelaie care creeaz o ambian propice pentru retrirea unor experiene trecute, pacientul remarcnd c nu se afl n faa tatlui. n felul acesta, 22

pacientul i poate corecta atitudinile rigide i anacronice, ego-ul su devenind mai suplu. Abordat n acest mod, terapia devine o experien emoional cu caracter corectiv i nu att o tehnic de sondare a incontientului pentru dezgroparea unor tendine refulate. Astfel, A l e x a n d e r va acorda mai mult atenie interaciunii terapeut - pacient, n detrimentul analizei propriu-zise. Terapeutul centrat pe aceast orientare adopt o atitudine mai activ. El este o persoan concret, care intervine n discuie, ncurajeaz sau se opune pacientului, utiliznd, dup caz, psihanaliza clasic sau abordrile directe. A l e x a n d e r insista, de asemenea, asupra abordrii nevoilor reale ale subiectului, iar dac relaia transferenial nu era satisfctoare pentru demersul terapeutic, autorul sugera pacientului s triasc noi experiene de via: s divoreze, s schimbe serviciul, locuina etc. Iat ce aduce nou terapia propus de A l e x a n d e r M e g g l e , 1990, p. 46: interaciunea real i comunicarea dintre terapeut i pacient; luarea n consideraie a mediului real de via n care se mic pacientul; elaborarea unui plan tactic dup care s se conduc terapia. MODELUL PSIHOTERAPEUTIC AL LUI PETER SIFNEOS (1972; 1987) Profesor de psihiatrie la Universitatea Harvard, S i f n e o s a beneficiat de cuceririle nozografiei psihiatrice moderne, bazndu-sc pe noiunile specifice Manualului Diagnostic i Statistic al Asociaiei-Psihiatrilor Americani (D.S.M. III), precum i pe cuceririle farmacoterapiei. 23

Conceptul central al sistemului su psihoterapeutic este cel de criz emoional. Autorul consider c noi toi traversm pe parcursul vieii noastre o serie de crize emoionale pe care le rezolvm. Un numr limitat de persoane au nevoie de un psihoterapeut pentru a-i ajuta s depeasc aceste crize. Fiecare individ reacioneaz n mod diferit la aceleai evenimente de via, avnd o structur psihic i o istorie personal diferite. O criz psihologic se constituie dup modelul unei reacii chimice, pentru formarea ei fiind necesare mai multe substane n proporii diferite, catalizatori. Exist situaii stresante evidente pentru toat lumea, cum ar fi rzboaiele, catastrofele naturale sau accidentale, n timp ce altele trec neobservate, putnd prea chiar benefice, ca de pild, o promovare n plan profesional, care l face pe subiectul n cauz s se simt depit de evenimente. Persoana n cauz va tri o stare de furie, depresie sau anxietate. Aceste stri afective negative sc intensifica, semnalnd individului faptul c ceva nu este n regul cu el. Astfel, subiectul intr n ceea ce autorul numete criz emoional. Acesta fie va depi criza, reacionnd de o manier adaptativ i devenind mai matur, fie, dimpotriv, nu reuete i recurge la un model de comportament dezadaptativ, cnd simptomele se agraveaz, oferindu-i o soluie provizorie la problema sa. Dac nici aa criza nu este rezolvat, simptomele se vor fixa, conducnd la cristalizarea unei nevroze structurale. S i f n e o s (1972) este de prere c acest concept de criz emoional explic ntreaga psihopatologie. Interveniile psiho-terapeutice de scurt durat realizate n plin criz emoional previn structurarea nevrozei, dac pacientul va solicita sprijin n momentul respectiv. Solicitarea sprijinului este determinat fie de factori precipitatori accidentali (sfatul unui prieten, o tentativ de 24

suicid), dar, mai frecvent, de prezena anxietii puternice de care pacientul dorete s se elibereze. Autorul consider c anxietatea puternic reprezint, n acelai timp, o motivaie puternic de a iei din criz. S i f n e o s consider c prognosticul este mai favorabil atunci cnd pacientul prezint o varietate de simptome (cnd depresie, cnd anxietate, cnd irascibilitate), dect atunci cnd un subiect se cramponeaz n mod rigid de o singur modalitate dezadaptativ de a face fa stresului. Pacientul care i alege mai multe tipuri de simptome manifest un comportament mai creativ i, aa cum a gsit soluii dezadaptative la problemele sale, el va fi capabil s descopere i unele cu caracter adaptativ. De asemenea, prognosticul va fi mai bun n cazul n care subiectul gsete resursele adaptative n el nsui i nu n mprejurri exterioare. Autorul utilizeaz i conceptele psihologiei cognitive de dependen de cmp i focalizare intern sau extern. Unii dintre pacieni sunt mai fragili psihic comparativ cu alii, datorit unor cauze de natur biologic, genetic sau datorit unei dezvoltri afective perturbate de un mediu neprielnic. Pentru aceti subieci, pe care cel mai mic stres i dezorganizeaz, este indicat o tehnic bazat pe asigurare psihologic i suport afectiv. ncurajndu-i, terapeutul va ncerca s-i ajute s descopere cauzele psihologice care stau la baza simptomelor lor, dac ci sunt capabili s neleag natura psihic a problemelor lor, doresc s colaboreze cu terapeutul i pstreaz un minimum de adaptare social. n cazul acestor pacieni se aplic psihoterapia anxiolitic de scurt durat, care dureaz de la dou luni pn la un an. Exist ns i pacieni care nu ndeplinesc nici mcar condiiile menionate i care sunt prea perturbai, izolai, dezadaptai, incapabili s neleag sensul unei psihoterapii. n 25

astfel de situaii, terapeutul trebuie s se mulumeasc doar cu acordarea unui sprijin pentru depirea situaiei de criz, sprijin care va dura ntre una i dou luni. Ali pacieni au nevoie s fie susinui pe parcursul ntregii lor viei sau mcar pe perioade lungi de timp i care au nevoie de psihoterapie anxiolitic pe termen lung, situaie n care este necesar spitalizarea i administrarea unui tratament psihiatric. Terapeutul asigur n permanen pe pacient, furnizndu-i acestuia sfaturi, lund deciziile n locul lui, evideniind obiectivele terapiei, precum i modalitile concrete de atingere a acestora. n acelai timp, terapeutul examineaz mpreun cu pacientul desfurarea crizei emoionale a acestuia, adresnd ntrebri de genul urmtor: Este acest eveniment previzibil? Care sunt sentimentele pe care le-a declanat n dvs? Apoi, pacientul este pregtit pentru a nfrunta viitorul, primind instruciuni de genul urmtor: Am analizat mpreun ce ar fi trebuit s facei n situaia care a trecut. Inevitabil v vei mai ntlni n viitor cu alte situaii neprevzute la care vei aplica cele nvate mpreun n cursul terapiei. Imaginai-v acum o situaie neprevzut i cutai s v vizualizai, acionnd ntr-o manier adaptativ. Terapia scurt prin provocarea anxietii ( S i f n e o s , 1972). Exist i alte categorii de pacieni care, dei pe moment sunt blocai de aciunea stresului, dau dovad de o mai mare for a ego-ului. Acetia fac de obicei fa situaiilor neprevzute ale existenei. Acuzele lor sunt specifice, la fel ca i problemele lor emoionale. Anxietatea lor este puternic, dar nu-i dezorganizeaz total. n aceste situaii, terapeutul poate s-i propun obiective mai ambiioase i s se foloseasc de energia produs 26

de anxietate pentru a-i ajuta pe aceti pacieni s-i depeasc criza emoional. Acest lucru se realizeaz prin intermediul terapiei scurte cu provocare de anxietate, care dureaz de la dou la dousprezece luni (n medic ntre 3 i 5 luni). Autorul a pus la punct i o variant ultraprescurtat denumit intervenie de criza i care dureaz dou luni. n cadrul acestui demers psihoterapeutic, terapeutul va ataca frontal reaciile dezadaptative ale clientului, reacii care stau la baza formrii simptomelor, precum i soluiile rigide adoptate de acesta n trecut pentru a-i rezolva problemele. Aceast abordare direct are un caracter anxiogen. Ulterior, terapeutul se va comporta ca un pedagog, explicndu-i pacientului de ce msurile pe care le-a luat anterior, pentru a depi criza, au dat un rezultat contrar. n continuare, pacientul este nvat s anticipeze situaiile viitoare care ar putea genera dificulti similare cu cele care au acionat n situaia prezent. S i f n e o s (cit. M e g g 1 e , 1990, p. 49) a elaborat de fapt dou modele psihoterapeutice, unul anxiolitic, iar cellalt anxiogen, ambele putnd avea o durat lung, scurt sau foarte scurt. Trebuie subliniat faptul c provocarea sau calmarea anxietii reprezint dou demersuri opuse, care se adreseaz unor categorii diferite de populaie. Astfel, dac terapeutul, supraestimnd fora ego-ului clientului su, l abordeaz frontal, acesta va suferi o cdere psihic. n acelai timp, dac acesta va subestima fora pacientului i l susine afectiv, acesta se va refugia n starea patologic datorit prezenei beneficiului secundar de a fi protejat de ctre psiho-terapeut. Din acest motiv, autorul propune o selecie foarte riguroas a pacienilor care pot suporta psihoterapia provocatoare de anxietate. Cei care nu ntrunesc aceste criterii vor beneficia de psihoterapia anxiolitic. 27

Criteriile de selecie implic nivelul inteligenei, abilitile sociale, precum i capacitatea pacientului de a percepe fenomenele psihologice. Acesta trebuie s fie capabil s enune un simptom central, care s reprezinte un fel de ax pe care se va construi demersul terapeutic de scurt durat. Mai mult, acesta va trebui s fie puternic motivat de a-i depi situaia de criz printr-un efort personal de autoexplorare i comprehensiune a propriilor sale probleme. O dat selecionat, pacientul va fi supus unui demers psihopedagogie, n cadrul cruia acestuia i se explic faptul c n spatele problemei sau simptomului su principal se ascund conflicte emoionale mai vechi, pe care trebuie s le contientizeze, pentru a deveni mai obiectiv n raport cu propria persoan. Se alctuiete apoi n detaliu istoria vieii pacientului, istorie care este tradus n conceptele psihopatologiei freudiene. n urma confruntrii dintre simptomul dominant, istoria vieii subiectului i teoria psihanalitic, se nate n mintea terapeutului o ipotez cu privire la natura posibil a conflictului incontient al pacientului. O dat stabilit ipoteza psihodinamic, este momentul s nceap terapia. La nceputul tratamentului, pacientul este entuziasmat de definirea problemei, definire la care particip activ, l apreciaz foarte mult pe psihoterapeut, pe care l consider inteligent i i pune mari sperane n psihoterapie. Psihoterapeutul va exploata imediat aceste sentimente. Devenind sigur de faptul c pacientul este bine ancorat n procesul psihoterapeutic i bine fixat asupra terapeutului, acesta din urm l va ataca frontal, punnd o seric de ntrebri care se adreseaz direct procesului conflictual. n cazul n care psihoterapeutul a nimerit inta, pacientul devine din ce n ce mai anxios, n caz contrar, terapeutul va repeta demersul pn cnd anxietatea pacientului va crete, elementele conflictuale vor fi agitate, pn cnd acestea vor ptrunde n contiina subiectului. Apoi, terapeutul l va confrunta pe pacient cu 28

reaciile sale emoionale, subliniind caracterul lor iraional i repetitiv, precum i relaia dintre aceste triri afective i interaciunile cu figurile parentale din copilrie. Astfel, la subiect se va produce insight-ul, care implic o iluminare, att n plan intelectual, ct i n plan afectiv, subiectul ajungnd la convingerea clar i profund c a neles natura tulburrii sale. Rezolvarea problemei provoac puternice sentimente de satisfacie i de eliberare emoional. n finalul terapiei, psihoterapeutul va fi tentat de a sonda, n continuare, profunzimile incontientului subiectului, dar va rezista acestei tentaii, deoarece este vorba de un demers de scurt durat, cu obiective limitate. n acelai timp, el va ajuta pacientul s verbalizeze sentimentele pe care le ncearc (sentimente pozitive amestecate cu sentimente de abandon), explicndu-i acestuia c ceea ce a nvat n timpul psihoterapiei i va servi pentru a deveni propriul su psihoterapeut n cursul altor ncercri ale vieii, pentru c n acest moment el tie cum s rezolve o criz emoional. M e g g l e (1990) face cteva observaii cu privire la modelul terapeutic propus de S i f n e o s : Este evident faptul c selecia pacienilor nu este inutil, pacienii trebuind s dea dovad de o anumit for a ego-ului i s nu aib tulburri de personalitate. n acelai timp, terapeutul trebuie s contientizeze n cursul analizei personale tendinele sale sadice, pentru c, altfel, demersul psihoterapeutic se va transforma ntr-o lupt. S i f n e o s (1972) insist asupra aspectului educativ al terapiei propuse de el. Aceasta se desfoar sub forma unui dialog socratic, n cadrul cruia pacientul se autodezvluie treptat. Modelul psihopedagogie va avea tendina de a nlocui tot mai mult modelul medical, n majoritatea demersurilor psihoterapeutice de scurt durat. Insight-ul (iluminarea) la care trebuie s ajung pacientul nu are doar un caracter eminamente intelectual, ci i 29

emoional. Subiectul s-a eliberat de conflicte pentru c a neles cauzele acestora i pentru c triete sentimentul c aceast nelegere are un caracter real. ncheierea terapiei, propunnd pacientului s devin propriul su psihoterapeut, este specific terapiilor de scurt durat. Astfel, de pild, un hipnoterapeut va putea termina terapia propunnd pacienilor s practice auto-hipnoza. Ajutndu-i pe pacieni s depeasc o criz existenial, psihoterapia propus de S i f n e o s va avea, prin contaminare, efecte benefice i n alte sfere ale vieii i activitii acestora. Examinnd rezultatele sistemului su psihoterapeutic, S i f n e o s subliniaz faptul c acesta are efecte moderate asupra simptomelor, dar produce modificri psihodinamice de mai mare profunzime. Autorul subliniaz c unii pacieni, dup ce au ncheiat terapia, nu doresc s abandoneze n totalitate simptomele lor, pe care ic consider ca pe o soluie de via, prefernd s le in cumva n rezerv. Muli pacieni, la care demersul psihoterapeutic a reuit, afirm faptul c au senzaia c s-au nscut a doua oar. Acest lucru nu nseamn altceva dect c a fost creat cadrul propice, n care clientul i poate mobiliza mai uor disponibilitile creative latente ale incontientului, aa cum subliniau, mai trziu, psihoterapeuii de orientare ericksonian. ALTE SISTEME PSIHOTERAPEUTICE ANALITICE DE SCURT DURAT Toate acestea au n comun o abordare psihodinamic a bolii psihice. Astfel, terapeutul va cuta n spatele simptomelor pacientului un conflict de natur incontient asupra cruia s focalizeze demersul psihoterapeutic. Terapeutul i stabilete ipoteza utiliznd o gril conceptual psihanalitic i, aceasta o 30

dat stabilit, el va construi planul de desfurare al demersului terapeutic. Tipurile de conflicte asupra crora se centreaz terapia difer de la autor la autor. Astfel, K u r t L e w i n interpreteaz totul prin prisma conceptelor de culpabilitate i masochism, M a n n prin intermediul conflictelor de separare = individuale, iar Davan1oo se centreaz doar asupra complexului Oedip. Exist ns i autori care i impun mai puine limite, abordnd conflicte diverse. Durata psihoterapiei variaz i ea, unii terapeui fixnd dinainte un termen limit, iar alii stabilindu-1 pe parcurs. De pild, M a n n consider c Sunt necesare 12 edine de psihoterapie, iar Davanloo , 20. n acelai timp, psihanalitii de orientare mai progresist sunt mai activi i intervin mai mult n cadrul interaciunii cu pacientul, renunnd la regula de fier a neutralitii i a asociaiilor libere. Pacientul nu mai este liber s vorbeasc despre tot ce-i trece prin cap, fr control, ci este readus de ctre terapeut la problema central, ndat ce tinde s divagheze. Poziia clasic n care pacientul este ntins pe canapea i terapeutul se afl n spatele lui tinde tot mai mult s fie nlocuit, n cadrul terapiilor analitice scurte, cu poziia fa n fa, care favorizeaz interaciunea activ dintre pacient i terapeut.

31

Cap. III PSIHOTERAPIILE COMPORTAMENTALE l COGNITIVE

Abordarea comportamentalist n psihoterapie ncepe o dat cu W a t s q n (1925), care a provocat, pentru prima oar n mod deliberat o reacie de team la un copil de cteva luni n prezena unui obolan alb, asociind prezentarea animalului cu un zgomot puternic. La puin timp, copilul a nceput s se team de alte animale cu blan i chiar de obiecte din plu. Civa ani mai trziu, M a r y C o v e r J o n e s , o elev a lui W a t s o n , a reuit, dimpotriv, s vindece un copil de 2 ani i jumtate de o fobie de animale mici, prin exemplul personal i prin apropierea gradat de copil a unui iepure alb pn cnd acesta a reuit s-1 ating i s se joace cu el. Acesta este, de fapt, principiul decondiionrii, specific psihoterapiei comportamentale. Pornind de la aceste date, psihologii comportamentaliti susin afirmaia c anxietatea nu are la baz conflicte incontiente, ascunse, ci reprezint doar o team condiionat. Nevroza devine n concepia acestor autori o modalitate de reacie nvat. Dup numeroase studii experimentale ale multor cercettori, studii realizate pe animale, apare n 1952 i o lucrare de psihoterapie comportamental, aparinnd lui E y s e n c k / lucrare n care acesta susine c prin metoda respectiv se pot vindeca, n aproximativ doi ani, dou din trei nevroze. Astfel, pentru a-i dovedi superioritatea, psihanaliza ar fi trebuit s raporteze un procent de vindecare de peste 60%, ceea ce era imposibil. Legea ntririi negative este utilizat de terapeuii comportamentaliti pentru a explica instalarea nevrozelor la om. Astfel, de pild, o persoan agorafobic 32

ncepe s perceap strada ca fiind un loc periculos. Persoana respectiv nva s rmn acas, pentru a scpa de disconfortul pe care l resimte cnd se afl pe strad. Pentru a vindeca o astfel de persoan, trebuie s acionm n direcia blocrii posibilitii ei de a se refugia n cas i s-o confruntm progresiv cu stimulii anxiogeni (strada), pn cnd reacia anxioas sc stinge. Comportamentalitii utilizeaz n terapie i principiul ntririlor pozitive. Astfel, de pild, n cazul pacienilor schizofreni, terapeutul va alctui o list de comportamente dezirabilc: s se plimbe de dou ori pe zi, s pstreze igiena personal, s fac ordine n camer etc. Pentru fiecare astfel de comportament pozitiv, pacientul va primi un jeton care poate fi schimbat pe un obiect dorit de acesta: dulciuri, produse cosmetice, mbrcminte ctc. I sc poate oferi pacientului contra jetonului i un alt tip de recompens, cum ar fi o plimbare n afara spitalului.

TEHNICILE PSIHOTERAPIEI COMPORTAMENTALE (dup Meggle, 1990) Tehnica expunerii Ideea de baz a acestui sistem terapeutic const n a confrunta pe pacient cu obiectul anxietii sale, pn la dispariia strii afective negative. Exist mai multe variante ale acestei tehnici. a) Tehnica desensibilizrii sistematice a lui Wolpe (1950). Pacientul este instruit de terapeut s elaboreze o ierarhie care s cuprind ntre 10 i 20 de situaii care i produc anxietate. Acestea sunt evaluate de el pe o scal de la 0 (relaxare total) la 100 (panic extrem) i sunt aranjate n ordine cresctoare, n funcie de anxietatea pe care o declaneaz. n cazul n care pacientul sufer de mai multe fobii, se vor construi 33

ierarhii de situaii anxiogene pentru fiecare dintre acestea. Ulterior, n trei pn la cinci edine, pacientul va nva o tehnic de relaxare, dup metoda lui J a c o b s o n . Experiena noastr clinic demonstreaz faptul c se obin rezultate net superioare prin utilizarea primelor exerciii de relaxare din cadrul antrenamentului autogen al lui S c h u l t z . O dat familiarizat cu relaxarea, pacientul va ncepe s practice desensibilizarea sistematic. Aflat n stare de relaxare, pacientul va ncepe prin a-i imagina o scen plcut, la care se va putea ntoarce ori de cte ori va dori. Apoi, terapeutul i va cere s-i imagineze prima situaie anxiogen (cea mai uoar). Dac pacientul devine anxios, procedeul imaginativ se va ntrerupe i se va relua relaxarea. Situaia anxiogen trebuie repetat n plan imaginar pn cnd nu mai declaneaz nici un fel de anxietate, dup care se trece la urmtoarea situaie din cadrul ierarhiei. O edin de psihoterapie dureaz njur de 20 de minute. Desensibilizarea poate fi realizat i n plan real, subiectul fiind ghidat progresiv s se apropie tot mai mult de stimuli care i produc team. Astfel, unui copil cu fobie de cini i se pot prezenta poze cu cini, animale de plu, alte animale mici cu blan, cei blnzi i treptat animale tot mai mari. Fiecare prezentare este urmat de o ntrire pozitiv (bomboane, jucrii). Din nefericire, desensibilizarea n plan real nu se poate utiliza n toate situaiile ca, de pild, n cazul fobiei de zbor cu avionul; ea este costisitoare sub aspect financiar i al timpului, iar specialitii consider c pentru unii subieci, ea poate fi excesiv de anxiogen. b) Tehnica imersiunii (flooding) implic confruntarea direct i brutal a pacientului cu situaia anxiogen, fr ca acesta s aib posibilitatea s ias din aceasta. M e g g l e (1990, p. 59) relateaz faptul c a avut un pacient cu fobie de locuri nalte: etaje superioare, poduri, 34

pasarele, balcoane etc, acesta suferind i de ejaculare precoce. Ca muli ali fobiei, pacientul consuma o mare cantitate de alcool pentru a face fa anxietii sale. Tulburrile acestuia durau de mai bine de cincisprezece ani i aveau efecte negative asupra vieii profesionale i de familie. n urma unei spitalizri, pacientul a renunat la alcool, iar fobiile i ejacularea precoce au disprut pentru cteva luni, dup care au revenit. n aceast situaie, terapeutul a fost nevoit s rezolve problema foarte repede pentru c altfel pacientul risca s se apuce din nou de butur. Acesta a abordat mai nti problema sexual n maniera urmtoare: el i-a explicat pacientului c soia sa nu realizeaz ct de dificil este un act sexual pentru un brbat care trebuie s fac o serie de micri epuizante ntr-o poziie ncordat, dup care se simte golit total. Ar fi mai bine s-o lase pe soie deasupra, s munceasc i ca, pentru a vedea cum este, iar el s stea ca un lene cu minile sub cap. Pacientul nu a putut nega faptul c actul sexual reprezint o dificultate pentru un brbat, pentru c el suferea de ejaculare precoce. Terapeutul a profitat de aceast acceptare i a reetichetat problema: actul sexual nu mai este o performan, ci o corvoad obositoare, cum ar fi tiatul lemnelor. In acelai timp, este introdus o satisfacie nou, cea a rzbunrii nevinovate, care face s dispar anxietatea legat de performan i ejacularea precoce. Apoi a fost abordat problema fobiei de locuri nalte. Astfel, el i-a cerut pacientului s se urce pe un dig foarte nalt din port i s rmn acolo timp de 45 de minute, dup care s-i telefoneze psihoterapeutului. Pacientul a relatat faptul c primele 10 minute au fost ngrozitoare, mai ales datorit faptului c oamenii se ntrebau ce face individul acela care st nepenit pe dig. Treptat, musculatura pacientului s-a relaxat i senzaia de ameeal a disprut. Pacientului i-a fcut chiar plcere s respire aerul mrii i s priveasc vapoarele n larg. ntorcndu-se acas, pacientul a fost prins ntr-un blocaj de 35

trafic pe un pod. Fericit fiind de faptul c a trecut cu bine proba, n momentul n care a simit c i se declaneaz criza, a nceput s rd i i-a spus: iar ncep s-mi fac singur figuri!. ncepnd din acel moment, fobia s-a vindecat. M e g g l e (1990) subliniaz faptul c, pentru a fi eficient, imersiunea (cufundarea) n situaia generatoare de anxietate trebuie s fie suficient de lung. n acelai timp, bazndu-se pe experiena clinic, autorul subliniaz c n cazul unor fobii multiple, efectul terapeutic are frecvent tendina de a se generaliza. c) Tehnica imploziei. Metoda imersiunii poate avea loc in vivo (n plan real) sau n imaginaie (M a r k s , 1990). Aceasta din urm poart numele de implozie. Terapeutul va descrie pacientului situaia anxiogen i i cere acestuia s i-o reprezinte mental. Reacia anxioas apare, crete, se stabilizeaz i apoi descrete. i n acest caz, expunerea n plan imaginar trebuie s dureze un timp mai ndelungat, de la 45 minute pn la trei ore ( M e g g l e , 1990). De fiecare dat cnd se lucreaz cu aceast tehnic, se pune problema transferrii rezultatelor n planul vieii reale, pentru c de multe ori acest transfer nu se produce. M e g g l e (1990) este de prere c pentru a depi aceast dificultate este necesar fie utilizarea ambelor metode, fie aplicarea hipnozei. d) Efectele expunerii pot fi facilitate dac se demonstreaz, prin exemplul personal, confruntarea cu stimulul anxiogen. Aceasta reprezint metoda modelrii. Modelul poate fi oferit de ctre terapeut, o persoan apropiat pacientului sau de un subiect filmat, care arat modul n care s-a eliberat de fobia sa. e) Antrenamentul asertiv. Termenul de asertivitate a fost introdus n psihoterapia american n jurul anilor '70, de ctre W o l p e i L a z a r u s (cit. M e g g l e , 1990, p./63) i se refer la acel comportament prin care subiectul i susine punctul de vedere personal, de regul diferit de cel al 36

interlocutorului, cu curaj i fermitate, dar fr agresivitate. Persoanele insuficient de asertive nu se simt n largul lor n situaii sociale obinuite. Lor le este jen s se trguiasc n pia, nu au curajul s spun vnztorului c le-a dat greit restul, nu lupt pentru drepturile lor, nu pot spune nu cnd li se cere ceva i se simt prost, atunci cnd trebuie s fac o observaie unui subaltern. n cazul acestor pacieni, terapeutul va alege un numr de situaii sociale la care pacientul are dificulti i le va ierarhiza n funcie de anxietatea pe care o produc, ca i n cazul desensibilizrii sistematice. Antrenamentul propriu-zis se realizeaz sub forma jocului de rol i are drept scop a- nva pe pacient s reacioneze adecvat n funcie de situaie, fr vreun efort sau emoie exagerat. La nceputul terapiei, pacientul va juca propriul su rol, n timp ce terapeutul l va juca pe cel al interlocutorului (de pild, pe cel al efului ierarhic). Dup jucrea scenei, terapeutul i grupul apreciaz comportamentul subiectului, insistnd asupra aspectelor pozitive ale acestuia. Deficienele sunt subliniate ntr-un mod raional i non-punitiv. ntr-o etap ulterioar se inverseaz rolurile: pacientul va juca rolul efului, iar terapeutul pe cel al pacientului, n felul acesta subiectul, care prezint probleme, se va identifica cu strile emoionale ale personajului de care se teme, ceea ce va reprezenta pentru el o noutate. n acelai timp, jucndu-i rolul, terapeutul i va oferi pacientului un nou model de comportament. Apoi, pacientul i va relua rolul i scena se va juca din nou, inversrile de roluri fcndu-se ori de cte ori se simte nevoia, punndu-se n eviden progresele obinute. Pentru a verifica cele nvate, terapeutul va trasa pacientului o sarcin n plan real, pe care s-o execute dup ncheierea edinei de psihoterapie. n edina urmtoare se discut modul n care a fost ndeplinit sarcina. Dac ea a fost ndeplinit doar parial sau nu a fost realizat deloc, se revine la 37

jocurile de rol. n cazul n care sarcina a fost bine ndeplinit, se trece la situaia urmtoare din cadrul ierarhici stabilite iniial. n cadrul antrenamentului asertiv, ncepe s se manifeste influena psihoterapiei umaniste asupra celei comportamentale. Astfel, terapeutul va acorda o atenie deosebit comportamentului nonverbal al pacientului, pentru a evidenia progresele terapiei. Astfel, vocea tremurtoare, ezitant va deveni ferm i sigur; poziia va deveni relaxat; figura crispat se va destinde, iar subiectul va ajunge s-i priveasc interlocutorul n ochi. Toate aceste aspecte vor fi notate i evaluate de ctre terapeut. Mai mult, unii specialiti n terapie asertiv s-au inspirat din Geslalt-terapie i i-au ncurajat pe clienii lor s se bat cu perne, s-i ating pe ceilali i s se lase atini sau s exerseze contactul vizual cu interlocutorul. Jocurile de rol pot fi extinse n mod nelimitat, n funcie de creativitatea psihoterapeutului, modelnd aspecte tot mai diverse ale realitii sociale. Megg1e (1990) consider c acest gen de terapie se deosebete de orientrile terapeutice umaniste doar prin faptul c se utilizeaz evalurile i autoevalurile cuantificabile ale comportamentului pacientului. ntregul demers psihoterapeutic dureaz pn la 20 de edine i se adreseaz subiecilor care sufer de timiditate, dar i omerilor n cutare de locuri de munc, oamenilor de afaceri sau oamenilor politici, dornici de afirmare. TERAPIILE COGNITIVE Psihologia cognitiv se ocup de modalitile de procesare intern a informaiei i i are sursele de inspiraie n modelele oferite de inteligena artificial, focalizndu-se asupra a ceea ce se petrece n creierul subiectului, ntre stimulul exterior i reacia comportamental de rspuns. 38

Principiul de baz al acestei abordri terapeutice const n faptul c informaia extern este filtrat prin prisma schemelor cognitive de natur incontient ale subiectului. Aceste scheme structureaz concepia despre lume a individului, accept anumite informaii, le refuz sau le deformeaz pe altele. Schemele cognitive nu sunt altceva dect sistemele de credine i atitudini care formeaz stilul personal de evaluare a realitii specifice subiectului. Acest sistem de atitudini i credine a fost dezvoltat n copilrie n funcie de interaciunile cu figurile parentale i de psiho-traumele suferite. Astfel, de pild, un copil ai crui prini l-au abandonat i poate forma o schem cognitiv de genul urmtor: Dac am fost abandonat nseamn c sunt lipsit de valoare i eu sunt vinovat de faptul c ceilali m prsesc (M e g g 1 e, 1990, p. 68). Schema cognitiv rmne n stare latent, dar, de fiecare dat, cnd adultul se va simi singur sau va tri o situaie de desprire, el se va simi trist i vinovat fr s neleag de ce. n acest caz, evenimentul actual va reactiva vechea schem cognitiv incontient, care va declana sentimentele de tristee i vinovie. Problema terapeutului const n a avea acces la schemele cognitive pentru a le modifica i aceasta nu se poate realiza dect studiind manifestrile lor contiente ( M e g g l e , 1990): 1. Procesele cognitive (operaiile logice) pe care le folosete pacientul pentru a deveni deprimat sau anxios, pentru a plasa o situaie oarecare n tiparele schemei sale cognitive. 2. Evenimentele cognitive care nu sunt altceva dect gndurile i imaginile automate care i vin n minte subiectului atunci cnd se simte deprimat sau anxios i care sunt rezultatul interaciunii schema - proces cognitiv i stau la baza tulburrilor emoionale i de comportament. 39

n cazul tulburrilor psihopatologice, schemele cognitive au o for de aciune foarte puternic i pun n aciune un fel de logic proprie subiectului, logic aflat la baza unor distorsionan cognitive. Astfel, de pild, depresivul nu va reine dintr-o situaie dect acele elemente care vin s-i confirme faptul c este lipsit de valoare, ignornd toate aspectele pozitive, iar anxiosul nu va reine din realitate dect acele informaii care sugereaz pericole. Acest fenomen poart numele de abstragere selectiv. Alte mecanisme specifice logicii patologice care produc distorsionan cognitive sunt: Inferena arbitrar care const n a trage o concluzie fr ca raionamentul s dispun de un termen mediu din care s decurg, sau a trage concluzii mpotriva oricrei evidene; Suprageneralizarea implic extinderea abuziv a unei experiene nefericite, accidentale asupra altor situaii care nu au legtur cu experiena respectiv; Amplificarea sau diminuarea semnificaiei unor evenimente (astfel, de pild, o persoan depresiv va avea tendina s-i amplifice eecurile i s minimalizeze succesele); Personalizarea se refer la faptul c subiectul i asum responsabilitatea unor evenimente exterioare care nu au nici o legtur cu persoana sa (se simte vinovat de nenorocirile care se petrec pe lume); Tipul de gndire dihotomic, care l face pe subiect s evalueze lucrurile n termenii de alb-negru. Astfel, paranoicul pare s-i spun: eu sunt cel mai competent, iar ceilali sunt toi nite incompeteni, iar depresivul va gndi: eu sunt cel mai incompetent i toi ceilali sunt competeni. Gndurile i imaginile automate se declaneaz foarte rapid i se manifest undeva la marginea cmpului contiinei i, din acest motiv, pacientul trebuie s fac eforturi speciale pentru a le identifica nainte ca ele s produc starea afectiv 40

negativ, perturbarea n sfera comportamental i apoi s dispar. Terapeutul l va ghida pe pacient s-i concentreze atenia asupra acestora i s le autoevalueze. M e g g 1 e (1990, p. 70) relateaz cazul unei paciente care suferea de dispareunie (durere n timpul actului sexual). Aceasta manifesta dispoziie depresiv de aproximativ un an i punea la ndoial calitile sale de soie. Pacienta fusese victima unui viol la vrsta de 7 ani, dar ea nu reuea s identifice legtura cauzal dintre trauma suferit i tulburrile sexuale actuale pentru c vaginismul i depresia au survenit dup muli ani de csnicie fericit, pacienta avnd i doi copii. Tulburarea sexual se manifesta totdeauna n acelai mod: pacienta dorea foarte mult s fac dragoste cu soul ei, se excita, vaginul se lubrefia, dar imediat ea era cuprins de sentimente de tristee i team, vaginul redevenea uscat i penetraia devenea foarte dureroas. Terapeutul i-a cerut s se concentreze asupra scenei relaiilor sexuale i s observe dac naintea apariiei strii afective negative nu-i apare vreo imagine sau vreun gnd. Pacienta a identificat imaginea fotografic a violului suferit. Depistarea gndurilor automate este foarte util n cadrul psihoterapiilor de scurt durat. Dup ce pacienta a identificat imaginea violului, ea a sesizat legtura dintre trauma suferit n copilrie i problemele actuale. Terapeutul a indus hipnoza, i-a sugerat pacientei s retriasc scena respectiv i apoi s acioneze voluntar asupra amintirii respective, modificnd-o. Ea a reevaluat deciziile ei din copilrie i a adoptat altele, mai potrivite pentru vrsta adult. Vindecarea complet a avut loc n apte edine de psihoterapie. Psihoterapia cognitiv abordeaz tulburarea pacientului ca pe o problem ce trebuie rezolvat. La fel ca un cercettor, psiho-terapeutul cognitivist va aduna date, va emite o ipotez de 41

lucru i o va verifica n practic, evalund rezultatele demersului su. Terapia este foarte bine structurat i cuprinde ntre 15 i 22 de edine de aproximativ o or. Demersul terapeutic se ntinde pe un interval de 3-4 luni, iar intervalele dintre edine sunt riguros planificate. Astfel, de pild, n cazul tratamentului tulburrii depresive (nevrotice), tratamentul se realizeaz n trei etape: 1. Rezolvarea problemei inactivitii pacientului prin intermediul unor tehnici comportamentale. 2. Sprijinirea pacientului s identifice gndurile negative automate, care stau la baza strilor depresive i modificarea acestora. 3. Descoperirea i modificarea schemelor cognitive, care produc declanarea gndurilor automate. O dat diagnosticul stabilit, terapeutul i pacientul rezum problema i consecinele acesteia n planul vieii cotidiene. Apoi terapeutul va explica principiile teoriei i psihoterapiei cognitive. Se trece, n continuare, la defalcarea problemei n pri componente, care sunt ierarhizate n ordinea prioritilor. Se alege apoi un obiectiv uor de atins, terapeutul ajutndu-1 pe pacient s formuleze o ipotez i s-o verifice n practic, ca n exemplul urmtor ( M e g g l e , 1990, p. 71): Spunei c nu putei s v concentrai deloc. Dar dac v-a da un ziar, cte rnduri credei c ai putea s citii? Pacientul se gndete i rspunde c probabil nu va putea citi 20 de rnduri, poate doar 15. Acesta va fi pus n situaia de a-i verifica ipoteza i dac reuete s citeasc 25 de rnduri, acest mic succes l va ajuta s continue terapia. n felul acesta, pacientul s-a familiarizat cu metoda autoexperimentrii.

42

n continuare i se traseaz ca sarcin pentru acas s-i monitorizeze activitile cotidiene n scris i s citeasc o carte sau o brour de terapie cognitiv. Faza preliminar a terapiei dureaz dou edine. n edina a treia, terapeutul va face nc o trecere n revist a simptomelor i va studia jurnalul personal al pacientului. Apoi, acesta i va explica pacientului modul n care structurile cognitive influeneaz emoiile i comportamentul. ncepnd din acest moment, psihoterapeutul i pacientul ncep demersul terapeutic propriu-zis. Cei doi cad de acord asupra unei activiti de rutin, abandonat de pacient din cauza depresiei: a face ordine n cas, n dulap, a spla rufele etc. Dac activitatea respectiv i se pare pacientului prea greu de realizat, el o va efectua la nceput n plan imaginativ. n acest mod, pot s fie evideniate i obstacolele care stau n calea realizrii sarcinii, obstacole care sunt discutate mpreun cu terapeutul. Acesta va oferi pacientului programe de activitate tot mai complexe. Pacientul va trebui s-i monitorizeze acas toate activitile, acordnd o not de la 0 la 5 pentru nivelul stpnirii de sine i pentru gradul de satisfacie pe care l obine. n acelai timp, el trebuie s nregistreze cu mult precizie i situaiile n care apar emoiile negative. La edina viitoare de psihoterapie, dup ce s-a discutat modul de ndeplinire a sarcinilor pentru acas, se trece la identificarea gndurilor automate negative care l fac pesubiect s se simt trist i i blocheaz aciunile. Pentru a realiza acest lucru, pacientul trebuie s-i reaminteasc una din situaiile pe care le-a nregistrat, prin intermediul adresrii unor ntrebri n detaliu, prin retrirea n plan imaginativ a respectivei situaii sau prin realizarea unor jocuri de rol. Prezentm n cele ce urmeaz un exemplu (dup M e g g l e , 1990, p. 72): 43

Terapeutul: Mi-ai povestit c atunci cnd eful v-a napoiat dosarul la care ai muncit dou sptmni, fr s v adreseze un cuvnt, v-ai simit deprimat. Nu ai mncat seara i ai zcut n pat, fr s facei nimic. Aa este? Pacienta: Da, chiar aa! Terapeutul: Simplul fapt c vi s-a returnat un dosar, fr s vi se spun un cuvnt nu explica depresia care v-a cuprins. Este vorba, mai curnd, de modul n care ai interpretat situaia. P: Probabil. T.: Pentru a ne fi mai clar, hai s refacem situaia. Eu sunt eful dvs. Eu stau n picioare, dvs. stai jos i eu v dau dosarul. Iat-l. P: Nu aa! Cu braul mai eapn. T.: Aa? P: Da! T.: Eu tac i v ntind dosarul. La ce v gndii acum? P: El m crede incapabil. Tot ce fac este prost. Niciodat nu voi fi capabil s fac un lucru bun. Din cauza asta nici nu reuesc s m cstoresc. T.: Foarte bine. V-ai adresat tot acest discurs interior, care era de fapt, mpotriva dumneavoastr. Nu credei cumva c 'discursul acesta v-a deprimat mai mult dect situaia n sine? Pacienta este astfel antrenat s-i identifice gndurile negative disfuncionale. Ea va realiza acest lucru n timpul edinei de psihoterapie i apoi n afara acesteia, utiliznd o scal de autoevaluare realizat de B e c k (1987) i care cuprinde urmtoarele aspecte: situaiile-problem; emoiile negative,, asociate i intensitatea acestora exprimat numeric; gndurile negative, automate legate de situaiile respective. Acelai tip de scal va servi pentru evaluarea gndurilor raionale, pe care subiectul va nva s le opun 44

celor negative, automate, precum i a efectului acestora asupra strilor emoionale i gndurilor automate. Timp de aproximativ 10 edine, pacientul va exersa identificarea i modificarea gndurilor negative. Terapeutul l va nva s le examineze n mod obiectiv, s verifice gradul lor de plauzibilitate i s gseasc i alte interpretri posibile pentru situaia-problem. Pacientul poate interoga i alte persoane cu privire la ceea ce fac ele n situaii similare, poate observa comportamentul altor persoane sau se poate transpune, din nou, n situaiile respective, pentru a-i observa propriul comportament. Se poate continua, de asemenea, i jocul de rol, pentru a-1 ajuta pe pacient s descopere i alte alternative de interpretare ale unei situaii date. Astfel, de pild, n cazul descris mai sus, exist mai multe posibiliti: Ipoteza 1: raportul alctuit este lipsit de valoare, dar nu i persoana ca atare. Examinnd aceast posibilitate, pacienta poate descoperi urmtoarele aspecte: c eful nu a spus nimic pentru c el era preocupat de alte probleme. De altfel, privirea lui nici nu exprima ostilitatea, fapt ce ar putea reprezenta un argument n favoarea ipotezei 2. Ipoteza 2: eful era preocupat de altceva. Ipoteza 3: eful nu dorea s-o deranjeze prea tare, vznd ct este de ocupat. Ipoteza 4: eful se simea ru n ziua respectiv. Pacienta n cauz va evalua cele patru ipoteze, acordndu-le un procent care s reflecte probabilitatea ca ele s fie adevrate: 1. Raportul meu era lipsit de valoare (30%); 2. eful era preocupat de alte lucruri (70%); 3. eful nu voia s m deranjeze (80%); 4. eful nu se simea bine (10%). 45

Concluzia pe care o trage pacienta va fi c ipotezele 2 i 3 par mai plauzibile. n viaa cotidian, pacientul se va antrena permanent s contracareze gndurile sale negative automate. n fiecare edin de psihoterapie se verific modul n care s-au consolidat deprinderile de combatere a gndurilor negative. Majoritatea terapeuilor recomand i utilizarea unor tehnici de cretere a eficienei personale: relaxare muscular i psihic, utilizarea terapiei prin muzic sau jocuri de rol pentru antrenarea comportamentului asertiv. Spre sfritul psihoterapiei, n edinele 16-18, terapeutul va aborda schema cognitiv incontient sau convingerea cu caracter general, care st la baza declanrii gndurilor negative automate. Astfel, de pild, n cazul pacientei descrise de Megg1e (1990), regula sau convingerea disfuncional este urmtoarea: Dac ea nu este agreat n totalitate de eful ei sau de orice alt brbat nseamn c ea nu are nici o valoare. Psihoterapeuii de orientare cognitivist au alctuit liste care conin convingeri negative de baz, convingeri foarte rspndite la persoanele deprimate i care se refer la: asumarea unor obligaii absolute i inumane, nevoia de a fi aprqbai n totalitate, nevoi absolutiste de dragoste, de perfeciune, de reuit. A l b e r t E l l i s (1977), fondatorul psihoterapiei raional-emotive (RET), a evideniat cteva tipuri de credine absolutiste (trebuie cu orice pre) cu care oamenii se autoperturb permanent (dup M e g g l e , 1990, p. 74): T.: Foarte bine. V-ai adresat tot acest discurs interior, care era de fapt, mpotriva dumneavoastr. Nu credei cumva c 'discursul acesta v-a deprimat mai mult dect situaia n sine? 46

Pacienta este astfel antrenat s-i identifice gndurile negative disfuncionale. Ea va realiza acest lucru n timpul edinei de psihoterapie i apoi n afara acesteia, utiliznd o scal de autoevaluare realizat de B e c k (1987) i care cuprinde urmtoarele aspecte: situaiile-problem; emoiile negative,, asociate i intensitatea acestora exprimat numeric; gndurile negative, automate legate de situaiile respective. Acelai tip de scal va servi pentru evaluarea gndurilor raionale, pe, care subiectul va nva s le opun celor negative, automate, precum i a efectului acestora asupra strilor emoionale i gndurilor automate. Timp de aproximativ 10 edine, pacientul va exersa identificarea i modificarea gndurilor negative. Terapeutul l va nva s le examineze n mod obiectiv, s verifice gradul lor de plauzibilitate i s gseasc i alte interpretri posibile pentru situai a-problem. Pacientul poate interoga i alte persoane cu privire la ceea ce fac ele n situaii similare, poate observa comportamentul altor persoane sau se poate transpune, din nou, n situaiile respective, pentru a-i observa propriul comportament. Se poate continua, de asemenea, i jocul de rol, pentru a-1 ajuta pe pacient s descopere i alte alternative de interpretare ale unei situaii date. Astfel, de pild, n cazul descris mai sus, exist mai multe posibiliti: Ipoteza 1: raportul alctuit este lipsit de valoare, dar nu i persoana ca atare. Examinnd aceast posibilitate, pacienta poate descoperi urmtoarele aspecte: c eful nu a spus nimic pentru c el era preocupat de alte probleme. De altfel, privirea lui nici 47

nu exprima ostilitatea, fapt ce ar putea reprezenta un argument n favoarea ipotezei 2. Ipoteza 2: eful era preocupat de altceva. Ipoteza 3: eful nu dorea s-o deranjeze prea tare, vznd c este de ocupat. Ipoteza 4: eful se simea ru n ziua respectiv. Pacienta n cauz va evalua cele patru ipoteze, acordndu-le un procent care s reflecte probabilitatea ca ele s fie adevrate: 1. Raportul meu era lipsit de valoare (30%); 2. eful era preocupat de alte lucruri (70%); 3. eful nu voia s m deranjeze (80%); 4. eful nu se simea bine (10%). Concluzia pe care o trage pacienta va fi c ipotezele 2 i 3 par mai plauzibile. n viaa cotidian, pacientul se va antrena permanent s contracareze gndurile sale negative automate. n fiecare edin de psihoterapie se verific modul n care s-au consolidat deprinderile de combatere a gndurilor negative. Majoritatea terapeuilor recomand i utilizarea unor tehnici de cretere a eficienei personale: relaxare muscular i psihic, utilizarea terapiei prin muzic sau jocuri de rol pentru antrenarea comportamentului asertiv. Spre sfritul psihoterapiei, n edinele 16-18, terapeutul va aborda schema cognitiv incontient sau convingerea cu caracter general, care st la baza declanrii gndurilor negative automate. Astfel, de pild, n cazul pacientei descrise de M e g g 1 e (1990), regula sau convingerea disfuncional este urmtoarea: Dac ea nu este agreat n totalitate de eful ei sau de orice alt brbat nseamn c ea nu are nici o valoare. 48

Psihoterapeuii de orientare cognitivist au alctuit liste care conin convingeri negative de baz, convingeri foarte rspndite la persoanele deprimate i care se refer la: asumarea unor obligaii absolute i inumane, nevoia de a fi aprobai n totalitate, nevoi absolutiste de dragoste, de perfeciune, de reuit. A l b e r t E l l i s (1977), fondatorul psihoterapiei raional-emotive (RET), a evideniat cteva tipuri de credine absolutiste (trebuie cu orice pre) cu care oamenii se autoperturb permanent (dup M e g g l e , 1990, p. 74): Trebuie s fiu bun, perfect, pentru c altfel nu valorez nimic"; Toi ceilali trebuie s fe buni i s se poarte ireproabil cu mine. Dac ei nu se comport astfel, nseamn c nu merit". Condiiile economice, politice, sociale i de mediu n care triesc trebuie s fie astfel aranjate nct s mi se ndeplineasc toate dorinele". Oare nu este ngrozitor faptul c aceste condiii sunt rele i m frustreaz?" Nu pot s suport acest lucru". Nu pot s fiu fericit n condiii att de rele, mai bine m sinucid". O dat descoperit schema cognitiv de gndire negativ, psihoterapeuii cognitiviti au pus la punct strategii de contracarare a acesteia. Astfel, de pild, se pot aprecia avantajele i dezavantajele unui mod de gndire perfecionist (dup B l a c k b u r n i C o t t r a u x , 1988, p. 100-101) Avantaje: 1. Acest mod de a gndi i de a m comporta m determin s ncerc s fac totul mai bine (9). 2. Ceea ce lucrez, este de calitate (9). 3. Din acest motiv, nu sunt lene (4). 4. Gsesc mereu ceva interesant de fcut (9). Total = 31 p. 49

Dezavantaje 1. Perfecionismul meu m face s fiu anxios (8). 2. M critic prea sever i acest lucru m face s pierd satisfacia lucrului realizat (10). 3. Critici le celorlali m deprim sau m determin s devin agresiv (10). 4. Pentru c am tendina de a evita criticile, pierd partea lor constructiv i nu m pot perfeciona (5). 5. Nu profit de succesele mele, pentru c, imediat ce nregistrez un eec, sunt umbrite toate succesele mele anterioare (10). 6. Devin intolerant i hipercritic fat de ceilali 10. 7. Pentru c reuesc rareori s fac ceva cu adevrat perfect, triesc mereu o stare de insatisfacie (10). Total = 63 p. Concluzie: Aceast atitudine este n mod evident n dezavantajul meu; pot decide s-o modific sau s renun la ea. Fcnd bilanul, pacientul ajunge la concluzia c atitudinea respectiv are costuri prea ridicate i se decide s-o modifice. Unii autori cognitiviti atrag atenia pacienilor asupra faptului c modul negativ de gndire este rezultatul unui contract pe care l-au fcut acetia n copilrie i c acum este cazul ca acest contract s fie rengocit. La ncheierea terapiei, psihoterapeutul trebuie s fie sigur c pacientul a neles bine principiile terapiei cognitive i c poate aplica n mod independent metodele acesteia. Psihoterapia raional-emotiv (RET) are multe elemente comune cu terapiile cognitive i cognitiv-comportamentale. E l l i s (1977) explic ABC-ul modului iraional de gndire, care genereaz perturbri psihice. Un eveniment negativ activ (As) activeaz la subiect gndurile iraionale (iBs), conducnd la un comportament 50

iraional de autoperturbare C (consecine emoionale i comportamentale). Autorul atac frontal de la prima edin de psihoterapie acest mod de gndire iraional, bazat pe imperative categorice: trebuie, prin metode foarte diferite, dintre care unele foarte nonconformiste. Astfel, de pild, unui pacient timid i se poate trasa drept sarcin terapeutic s realizeze anumite aciuni ridicole n public. Deoarece umorul nu lipsete, foarte curnd pacientul va gsi chiar o satisfacie n realizarea aciunilor respective i chiar n inventarea altora noi (s poarte osete de culori diferite, s sar ntr-un picior n staia de autobuz n faa unei doamne n vrst etc.). E11is (1977) nu neglijeaz ns nici metodele cognitiviste mai tradiionale, de lupt mpotriva gndurilor negative prin metoda contraargumentri i. Autorul arat c exist multe modaliti prin intermediul crora psihoterapeuii i pot ajuta pe clienii lor s se simt mai bine, dar majoritatea acestor intervenii acioneaz doar pe termen scurt. Clienii se simt mai bine, dar nu se vindec ( E l l i s , 1972 a), ameliorarea simptomelor avnd un caracter temporar. Cnd clienii se simt mai bine, ei sunt puin anxioi, deprimai, culpabili, furioi, manifest, ntr-o msur mai redus, comportamentul fobie i se simt mai fericii. n cazul n care are loc ns procesul de vindecare, clienii nu numai c se simt mai bine, ci ndeplinesc i urmtoarele condiii: i menin echilibrul emoional o perioad mai lung de timp; devin mai puin perturbai i autodefensivi n legtur cu multe aspecte ale existenei, depind sfera simptomelor pentru care s-au prezentat la psihoterapie;

51

 atunci cnd, n mod ocazional, triesc din nou sentimente perturbatoare i se comport dezadaptativ, ei tiu s fac fa acestor sentimente i conduite n mod eficient i rapid; deoarece sunt capabili s nvee lecia psihoterapiei, ei pot aplica n practic cele nvate, devenind nite persoane mai puin perturbate, cu tendina spre autoactualizare. E l l i s (1990) realizeaz distincia ntre a te simi mai bine i a fi vindecat. TEHNICI CARE L POT FACE PE PACIENT S SE SIMT MAI BINE 1. Cldura i suportul afectiv Abordarea pacienilor, mai ales a celor depresivi i a celor care au o imagine sczut cu privire la propria persoan, cu suport i cldur afectiv, i face mai capabili s nfrunte dificultile vieii, n aceste condiii ei progresnd mai repede n cadrul demersului psihoterapeutic. Deoarece muli dintre aceti subieci au o nevoie puternic de dragoste i aprobare, credinele lor iraionale cu privire la faptul c cineva trebuie neaprat s aib grij de ei i s-i iubeasc, pentru c altfel se simt lipsii de valoare, nu face dect s fie ntrite n urma unui astfel de tratament, ei devenind dependeni de terapeut sau se produce fenomenul prin care terapeutul devine un prieten pltit ( S c h o f i e l d , 1964), consecina acestui fenomen fiind prelungirea exagerat a terapiei. 2. Furnizarea de asigurri i ncurajri Deoarece muli clieni se simt neadecvai i nu au ncredere n posibilitile lor de succes i din acest motiv se autoblameaz, dac terapeutul le va adresa complimente n legtur cu inteligena i cu aspectul lor exterior, subiecii se vor simi mai bine i vor putea obine succese n profesie i chiar n dragoste. 52

Aceast abordare ns le poate ntri i credina iraional c ci trebuie nti s aib succese i abia apoi s se accepte pe ei nii. Aceast tehnic se poate lesne transforma ntr-un bumerang, pentru c asigurrile i ncurajrile i vor ajuta s acioneze mai eficient, dar n momentul n care au euat din nou, ei se vor ntoarce la vechea lor imagine negativ n legtur cu ei nii. 3. Furnizarea de sfaturi i rezolvarea de probleme Clienii, la psihoterapie, se vor simi mai bine i atunci cnd primesc sfaturi nelepte sau sunt ajutai s-i rezolve problemele care i frmnt, probleme ce in de coal, locul de munc sau de sfera relaional. Este ns evident faptul c i aceast tehnic nu va face dect s-i determine pe clieni s devin i mai dependeni de terapeut, n loc s-i rezolve singuri problemele de via. Mai mult, acetia se vor simi bine, doar atunci cnd dificultile lor sunt rezolvate i vor recdea n nevroz, atunci cnd se confrunt cu situaii care nu pot fi soluionate. 4. Explicaiile i insighf-ul legate de problemele trecute Frecvent, psihoterapeuii manifest tendina de a explica pe scurt clienilor originea diverselor triri pe care le manifest acetia. De pild, le explic faptul c i detest partenerul, pentru c acesta s-a comportat aa cum s-au comportat prinii cu el sau c modul abuziv n care s-a comportat mama sau tatl vitreg cu ei, i determin s se comporte brutal cu proprii copii. Indiferent dac aceste explicaii sunt corecte sau eronate, pacienii Ie iau ca atare i au impresia c ajung s se neleag mai bine pe ci nii i c ceva s-a modificat n comportamentul lor dezaprobativ. Aceste insight-uri (iluminri), chiar dac au la baz fapte reale, nu arat clienilor de ce anume reuesc ei s se 53

dezorganizeze n asemenea msur pentru nite fapte trecute, nu i ajut s afle de ce au trt dup ei n viaa adult neplcerile copilriei, cum procedeaz s le menin active i cum i pot modifica, n prezent, atitudinile autoperturbatoare. Din acest motiv, explicaiile i insigh-urile respective, dei pot fi productive pe termen scurt, nu produc efecte de durat n planul psihoterapiei. 5. Catharsis-ul i abreacia Ajutarea clientului s intre n legtur cu propriile sentimente ascunse de anxietate i ostilitate va produce o descrcare a tensiunii emoionale acumulate, i acesta se va simi mai bine. Dac ns terapeutul nu are acces la ceea ce se ascunde n spatele acestor sentimente reprimate, catharsis-ul nu va face dect s intensifice tririle afective negative (mai ales cnd este vorba de furie) sau, n cel mai bun caz, se va produce doar o descrcare temporar (E 11 i s, 1977; 1988. Travis, 1983), iar atitudinea clientului bazat pe anxietate sau pe agresivitate nu se va modifica sau, dimpotriv, va putea fi exacerbat. 6. Gndirea pozitiv i imageria mental nc de la autosugestiile prescrise de C o u e , n 1923, muli terapeui au cutat s-i ajute pe pacienii lor, cultivndu-le gndirea pozitiv i imageria orientat spre succes. S-a dovedit c aceast metod d rezultate rapide, dar din nefericire, cu caracter temporar, pentru c gndirea pozitiv d subiectului sperane n legtur cu obiective sau performane adesea greu de atins. n acelai timp, tehnica ntrete convingerea disfuncional a pacientului c el trebuie, cu orice pre, s obin performane nalte pentru a se autoaccepta.

54

7. ntririle i sanciunile Principiile ntririi i sanciunilor sunt specifice psihoterapiei comportamentale, pus la punct de Wa t s o n (1920) i perfecionat apoi de S k i n n e r (1971) i W o l p e (1982).Aceste principii au fost utilizate pentru a modifica strile afective i comportamentele disfuncionale i dau rezultate bune mai ales n terapia toxicomanilor sau a altor comportamente dezadaptative (ca de pild, n cazul bulimiei, fumatului sau alcoolismului incipient). Din pcate ns nici n acest caz, rezultatele nu sunt de durat. Adesea, o astfel de abordare i determin pe subieci s fac ceea ce trebuie pentru motive exterioare, cum ar fi obinerea unei recompense sau evitarea unei pedepse. E11 i s este de prere c aceast tehnic nu face dect s ncurajeze egocentrismul, orientarea hedonist i tolerana sczut la frustraie a subiecilor, defecte de personalitate care stau de obicei la baza unei conduite adictive, specifice toxicomaniei. Atunci cnd se utilizeaz drept ntrire, aprobarea terapeutului sau a altei persoane, subiecii au tendina de a deveni mai sugestibili, de a gndi mai puin cu propriul lor cap, devenind i mai perturbai (E11 i s, 1983). TEHNICI DE TERAPIE SCURT CARE L FAC PE SUBIECI S SE VINDECE (ELLIS, 1990) Metodele care l fac pe client doar s se simt bine, fr s progreseze, nu produc o schimbare atitudinal de durat, schimbare care s ating concepia filozofic despre lume i via a clientului i s dezvolte la acesta o capacitate de autoreglare a strilor sale psihice. E l l i s (1990) consider c tehnicile de vindecare pe care le propune sunt de fapt nite modaliti de autoajutorare (self-help). 55

1. Contientizarea propriei auto-perturbri Pacienii trebuie s neleag faptul c nu att mprejurrile exterioare, factorii situaionali actuali sau care au acionat n copilrie produc perturbrile emoionale, ci modul n care acetia se raporteaz la mprejurrile de via reprezint cauza real a perturbrii psihice. Oamenii sunt cei care se decid s interpreteze ntr-un mod negativ i frustrant evenimentele psihotraumatizante timpurii sau actuale, nefcnd altceva dect s se autoperturbe. Autorul este de prere c fiina uman are capacitatea de a se autocontrola emoional, dar majoritatea oamenilor refuz cu ncpnare s fac acest lucru i persist n eroarea lor. n cazul n care terapeutul reuete s-i fac pe pacieni s neleag faptul c ei se perturb singuri i c ei pot decide fr dificultate s nu o mai fac, acesta le poate arta calea pe care trebuie s-o urmeze pentru a se elibera de simptomele lor (E11is, 1962; 1973; 1988). 2. nelegerea modului dogmatic de gndire bazat pe trebuie cu orice pre s... Psihoterapia raional-emotiv (RET) postuleaz faptul c oamenii se autoperturb nu numai datorit unor percepii i judeci nerealiste i negative, aa cum subliniaz specialitii n terapie cognitiv-comportamental, ci i prin formarea unor cerine i imperative absolutiste ( E l l i s , 1962; 1973; 1985 a; b; 1987 a, b; E l l i s i H a r p e r , 1975). Psihoterapeutul specializat n terapie raional-emotiv va sesiza rapid faptul c subiecii anxioi, deprimai sau furioi i fixeaz n mod contient sau incontient imperative categorice (trebuie neaprat s...). O dat ce au neles acest mecanism autoperturbator, pacienii primesc cheia care poate deschide poarta spre o schimbare profund a personalitii. 56

3. Combaterea prin intermediul argumentrii active a gndurilor iraionale i a imperativelor categorice O dat ce terapeutul 1-a convins pe pacient c acesta se perturb singur, nutrind credine iraionale i avnd cerine nerealiste i imperative fa de sine, fa de ceilali i fa de via, acesta l poate nva s utilizeze modul tiinific de gndire pentru a-i nvinge convingerile dogmatice, autoperturbatoare. Astfel, pacienii vor fi nvai s-i adreseze ntrebri cu caracter provocativ: De unde tii c va fi un dezastru dac nu vei avea doar note bune la facultate? De ce ar trebui s ai doar note bune? De ce prietenii ti trebuie s fie neaprat drgui cu tine, pentru c altfel va fi sfritul lumii? Unde scrie c, pentru faptul c ai fost respins de persoana iubit, eti complet lipsit de valoare i nu merii s fii iubit de nimeni? etc. n felul acesta, clienii vor nva s lupte mpotriva gndurilor iraionale, prin intermediul crora se autosaboteaz i trag concluzii lipsite de sens, care le produc stri afective negative i tulburri nevrotice ( E l l i s , 1988; E l l i s , 1990). 5. Tehnica reanalizrii unor comportamente-problem Oamenii se perturb pe ei nii, n special, pentru dou motive principale: problemele ego-ului, care l fac pe subiect s se denigreze n permanen, pentru c nu are performane suficient de mari sau pentru c nu obine suficient aprobare de la ceilali; tolerana redus la frustraie, care i face s doreasc n mod absolut anumite lucruri i s considere c nu pot tri dac nu au ceea ce i doresc. Tolerana sczut la frustraie i determin n acelai timp s solicite gratificaii imediate, iar n 57

absena acestora, subiecii se refugiaz n comportamente dezaprobative compulsive, cum ar fi alcoolismul, bulimia sau fumatul. Este evident c aceste deprinderi ofer o relaxare pe moment, ns cu efecte negative pe termen lung. O metod simpl, specific terapiei raional-emotive, metod ce i ajut pe subieci s abandoneze acest gen de comportamente adictive const n a-i solicita pe acetia s noteze ntr-un jurnal ct mai multe dezavantaje ale comportamentului compulsiv, precum i avantajele renunrii la acesta. Apoi, acetia trebuie s revad zilnic de 10-20 de ori aceste liste cu argumente pro i contra unui comportament (de pild, fumatul) i s reflecteze asupra lor. 5. Schimbarea sistemului de referin Aceast tehnic implic o schimbare de atitudine a subiectului. Sub ndrumarea terapeutului, acesta nva s-i priveasc n mod diferit situaia, deplasnd accentul de la prile negative spre cele pozitive (atitudinea sticla este pe jumtate plin). Astfel, de pild, unei persoane care a fost concediat i se pot arta i dezavantajele pe care le-a avut locul de munc pierdut: salariu prea mic, insuficient timp liber, ef agresiv etc. Subiectului i se poate explica, de asemenea, faptul c pierderea serviciului reprezint o provocare a destinului, provocare ce i deschide calea evoluiei personale i gsirii unui serviciu mai bun, mai bine pltit i n care s se poat afirma din plin. 6. nvarea acceptrii necondiionate C a r i R o g e r (1962) considera c atitudinea pozitiv necondiionat acordat clientului care solicit psihoterapia reprezint metoda cea mai bun ca acesta s nceteze s se mai autodenigreze i s trag urmtoarea concluzie: deoarece terapeutul meu m accept, dei m port ru, atunci ar trebui s m accept i eu. 58

E l l i s (1990) este de prere ns c aceasta reprezint o acceptare care este totui condiionat, pentru c determin clientul s devin dependent de terapeut. Acceptarea necondiionat ar nsemna ca pacientul s se accepte pe sine, chiar dac ceilali, inclusiv terapeutul, l accept sau nu. n cadrul terapiei raional-emotive (RET), clienilor nu numai c li se arat, prin intermediul tonului i modului de comportare al terapeutului, c ei sunt acceptai aa cum sunt ci, mai mult, ei sunt nvai s se autoaccepte, indiferent de comportamentul lor negativ sau de dezaprobarea celorlali. Pentru atingerea acestui obiectiv, E l l i s (1990) i colaboratorii si i nva urmtoarele: oamenii sunt fiine prea complexe pentru a primi o apreciere cu caracter global; este mai indicat s ne ocupm i s evalum doar propriile noastre comportamente, nu i ale altora; obiectivul evalurii comportamentelor personale trebuie s fie reprezentat de obinerea bucuriei de via i nu de punerea la ncercare a propriei persoane; n cazul n care subiecii insist s se autoevalueze ca persoane, ei sunt instruii s-i spun: eu sunt o persoan valoroas numai pentru faptul c triesc i nu pentru aciunile pe care le ntreprind sau nu le ntreprind (B e r n a r d , 1986; E l l i s , 1972b; 1973; 1985 a; 1988; E l l i s i B a c k e r , 1982; E l l i s i D r y d e n , 1987; E l l i s i H a r p e r , 1975). 7. Exerciii de depire a sentimentului de jen sau ruine Sentimentele de jen, umilin, ruine i autodenigrare reprezint punctul de plecare al celor mai multe tulburri emoionale. Specialitii n terapie raional-emotiv (RET) utilizeaz exerciii care s-i desensibilizeze pe subieci de astfel de 59

sentimente i s-i determine s se comporte fr jen i s se autoaccepte chiar dac acioneaz n mod stupid sau incompetent. Pacienilor li se recomand s fac una sau mai multe aciuni stupide n public, cu precizarea ca acestea s nu conduc la probleme reale (de pild, prejudicii altor persoane). Astfel, li se poate cere s se mbrace nepotrivit, s adreseze ntrebri prosteti, s refuze s fac altora servicii minore, s poarte o umbrel pe o zi nsorit etc. n acelai timp, subiecii sunt solicitai s combat gndurile negative care i determin s se simt jenai. n scurt timp, subiecii se vor obinui s nu mai depind n msur att de mare de aprobarea celorlali. 8. Tehnica imageriei raional-emotive n psihoterapie, prin termenul de imagerie se nelege repetarea n plan mental, n stare de veghe, relaxare sau hipnoz, a unei situaii cu semnificaie emoional pentru subiect. n cadrul terapiei raional-emotive a fost aplicat, nc din anul 1971, tehnica imageriei raional-emotive (REI), tehnic pus la punct de M a u l t s b y . Tehnica i ajut pe pacieni s transforme strile afective dezaprobative n stri afective pozitive (M a u l t s b y , 1971; M a u l t s b y i E l l i s , 1974). Prezentm, n cele ce urmeaz, un model de imagerie raional-emotiv aplicat la un subiect cu dispoziie depresiv cu caracter situaional ( E l l i s , 1990). Metoda se adreseaz unui student care se simte deprimat pentru c se teme c va pierde un examen i poate chiar anul.de studii. Acestuia i se cere s-i imagineze c a pierdut examenul, l d din nou i l pierde i apoi rmne repetent. Profesorul i colegii sunt foarte critici fa de studentul respectiv i consider c este un prost pentru c a czut la respectivul examen. Subiectului i se cere s vizualizeze ct mai 60

n detaliu scena respectiv i s realizeze ce simte. Majoritatea persoanelor vor relata c se simt foarte deprimate. n continuare, terapeutul i solicit subiectului s triasc sentimentul de deprimare ct mai intens posibil. i apoi el este instruit s menin aceeai imagine i s modifice starea afectiv: n loc s se simt groaznic de deprimat, subiectul trebuie s se simt doar suprat, dezamgit, nemulumit, dar nu deprimat. Pacientul este ntrebat, n final, cum a procedat pentru a modifica starea afectiv. Majoritatea pacienilor care cunosc principiile terapiei raional-emotive vor da rspunsuri de tipul urmtor: mi-am spus c este foarte ru ceea ce s-a ntmplat, dar nu este sfritul lumii sau am avut ghinion, dar pot s triesc n continuare i s m accept ca pe o persoan valoroas. E l l i s (1985 a) recomand subiecilor cu probleme emoionale s practice metoda propus o dat pe zi, cel puin 30 de zile. 9. Tehnica desensibilizrii implozive n plan real (in vivo) Conform principiilor terapiei raional-emotive, oamenii i pot modifica unele comportamente disfuncionale prin intermediul modificrii gndurilor iraionale. innd seama de faptul c gndurile, sentimentele i comportamentele interacioneaz reciproc, este util i modificarea gndurilor negative prin intermediul forrii subiecilor, indiferent ct de dificil li se pare, s renune la aciunile compulsive sau de evitare. Astfel, dac acetia se angajeaz n aciuni de desensibilizare, desfurate n plan real i avnd un caracter imploziv li se cere s realizeze ct mai multe aciuni pe care au tendina s le evite, ci vor face foarte rapid modificri la nivelul convingerilor lor iraionale, perturbatoare. 61

Astfel, de pild, unui subiect cruia i este foarte team c va fi respins de femei i care evit s intre n relaii cu acestea i crede c este o persoan lipsit de valoare dac i se ntmpl aa ceva, i se poate trasa ca sarcin pentru acas s aib discuii cu cel puin cinci femei n fiecare zi ( E l l i s , 1990). Dac acesta urmeaz indicaiile terapeutului timp de una-dou luni, nu numai c i va dispare ideea c nu poate sta de vorb cu femeile, ci i gndul iraional c este un om de nimic dac va fi respins de vreo femeie. TERAPIA MUITIMODAL (MMT) Psihoterapia multimodal nu reprezint o coal terapeutic ( L a z a r u s , 1976; 1989), ci este un demers eclectic pragmatic, eficient i sistematic, prin intermediul cruia se pot obine rezultate evidente i durabile. Conform acestei viziuni terapeutice, personalitatea uman este abordat n termenii a apte nivele sau modaliti interactive simbolizate prin literele BASIC I.D: B = (behavior) - comportament; A = (affect) - afectivitate; S = (sensation) - senzaie; I = (imagery) - imagerie; C = (cognition) - cogniie; I = (interpersonal) - nivelul relaiilor interpersonale; D = (biological) - nivelul biologie. (Autorul utilizeaz litera D n loc de B pentru muzicalitate). Terapeutul va cuta s mobilizeze disponibilitile latente cu caracter adaptativ i s induc modificri pozitive la toate cele apte nivele aflate n interaciune.

62

Demersul terapeutic dureaz ntre 20 i 30 de edine, dar poate fi scurtat, ajungndu-se pn la 10 edine. n loc s focalizeze demersul terapeutic pe o singur problem, n cadrul terapiei multimodale, terapeutul abordeaz mai multe domenii ale personalitii clientului ntr-un timp ct mai scurt posibil. Pentru exemplificare, L a z a r u s i F a y (1990) prezint lista de probleme patologice interactive, precum i modalitile de tratament propuse pentru o client care acuza depresie i anxietate. Modalitatea B Problema Metodele de terapie utilizate Contracte i planuri de activitate. Desensibilizare sistematic. Programe de planificare a timpului. Explorarea antecedentelor i gndurilor iraionale Tehnica imaginaiei dirijate (cu tematic de tipul a face fa). Argumentare raional. Explorarea modului negativ de gndire i ncurajarea pacientei s descopere evenimentele pozitive.

Dezordine; mprtiere. Tulburri fobice. Las lucrurile nefcute pn n ultimul moment. Sentimente de culpabilitate.

Anxietate legat de critic i respingere.

Tristee; Deprimare

63

Oboseal; Dureri n Relaxare; Fizioterapie coloana lombar Dureri de cap tensionale. Imagini legate de Exerciii de imaginaie singurtate i de eec; dirijat Imagine de sine sczut. Gndire dihotomic (de tipul alb-negru); Prea multe imperative (trebuie); Supra-generalizri. Nencredere n alii; Prea competitiv; Non-asertiv; Evit ntlnirile i relaiile sociale. Restructurare cognitiv

Exerciii de asumare a riscului; Antrenament de cooperare; Antrenament asertiv Antrenarea unor abiliti sociale; Monitorizri pentru a evita dependena; Metode de autocontrol al greutii corporale (contracte legate de controlul alimentaiei, automonitorizarea; grupuri sportive). Program fizic. de pregtire

Utilizeaz Diazepam

Supraponderal Exerciii fizice insuficiente. 64

n cadrul psihoterapiei scurte multimodale (MMT), terapeutul i clientul selecioneaz ntre 3 i 5 probleme mai importante care trebuie rezolvate. n cazul prezentat mai sus, principalele probleme ale clientei sunt urmtoarele: lips de asertivitate bazat mai ales pe teama de critic i pe teama de a fi respins; stil de gndire de tip dihotomic (alb-negru), cu prea multe imperative (trebuie) i suprageneralizri; oboseal, cefalee, dureri n zona coloanei vertebrale. Primele 10 edine de psihoterapie vor fi focalizate pentru rezolvarea acestor probleme, metodele utilizate fiind: psihoterapia cognitiv comportamental i raonal-emotiv (RET) ( B e c k , 1987; E l l i s i D r y d e n , 1987); tehnica imaginaiei dirijate pentru a achiziiona abiliti de a face fa stresului ( L a z a r u s , 1982; Z i l b e r g e l d i L a z a r u s , 1988); tehnici bazate pe joc de rol i tehnici comportamentale de exersare a unor deprinderi; fizioterapie i exerciii de relaxare. Dup mai puin de trei luni de psihoterapie, pacienta a devenit mai relaxat, cu mai puine gnduri disfuncionale i cu un comportament deschis i adecvat n relaiile interpersonale. Ea i-a evaluat simptomele iniiale (depresie i anxietate) ca fiind rezolvate n proporie de 80%. O reevaluare care a avut loc dup 8 luni a evideniat faptul c pacienta s-a nscris ntr-un grup de terapie pentru scdere ponderal, a abandonat utilizarea oricrui medicament, iar achiziiile obinute n urma psihoterapiei s-au meninut. Psihoterapia multimodal are un caracter eclectic i ea prezint avantajul c ncorporeaz n mod eficient o serie de metode terapeutice specifice altor orientri i, n acelai timp, rezolv rapid problemele concrete de care se plng pacienii. 65

Cap. IV HIPNOZA PERMISIV

Aceast abordare n psihoterapie a fost iniiat de Mi1ton E r i c k s o n i dezvoltat de discipolii acestuia, H a l e y i R o s s i ( E r i c k s o n i R o s s i , 1976; 1979). Obiectivul principal al acestui gen de psihoterapie este s venim n ntmpinarea nevoilor pacientului. M i 1t o n E r i c k s o n nu prezint pacienilor si concepte sau explicaii teoretice, aa cum fac psihanalitii, ntr-o msur oarecare chiar i cognitivitii, autorul concentrndu-i atenia asupra pacientului viu, cu personalitatea i problemele sale unice. Astfel, terapeutul este cel care trebuie s se adapteze fiecrui pacient i nu invers, intrnd n rezonan cu acesta. Pentru a realiza acest deziderat, terapeutul va trebui s reproduc atitudinea corporal, mimica, pantomimica, tonul vocii i cuvintele utilizate de pacient, mai precis s ptrund n lumea acestuia i s vorbeasc pe limba lui. Terapeutul se va adresa unui om de tiin n termeni tiinifici, unui muncitor n limbajul su, iar unei femei casnice n ali termeni dect unui psiholog. Dac pacientul se teme s intre n contact cu terapeutul, acesta va fi, la rndul su, rezervat, dac va fi demonstrativ, la fel va proceda i terapeutul. n felul acesta, pacientul va accepta mai uor dialogul i l va considera pe terapeut ca pe un adevrat partener de discuie. M i l t o n E r i c k s o n obinuia apoi s observe care sunt elementele dominante ale experienei subiective a pacientului i s le utilizeze n mod terapeutic. Astfel, dac pacientul triete o durere puternic i singurul lucru care l intereseaz este s scape de aceasta, terapeutul nu i va vorbi despre cauzele acesteia, ci va aplica o strategie de nlturare sau reducere a durerii, artndu-i pacientului c acesta este elementul care l preocup cel mai mult. 66

Citndu-1 pe M i l t o n E r i c k s o n , M e g g l e (1990) sublinia faptul c un subiect care se prezint la psihoterapie poate povesti o istorie personal de care este ferm convins la nivel contient, n timp ce limbajul non-verbal va exprima cu totul altceva. De pild, o pacient tnr poate povesti pe un ton trist c nu mai suport ca soul ei s-o ating i s-i cear s aib o via sexual mai normal, n timp ce pe faa ei se poate vedea un surs ironic, care poate fi interpretat ca fiind expresia satisfaciei pe care aceasta o simte rzbunndu-se pe soul ei pentru un motiv sau altul. Pacienta n cauz nu realizeaz la nivel contient ceea ce tie incontientul ei i anume c i face plcere s-i pedepseasc soul i acest element subtil trebuie observat de ctre terapeut. Psihoterapeuii de orientare ericksonian subliniaz faptul c a veni n ntmpinarea nevoilor pacientului nseamn a lua n considerare nu numai nevoile contiente, ci mai ales nevoile incontiente. Incontientul este cel care recombin n mod creativ experienele anterioare ale subiectului, aezndu-le n structuri noi, cu rol adaptativ, cel puin pentru moment i n anumite condiii. Terapeutul ericksonian trebuie s utilizeze extraordinara for creatoare a incontientului pentru a-1 ghida pe pacient n direcia sntii i eficienei. M i l t o n E r i c k s o n considera incontientul ca pe un mare rezervor de resurse psihice, acesta depozitnd obiectivele existeniale profunde i durabile ale fiinei umane, pe care are menirea s-o protejeze de diversele situaii negative neprevzute. Din acest motiv, incontientul furnizeaz adesea rspunsuri opuse celor date de planul contient. n acelai timp, incontientul are o manier diferit de a procesa informaiile: nu clasific, nu analizeaz, el asociaz lanuri de imagini i senzaii, idei, simboluri, dup criterii 67

analogice, aflndu-se ntr-un prezent continuu i decodificnd mesajele ad-literam. Lanurile de asociaii se desfac i se refac mereu dup criterii care se sustrag logicii formale. Din acest motiv, M i l t o n E r i c k s o n considera c sondarea incontientului propus de psihanaliti reprezint un demers mult prea dificil i, n acelai timp inutil, propunnd n schimb ca incontientul subiectului s fie lsat s desfac singur ceea ce a produs, respectiv simptomul. Terapeutul nu va face dect s favorizeze acest demers i apariia condiiilor optime n care incontientul s poat aciona. Astfel, terapeutul ericksonian nu-i propune s afle de ce pacientul su se simte mai bine, important fiind doar ameliorarea sau vindecarea acestuia. Incontientul este cel care elaboreaz sisteme de referin care l ajut pe subiect s fac fa unor situaii noi. La subiecii perturbai exist sisteme de referin rigide, care se menin de-a lungul anilor i care s-au format n urma unor experiene psihotraumatizante. Cu excepia situaiilor psihotraumatizante extreme, cum ar fi violul, rzboiul, catastrofele sau tortura, experienele considerate traumatizante variaz de la individ la individ. Rezultatul acestora reprezint totdeauna construirea unor sisteme de referin defectuoase i lipsite de suplee care sunt aplicate unor noi situaii, rezultatul fiind producerea anxietii i comportamente dezadaptative. Subiectul rmne blocat la un stadiu anterior al existenei sale i nu poate evolua. Astfel, de pild, o femeie care a fost victima unui viol n copilrie, va aprecia toate experienele sexuale de mai trziu prin prisma catastrofei suferite, aceasta reprezentnd sistemul de referin prin intermediul cruia vor fi interpretate toate situaiile care au ceva comun cu cele petrecute. Este bine cunoscut faptul c n cultura occidental raionalist, subiectul este nvat s se ncread doar n capacitile limitate ale psihismului contient, care trebuie s 68

controleze totul, intuiia creatoare fiind n mare msur blocat. Din acest motiv, oamenii se autolimiteaz, se autoblocheaz, mpiedicnd crearea continu i armonioas de noi sisteme de referin elaborate de incontient. M i l t o n E r i c k s o n sublinia adesea c oamenii tiu mult mai mult dect cred c tiu i pierd timp preios pentru a se limita i a se autoperturba. Factorii individuali i culturali concur la blocarea jocului liber al mesajelor care circul ntre zonele contiente i cele incontiente. Incontientul ns i va manifesta n continuare creativitatea, cutnd soluii pentru a elibera contientul de o parte din povara anxietii. n felul acesta, incontientul va realiza un compromis ntre nevoile individului i situaia compromis, care nu este altceva dect simptomul: considerat de ctre M i l t o n E r i c k s o n (1977) drept cea mai bun soluie posibil n condiiile n care se gsete subiectul. Psihoterapia va furniza un cadru special de lucru pentru incontient, cadru n care limitrile nvate sunt suspendate, astfel nct acesta s gseasc n mod liber o nou soluie, constructiv de data aceasta. n timpul demersului terapeutic, pacientul este ghidat s lucreze n mod constructiv asupra propriului su incontient, cu care intr n comunicare direct. Astfel, incontientul propriu devine terapeutul subiectului cu probleme. Comunicarea cu zonele incontiente este realizat de Milton E r i c k s o n prin intermediul hipnozei. Pentru a realiza acest lucru, terapeutul trebuie s obin acordul nivelului contient i s se adreseze incontientului ntr-un limbaj adecvat acestei instane psihice. Acest acord nu este necesar s fie total, mai ales la subiecii nevrotici, care au tendina de a se refugia n boal i de a obine beneficii secundare de pe urma acesteia. Facei tot ce putei pentru a m vindeca, n afar de ceea ce m-ar putea vindeca n mod real, pare s spun 69

pacientul nevrotic (M e g g 1 e , 1990, p. 117). Din acest motiv, M i l t o n E r i c k s o n arat c este mai uor s hipnotizm un subiect normal dect unul nevrotic, dei acesta din urm ar beneficia mult de pe urma hipnozei. n ceea ce privete limbajul pe care trebuie s-1 utilizeze terapeutul pentru a se adresa incontientului, acesta implic metafore, simboluri, imagini. Transa hipnotic reprezint o stare modificat de contiin n cadrul creia subiectul se deconecteaz de stimulii exteriori i se conecteaz spre interior. Acest fenomen, denumit d e R o s s i (1988) trans cotidian, se petrece frecvent n viaa curent, cnd suntem absorbii de un film pasionant sau de o lectur, astfel nct ne trebuie un timp oarecare pentru a cobor din nou cu picioarele pe pmnt. R o s s i (1988) este de prere c orice om normal intr ntr-o astfel de stare la fiecare 90-100 de minute, transa respectiv avnd funcia de a procesa noile informaii primite din exterior i de a le integra n experiena subiectiv intern. Studiile de psihofiziologie au evideniat faptul c la baza acestei stri stau mecanisme fiziologice diferite: unde cerebrale alfa (de veghe relaxat); funcionarea predominant a emisferei cerebrale drepte, responsabil cu activitile asociative, globale, vizuospaiale, atemporale i analogice, specifice modului de procesare a informaiilor realizate de incontient. Mi1ton Erickson i discipolii si utilizeaz n scopuri terapeutice transa natural pornind de la ideea c subiectul va intra n trans dac dorete i are nevoie de aceast stare. Terapeutul nu utilizeaz dect rareori tehnicile de inducie hipnotic clasic, n care se cere subiectului s fixeze un punct i apoi se administreaz sugestii cu caracter directiv i persuasiv. De cele mai multe ori, autorul sugereaz n mod indirect intrarea n trans, prin intermediul relaxrii sau prin crearea 70

unei astfel de situaii n care subiectul s se lase absorbit de o experien neobinuit. HIPNOZA N PSIHOTERAPIA ERICKSONIAN Inducia i indirecia ca fenomene de comunicare interpersonal M i l t o n E r i c k s o n spunea adesea c trebuie s spulberm mitul conform cruia unii oameni nu pot fi hipnotizai. Autorul era de prere c hipnoza i hipnotismul sunt termeni care se aplic unui comportament neobinuit, dar normal, care poate fi inclus oricrei persoane normale, dac sunt ndeplinite anumite condiii, ct i persoanelor care sufer de diferite tipuri de tulburri. Oamenii normali pot fi hipnotizai n proporie de 100%. Bolnavii psihici pot fi i ei hipnotizai, dar mai greu. De asemenea, deficienii mintal pot fi cu greu hipnotizai, iar unii nevrotici se dovedesc a fi subieci mai dificili (dup L a n k t o n i L a n k t o n , 1983). Deoarece hipnoza reprezint o modalitate de comunicare i de identificare a concentrrii interne, putem spune c orice subiect care este socializat poate fi hipnotizat. E r i c k s o n sublinia i faptul c hipnoza reprezint o form special de relaie interpersonal. El arat c pentru inducerea transei este necesar o anumit cooperare din partea subiectului, dei uneori aceast cooperare se poate ascunde n spatele unei atitudini superficiale de respingere a hipnozei. Din acest motiv, afirmm c oamenii nu pot fi hipnotizai mpotriva voinei lor. E r i c k s o n este partizanul induciei indirecte: atenia subiectului este captat prin intermediul instruciunilor paradoxale i metaforelor i prin utilizarea comportamentului actual. Mecanismul transei presupune realizarea disocierii 71

dintre instanele contiente i cele incontiente. E r i c k s o n este de prere c hipnoza nu are efecte nocive. Cu toate acestea, el a fost contient de faptul c unele aspecte ale personalitii hipnotizatorului pot declana la subiect un comportament de tip isteric. Aceste efecte in ns de personalitatea hipnotizatorului, nu de procesul hipnozei. Caracteristicile hipnozei ericksoniene Hipnotizatorul trebuie s manifeste ncredere deplin n ceea ce face, iar aciunile sale trebuie s aib un caracter congruent; Caracterul indirect i fundamentarea social a limbajului hipnotic. Aa cum am mai subliniat, hipnoza reprezint o modalitate de comunicare interpersonal. E r i c k s o n obinuia s utilizeze sugestiile indirecte, administrate ntr-o manier colocvial (utiliza cuvinte specifice limbajului de zi cu zi). Comenzi clasice Comenzi ericksoniene 1Stai jos i nchide ochii. 1. Poi s stai linitit i s nchizi ochii? 2. Concentreaz-te asupra 2. N-ai dori s te concentrezi asupra relaxrii i urmrete relaxrii sau poate ai dori s vocea mea. asculi vocea mea? 3. Nu te mica. 3. Vei observa c dac doreti s te miti, poi s-o faci, dar o vei face foarte uor. Se poate constata faptul c instruciunile din coloana stng invit subiectul la rezisten, orict de cooperant ar fi acesta. Cellalt tip de comenzi este permisiv i reduce rezistenele. De asemenea, Er i c k s o n era atent s aleag astfel cuvintele nct ele s exprime o gndire pozitiv i s stimuleze inteligena clientului su. 72

El avea grij s nu ofenseze clientul, excepie fcnd acele situaii rare n care o ofens era utilizat ca o intervenie terapeutic menit s ocheze subiectul. Trebuie evitai termenii care fixeaz atenia clientului asupra unor aspecte negative, cum ar fi: rezisten, blocaj, impas etc. Disocierea contiet-incontient. Metoda de inducie a lui E r i c k s o n presupune modaliti diferite de adresare pentru planul contient i pentru cel incontient, autorul punnd la baza proceselor de natur incontient activitatea emisferei cerebrale drepte. Emisfera stng Emisfera dreapt (Stare de veghe) (Trans) Nivel lingvistic Pantomimic Nivel logic-gramatical Nivel kinestezic Nivel raional Nivel muzical Nivel abstract Nivel vizuospaial Nivel direct Nivel intuitiv Focalizarea ateniei Nivel perceptiv-sintetic Efort voluntar Activitate spontan Activitate difuz Stare confort E r i c k s o n utilizeaz anecdote i sugestii indirecte pentru a face pe clieni s se comute de la modelul lor dominant de procesare, bazat pe activitatea emisferei cerebrale stngi. E r i c k s o n spunea, adesea, referitor la mecanismele incontiente: Noi tim mai mult dect credem c tim. Inducia cuprinde: Orientarea clientului n direcia transei; Fixarea i stabilirea raporturilor; Crearea disocierii contient-incontient; Instalarea i adncirea transei; Stabilirea unui cadru de referin pentru nvare; 73

 Utilizarea strii de trans pentru scopuri clinice; Reorientarea spre starea normal de veghe. Orientarea clientului n direcia transei Clienii au nevoie de fi orientai psihologic i intelectual n direcia transei. Orientarea psihologic implic, de regul, doar interogarea clientului dac a mai fost sau nu n trans vreodat i cum a trit transa respectiv. Discuia se va centra n jurul transei trecute, pe baza creia se va putea construi noua trans. n cursul procesului rememorrii vechii stri, mecanismele psihologice implicate vor fi activate. Hipnoterapeutul va remarca posibila relaxare muscular, clipitul i chiar micro-micri de levitaie a braului sau degetului, micri pe care le poate amplifica, ncurajnd intrarea n trans. Chiar n cazul n care clientul afirm c nu a fost niciodat n trans, acesta poate fi interogat la ce anume se ateapt. Clienilor de acest tip li se pot descrie unele experiene familiare care seamn cu transa, cum ar fi, de pild, lectura unui roman pasionant care face ca subiectul s se detaeze de ceea ce este n jur. Este indicat s se nceap transa cu o discuie n legtur cu credinele clientului cu privire la ceea ce este hipnoza. Astfel, hipnoterapeutul i va da seama despre prejudecile i credinele negative pe care le are clientul cu privire la hipnoz. Informaiile greite creeaz anxietate, disconfort i, adesea, tind s slbeasc relaia terapeutic. Trebuie nlturate, mai ales, urmtoarele prejudeci cu privire la hipnoz: Hipnoza este o stare stuporoas n care clientul i pierde autocontrolul; Subiectul va fi extrem de vulnerabil i va face ceea ce nu dorete s fac; Subiectul nu se va mai trezi din trans; 74

 Dac transa este ncununat de succes, subiecii se vor comporta ca nite roboi; Hipnoza este lucrarea diavolului (prejudecata cel mai dificil de nlturat tocmai pentru c este cea mai iraional)! Subiecii se pot ndoi de realitatea transei pentru c au rmas contieni de ceea ce se petrece n jur. Fixarea ateniei i stabilirea raporturilor Maniera ericksonian de stabilire a raporturilor cu subiectul implic aa-numita intrare n rezonan cu acesta: Adresarea n limbajul clientului, ceea ce nseamn c terapeutul va folosi aceleai cuvinte cheie pe care le utilizeaz i clientul; Utilizarea metaforelor pentru a realiza o mai bun intrare n rezonan; Copierea expresiei faciale, poziiei, tonului vocii i a ritmului respiraiei clientului; Se pornete de la aceste elemente pentru a ghida clientul. Datorit aplicrii acestor tehnici, n hipnoterapia ericksonian transferul are loc mult mai rapid. Drept consecin, pot fi comunicate mai repede mai multe idei i pacientul nva ntr-o perioad mai scurt de timp. Pentru a capta atenia pacientului, E r i c k s o n utilizeaz o metafor plin de suspans, mister i surpriz. O dat captat atenia clientului, acesta va fi capabil s dezvolte un nou sistem de referin, sistem ce va putea fi utilizat n rezolvarea problemelor sale. Relaia, o dat stabilit, va servi ca baz pentru crearea strii de confuzie care va realiza disocierea contient-incontient. Astfel, de pild, E r i c k s o n putea ncepe astfel: i voi povesti ceva care s-a petrecut n copilria ta.... Ideea c terapeutul se va referi la copilria clientului despre care el nu tie nimic, l nedumerete pe acesta, fapt ce creeaz surpriz i capteaz atenia. Terapeutul poate continua n felul urmtor: 75

S scrii literele alfabetului este o sarcin foarte grea, nu-i aa? l faci pe e, trebuie s desenezi bucla lui b etc..... Se constat c terapeutul nu minte, deoarece ceea ce spune el s-a petrecut cu adevrat n copilrie. Surpriza iniial este nlocuit cu curiozitatea: Oare unde vrea s ajung terapeutul?. Disociere contient-incontient Reamintim faptul c inducia de tip ericksonian se realizeaz ntr-o manier anecdotic, metaforic i natural. Exerciiu de disociere a planului contient de cel incontient ( S . L a n k t o n i C . L a n k t o n , 1985, p. 147) Mentalul tu contient Legtur cauzal ascult vorbele mele i poate fi interesat s i nvee ceva poate avea dubii i poate fi curios opereaz linear i i Mentalul tu incontient face altceva este interesat n ceea ce este dezvolt o linie de gndire nici mcar nu este interesat gndete n mod global va face multe lucruri pentru tine are propriile sale idei cu privire la ceea ce i trebuie nva foarte mult

nu va face lucruri prea n timp ce interesante este interesat profunzimea transei se poate concentra

n n timp ce

n timp ce 76

asupra unui singur obiect nu tie unde vor ajunge. lucrurile sorteaz, clasific, aeaz n sertare poate fi uor distras

n timp ce

face ca lucrurile s se petreac n interesul su nelege contextul subcontientul tu va descoperi ceva mai trziu conine o magazie de cunotine vise, posibiliti acioneaz n favoarea ta

n timp ce pentru c

se poate mira de unele pentru c lucruri este orientat spre situaia de moment i n acelai timp

Prezentm n cele ce urmeaz un model de instructaj de tip disociativ (dup E r i c k s o n ; cit. S . L a n k t o n i C . L a n k t o n , 1985, p. 147). Mentalul tu incontient tie mai mult dect tii tu. Mentalul contient i d seama i este orientat n raport cu situaia de moment. Astfel, este contient de prezena mesei, bibliotecii, telefonului, lucruri care nu au nici o legtur cu venirea ta aici. Dar incontientul tu face abstracie de toate aceste lucruri nensemnate i acord atenie doar cuvintelor mele i propriilor sale reacii. Multe din lucrurile pe care le gndim la nivelul subcontientului nostru se desfoar fr tiina noastr....

77

 Instalarea i adncirea transei Comunicarea rezultat din alterarea pattern-ului de atenie al subiectului i disocierii instanelor psihice reprezint un semn c transa este deja instalat. Terapeutul continu astfel: n timp ce i vorbesc, respiraia ta se modific, tensiunea ta se modific, muchii ti se relaxeaz. nchide ochii i bucur-te de starea de confort n care te afli. Cu ct te simi mai confortabil, cu att vei intra ntr-o trans tot mai adnc.... Stabilirea cadrului propice pentru a nva ceva n timpul psiho-terapiei Erickson ncuraja nvarea indiferent de modalitile prin care aceasta are loc n timpul procesului terapeutic. Instructajul poate suna astfel: n starea de trans vei lsa incontientul tu s exploreze vasta magazie de date pe care le-ai acumulat n timpul vieii. Ai multe cunotine pe care le-ai acumulat fr s tii. Multe din aceste cunotine care au fost importante pentru mentalul tu contient au alunecat acum la nivel incontient.... n loc de termenii s lucrm asupra materialului, s rezolvm situaia sau s actualizm materialul, Erickson prefer termenul de nvare, pe care o nelege ca pe o sarcin de ordin general de adaptare la cerinele vieii. Utilizarea transei n vederea schimbrii Utilizarea transei n scopuri clinice presupune luarea n considerare a personalitii privite ca un tot unitar i nu doar simpla reducere de simptome prin sugestii directe, pentru c sugestiile directe vor aduce clientului doar o uurare momentan, vor accentua relaia transferenial i vor accentua reprimarea conflictului generator de simptome. 78

E r i c k s o n utiliza n scopuri clinice urmtoarele strategii: a) Utilizarea sugestiilor indirecte pentru a declana schimbarea; b) Utilizarea unor metafore i anecdote cu rol terapeutic pentru a stimula resursele clientului i pentru a ilustra schimbarea; c) Furnizarea unor explicaii, a repetrii n plan imaginar i a unor prescripii terapeutice pentru activarea resurselor clientului. Mai ales n ultimii si ani de activitate, Erickson le spunea din ce n ce mai rar pacienilor ce trebuie s fac (n mod direct). E r i c k s o n utiliza, atunci cnd considera necesar, i tehnici clasice ale hipnozei, cum ar fi: sugerarea amneziei, regresia de vrst, distorsionarea percepiei timpului, sugerarea unor halucinaii pozitive i negative, sugestii posthipnotice. Reorientarea clientului spre starea de veghe E r i c k s o n spunea c circul de mult vreme legenda cu privire la imposibilitatea trezirii subiectului din starea de hipnoz, dar c acest lucru nu este adevrat. Desigur, exist clieni care, din dorina de a manipula pe terapeut -, pot insista s rmn un timp mai ndelungat n trans, n aceste situaii, sugestii adecvate cum ar fi, de pild, prescrierea de simptom, pot rezolva repede problema. Revenirea se poate face prin instruciuni de tipul urmtor: Poate contientul tu a nvat ceva sau nu a nvat mare lucru de la incontientul tu. M ntreb dac el poate s nvee s te familiarizeze din nou cu lucrurile care te nconjoar aici n cabinet? sau Incontientul tu va trezi curiozitatea contientului n legtur cu modalitatea de a iei din trans. 79

MODEL DE INDUCIE COMPLET (DUP ERICKSON) E: Ce nelegi prin inducie clasic? S: Atunci cnd cineva i spune c te va hipnotiza. Cred c asta e cea mai bun definiie (rde!), care se spune tipului de trans, n care putem s cdem atunci cnd oamenii ne vorbesc. E: Nu ai vrea s-i potriveti mai bine scaunul? E bine aa. Stai sprijinit, aeaz braele pe coapse i privete nainte. Nu te mica. Nu vorbi. Ii voi povesti ceva care s-a petrecut n copilria ta, atunci cnd ai mers pentru prima dat la coal i a trebuit s nvei literele alfabetului. i se prea o sarcin teribil de grea! Toate literele acelea cu forme diferite. i aduci aminte cum l scriai pe e, apoi pe t sau pe i sau cum fceai bucla la b sau codia la p sau cte picioare avea litera m? Treptat i-ai format imaginea mentala a fiecrei litere. Sunt multe imagini, pentru c literele au forme i mrimi diferite. n cele din urm, imaginile mentale ale literelor s-au fixat undeva n creierul tu i lor li s-au adugat imaginile unor persoane, cuvinte, cifre sau obiecte i chiar a unor idei. Fr s fii contient de aceasta, tu formai imagini mentale, n timp ce i vorbesc i s-a modificat ritmul respirator, i s-a modificat tensiunea i tonusul muscular. Muchii ti s-au relaxat, nchide ochii i caut s trieti starea de confort, relaxare. Cu ct te simi mai bine, mai confortabil, cu att vei intra ntr-o trans mai profund. Iar n starea de trans vei putea lsa mentalul tu incontient s supravegheze numrul mare de cunotine pe care le-ai acumulat n decursul vieii tale. Ai adunat multe cunotine chiar fr s-i dai seama. Multe cunotine, care sunt foarte importante pentru contientul tu, au alunecat n incontient sau au nceput s-i fie folositoare n mod automat. Ele sunt folosite doar la timpul potrivit, doar n situaia potrivit. 80

S nvei a merge a fost o sarcin foarte dificil, dar ai reuit s nvei acel lucru. Acum nu mai tii exact cum mergi pe strad, cum miti picioarele, braele, cnd trebuie s mergi ncet. Nu mai ti cum miti capul atunci cnd traversezi, dar el se mic corect la stnga i la dreapta atunci cnd traversezi o intersecie. Faci o serie de micri corecte, chiar dac pe strad nu sunt maini. i atunci cnd ai nvat s conduci maina, i se prea o sarcin dificil s frnezi n intersecii, atunci cnd circulai cu 30 km la or. Dar pe msur ce ai devenit expert n conducerea auto, poi frna uor, chiar dac te deplasezi cu 60, 70, 80 sau 90 km la or. La timpul potrivit, la locul potrivit, cu presiunea potrivit, poi s frnezi fr s smuceti. i nici mcar nu tii cum faci asta, atunci cnd apreciezi corect distana. Nu tii ce percepie a micrii sau ce vedere periferic i spune ce trebuie s faci. Dac eu stau pe bancheta din fa, n timp ce tu conduci maina, voi ti dinainte cu cteva secunde ce viraje vei face, dac vei vira la dreapta sau la stnga, dup limbajul corpului tu. Eu voi ti aceste lucruri chiar nainte ca tu s-i dai seama de ele. Mentalul tu incontient tie mai mult dect tii tu. Mentalul tu contient i d seama i este orientat n raport cu situaia de moment, n felul acesta, i dai seama de birou, de bibliotec, de locul telefonului i de alte lucruri, care nu au nici o legtur cu venirea ta la cabinet. Dar mentalul tu incontient ignor toate aceste elemente nesemnificative i acord atenie doar vorbelor mele i propriilor sale reacii. Majoritatea gndurilor care se petrec n mentalul nostru incontient au loc fr tirea noastr. Viteza gndului este la fel cu viteza electricitii. Exist bilioane de celule nervoase care sunt permanent n aciune i tu ai timp s devii contient doar de o mic parte dintre procesele care se desfoar n creierul tu. Un simplu stimul poate extrage din incontientul tu o multitudine de gnduri, care aparent nu sunt legate ntre ele... 81

Aa cum am mai subliniat, Erickson face distincia ntre inducerea hipnotic n stil clasic, care este ritualist i repetitiv, aceeai tehnic fiind aplicat oricrui pacient i inducia natural, n cadrul creia sunt utilizate trsturile personalitii pacientului i comportamentul acestuia pentru a facilita intrarea n trans. n abordarea bazat pe utilizare, atenia pacientului se fixeaz asupra unor aspecte ale comportamentului sau personalitii sale n vederea obinerii unei focalizri interioare. Acceptarea i utilizarea comportamentului manifest al pacientului Terapeutul accept comportamentul i sistemul de referin propriu pacientului (lumea lui subiectiv). Exemplu: o pacient s-a oferit voluntar pentru o demonstraie de hipnoz. E r i c k s o n i-a cerut s se aeze ct mai comod pe scaun. Pacienta a cerut voie s-i aprind o igar i a nceput s fumeze ntr-un stil meditativ, urmrind fumul de igar. Terapeutul a nceput inducia de la aceast situaie, dnd sugestii n legtur cu inspiraia i expiraia, apoi n legtur cu senzaia de uurin cu care pacienta ducea igara la gur i apoi cobora lent braul napoi. Pacienta a intrat ntr-o trans uoar, nainte de a termina igara. Apoi s-au administrat sugestii de relaxare, somn i c n timp ce va dormi, ea va continua s se bucure de senzaia plcut pe care i-o ofer fumatul. Sugestiile administrate s-au referit la: plcere, senzaie de uurin, satisfacie interioar, senzaia de a fi pe deplin absorbit n aciunea de a fuma, senzaia de confort, fr nevoia de a se preocupa de stimulii externi etc. Iat deci c terapeutul a utilizat pentru inducia hipnotic comportamentul de a fuma. n cadrul altui exemplu, un brbat de 30 de ani a intrat n cabinet i a nceput s se plimbe ncoace i ncolo afirmnd c el 82

nu poate vorbi despre problemele sale atunci cnd st jos sau e culcat. Pacientul a fost refuzat de mai muli terapeui care l-au acuzat de lips de cooperare. El a cerut s se aplice hipnoterapia, dac este posibil, dei anxietatea sa era att de mare nct el nu putea sta locului. Terapeutul i-a adresat urmtoarea ntrebare: Eti dispus s cooperezi cu mine, n timp ce continui s te plimbi prin cabinet? Apoi, terapeutul i-a cerut pacientului s-i permit s participe i la mersul prin cabinet, dirijndu-i puin paii. Apoi terapeutul i-a sugerat s mearg i napoi, la dreapta i la stnga, spre bibliotec sau spre u. Iniial, instruciunile au fost administrate ntr-un tempou care urmrea paii. Treptat tempoul a fost redus i ulterior s-a modificat i coninutul sugestiilor: acum te deplasezi la dreapta, fa de scaunul pe care vei sta, apoi la stnga, fa de scaunul pe care vei sta, mergi direct spre scaunul pe care vei sta etc... mergi spre scaunul n care te vei aeza confortabil. Pacientul a nceput s mearg tot mai ncet, pn cnd s-a aezat pe scaun i a intrat n trans. Valoarea tehnicii utilizrii const n demonstrarea pentru pacient a faptului c acesta este acceptat integral i c terapeutul l poate controla, indiferent de comportamentul su. Utilizarea situaiilor de urgen (criz) Situaiile de urgen induc n mod inevitabil starea de trans. C h e e k i L e C r o n (1963) au artat cum multe probleme somatice i nevrotice pot fi produse datorit unor remarci nepotrivite, fcute n timp ce persoanele se aflau n stare de stres acut (trans i sugestibilitate crescut). R o s s i povestete cum fetia lui, R o x a n a , n vrst de 3 ani a venit plngnd pentru c s-a lovit la genunchi. Lovitura era mult prea nensemnat pentru a necesita terapie. Atunci, mama i-a spus copilului c o s-o srute i durerea va 83

disprea, iar genunchiul se va vindeca imediat, ceea ce s-a i ntmplat. Micuul A11en (fiul lui R o s s i), n vrst de 7 ani, a czut pe nite cioburi i a venit urlnd acas. Tatl i-a spus utiliznd afirmaiile repetitive: terge sngele cu prosopul de baie, nu cu cel de mini; folosete prosopul de baie, nu pe cel de mini etc. Acum strnge bine piciorul cu prosopul, strnge bine piciorul cu prosopul... strnge-1 bine. Strnge-1 bine, bine de tot i acum hai la main s mergem la doctor. n cabinetul doctorului i s-a explicat copilului c rana nu e prea mare i c acum el va trebui s observe cum doctorul sutureaz rana. Copilul a spus c vrea s i se fac 100 de custuri, mult mai multe dect surorii sale Betty! Atenia sa fiind distras de la durere i disconfort, copilul a suportat intervenia fr anestezie. Utilizarea realitilor interioare ale pacientului Presupune utilizarea pentru inducie nu numai a comportamentului manifest, ci i a gndurilor, sentimentelor i experienelor subiectului. Procedura const n a cere sau a permite subiectului s-i exprime liber gndurile, sentimentele, opiniile. Apoi, acesta este ncurajat s realizeze cu voce tare speculaiile despre modul cum ar arta gndurile i sentimentele sale dac el s-ar afla n trans. n timp ce pacientul realizeaz acest lucru sau protesteaz, spunnd c i este imposibil s fac aa ceva, afirmaiile sale sunt repetate de ctre terapeut, ca i cum acesta din urm ar dori s neleag mai bine sau s-i confirme afirmaiile. Se cer i mai multe comentarii de la pacient, care sunt parafrazate de terapeut. Astfel, de pild, un pacient se prezint la cabinet i afirm c a pierdut 3 ani cu psihanaliza i nc un an cu hipnoterapia. Nici mcar nu am putut intra n trans, dei m-am strduit. Am fost trimis la dvs. dei nu vd rostul. 84

Probabil va mai fi nc un eec. Nu m pot imagina intrnd n trans. De fapt, nici nu tiu bine ce nseamn transa. Iat ce spune terapeutul n dialog cu pacientul: - Nu poi tii ce nseamn de fapt transa? - Nu, nu pot! - Da, nu poi! - O stare psihologic, bnuiesc! - O stare psihologic, bnuieti, ce altceva poate fi? - Nu tiu! - Tu chiar nu tii? - Nu, nu tiu! - Nu tii, dar te ntrebi, te gndeti, te gndeti. - M gndesc! - La ce te gndeti, ce simi, ce trieti? - Nu tiu. - Dar poi s-i nchipui. - E ca atunci cnd dormi? - Nu, te simi relaxat, linitit, somnoros! - Chiar relaxat? - Relaxat, obosit, destins, somnoros! etc. Aceast tehnic se potrivete mai ales pentru pacienii anxioi. care se simt nesiguri de faptul c li s-ar impune ceva. Procedeul le creeaz iluzia c sunt contieni de fiecare etap a procedurii. Utilizarea rezistenelor pacientului Concepia nefericit cu privire la relaia dominan-supunere n hipnoz este probabil cauza principal a rezistenelor la hipnoz. De multe ori, rezistenele active nu sunt altceva dect modaliti incontiente pe care le folosete subiectul pentru a testa dac hipnoterapeutul este dispus s fac o jumtate de pas n direcia lui, n loc s ncerce s-1 foreze s se supun integral ideilor sale. 85

Astfel, de pild, un subiect de sex feminin s-a oferit voluntar pentru o demonstraie de hipnoz. Pacienta s-a aezat pe scaun ntr-o poziie rigid i provocatoare. Terapeutul a fcut remarca, pe un ton conversaional, c hipnoza nu presupune neaprat relaxare sau comportament automat i c hipnoza poate fi indus Ia un subiect care dorete acest lucru prin acceptarea comportamentului acestuia. Pacienta a reacionat la aceasta ridicndu-se i ntrebnd dac nu ar putea fi hipnotizat i n picioare. La ntrebarea ei, terapeutul a formulat urmtoarea ntrebare sugestiv: De ce nu am demonstra c acest lucru este posibil? E r i c k s o n spunea c rezistenele reprezint o expresie a individualitii pacientului. Sarcina terapeutului este s neleag, s accepte i s utilizeze aceast expresie a individualitii pacientului, pentru a-1 ajuta s-i depeasc limitrile nvate i s-i ating obiectivele. Unui subiect care nu este receptiv la tehnica levitaiei braului i se poate spune: Curnd, braul tu drept sau poate braul tu stng va ncepe s se ridice sau poate va apsa tare pe coaps sau poate nu se va mica deloc. Vom atepta s vedem ce anume se va ntmpla. Poate c arttorul va ncepe s se mite sau poate degetul tu mic. Nu este important, dac braul tu se ridic sau apas mai tare n jos sau nu se mic deloc, ci capacitatea ta de a simi ce se petrece cu braul tu.... n felul acesta, subiectul i va manifesta rezistena ntr-un mod constructiv i n direcia cooperrii. Prezentm n cele ce urmeaz i alte modele de inducie hipnotic, aparinnd unor autori de orientare ericksonian. INDUCIE HIPNOTIC SIMPL (GODIN, 1992) Inducia se realizeaz prin aceea c terapeutul nu face dect s nsoeasc sugestii cu caracter contextual. 86

ntr-un caz de tetanie (1984), pacienta este o tnr femeie care lucreaz ca secretar. Ea a fost trimis la psihoterapie de un coleg psihiatru pentru crize spectaculoase de tetanie care aveau loc de mai multe ori pe sptmn. Ea se simea handicapat, deoarece nu mai avea curajul s se ndeprteze de cas sau de locul ei de munc. Dup o edin de hipnoz, pacienta s-a simit mai bine timp de 7-8 luni, dup care a solicitat s i se administreze o edin de hipnoz modern, deoarece se temea ca strile de ru s nu reapar. Dup edina de hipnoterapie de tip ericksonian, ea s~a decis s plece n S.U.A. i s nceap o via nou. Redm mai jos protocolul edinei ( G o d i n , 1992): Terapeutul: Acum am s v rog s v aezai confortabil, pentru c doar atunci cnd cineva st confortabil, el poate s coboare n interiorul propriului su eu. (Sugestii minimale care implic faptul c va urma o edin de hipnoz. Cunotinele sugerate evoc i faciliteaz relaxarea). O s v aducei aminte de un moment agreabil, cnd v-ai simit bine, ai fcut o cltorie sau v-ai simit bine n momentul acela. Vei retri, de exemplu, ceea ce s-a ntmplat de-a lungul unei zile. V reamintii cum v-ai trezit, ce ai fcut atunci... eu nu am nevoie s cunosc detaliile... v vei aminti atmosfera de atunci, chiar mirosurile, peisajele, zgomotele, vei regsi starea de bine, stare care se mprtie n tot corpul dvs. Corpul i mintea ncep s funcioneze tot mai bine, la un nivel mai nalt. Vei fi tot mai curioas s descoperii ce anume se va ntmpla, ce anume vei descoperi. Regsii senzaia general de plcere, ncredere, destindere, de bine interior pe care ai trit-o mpreun cu prietenii. V imaginai c v revedei prietenii, le revedei feele, le auzii vocea. Auzii zgomotele, dac exist zgomote, acestea se includ n visul dumneavoastr. Important este s simii bine, s vedei bine... 87

(Este vorba de o inducie n cadrul creia subiectul este ghidat s retriasc o amintire. n timpul interviului preliminar, tnra femeie a vorbit despre cltoriile pe care le-a fcut sau pe care ar fi dorit s le fac. Cuvintele ambigui faciliteaz evocarea cltoriei imaginare. Se remarc importana pe care terapeutul o acord anumitor cuvinte - subliniate. Acestea se pronun altfel i, n felul acesta, se transform n sugestii contextuale). ...putei rmne cu ochii deschii, chiar fr s vedei... dar putei lsa ochii i s se nchid, dac ei doresc s se nchid... dac ochii se nchid de la sine, este de asemenea bine. Nu avei nimic special de fcut, dect s retrii atmosfera, s regsii senzaia de confort, de relaxare, de bine interior... (Aluzia cu privire Ia nchiderea ochilor va facilita nchiderea acestora, dac nimic nu se opune la aceasta. Starea de hipnoz este posibil i cu ochii deschii n msura n care subiectul este capabil s se detaeze de mediul exterior. Pauz prelungit). Poate c v vedei mergnd i, n acelai timp, vedei peisajul cu o vegetaie diferit de a noastr... vedei un peisaj puin ireal, exotic, surprinztor i simii ntreaga bucurie de a fi descoperit ceva nou, ceva ce nu ai cunoscut nc, de a fi ptruns ntr-un domeniu cu totul nou, unde ptrundei nsoit, calm. V simii departe de lume, de grijile ei. Poate c inima dvs. bate mai tare datorit strii de excitaie sau poate c bate mai ncet pe msur ce v relaxai aici; pentru c putei s v aflai, n acelai timp, aici i acolo putei auzi vocea mea, fr s m ascultai, pentru c suntei pur i simplu absorbit de aceast cltorie i uitai tot restul. (Sub pretextul sugerrii unor detalii legate de cltorie, terapeutul utilizeaz metafore legate de situaia hipnotic: ideea de exotic, de surprinztor i, n acelai timp, de linite). Peste cteva momente v voi cere s revenii uor, aici, lng mine, ca s putem vorbi de aceast prim experien! Voi 88

numra pn la 5 i vei reveni treptat i uor: 1..., 2..., 3..., 4..., 5. (n cazul unui subiect necunoscut, este indicat ca terapeutul s culeag ct mai repede informaii referitoare la cele trite de acesta). Terapeutul va utiliza aceast stare ca pe o resurs. V vei simi eficient, stpn pe sine, dar pe un fond de ncredere, siguran, bine interior. Acesta este primul pas pe care-1 facem mpreun. Bine! V simii foarte bine corpul i tot ce e n jurul su... (Perioada posthipnotic mai pstreaz nc urmele hipnozei. Terapeutul continu strategia precedent). P: Da, dar n mod curios, corpul meu... simte parc ceva care trece prin el, fr s tiu ce este de fapt. T: Vom merge mai departe n direcia asta, dac dorii. Ceea ce pot s fac eu, este doar s v ajut s lsai propriul dvs. incontient s se exprime. Incontientul este partea cea mai important a propriei dvs. fiine, este aceea care v conduce toate automatismele... Iar dac aceast parte a eului dvs. nu-i face datoria, este din cauz c este blocat de alte lucruri, cum ar fi, de pild, stresul. Trebuie s redm incontientului dvs. locul su. In sensul acesta lucrez cu dvs.. (Terapeutul se exprim n termeni de disociere. Referirea la automatisme nu este gratuit, ci reprezint o sugestie cu caracter terapeutic). Chiar dac simii lucruri surprinztoare, o s v explic, la timpul potrivit, c acestea sunt normale. Este vorba doar de ceea ce se petrece n capul dvs., n incontientul dvs. atunci cnd auzii cuvintele mele. Totul poate intra n armonie, dac dorii, pentru c totul depinde de ceea ce este n mintea dvs. Dac starea pe care o trii este surprinztoare, aceasta se ntmpl pur i simplu pentru c ai relaxat mecanismele de control i, n felul acesta, ceea ce se petrece n mintea dvs. se traduce n limbajul trupului. 89

Dei acest lucru este amuzant i surprinztor, nu avei de ce s v ngrijorai, ci, dimpotriv. Pentru mine, aceast stare pe care o trii este un test care mi arat c incontientul i-a regsit locul su. (n acest paragraf, se reiau explicaiile care se dau, n general, naintea edinei de hipnoz. Cuvntul surprinztor va pregti continuarea). ...atunci, dac v simii bine, ne rentoarcem? Nu trebuie s v micai, nu trebuie s vorbii, ci pur i simplu s ateptai ca organismul dvs. s-i regseasc un anumit echilibru... s acioneze de la sine, s lase automatismele s lucreze, aa cum respiraia se desfoar fr participarea dvs. Acum putei ignora toate zgomotele, tot ce v deranjeaz, cum ar fi ltratul cinelui, pe care l putei integra n visul dvs., putei ignora totul pentru c tii c putei s ignorai, s uitai anumite lucruri. Uneori este un lucru ru s uii, s ignori, dar alteori este un lucru bun i este bine s ne amintim doar acele lucruri care ne sunt utile i s ignorm, s uitm tot restul. (Sugestiile, prin care se spune subiectului c nu are nimic de fcut, sunt utile pentru a declana o atitudine pozitiv. Aici apar sugestiile terapeutice simple, pentru c este evident c crizele de tetanie sunt amplificate de proiecii mentale n viitor. Din acest motiv se administreaz sugestii de ignorare i uitare. Terapeutul se adreseaz clientului: tu nu nelegi ce se ntmpl, tu nu nelegi ce facem noi aici, tu nu nelegi...!). tii foarte bine c putei cuta seara soluia unei probleme de matematic, fr s o gsii i s descoperii c soluia v vine dimineaa de la sine. n acest caz, incontientul a lucrat pentru dvs., fr s tii. Acest program al incontientului poate s lucreze n continuare pentru dumneavoastr. Dificultile pe care le ntlnii nu tii crui fapt se datoreaz, pentru c mintea dvs. contient nu este n stare s rezolve problema, pentru c nu poate examina dect o singur idee de-o dat i adesea acest lucru nu este suficient. 90

Dimpotriv, intuiia dvs. incontient poate s-o fac i de aceea lsai incontientul dvs. s preia comanda, pentru c n felul acesta vei gsi soluia la problema dvs. Poate c aceast soluie o s v apar ca evident la un moment dat, poate c nu o s v apar deloc sau poate c vei ncepe s v comportai n aa fel nct s rezolvai problema chiar fr s v dai seama. Toate acestea se vor petrece de la sine, fr participarea dvs., iar acest program trebuie s continue s se deruleze i dup ce edina noastr s-a ncheiat. Introducerea metaforei elementare Dumneavoastr nu m ascultai, pentru c ceea ce spun eu nu este interesant, ci continuai s cltorii, simind confortul i ncrederea, tonusul muscular este perfect adaptat, suntei n acelai timp alert i relaxat, regsii tonusul potrivit unei zile de vacan. Acum vei nva s folosii toate aceste lucruri nvate. Incontientul dvs. va face apel la aceste resurse interioare pentru a regsi, ori de cte ori este nevoie, aceast stare de bine interior, de funcionare uoar, de satisfacie a descoperirii i de interes. Vei pstra aceast stare i dup ce experiena noastr va lua sfrit, iar n privina problemelor dvs., le vei rezolva, una cte una, zi dup zi, innd seama de mprejurri, avnd n vedere ceea ce v ofer viaa, profitnd de ocazii, atunci cnd le vei gsi utile. V vei organiza fiecare zi, aa cum face toat lumea i vei gsi satisfacii n aceasta. V simii foarte bine n cursul acestei cltorii i nu v lsai descurajat de mine. Eu doresc s verific ceva, dar dvs. continuai s cltorii (Terapeutul ridic braul pacientei i acesta rmne n catalepsie). Pot s se petreac unele lucruri n timpul acestei cltorii, dar poate c nici nu v aflai n acea cltorie, poate c v aflai n alt vis i poate c n cteva momente v vei afla n viitor, simindu-v ncreztoare, destins. Va fi un viitor pe 91

care l stpnii perfect, pe care l putei vedea, pe care l putei simi. Pot s se petreac cu dvs. lucruri ca n timpul unui vis, iar dac n corpul dvs. se petrec lucruri surprinztoare, dac se petrec micri n degete sau n alte zone, sau dac o mn devine grea sau uoar, totul este perfect normal. Lsai-v pur i simplu dus, continund s v trii amintirile, visele, cltoriile, fr s fii deranjat. (Terapeutul ridic complet braul pacientei i acesta rmne n catalepsie. Cuvintele care urmeaz sunt necesare pentru a oferi asigurri subiectului). Fii atent la tot ce simii n propriul corp, greutate sau senzaie de uor, poate chiar senzaii bizare, ca i cum propriul bra nu v-ar mai aparine. Toate acestea nu au nici o importan. In cteva momente vei permite braului dvs. s coboare, dar aceasta se va ntmpla pentru c incontientul dvs. a neles foarte bine cum poate s v ajute, cum poate gsi soluii pentru a v fi de folos. Atunci cnd braul dvs. a cobort, v vei afla din nou aici, n cabinet, destins, odihnit, perfect stpn pe propria persoan. Incontientul dvs. a neles acest mod de a lucra, acest mod de a cuta soluii i fr s v preocupai, braul va cobor ca de la sine, linitit. Atunci cnd braul va ajunge din nou la locul su, v vei simi foarte bine, destins i odihnit, vei fi din nou aici. Vei inspira i vei expira adnc i v vei mica, dac simii nevoia. (Braul coboar. Pacienta devine orientat n timp i spaiu. Se freac la ochi i i freac minile). T: Ai fcut aceeai cltorie sau alta? (Pauz. Pacienta las senzaia c triete o stare de perplexitate.) T: Este amuzant. Am fcut aceasta doar pentru a afla n ce stare v aflai. P: De fapt nu am fcut nimic deosebit. T: Nu ai fcut nimic, dar ai fost n alt parte. P: Mi-e imposibil s-mi identific mna dreapt i mna stng. T: Da, dar asta nu are importan. Ai vzut cum braul se mica singur? 92

P: L-am simit cum se mica fr s fac nimic. Nu eu am micat braul. T: A fost o parte din dvs. pe care o numesc incontient. Aceasta nu este partea voluntar, pe care o deconectm provizoriu, pentru a lsa lucrurile s se desfoare. Putei utiliza cele nvate ca un exemplu de relaxare. Putei s v relaxai timp de 5 minute. Este suficient s v reamintii ceea ce am fcut mpreun. O dat ce subiectul a reuit s intre n trans, terapeutul va utiliza sugestiile terapeutice n scopul rezolvrii problemei subiectului. Acestea reprezint modalitatea de a folosi starea de trans pentru a comunica instruciuni cu caracter terapeutic. Mult vreme s-a crezut c dac se sugereaz un anumit lucru unei persoane hipnotizate, aceasta va fi obligat s execute orbete ceea ce i se comand. Realitatea a dovedit c acest lucru nu este adevrat, persoana aflat n stare de hipnoz comportndu-se liber. Astfel, incontientul poate refuza sugestia administrat, o poate accepta parial sau n totalitate. n acelai timp, n starea de trans hipnotic subiectul are acces mai uor la resursele sale interioare, care se vor mobiliza pentru a realiza vindecarea. Hipnoterapia tradiional utilizeaz frecvent sugestii directe de tipul urmtor: Durerea de cap dispare complet i pentru totdeauna Hemoragia se oprete imediat Vasele de snge sunt relaxate i linitite etc. Utilizarea acestor sugestii d rezultate bune la unii subieci, la care putem obine pe aceast cale dispariia cefaleei, oprirea unei hemoragii sau scderea tensiunii arteriale. Cu toate acestea, exist cazuri n care comunicarea prea direct conduce la activarea rezistenelor subiecilor. Din acest motiv, M i l t o n E r i c k s o n utiliza n psihoterapie, mai ales, sugestiile indirecte. 93

Astfel, de pild, n loc s spunem subiectului aflat n hipnoz: nchide cartea i du-te s bei un pahar de suc, am putea sugera ceva de tipul urmtor: Atunci cnd citeti o carte interesant, fruntea ta se nclzete uor... Este o senzaie plcut i confortabil... i ai dori s mai savurezi pentru un timp aceast stare, ...s fumezi o igar... s bei un pahar de suc... sau s faci altceva... Nu tiu dac i vei oferi aceast plcere acum sau poate dup ce mai citeti 2-3 pagini, pentru c amnarea unei plceri o face i mai mare... ( M e g g l e , 1990, p. 122). HIPNOZA ERICKSONIAN N COMBATEREA DURERII R o x a n n a E r i c k s o n K l e i n (1990), fiica marelui psihoterapeut M i l t o n E r i c k s o n , consider c durerea reprezint un fenomen care face parte din existena noastr. Aceasta reprezint o problem, este neplcut, dar poate fi ameliorat i nu trebuie s ne distrug viaa. M i l t o n E r i c k s o n (1967) a pus la punct 11 tipuri de intervenii terapeutice n stare de hipnoz pentru combaterea durerii. Aceste intervenii aplicate n hipnoz reprezint mijloace ajuttoare care se adaug demersurilor medicale i psihoterapeutice, specifice fiecrui pacient n parte i cu care formeaz un tot unitar. nainte de a ncepe s lucreze cu un pacient care are dureri, psihoterapeutul trebuie s obin informaii n legtur cu procesele fiziologice i fiziopatologice care stau la baza apariiei durerii, precum i n legtur cu medicaia administrat i cu efectele acesteia. n absena acestor informaii, hipnoterapeutul poate aciona negativ asupra mecanismelor de aprare, precum i asupra procesului de vindecare. Din acest motiv, 94

hipnoterapeutul trebuie s se integreze armonios n cadrul echipei terapeutice care lucreaz cu pacientul. Un aspect foarte important pe care trebuie s-1 avem n vedere, atunci cnd lucrm pentru a diminua durerea, const n a-i nva pe pacieni s detecteze semnalele dureroase, care au menirea de a-1 pune n gard n legtur cu evoluia procesului patologic, semnale care: capt un caracter mai discret atunci cnd se acioneaz asupra durerii. O alt problem o reprezint individualizarea interveniei psihoterapeutice, n funcie de situaia i de personalitatea fiecrui pacient. PROCEDEE HIPNOTICE DE CONTROL A DURERII (DUP MILTON ERICKSON, 1979) Sugestii directe. Acestea sunt valabile pentru un numr limitat de pacieni i chiar dac acioneaz eficient, aciunea lor nu este de durat. Iat cteva exemple de astfel de sugestii: Durerea dispare complet din zona X. Nu trebuie s mai simi nimic n zona X. Abordarea hipnotic indirect cu caracter permisiv. Aceste sugestii sunt similare n coninut cu cele directe, diferena constnd doar n modalitatea n care informaia este oferit. Aceasta poate fi o metafor sau orice alt tehnic indirect de sugestionare, ca de pild: Nu ar fi bine s-i imaginezi c piciorul tu se odihnete pe o saltea de puf? ( R o x a n n a E r i c k s o n , 1990). Amnezia post-hipnotic. Se poate sugera amnezia parial selectiv sau complet cu privire la episodul dureros, mai ales atunci cnd pacientul trebuie s continue tratamentul 95

care i creeaz disconfort. Acest fenomen are loc uneori i n mod spontan, atunci cnd pacienii se las absorbii de evenimente externe, cri, filme sau competiii sportive. Analgezia hipnotic. Prin sugestii directe se poate sugera senzaia de amoreal n zona respectiv. n mod indirect, se vor evoca imagini care s sugereze faptul c subiectului i se pun cuburi de ghea, c pe zona respectiv curge un uvoi de ap rece, c poart mnui de protecie etc. Se poate, de asemenea, focaliza atenia pacientului pe o senzaie plcut, de confort, n membrul sau organul pereche. Anestezia hipnotic. Anestezia reprezint procesul de abolire complet a durerii. M i l t o n E r i c k s o n ( l 967) considera c cea mai bun metod indirect de inducere a anesteziei const n construirea unei situaii psihologice opuse celei n care se triete durerea. R o x a n n a E r i c k s o n (1990) relateaz cazul unui subiect cruia i fusese strivit piciorul i care avea dureri n muchi, tendoane i n articulaia genunchiului. Acesta s-a relaxat i i-a imaginat c piciorul su, fiind serios lovit, are i nervii afectai i, drept urmare nu are cum s-1 doar. Rezultatul a fost c subiectul a suportat foarte bine intervenia de aplicare a aparatului ghipsat i nu a avut dureri nici zilele urmtoare. Substituia de simptom. O modalitate frecvent utilizat de M i l t o n E r i c k s o n i d e discipolii acestuia const n sugerarea faptului c durerea se transform n mncrime. n felul acesta i coninutul emoional asociat durerii se modific prin modificarea modului n care este perceput durerea.

96

 Deplasarea senzaiei de durere. n stare de hipnoz se sugereaz faptul c senzaia de durere se mut n alt zon a corpului. M i l t o n E r i c k s o n (1967) citeaz cazul unei paciente cu cancer metastazat la care a indus hipnoza i i-a sugerat c durerea din zona abdomenului se deplaseaz n mna stng. Prin comutarea ateniei n alt zon a corpului, pacienta va dobndi un sentiment de autocontrol, iar ameninarea, legat de o parte central a corpului va fi redus prin intermediul distanei. Disocierea hipnotic. Dezorientarea n raport cu timpul i cu propria persoan poate produce subiectului un sentiment de confort psihic. Pacientul poate fi orientat n timp spre o etap timpurie a bolii, cnd durerea nu era att de puternic. Dezorientarea n raport cu propriul corp se refer la sugerarea faptului c pacientul se separ de corpul su (este ca n cazul dedublrii din practicile ezoterice). Reinterpretarea n stare de hipnoz a experienelor dureroase. Pentru a realiza aceast reinterpretare, pacientul trebuie s fie pe deplin contient la nceput de durerea sa. M i l t o n E r i c k s o n (1967/1980) a propus o serie de sugestii pentru a transforma o experien dureroas foarte puternic ntr-un disconfort moderat. Astfel, de pild, durerea profund, tioas i scitoare a fost transformat de terapeut ntr-o experien neplcut de balansare ntr-o barc pe marea furtunoas. Distorsionarea timpului n hipnoz. Tehnica a fost elaborat iniial d e L y n n C o o p e r i a fost apoi perfecionat de Cooper i M i l t o n E r i c k s o n n cadrul lucrrii Distorsionarea timpului n hipnoz (1959). Procedeul implic manipularea timpului subiectiv, pacienilor sugerndu-li-se s triasc intervalele nedureroase 97

ca fiind mai lungi, iar cele dureroase ca fiind mai scurte. Aceast metod se utilizeaz, de regul, mpreun cu sugerarea amneziei pentru durerile suferite n trecut. Diminuarea gradat a senzaiilor dureroase. Pacientului aflat n hipnoz i se administreaz sugestii de reducere progresiv a durerii, la nceput cu 1% pentru urmtoarea or, apoi tot mai mult. CONCRETIZAREA SIMPT0MEL0R SI MANIPULAREA LOR TERAPEUTIC N TERAPIA ERICKSONIAN Metoda concretizrii simptomelor i are originea n lucrrile lui M i l t o n E r i c k s o n (1980 a). S y d n e y R o s e n (1990) a utilizat aceast tehnic cu pacieni aflai n stare de hipnoz crora le-a sugerat, de pild, s lase n cabinetul terapeutului problemele-simptom. Astfel, pacienilor li s-a spus c vor lucra mpreun cu terapeutul asupra problemelor profunde care i deranjeaz, iar n intervalul dintre edinele de psihoterapie, pacienii vor trebui s-i desfoare existena ct mai confortabil, fr s se gndeasc la problemele respective. Procesul concretizrii i manipulrii simptomelor se explic prin faptul c subiecii hipnotizai iau adesea ad literam cele spuse de terapeut ( M i l t o n E r i c k s o n , 1980 b). Un studiu mai recent realizat d e M c C u e i M c C u e (1988) a demonstrat faptul c aceast tendin spre literalism depinde i de modul n care au fost formulate sugestiile. Astfel, subiecii lui M i l t o n E r i c k s o n au luat lucrurile ad literam pentru c terapeutul se atepta la acest lucru, cunoscut fiind faptul c subiecii aflai n hipnoz au tendina de a reaciona n funcie de ceea ce ei consider a fi expectaiile terapeutului. 98

n orice caz, pacienii aflai n hipnoz au, probabil, datorit particularitilor transei hipnotice, capacitatea de a reaciona la nivel concret, asemntor cu deficienii mintali sau cu unii psihotici. R o s e n (1990) este de prere c, n beneficiul terapiei, se poate testa capacitatea de a reaciona la nivel concret. Se poate cere, de pild, subiectului s-i imagineze o culoare sau o form care este asociat cu un simptom sau cu o particularitate a acestuia. Procesul de concretizare este facilitat i de ghidarea pacientului spre concentrarea pe detalii specifice diferitelor modaliti senzoriale. O dat ce subiectul a reuit s concretizeze simptomul, aceast abilitate va fi utilizat n scop terapeutic. Simptomul, o dat concretizat, va putea fi modificat sub aspectul formei, culorii, localizrii, funciei etc. Astfel, un pacient cu dureri de cap, aflat n hipnoz, va putea vizualiza durerea sa de cap sub forma unei bile de culoare roie, bil care se rostogolete de pe vrful unui deal, departe de capul acestuia. Tendina spre concretizare s-a manifestat n mod spontan de-a lungul timpului, aceasta fiind specific unor procedee magice, de vindecare sau de autoprotecie, cum ar fi btutul n lemn, purtarea de amulete, talismane sau n aciunile ntreprinse de amani sau vrjitori. R o s e n (1990) este de prere c simbolizarea i concretizarea sunt procese foarte asemntoare, diferena dintre ele fiind doar cantitativ. Autorul a avut o pacient care avea tendina s-i concretizeze tririle chiar n afara hipnozei. Pacienta se simea distrus, deoarece fusese respins de un biat care i plcea. Terapeutul i-a cerut s nchid ochii i s observe ceea ce vede i ceea ce simte, la care aceasta a relatat c vede cuvntul Iove (dragoste) spart n dou: silaba ve s-a desprins de silaba lo i a czut. Pacienta a afirmat c se simte trist, lipsit de 99

speran, inert. Terapeutul i-a sugerat apoi s repare mental cuvntul Iove i foarte repede pacienta a nceput s se simt mai bine. Concretizarea simptomelor d rezultate foarte bune la pacienii ce sufer de depresie, fobii, anxietate sau dureri, deoarece muli dintre aceti pacieni au tendina de a descrie n termeni concrei suferinele lor: un pacient deprimat va descrie faptul c poart o greutate pe umeri sau c se simte ncolit, iar un pacient anxios afirma c se simte prins ntr-o capean. n cursul procesului terapeutic, terapeutul nu trebuie s creeze imagini noi, ci doar s acioneze asupra imaginilor elaborate de pacient. Atunci cnd concretizarea simptomelor nu are loc n mod spontan, terapeutul va interveni n mod direct, solicitnd pacientului s se concentreze asupra simptomului su: n timp ce te concentrezi asupra durerii tale, poi s-mi spui ce form are ea, sau ce culoare? Durerea ta se mic sau rmne neclintit? Simi cldur sau rcoare? Ce imagini i vin n minte cnd te gndeti la ea?. Ulterior, terapeutul va crea reprezentri prin intermediul crora durerea, exprimat n imagini concrete, este plasat ntr-o rachet sau n nacela unui balon care se deprteaz, este ngropat sau ars etc. Se pot utiliza i tehnici de programare neurolingvistic (N.L.P.) prin intermediul crora se poate reduce n plan mental luminozitatea unei imagini sau se poate trece de la o culoare foarte vie la o culoare estompat. La fel ca i n cazul unei situaii fobice, unde un cuvnt sau o imagine poate produce panica, la fel, prin asociere, un cuvnt sau un obiect concret va putea declana reacii adaptative (La fel ca n cazul obiceiului de a bate n lemn pentru a ndeprta o situaie amenintoare). 100

Astfel, de pild, pacienilor care sufer de atacuri de panic li se poate da instructajul s ia contact cu propriul lor eu interior, apropiind palmele una de cealalt. In felul acesta pacientul utilizeaz propriul su corp ca pe o resurs concret. Elementele din mediul nconjurtor pot fi utilizate i ele n calitate de resurse pentru concretizare. Aerul poate fi trit ca exprimnd linite, pace, calm i acest lucru este foarte util n terapia tulburrilor anxioase, a fumatului sau n orice situaie n care este bine sa sugerm subiectului c introduce un element n corpul su, dup modelul: Inspir calm, energie, vigoare etc. n acelai timp, a bea ap reprezint un act care poate fi asociat cu senzaiile de relaxare, mplinire, purificare. Cea mai bun modalitate de a descoperi resursele care vor contribui la nlturarea sau nlocuirea simptomului const n a solicita subiectul s caute n interiorul su elemente aparinnd nvrii incontiente, ntorcndu-se n timp la perioada cnd se simea n siguran, destins, linitit, ncreztor. Imaginile care i vin n minte pacientului vor fi utilizate ca declanatoare posthipnotice pentru strile pozitive programate de terapeut: senzaia de linite, care i apare n minte unei paciente cnd i amintete cum se juca n copilrie cu ppua, poate fi transferat asupra unui alt obiect cu care pacientul vine n contact n prezent. Concretizarea resurselor este un procedeu util i la pacienii cu cancer sau alte afeciuni grave. Forele imunostimulatoare sau forele de vindecare pot fi vizualizate sub forma unor animale (rechini albatri) sau ca raze laser. Cancerul, la rndul su, poate fi vizualizat ca un animal slbatic ce trebuie mblnzit, mncat de un alt animal mai mare sau redus, datorit aciunii unor raze laser. Monstrul (tumora) poate fi transformat, n imaginaie, prin procedee tehnice sau magice ntr-un animal mai slab sau ntr-unui neagresiv. n acelai timp, este bine ca substanele 101

injectate n cursul chimioterapiei s fie vizualizate n sens pozitiv ca fiind laptele care hrnete sau fluide vindectoare. Prezentare de caz (Rosen, p. 264) Pacient cu durere abdominal. Terapeutul: Ce culoare i vine n minte atunci cnd te concentrezi asupra durerii tale? Rou? Gndete-te la un obiect sau la mai multe obiecte care sunt colorate n rou!. Pacientul: Un pix. T: Un pix rou? Are i past roie?. P: Da!. T: Imagineaz-i c iei pixul rou i scrii cu rou cuvintele pace, confort. Sau poate preferi s mzgleti pn cnd pasta roie se termin? Atunci cnd pasta roie s-a terminat, ar fi bine s te ntrebi: Oare nu a disprut i durerea din abdomenul meu, o dat cu pasta roie? Cnd vei simi mai puin durere, ridic degetul arttor drept. Atunci cnd vei fi gata, vei putea iei din trans i vei lsa n urma ta pixul rou i durerea. De acum ncolo vei scrie numai cu cerneal albastr i te vei simi nvluit ntr-o culoare albastr, linititoare. Arunc toate problemele care te-au suprat ntr-o gaur neagr. Trebuie s fii convins c vei reui. Merii s fii fericit. Nu scrie nicieri c nu vei reui, iar dac scrie, noi putem terge. Poi nlocui cele scrise cu alte lucruri bune, scrise n cerneal albastr!. T: (Dup ce pacientul a ieit din trans) Cum te simi acum?. P: Bine. Nu m mai doare!. T: i nu am lucrat dect 10 minute!. P: Mi-a fost tare ru nainte!. Tehnica de concretizare a simptomelor este o tehnic util, dar ea nu reprezint dect unul din multiplele procedee terapeutice, care pot fi utilizate n cadrul unui demers psihoterapeutic mai complex. 102

Cap. V PSIHOTERAPIA CONSTRUCTIVIST

Psihoterapia constructivist se refer la un model psiho-terapeutic strategic elaborat d e N a r d o n e (1996) i care se aplic n special n tratamentul tulburrilor anxioase, mai ales fobice. Programul de psihoterapie propus cuprinde un ansamblu de tehnici, prin intermediul crora terapeutul produce o modificare n organizarea relaional, cognitiv i emoional care st la baza formulrii i meninerii fobiilor simple i generalizate. Tratamentul psihoterapeutic este de scurt durat, rezultatele acestuia putnd fi evaluate imediat. Tehnica terapeutic propriu-zis se refer la modificarea percepiilor i reprezentrilor pe care le are clientul cu privire la propria persoan, la lumea extern i la ceilali, mai precis este vorba de restructurarea schemelor relaionale care susin i valideaz tririle cu caracter fobie. Procedeele utilizate se caracterizeaz prin claritate, precizie i caracterul controlat al rezultatelor, care pot fi apreciate n mod obiectiv nu numai de terapeut, ci i de client. Obiectivul pragmatic al psihoterapiei const n destructurarea modalitilor de adaptare i a soluiilor patologice elaborate de pacient, care au drept scop punerea n aciune a unor mecanisme defensive, de aprare mpotriva anxietii. n elaborarea metodelor i tehnicilor sale, N a r d o n e se bazeaz mai ales pe studiile colii de la Palo Alto, reprezentat n special de W a t z l a w i c k i W e a k l a n d , precum i de cele ale lui M i l t o n E r i c k s o n , care utiliza adesea n psihoterapie aa-numita hipnoz fr trans ( S a l v i n i , 1996). 103

Modelul psihoterapiei constructiviste reprezint un demers tiinific, deoarece se caracterizeaz prin transparen, posibilitatea de verificare public a rezultatelor i concordana dintre supoziiile teoretice i metodele de intervenie psihoterapeutic aplicate asupra subiectului. Pentru a nelege bazele teoretice cognitiv-constructiviste care stau la baza acestui sistem psihoterapeutic, autorul pornete de la concepia lui B a t e s o n (1972), conform creia convingerile noastre, de regul necontientizate, cu privire la lumea exterioar, determin modul nostru de a aciona n lume i, la rndul su, modul nostru de a simi i de a aciona influeneaz convingerile i concepiile despre lume i via. Psihoterapia strategic urmrete s produc modificri n ceea ce privete modalitile n care oamenii i-au construit realitile disfuncionale. Pentru a reui acest lucru, primul pas pentru terapeut nseamn nelegerea i adoptarea stilului de gndire al pacientului i abia apoi, pornindu-se de la aceast rezonan psihoafectiv se poate trece la mobilizarea resurselor interioare ale subiectului. Criteriul de validare al psihoterapiei l reprezint, conform acestei orientri pragmatice, reducerea sau dispariia simptomelor. n urma aplicrii modelului terapeutic, elaborat de N a r d o n e (1996) pe un numr de 52 de pacieni suferind de tulburri obsesive i fobice, s-au obinut rezultate pozitive n 86% din cazuri, ntr-un timp relativ scurt (14 edine de psihoterapie). Principiul interveniei terapeutice constructiv-strategice poate fi ilustrat ntr-un mod sugestiv de o povestire specific tradiiei islamice: La moartea sa, Aii Baba a lsat drept motenire 39 de cmile celor 4 fii ai si. Testamentul prevedea urmtoarele: o 104

jumtate din cmile va reveni fiului celui mare, un sfert celui de-al doilea, o optime celui de-al treilea i o zecime mezinului. Cei patru fii nu puteau cdea de acord asupra mprelii i s-au pus pe ceart. Problema a fost rezolvat de un nelept care cltorea pe o cmil i care, atras de zgomot, a intervenit n disput. Acesta a descoperit soluia ntr-un mod aproape magic: el a adugat propria cmil celor 39 i a fcut mprirea pornind de la 40 de cmile. n felul acesta, fratele cel mare a primit 20 de cmile, al doilea 10, al treilea 5, iar cel mai mic 4. Apoi neleptul a nclecat pe cmila sa i-a plecat mai departe ( E i g e n , 1990, p. 40). neleptul oriental a rezolvat problema adugnd ceva ce era absolut necesar pentru moment, dar care, o dat soluia gsit, nu mai era util. n acelai mod, tratnd un pacient fobie, terapeutul adaug un anumit element n coninutul comunicrii pentru a gsi n mod rapid i eficient soluia, element care i pierde semnificaia o dat cu dispariia simptomului. Acest gen de intervenie nu este dect aparent magic, ea bazndu-se pe un demers structurat de rezolvare de probleme, demers ce const n adaptarea creativ la mprejurri pentru a sparge cercul vicios al comportamentelor psihopatologice auto-alimentate. DEFINIREA SI DESCRIEREA FORMELOR GRAVE DE ANXIETATE, PANIC l FOBIE N a r d o n e (1996) este de prere c termenii respectivi ar trebui explicai mai bine, deoarece n mod frecvent ei sunt utilizai pentru a descrie un numr mare de realiti psihologice i comportamentale, explicate n mod diferit de ctre diveri teoreticieni. Astfel, un psihanalist va explica anxietatea ca fiind efectul unei psihotraume nerezolvate din copilrie, un 105

comportamentalist, ca pe o form de comportament nvat, un terapeut de familie ca pe un produs al unei interaciuni familiale disfuncionale, iar un experenialist va considera anxietatea ca expresia angoasei omului n faa existenei. Abordrile descrise ne amintesc de metafora indian care descrie patru orbi care ating un elefant. Fiecare dintre ei atinge o parte diferit din trupul elefantului i susine cu trie c partea descris de el reprezint adevrul cu privire la structura elefantului (cel care atinge trompa spune c elefantul este ceva lung i elastic, cel care l atinge pe o latur spune c elefantul reprezint o mas uria de carne i piele etc). Psihoterapia constructivist nu este de acord cu abordri teoretice de tipul celor prezentate mai sus. Conform acestei perspective, problemele umane sunt considerate ca un produs al interaciunii dintre subiect i realitate. Sistemele complexe de reprezentri i constructe cognitive cu privire la propria persoan i la lumea extern elaborate de subiect capt, la subiecii care sufer de tulburri anxioase, forme disfuncionale. Psihoterapeuii care mbrieaz aceast orientare sunt interesai s afle cum funcioneaz problema-simptom i nu motivul pentru care aceasta a aprut. Tulburrile anxioase obsesive i fobice sunt diagnosticate pe baza interviului clinic direct cu pacientul. Pentru a evita realizarea unor profeii auto-mplinite, terapeutul utilizeaz, pentru a desemna simptomele respective, termenul de problem i nu de boal psihic. n acest mod se poate construi mai uor o realitate psihoterapeutic orientat n direcia gsirii soluiei.

106

CLASIFICAREA TULBURRILOR FOBICE DUP D.S.M. III.R. (1987) (NARDONE, 1996, p. 43) Criterii de diagnostic: 1. Sindromul atacului de panic: a) Subiectul triete unul sau mai multe atacuri de panic. Acestea survin brusc, sunt imprevizibile, au durat limitat i nu sunt direct legate de expunerea la situaii care produc n mod obinuit anxietate sau de situaii n care persoana este observat direct de ctre altcineva. b) Pentru a diagnostica sindromul atacului de panic, subiectul trebuie s fi suferit cel puin patru atacuri ce corespund criteriului de mai sus i care au avut loc n decurs de aproximativ patru sptmni sau s fi trit unul sau mai multe atacuri, urmate de aproximativ o lun, n care subiectul manifest o team persistent legat de faptul c s-ar putea produce un nou atac. c) n cursul atacului de panic, pacientul trebuie s prezinte cel puin patru din simptomele urmtoare: dificulti de respiraie (dispnee) sau senzaie de sufocare; ameeli, senzaie de instabilitate sau de lein; palpitaii (tahicardie); tremurturi sau spasme musculare; transpiraie; senzaie de strangulare; grea sau jen n regiunea abdominal; sentimente de derealizare sau depersonalizare (senzaia c nu mai este aceeai persoan i c lumea s-a modificat); amoreli, furnicturi (parestezii); bufeuri de cldur sau senzaia de frig; dureri sau jen la nivelul toracelui; 107

 teama c va muri; teama c va nnebuni sau c va comite un act necontrolat. d) Cel puin patru din simptomele menionate au aprut brusc i s-au accentuat n urmtoarele zece minute. e) Nu poate fi stabilit o cauz organic a tulburrii (ca, de pild, o intoxicaie cu amfetamina, cofein sau hipertiroidie). Formele clinice ale atacului de panic: Form uoar: toate atacurile care au avut loc n cursul ultimei luni s-au caracterizat prin mai puin de patru simptome. Form moderat: => n cursul ultimei luni toate atacurile s-au caracterizat printrun numr limitat de simptome; => n ultima lun, gravitatea atacurilor de panic se situeaz ntre nivelul de atac uor i atac sever. Form sever: n ultima lun, subiectul a suferit cel puin opt atacuri de panic. Remisiune parial: n ultimele ase luni nu s-a nregistrat nici un atac de panic sau simptome caracteristice acestuia. 2. Sindromul agorafobie cu atacuri de panic: a) Agorafobia: subiectul prezint teama de a se afla n locuri sau n situaii de unde ar fi dificil (sau jenant) s ias sau n care nu ar putea beneficia de ajutor n caz de atac de panic. Aceast team conduce la reducerea deplasrilor subiectului sau la nevoia ca acesta s fe n permanen nsoit de ctre altcineva, atunci cnd se deplaseaz. n afara casei, subiectul se confrunt cu situaii generatoare de agorafobie, fapt ce-i provoac o anxietate intens. Aceste situaii apar atunci cnd persoana se afl singur n afara locuinei, n aglomeraie, la o coad, pe un pod sau ntr-un mijloc de transport. 108

b) Apar tulburri care rspund criteriilor atacului de panic. Severitatea comportamentului de evitare la agorafobie: Uoar: subiectul manifest un comportament de evitare precis delimitat, avnd altfel un mod de via relativ normal (se deplaseaz singur doar la serviciu sau unde este absolut necesar). Moderat: evitarea conduce la limitri n modul de via al subiectului (poate prsi domiciliul fr a fi nsoit, dar nu poate parcurge mai mult de civa kilometri). Sever: evitarea l imobilizeaz total pe subiect la domiciliu, acesta fiind incapabil s se deplaseze nensoit. Remisiunea parial: subiectul nu mai prezint actualmente nici un comportament de evitare de tip agorafobie, dar a prezentat astfel de comportamente n ultimele ase luni. 3. Sindromul agorafobie fr atacuri de panic: a) subiectul prezint comportament agorafobie; b) nu se nregistreaz nici o tulburare specific atacului de panic. 4. Sindromul-obsesiv-compulsiv: a) Obsesii: => Idei, gnduri, impulsuri sau reprezentri recurente i persistente care cel puin la debutul bolii, sunt resimite de ctre subiect ca intruzive i absurde (Exemplu: o mam poate fi bntuit de ideea obsesiv c i va ucide copilul pe care l ador). => Subiectul depune eforturi susinute pentru a ignora sau pentru a reprima gndurile sau impulsiunile obsesive sau pentru a le neutraliza prin intermediul altor gnduri sau aciuni. Subiectul contientizeaz faptul c obsesiile sunt produsul propriei sale nchipuiri, nefiindu-i impuse din afar. 109

=> Coninutul obsesiilor nu este legat de gndurile, impulsiunile sau reprezentrile care au declanat tulburarea (dac prezint o tulburare a conduitei alimentare, obsesiile nu vor fi legate de hran, dac utilizeaz o substan psiho-activ, obsesiile nu sunt legate de drog etc.). b) Compulsiunile: => Sunt comportamente repetitive, intenionale, desfurate dup reguli bine stabilite, cu caracter stereotip i reprezint o reacie a subiectului la apariia obsesiei. => Comportamentele respective au drept scop de a neutraliza sau de a mpiedica o senzaie de disconfort sau o situaie cu caracter redutabil. Cu toate acestea, activitile respective nu au legtur logic cu scopul propus (de a preveni sau neutraliza), sau se manifest n exces. => Subiectul recunoate faptul c ceea ce face el este excesiv sau absurd (acest lucru nu este ns valabil pentru copiii mai mici sau pentru persoanele ale cror idei obsesive sunt suprainvestite, ca n cazul obsesiilor cu coninut religios). c) Obsesiile i compulsiunile sunt nsoite de sentimente de disconfort, de o pierdere considerabil de timp (ocup o mare parte a zilei) sau interfera, n mod semnificativ, cu activitile cotidiene ale subiectului, cu cele profesionale sau cu relaiile sociale ale acestuia. N a r d o n e (1996) plaseaz forma fobic a fixrii hipocondriace (pe care D.S.M. III.R. o plaseaz la tulburrile psihosomatice) n cadrul tulburrilor care au la baz anxietatea, datorit faptului c investigaia clinic a evideniat la aceti subieci o dinamic perceptiv i reacional de tip obsesivo-fobic. 5. Tulburarea hipocondriaca: a) Bolnavul prezint teama i convingerea c sufer de o maladie grav, datorat interpretrii eronate a anumitor senzaii sau simptome fizice, pe care le crede semne ale bolii respective. 110

Vrsta medie de apariie a tulburrii respective se situeaz ntre 20 i 30 de ani. n general, tulburarea mbrac o form cronic cu apariia i dispariia simptomelor, dei exist i unele cazuri de vindecare. Persoanele care au avut n familie bolnavi, sunt mai predispuse la acest tip de afeciune. Situaiile stresante cu caracter psihosocial influeneaz, la rndul lor, apariia bolii. b) O examinare somatic minuioas nu evideniaz nici un fel de tulburare organic. Cu toate acestea, pacienii nu cred ceea ce li se spune i i susin n continuare convingerea c sunt bolnavi. c) Teama c sufer de o boal grav persist i dup ce medicii au dat toate asigurrile subiectului. d) Simptomele tulburrii hipocondriace dureaz cel puin ase luni. Modelul psihoterapeutic propus de N a r d o n e (1996) a fost elaborat n urma unor studii clinice, realizate pe 152 de subieci tratai n cadrul Centrului de Terapie Strategic din Arezzo, n perioada 1988-1990. FORMAREA l MENINEREA TULBURRILOR FOBICE Atunci cnd oamenii se refer la o problem psihologic este normal s ne ntrebm de ce a aprut respectiva problem. La baza acestei atitudini mentale se afl un mod de gndire de tip cauzal, conform cruia exist totdeauna o relaie ntre cauz i efect. Conform acestei concepii, cauza precede totdeauna efectul, iar n domeniul psihologic pentru a rezolva o problem actual ar fi absolut necesar analiza trecutului subiectului. Acest mod de gndire a condus la concepii reducioniste n psihologie, cum ar fi psihanaliza i teoriile comportamentaliste. 111

tiina contemporan s-a ndeprtat ns de acest model explicativ, adoptnd conceptul de cauzalitate circular. n mod concret, aceast orientare se reflect n atitudinea psihoterapeutului care, ntrebat fiind de clienii si n legtur cu cauza fobiilor i obsesiilor, trebuie s le explice faptul c a cunoate respectivele cauze nu este nici necesar, nici util pentru a le vindeca. Mai precis, nu este util s cunoatem modul n care s-au format i au evoluat n timp obsesiile i fobiile, ci modul n care sistemele de percepii i reacii disfuncionale, n raport cu anumii stimuli, funcioneaz n prezent. Din perspectiva gsirii unor soluii la problemele de via ale pacienilor, terapeutul trebuie s nlocuiasc ntrebarea din ce cauz a aprut problema respectiv? cu ntrebarea cum funcioneaz procesele psihice pentru a menine problema-simptom?. N a r d o n e (1996) susine punctul de vedere cognitiv-comportamentalist conform cruia tulburrile fobice i obsesive nu se datoreaz unor psihotraume din copilria timpurie, nu au o cauz de natur biologic, ele instalndu-se, n mod treptat, prin intermediul acumulrii progresive a unei tensiuni emoionale induse prin autosugestie, care conduce Ia construirea primului atac de panic. Pornindu-se de la acesta, se elaboreaz un set de secvene perceptiv-comportamentale cu caracter disfuncional. Studiile clinice realizate asupra unui numr impresionant de cazuri au demonstrat c tulburrile fobice severe au aprut i s-au complicat treptat, avnd ca punct de pornire gndurile, ndoielile i reprezentrile legate de teama de mbolnvire. Aceste gnduri i reprezentri au aprut fie ntmpltor, fie n legtur cu trirea unei situaii uoare, bazate pe o team de mbolnvire justificat. n primul caz, gndurile pacientului au fost de tipul urmtor: dac vreodat m voi simi ru atunci cnd m aflu n 112

mulime sau departe de cas, cine m va ajuta?... m voi face de rs... etc. Treptat, aceste gnduri cu caracter dubitativ se transform n adevrate fixaii agorafobice, subiecii ncepnd s declaneze comportamente de evitare n raport cu toi stimulii care ar fi putut declana astfel de gnduri sau emoii. Mai exact, acetia ncep s se team de toate reaciile fiziologice (tahicardice, dificulti respiratorii, transpiraii, ameeli, confuzie etc.) pe care le declaneaz anumite situaii de via. n cel de-al doilea caz, acelai proces se declaneaz pornindu-se de la un prim episod de team cu simptome psihosomatice. Observnd faptul c la anumite situaii ce produc reacii emoionale puternice, subiecii declaneaz comportamentul de evitare a respectivelor situaii sau ncearc s-i controleze voluntar reaciile emoionale, fapt ce conduce la agravarea simptomelor. Observaiile clinice au evideniat faptul c formele grave de tulburri fobice au fost declanate fie de evenimente nesemnificative, fie doar de simple gnduri dubitative, de tipul: s-ar putea s mi se fac ru. Se pare c aceti subieci au czut ntr-o capcan psihologic la fel ca i miriapodul din povestea lui N a r d o n e i W a t z l a w i c k (1990): Gndindu-se la dificultatea de a-i mica simultan cele 100 de picioare i dorind s controleze modul n care se mic acestea, miriapodul s-a gsit n imposibilitatea de a se mai deplasa ( N a r d o n e , 1996, p. 61). Ceea ce fixeaz o simptomatologie cu caracter fobie nu este evenimentul iniial, ci ceea ce ntreprinde persoana respectiv pentru evitarea anxietii. Comportamentele pe care le pune n aciune subiectul pentru a scpa de team reprezint un fel de soluii deja ncercate i care nu duc dect la accentuarea, agravarea i generalizarea simptomatologiei. Rezultatul este c persoana va 113

atinge pn la urm stadiul de neajutorare dobndit sau de blocaj total. Acest concept de neajutorare dobndit a fost studiat de psihologii cognitiviti i desemneaz starea patologic n care individul nu mai poate controla evenimentele i situaiile, stare perceput de subiect ca fiind de natur interioar. Consecinele acestei stri sunt: dispoziie depresiv, reacii de team acute sau cronice i/sau recurgerea la aa-numitele ritualuri obsesive cu ajutorul crora subiectul crede c ar putea controla evenimentele de care se teme (S a 1 v i n i, 1971). Pentru a clarifica felul n care punerea n aciune a modului de soluionare a unei probleme nu face dect s menin problema, vom da un exemplu concret ( N a r d o n e , 1996): O persoan care se teme s ias singur din cas, va recurge n general la dou soluii. Prima soluie va consta n evitarea tuturor situaiilor n care ea s-ar putea afla singur n afara casei. Treptat, acest gen de comportament va conduce la evitarea aproape a tuturor aciunilor care se desfoar n afara casei. Acest gen de evitare generalizat va avea drept consecin scderea pragului de declanare a fricii, n aa fel nct eforturile, pe care le ntreprinde subiectul, pentru a controla situaiile periculoase prin intermediul evitrii acestora, nu face dect s sporeasc frecvena situaiilor respective n aa fel nct subiectul va ncepe s declaneze atacuri de panic, chiar atunci cnd se afl foarte aproape de cas. Astfel, soluia deja ncercat are un efect retroactiv asupra problemei, complicnd-o. Al doilea tip de soluie gsit de subiecii care sufer de tulburri anxioase grave const n a solicita ajutor din partea anturajului. Acetia sunt deosebit de inventivi n a construi adevrate reele, formate din persoane care i-ar putea ajuta n cazul unui atac de panic. Dar, i aceast soluie laborioas va conduce treptat la agravarea simptomului. Ori de cte ori 114

persoana n cauz solicit sau primete un ajutor, ea primete, n acelai timp, un dublu mesaj: te ajut i te protejez pentru c in la tine; te ajut i te protejez pentru c eti foarte bolnav. Repetarea continu a acestui mesaj confirm tot mai mult gravitatea bolii subiectului i, prin mecanismul profeiei auto-mplinite, simptomele sale se agraveaz. Astfel, cele dou soluii deja ncercate de subiectul anxios conduc la instalarea unei secvene comportamentale circulare, care l prind ntr-un fel de capcan psihologic, n cadrul creia tentativele de a rezolva problema nu fac dect s~o amplifice ( K e e n e y , 1985). n acest context, elementul care declaneaz formarea sistemului percepie-reacie de tip fobie (N a r d o n e , 1996) nu are o relaie cauzal direct cu apariia simptomului, ci are mai curnd un caracter ntmpltor, legat de trirea accidental a unei stri de team real sau imaginar. Pentru a sparge cercul vicios n care se mic subiectul fobie sunt necesare acele intervenii care au drept scop nu modificarea reaciilor comportamentale ale pacientului, ci modificarea structurilor cognitive ale acestuia, mai ales a modului lor de percepere a realitii. Caracteristicile unei astfel de intervenii psihoterapeutice sunt urmtoarele (N a r d o n e , 1996, p. 80): Intervenia trebuie s distrug cercul vicios de tip homeostatic, format ntre persistena problemei i soluiile deja ncercate. Aceasta trebuie s conduc la depirea rezistenelor fa de schimbare, specifice sistemelor aflate n echilibru homeostatic, fr ca subiectul s-i dea seama de acest lucru. Intervenia terapeutic trebuie s produc modificri concrete n domeniul percepiei i reaciei subiectului n raport cu situaia anxiogen. 115

O dat ce modificarea s-a produs, strategia terapeutic trebuie s-1 ajute pe subiect s-i mobilizeze toate disponibilitile afective i comportamentale i s-i redea acestuia ncrederea n forele proprii. MODELUL DE PSIHOTERAPIE STRATEGIC ELABORAT DE NARDONE (1996) Modificarea realitii psihologice rigide, care st la baza comportamentelor de tip fobie, este dificil, dar nu imposibil. Dificultatea const n aceea c, a gsi o soluie eficient, ntr-un timp relativ scurt, implic dirijarea subiectului ntr-un astfel de mod nct acesta s-i modifice, nu numai propriile aciuni, ci i modul n care percepe realitatea, iar pentru a realiza acest lucru este necesar modificarea modalitii n care acesta i organizeaz informaiile. Pentru a nu declana rezistenele pacientului, modul de abordare al acestuia trebuie s aib un caracter indirect, bazat pe utilizarea sugestiilor, instruciunilor paradoxale, a capcanelor de comunicare, a reetichetrilor i a prescripiilor de tip comportamental. Prezentm planul modelului de psihoterapie scurt, constructivist-strategic, pentru tulburrile obsesive i fobice ( N a r d o n e , 1991, p. 62). Etapa I (prima edin). Obiective: 1. Definirea problemei i ctigarea ncrederii pacientului. 2. Realizarea unui acord cu pacientul asupra obiectivelor psihoterapiei. Construirea relaiei psihoterapeutice; ntrirea ncrederii i ctigarea colaborrii pacientului. 3. Explorarea sistemului perceptiv-reacional al pacientului i redefinirea acestuia. 4. Construirea unei ipoteze de intervenie. 116

5. Primele aciuni cu caracter terapeutic. Strategii: 1. Tehnica tracing-ului. 2. Reetichetarea (recadrajul) circular a problemei. 3. Reetichetarea circular a sistemului percepie-reacie, precum i a soluiilor ncercate de pacient. 4. Reetichetarea paradoxal. 5. Tehnica bazat pe confuzie. 6. Comunicarea metaforic. 7. Instruciunile indirecte (prescrierile indirecte). Modul de comunicare cu subiectul: limbaj hipnotic (utilizarea hipnozei n afara transei, ascultare activ, sugestii non-verbale i influena personal a terapeutului). Etapa a II-a (edinele 2-5) Obiective: 1. Distrugerea sistemului rigid percepie-reacie i soluii ncercate de subiect. 2. Redefinirea primei schimbri. 3. Stimularea altor schimbri progresive. 4. Modificarea modului n care clientul percepe realitatea. Strategii: 1. Reetichetarea (recadrajul): => paradoxal; => provocativ; => activarea ndoielii. 2. Prescrieri (instruciuni) n sfera comportamentului: => directe; => indirecte; => paradoxale. 3. Comunicare metaforic: => anecdote; => povestiri; => aforisme. 4. Redefinirea cognitiv i explicativ a modificrilor obinute. Comunicarea cu subiectul: limbaj hipnotic (hipnoza n absena transei) i influena personal maximal a terapeutului. 117

Etapa a III-a (ncepnd cu edina a asea) Obiective: 1. Constatarea prin intermediul experienelor directe a faptului c subiectul este capabil s depeasc problema-simptom. 2. Realizarea progresiv de noi modificri pn cnd sunt atinse obiectivele terapeutice despre care s-a convenit c rezolv problema. 3. Redefinirea modului n care subiectul percepe relaia sa cu sine nsui, cu ceilali i cu lumea exterioar. 4. Consolidarea achiziiilor obinute. 5. Formarea la subiect a unui sistem de percepie-reacie suplu n raport cu realitatea. Strategii: 1. Prescrieri directe i indirecte n sfera comportamentului. 2. Reetichetarea. 3. Prevederea paradoxal a recderilor. 4. Redefinirea explicativ a modificrilor obinute i stimularea subiectului s obin o anumit autonomie personal. Comunicarea cu subiectul: limbajul utilizat este din ce n ce mai puin hipnotic. Se recurge tot mai puin la rolul influenei personale a terapeutului i a comunicrii implicite, n vederea stimulrii indirecte a autonomiei personale a subiectului. Etapa a IV-a Obiective: Achiziionarea complet personale i a flexibilitii Strategii: 1. Explicarea n detaliu utilizat (redefinirea cognitiv) schimbare.

de ctre pacient a autonomiei sistemului percepie-reacie. a demersului psihoterapeutic i clarificarea procesului de

118

2. Responsabilitatea schimbrii este atribuit integral resurselor proprii ale pacientului. 3. Comunicarea cu subiectul: total non-hipnotic, dar descriptiv i cu caracter familiar. STRATEGIA PSIHOTERAPEUTIC UTILIZAT N CAZUL AGORAFOBIEI Pentru a sparge rapid cercul vicios bazat pe percepie-reacie al agorafobicului, terapeutul va aplica o serie de procedee tactice care se nscriu ntr-un plan strategic mai general. La nceput, terapeutul va pune accent pe modul de destructurare a respectivului cerc vicios, bazat pe soluiile deja ncercate de pacientul agorafobie: evitarea i solicitarea de sprijin. Tehnica utilizat const ntr-o prescriere indirect, bazat pe o procedur de tip sugestiv, menit s distrag atenia pacientului de la simptomul su. Se aplic, de asemenea, i o reetichetare cu caracter strategic care va avea drept scop utilizarea simptomului (teama) n vederea provocrii unei modificri n sfera comportamental (subiectul va fi astfel direcionat, nct s se team s primeasc ajutor). Mai precis, cele dou strategii sunt: 1. Orientarea ateniei spre un element nesemnificativ, n timp ce se realizeaz o intervenie esenial; 2. Utilizarea forei simptomului pentru anularea acestuia. Pacientului i se cere s-i exacerbeze simptomul n mod deliberat n cadrul unei secvene psihoterapeutice ritualizate, cu elemente spaio-temporale precise, n care acesta trebuie s ndeplineasc anumite aciuni prescrise prin intermediul sugestiilor. Prescrierea simptomului l va determina, n mod paradoxal, pe pacient s capete control asupra acestuia i va 119

conduce, n final, la dispariia sa. Dup spargerea cercului vicios al comportamentului agorafobie, se va trece la realizarea unor confruntri directe cu situaiile anxiogne, sub ndrumarea terapeutului. Aceste experiene vor dovedi pacientului faptul c poate face fa foarte bine oricrei situaii, care nainte i producea team. Confruntarea se realizeaz iniial prin intermediul sugestiilor, astfel nct pacientul s intre n situaia anxiogen aproape fr s-i dea seama, realiznd faptul c a trecut cu bine proba abia dup ce aceasta s-a ncheiat. Strategia psihoterapeutic implic, de asemenea, i activarea disponibilitilor latente ale subiecilor. n finalul terapiei, se dau explicaii precise legate de modul n care a acionat aceasta. n cele ce urmeaz, prezentm n detaliu etapele procesului psihoterapeutic. Etapa I Prima edin de psihoterapie are o importan deosebit pentru pacienii agorafobiei. Acetia simt o nevoie imperioas de a-i rezolva problema i, din acest motiv, ei sunt extrem de receptivi i sugestibili, dar, n cazul n care nu au obinut imediat o confirmare c sunt pe drumul cel bun, ei vor prsi terapia i vor recurge la alte soluii. Din acest motiv, intervenia psihoterapeutic trebuie nceput ct mai repede, utiliznd receptivitatea acestor subieci ca pe un instrument al psihoterapiei. Astfel, dup ce a ascultat cu atenie descrierea problemei pacientului, utiliznd un stil de comunicare bazat pe imitaie i pe intrarea n rezonan cu modalitile senzoriale de receptare i prelucrare a informaiei de ctre pacient, precum i cu mimica i pantomimica acestuia, terapeutul va aplica prima tehnic de intervenie: reetichetarea n vederea modificrii sistemului de relaii interpersonale, utilizate n mod obinuit de 120

un pacient fobie, sistem care menine problema-simptom. Terapeutul va pune accentul pe modul n care i percepe un subiect propria realitate i pe reaciile sale obinuite. Pacientului i se va explica faptul c problema sa este cea care l determin s cear ajutor de la alte persoane, dar c ajutorul i suportul venit de la ceilali nu pot rezolva situaia. I se va preciza, de asemenea, faptul c nu trebuie s conteze pe sprijinul din partea celorlali i chiar mai mult, c ajutorul primit este foarte periculos i poate s-i agraveze starea. Terapeutul va explica n detaliu, pe un ton sugestiv, modul n care familia i prietenii pacientului au devenit parte integrant a comportamentului disfuncional. Prin intermediul ajutorului acordat, membrii familiei i prietenii nu fac dect s confirme incompetena i dependena pacientului. Se precizeaz ns c, n momentul de fa, pacientul nu este nc n msur s se descurce fr sprijinul altcuiva. Aceast reetichetare are rolul de a canaliza teama pacientului ntr-o alt direcie, reprezentnd, n acelai timp, i o incitare la o reacie care va contribui la destructurarea sistemului disfuncional de relaii interpersonale ale subiectului fobie. Redefinind ajutorul n termenii unui factor care agraveaz boala, se va modifica perspectiva pacientului asupra relaiilor sale interpersonale, care nu vor mai fi privite ca un fel de colac de salvare, ci ca ceva nociv i foarte periculos. n felul acesta, va aprea la subiect teama de a fi ajutat. Totodat, fora simptomului (teama) este reorientat n direcia distrugerii reelei de sprijin cu caracter patologic. Terapeutul va sublinia nc o dat faptul c, indiferent de cele discutate, el nu crede c pacientul nu se poate lipsi total de ajutor din afar n stadiul iniial al terapiei. n acest caz, se aplic o afirmaie paradoxal care are rolul de a spori receptivitatea pacientului, care va avea tendina de a demonstra terapeutului faptul c se poate dispensa imediat de ajutorul 121

nociv i c dorete s colaboreze cu acesta pentru a-i rezolva problema. Dup aceast prim intervenie, care ocup cea mai mare parte a primei edine de psihoterapie, se administreaz prima instruciune comportamental, ca tem pentru acas. Terapeutul va declara n mod fals c, pentru moment, ne aflm doar n faza de tatonare i c sarcina trasat trebuie ndeplinit ad-literam pentru a permite o mai bun apreciere a situaiei. Aceast stratagem este utilizat pentru a mpiedica pe pacient s ncerce s evalueze efectele ndeplinirii sarcinii, pentru c o atenie prea mare acordat acesteia i-ar putea reduce din eficien. Instruciunea se administreaz n termenii urmtori: De fiecare dat cnd simii c v cuprinde criza (atacul de panic) i teama dumneavoastr se accentueaz, scoatei un jurnal din buzunar i notai n detaliu tot ce se petrece. Facei cu contiinciozitate acest lucru, chiar dac v cuprinde panica de mai multe ori pe zi. La edina viitoare mi vei lsa paginile completate pentru a putea s le studiez. Jurnalul respectiv este elaborat de terapeut i cuprinde formulare foarte plicticoase n care pacientul trebuie s noteze data, locul, situaia, gndurile care i vin n minte, precum i simptomele resimite. A doua edin ncepe, de regul, cu urmtoarea afirmaie a pacientului: Doctore, mi cer scuze, dar nu am fcut ceea ce mi-ai spus, dar, curios lucru, sptmna trecut nu am avut nici un fel de criz sau: M-am simit mult mai bine. Am mai avut cteva momente critice, dar, n mod incredibil, n momentul n care notam n jurnal, anxietatea i strile proaste dispreau ca prin farmec. Aproape toi pacienii afirmau c n sptmna care a trecut nu au solicitat nici un fel de ajutor nici de la prieteni, nici de la familie. Se constat astfel c modul rigid al pacientului de 122

a percepe realitatea a fost dstructurt, iar reelele de susinere n plan psihosocial, care produceau efecte contrare scopului pentru care au fost puse n aciune, au fost anulate. Metaforic vorbind, vraja s-a rupt ( N a r d o n e , 1996). Explicaia acestui fenomen este urmtoarea: comutarea ateniei pacientului de la simptome la sarcina de ndeplinit, a permis pacientului s se detaeze de soluiile stereotipe deja ncercate. Obligaia de a nota cu contiinciozitate gndurile i evenimentele modific atitudinea pacientului n raport cu anxietatea. Sarcina este att de dificil nct elibereaz psihicul subiectului de team. Mai mult, pacientul ncepe s cread c solicitarea ajutorului va agrava boala i, n felul acesta, o stare de team este nlocuit cu alta i mai puternic. Etapa a II-a n cursul celei de-a doua edine de psihoterapie, terapeutul ascult relatarea pacientului i apoi ntrete efectul tehnicilor anterior aplicate prin intermediul redefinirii situaiei: Iat c problema dvs. nu este att de ngrozitoare cum prea, dac o intervenie nensemnat a fost suficient pentru a modifica situaia. Cu alte cuvinte, problemele dvs. nu sunt nici insolubile, nici inevitabile. Aa cum ai dovedit-o, suntei ntr-adevr capabil de schimbare. Se insist asupra acestei redefiniri pe tot parcursul celei de-a doua edine de psihoterapie. Atunci cnd sistemul rigid de reacii disfuncionale a fost dstructurt, terapeutul va ntri ncrederea pacientului n propriile sale fore. Modul de percepere a realitii pacientului va ncepe s se modifice de la unul disfuncional spre unul mai adecvat. n cazul n care reaciile pacientului la primele demersuri terapeutice au fost pozitive, se trece la etapa a doua a programului, n caz contrar, sc mai administreaz indicaia 123

terapeutic timp de nc o sptmn i se redefinete situaia n cursul celei de-a treia edine de psihoterapie. n ultimele minute ale edinei a doua se administreaz o nou intervenie comportamental paradoxal: Pentru c n ultima edin de psihoterapie ai reuit att de bine s luptai mpotriva problemei dvs., v voi cere s facei ceva ce vi se va prea i mai absurd dect ceea ce ai fcut pn acum. Trebuie, n mod obligatoriu, s ndeplinii ceea ce v cer. Cred c v-am ctigat ntructva ncrederea, nu-i aa? Presupun c avei pe acas un ceas detepttor cu o sonerie ngrozitoare. n fiecare zi, la ora la care vom conveni, vei potrivi acel ceas n aa fel nct s sune peste o or. Timp de o jumtate de or va trebui s v nchidei ntr-o camer, s v aezai ntr-un fotoliu, s ncercai s v simii ct mai ru i s v gndii la cele mai rele lucruri n legtur cu problema dvs. Va trebui s v concentrai asupra fricilor celor mai teribile, pn cnd v vei provoca, n mod voluntar, o criz de panic. Vei rmne n starea respectiv timp de o jumtate de or, pn cnd sun ceasul. n acel moment oprii exerciiul, mergei la baie, unde v brbierii (v splai pe fa) i apoi v reluai treburile zilnice. Aceast instruciune poate avea dou tipuri de efecte posibile: 1. Doctore, nu am reuit s intru total n rol. Am ncercat, dar mi s-a prut att de caraghios c mi-a venit s rd. Curios lucru, n loc s m simt speriat, m-am simit linitit. 2. Doctore, am reuit s fac ceea ce mi-ai cerut i am trit aceleai senzaii pe care le-am avut nainte s vin la dumneavoastr. A fost tare neplcut i chiar am plns la un moment dat. Bine c a sunat ceasul i totul a luat sfrit. Interesant este faptul c cea mai mare parte dintre pacienii care au avut cele dou tipuri de reacii nu au mai avut nici un atac de panic n afara jumtii de or programate, iar 124

ceilali au mai avut momente rare i scurte de panic, pe care le-au putut controla cu uurin. n edina urmtoare, terapeutul ascult relatarea pacientului i apoi redefinete situaia n termenii unei schimbri benefice. n cazul reaciei specifice primului tip, se spune: Aa cum ai avut ocazia s constatai, problema dvs. i pierde din acuitate, atunci cnd o provocai n mod voluntar. Dup cum probabil tii, psihicul nostru funcioneaz uneori n mod paradoxal i nu n acord cu principiile bunului sim. Suntei pe cale s nvai s nu mai cdei n capcana propriei tulburri i a soluiilor deja ncercate, care nu fac dect s complice problema n loc s-o rezolve. Pentru reacia de tipul al doilea, terapeutul se va adresa pacientului astfel: V felicit! Ai nvat s modulai i s modificai voluntar simptomele, putei la fel de bine s le facei s dispar sau s le reducei. Cu ct reuii mai bine s provocai simptomele timp de o jumtate de or, cu att reuii s le controlai mai bine tot restul zilei. Prin intermediul ambelor instructaje, terapeutul intenioneaz s ntreasc ncrederea pacientului n posibilitatea schimbrii, precum i faptul c el este pe cale s achiziioneze noi strategii eficiente, care l vor putea ajuta n viitor s nfrunte frica. n felul acesta, pacientul a obinut dovezi incontestabile cu privire la faptul c ceea ce face el mpreun cu terapeutul se dovedete eficient, fapt ce contribuie la ntrirea colaborrii dintre cei doi i produce alte modificri progresive n ceea ce privete modul n care pacientul percepe realitatea. Terapeutul trebuie s fie foarte atent pentru a atribui meritele schimbrii doar capacitilor pacientului, prezentndu-se pe sine doar ca pe un strateg, care utilizeaz anumite metode ce au menirea de a scoate la lumin 125

disponibiliti ce exist deja n pacient, dar pe care acesta nu a tiut atunci cum s le utilizeze. Prin intermediul acestui demers, terapeutul va ntri ncrederea n competena personal a pacientului i va ameliora imaginea lui despre sine, ceea ce este foarte important pentru pacienii care s-au crezut totdeauna incompeteni, familia i prietenii ntrindu-le aceast opinie. n acelai timp, se nltur i posibilitatea ca intervenia terapeutului s poat fi considerat magic. Dup cteva sptmni, situaia s-a modificat n mod radical, simptomele invalidante disprnd la majoritatea pacienilor. Cu toate acestea, pacienii nu pot fi considerai nc vindecai. n aceast etap este important diminuarea reaciei euforice, punnd persoana n gard n legtur cu pericolele unei vindecri prea rapide. Este esenial ca pacientul s neleag faptul c dac se grbete, risc s recad n capcana vechilor probleme. De asemenea, este important s se consolideze ceea ce s-a obinut deja. Etapa a III-a n aceast etap se planific interveniile comportamentale indirecte, care vor face ca pacientul s se expun progresiv i gradat unor situaii anxiogene. Tehnica este oarecum asemntoare cu desensibilizarea sistematic, diferena fa de aceasta din urm constnd n aceea c pentru fiecare prescriere indirect, terapeutul va inventa o sugestie specific, menit s ajute pe subiect s ndeplineasc sarcina anxiogen. Iat un exemplu (dup N a r d o n e , 1996, p. 103): Foarte bine. Pentru c ai reuit foarte bine s facei tot ce v-am spus, vei putea face i mai mult. Aa cum spunea un nelept, cea mai bun cale de a iei de undeva este s mergi nainte. Altfel spus, vom trece prin mijlocul fricilor dumneavoastr. 126

ncepnd de astzi i pn la edina viitoare vei proceda exact aa cum v spun: smbta la ora 10 v vei mbrca pentru a iei din cas. Vei merge pn la u i, nainte de a o deschide, vei face o piruet. Apoi deschidei ua, ieii i repetai pirueta. Cobori pn la ua blocului, repetai pirueta, deschidei ua blocului, repetai pirueta, deschidei ua i ieii i mai facei o piruet, dup care pornii spre centrul oraului. Mergei n pia i alegei mrul cel mai mare, cel mai rou i cel mai copt. Nu cumprai dect acel mr i aducei-1 la mine la cabinet. Eu voi fi ocupat, aa c batei la u, eu voi deschide, mi lsai mrul pe care l voi mnca la prnz. Ne revedem la edina viitoare. Majoritatea pacienilor se prezint zmbind la cabinet i aduc psihoterapeutului cte un mr frumos. Lucrurile nu se opresc ns aici, pentru c pacienii ncep s ias din cas i se aventureaz n locuri tot mai ndeprtate. Aceast instruciune ajut pacienii s se expun unei situaii anxiogene, pentru c atenia lor a fost direcionat n alt parte i anume n direcia ndeplinirii unei aciuni mai complexe. O dat ce au realizat cele indicate, pacienii i dau seama c au depit teama. Ei ajung s neleag sensul stratagemei dar i-au dovedit lor nii, prin intermediul unei aciuni practice, faptul c sunt capabili s-i depeasc dificultile. n cazul desensibilizrii comportamentale clasice, se nregistreaz adesea eecuri pentru c pacienii refuz s ndeplineasc sarcinile comportamentale directe. n aceast etap a terapiei, tratamentul evolueaz datorit ndeplinirii gradate a unor sarcini de confruntare cu situaii tot mai anxiogene. Lista respectivelor situaii este realizat de comun acord cu pacientul. Dup fiecare sarcin, terapeutul va redfini n termeni pozitivi calitile reale de care a dat dovad pacientul cnd s-a confruntat cu o situaie, care alt dat i-ar fi declanat o criz anxioas. 127

Pe msur ce tratamentul progreseaz, instruciunile i sugestiile care nsoesc ndeplinirea sarcinii vor trebui reduse, lsnd loc instruciunilor comportamentale directe. Pacienii ajung pn la urm s afirme c se simt n stare s fac fa, fr probleme, tuturor situaiilor care nainte i speriau. Etapa a IV-a Aceast etap are loc n cadrul ultimei edine de psihoterapie. Obiectivul acesteia const n consolidarea definitiv a autostimei, precum i a sentimentului autonomiei pacientului. n acest scop, terapeutul realizeaz o recapitulare n detaliu a celor petrecute n decursul edinelor de psihoterapie, precum i o explicaie a procesului terapeutic i a modului n care funcioneaz fiecare procedeu n parte. Terapeutul va pune un accent deosebit pe faptul c schimbarea s-a produs datorit talentului deosebit al pacientului, terapeutul nefcnd altceva dect s activeze disponibilitile latente existente n pacient. Terapia se ncheie subliniindu-se faptul c pacientul a nvat s-i utilizeze calitile personale i, de acum ncolo, nu mai are nevoie de terapeut.

128

Cap.VI PSIHOTERAPIA SCURT CONSTRUCTIVIST-STRATEGIC

Acest model terapeutic aparine lui S h a z e r (1985). nc din anul 1969, de cnd a nceput s se ocupe de psihoterapia scurt, Shazer era frmntat de ideea cum ar putea decide mai bine ce tehnic terapeutic s aplice i la care s renune. Att specialitilor, ct i clienilor nu le este foarte clar ce anume nseamn o psihoterapie de scurt durat. Pentru unii specialiti, o terapie scurt dureaz 10 edine, pentru alii 25 sau chiar 50 ( M a l a n , 1976). W e a k l a n d i colab. (1974) au ajuns, n urma unor studii, la concluzia c 72% dintre pacienii tratai de ei au atins obiectivele terapiei, n medie cam n apte edine. De asemenea, F i s h e r (1980, 1984) a comparat rezultatele terapiei cu 6, 12 i cu numr mai mare de edine i nu a identificat diferene semnificative n ceea ce privete ameliorarea pacienilor. S h a z e r (1985) consider c o terapie scurt se caracterizeaz nu numai prin faptul c este limitat n timp, ct i prin faptul c rezolv problema cu care s-a prezentat clientul i nu macin n gol aceleai dificulti, fr a ajunge la vreo concluzie. M i l t o n E r i c k s o n descrie cazul unui brbat de 59 de ani care prezenta o paralizie isteric a braului drept i risca, din acest motiv, pierderea serviciului. Terapeutul i-a spus pacientului c sufer de un sindrom progresiv, care va conduce la trirea senzaiei de amoreal n spate, atunci cnd mna va lucra. Aa cum a fost de ateptat, paralizia a progresat, pn cnd pacientului i-a nepenit o zon a spatelui, n timp ce mna a nceput s funcioneze normal. 129

n acest caz a fost vorba de substituirea unei infirmiti de tip nevrotic, cu alt infirmitate comparabil care ns nu conducea la incapacitatea de munc a subiectului. Pornind de la acest caz, S h a z e r trage concluzia c mecanismul cheie al psihoterapiei scurte const n utilizarea a ceea ce aduce cu sine clientul, n aa fel nct acesta s ajung la un mod de via satisfctor. Dup aproximativ 15 ani de studii, S h a z e r (1985) a ajuns la concluzia c, pentru ca o intervenie terapeutic s fie ncununat de succes, nu este necesar s avem informaii n detaliu n legtur cu simptomele i nici mcar nu trebuie s stabilim precis cum anume se menin respectivele simptome, i acest lucru s-a dovedit adevrat, dei contrazice simul comun. Observaiile au artat c orice alt tip de comportament nou ntr-o situaie problematic poate conduce la gsirea de soluii. Cu alte cuvinte, ceea ce conteaz este ca persoana care prezint situaia problematic s realizeze ceva diferit, chiar dac respectivul comportament pare iraional, bizar, irelevant sau chiar comic. O alt condiie a eficienei terapiei scurte const n individualizarea demersului terapeutic pentru fiecare client n parte. Astfel, de pild, unui pacient cu insomnii, care nu obinuia s citeasc, i se poate da sarcina paradoxal s nu doarm, iar unui copil neatent la lecii, s fac un numr ct mai mare de greeli. Dup cum se poate constata, n cazurile menionate este vorba de cunoscuta tehnic a prescrierii simptomului, Cu toate acestea, terapeutului poate s nu-i fe totdeauna clar ce aspect al simptomului ar trebui prescris, pentru a se ajunge la soluia terapeutic, prescrierea realizndu-se, de multe ori, pe baze intuitive. n general, terapeuii specializai n terapie scurt au tendina de a se centra asupra unor simptome clar definite i de a-i propune scopuri limitate i prescrise. Cu toate acestea, 130

majoritatea clienilor nu-i exprim astfel problemele, chiar i atunci cnd sunt ajutai de terapeut. Dimpotriv, acetia vin cu plngeri foarte vagi i nedefinite, iar pentru astfel de subieci nici mcar nu este clar dac problema lor a fost rezolvat sau nu. Din acest motiv, fr obiective precis definite, nu se poate aprecia succesul terapiei. Pentru a-i determina pe pacieni s-i clarifice scopurile i obiectivele, S h a z e r (1985) a pus la punct o tehnic bazat pe confuzie i inspirat din studiile lui M i 11 o n E r i c k s o n, care utiliza confuzia mai ales pentru a induce mai uor hipnoza. Aceast tehnic se refer la faptul c terapeutul stabilete relaia terapeutic i solicit cooperarea pacientului, provocnd i utiliznd confuzia n aa fel nct nevoia acestuia de a gsi un sens n situaia terapeutic este frustrat, forndu-se astfel subiectul s-i fixeze un obiectiv. n psihoterapia de cuplu se ntmpl foarte frecvent ca fiecare dintre parteneri s aib preri diferite n legtur cu problema i cu cine anume ar trebui s se schimbe i n ce fel. O dat ce obiectivele au fost precizate clar, chiar dac acestea nu au un caracter mutual, se creeaz condiiile pentru rezolvarea problemei, soluiile izvornd n mod spontan i ntr-un timp scurt. A treia condiie a unei intervenii terapeutice eficiente const n aceea c intervenia trebuie s utilizeze aceeai hart mental, prin intermediul creia a fost descris problema simptom (acelai sistem de concepte, reprezentri, simboluri). A patra condiie a reuitei terapiei o constituie caracterul indirect al demersului terapeutic, n cadrul cruia simptomul este acceptat ca atare i devine o parte a soluiei. Astfel, S h a z e r citeaz cazul unui preot care s-a prezentat la psihoterapie afirmnd c i-a pierdut credina n Dumnezeu. n urma interviului clinic a rezultat faptul c preotul era foarte interesat de arhitectura i picturile din biserici. Terapeutul i-a recomandat s viziteze ct mai multe biserici i 131

s fac fotografii pentru un prieten care lucra la un album de art. Aflndu-se la un moment dat ntr-una din bisericile n care fotografia, preotul i-a regsit din nou credina. Este evident faptul c obiectivul unei terapii eficiente n u este att eliminarea simptomelor, ct, mai ales, ajutarea s-i ating n mod spontan obiectivele dezirabile. O alt problem care mpiedic progresul terapiei o reprezint rezistenele clientului. Pentru nlturarea acestora, S h a z e r (1985) procedeaz n felul urmtor: la nceput, conecteaz prezentul cu viitorul ignornd trecutul, apoi adreseaz complimente clientului pentru ceea ce face bine i n folosul su i, abia dup ce acesta s-a convins c terapeutul se afl de partea sa, se pot da sugestii n legtur cu ceva nou care ar trebui fcut i care ar fi util clientului. O alt ideea interesant pe care o susine S h a z e r (1985) const n aceea c pentru a avea rezultate n terapie sunt necesare doar schimbri mici i obiective rezonabile. Specialitii n terapia de familie sunt de prere c o schimbare ct de mic n comportamentul unei persoane va produce modificri de comportament la toate celelalte persoane cu care aceasta interacioneaz. Studiile clinice au demonstrat c, cu ct obiectivele terapiei sunt mai pretenioase, cu att exist mai multe anse ca terapeutul i clientul s eueze n atingerea acestora. innd seama de aceast observaie, care rezult din caracterul sistematic al terapiei de familie, S h a z e r (1985) consider c pentru rezolvarea unei probleme care privete cuplul sau familia nu este obligatorie prezena tuturor celor implicai la edina de psihoterapie.

132

ACUZELE PACIENILOR Terapeuii trebuie s construiasc nite ipoteze n legtur cu modul n care pacienii i construiesc simptomele i plngerile, de aici derivnd modalitatea de a elabora soluia. Aceste ipoteze vor funciona ca un fel de reguli pentru a elabora demersul terapeutic de soluionare a problemelor clientului. Astfel, de pild, s presupunem c terapeutul consider c simptomul ndeplinete o funcie sistemic de a menine familia mpreun. n acest caz, el va trebui s planifice un demers n cadrul cruia familia s poat rmne unit, dar n absena simptomului. Ipoteza nr. 1 Acuzele i simptomele conduc la comportamentul pus n aciune de concepia de via a clientului. Prima treapt n construirea unui simptom este relativ simpl, dei consecinele sunt adesea disproporionate. Astfel, frecvent, oamenii afirm c se comport n maniera A, dei terapeutul este convins c varianta corect este non-A. A pare s reprezinte singura variant logic i, n acelai timp, unica alegere. n mod ipotetic, simptomul este construit de pacient ntr-o manier totul sau nimic; ( W a t z l a w i c k , 1983). De exemplu, enurezisul reprezint un comportament frecvent i relativ rspndit printre copii n diferite circumstane i acesta devine adesea simptom. Atunci cnd copilul urineaz n pat, printele adopt o decizie n legtur cu modul n care trebuie privit acest comportament: comportament normal sau comportament problematic. Dac decizia este c avem de-a face cu un comportament normal, atunci lucrurile merg nainte, n timp ce n cazul n care decizia este comportament patologic, apare problema dac este vorba de un simptom fiziologic, etapa 133

urmtoare fiind evident, i anume tratament medicamentos, care de cele mai multe ori se dovedete nesatisfctor. n cazul n care alegerea este c e vorba despre o problem psihologic se pune problema dac este vorba de un copil ru sau bolnav psihic. n unele familii, ambii prini cad de acord n legtur cu o anumit opiune, dar n majoritatea cazurilor un printe manifest o opiune i cellalt alta. Se poate ntmpla ca unul din prini s aib dreptate i atunci este urmat un demers terapeutic. n cazul n care opiunea primului printe s-a dovedit eronat, cellalt ncearc s rezolve problema-simptom. Se pune problema cine este vinovat de apariia simptomului?. Poate fi vorba de greeala copilului sau a prinilor. n cazul n care este vorba de doi prini, poate fi greeala mamei sau greeala tatlui. Astfel, simptomul se construiete n moduri diferite n funcie de opiunea n legtur cu a cui este vina sau cum s-a structurat simptomul. Ipoteza nr. 2 Simptomele se menin datorit ideii clienilor c ceea ce au decis ei s ntreprind n legtur cu problema aprut (simptomul) reprezint singurul lucru logic i corect care trebuie ntreprins. Astfel, clienii se afl cumva prini ntr-o capcan care i oblig s sc comporte tot mai mult n modul n care se comport ( W a t z l a w i c k et al. 1974) datorit faptului c i interzic cealalt variant. Astfel, n cadrul unui sistem familiar, simptomul mbrac un caracter circular. O dat ce decizia considerat corect a fost luat (de exemplu, n cazul enurezisul), clienii ncearc s rezolve problema. Astfel, dac se consider c copilul urineaz n pat dinadins, atunci el trebuie tot mai mult pedepsit, iar pedepsele 134

vor mbrca multe forme, mai ales pentru c ele nu dau rezultate. n felul acesta, pedepsele sunt urmate de comportamentul problem i comportamentul problem este urmat de pedepse, deoarece persoanele n cauz consider c, aa cum am artat, alegerea lor este singura corect. TRANSFORMAREA ACUZELOR N PROBLEME Clienii se prezint la cabinetul de psihoterapie cu plngeri foarte complexe, care includ multe elemente. S h a z e r (1985, p. 27) i colaboratorii ajung la concluzia c plngerile clienilor se refer, n general, la urmtoarele aspecte: O secven comportamental. O semnificaie conferit situaiei. Frecvena cu care se produce simptomul. Localizarea condiiilor fizice n care se produce simptomul. Gradul n care simptomul este involuntar. Persoanele semnificative care sunt implicate n producerea comportamentului problematic n mod voluntar sau involuntar. Problema legat de cine sau ce anume este de vin. Factorii de mediu: serviciu, statut socio-economic, locuin etc. Probleme fiziologice sau stri emoionale implicate. Trecutul. Predicii n legtur cu viitorul i Expectaii cu caracter utopic. n cazul n care sunt mai multe persoane care se adreseaz terapeutului, acestea pot s cad de acord sau nu cu privire la definirea, importana sau semnificaia oricruia dintre elementele mai sus menionate. 135

n funcie de situaie, unele elemente pot fi mai pertinente sau mai legate ntre ele dect altele. Astfel, de pild, muli clieni se plng de faptul c se simt deprimai. Unii dintre acetia vor fi capabili s descrie aspectele comportamentale ale acestei situaii, n timp ce pentru alii va fi dificil sau imposibil, dar acetia din urm se vor centra pe aspectele involuntare ale problemei. Sunt clieni care vor descrie cu uurin persoanele semnificative care accentueaz problema-simptom, n timp ce alii nu reuesc acest lucru. De asemenea, sunt subieci care sunt capabili s depisteze cauzele care au produs simptomul, n timp ce alii nu sunt capabili s-o fac. n timpul interviului terapeutic, terapeutul trebuie s adreseze ntrebri legate de toate aspectele menionate mai sus, ncercnd s defineasc problema astfel nct soluia s poat fi ntrevzut i construit. Dei nu exist o relaie liniar ntre structurarea problemelor i structurarea interveniilor, totui elementele pe care clienii le accentueaz foarte mult pot sugera germenele soluiei. Astfel, de pild, dac simptomul este descris ca manifestndu-se doar ntr-un anumit loc, atunci sarcina terapeutic trasat trebuie s se desfoare n alt loc, pentru a asigura o diferen n structurarea situaiei. Astfel, un cuplu relateaz faptul c certurile au loc totdeauna n buctrie, caz n care terapeutul le poate prescrie s se certe n dormitor (intervenie paradoxal), fapt ce se poate sfri cu o experien sexual reuit. n cazul n care simptomul implic relaia cu o persoan care nu se afl n cabinetul de psihoterapie, problema major care se pune este cum va afla persoana respectiv faptul c s-a produs o schimbare major.

136

TRANSFORMAREA SIMPTOMELOR (PLNGERILOR) N SOLUII TERAPEUTICE SHAZER (1985, P. 30)

137

Aa cum am mai subliniat, terapeutul este cel care identific n cele din urm poarta i calea care este cea mai potrivit innd seama de natura simptomului. Astfel, de pild, dac pacientul se plnge c este deprimat datorit trecutului su i nu este capabil s depeasc aceast situaie, terapeutul va trebui s aib n vedere limbajul n care i descrie acesta problemele. n exemplul nostru apare n mod clar faptul c depresia are un caracter involuntar, se refer la aciunile trecute ale clientului sau la alte persoane. n acest caz ar fi potrivite dou chei (intervenii terapeutice): prescrierea simptomului: terapeutul i cere clientului s devin i mai depresiv (n felul acesta simptomul i va pierde caracterul involuntar i va tinde s dispar); reetichetarea (reframing), care implic acordarea unei noi semnificaii depresiei, n aa fel nct clientul va ajunge la concluzia c este mai indicat s nu mai fe deprimat. Distincia ntre cele dou soluii terapeutice nu este cea care va indica cum ar fi mai bine s se procedeze. Pentru a fi ct mai sigur c va merge pe drumul corect, terapeutul va trebui s adune ct mai multe informaii cu privire la cei 12 factori constitutivi ai problemei, ct i despre ce anume l face pe client s rmn prins n capcana simptomului. S h a z e r (1985) atrage ns atenia asupra faptului c nici prea mult informaie nu este indicat, deoarece poate produce confuzie. Problema care se pune este: De ct de mult informaie avem nevoie? Ce fel de informaie este util? GSIREA SOLUIEI TERAPEUTICE Ipoteza nr. 3 S p i e g e l i L i n n (1969) subliniaz faptul c pentru a iniia rezolvarea problemei simptom este necesar iniierea 138

unor schimbri minimale (sarcina terapeutului), iar schimbrile majore viitoare vor fi generate de client (efectul bulgrelui de zpad care se rostogolete de pe un deal). Modul n care are loc schimbarea terapeutic este asemntoare cu situaia n care o eroare mic poate conduce la o consecin catastrofal. Pentru a se elibera de simptom, clientul sau clienii trebuie s sparg cercul vicios n care se nvrtesc. De pild, prinii unui copil enuretic trebuie s nceteze s repete la nesfrit acelai tip de comportament. Astfel, dac orice alt soluie n afar de pedeaps a fost exclus n cadrul deciziei timpurii, tocmai elementele excluse ofer ans de rezolvare a problemei. Aceste variante de comportament excluse ar putea fi: recompensarea copilului cnd nu a urinat n pat, ignorarea faptului c acesta urineaz n pat sau solicitarea ca micul pacient s-i spele cearceafurile murdare. Cheia problemei const n aceea c orice comportament nou trebuie s fie suficient de diferit de ceea ce s-a petrecut nainte. Astfel, n demersul de cutare a noului rspuns, terapeutul va trebui s se orienteze dup excepiile de la conduita obinuit a clientului (copilul poate urina n pat n anumite zile i n altele nu, n anumite condiii etc.). Aceste comportamente de excepie trec, de regul, neobservate pentru c diferenele sunt prea mici la prima vedere, dar acestea reprezint exact informaiile de care terapeutul are nevoie. De pild, acesta trebuie s identifice diferenele existente ntre modelul de comportament din cadrul sistemului familial, cnd simptomul se produce i cel cnd simptomul nu se produce i apoi, pe baza acestor diferene trebuie construit soluia terapeutic (care este diferena dintre situaia cnd copilul urineaz n pat i cea n care acesta nu o face; ce modificri se nregistreaz n familie cnd nu se produce 139

simptomul?; care sunt modificrile n atitudinea prinilor fa de copil atunci cnd nu are loc comportamentul problem? etc.). Dna Tomescu s-a prezentat la psihoterapie pentru c era de prere c nu tie cum\s se poarte cu copiii si ( S h a z e r , 1987). Ea considera c ar trebui s nu mai ipe deloc la ei, pentru c strigtele sale nu ddeau nici un rezultat i ea se simea frustrat. ncercnd s stabileasc un obiectiv terapeutic minimal, terapeutul i-a adresat urmtoarea ntrebare: Ce crezi c se va petrece, Ioana, atunci cnd tu te vei raporta cu mult mai calm i mai rezonabil la copiii ti? Aceast ntrebare stabilete obiectivul terapiei: un comportament mai calm i mai rezonabil n loc de obiectivul imposibil de atins: s nu mai ip niciodat la copii. Acest nceput trebuie s fie contientizat de client. Apoi, terapeutul i-a cerut acesteia s decid n mod aleator (s dea cu banul) cnd s ipe la copii i cnd s nu o fac i s-i trateze calm i rezonabil i s remarce, pe baza rezultatelor obinute, cnd i cum s procedeze. Clienta a relatat c uneori ipetele ddeau rezultatele cele mai bune, alteori nu. n felul acesta, terapeutul nu numai c a ntreprins ceva, dar a i transformat obiectivul terapeutic ntr-o sugestie. n acelai timp, el a procedat n aa fel nct soluia s par a fi generat mai mult de client dect de terapeut. Atunci cnd dna Tomescu s-a prezentat la psihoterapie, problema ei era c ip tot timpul i dorete s nu mai ipe deloc, iar eforturile ei de-a nu mai ipa s-au dovedit lipsite de succes i frustrante. Este evident c obiectivul clientei avea un caracter nerealist, pentru c orice mam ip din cnd n cnd la copiii mici. Sugestia terapeutic de a decide aleator cnd s ipe i cnd s manifeste un comportament calm i rezonabil va 140

transforma situaia problematic din sau una sau alta, n una i alta din modalitile comportamentale, cu alte cuvinte, ea poate i s strige i s se comporte calm, n funcie de ceea ce va decide ea. O dat ce clienta a decis s manifeste un comportament aleator, copiii nu au mai considerat comportamentul ei previzibil i drept consecin comportamentele lor, care o determinau pe mam s ipe, au sczut n frecven i n intensitate. n urmtoarele trei sptmni, strigtele mamei au cptat o nou semnificaie: mama este foarte ocupat atunci cnd nu este calm i rezonabil. Acest demers terapeutic i-a oferit clientei un mare grad de libertate n ceea ce privete natura comportamentelor sale. Att comportamentul de a striga, ct i cel de a nu striga reprezint reacii acceptabile. Desigur, a nu striga implic o serie de comportamente care pot fi etichetate astfel: a fi calm i rezonabil. Decizia de a nu striga atunci cnd n mod normal ar fi trebuit s strige va reprezenta modificarea minimal care poate conduce la soluionarea problemei. Acest demers psihoterapeutic accept clienta aa cum este ea: nu este admonestat pentru c se comport ntr-un anumit fel, nu i se cere s se schimbe i nu conduce la rezistene. Ideea n legtur cu ce anume trebuie modificat deriv din opinia clientului cu privire la modul n care va arta realitatea fr problema-simptom. n timpul interviului terapeutic, terapeutul i coterapeuii vor cuta s elaboreze un scenariu n care s apar modul n care se va prezenta situaia, atunci cnd obiectivul terapeutic a fost deja atins. 141

Astfel, dac oprirea comportamentului copilului enuretic nu va modifica nimic din relaiile dintre prini i copil, probabil va modifica imaginea prinilor asupra copilului i a acestuia din urm asupra prinilor. Soluia va consta probabil n demersul reatribuirii de semnificaii, sau a celui legat de problema cine este vinovat sau de unele aspecte legate de mediul nconjurtor. Indiferent de situaia specific, terapeutul trebuie s cunoasc ce semnificaie atribuie clientul simptomului su. Adesea, aceast semnificaie este descoperit atunci cnd clientul este ntrebat cum vor arta lucrurile n cazul cnd problema va fi rezolvat. n cazul etichetei copil ru, absena enurezisului nu este suficient, pentru c familia va considera c acesta va face altceva la fel de ru. O dat ce terapeutul a identificat aceste etichete (atribuiri) negative, acesta poate realiza reetichetarea, substituind atribuirile negative cu unele pozitive ( S h a z e r , 1982 a). Un nou sistem de referin (reetichetarea) trebuie s fie doar sugerat clientului i noul comportament bazat pe respectivul nou sistem de referin va genera rezolvarea problemei de ctre client. D u n c k e r (1945) a realizat un experiment care ilustreaz modul n care noul sistem de referin (noi definiii, noi semnificaii) influeneaz ceea ce se va petrece: un grup de subieci a primit urmtoarele materiale: chibrituri, lumnri i pioneze, fiecare dintre materiale aflndu-se n cte o cutie de carton. Al doilea grup a primit aceleai materiale, dar nu n cutii. Sarcina a constat n montarea lumnrii vertical (pe un postament) pentru a lumina. S-a constatat c subiecii din grupul al doilea au rezolvat problema mult mai repede dect cei din primul grup. 142

Se pare c pentru grupul 1, cutiile au fost definite ca ambalaje, n timp ce pentru grupul al doilea, acestea, neconinnd nimic, au fost mai repede identificate cu nite postamente poteniale. Din acest experiment rezult faptul c sistemele de referin (modurile de a vedea i de a defini o situaie) i etichetele ataate acesteia dicteaz mai mult sau mai puin ceea ce noi vedem sau ntreprindem. Mai exact, punctul nostru de vedere determin ceea ce se va ntmpla i acest lucru nu este valabil numai n art i tiin, ci i n viaa cotidian. Astfel, sistemele de referin i etichetele reprezint expectaii care ne ajut s dimensionm i s organizm lumea. Orice fenomen concret poate avea diferite etichete, ceea ce nseamn c poate fi privit n funcie de diferite sisteme de referin. Astfel, este pe deplin posibil ca eticheta copilul tie ce s fac pentru a nu urina n pat, poate fi adesea suficient pentru a iniia schimbri n modelul comportamental existent. Exist o varietate de modaliti prin intermediul crora terapeutul poate s produc acceptarea i utilizarea respectivului sistem de referin. Astfel, familia poate fi solicitat s observe ce este diferit n serile dinaintea situaiei cnd simptomul nu se produce sau ce este specific dimineilor de dup o noapte n care copilul nu a manifestat simptomul. De asemenea, ei pot fi solicitai fiecare s prevad n secret dac va fi o noapte cnd se va produce simptomul sau o noapte n care acesta nu se va produce. Rspunsurile la astfel de sarcini trebuie s conduc la constatarea unor diferene pe baza crora se va cldi urmtoarea intervenie terapeutic. O sarcin minimal, dar deloc simpl pentru un terapeut n prima edin de psihoterapie i poate i n cursul altor edine, este s produc la client un anumit dubiu n legtur cu sistemul de referin sau cu eticheta pus situaiei problematice i cu comportamentul ce deriv din acestea. 143

Astfel, dac familia va ajunge s se ndoiasc de faptul c respectivul copil urineaz totdeauna n pat, atunci comportamentul alternativ va deveni posibil. n acelai timp, dac membrii familiei sc vor comporta diferit i vor observa diferenele (ce se ntmpl cnd copilul nu prezint simptomul), atunci acetia vor ajunge s se ndoiasc n legtur cu sistemul iniial de referin (etichet), pe baza cruia au abordat problema. Sistemele de referin i comportamentele interacioneaz i sc definesc unul pe cellalt. Fora sistemului de referin sau a etichetei reiese clar din cazul clientei (S h a z e r , 1979) care i descrie situaia n urmtorii termeni: am lsat handicapul meu s m infirmizeze. Este vorba de o tnr care a suferit de poliomielit n copilrie, iar la ora actual trebuia s poarte proteze pentru susinerea picioarelor i se sprijinea de o crj n timpul mersului. Clienta era de prere c s-a adaptat handicapului su pentru c era aa de cnd se tia. Cu toate acestea, ea era respins de brbaii care o interesau i considera c handicapul era de vin pentru acest lucru. La nceputul terapiei, ea a afirmat pentru prima oar c se simte deprimat din pricina handicapului su. Ea avea o imagine de sine proast i se autoaprecia aa cum credea c este apreciat de ceilali. Pentru a-i reduce handicapul, ea a nceput s ascund crja atunci cnd se afla n lume. Intervenia realizat de (Sh a z e r , 1979 a fost focalizat tocmai pe eforturile clientei de a-i ascunde crja. I s-a sugerat s poarte bastoane de forme i culori neobinuite, pe care s le expun deschis n faa celorlali. Acest gen de comportament sugera trie psihic, fcnd o impresie pozitiv asupra celorlali, care au nceput s-o trateze n mod diferit. Rezultatul a fost c ea a fost capabil s atrag brbaii pe care i considera interesani. 144

n ultima edin de psihoterapie, clienta a afirmat: acum nu mai las handicapul meu s m transforme ntr-o infirm. Eticheta infirm determina modul ei de a aborda oamenii i situaiile, n timp ce noua etichet, i anume aceea de persoan puternic a ajutat-o s dezvolte un nou tip de comportament, care a condus la reacii gratificante din partea celorlali, acest feed-back ajutnd-o s-i menin noul model comportamental. Acest exemplu ilustreaz caracterul interacional al sistemelor de referin i al etichetelor. Astfel, cu ct ea se purta mai mult ca o infirm (ascunznd crja), cu att oamenii o priveau mai mult ca pe o infirm i cercul vicios continua la nesfrit. n momentul n care ea a nceput s se comporte diferit (i expunea bastoanele originale), ceilali au nceput s-o priveasc ca pe o persoan sigur de sine i i-au modificat comportamentul fa de ea. Desigur, descoperirea noului sistem de referin reprezint sarcina psihoterapeutului i acesta trebuie s fie sigur (n limitele rezonabile) c noua etichet se va potrivi clientului i c noul model de comportament adoptat de acesta va fi ntrit de ceilali. Trebuie fcut precizarea c, dei comportamentele eficiente i diferite se declaneaz ntmpltor, alegerea a ce anume trebuie realizat n mod diferit nu este o chestiune de ans, ci reprezint sarcina terapeutului. De exemplu, dac pacienta n cauz i-ar fi rupt crja i ar fi utilizat n mod accidental un baston interesant ca aspect, dar ar fi continuat s-l ascund, acest lucru nu ar fi fost relevant sub aspectul modului n care era perceput de ceilali. Terapia prin intermediul reetichetrii ofer clientului un fel de oglind care l ajut s vad lucrurile n mod diferit. 145

Dei unei situaii i se pot aplica mai multe etichete, nu toate acestea acioneaz la fel, unele contribuind la apariia unui comportament adaptativ, altele nu. Specialitii n psihoterapia scurt acord o atenie special caracterului holistic i sistemic al simptomului i demersului terapeutic. Astfel, o modificare n cadrul unuia din elementele sistemului de relaii interpersonale va afecta celelalte elemente i relaii i, bineneles, sistemul n ntregime. Astfel, dac o singur persoan se va comporta n mod diferit, se va sparge deprinderea colectiv de a interaciona. Astfel, dac prinii copilului vor decide (a) este o problem sau (b) copilul este normal, sau (a) copilul este ru sau (b) copilul este bolnav, sau (a) este o problem fiziologic sau (b) psihologic, atunci o modificare a relaiilor dintre prini poate servi ca punct de plecare pentru oprirea comportamentului simptomatic. Nu import prea mult dac certurile prinilor produc enurezisul la copil sau dac enurezisul copilului i face s se certe, nici dac terapeutul consider c simptomul este menit s-i in pe prini mpreun, ci doar faptul c enurezisul i certurile dintre prini sunt legate ntre ele. Secvena comportamental este urmtoarea: (1) cu ct copilul urineaz mai mult n pat, cu att prinii se ceart mai mult i (2) cu ct prinii se ceart mai mult, cu att copilul urineaz mai mult n pat. Concepia holistic pornete de la premisa c oprirea certurilor va conduce la dispariia simptomului, dup cum dispariia simptomului va conduce la eliminarea certurilor. Deoarece sistemul de referin i secvenele comportamentale sunt legate ntre ele, demersul terapeutic va fi diferit n funcie de modul n care familia abordeaz problema. Astfel, de pild, dac familia consider c enurezisul copilului conduce la certuri i eticheteaz situaia astfel: 146

enurezisul este rezultatul bolii sau faptului c este vorba de un copil ru, atunci este necesar ca terapeutul s lucreze cu ntreaga familie deodat i s ntrerup secvena patologic de comportament, introducnd noi comportamente ntre perioada de timp n care se produce enurezisul i cea n care au loc certurile sau ntre perioada de certuri i cea n care simptomul se produce. Aciunea terapeutic doar asupra prinilor nu este eficient dac acetia consider c doar copilul este vinovat de simptom. Aciunea terapeutic asupra copilului singur este eficient doar dac acesta dorete s se debaraseze de simptom din motive personale. n cazul n care prinii utilizeaz o alt etichetare, punnd enurezisul copilului pe seama certurilor dintre ei, atunci este eficient s se lucreze doar cu prinii i oprirea interaciunilor conflictuale dintre acetia va duce cu probabilitate mare la dispariia simptomului copilului. Exist situaii cnd doar mama se prezint la psihoterapie, punnd problema secvenei enurezis - certuri n familie. Aceasta poate afirma faptul c soul ei nu este interesat de problem pentru c el consider enurezisul ca fiind un comportament normal i c dac soia ar privi lucrurile corect, ambele probleme (enurezisul i certurile) vor disprea de la sine. n aceast situaie, psihoterapeutul trebuie s-o ajute s-i modifice reaciile la enurezisul copilului. Dac ea accentueaz secvena enurezis - certuri, atunci focalizarea iniial a terapiei va fi asupra reaciei sale la enurezisul copilului, iar dac ea va accentua secvena certurile conduc la enurezis, atunci obiectivul iniial al terapiei va fi modificarea comportamentului ei n relaia cu soul. Un alt aspect important al terapiei scurte, care asigur eficiena acesteia const n crearea la pacient a unor expectaii pozitive n legtur cu schimbarea. 147

Odat ce terapeutul a creat la client expectaii pozitive legate de faptul c lucrurile vor arta n mod diferit, a doua problem care se pune este ce anume ateapt Clientul s fie diferit dup ce simptomul a disprut, cunoscut fiind faptul c ceea ce ateptm s se ntmple influeneaz modul nostru de a ne comporta. Astfel, dac cineva ateapt s se petreac ceva diferit, atunci pare firesc s ntreprind ceva diferit. SCHEME I PLANURI DE INTERVENIE Studiind lucrrile i cazurile clinice ale lui Mi1ton Erickson, terapeutul nceptor se ntreab adesea ce se ascunde de fapt n spatele demersului intuitiv i aparent iraional al genialului terapeut. Soluiile oferite clienilor si par adesea de domeniul magiei sau absurdului, dei la o analiz mai atent se observ c acesta se conducea dup nite principii teoretice care ns preau ascunse unei priviri superficiale. Problema care se pune mai ales pentru terapeuii nceptori este aceea de a putea aplica unele reguli relativ clare cazurilor concrete. Odat cu eforturile ntreprinse deHaley i W e a k l a n d (Erickson , H a l e y i W e a k l a n d , 1967), multe din demersurile terapeutice ale lui Mi1ton Erickson au fost sistematizate i organizate n scheme-hri, aplicabile i n alte situaii, mcar ntr-o anumit msur. B a t e s t o n (1979) formuleaz ideea conform creia, pentru aceeai situaie clinic (secven patologic de comportament) pot fi formulate scheme diferite, evident fiind faptul c acestea se completeaz reciproc, de unde rezult i avantajul activitii terapeutice n echip. Un cuplu a fost trimis la psihoterapie de ctre consilierul n probleme de droguri pentru c acesta considera 148

c problema lor marital mpiedica tratamentul toxicomaniei. Ambii soi utilizau cocaina de trei sau de mai multe ori pe sptmn i acest lucru se petrecea de mai muli ani (S h a z e r , 1985 p. 50). Soia, Jane, consider c utilizarea comun a drogului le distrugea cstoria i dorea s se lase de droguri pentru a salva csnicia. Problema marital era, n concepia ei, legat de simptomele produse de consumul de droguri. Soul, Ralph, nu considera consumul de droguri ca fiind o problem real. Problema de care se plngea el erau certurile lor frecvente, care se sfreau adesea cu violene fizice, precum i discuiile permanente n legtur cu drogurile. El era de prere c trebuiau oprite certurile i conflictele pentru a salva csnicia. n acelai timp, ambii erau de acord n urmtoarele probleme: (1) utilizarea drogurilor i elibera de plictiseala pe care ambii o suportau prost i (2) oprirea consumului de droguri putea duce la destrmarea csniciei, la care amndoi ineau mult, pentru c n afar de droguri, ei aveau relativ puine lucruri n comun. Acest tip de oscilaie ntre da sau nu n ceea ce privete oprirea consumului de droguri a fost denumit de terapeuii de orientare ericksonian capcan sau legtur dubl (B a t e s o n , J a c k s o n , H a l e y i W e a k l a n d , 1956, W a t z l a w i c k , B e a v i n i J a c k s o n , 1967). Realiznd schema bazat pe legturi duble a acestei relaii de cuplu, rezult: 1) utilizarea drogurilor distruge cstoria; conflictele i certurile, unele din ele n legtur cu drogurile sunt n continu cretere; 2) dar utilizarea drogurilor i scutete pe soi de plictiseal, astfel nct dac abandoneaz utilizarea drogurilor, cstoria lor se va destrma;

149

3) evitarea acestei capcane ar putea fi realizat prin intermediul separrii, dar acest lucru doresc s-1 evite ambii parteneri; situaia continu s rmn nerezolvat de mult timp; 4) creterea consumului de cocain ar putea fi o soluie de scpare prin aceea c ei s-ar simi mai relaxai, dar atunci certurile n legtur cu utilizarea drogurilor se vor accentua i vor tinde s distrug mariajul. Aa cum se prezint situaia, cuplul pare condamnat s perpetueze la nesfrit acelai cerc vicios. Consultndu-se cu echipa, terapeutul le-a prezentat urmtorul mesaj de intervenie nc de la prima edin terapeutic: Avei o problem ( W a t z l a w i c k i al. 1967, p. 52). Ni se pare, Ralph, c problema voastr marital este exacerbat de consumul de droguri sau este chiar creat de droguri. Poate c ar trebui s oprii consumul de droguri pentru a vedea ce se ntmpl. Dar, pe de alt parte, noi suntem de acord cu tine, Jane, c dac vei opri consumul de droguri nu v va mai rmne nimic. Si nu vei avea timp s creai ceva nainte ca mariajul vostru s se destrame. Pe scurt, nu tim ce dracu vei face. V sugerez s v gndii la ceea ce v-am spus i s v decidei cum vei aciona... mai nti. Schema bazat pe legturi duble ( W a t z l a w i c k i al, 1967) conine mesaje de intervenie care implic ideea c terapeutul vede relaia celor doi astfel: (1) oprirea consumului de droguri ar f i necesar pentru salvarea csniciei; (2) continuarea consumului de droguri ar f i necesar pentru salvarea csniciei; (3) ambele alternative de mai sus pot conduce la destrmarea csniciei; (4) orice alternativ la care cei doi s-au gndit conine n sine un mare risc pentru csnicie; 150

(5) ei ar trebui s ntreprind o aciune la care nu s-au gndit. Pn la edina urmtoare de psihoterapie, Ralph i Jane au redus consumul de droguri cu dou treimi, dei utilizarea acestora urma acelai model. Ulterior, fr a comenta acest lucru, cei doi au iniiat i alte activiti noi, att n comun, ct i separat. De data aceasta, mesajul furnizat de echipa terapeutic s-a centrat n jurul temerilor terapeuilor n legtur cu o posibil recdere. O sptmn mai trziu, Jane i Ralph au raportat faptul c au eliminat total drogurile i continuau activiti noi, att n comun, ct i separat. Mesajul ulterior de intervenie se referea, de asemenea, la teama n legtur cu recderea, n special la ct de repede se va produce aceasta. Contactele ulterioare care s-au ntins pe o durat de 6 luni i apoi un an, au indicat faptul c nu a avut loc nici un fel de recdere. Cuplul a relatat c relaiile n familie s-au mbuntit, att n activitile comune, ct i n cele individuale. Mesajul terapeutic caut s redefineasc situaia n aa fel nct s sugereze cuplului faptul c sunt necesare nite aciuni diferite, care s nu se refere nici la continuarea consumului de droguri, nici la oprirea acestuia. n acelai timp, se sugereaz n mod implicit ideea c oprirea consumului de droguri este necesar, dar nu pentru c aceasta va putea salva csnicia. Situaia este definit de terapeut astfel nct s se sugereze faptul c cei doi trebuie s creeze ceva pentru a-i salva csnicia. Este evident faptul c aceast intervenie ncearc s introduc un nou element (o nou problem) i anume aceea de a ntreprinde ceva diferit pentru a salva mariajul, n felul acesta putndu-se sparge cercul vicios. 151

PRINCIPIUL OCKHAM (SHAZER, 1988) W i l l i a m d e O c k h a m , filosof din secolul 14, spunea c dac un lucru poate fi realizat cu mijloace mai puine este inutil s fie realizat cu mijloace mai multe. Acest sfat este deosebit de important pentru psihoterapeuii specializai n terapii de scurt durat, care trebuie s gseasc cea mai simpl explicaie i intervenie care se potrivete. Pentru a respecta criteriul eficienei, schema situaiei terapeutice trebuie s reprezinte o imagine n oglind a situaiei patologice. Conceptul de schem n oglind n psihoterapia scurt aparine lui B a t e s t o n i al., 1956. Aceste scheme n oglind bazate pe legturi duble sunt importante cel puin din trei motive: 1) problema simptom este descris ca avnd un caracter interpersonal, fr referire la ceea ce se petrece n psihicul celor doi parteneri; 2) problema simptom este descris ca avnd loc ntr-un anumit context, care faciliteaz definirea comportamentelor i 3) modelul de intervenie terapeutic (modalitatea) de a aciona cu promptitudine este realizat pe baza acelorai criterii contextuale i interacionale aa cum sunt ele interpretate de ctre psihoterapeut. Sub aspect metaforic, intervenia de tip capcan sau legtur dubl, poate fi asemnat cu o cheie care se potrivete unui lact. Important este ns elaborarea unor astfel de intervenii (chei) care s se potriveasc mai multor situaii asemntoare (lacte). Ceea ce este interesant la acest gen de psihoterapie scurt, este afirmaia lui S h a z e r (1985) care spunea c nu este neaprat s cunoti n detaliu structura lactului pentru a gsi cheia potrivit. 152

Deoarece plngerile (acuzele) clienilor sunt construcii complexe i interveniile terapeutice trebuie s fie la fel de complexe, pentru c, dac acestea ar fi simple, clienii le-ar descoperi singuri. Dar, aa cum sublinia Mi1to n E r i c k s o n (1985), de cele mai multe ori, clienii nu tiu exact care este problema i din acest motiv nu pot descoperi nici soluia. Cu toate acestea, specialitii n psihoterapie scurt izbutesc s rezolve problemele complexe ale clienilor rapid, eficient i prin intermediul unor intervenii minimale. Secretul const doar n aceea c intervenia trebuie s se potriveasc cu natura problemei. Pentru a fi adecvat (potrivit) situaiei clinice, intervenia psihoterapeutic trebuie s se. bazeze pe: (1) Percepia i interpretarea pe care o realizeaz terapeutul asupra structurii simptomelor (acuzelor) clienilor. (2) Percepia pe care o are terapeutul n legtur cu etichetarea pe care o realizeaz clientul n legtur cu problema sa (cum anume o interpreteaz), n aa fel nct de aici s izvorasc soluia. Intervenia trebuie s fie adecvat n aa fel nct (3) s se potriveasc schemei de reprezentare a problemei i (4) s se potriveasc concepiei clientului despre lume, cu precizarea ns c acesta trebuie s conin n sine o diferen care s conduc la o soluie satisfctoare. COOPERAREA - CONDIIE A TERAPIEI EFICIENTE Schimbarea terapeutic reprezint un proces interacional, proces care l implic att pe client ct i pe terapeut i nu o aciune pe care o ntreprinde terapeutul asupra clientului care o suport n mod pasiv. 153

Aciunea psihoterapeutic nu se aseamn cu o intervenie chirurgical sau cu repararea unui televizor, innd seama mai ales de faptul c pacienii nici nu-i prezint problema n mod clar, cu b etichet precis, ci sub form procesual, ei nii aflndu-se, atunci cnd se prezint la terapeut, ntr-un proces permanent de redefinire i claritate a acesteia ( E m e r s o n i M e s s i n g e r, 1977). Clientul i terapeutul trebuie s construiasc mpreun situaia problematic i s gseasc soluia acesteia. Clientul este cel care iniiaz procesul de schimbare prin simplul fapt c se prezint cu problema sa la terapeut. Deoarece, pacienii definesc problema lorica pe ceva ce nu poate fi rezolvat (de aceea apeleaz la ajutor), noua definire a problemei, realizat mpreun cu terapeutul, trebuie s implice faptul c problema este rezolvabil. Clienii care se prezint la terapie sunt cantonai n problemele lor datorit concepiei lor cu privire la acestea (Ei privesc sticla pe jumtate goal). Terapeutul care dorete s-1 ajute pe client trebuie s adopte o atitudine prin care nici s nu-1 aprobe, nici s nu-1 contrazic, ci s gseasc eventual o a treia variant viabil. Aa cum arta M i l t o n E r i c k s o n (dup S h a z e r , 1985, p. 66), pacienii vin la terapeut pentru c nu tiu exact de ce vin. Ei au probleme, pentru c altfel nu ar fi venit, dar, deoarece nu tiu exact care sunt problemele lor, ei nu le pot comunica terapeutului. Ei pot face doar relatri confuze n legtur cu nemulumirile lor. Terapeutul ascult ceea ce spun acetia, bazndu-se pe experiena sa, nu i este clar despre ce este vorba, dar este contient de faptul c nu i este clar. i, n aceste condiii, terapeutul trebuie s induc schimbarea la clientul su, mcar o mic schimbare, pentru c acesta ateapt schimbarea. Pacientul va accepta orice mic schimbare i aceast schimbare se va accentua n acord cu expectaiile i nevoile sale. Acest proces este asemntor celui n care un 154

bulgre de zpad se rostogolete de pe un deal, mrindu-se din ce n ce mai mult, pn cnd se transform ntr-o avalan (dup G o r d o n i M e y e r s - A n d e r s o n , 1981, p. 16-17). Este evident faptul c, pentru a gsi soluia, terapeutul trebuie s adopte un stil interacional de cooperare cu clientul su. Dup ce a luat decizia referitoare la natura problemei i a alctuit schema demersului terapeutic, psihoterapeutul va trasa clientului prima sarcin pentru acas. Schema l ajut pe terapeut cum s rspund solicitrilor i reaciilor clientului ntr-o manier cooperativ. Mai precis, n prima edin de psihoterapie, terapeutul traseaz clientului o tem concret pentru acas i dac aceasta este ndeplinit exact, atunci este util s se traseze o nou sarcin concret. n cazul n care clientul relateaz c nu i-a ndeplinit sarcina pentru acas, atunci este indicat s nu se mai traseze o alt sarcin n respectiva edin de psihoterapie. Dac pacientul raporteaz c a adus unele modificri sarcinii trasate, atunci terapeutul va trasa o nou sarcin care s fie foarte uor modificabil sau sarcin care s implice o alegere.

155

156

Cnd relatarea clientului este vag sau confuz, i sarcina terapeutic trasat trebuie s aib un caracter vag i confuz. Aceasta nseamn de fapt c aciunea terapeutului trebuie s fie n acord cu rspunsul clientului, totul desfurndu-se asemntor cu un joc de tenis. Aciunea terapeutului, aa cum spuneam, trebuie s corespund reaciei clientului, dar s fie suficient de diferit pentru a produce o modificare. Realizat n acest mod, prima edin de psihoterapie are un caracter diagnostic, terapeutul ncercnd s descopere maniera n care clientul coopereaz i apoi s-i conduc intervenia n funcie de aceast manier. Relatrile clientului din cursul edinelor viitoare l informeaz pe terapeut n legtur cu stilul de cooperare al clientului i terapeutul i modific, dac este cazul, modul de intervenie. n demersurile sale ulterioare, S h a z e r (1985) i echipa sa au ajuns la concluzia c stilul cooperativ gen meci de tenis trebuie cumva depit, n sensul c acesta trebuie s iniieze (s produc) anumite reacii la clienii si. Cu toate acestea, accentul n prima edin, este pus pe stabilirea raportului i pe iniierea cooperrii cu clientul. Ceea ce trebuie s realizeze terapeutul este s modeleze procesul schimbrii n aa fel nct, procesul de schimbare s ia o astfel de direcie nct clientul s-i rezolve problema. Contextul terapeutic trebuie utilizat n mod constructiv n aa fel nct s se creeze la client expectaia cu privire la o schimbare observabil. n loc s activeze rezistenele, respectiv declanarea luptei client-terapeut sau schimbare-non-schimbare ( S h a z e r , 1979 c; 1982 a), abordarea lui S h a z e r are, aa cum am mai subliniat, un caracter cooperativ. Trebuie s avem n vedere faptul c noiunea de rezisten nu reprezint dect o metafor care descrie anumite 157

comportamente care se petrec n contextul terapiei. Mai precis, dac terapeutul se ateapt la rezistene din partea clientului, atunci el nu va sesiza ncercrile acestuia de cooperare, n schimb, dac el solicit cooperarea, rezistenele nu se vor manifesta. Atunci cnd clienii se prezint la psihoterapie cu problemele lor, expectaiile lor pentru viitor sunt c lucrurile vor merge din ru n mai ru. Fiecare ncercare nereuit de rezolvare a problemei conduce la ntrirea expectaiilor legate de eec i, astfel, pacienii ajung s evalueze problema lor ca fiind o problem nerezolvat. Modificarea acestor expectaii se va produce atunci cnd se va produce o anumit schimbare n condiiile ce caracterizeaz situaia problematic. Terapeutul, ca surs investit cu autoritate, trebuie s modifice aceste expectaii i s genereze schimbarea. Astfel, de pild, un cuplu s-a prezentat la terapie pentru c cei doi soi se certau n continuu. De fiecare dat ei i promiteau lor nsui, prinilor, prietenilor c vor nceta s se mai certe, dar de fiecare dat o luau de la capt. Atunci cnd terapeutul i-a solicitat pe cei doi soi certrei s-i descrie viaa lor n comun, terapeutul a valorizat pozitiv tot ceea ce realizau cei doi i care era benefic pentru ambii (adresnd complimente sau mesaje de ncurajare), fapt ce a reprezentat o prim treapt n construirea expectaiilor pozitive n legtur cu viitorul lor n calitate de cuplu. Desigur, n cadrul oricrui cuplu mai exist momente de dezacord sau de ceart, situaie n care terapeutul i va formula intervenia astfel nct eventualele discuii n contradictoriu s nu mai capete un caracter problematic, ci s fie privite ca aspecte normale ale existenei. Terapeutul specializat n terapia scurt trebuie s reacioneze la orice mic schimbare pe care s-o interpreteze ca un semn c lucrurile merg spre bine. Nu import dac unica 158

schimbare reprezint un comportament nou sau diferit, o excepie de la regula general de conduit a clientului sau ceva ce aparent nu are nici o legtur cu simptomul. Orice schimbare reprezint o diferen pe baza creia se poate construi soluia terapeutic. n orice caz, orice schimbare va reprezenta un pas n direcia construirii unui nou set de expectaii, care va conduce la rezolvarea problemei. Terapeutul trebuie s utilizeze orice schimbare spontan n comportamentul clientului, chiar dac aceasta nu reprezint consecina demersului terapeutic. Aa cum sublinia M i 11 o n E r i c k s o n (cit. H a 1 e y, 1976 b, p. 406), obiectivul psihoterapiei este de a-1 ajuta pe pacient n modul cel mai adecvat, potrivit i acceptabil. n acordarea acestui ajutor, terapeutul trebuie s-i acorde clientului deplin respect i s utilizeze orice face sau prezint acesta din urm. Accentul trebuie s cad, mai ales, pe ceea ce face pacientul n prezent i pe ce va face el n viitor i nu pe ceea ce s-a petrecut n trecutul ndeprtat. Sensul psihoterapiei trebuie s fie adaptarea pacientului pentru prezent i viitor. M i 1 lo n E r i c k s o n aborda fiecare pacient cu expectaia c schimbarea nu este doar posibil, ci inevitabil, terapeutul comportndu-se cu atta ncredere, ca i cum ar fi fost foarte surprins dac schimbarea nu ar fi avut loc ( H a l e y , 1967 a). O dat create expectaiile pozitive n legtur cu schimbarea, aceasta se va produce cu adevrat. Dei acest demers terapeutic nu ine seama de trecut (ca psihanaliza), totui se pot utiliza anumite elemente legate de succesele trecute, explicabile sau accidentale, pentru a crete ncrederea n sine a clientului i pentru a contribui la construirea setului de expectaii pozitive cu privire la viitor. n psihoterapia scurt, terapeutul ateapt i este sigur c schimbarea se va produce rapid. 159

TEHNICA BILEI DE CRISTAL Aceast tehnic a fost pus la punct de Mi1lon E r i c k s o n , care a utilizat-o pentru o varietate de probleme. Aceast tehnic este utilizat pentru a realiza o proiectare n viitor a pacientului, ntr-un viitor fericit, n care simptomul sau problema nu mai exist. Tehnica se poate aplica att n trans hipnotic, dar i n afara acesteia ( S h a z e r , 1985). Cu ajutorul acestei tehnici, clientul i construiete propria soluie care poate apoi s serveasc ghidrii procesului terapeutic. Aa cum a conceput S h a z e r (1985), tehnica aceasta a constat iniial din vizualizarea mai multor bile de cristal. 1. se cere clientului s vizualizeze n prima bil de cristal o amintire plcut din trecut, pe care a uitat-o. Aflndu-se n trans hipnotic, acesta este solicitat s descrie amintirea respectiv cu ct mai multe detalii, acordnd o atenie deosebit mai ales la ceea ce fac celelalte persoane. Apoi amintirea este aezat la locul ei i clientul este scos din trans. Aceast prim etap servete urmtoarelor obiective: a) s-l familiarizeze pe client cu tehnica bilei de cristal; b) s se concentreze asupra comportamentului propriu i asupra comportamentului celorlali; c) s realizeze faptul c lucrurile uitate pot fi actualizate, dup cum i invers, cele memorate pot fi uitate. Tehnica se repet de mai multe ori pn cnd pacientul se familiarizeaz cu aceasta. A doua treapt implic reinducerea transei i solicitarea clientului s vizualizeze n bila de cristal un eveniment recent, dar pe care 1-a uitat n mod surprinztor. Se sugereaz clientului ca respectivul eveniment s reprezinte u n succes recent sau o situaie care s fie o excepie de la comportamentul simptomatic. Indiferent n ce const 160

amintirea, i se cere clientului s-i descrie propriul comportament, precum i comportamentul celorlalte persoane implicate n situaie. Dup ncheierea transei, terapeutul reorienteaz discuia spre subiectele abordate nainte de inducerea transei. Etapa a treia este cea mai important pentru c n cursul acesteia clientul este orientat ctre viitor. La nceput, dup inducerea transei, trecerea timpului este descris n detaliu i apoi aceasta este astfel dirijat nct s devin tot mai vag. Clientului i se cere s priveasc n bila de cristal, tar s se specifice faptul c este vorba de o anumit dat sau or i atunci cnd va reveni din trans s-i aminteasc faptul c a rezolvat pozitiv problema. n etapa a patra, bila de cristal este utilizat pentru ca pacientul s-i aminteasc i modul n care a rezolvat problema, reaciile sale la acest proces, precum i reaciile celorlalte persoane implicate. Clientul este apoi scos din trans, rorientt spre realitate i se discut despre ceva ce nu are legtur cu problema i cu vizualizarea n bila de cristal. Utilizndu-se aceast tehnic, de regul, clientul gsete singur soluia, dup un anumit timp i, adesea, soluia gsit nu este cea imaginat n transa hipnotic. Ulterior, S h a z e r (1985) a nceput s utilizeze tehnica i n afara transei hipnotice, solicitndu-i subiectului s vizualizeze n stare de veghe rspunsul la ntrebarea: Cum vor arta lucrurile pentru tine i pentru ceilali atunci cnd problema ta va fi rezolvat? Foarte multe persoane sunt capabile s realizeze o proiecie pozitiv n viitor i n afara transei hipnotice. Ceea ce este important este c pacientul, o dat ce a realizat imaginea vieii sale viitoare n absena simptomului, va ntreprinde ceva diferit, n mod spontan, astfel nct viziunea cu privire la viitor s devin realitate. Deoarece este relativ dificil de prognozat variante ncununate de succes n domeniul 161

problemelor umane, este indicat ca terapeutul i clientul s construiasc mpreun soluii alternative de rezolvare a situaiei pentru care a fost solicitat terapia. D-na Ionescu a solicitat hipnoza pentru c aceasta a ajutat-o pe mama ei s se lase de fumat dup 25 de ani. Clienta, mam a doi copii mici (sub ase ani), suferea de atacuri de panic i s-a prezentat la psihoterapie pentru c mama ei a refuzat s-o mai nsoeasc permanent la cumprturi. Pacienta a divorat n urm cu trei ani i de atunci, datorit atacurilor de panic, trebuia s fie permanent nsoit n ora de mam, prieteni sau vecini. Aceasta a solicitat ajutorul pentru c atacurile de panic se amplificau tot mai mult i se temea c-i va pierde prietenii, pentru c i scia prea mult, i c vecinii vor ncepe s-o evite. In momentul prezentrii la terapie ea nu se temea doar s mearg la pia, ci n orice alt loc aglomerat. Temerile ei i influenau tot mai mult viaa i ea a nceput s se simt singur i izolat. n acelai timp, ea nu putea cunoate brbai pentru c se temea s intre n situaiile n care i-ar putea cunoate. n afar de dou atacuri de panic pe care le-a prezentat imediat dup divor, pacienta nu a mai avut nici unul, pentru c nu s-a mai expus nici unei situaii anxiogne, ea deplasndu-se n permanen nsoit de cineva. Etapa nti i a doua a terapiei au durat patru edine. La nceput, vizualizrile ei n bila de cristal preau nite filme realizate de altcineva. Chiar dup ce s-a obinuit cu tehnica, pacientei i venea greu s descrie ce se ntmpl exact n scena respectiv. La un moment dat, terapeutul s-a declarat mulumit, deoarece clienta a trit o situaie psihosocial ca fiind ncununat de succes. n edina a cincea s-a trecut la etapele trei i patru. Clienta a avut unele dificulti n etapa a patra, a ieit spontan din trans, dar a reintrat n trans tot n mod spontan. La 162

sfritul edinei, clienta a zmbit i a adresat mulumiri terapeutului. La edina urmtoare, ea a relatat faptul c n cursul ultimei sptmni a mers singur la pia, a simit c atacul de panic tinde s-o cuprind, dar nu i-a permis s pun stpnire pe ea. Dup a treia ieire nensoit, temerile ei au disprut complet i nu au mai aprut timp de un an de zile, dup care pacienta a fost scoas din eviden. Pacienta a relatat faptul c ceea ce a vzut n bila de cristal nu era deplasarea ei la pia i c soluia i-a prut mult mai simpl dect s-ar fi ateptat. D-l. Rdulescu, tnr inginer, de 27 de ani, s-a prezentat la psihoterapie pentru tulburri de dinamic sexual: nu a mai avut erecie de cinci ani. Cu doi ani nainte, acesta a divorat de soie, aceasta plecnd n strintate pentru a face carier profesional. Pacientul punea divorul pe seama dificultii sale de erecie, dar, n acelai timp, considera c dificultile sale au stat i n calea carierei soiei sale, atta timp ct au fost cstorii. Acesta se atepta ca dup divor, devenind mai liber i mai activ sub aspect social, dificultile sale s dispar, ceea ce nu s-a ntmplat. n ultimii cinci ani, pacientul a urmat diverse tipuri de psihoterapie, att singur, ct i mpreun cu fosta soie. Dei nu se mai simea deprimat, pacientul prezenta n continuare problema respectiv, fapt ce l-a determinat s solicite hipnoza. nainte de cei cinci ani, pacientul nu a prezentat nici un fel de dificulti sexuale. Problema s-a instalat n al treilea an de csnicie. Pacientul a discutat de multe ori despre aceast problem cu terapeutul su i cu dou femei cu care se ntlnea din cnd n cnd. Cu toii au ajuns la concluzia c acesta nutrea un resentiment pentru cariera strlucit a soiei sale i poate chiar ura femeile. Pacientului nu i-a convenit concluzia respectiv i s-a decis s-i rezolve problema pentru a dovedi tuturor c s-au nelat. 163

Domnul Rdulescu s-a strduit att de tare s intre n hipnoz, nct abia la a treia edin a reuit cu adevrat acest lucru. Acesta fcea sport, baschet, pe care-l lua foarte tare n serios, n perioada aceea, echipa din care fcea parte a czut de pe locul trei pe locul opt n campionat, datorit ratrilor sale la aruncrile la co. Pacientul a urmrit nregistrrile video cu meciurile respective pentru a vedea ce anume a greit. Terapeutul i-a sugerat ca ar fi mai bine s se vizualizeze pe sine marcnd corect, dar, din pcate, nu existau nregistrri video cu aruncri reuite. Terapeutul a indus hipnoza, cerndu-i s nchid ochii, s se imagineze pe terenul de baschet i s-i reprezinte imaginile, sunetele, mirosurile i senzaiile fizice asociate cu prezena sa pe teren. edina de hipnoz s-a terminat dup ce clientul i-a reprezentat dou aruncri reuite. La edina urmtoare, clientul a raportat faptul c s-a comportat bine pe terenul de sport i a fost gata pentru o nou inducie hipnotic, n cursul creia i s-a sugerat s-i aminteasc aruncrile reuite ia co. Apoi a fost utilizat tehnica bilei de cristal, cerndu-i-se s-i aminteasc un act sexual reuit. La sfritul edinei, pacientul a declarat: dac i aceast bil de cristal funcioneaz aa cum a funcionat cealalt, n seara aceasta rezolv problema!. Terapeutul i-a sugerat s nu fie chiar att de sigur de acest lucru. Din pcate, ntlnirea nu a mai avut loc, aa c pacientul nu a putut s-i verifice cu acel prilej predicia. edina urmtoare de psihoterapie a fost utilizat pentru a proiecta succesul pentru o perioad nedeterminat din viitor. Apoi bila de cristal a fost din nou folosit pentru a retri succesele i eecurile ntlnite n drumul ctre rezolvarea total a problemei sale. Deoarece, clientul avea tendina de a se strdui prea tare, terapeutul s-a temut c acesta va interpreta orice eec ca pe o catastrof i, din acest motiv, a sugerat ideea c i eecul face 164

parte din drumul spinos ctre succesul deplin (prevederea recderilor). Peste trei sptmni, clientul a relatat despre primul succes, care a mai fost urmat de dou eecuri. Dup un an, clientul i noua soie s-au prezentat la psihoterapie pentru problemele pe care le aveau cu educaia copilului i au relatat c viaa sexual merge perfect. Marian a trimis-o pe Paula la psihoterapie pentru c gelozia acesteia devenise insuportabil (caz adaptat dup S h a z e r , 1985). Terapeutul a constatat c i pentru ea gelozia reprezenta o problem. n cursul primului interviu terapeutic acesta a ntrebat-o de unde va afla Marian c problema ta este rezolvat?. Din discuii a rezultat faptul c Marian era un tnr linitit, care abia dac scotea cteva cuvinte n societate. Totul era n regul ns pn cnd acesta se adresa unei femei. n acest moment, Paula declana o scen i pleca acas. Clienta considera c problema va fi rezolvat atunci cnd Marian va putea vorbi unei femei n prezena soiei sale, fr ca aceasta din urm s se nfurie. Terapeutul a ntrebat-o dac ea ar trebui s-i modifice sentimentele sau dac ar fi suficient dac ea i-ar manifesta ntr-o mai mic msur sentimentele de gelozie. Paula a spus c Marian nu va sesiza diferena i c acest lucru ar fi suficient. n momentul respectiv, Paula se afla n Bucureti doar pentru a-i rezolva problema, ea fiind doar n contact telefonic cu Marian. Cei doi sperau c psihoterapia va salva relaia dintre ei i au decis ca ea s revin acas doar dup ce problema va fi rezolvat. Deoarece, partenerii nu se vedeau unul pe cellalt, era greu de ghicit cnd va fi momentul ca Paula s se ntoarc acas. Paula a afirmat c acel moment ar fi cnd ea va da un telefon neanunat, nu-l va gsi acas pe Marian i nu se va enerva. Interesant este faptul c soul nu i-a 165

dat pn n prezent nici un motiv de gelozie Paulei, singura problem fiind faptul c el conversa cu alte femei. Din interviu a rezultat faptul c Marian nu-i ddea soiei atenia pe care aceasta i-o dorea. Ea era convins c n fundul sufletului su acesta o iubete, dar, dintr-un motiv sau altul, era incapabil s i-o arate. Terapeutul i-a prezentat Paulei urmtorul mesaj ca reprezentnd prima treapt a tehnicii bilei de cristal: n primul rnd se pare c tu i Marian inei suficient de mult unul la cellalt pentru c altfel nu ai fi alocat acest timp tratamentului a ceea ce voi numii gelozie. Cred c geloziareprezint modalitatea prin care tu i manifeti dragostea pentru Marian: De fapt, se pare c tu manifeti suficient afeciune pentru amndoi. Analiznd ceea ce ai spus, m ntreb dac tu ncetezi s-i mai manifeti atta afeciune n public, de unde vor tii ceilali c voi aparinei unul celuilalt? ncepnd de acum i pn data viitoare, a dori s-i aminteti de momentele cnd Marian i-a artat afeciunea pe care o poart n inima sa i anume cnd i unde se simte el suficient de n largul su pentru a o face. La edinele urmtoare, Paula a descris n detaliu rarele ocazii cnd soul i-a artat afeciune. Ea s-a bucurat c i-a fost trasat acest fel de sarcin pentru c aproape c uitase de evenimentele respective. Clienta i-a amintit, de asemenea, c ncrederea pe care i-o arta Marian n calitate de partener de afaceri reprezenta un alt semn c acestuia i pas de ea. Cei doi erau att de fericii s lucreze mpreun nct Paula ar fi acceptat chiar s renune la relaia de dragoste dac ar fi fost necesar, pentru a pstra relaia de munc. Clienta a afirmat i faptul c s-a gndit mai bine i c, ntr-adevr, terapeutul are dreptate. Marian nu-i arta suficient afeciune i ea ncerca s utilizeze gelozia pentru a-l provoca s-i acorde atenia i dragostea pe care i-o dorea. Paula considera c problema va 166

fi rezolvat atunci cnd Marian i va arta n mod spontan afeciune sau i va spune: te iubesc. n continuare, clienta i terapeutul au discutat despre mijloacele pe care ea le-ar putea utiliza pentru a scoate la iveal afeciunea care credea c e ascuns n sufletul lui Marian. Terapeutul i-a prezentat urmtorul mesaj care implica, de asemenea, utilizarea bilei de cristal: n primul rnd m ntreb ce se va ntmpla dac tu nu-i vei mai manifesta gelozia pentru a proteja relaia ta de afaceri. Marian s-ar putea s reacioneze. n acelai timp, cred c un comportament pasiv nu este suficient, pentru c Marian ar putea crede c nu-i pas, c i-ai pierdut interesul pentru el. n al doilea rnd, ar trebui s te compori mai enigmatic pentru a-i provoca gelozia fr s faci de fapt nimic. n al treilea rnd, probabil c ar trebui s fii pasiv i seductoare n acelai timp, fapt ce i-ar putea declana exprimarea afeciunii. ncepnd de acum i pn la edina viitoare a dori s te gndeti la diferenele pe care le vor produce aceste trei schimbri n relaia voastr. Imagineaz-i cum va reaciona el atunci cnd tu vei face ceva diferit. Dup trei zile, clienta a revenit la psihoterapie afirmnd c a vizualizat n bila de cristal un viitor care nu-l includea pe Marian. La nceput ea a fost ocat de aceast idee, dar cu ct se gndea mai mult la aceasta, cu att se simea mai uurat: dac el nu o iubea, ea nu trebuia s rmn cu el. Gndindu-se mai bine, ea a decis c nu-i va mai spune te iubesc cnd i va telefona din nou i va fi atent dac va aprea vreo diferen. De asemenea, clienta a decis c va pleca acas pentru c dac Marian nu-i va arta n mod spontan afeciunea, atunci ea va ti c s-a nelat n privina 167

sentimentelor lui fa de ea. Ea a hotrt c nu-i va acorda afeciunea i nu se va comporta seductor i misterios. n cazul n care el nu simte nevoia s-i arate c ine la ea, ea nu va mai cuta s provoace la el manifestarea afeciunii. De asemenea, ea s-a hotrt s nu mai manifeste nici sentimente de gelozie. La urmtoarea convorbire telefonic ea nu i-a mai spus c l iubete i nici el nu i-a spus nimic. Dup dou zile, Paula i-a telefonai spunndu-i c se ntoarce acas i el i-a rspuns: E bine. i-am simit lipsa. Aceast afirmaie a convins-o c merge pe un drum corect i c se poate descurca i dac relaia lor va lua sfrit. n finalul terapiei, terapeutul i-a transmis urmtorul mesaj: Sunt impresionat de decizia ta precum i de faptul c ai pus-o n aplicaie att de repede. Ceea ce ai afirmat astzi m face s cred c poate Marian nu este demn de tine i de afeciunea ta. Nu sunt ns sigur c lucrurile stau chiar aa, pentru c poate ceea ce credeai c este ascuns n sufletul lui Marian se afl cu adevrat acolo, dar dac nu poi scoate la iveal sentimentele lui comportndu-te n mod pasiv, poate c aa stau lucrurile. M ntreb dac eti dispus s atepi ani ntregi pn cnd i va acorda un mic semn de dragoste?. La acest mesaj, clienta a rspuns: Sunt dispus s atept cteva sptmni, poate chiar cteva luni, dar n nici un caz ani de zile. Din relatrile unei rude apropiate cei doi se aflau nc mpreun dup ase luni. Exemplele prezentate mai sus evideniaz faptul c, fie c se utilizeaz transa, fie c nu, edinele de psihoterapie scurt seamn cu ceea ce se petrece n hipnoz pentru c modific atitudinile i modelele obinuite de comportament prin utilizarea unor sugestii indirecte, acestea declannd noi tipuri de asociaii i actualiznd disponibilitile latente ale 168

pacientului pentru a implementa anumite scopuri terapeutice (dup E r i c k s o n , R o s s i i R o s s i , 1976, p. 20). Detectivul Hercule Poirot, personajul romanelor Agathei Christie, spunea c metoda sa consta din a asculta martorii i suspecii, pn cnd acetia i spun ceea ce el dorete s afle. Din cele auzite, detectivul construia o realitate care l conducea la soluionarea cazurilor la care lucra. n acelai mod, n cursul interviului preliminar, terapeutul trebuie s-1 asculte pe client pentru c acesta este cel care-i va furniza cheia rezolvrii problemei. S h a z e r (1985) subliniaz faptul c fiecare pacient poart cu sine cheia problemei sale, terapeutul avnd doar sarcina de a asculta. Terapeutul trebuie s-1 ghideze pe client s abordeze toate problemele, s extrag elementele necesare construirii soluiei terapeutice. n timp ce terapeutul se retrage, clientul este lsat s atepte n cabinetul de psihoterapie i acesta se ntreab: oare ce i va spune terapeutul atunci cnd va reveni? Aceast pauz are un caracter hipnotic (sugestiv), scopul ei fiind punerea n aciune a ateniei expectante, care arat c ntr-adevr clientul ateapt soluia de la terapeutul su. Acesta reprezint momentul administrrii sugestiilor indirecte de redirecionare i schimbare a sistemului de referin n care se mic clientul ( E r i c k s o n i R o s s i , 1979). Pentru facilitarea introducerii sugestiilor terapeutice, terapeutul ncepe prin a adresa complimente clientului n legtur cu ceea ce face acesta n mod pozitiv pentru sine nsui. Aceste complimente pot s aib, dar pot tot att de bine s nu aib nimic comun cu problema simptom. Obiectivul adresrii de complimente const n formarea setului de rspunsuri afirmative ( E r i c k s o n i al., 1976; E r i c k s o n i R o s s i , 1979; S h a z e r , 1982 a), care faciliteaz crearea la client a unui set atitudinal favorabil acceptrii noului. 169

Directivele, sarcinile i sugestiile indirecte acioneaz n acelai mod cu sugestiile post-hipnotice i acestea sunt adesea conectate cu anumite evenimente care servesc drept declanatori pentru a pune n aciune un comportament diferit. Setul de rspunsuri pozitive (da) l ajut pe client s accepte mai uor intervenia terapeutic. De regul, terapeutul afl dac pacientul a acceptat mesajele i sarcinile sale prin observarea discret a comportamentului nonverbal al acestuia. n cazul n care clientul evit contactul vizual, privete n jos sau n lturi i st crispat, cu braele ncruciate, toate acestea reprezint semne c este puin probabil ca mesajele terapeutice s fie acceptate. CONSTRUIREA PROBLEMELOR O dat ce este solicitat ajutorul, natura problemei ca i soluia probabil trebuie' redefinit de ctre terapeut. Acesta trebuie s stabileasc mpreun cu clientul obiectivele terapiei, deoarece, n absena acestora, nici unul dintre cei doi nu tie dac demersul a fost sau nu ncununat de succes. S h a z e r (1985) prezint urmtoarea regul a terapiei scurte (p. 93): Terapeutul trebuie s tie ce s nu fac, iar ceea ce a fcut clientul pn atunci reprezint exemplul cel mai clar de ce anume nu trebuie fcut. Deoarece, clienii au de cele mai multe ori dificulti n stabilirea scopurilor, terapeutul este cel care construiete problema n aa fel nct obiectivul pentru viitor s rezulte n mod clar. Tehnica bilei de cristal ( E r i c k s o n , 1954 a i S h a z e r , 1978 a) l ajut pe client s-i reprezinte lumea atunci cnd problema sa va fi rezolvat i ceea ce acesta ateapt s se ntmple va determina ceea ce se va ntmpla cu 170

adevrat. Acelai mecanism funcioneaz i n meninerea simptomului pentru c dac ne ateptam ca acel lucru ru s se repete la nesfrit, expectaiile noastre se vor ndeplini ( B e r g e r , C o h e n i Z e l d i c h , 1966). Schimbarea se va produce dac se vor modifica ntr-o anumit msur condiiile i expectaiile subiectului. Atunci cnd obiectivul terapiei este definit, clientul va atepta s se produc ceva diferit i aceasta reprezint un punct de plecare pentru modificarea comportamentului. Subliniem nc o dat faptul c ntrebarea: de unde vei ti c problema ta este rezolvat? este crucial pentru gsirea soluiei terapeutice eficiente. Exemplul urmtor ilustreaz legtura dintre simptom (plngeri), construirea problemei, obiectivele i soluiile poteniale i sarcinile trasate pentru rezolvarea situaiei problematice. Familia considera comportamentul lui Maxine ca fiind ciudat. Acesta persista, n ciuda eforturilor fetei de a~l opri. La nceput, problema a fost definit ca o problem medical, apoi ca una psihologic, dar n nici unul din cazuri nu a fost gsit soluia, n acest caz, terapeutul fixeaz obiective sau scopuri alternative. S-a ncercat, tot fr rezultat, abordarea acesteia ca o problem de familie sau ca o problem specific de adolescent. S h a z e r i echipa sa au abordat problema prin intermediul unor multiple renegocien i redefiniri i n cele din urm au gsit soluia. Maxine, de 16 ani, sora ei Sally, de 17, i prinii s-au prezentat la cabinetul de psihoterapie pentru c Maxine vomita dup fiecare mas. Fata i familia acesteia erau de prere c ea ar trebui s neleag de ce vomit pentru a opri acest comportament. 171

La nceput, reacia ei de vom era forat i deliberat, dar cnd s-a decis s opreasc acest comportament a constatat cu surpriz c vomit n continuare, n mod automat i involuntar. Terapeutul a ntrebat-o ce anume va fi diferit dac ea va nceta s vomite i fata a rspuns c va putea s mnnce ceea ce dorete s mnnce, fr s aleag doar acele alimente care vor rmne n stomac. De asemenea, ea a afirmat c sora ei va nceta s-o necjeasc sau, oricum, o va necji mai puin. Ea a mai descris i alte conflicte i probleme pe care le avea cu sora ei, pe care familia o considera fata cea bun. ntreaga familie a fost de acord cu faptul c Maxine era cumva diferit de restul familiei i c era important pentru ea s fie privit ca o persoan diferit, dei celorlali membrii ai familiei nu le era pe plac acest lucru. Reacia de vom era un fel de secret pentru c nici prinii i nici sora ei nu tiau dac i cnd o face. Aa cum aprea la prima vedere, nu era vorba de un pattern interactional axat n jurul reaciei de vom (dac A, atunci B), reacia de vom i atunci comportamentele C i D. Mama i tatl verificau cam o dat pe sptmn dac ea continua s vomite, iar sora ei o necjea. Prinii se nelegeau bine i preau dispui s fac orice pentru a-i ajuta fiica. Terapeutul a cerut fiecrui membru al familiei s aprecieze n ordine ierarhic cine este cel mai deranjat de problema-simptom? Fiecare din cei patru a dat un rspuns diferit. Tatl a considerat c mama este cea mai afectat, mama i Maxine au trecut-o pe Marine pe locul nti, iar sora a considerat c tatl este cel mai afectat de simptom. n urma consultrii cu echipa sa, terapeutul a ajuns la urmtoarea concluzie: toi membrii familiei sunt n acelai timp n mod egal preocupai de simptom i n mod egal nepreocupai de acesta. 172

Pe baza acestei observaii au fost construite urmtoarele supoziii: (1) Deoarece membrii familiei interacionau att de puin n jurul simptomului, problema nu putea fi descris ca reprezentnd sacrificiul Maxinei pentru a menine familia unit. Ipoteza c reacia de vom ar servi drept scop s menin familia unit cade. (2) Deoarece prinii nu erau nici supraimplicai, nici sub-implicai, problema nu poate fi rezolvat nici prin aceea c dac un membru al familiei subimplicat va deveni mai implicat i aceasta ar conduce la soluie. (3) Nu se potrivete nici ipoteza conform creia simptomul ar servi pentru a-i face pe prini s-i ia mai n serios rolul de prini, pentru c acetia din urm cooperau bine, dar fetele se comportau corespunztor vrstei, nvau bine i erau destul de independente. Terapeutul putea accepta definiia Maxinei (reacie automat de vom) i soluia sugerat de aceasta: s afle din ce cauz se ntmpl acest lucru, dar familia i ceilali terapeui mai ncercaser acest tip de abordare, fr succes. Din acest motiv, terapeutul a decis c problema va trebui s fie definit n mod diferit, ca reprezentnd o aberaie care scap de sub controlul Maxinei i familiei i o privete doar pe Maxine i s-a decis s-o cheme la psihoterapie pe client singur. Discuiile cu pacienta au evideniat faptul c Maxine fcea toate lucrurile foarte bine: nva bine, lucra pentru a ctiga bani, se ntlnea cu biei i fcea sport. Timp de dou edine de psihoterapie, terapeutul i echipa au ncercat s soluioneze problema acordnd o nou semnificaie etichetei sunt o fat diferit de ceilali/ Terapeutul a fost de acord cu ea c a fi diferit este un lucru bun i c ea trebuie s se strduiasc n continuare s fie diferit i c ea va mai simi nevoia s vomite pn cnd va 173

descoperi un nou mod, mai puin nociv, de a fi altfel dect ceilali. Aceast abordare nu a dat rezultate, pentru c Maxine nu a gsit o nou modalitate de a fi diferit i s-a autodefinit ea o victim neajutorat a strii de vom!. Reacia de vom se declana spontan i soluia trebuia s aib, de asemenea, un caracter spontan. Problema trebuia deci s fie reconstruit. Din fericire, Maxine a mai oferit terapeutului i alte obiective, dintre care unul era legat de relaia cu sora ei. n cursul celei de-a treia edine, terapeutul a ntrebat-o pe Maxine dac va face ceea ce i se va spune pentru a nceta s vomite, fr s afle de ce vomit i fr s se ntrebe de ce terapeutul i-a cerut s fac acel lucru. Terapeutul a asigurat-o c ceea ce i se va cere s fac va fi benefic pentru ea i nu va fi ceva imoral, ilegal, periculos sau dificil. Echipa terapeutic a decis c intervenia va da rezultate n cazul n care Maxine va fi victima neajutorat a respectivei intervenii. Maxine a afirmat c va ti c problema este rezolvat atunci cnd se va modifica relaia cu sora ei. Terapeutul a construit problema ca fiind de natur inter-personal: una din surori atacnd, iar cealalt reacionnd n mod involuntar, n mod defensiv, prin retragere. Terapeutul i-a spus clientei c nu-i va face plcere sarcina terapeutic, dar c s-a angajat s-o ndeplineasc. Pentru a spori expectaiile acesteia, terapeutul i-a spus c nu-i va dezvlui nc despre ce este vorba, dar c este ceva teribil. Sarcina terapeutic a fost urmtoarea: ncepnd de acum, ori de cte ori ea va vomita, ea va trebui s-i dea surorii ei 5 dolari fr s-i ofere nici o explicaie i s-i cear o chitan pentru bani. 174

Maxine a rmas stupefiat i a spus c sora ei o va considera nebun, dar a acceptat s ndeplineasc sarcina. Prin intermediul acestei sarcini i prin angajamentul dat n orb, simptomul involuntar devine voluntar. La edina urmtoare, fata a adus doar 2 chitane n 14 zile. Clienta a aflat acum de ce nu a mai vomitat: o costa prea scump. Terapeutul a modificat reacia de vom (acum voluntar) pentru a modifica relaia (acum involuntar i costisitoare) cu sora ei. Maxine nu i-a mai btut capul de ce a vomitat pn atunci, dar s-a strduit din rsputeri pentru a nu-i mai plti bani surorii sale. Terapeutul a sugerat faptul c, deoarece ea nu tie de ce a vomitat, s-ar putea s mai vomite sptmnile urmtoare. Maxine nu a fost de acord i i-a demonstrat terapeutului c se neal. Ea a relatat faptul c hu-i pltete bani surorii sale i c ntre ele apar mai puine conflicte. Modelele vechi, involuntare, de comportament au fost nlocuite cu modele noi, de comportament voluntar, care nu mai presupun retragerea. SIMPLIFICAREA DEMERSULUI TERAPEUTIC Abordarea psihoterapeutic sistemic postuleaz faptul c familiile sau orice alte grupuri de subieci nu reprezint simple agregate de indivizi izolai, ci reprezint sisteme complexe aflate n interaciune i nu doar o sum a prilor componente. Din acest motiv, schimbarea suferit de unul dintre membrii componeni ai sistemului se va repercuta asupra sistemului n ansamblu ( W a t z l a w i c k i al., 1967). Aceasta ne permite, pe de-o parte, s minimalizm intervenia psihoterapeutic, iar, pe de alt parte, s utilizm complexitatea sistemului n construirea soluiei care ns 175

trebuie s fie adecvat realitii sistemice, individuale i interpersonale. n viziunea lui S h a z e r (1985), problemele reprezint acele aspecte de care se plnge clientul i asupra crora clientul i terapeutul pot ntreprinde ceva pentru a le rezolva. Dac plngerea este un element n legtur cu care nu se poate face nimic, atunci acesta nu reprezint o problem, indiferent ct de neplcut este situaia. Sistemul luat n considerare n psihoterapie include: 1) clientul (cuplul sau familia); 2) problema (plngerea sau simptomul); 3) terapeutul i eventual co-terapeuii aflai n spatele oglinzii cu o singur fa; 4) interaciunile dintre elementele menionate mai sus. Conform concepiei psihoterapeutice sistemice i holiste, schimbarea terapeutic poate ncepe din orice punct al sistemului ( S h a z e r i M o 1 n a r , 1984 a). Astfel, de pild, pentru ca soluia s fie gsit, poate fi necesar o schimbare n cadrul echipei terapeutice, a modului n care aceasta abordeaz problematica pacientului, a interrelaiilor membrilor echipei terapeutice sau chiar a persoanei care va ndeplini rolul de psihoterapeut principal. Acuzele clientului pot mbrca forma plngerilor soului sau soiei n legtur cu mariajul, a prinilor sau a unui printe n legtur cu atitudinea i comportamentul copilului etc. De cele mai multe ori ns numai o persoan se prezint la cabinetul terapeutului, dei ar trebui s se prezinte mai multe. Din acest motiv, dac nu ar fi posibil abordarea holist, prezena doar a unui element al sistemului perturbat ar reprezenta o piedic n calea identificrii soluiei psihoterapeutice. Trebuie totui subliniat faptul c persoana care se prezint la psihoterapie este, de regul, cea cu acuzele i nemulumirile cele mai mari i, din acest motiv, cea care dorete 176

cel mai mult s lucreze cu terapeutul pentru a modifica ceva n legtur cu aria problematic. Cu alte cuvinte, punctul de vedere interacional postuleaz faptul c modificarea modelului de comportament al oricrui membru al sistemului (familie, grup) va conduce implicit la modificri semnificative i la ceilali membrii ai sistemului. Aceast supoziie st la baza eficienei terapiei chiar dac nu se prezint la edine toi membrii familiei. Rezolvarea problemei clientului nu implic deci prezena ntregii familii la psihoterapie. W a t z l a w i c k i C o y n e (1980) au descris o situaie n care membrii familiei au venit la psihoterapie pentru c nu puteau suporta ideea c tatl lor a suferit un accident cerebral i, datorit depresiei sale, recuperearea era dificil. Terapeutul a acionat asupra celor prezeni i drept consecin s-a ameliorat i depresia tatlui, care suferise accidentul vascular. Un caz ilustreaz aplicarea concepiei sistemice n soluionarea unor dificulti maritale. Acestea au fost prezentate de soie care s-a prezentat singur la terapie, soul nefiind n nici un fel inclus n acest demers. n finalul terapiei s-a constatat modificarea comportamentului soului ca rezultat la schimbrilor de comportament ale soiei. D-na Ionescu tria o stare de disperare i panic n legtur cu csnicia ei. Ea se plngea de faptul c soul ieea adesea n ora seara fr ea sau nu venea acas deloc. Acesta i spunea c iese mpreun cu prietenul su, care era necstorit, i ea l credea. Ori de cte ori ea i reproa acest mod de comportare, el i spunea c nu are nici un motiv s-i fac griji. Drept urmare, ea accepta situaia respectiv i chiar i dorea petrecerea frumoas, contient fiind c indiferent cum va reaciona ea, el tot aa va proceda. 177

Ea rmnea acas i suferea de depresie, dureri de stomac, diaree, crize de plns, dureri de cap i avea chiar idei suicidare pe care ns le respingea datorit celor doi copii n vrst de 4 i 6 ani. Clienta inea la csnicia ei i era dispus s fac orice pentru a o pstra i a o face s funcioneze. Ea a ncercat s vorbeasc cu soul n legtur cu problema ei, sau s accepte n mod pasiv ceea ce se petrecea. Constatnd c cicleala ei nu-l inea acas, ea s-a prezentat la psihoterapie n sperana c va gsi o soluie pentru a modifica situaia. Clientei i era clar c orice schimbare trebuia s-o realizeze ea, soul considernd c lucrurile mergeau bine. n cazul n care nu reuea s -l determine pe so s nu mai plece, ea i dorea mcar s poat accepta plecrile lui fr s mai sufere. Dna Ionescu i-a modificat de mai multe ori comportamentul n sperana c se va modifica i comportamentul soului, ceea ce l-a determinat pe terapeut s considere c ea ar fi dispus s mai ncerce i alte modele de comportament. Dl Ionescu era criminalist i acestor oameni le plac misterele. Faptul c el nu tia c soia lui merge la psihoterapie a reprezentat punctul de pornire pentru gsirea soluiei. Terapeutul i-a adresat complimente clientei pentru rbdare i pentru c a ncercat totul pentru a rezolva problema, dar i-a spus c nu este suficient de misterioas, pentru c n orice csnicie este nevoie de puin mister. Terapeutul a alctuit o list de aciuni pe care dna Ionescu trebuia s le ntreprind pentru a prea mai enigmatic: s se mbrace frumos i s ias n ora fr s spun unde se duce, nainte ca soul s plece de acas; s nu fie acas la 4 dimineaa cnd se ntorcea soul etc. Clienta a fost sftuit s nu exagereze i s nu ntreprind aciuni de genul respectiv prea repede, dar s se gndeasc la cele sugerate. 178

Clienta a acceptat indicaiile i a recunoscut faptul c acestea reprezentau exact opusul a ceea ce fcuse ea pn atunci. La nceputul edinei urmtoare ea a relatat faptul c soul nu a mai plecat de acas timp de o sptmn. n felul acesta, clienta a nceput s se simt stpn pe situaie. n week-end-ul urmtor ea a ieit singur n ora i s-a ntors la unu noaptea i l-a gsit pe so ateptnd-o. Cei doi nu au comentat situaia. O alt intervenie terapeutic a constat n a o nva pe client s-l ndemne pe soul ei s plece de acas i s revin ct mai trziu noaptea. n urma interveniei terapeutice, clienta a cptat cel puin iluzia c poate controla comportamentul soului, controlndu-i propriul comportament. Aceast schimbare ncununat de succes a fost suficient pentru a conduce la creterea ncrederii n sine a clientei, fapt ce a pus bazele altor schimbri viitoare. Alt caz ilustrat de S h a z e r (1988) arat modul n care schimbarea deliberat produs la o persoan poate influena nu numai relaia marital, ci i un context psihosocial mai larg. Soul nu a mai fost chemat la psihoterapie pentru c problema prea s se rezolve mult mai bine lucrndu-se cu soia. Cu dou luni nainte de prezentarea la psihoterapie, dl C , n vrst de 72 de ani, pensionar aflat n ngrijire la azil, a suferit o cztur inexplicabil care l-a lsat foarte speriat i cu dureri continue. Medicii considerau c nu existau motive ntemeiate pentru faptul c el nu-i revenea la nivelul anterior de funcionare. Starea sa a devenit tot mai rea, a pierdut 14 kg, refuza s coboare din pat, i-a pierdut interesul pentru lucrurile care nainte i fceau plcere, a nceput s fie tot mai irascibil, s rejecteze personalul de ngrijire i s solicite n permanen prezena soiei sale. 179

nainte de acest episod, dna C. lucra cu norm ntreag i rmnea cu soul ei serile i n week-end. Cnd ea nu putea s-l viziteze, el accepta acest lucru dac i se spunea dinainte. Dup cztur, soia a rspuns solicitrilor tot mai insistente ale soului, creznd c astfel acesta se va recupera mai repede, dar, spre surprinderea ei, el se simea tot mai ru. Cu ct ea ncerca mai mult s-i fac pe plac, cu att soul devenea mai nervos i o solicita mai mult. n acest punct, dna C. s-a simit prins ntr-o capcan: dac nu l vizita zilnic i nu fcea ceea ce i se spunea, soul ei nu numai c se supra pe ea, dar crea probleme ntregului personal, care i se plngea, fcnd-o s se simt vinovat. Aflndu-se n prag de pensie i temndu-se c soul i va cere s stea cu el toat ziua, ea s-a gndit la psihoterapie ca la o soluie a problemei sale. Cei doi soi s-au prezentat la psihoterapie, soul fiind adus ntr-un crucior cu rotile. n momentul n care a intrat n cabinet, acesta era extrem de furios. El a negat c ar ti despre ce este vorba, iar cnd i s-a spus, a ntrebat stau oare lucrurile chiar aa de ru?. Dl C. a refuzat orice discuie i i-a mpins scaunul cu rotile afar din cabinet atunci cnd ceea ce a auzit nu i-a convenit. Terapeutului i echipei sale i-a fost clar c dl C. era un btrn plngre, descurajat i furios din cauza dependenei i neajutorrii sale. Atunci cnd I s-a spus acest lucru el a prut mai activ, a negat c ar fi adevrat, i-a scos aparatul de auzit i i-a mpins afar scaunul cu rotile. Dna C. a recunoscut faptul c i-a spus aa ceva nainte ca acesta s cad. Terapeutul a emis ipoteza c dei dl C. realiza tot mai multe solicitri, plngerile soiei sale l enervau i i sporeau teama c se afl n stadiul terminal al bolii sale. Cuplului i-a fost furnizat urmtorul mesaj: John, noi suntem foarte impresionai de ct de greu i este .s nduri toate astea i s nu fii cu Judith tot timpul, dar n 180

ciuda acestor necazuri, i-ai pstrat mintea ntreag. nc mai ari ca un brbat adevrat, care tie ce vrea i care nu a dat n primire. Suntem, de asemenea, impresionai c dup 42 de ani de csnicie ii att de mult la soia ta. Judith, ne impresioneaz i eforturile tale susinute de a-l face pe John fericit, avnd n acelai timp propria ta via. Puine femei sunt att de grijulii i loiale ca tine. Credem c amndoi v aflai ntr-o situaie dificil i faptul c tu Judith te strduieti din rsputeri pentru amndoi, nu numai pentru tine nsui, este cu adevrat un lucru deosebit. Puine femei sunt att de altruiste. A fost stabilit apoi o ntlnire terapeutic doar pentru dna C , considerndu-se mai eficient s se lucreze doar cu aceasta pentru rezolvarea problemei cuplului. La urmtoarea edin de psihoterapie, dna C. a aprut ca fiind mai puin neajutorat. Ea se temea de faptul c modificarea strii soului ei avea la baz o problem organic real, pe care medicii nu au identificat-o sau c aceasta era un semn c el refuz s mai lupte. Clienta a menionat faptul c ei i displcea s-i viziteze soul nu numai pentru c acesta era att de pislog, ci i pentru c personalul de ngrijire era suprat pe ea pentru c nu-l determina pe btrn s se poarte mai bine. Terapeutul a afirmat c, nainte ca dl C. s-i acorde soiei sale mai mult libertate, el va trebui s capete o imagine de sine mai bun i s devin mai independent. Dl C. avea nevoie de un fel de provocare, ca de pild, s dovedeasc faptul c mai poate face ceva pentru soia sa, aa cum fcea nainte. I s-a sugerat soiei s renune puin la modul su protector de a se comporta i s pretind c se simte ru, neajutorat i s solicite sprijinul dlui C. La urmtoarea edin de psihoterapie, clienta a afirmat faptul c soul ei a avut o sptmn mult mai bun. 181

Pentru prima dat, dup luni de zile, el a afirmat c i este foame i a mncat mncare solid. n acelai timp, el a acceptat s mearg la fizioterapie i a lucrat mult pentru a-i ctiga mobilitatea. Exemplul de mai sus ilustreaz modul n care dou etichete neajutorat i persoan care ofer ajutor pot interaciona n detrimentul ambelor pri. Comportamentele care se subsumeaz fiecrei etichete tind s le confirme pe ale celeilalte i s produc un model de escaladare a comportamentului patologic. STRATEGIILE TERAPEUTICE EFICIENTE Psihoterapeuii specializai n psihoterapie strategic consider c pentru a gsi soluia problemei clientului, terapeutul nu arc nevoie de prea multe detalii n legtur cu problema i cauzele apariiei acesteia. Intervenia eficient i prompt implic iniierea unor noi modele de comportament. Natura exact a tulburrii parc s nu aib atta importan ct i-au acordat psihanalitii. S h a z e r (1969) a elaborat o schem de intervenie pornind de la un caz clinic. O tnr a rupt relaia cu prietenul ei, dei nu dorea acest lucru. Luni de zile dup ruperea legturii ea era obsedat de acest lucru, avea vise legate de situaia respectiv, se autoacuza i ncerca s descopere ce anume a greit. Fata i amintea momentele plcute petrecute mpreun cu prietenul ei, cele neplcute i, mai ales, finalul neateptat i de neneles al relaiei care prea c tinde s se transforme ntr-o cstorie. nainte de a se prezenta la terapie, tnra se gndea toat ziua numai la aceasta, iar noaptea avea deja comaruri n legtur cu problema ei. 182

Dup cum terapeutul i-a explicat faptul c era normal s se gndeasc la cele petrecute pentru a depi suferina, acesta i-a trasat urmtoarele sarcini terapeutice pentru a o ajuta s fac fa existenei: Ea trebuia s gseasc un loc linitit, unde s petreac o or (cel mult o or i jumtate) i s fie totdeauna aceeai or din zi, notnd toate amintirile plcute i neplcute legate de fostul prieten. I s-a indicat s scrie n zilele cu so tot timpul, chiar dac frazele se repetau identic. n zilele fr so, la aceeai or, ea trebuia s citeasc cele scrise i apoi s ard hrtiile. n cazul n care gndurile nedorite o invadau la alte ore ale zilei, ca trebuia s-i spun n gnd: am alte lucruri la care trebuie s m gndesc acum; m voi gndi la problemele mele n timpul care le este alocat sau s-i noteze c trebuie s se gndeasc la problema ci la ora potrivit. Dup trei zile, comarurile s-au oprit, iar dup a cincea zi au disprut i gndurile obsesive. Sarcina terapeutic a implicat ritualul: scrie, citete, arde!, mecanismele care stau la baza acestuia fiind urmtoarele: 1) Gndurile i preocuprile obsesive se obiectiveaz i capt un caracter mai concret. 2) Pentru pacient este mai uor s nu deruleze n minte gndurile negative, pentru c este un timp anume stabilit pentru acest lucru. 3) Deoarece, gndurile negative nu mai sunt interzise, pacientului i vine uor s se gndeasc la altceva, acesta cptnd un control asupra lor. 4) Necazul, tulburarea au tendina s se disipeze i subiectul ncepe s-i dea seama c are ceva mai bun de fcut. Aceast reet este foarte eficient n cazul gndurilor obsesive. O alt schem terapeutic pus la punct de acelai autor ( S h a z e r , 1977) poart denumirea de lupt structurat i este potrivit pentru cuplurile care se ceart tot timpul. Ritualul implic urmtoarele trepte: 183

1) Dai cu banul pentru a stabili cine ncepe cearta. 2) Ctigtorul va adresa reprouri partenerului su timp de 10 minute, vorbind fr ntrerupere. 3) Partenerul va riposta, la rndul su, tot timp de 10 minute, dup care urmeaz: 4) minute de tcere, dup care se trage din nou la sori. Acest gen de intervenie d rezultate mai ales n cazul cuplurilor n care ambii parteneri se plng n acelai timp de faptul c certurile nu mai contenesc. Schema terapeutic ntreprinde ceva diferit a fost pus la punct de autor n 1978 i se potrivete pentru situaia n care o persoan se plnge permanent de comportamentul altei persoane, a fcut tot posibilul pentru a rezolva situaia i se afl prins n cercul vicios al secvenei negative de interaciune care se repet la nesfrit. Prezentm, pentru exemplificare, mesajul de intervenie terapeutic adresat prinilor unei adolescente i, dup cum se poate constata, acesta capt un caracter standardizat (de S h a z e r , 1985, p. 123). ncepnd de acum i pn la ntlnirea noastr viitoare, fiecare dintre voi va trebui s se comporte diferit dect pn acum, atunci cnd o surprindei pe Ana uitndu-se la televizor, n loc s fac ceea ce are de fcut, indiferent ct de ciudat s au nepotrivit vi se va prea comportamentul respectiv. Ceea ce import este doar faptul c, o dat ce v-ai decis, chiar s facei ceva diferit. Aceast sarcin terapeutic poate fi transferat la o varietate de situaii, ea avnd un caracter nespecific, clienilor neindicndu-li-se s ntreprind neaprat ceva anume. Mai mult, nu este neaprat necesar ca terapeutul s tie exact ce anume au ntreprins clienii si, sarcina terapeutic fiind foarte eficient i n cazul plngerilor vag definite. Atunci cnd clienii i formuleaz plngerile, ei descriu, de regul, aciuni diferite care s-au dovedit ineficiente. 184

Cu toate acestea, la o examinare mai atent, se poate observa c toate aciunile lor se subsumeaz aceleiai categorii. Astfel, de pild, cearta, opririle de la preocuprile favorite, btaia etc. se ncadreaz n categoria mare a pedepselor. Sarcina facei ceva diferit este potrivit i n cazurile n care clienii se plng n legtur cu ineficienta aciunilor ntreprinse de ci, aciuni care se integreaz ntr-o secven repetitiv de comportament (de pild, copilul manifest crize de furie, iar prinii reacioneaz mereu n acelai mod). Un bieel de 8 ani prezenta crize de furie att acas, ct i la coal. Pentru aceasta, el era pus la col, i se fcea moral i uneori era chiar btut, dar nici una din metode nu a dat nici un rezultat. Ambii prini au ncercat s-l recompenseze n intervalele cnd nu avea crizele de furie, dar i aceast metod s-a dovedit ineficient. Prinii strigau adesea la el cnd fcea crizele respective. La sfritul edinei de psihoterapie, terapeutul le-a spus s fac ceva diferit atunci cnd Mihai va avea criza. Cnd s-a declanat criza, tatl i-a dat copilului o bomboan, fr s spun un cuvnt i criza s-a oprit. Atunci cnd Mihai a fcut criza n prezena mamei, aceasta a nceput s danseze n jurul copilului, n timp ce acesta urla i, ca i n cazul precedent, copilul, s-a oprit din ipt i crizele nu au mai aprut nici acas, nici la coal. La prima vedere, aceast soluie pare needucativ, pentru c asocierea prjitur - criz de nervi ar putea conduce la ntrirea comportamentului problematic, dar n practic nu s-a ntmplat aa, pentru c aciunea neateptat a tatlui a creat un nou context interpersonal n cadrul cruia copilul nu mai tia la ce s se atepte de la tatl su. Desigur, exist posibilitatea ca, dac Mihai ar fi fcut o nou criz i tatl i-ar fi oferit prjitura, aceast aciune s ntreasc modul negativ 185

de a reaciona. S-a dovedit ns c aciunea unic i neobinuit a fost ncununat de succes. O mam a unui biat de 15 ani s-a prezentat la psihoterapie pentru c att ea, ct i fiul ei doreau s se lase de fumat. Dup ce a inventariat toate motivele pentru care clienii trebuiau sau nu trebuiau s se lase de fumat, terapeutul a trasat urmtoarea sarcin terapeutic: ncepnd de acum i pn la edina viitoare acordai atenie la ceea ce facei atunci cnd reziti tentaiei de a fuma, precum i la ceea ce face cellalt atunci cnd depete nevoia de a fuma. Unul din terapeui crede c tu, mam, te vei lsa prima de fumat, n timp ce cellalt terapeut consider c fiul se va lsa primul. Noi nu tim ns cnd v vei lsa voi de fumat. Peste o sptmn, att mama ct i fiul au relatat faptul c au fumat mai puin i au descris cu multe detalii activitile alternative pe care le-au desfurat separat sau mpreun. Terapeuii s-au ntrebat din nou cine se va lsa primul. Dup cinci edine de psihoterapie, ambii s-au lsat de fumat n acelai timp, dei fiecare afirma sus i tare c el a renunat primul la igri. De atunci, au trecut patru ani i nici unul nu s-a mai apucat de fumat. INEVITABILITATEA SCHIMBRII Sarcina terapeutic pentru prima edin de psihoterapie: De acum i pn data viitoare a dori s observi cu atenie i s descrii ceea ce se petrece n familia ta (viaa ta, cstoria ta, prietenia ta etc.) i tu ai dori s continue s se petreac (S h a z e r, 1984; S h a z e r i M o l n a r , 1984, b). Aceast sarcin terapeutic are menirea s comute atenia pacientului de la trecut la prezent i viitor i, n mod 186

implicit, s activeze expectaia schimbrii. De cele mai multe ori, clienii se ateapt ca lucrurile s mearg tot mai ru i acest mesaj sugereaz, n mod indirect, faptul c terapeutul i echipa sa au expectaii diferite i anume: ceva ce merit s se petreac se va petrece cu siguran sau, mai concret, lucrurile bune se petrec deja, fii atent la ele. Acest mesaj de intervenie este foarte adecvat pacienilor i familiilor care au simptome i obiective descrise n mod vag i care se consider victime lipsite de control asupra destinului lor i are menirea de a crea, pe baz de autosugestie, aa-numita profeie auto-mplinit n legtur cu evenimentele viitoare. Fenomenul care se produce este asemntor efectului R o s e n t h a l (1966), care a demonstrat experimental c performanele elevilor cresc foarte mult dac profesorilor care lucreaz cu ei li se spune c acetia sunt supradotai, dei aceast informaie nu se bazeaz pe date reale. n cazul terapiei, dac se creeaz expectaia c se va petrece un eveniment pozitiv ntre cele dou edine de psihoterapie, acesta chiar se va petrece. O familie s-a prezentat la psihoterapie n stare de panic (S h o z e r 1985), pentru c prinii, care aveau permis de port arm, au observat c le-a disprut un pistol. Dup ce au cutat foarte bine, ei au gsit pistolul ncrcat ascuns printre lucrurile care fceau parte din echipamentul de schi al fiului lor mai mare, n vrst de 19 ani, respectiv, pe masca de la schi. ntrebat fiind, acesta a rspuns c inteniona s-l foloseasc pentru tragere la int. Mama i-a pus ntrebarea dac fiul inteniona s se sinucid sau s-i asasineze prinii, n timp ce tatl se temea s nu fie utilizat pentru altceva (de pild, o tlhrie). Cu o zi nainte Mickey s-a nscris la colegiu, a pltit taxa, dei nainte el i exprimase dorina de a pleca n Canada n loc s mearg la coal. Prinii nu agreau ideea respectiv, 187

dup cum nu agreau nici situaia n care i fceau griji n legtur cu ce ar putea s nsemne pistolul ncrcat. Desigur, deplasarea n Canada reprezenta un ru mai mic dect continuarea crizei, dar ceea ce doreau cu adevrat prinii era ca fiul s mearg la coal i s-i plac coala. Mama i-a dat fiului un ultimatum: sau va merge la coal i la psihoterapie sau va pleca de acas a doua zi. n cazul n care biatul va refuza ambele alternative, mama va fi cea care va pleca de acas. S-a constatat c nici unul din cei trei nu cdeau de acord asupra faptului dac plecarea cuiva de acas ar putea duce la ceva bun, dar ceva trebuia totui fcut. Nici unul dintre membrii familiei nu putea descrie vreun obiectiv specific pentru psihoterapie. Tatl dorea ca fiul s se ntoarc la coal, mama dorea s neleag care este problema, iar Mickey credea c totul s-ar rezolva dac el ar pleca de acas. Terapeutul a adresat familiei complimente pentru faptul c toi membrii ei erau dispui s-i sacrifice timpul pentru a rezolva problema i pentru sprijinul pe care artau dispui s i-l acorde unul altuia. El a sugerat i faptul c decizia ar trebui amnat, pentru c o situaie de criz conduce la decizii proaste. Toi trei au fost de acord cu acest lucru. Apoi terapeutul le-a trasat sarcina specific primei edine i i-a indicat tatlui s nu mai in arme n cas. Dup o sptmn familia prea schimbat: (1) Mickey s-a decis s se ntoarc la coal, dar s locuiasc la cmin, (2) unde i-a gsit singur locul (n loc s-i aranjeze mama sa). Mama a considerat aceast decizie ca pe un semn de maturitate. (3) Biatul s-a oferit, de asemenea, s-l ajute pe tat la unele treburi casnice (zugrvit) i a (4) mprtit cte ceva din frmntrile sale prinilor, (5) mama a ieit de mai multe ori n ora pentru Mickey, iar acesta (6) a avut grij, fr ca nimeni s i-o cear, de cinii ei cnd mama a ntrziat n ora. 188

Acestea au fost evenimentele care s-au ntmplat i despre care familia dorea s se repete mereu. Membrii familiei au considerat evenimentele 2, 3, 4 i 5 ca fiind evenimente noi sau diferite de cele petrecute pn atunci. Intervenia terapeutic specific celei de-a doua edine s-a centrat pe progresele pe care le-a realizat familia, terapeutul atrgndu-le ns atenia asupra unor posibile recderi. n urma analizei propriilor cazuri reuite, precum i a cazurilor altor colegi terapeui, S h a z e r (1985) a reuit s extrag unele reguli nescrise, care ghideaz att formularea problemelor, ct i rezolvarea acestora. Succesele trecute n majoritatea cazurilor, clientul i descrie problema-simptom avnd tendina de generalizare i de accentuare a neajutorrii sale n faa unor situaii insurmontabile. Uneori, acesta va evoca, n cursul interviului, i succesele trecute, care nu crede c ar avea legtur cu situaia sa actual. Dimpotriv, terapeutul consider c aceste succese reprezint temelia pe care se poate construi rezolvarea problemei clientului. Nu este indicat s se sublinieze diferena de opinii ntre client i terapeut referitor la succesele trecute. Ceea ce trebuia s fac terapeutul este s stabileasc nite conexiuni sau legturi ntre situaia A (succes n trecut) i situaia B (eec actual sau problem-simptom), n vederea gsirii soluiei. Astfel, de pild, o tnr s-a plns de faptul c are o prere proast despre ea, fapt ce o mpiedic s ia decizii n via. Chiar dac n cele din urm ea a luat o decizie, consider c nu este n stare s duc la bun sfrit ceea ce a hotrt. n cursul interviului, clienta a povestit despre faptul c prietenul ei 189

obinuia s bea, c ei i venea foarte greu s nu bea mpreun cu el i c n urm cu doi ani ea s-a decis, din proprie iniiativ, s se lase de butur, decizie de care s-a inut, n ciuda nenumratelor tentaii. Terapeutul i-a adresat complimente pentru c s-a lsat de butur i i-a respectat hotrrea, dei muli ali oameni nu ar fi fost capabili de acest lucru. I s-au adresat, n continuare, complimente pentru c nu se fora s ia decizii n legtur cu care, n mod incontient probabil, nu credea c sunt bune pentru ea. Cu toate acestea, ea trebuia s continue s se ntrebe dac face bine sau nu n legtur cu fiecare decizie. Clienta a urmat indicaiile terapeutului i n urmtoarele sptmni a luat dou decizii importante i bune. Excepiile de la regul ntr-un fel, excepiile de la regul sunt asemntoare cu succesele trecute. Deoarece, clientul i descrie problema-simptom n termenii totdeauna, terapeutul trebuie s identifice acele situaii de excepie cnd comportamentul simptomatic nu se produce, pentru a construi sarcinile terapeutice. Astfel, de pild, doi soi se certau totdeauna joi seara, cnd soul se ntorcea de la piscin. Vineri, ei mai erau nc suprai unul pe cellalt i atunci cnd veneau la cin prinii soului. Relaiile dintre ei se ndreptau apoi pn joia viitoare. Soia, care mai fcuse terapie, a negat c ar avea vreo atitudine negativ fa de piscin sau fa de socrii. Povestind despre certurile lor, soul i-a reamintit c ntr-o sear cnd s-a ntors acas, soia era n vizit la vecini, iar el s-a culcat linitit. Cnd aceasta s-a ntors acas, pregtindu-se pentru o ceart, a fost surprins s-i gseasc soul adormit. n sptmna respectiv nu au mai avut loc certuri. Terapeutul a consemnat excepia i a construit sarcinile pentru acas pornind de la aceasta; soia trebuia s dea cu 190

banul n fiecare joi i dac se nimerea capul, ea trebuia s plece de acas nainte de ntoarcerea soului. n cazul n care cdea banul, ea trebuia s se comporte normal. Soul trebuia s noteze ntr-un jurnal, n detaliu, ce gnduri i treceau prin minte atunci cnd se ntorcea acas n fiecare joi. Cei doi soi erau apoi solicitai s analizeze diferenele. Aceast sarcin urma s provoace diferene n structura comportamentului indiferent de modul n care cdea banul, pentru c soul se ntorcea acas cu expectaia c soia nu va fi prezent, iar aceasta, la rndul ei, i modifica modul de comportare normal, iar a te purta normal cnd i se spune s faci acest lucru reprezint deja un punct de pornire pentru alt comportament. n urma tragerii la sori, urmtoarele dou sptmni soia nu a plecat de acas, iar certurile nu au avut loc. Soul, care nu tia la ce s se atepte, nu s-a mai gndit neaprat la cearta care va urma. Urmtoarele sptmni, n loc s mai dea cu banul, soia a fcut prjituri i certurile de joi seara au ncetat pentru totdeauna. Regula sau/sau Adesea plngerile clienilor sunt diferite n mod explicit sau implicit n termenii eu am dreptate; tu greeti, Soii care se comport n felul acesta se simt deosebit de frustrai pentru c ei nu au nici mcar iluzia unui posibil compromis. Atunci cnd se prezint la psihoterapie, fiecare dintre cei doi soi i-L dorete pe terapeut n calitate de aliat, care s-i spun celuilalt c el greete. n astfel de condiii, este contraindicat pentru terapeut s fie de partea unuia dintre soi sau s declare c ambii sunt vinovai. Curnd dup nunt, un so a venit la cabinetul de psihoterapie pentru a se plnge de faptul c soia dorea s continue s ias seara cu fetele o dat pe sptmn. 191

El considera c persoanele ndrgostite nu ar trebui s procedeze aa, ci ar trebui s-i petreac fiecare minut mpreun. Pornind de la aceast supoziie, el a ajuns la concluzia c soia nu-1 iubete cu adevrat. La rndul ei, soia considera c soul ei este excesiv de posesiv i c atunci cnd doi oameni se iubesc, ei trebuie s aib ncredere unul n cellalt, acest lucru permindu-le s fie independeni unul de cellalt. i ea a ajuns la concluzia c nu este suficient de iubit. n acest caz, problema nu este c soul are dreptate i soia nu, sau invers. Comportamentul se va modifica doar atunci cnd terapeutul va nlocui la cei doi modul de gndire sau - sau cu i - i, adic i soul i soia au dreptate i nu au dreptate amndoi. n astfel de cazuri, terapeutul trebuie s dea dreptate ambilor soi i apoi s-i exprime mirarea oare cum pot dou poziii corecte s duc la aa ceva? (Amndoi au dreptate, dar rezultatul este prost). Ajuns n acest punct, terapeutul le traseaz o sarcin pentru acas pentru a rezolva acest paradox: simultan, cei doi soi trebuiau s porneasc la plimbare n direcii diferite, gndindu-se cu plcere la modul n care se vor simi i la ceea ce vor face atunci cnd vor fi din nou mpreun. Aceast intervenie terapeutic a fost utilizat timp de patru edine. Dup prima edin, cei doi au relatat faptul c au ncetat s discute n contradictoriu despre problema respectiv, n finalul terapiei, ei au relatat c au ajuns s valorizeze tot mai mult timpul pe care l petreceau mpreun dup activitile pe care le desfura fiecare separat. Regula certitudinii Deoarece sunt prini n capcana propriilor lor simptome, clienii sunt siguri n privina detaliilor problemei care i frmnt, ct i n privina elementelor care fac problema 192

deranjant pentru ei. Ei nu sunt capabili s-i exprime necazul cu claritate, dar sunt absolut siguri de limitele problemei, de definirea, precum i de semnificaia acesteia. Dac pacienii ar fi mai puin siguri de aceste lucruri, ei ar cuta soluia n afara psihoterapiei. Din acest motiv, orice dubii legate de fiecare din elementele problemei-simptom pot fi utile terapeutului care dorete s gseasc soluia problemei. n general, faptele nu pot fi puse la ndoial, dar anumite elemente din context, da. Un brbat n vrst a relatat faptul c ar fi auzit o voce care i-a spus c este condamnat. De atunci, relata soia sa, el edea la fereastr i atepta s moar, nefcnd nimic, dei nu prezenta nici un simptom. Soia a ncercat s-1 conving de faptul c nu auzit nimic, totul fiind doar un vis. Alte persoane, inclusiv medicul de familie, i-au spus c este nebun, deoarece doar nebunii aud voci. Restul familiei inea partea soiei, ncercnd s-1 conving de faptul c se neal. Pacientul era ns convins de faptul c este condamnat, dei nu tia exact cnd va muri. Exasperat, i soia a nceput s cread c este nebun. Terapeutul a ntrebat-o pe soie dac soul ei a fost din totdeauna att de credul, la care aceasta a rspuns negativ. Terapeutul a afirmat c dei nu l cunoate nc prea bine, i se pare c este o persoan creia nu ar ncerca s-i vnd o main uzat. Soia a rs, spunnd c, ntr-adevr, pacientul este o persoan creia i este greu s-i vinzi orice. Terapeutul a spus c impresia sa se confirm, continund s se mire de faptul c soul a crezut ceea ce i-a spus vocea. Soia a mai furnizat numeroase exemple, cnd soul ei nu a vrut s cread ceea ce i s-a spus. Terapeutul a forat puin nota, mirndu-se tot mai mult de faptul c pacientul crede n voci. n acest moment al terapiei, problema nu a mai fost este pacientul nebun?. Ci cum a devenit el att de credul?. 193

Acesta a nceput s aib ndoieli n legtur cu vocea i s mai fac unele lucruri n gospodrie. Regula cu sus-ul n jos Terapeutul (S h a z e r, 1985) a primit la cabinetul de psihoterapie o familie cu multiple probleme, familia fiind trimis de asistenta social: bunicul era invalid, tatl bolnav, iar cei doi biei adolesceni erau enuretici i aveau probleme colare. In aceste condiii, mama spla toat ziua cearafurile murdare. Dei asistenta social a spus c enurezisul era problema central a familiei, terapeutul a nceput edina discutnd cu mama despre cearafuri, detergeni i maini de splat. Foarte curnd, terapeutul a aflat c mama tia o mulime de lucruri n legtur cu splatul, iar tatl era expert n reparat maini de splat i instrumente de uscare: Enurezisul nu a fost nici un moment menionat. Terapeutul a adresat complimente mamei i tatlui n legtur cu cunotinele lor i le-a spus c toate aceste informaii i abiliti se pierd. Enurezisul reprezenta doar o parte a pattern-lui de comportament dezadaptativ, cealalt reprezentndu-o splatul rufelor. Asistenta social a ajutat-o pe mam s-i gseasc un serviciu ca spltoreas profesionist la o cas de copii i pe tata s se angajeze mecanic ntr-un atelier de reparaii. Deoarece mama nu mai avea timp s spele, enurezisul a disprut atunci cnd sarcina splrii a fost plasat pe umerii bunicului. Soluia terapeutic n acest caz a fost construit pornindu-se de la ntrebarea; Dac mama nu mai spla, ce se petrece cu cearafurile murdare?.

194

 Regula dac nu ar exista dac Problemele patologice insuficient definite se construiesc, de regul, pornindu-se de la ideea pesimist c schimbarea este dificil. Din acest motiv, dac terapeutul se exprim dubitativ (ce ar fi dac ai ncerca acesta..., ce ar fi dac lucrurile s-ar schimba...), el sdete smna ndoielii n mintea clientului su. Pentru ca terapia scurt s fie eficient, terapeutul trebuie s creeze la clientul su expectaii pozitive n legtur cu schimbarea, motiv pentru care cuvntul dac trebuie s dispar din afirmaiile acestuia. Deci, nu se pune ntrebarea Ce ar fi dac schimbarea sc produce?, ci Cnd se va produce schimbarea?. Atunci cnd n psihoterapie sunt integrai mai muli membrii ai unei familii, se include i ntrebarea adiional: Cine anume se va modifica primul?. n situaiile n care este vorba de mai multe probleme-simptom, terapeutul poate adresa i ntrebarea: Care schimbare se va produce mai repede?.

195

Cap. VII METAFORELE SI ROLUL LOR N PSIHOTERAPIA SCURT

C l o c M a d a n e s (1990) propune un model de psihoterapie scurt, organizat i sistematic, care se ncadreaz n demersul terapeutic strategic. Conform abordrii strategice, terapeutul i asum deplina responsabilitate cu privire la tot ce se petrece n cabinetul de psihoterapie i planific strategia de intervenie pentru fiecare n parte, abordnd clientul ntr-o manier direct. Nu se utilizeaz etichetrile diagnostice i nici un caz nu este considerat fr speran. Alte particulariti ale terapiei strategice sunt: utilizarea umorului ca metod terapeutic; abordarea clientului se realizeaz ntr-un context situaional i interacional, contextul fiind reprezentat, de regul, de familie; utilizarea comunicrii indirecte, cu caracter metaforic. C i o c M a d a n e s (1990) consider c abordarea metaforic reprezint un element central al acestui tip de psihoterapie, pentru c mesajele furnizate de clieni nu reprezint totdeauna ceea ce ele par a fi. Astfel, de pild, dac cineva spune mi dau dureri de cap, persoana sc poate referi la mai multe feluri de neplceri. Specialitii n psihoterapie strategic subliniaz i faptul c, adesea, un anumit fel de interaciune dintre dou persoane poate reprezenta o metafor pentru o alt interaciune. Astfel, de pild, un so se ntoarce acas de la serviciu suprat i ngrijorat, iar soia sa ncearc s-1 ncurajeze i s-1 liniteasc, n cazul n care copilul va prezenta o afeciune dureroas, tatl va veni acas i va cuta s-1 mbrbteze, aa cum proceda soia cu el. Implicarea tatlui n problema 196

copilului reprezint metafora pentru interaciunea so-soie. Mai mult, una dintre aciuni o nlocuiete pe cealalt pentru c, atunci cnd tatl l ajut pe copil, soia nu-1 mai ajut pe so. C l o e M a d a n e s (1990) distinge mai multe funcii inte-racionale ale metaforei: 1) Funcia de comunicare: violena fiului poate reprezenta expresia suprrii mamei. 2) Funcia de substituire a problemei: frustrarea mamei n legtur cu fiul poate fi o metafor pentru frustrarea ei cu privire la comportamentul soului, putnd chiar nlocui respectiva frustrare. 3) Funcia de a genera apropierea i de a ntri ataamentul dintre dou persoane: astfel, o ceart ntre tat i fiic poate fi o metafor pentru disensiunile dintre soi, avnd menirea s menin cuplul unit. n situaiile n care comunicarea are un caracter metaforic, problemele pacienilor sunt dificil de rezolvat, pentru c mesajele nu spun ceea ce i par s spun i subiecii se afl mereu prini n capcana unor secvene repetitive de comportamente patologice. Autoarea descrie patru niveluri de interaciuni familiale, cu metaforele sale caracteristice, fiecare nivel corespunznd unui grup specific de probleme. n acelai timp, ea prezint i patru strategii terapeutice mpreun cu metaforele caracteristice respectivelor strategii. Unele din aceste strategii sunt clasice, iar altele sunt elaborate de autoare (M a d e n a s , 1990). ETAPA I. DOMINAREA l CONTROLUL n special la niveluri socioculturale sczute, oamenii sunt interesai mai ales s se domine unii pe alii i s lupte pentru putere i pentru a-i controla propria via i viaa celorlali. 197

Datorit unor astfel de motivaii, au loc comportamente de tip delincvent, consum abuziv de droguri i alcool, tulburri de comportament i chiar comportamente bizare. Membrii familiilor au tendina de a se opune unul altuia n mod antagonist, iar comportamentul simptomatic trebuie privit ca o modalitate de a-i domina pe ceilali. Scopul fiecrui membru al familiei este de a domina n interesul su personal, iar starea afectiv cel mai frecvent ntlnit n astfel de familii cu probleme este teama, deoarece controlul i dominaia sunt asigurate prin intermediul intimidrii i exploatrii. Sarcina terapeutului este s redistribuie puterea ntre membrii familiei i s modifice modul n care puterea este utilizat. Comunicarea n cadrul familiei disfuncionale este centrat n jurul metaforelor legate de crim, rzboi i pedepse, iar distana dintre rude este prezentat ca o separare, cnd de fapt acetia sunt strns legai unii de ceilali. Diferenele dintre structurile de personalitate ale membrilor familiei sunt considerate att de mari, nct conflictele par a fi ireconciliabile, structurile respective fiind, de altfel, foarte asemntoare. Astfel, de pild, o familie s-a prezentat la psihoterapie pentru c fiul n vrst de 15 ani arunca benzin pe lng zidurile casei i se juca aprinznd chibrituri. Copilul o amenina pe mam cu btaia i se comporta necorespunztor n multe privine. Prinii se purtau urt unul cu cellalt i avuseser n trecut accese de violen reciproc. Terapeutul a emis ipoteza c fiul, fiind ngrijorat (desigur la nivelul incontient) de multiple probleme pe care le aveau prinii, ncerca s-i ajute atrgndu-le atenia asupra sa. Dei aceast ipotez era probabil adevrat, urgena o reprezenta ns conduita biatului, care putea da foc casei.

198

Strategiile terapeutice utilizate n acest caz au fost corectarea ierarhiilor, negocierile i contractele, modificarea beneficiilor, precum i ritualurile i sarcinile terapeutice. Corectarea ierarhiei n cadrul familiei n cazul adolescenilor i tinerilor cu conduit antisocial sau lipsit de control i cnd prinii sunt binevoitori, se poate trasa sarcina ca bunicii c aib grij de copil, pornindu-se de la ideea c vrstnicii vor exercita asupra copilului un control mai blnd, fapt ce va facilita reorientarea acestuia spre un comportament mai acceptabil. Terapeutul va introduce n cursul terapiei metafora care s se refere la reguli i reglementri care conduc la stabilirea adevrului; se refer la linite, supravieuire, pedepse drepte i compensri. Negocieri i contracte Negocierile cu privire la utilizarea banilor, creterea copiilor, raporturile cu rudele, timpul liber i viaa sexual, reprezint elementele de baz ale oricrei terapii de familie. Terapeutul i ajut pe membrii familiei s-i exprime preferinele i s ajung la compromisuri reciproce. Rezultatul acestor negocieri poate mbrca forma unor contracte scrise ntre membrii familiei. Tehnica negocierii este util mai ales atunci cnd violena izvorte din conflictele care au loc din cauza banilor. O soluie posibil este aceea de a ncheia un contract cu privire la utilizarea banilor, contract care s descurajeze violena. Astfel, de pild, n cazul unui so care se purta violent cu soia, i s-a cerut acestuia s pun 100 de dolari la banc i apoi s-a negociat un contract prin care soul se obliga s fie de acord c dac el i va mai lovi soia, aceasta s dea banii mamei sale sau copiilor din prima cstorie. Dac pn la sfritul anului soul 199

nu-i va mai lovi soia, cei doi vor utiliza banii pentru a se simi bine n concediu. Exist numeroase variante ale acestei strategii, dar n toate cazurile, principiul care st la baza strategiei respective este simplu i anume s facem consecinele comportamentului violent mai neplcute pentru agresor dect pentru victim. C l o e M a d a n e s arat c certurile n legtur cu banii pot reprezenta o metafor pentru dezacordurile n legtur cu problemele sexuale. Modificarea beneficiilor Uneori, actele ostile realizate de ctre un membru al familiei sunt recompensate cu grij i atenie. n astfel de situaii este necesar s sc inverseze situaia astfel nct ostilitatea unui membru al familiei s sc transforme n gratificaie i nu n suferin pentru ceilali. Astfel, de pild, dac ntr-o familie sunt doi frai, unul ru i unul bun, terapeutul trebuie s aranjeze astfel lucrurile nct de fiecare dat cnd fratele ru se poart urt, cel bun s primeasc un cadou sau un privilegiu special. Mai precis, n loc s fie pedepsit fratele cel ru, este recompensat cel bun. n urma unei astfel de intervenii, nu numai c problema prezent este rezolvat, dar se modific i relaia dintre frai. Ritualuri i sarcini terapeutice dificile Ritualurile sunt utile pentru realizarea unei tranziii de la o etap la alta a vieii de familie sau pentru a indica o tranziie la nivelul unei relaii. Scenariul ritualului trebuie s fie proporional cu severitatea problemei pentru care cuplul se prezint la psihoterapie. Pentru problemele minore, se poate indica, de pild, srbtorirea unei zile de natere sau o excursie pentru vizitarea rudelor. 200

Pentru un moment serios de criz marital este necesar un ritual de tipul relurii ceremonialului de cstorie. Ritualurile sunt n mod special utile atunci cnd membrii unui cuplu sau familii trebuie s treac peste lucrurile rele pe care i le-au fcut unii altora. Astfel, de pild, unui cuplu n cadrul cruia soul i-a maltratat soia, iar aceasta a ncercat s-1 ucid, i s-a recomandat s-i taie prul s-1 pun ntr-o cutie fcut dintr-un material de valoare, s fac o excursie la munte, unde cei doi au fost n timpul logodnei i s ngroape cutia, ngropnd n acelai timp toate lucrurile rele din trecut pe care soii i le-au fcut unul celuilalt. tiind unde a fost ngropat cutia coninnd prul lor, cei doi se puteau ntoarce oricnd acolo pentru a-i aminti trecutul i pentru a nu-1 mai repeta. Aceste ritualuri reprezint metafore care au rolul de a-i reuni pe membrii cuplului ntr-un mod pozitiv. Sarcina terapeutic dificil a fost pus la punct de M i 11 o n E r i c k s o n i are menirea de a face mai dificil pentru pacient meninerea simptomului dect renunarea la acesta. Astfel, ne reamintim cazul descris de H a l e y n 1984 (cazul aparine lui M i l t o n E r i c k s o n ) , n care unui pacient cu insomnii rebele i s-a trasat sarcina c dac nu adoarme imediat, s frece parchetul n toat casa. Sarcina trebuie s fie mai dificil dect simptomul, dar n acelai timp benefic pentru pacient. Sarcinile dificile cu caracter interacionat sunt deosebit de interesante. De pild, i se poate cere unui so s fac un dar soacrei sale ori de cte ori se manifest comportamentul problem. Deci, sarcina dificil reprezint ceva ce este dezagreabil pentru pacient, dar care poate ameliora relaia sa cu ceilali.

201

ETAPA a II-a. NEVOIA DE DRAGOSTE La nivelul al doilea, pe care autoarea l consider mai nalt, C l o e M a d a n e s (1990), afirm c oamenii sunt motivai mai ales de nevoia de a fi iubii. Problemele patologice specifice acestui nivel sunt depresia, anxietatea, fobiile, dezordinile conduitei alimentare i singurtatea. Membrii familiei se lupt unul cu cellalt pentru a obine afeciune i nu de puine ori pun n aciune comportamente autodesetructive. Astfel, de pild, un copil se poate comporta astfel nct s fie pedepsit pentru a atrage atenia prinilor asupra sa. n acelai fel, soia poate dezvolta un simptom invalidant, de pild, agorafobie, solicitnd, n felul acesta, n mod incontient desigur, atenia i grija soului. Nevoia de a fi iubit poate dezvolta o serie de caliti deosebite ale fiinei umane, dar poate accentua i defectele acesteia, conducnd la egoism i spirit distructiv. Deoarece nevoia de dragoste este adesea frustrat, interrelaiile dintre parteneri se caracterizeaz prin solicitri excesive i prin tendina de a critica partenerul. n astfel de situaii, terapeutul trebuie s contribuie la ceea ce autoarea numete redistribuirea dragostei n cadrul familiei, n cadrul creia comunicarea se centreaz n jurul durerii morale, a frustrrii i vidului. Adesea, cnd unul dintre membrii familiei este suprat, cellalt se mbolnvete. Temele dominante ale conflictelor i preocuprilor familiei sunt simptomele, problemele sexuale sau cele materiale, iar confruntarea direct este nlocuit de antaj i ncercri de manipulare. n astfel de situaii, terapeutul trebuie s deplaseze comunicarea la un nivel mai abstract, introducnd metafore care s implice ncrederea reciproc, precum i o component ludic, cu caracter simbolic. 202

Problemele interpersonale sunt experimentate prin intermediul jocului dramatic i, astfel, ele nu se mai pot transforma n simptome somatice. Tehnicile utilizate implic, de regul, prescrierea ritualizat a comportamentului problem. Astfel, de pild, o adolescent bulimic a primit sarcina terapeutic de a amesteca mncarea ntr-un vas i de a o arunca apoi la toalet n prezena ntregii familii, n loc s vomite pe ascuns, iar un so depresiv a fost sftuit s se prefac deprimat, iar soia, care nu tia dac se preface sau nu, trebuia s-1 ncurajeze ( C l o e M a d a n e s , 1991, p. 23). Terapeutul nlocuiete metaforele legate de dorin i vid interior, cu cele care exprim sigurana i bunstarea psihic. Mesajul este un joc va nlocui mesajul este suferin. Strategiile propuse de C l o e M a d a n e s (1990) sunt urmtoarele: Realizarea unor modificri n interaciunea printe-copil Terapeutul observ faptul c un comportament patologic al copilului poate avea funcia de a atrage atenia tatlui care este distant cu el. n acest caz, strategia terapeutic este de a-i implica pe tat i fiu ntr-o activitate pozitiv (de pild, li se poate trasa sarcina terapeutic s se joace mpreun, astfel nct fiul nu mai are voie s pun n aciune un comportament patologic pentru a-i menine relaia cu tatl su). O tnr bulimic era permanent criticat de tatl ei, medic, pentru comportamentul alimentar. Aceasta i pedepsea tatl mncnd mult i ce nu trebuie i apoi vomitnd i lund laxative. Terapeutul C1oe M a d a n e s (1990) le-a trasat sarcin celor doi s discute n fiecare zi despre politic, tatl fiind liberal, iar fiica avnd convingeri conservatoare. Cum era i 203

firesc, discuiile degenerau n ceart, subiectul fiind politica i nu deprinderile alimentare ale fiicei. Relaia dintre tat i fiic a devenit mai interesant i bulimia a fost depit. O strategie asemntoare const n modificarea amintirilor timpurii ale unor aduli, referitoare la relaia lor cu prinii. Aceast strategie este util mai ales pentru persoanele care sufer de autostim sczut, deoarece au fost maltratai n copilrie de prini hiperautoritari. Terapeutul i spune clientului su c trebuie s fi existat o persoan binevoitoare i cald pe care probabil a uitat-o i care a exercitat o influen pozitiv asupra sa n copilrie, astfel explicndu-se trsturile sale pozitive de astzi. Se sugereaz ideea c acea persoan ar fi putut fi bunica, o mtu sau poate un profesor, ncet, ncet, persoana i va reconstrui amintirea uitat, neamintindu-i persoana care s-a purtat frumos cu el. n cazul n care pacientul i amintete una sau dou scene n care a fost tratat bine, terapeutul i va spune c probabil exist i alte astfel de amintiri. Dac pacientului i vin n minte scene negative, i se cere s le contracareze cu cele pozitive. Tehnica d rezultate mult mai bune n relaxare sau hipnoz. Prescrierea simptomelor Este specific terapiei prin intervenie paradoxal i const n aceea c dac o persoan vine la terapie pentru a se elibera de un simptom, terapeutul i cere s manifeste ct mai mult simptomul respectiv. Astfel, dac, de pild, clientul are dureri de cap, terapeutul i cere s aib i mai multe dureri de cap i mai intense, dar la anumite ore sau n locuri dinainte stabilite. Astfel, unui copil piroman i se poate cere s fac focul sub supravegherea tatlui, de cteva ori pe zi, astfel nct aceasta s se transforme ntr-o obligaie, la fel ca temele colare. Pentru cuplurile care se ceart mereu este recomandabil strategia prin care li se cere, la anumite ore i n 204

anumite zile, s procedeze astfel: unul dintre soi i va spune celuilalt timp de zece minute toate nemulumirile sale, n timp ce cellalt trebuie s tac i doar s spun Ia sfrit mi pare ru drag. n urmtoarele 10 minute, procedura se inverseaz. n felul acesta, secvena negativ de comunicare este blocat. Prescrierea unei aciuni cu caracter simbolic Atunci cnd pacienii sunt implicai n aciuni autodestructive, este indicat s li sc prescrie aciuni repetitive care s simbolizeze actul autodestructiv, fr a avea ns consecinele acestuia. De regul, actele autodestructive au drept scop ncercarea de a pedepsi pe cineva care nu d dovad de suficient dragoste i atenie fa de subiectul n cauz. Strategia este util n cazul bulimiei, tricotilomaniei sau altor comportamente autoagresive. Astfel, de pild, n cazul pacientei bulimice descrise de C 1 o e M a d a n e s (1991), membrii familiei trebuiau s cumpere mncarea favorit a acesteia, iar pacienta trebuia s amestece, n prezena familiei, toate alimentele ntr-un vas i s le arunce la toalet. O alt modalitate de a utiliza simbolurile const n prescrierea unei povestiri metaforice. Terapeutul va selecta cele mai importante clemente ale situaiei problematice, le transform ntr-o metafor pe care o prezint clienilor sau le-o traseaz ca sarcin pentru acas. Astfel, de pild, C l o e M a d a n e s (1990) a solicitat unui cuplu care se certa tot timpul s scrie o lucrare n care s furnizeze sfaturi unei ntreprinderi imaginare care dorete s-i rezolve unele probleme cum ar fi conflictele la nivelul conducerii sau ameninarea c angajaii vor prsi ntreprinderea. Fiecare so va primi propria sa sarcin imaginar, care nu reprezint altceva dect o metafor pentru dificultile din cadrul cuplului. 205

M i l t o n E r i c k s o n obinuia s istoriseasc pacienilor si povestiri care conineau n sine soluii posibile ale problemei. Mimarea simptomului Adesea, simptomul are drept scop obinerea unui beneficiu secundar care este dragostea i atenia celorlali. Astfel, un copil poate acuza dureri de stomac pentru a obine dragostea i atenia mamei, iar un so depresiv, sprijinul afectiv al soiei sale. n asemenea situaii, terapeutul poate solicita copilului s pretind c are durerea respectiv, iar prinilor s-1 ncurajeze ca i cum durerea ar fi adevrat. Atunci cnd beneficiul secundar este obinut fr prezena simptomului, acesta, nemaifiind necesar, va avea tendina s dispar. ETAPA a III-a. A IUBI l A PROTEJA C l o e M a d a n e s (1990) arat c la nivel i mai elevat, oamenii sunt motivai de dorina de a-i iubi i proteja pe ceilali. Aceast nevoie poate scoate la iveal caliti deosebite, cum ar fi compasiunea, generozitatea, blndeea, dar i defecte ca: posesivitatea, dominana, violena i tendina de a se amesteca nejustificat n vieile celor dragi. Astfel de situaii apar n cazul prinilor care i pedepsesc copiii pentru binele lor, a soului care i domin soia pentru a o proteja sau a profesorului care i critic mereu elevii pentru a-i face s nvee mai bine. n cazul n care o persoan se dovedete incapabil s aib grij de obiectul dragostei sale, ea va avea tendina de a recurge la mijloace indirecte de a-i demonstra grija respectiv. De pild, un copil poate s-i manifeste grija i afeciunea pentru printele su, distrgndu-i atenia de la 206

necazurile de la serviciu prin faptul c prezint o anexietate nejustificat sau tulburri de comportament. Grija printelui pentru copilul cu probleme i va distrage acestuia atenia fa de propriile probleme, dar costul acestui tip de interaciune const n sacrificarea intereselor i plcerilor copilului i astfel, dei dragostea este mobilul care declaneaz o astfel de secven comportamental, strile afective care vor domina pacienii prezentnd probleme ca: ameninri sau tentative de suicid, tendine spre abuz i neglijare, obsesii, crize de nervi, tulburri de gndire sau sentimente de culpabilitate. Terapeutul are sarcina de a modifica maniera n care membrii familiei i acord dragoste i protecie unul celuilalt, precum i cine arc grij de cine. Comunicarea ntre membrii unei familii cu astfel de probleme se centreaz n jurul ideilor de moarte, lips de speran, epuizare, lips de control i culpabilitate. Specificul acestor interaciuni const n aceea c atunci cnd un membru al familiei este nefericit, un altul dorete s moar. Metaforele utilizate se refer la faptul c cineva este nchis, prins n capcan, c i-a pierdut libertatea. Membrii familiei au senzaia c au pierdut controlul asupra gndurilor i vieilor lor, deoarece aciunile pe care le ntreprind au drept consecin punerea n pericol a vieii celorlali. Parc se isc un fel de competiie ntre membrii familiei n legtur cu cine este mai autodestructiv i mai vinovat. Terapeutul trebuie s induc o metafor care s sugereze dragoste, umor, fericirea de a fi mpreun, inversnd n acelai timp ierarhia referitoare la cine are nevoie de ajutor i cine trebuie s acorde ajutorul. Acesta va construi secvene de interaiune n care copiii s acorde ajutor prinilor, n felul acesta, membrii suicidri sau dezechilibrai ai familiei i vor rectiga autocontrolul i vor deveni sprijinul celorlali. La acest nivel, cele mai eficiente strategii sunt: 207

 Reunirea membrilor familiei Atunci cnd problema familiei este legat de teama de separare de persoana iubit, sarcina terapeutului este s reuneasc i s reconcilieze familia i s vindece rnile produse de interaciunile patologice, astfel nct separarea s nu mai fie necesar. Astfel, C l o e M a d a n e s (1990) citeaz cazul unei paciente cu atacuri de panic pe care le credea legate de relaia ei cu actualul prieten. Ea era mama a trei biei mari, care plecaser de acas i nu au dat nici un semn de via timp de civa ani. Terapeutul, mpreun cu fostul so au ajutat-o s dea de urma bieilor, care au fost invitai la o reuniune de familie. Dup ce a avut loc reconcilierea familiei, simptomul pacientei a disprut. Adesea, unul dintre membrii unui cuplu se manifest iubitor, n timp ce cellalt este rejectant i refuz s vin la terapie. ntr-o astfel de situaie, cea mai bun strategie este nvarea pacientului cum s-i rectige partenerul, cum s-1 neleag, s-i respecte libertatea i s-i ofere acea dragoste de care are nevoie. Schimbarea rolurilor (cine ajut pe cine) Uneori, beneficiul secundar al simptomului este de natur altruist, acesta avnd drept scop s ajute pe cineva. O fiic a unei mame depresive poate face o tentativ de suicid, care are menirea de a o face pe mam s renune la depresia ei pentru a-i ajuta fiica. Strategia terapeutic se refer la a-i cere mamei s se fac deprimat, iar fiicei s se prefac c o ajut, ncurajn-do, jucnd cu ea jocuri sau exprimndu-i deschis dragostea. Ipoteza terapeutic este c mama i cere n mod mascat ajutor fiicei, iar aceasta, tot n mod mascat, ncearc s-o ajute prin intermediul tentativei de suicid. 208

Sarcina terapeutic face ca solicitarea mamei s devin deschis i i pune la dispoziie fiicei o manier non-distructiv de a-i ajuta mama. O alt strategie const n schimbarea persoanei care va prezenta simptomul. Astfel, de pild, ntr-o familie n care exist un copil ru i altul bun, i se poate cere i copilului bun s fac unele prostii pentru c nu este drept ca fratele cel ru s-i atrag oprobiul ntregii familii i s ajung pn la urm s-i ruineze existena. Inversarea ierarhiei Aceast strategie se potrivete n cazurile n care prinii apar ca incompeteni, neajutorai, suferind de boli somatice, consumatori de alcool sau droguri, abuzivi sau neglijeni fa de copii. Copiii i iubesc pe prinii, iar acetia nu le acord dragoste i protecie. n astfel de situaii, terapeutul va trasa sarcin copilului (sau copiilor) s aib grij de un aspect al vieii prinilor, aspect care i-ar putea face pe acetia mai fericii. Copiii i pot ndemna pe prinii s ias mai des n ora, le pot prepara dejunul sau i pot ndemna s plece n week-end, terapeutul cerndu-le s vin cu ct mai multe sugestii de aciuni care le-ar face plcere prinilor. Aceste sarcini trebuie s aib un caracter ludic i s fie n acord eu vrsta copiilor, astfel nct s nu reprezinte un efort pentru ei. Aciunile pozitive Unii clieni se prezint la psihoterapie nutrind sentimente depresive de inutilitate, culpabilitate i autodevalorizare, fiind obsedai de gnduri legate de propriul lor eec sau de lipsa de sens a existenei. n loc s-i contrazic, terapeutul trebuie s le spun c este posibil ca ei s fie lipsii de valoare i tocmai pentru c nu 209

sunt importani ar trebui s se druiasc ntr-o msur mai mare altor persoane pentru care viaa are importan. Li se recomand s aleag anumite persoane, dac este posibil legate de sentimentele lor de culpabilitate, i s fac pentru acestea aciuni anonime cu caracter caritabil. Astfel, de pild, unui veteran al rzboiului din Vietnam, obsedat de atrocitile vzute sau comise, i se poate sugera s doneze bani sau s lucreze pentru o organizaie care se ocup de fiii orfani ai militarilor czui n lupt ( C l e o M a d a n e s , 1990, p. p. 31). O alt strategie const n crearea unor amintiri pozitive. Exist cupluri care se ceart pentru fel de fel de fleacuri: cine duce gunoiul, cine spal vasele, cine i ce i-a reproat partenerului etc. Acetia se concentreaz asupra aspectelor negative ale existenei, ignornd faptul c ei in unul la cellalt. Terapeutul va interveni n mai multe etape. La nceput, li se va cere soilor s-i aminteasc momentele cele mai frumoase petrecute mpreun, apoi terapeutul va accentua faptul c 10 ani de acum ncolo nu va fi important cum spal vasele, ci doar momentele frumoase vor fi reinute. Terapeutul va recomanda apoi soilor s realizeze mpreun cte un lucru frumos care s poat reprezenta o amintire pozitiv pentru mai trziu. ETAPA a IV-a. RESENTIMENTELE l IERTAREA La al patrulea nivel, problemele principale care apar n cadrul familiei in de resentimente i de iertare, conflictele fiind legate de incest, abuzuri sexuale sau acte de sadism. Atunci cnd oamenii i-au produs traume unii altora sau au la baz resentimente, reacii de tip doliu, minciun, secretizare, auto-depreciere, izolare i disociere, principala 210

trire afectiv fiind sentimentul de ruine legat de faptul c nu poate ierta ceea ce i s-a ntmplat. n astfel de situaii, terapeutul trebuie s renegocieze cui i revine ruinea, pentru c de multe ori victimele sunt cele blamate. Comunicarea ntre membrii familiei se nvrtete n jurul secretului, pentru c acetia se tem c scoaterea la iveal a ceea ce s-a petrecut le va aduce i mai mult ruine. Secretizarea ns menine aliane nepotrivite i fac incestul i abuzurile s fie n continuare posibile. Metaforele comunicrii se refer la ignorarea i lipsa contientizrii, empatiei i responsabilitii, cei implicai comportndu-se dup regula clu-victim. Terapeutul va trebui s introduc metafore referitoare la spiritualitate i unitate, prezentnd simboluri care se refer la compasiune i la stri afective superioare. Membrii familiei sunt dirijai treapt cu treapt de la abuzuri spre comportament reparator i spre acordarea proteciei reciproce. Se pune accentul pe realitate i responsabilitate, iar ipocrizia i minciuna sunt nlocuite cu comunicri deschise i sincere. Strategii utilizate n acest stadiu sunt: Crearea unui sistem de referin pozitiv Aceasta implic ameliorarea calitii vieii i crearea unei atmosfere ncrcate afectiv pozitiv. Terapeutul va face eforturi pentru a ameliora comunicarea, asertivitatea, precum i capacitatea membrilor familiei de a drui i de a primi dragoste. Acesta va aminti clienilor si, ori de cte ori este posibil, c ei au venit la psihoterapie animai de dragoste i compasiune i c ei sunt n cutarea unei viei bune i a unui mod mai bun de relaionare unii cu ceilali. Aceste comentarii vor tinde s opreasc interveniile pline de ostilitate ale membrilor familiei unii fa de ceilali. Aceast strategie presupune i utilizarea umorului i a reducerii la absurd, pentru c atunci cnd oamenii nutresc 211

emoii negative iraionale unii fa de ceilali, introducerea unor comunicri cu caracter ludic poate declana noi modele comportamentale. Gsirea unui protector n cazurile de abuz sau neglijare, chiar existena familiei ca un tot unitar este ameninat. Pentru a rezolva astfel de situaii, terapeutul trebuie s gseasc o persoan puternic i responsabil, care s fi un membru mai ndeprtat al familiei sau un vecin (nu terapeutul), creia s i se transfere responsabilitatea n legtur cu familia aflat n impas. Acest transfer trebuie s aib loc-n mod gradat i n etape, astfel nct, sub ndrumarea protectorului, membrii familiei s poat s-i acorde iertarea reciproc. Astfel, dac tatl s-a comportat abuziv fa de fiu, protector poate deveni o bunic sau un unchi care va urmri ca faptele respective s nu se mai repete. La nceput, familia va fi supravegheat att de protector, ct i de serviciile sociale, urmnd ca n final s se ocupe de caz doar protectorul. Acordarea unor reparaii morale (iertare i cin) Reprezint o strategie utilizat n situaiile n care a existat un caz de abuz sexual n familie, produs de un frate mai mare asupra unuia mai mic, n cazuri de incest ntre tat i fiic, de abuzuri fizice i chiar n cazul unor abuzuri petrecute cu mai mult timp n urm. Strategia are efecte terapeutice att asupra agresorului, ct i asupra victimei i poate suferi astfel de modificri nct s se adreseze doar unuia dintre cei doi. Terapia are loc n trepte. La nceput, terapeutul discut cu toat familia pentru a obine informaii n legtur cu cine i ce i-a fcut altui membru al familiei. Aceast edin are un efect benefic deoarece este pentru prima dat cnd membrii familiei discut deschis despre cele petrecute. Apoi, terapeutul l ntreab pe agresor de ce fapta sa este rea, iar acesta din urm 212

i rspunde c a fost un act violent, mpotriva religiei, mpotriva legii etc. Terapeutul va sublinia c actul respectiv a fost negativ nu numai pentru motivele menionate ci i pentru un alt motiv , i anume c a produs durere n sufletul celui agresat, explicnd faptul c ntr-un fel, sexualitatea i spiritualitatea sunt oarecum legate, i de aceea un atac n plan sexual poate fi mai ru dect alt gen de atac. De asemenea, un atac n plan sexual produce o durere moral nu numai n sufletul victimei, ci i n sufletul agresorului pt. c este oribil s faci aa ceva unei fiine, mai ales unei fiine la care ii i face parte din familia ta. n acest moment intervin i ceilali membri ai familiei, care afirm c i victima a fost molestat. Terapeutul ascult cu nelegere i subliniaz faptul c atacul sexuala cauzat durere sufleteasc mamei victimei, tatlui i celorlali frai care ar fi dorit s apere victima. Apoi terapeutul i cere agresorului s se aeze n genunchi i s cear iertare victimei, care poate s-1 ierte dac dorete, dar nu este obligatoriu s o fac. Dup ce familia cade de acord asupra faptului c regretele i cina agresorului sunt sincere, i ceilali membri ai familiei cad n genunchi n faa victimei, exprimndu-i regretul de a nu o fi protejat. n cazul n care victima nu este prezent, agresorul i poate exprima regretele i fa de restul familiei. n continuare, terapeutul discut cu membrii familiei consecinele repetrii unei astfel de fapte antisociale, consecinele care ar trebui s duc la expulzarea vinovatului din cadrul familiei. Terapeutul va gsi apoi unul sau mai muli protectori pentru victim. Agresorului i se cere s ntreprind i o aciune concret cu caracter reparatoriu, ca de pild s doneze nite bani pentru educaia victimei. Se discut apoi un program de activiti normale pentru victim i agresor, ambii fiind ncurajai s ntrein ct mai multe relaii sociale cu persoane de vrsta lor. 213

nainte de ncheierea terapiei, terapeutul va trebui s recldeasc dragostea mamei pentru agresor, s-1 ajute pe acesta s-i acorde lui nsui iertarea. Trebuie subliniat, de asemenea, faptul c victima nu este responsabil pentru actele agresorului. Compasiune i unitate Strategia este util pentru subiecii traumatizai, care au fost victime ale unor nedrepti, care sunt obsedai de aceast situaie i care i amintesc mereu i ncearc s neleag ce li s-a ntmplat. Dup ce terapeutul a ascultat cu cldur i nelegere cele petrecute, acesta va trebuie s conduc lucrurile ctre o ncheiere, astfel nct pacientul s-i direcioneze atenia ctre lucruri mai constructive, subliniind faptul c pacientul are mai multe lucruri n comun cu terapeutul sau cu prietenii dect cu copilul din el care a fost brutalizat cndva. De asemenea, pacientul trebuie s fie contient de faptul c zeci de mii de copii au suferit i sufer diverse brutaliti i c ceea ce este important este ca victima s-i aduc contribuia la ncetarea unor astfel de dureri i nedrepti. Se urmrete, cu alte cuvinte, separarea de trecut i dezvoltarea unui sentiment de unitate i comuniune cu restul omenirii.

214

Cap.VIII CONDIIILE PSIHOTERAPIEI EFICIENTE

Poate c problema cea mai important care se ridic n cazul psihoterapici const n aceea c muli terapeui ncearc s o ncadreze ntr-un sistem teoretic coerent, terapia fiind apreciat n funcie de limbajul conceptual utilizat sau de coala terapeutic n cadrul creia a aprut (psihoterapie cognitiv-comportamental, psihoterapie ericksonian, terapie scurt, terapie de familie etc.). In felul acesta, terapeutul i clientul devin sclavii unui model n loc s utilizeze respectivul model pentru a servi intereselor clientului. Lankton (1990) introduce noiunea de terapie eficient, apreciind valoarea acesteia n funcie de trei criterii: relaia client-terapeut; practica terapeutic; experiena personal a autorului n calitate de client i terapeut. Factorii specifici relaiei client-terapeut, care contribuie la succesul psihoterapici sunt urmtorii ( L a n k t o n , 1990): nelegerea i ntlnirea clientului pe terenul su Autorul insist asupra faptului c abordarea terapeutic trebuie s fie unic pentru fiecare client n parte, aa cum sublinia n lucrrile sale M i l t o n E r i c k s o n . Pentru a ilustra modul n care terapeutul l ntlnete pe client pe terenul su, Stephen L a n k t on (1990, p. 63) red urmtorul dialog terapeutic, realizat n cadrul primului contact cu un pacient toxicoman. Clientul intr n cabinetul de psihoterapie i din modul n care sc prezint acesta, rezult faptul c el are o atitudine negativ fa de psihoterapie. 215

Terapeutul: Bun ziua! Cu ce v pot fi de folos? Clientul: O, cu nimic. Nu ar fi trebuit s vin aici. T: Dar de ce? Aici este un loc plcut, unde lumea se simte bine. C: Poate, dar am impresia c pereii se strng i camera devine tot mai mic. T: Nu m-am gndit la asta. M simt relaxat. Nu i se pare c este relaxant aici? C: Nu pot suporta s stau aici, trebuie neaprat s ies afar. T: Hai s vedem ce este! (terapeutul se apropie de client) Da, da, acum neleg ce se ntmpl. ntr-adevr, pereii parc se mic. Se mic de parc ar fi nite valuri, valurile mrii. Ii place marea, nu-i aa? C: Da, mi place. T: Mi se pare c umbrele de pe perei i fac s par ca valurile mrii, care se lovesc de rm. mi place s stau la soare i s privesc valurile. ie nu-i place? * C: Da, mi place chiar foarte mult. T: i cldura ncperii se aseamn cu soarele care te face s te relaxezi tot mai mult, s priveti valurile i s visezi vise frumoase... ti ce vreau s spun, nu-i aa? C: Da, tiu. mi aduc aminte... (expiraie prelungit urmat de pauz) i mi pare bine c am venit aici. T: i mie mi pare bine. mi face plcere s stau de vorb cu tine. Cum te numeti? Conversaia care a urmat a avut ca tem utilizarea drogurilor de ctre client. Acest tip de dialog este specific psihoterapici ericksoniene i const n aceea c terapeutul pune un picior pe terenul clientului n timp ce piciorul cellalt rmne pe terenul su propriu. Dup ce a fost captat bunvoina clientului acesta este ghidat i motivat s gseasc o alternativ la problema sa, alternativ care s-i permit s-i actualizeze resursele latente de a face fa stresului vieii cotidiene. Exemplul prezentat mai 216

sus ilustreaz modul n care autorul ( S t e p h e n L a n k t o n , 1990) abordeaz un subiect cu tulburri de percepie n interrelaie cu mediul nconjurtor atitudinea terapeutului implicnd empatizare, angajare emoional, motivare i ghidare. ncredere n sine i n ceilali Pentru a fi eficient, terapeutul trebuie s accepte realitatea pe care o prezint clientul chiar dac aceasta nu corespunde convingerilor sale, el mimnd faptul c este convins de realitile clientului; ca de pild, de faptul c pereii se mic. Aceast empatizare are ns i aspecte negative, n sensul c terapeutul nu va putea empatiza cu violena, ura i actele antisociale ale unora dintre clieni. n astfel de cazuri, dac nu se poate evita psihoterapia, este necesar ca terapeutul s se protejeze i s-i priveasc pacientul printr-un telescop i nu prin microscop. O dat stabilit relaia terapeutic, terapeutul va ghida clientul spre o nou lume construit, inndu-se seama de experienele anterioare ale clienilor i care implic formarea unor noi atitudini, stri emoionale, comportamente i a unor noi moduri de autopercepere i autoevaluare a propriei persoane. S-i simpatizm pe clienii notri n cazul n care terapeutul nu-i simpatizeaz clientul, el nu poate intra n relaie empatic cu acesta i nu poate simi ce simte el. S t e p h e n L a n k t o n (1990) este de prere c dac nu ne place i nu avem ncredere n client, este mai bine s-1 217

recomandm altui terapeut, iar dac acest lucru se ntmpl prea frecvent, terapeutul nsui are nevoie de psihoterapie. Construirea realitii terapeutice Atunci cnd clienii se percep i se concep pe ei nii ntr-un mod care i limiteaz, terapeutul va trebui s schimbe cu fermitate aceast atitudine i s-i conduc la soluii terapeutice care nu implic limitri i pe care ei le descoper singuri. Astfel, de pild, dac terapeutul decide c o persoan trebuie s ia medicamente antidepresive, aceast constatare se transform ntr-o etichet cu caracter limitativ i devine o realitate. n acelai mod, dac acesta decide c pacientul a fcut cea mai bun alegere pentru a face fa existenei, i aceast decizie va tinde s se transforme n realitate. Astfel, terapeutul va crea mpreun cu clientul lumea alegerilor i a limitrilor clientului. Corectarea obiectivelor imaginare i a metodelor ineficiente de atingere a acestora Adesea, simptomele clienilor rezult din anumite obiective imaginare puse n practic prin intermediul unor metode ineficiente. Astfel, de pild, un brbat poate ncerca s-i salveze imaginea i respectul de sine comportndu-se ca o persoan geloas, n sperana c soia va plnge, se va scuza i-i va mrturisi dragostea. Soia, la rndul ei, poate spera c soul va contientiza latura tandr i slab a personalitii sale i i va solicita sprijinul, astfel nct ea se va simi util. Rezultatele vor fi dezastruoase pentru c ambii utilizeaz metode greite de atingere a unor obiective cu caracter imaginar. Brbatul nu trebuie s-i construiasc respectul de sine pe baza aprecierilor exterioare pe care le realizeaz soia, iar aceasta ar trebui s se simt util datorit propriilor sale caliti i aciuni i nu pentru 218

c soul are nevoie de ea. Fiecare din cei doi parteneri dorete ceva de la cellalt pentru a completa ceea ce lipsete din modul n care i percep propria persoan. Ceea ce ar trebui s fac ei ar fi s modifice aceast realitate interioar, astfel nct partea care lipsete s nu mai trebuiasc s vin din exterior. Desigur c ar fi bine i ca ei s-i acorde mai mult atenie unul celuilalt dac doresc ca relaia lor interpersonal s fie mai bun. Terapeutul trebuie s-1 ajute pe client s-i stabileasc obiectivele i s utilizeze metode adecvate pentru a le atinge. S t e p h e n L a n k t o n (1990) descrie cazul unei fete la pubertate care pretindea c are ntlniri cu un cunosctor de muzic rock prin metode telepatice, cu ajutorul altei fete care se mbrac bieete i vorbea cu. Majoritatea psihiatrilor ar fi considerat. i-ar fi prescris tratament medicamentos. Terapeutul a fost de prere c fata este perfect normal i face exact ce trebuie s fac un copil la vrsta pubertii i anume nva s aib ntlniri cu persoane de sex opus. Aceste ncercri reprezentau acte de curaj din partea ei, mai ales datorit faptului c tatl era pensionat medical, nu aducea dect foarte puini bani acas, nu ntreinea relaii sexuale cu mama fetei de 12 ani, era rece, ostil i chiar agresiv cu familia. n ciuda acestui comportament al tatlui, cele dou fetie (pacienta avea i o sor mai mic) se comportau firesc, numai c ele nu utilizau mijloacele adecvate pentru a ajunge s aib ntlniri cu bieii. Obiectivul pacientei n cauz avea un caracter imaginar (ntlnirea cu un artist), obiectivul putnd fi adecvat dac ar fi fost vorba de un tnr de vrsta ei. Abordnd n acest fel problema, terapeutul a deplasat-o din cadrul patologicului n sfera normalitii. Acesta a lucrat la nceput cu prinii, mai ales cu tatl, redndu-i acestuia ncrederea n sine i dirijndu-1 n aa fel nct s acorde mai mult atenie fiicei sale. Efectul asupra 219

acesteia a fost evident, fetia ncepnd foarte curnd s primeasc telefoane de la colegi de coal. Utilizarea edinei de psihoterapie pentru a motiva clienii n direcia schimbrii Aciunile ntreprinse de terapeut n cursul edinelor de psihoterapie au i menirea de a-1 face pe client s se raporteze altfel la realitatea nconjurtoare. Adesea, discuiile i comunicrile cu caracter metaforic le reamintesc clienilor despre experienele lor trecute. Cu toate acestea, Stephen Lankton (1990) nu insist pe experienele trecute i pe relaiile pe care le-au avut acetia cu prinii n copilrie dect n msura n care aceste experiene pot motiva clientul s priveasc altfel realitatea prezent. Astfel, de pild, exprimarea ostilitii fa de tat n cursul transei hipnotice, l poate face pe client s fie mai aservit cu partenerul de via. Utilizate eficient, amintirile legate de experiene anterioare pot contribui la construirea motivaiei pentru aciunile prezente. Terapeutul le solicit adesea clienilor si aflai n hipnoz sau relaxare s converseze cu copilul din interiorul fiinei lor sau s se relaioneze cu printele ca i cum scena ar fi real, pentru a scoate la iveal resurse cognitive, afective i comportamentale care s fie puse n aciune n situaiile prezente. Ajutarea clienilor s-si mreasc repertoriul de abiliti pentru rezolvarea problemelor Atunci cnd clienii se amelioreaz, interaciunile familiei au tendina de a se centra spre altceva dect spre simptomul care a disprut i este dificil de presupus ce anume va aprea n cadrul acestor interaciuni pentru a se restabili echilibrul n cadrul sistemului familial. Membrii familiei se vor 220

relaiona altfel unii cu ceilali i se va pune problema unor noi opiuni comportamentale din cadrul procesului de rezolvare de probleme. Strategiile de rezolvare a problemelor din cadrul familiilor, pot fi, de pild, solicitarea ajutorului, punerea n aciune a unei atitudini protectoare, discuiile n contradictoriu. Atunci cnd clienii se modific, ei vor interaciona la alt nivel unii cu alii i atunci simptome cum ar fi anxietatea, teama, depresiv, insomnia, tulburrile sexuale, singurtatea, dependena de droguri sau violena, vor ocupa un loc mai puin important n cadrul existenei lor. Probleme patologice care nu reprezint altceva dect ncercri ineficiente de atingere a unor scopuri greit concepute vor avea tendina s dispar, iar terapeutul va trebui s-l ajute pe client s-i rezolve pe alte ci problemele curente. Ajutarea clienilor s menin achiziiile obinute n via n cadrul modelului su, Stephen Lankton .un accent deosebit pe meninerea achiziiilor terapeutice se poate realiza prin intermediul unor ntlniri de natur intern i extern, pentru c atunci cnd persoanele se motiveaz pentru un anumit comportament care este ntrit i de societate, respectivul comportament va avea tendina de a se stabiliza. ntrirea comportamentelor adaptative nou achiziionate trebuie realizat n funcie de patru niveluri aflate n interaciune reciproc. Astfel, terapeutul trebuie s aib n vedere: 1) Trebuina de evoluie psihic i biologic. 2) Excepiile clientului i auto-monitorizarea, autoadministrarea de ntriri pozitive i negative; lucrul asupra imaginii de sine. 3) Sanciunile sociale (din partea familiei i persoanelor de aceeai vrst). 221

4) Cerine sociale cu caracter mai larg (vecini, norme socioculturale). n msura n care se realizeaz o concordan ntre trebuinele i sanciunile specifice diferitelor niveluri, se poate obine i menine starea de sntate fizic i psihic. O psihoterapie eficient va trebui s ajute clienii s achiziioneze sau s utilizeze abiliti din sfera perceptiv, cognitiv, afectiv i comportamental, care s rspund trebuinelor de evoluie i autorealizare, precum i de solicitrile ecosistemului. Terapia trebuie astfel conceput nct s contribuie la producerea unor schimbri specifice i evidente la toate nivelurile menionate, mai precis s genereze noi sentimente, s nlocuiasc gndurile negative, disfuncionale cu altele pozitive, s produc modificri la nivelul imaginii de sine, s consolideze noi roluri sociale i s reorganizeze structurile familiale. FACTORII CRETERII EFICIENEI PSIHOTERAPIEI (LANKTON, 1990) Identificarea problemelor De cele mai multe ori, clienii i exprim plngerile sau simptomele n termeni vagi, situaie n care terapeutul trebuie s fie mai riguros n ghidarea acestora n direcia formulrii clare a problemelor. Astfel, de pild, L a n k t o n (1990, p. 70) citeaz urmtorul caz de psihoterapie de cuplu. Doi soi s-au prezentat la cabinet afirmnd c problema lor era c aveau relaii sexuale prea rare. Terapeutul i-a imaginat c acetia aveau contacte sexuale la cteva sptmni i le-a vorbit aproximativ o jumtate de or, avnd n minte aceast supoziie. La un moment dat, terapeutul a simit nevoia unei precizri i a 222

ntrebat ce neleg ei prin relaii sexuale puin frecvente, la care soul a rspuns n mod spontan: de trei ori pe zi. Din acel moment, terapeutul a nceput s fie tot mai atent cu modul n care clienii i neleg problema-simptom. Stabilirea i nelegerea semnificaiei unui contract terapeutic Dup ce a aflat n ce const simptomul, terapeutul nu trebuie s trag imediat concluzia c pacientul dorete s se modifice. Problema cea mai frecvent ntlnit n cursul psihoterapiei const n aceea c terapeuii nu pot preciza ce anume cred clienii c trebuie s realizeze n cursul psihoterapiei. Din acest motiv, terapeuii nu tiu n ce direcie s-i ndrepte energia, iar clienii sc comport relativ indiferent fa de ceea ce se petrece n edina de psihoterapie, nu se gndesc la terapie cnd se afl n afara cabinetului i nu-i ndeplinesc sarcinile pentru cas. Stabilirea unui contract referitor la obiectivul general al terapiei precizeaz ce anume crede clientul c va obine dac va atinge obiectivul respectiv. Terapeutul nu trebuie s fac presupuneri, ci s obin informaii precise. Astfel, dac o client afirm c dorete s scape de mama ei, acesta trebuie s-i adreseze o ntrebare de tipul urmtor: de ce dorete s fac lucrul acesta?, iar dac pacienta rspunde c dorete s sc elibereze de anxietate, de asemenea, terapeutul nu trebuie s presupun c este mai bine s scapi de anxietate, ci s aprofundeze problema, ntrebnd: ce ai dori s faci atunci cnd te vei simi mai puin anxioas? sau: de ce crezi c ar fi mai bine s simi mai puin anxietate?.

223

S t e p h e n L a n k t o n (1990) este de prere c terapeutul trebuie s continue cu ntrebrile pn cnd clientul nelege exact ce anume dorete. Aceast abordare este i mai util atunci cnd ne confruntm cu probleme emoionale. Astfel, dac pacienta plnge i spune c trebuie s se despart de mama ei, terapeutul nu trebuie s cread c tie n ce const problema, ci s continue-astfel: Tu pari suprat cnd spui c trebuie s te despari de mama ta. Plngi dac mai simi nevoia s-o faci, dar explic-mi ce nelegi prin a te despri i de ce vrei s faci aa ceva. Activarea clienilor ntrebarea de ce vrei s faci acest lucru? se refer la cauza pentru care situaia respectiv reprezint o problem i contribuie la activarea tendinelor de cutare interioar ale clienilor. Aceast energie psihic pus n aciune de subieci trebuie speculat de terapeut care le poate cere, de pild, s realizeze sarcini pentru acas. Stephen Lankton (1990) a constatat c orice aciune, ct de nensemnat, pe care o realizeaz clientul ntre edinele de terapie i care reprezint un mic pas n direcia schimbrii, amplific rezultatul procesrii terapeutului din cadrul edinei urmtoare. Astfel, de pild, unui pacient care se simea nesigur de sine, terapeutul i-a dat o amulet reprezentnd o ppu indian i i-a indicat s-o poarte asupra sa n cursul sptmnii urmtoare. La urmtoarea ntlnire terapeutic, pacientul a afirmat c a ajuns la concluzia c atta timp ct dispune de mecanismul imaginaiei nu arc de ce s se simt ru. Prin intermediul acestor sarcini terapeutice, care implic realizarea unor mici modificri n existena lor, clienii i modific i atitudinile fa de existen i fa de propria 224

persoan, contribuind la ntrirea motivaiei care i-a adus la psihoterapie. Se ajunge astfel la depirea pasivitii care demobilizeaz, adesea, i terapeutul. Un client motivat devine activ, iar activismul su l ajut pe terapeut s realizeze o terapie eficient. Provocarea clienilor pentru a obine informaii suplimentare Stephen Lankton (1990) relateaz faptul c adesea clienii pun probleme vagi, greu de definit. Astfel un tnr afirma c ar vrea s fie mai puin anxios la facultate, dar n cele din urm a decis c nici nu vrea s urmeze o facultate, iar alt client spunea c ar dori s se simt mai puin tensionat la locul de munc, n final rezultnd c el nu dorea s rmn n acel serviciu. n astfel de cazuri, terapeutul nu trebuie s se mulumeasc doar cu solicitarea iniial, ci s provoace clientul a obine date suplimentare. Astfel, de pild, terapeutul ar trebui s adreseze ntrebri de tipul: nu neleg de ce aceasta reprezint o problem? sau nu te-ai gndit s nu faci acest lucru deloc? (s rmi la facultate, s te mui, s te cstoreti etc.). Desigur, aceasta nu nseamn c terapeutul ar trebui s sugereze cu prea mult uurin divoruri sau schimbri de carier. Dimpotriv, n cazul n care clientul se arat prea entuziasmat de astfel de idei, terapeutul trebuie s devin i mai circumspect i s continue investigaiile. Utilizares sarcinilor terapeutice Adesea, terapeuii plaseaz problemele clienilor n sfera patologicului din dorina de a nelege mai bine problemele lor i de a-i ajuta. 225

Aceast atitudine plaseaz terapeutul n situaia iluzorie c tie care este cauza tulburrii, acesta angajndu-se ntr-un demers eronat, de convingere a clientului s se ncadreze n tiparele stabilite, n mod artificial, de el. n felul acesta, sunt activate rezistenele clienilor, care in ca statutul lor de fiin unic s fie respectat. Pentru a se evita etichetrile, terapeutul va trebui s culeag informaii n mod indirect, subtil i metaforic, fr a distruge relaia terapeutic i responsivitatea clientului. Terapeuii care sunt capabili s sesizeze mesajele non-verbale nu vor fi nevoii s adreseze ntrebri suprtoare de genul: cum te-ai simit atunci cnd te-a prsit soia? sau ce te-ai hotrt s faci dup ce ai czut la examenul de admitere la facultate?. Desigur, terapeutul are nevoie de rspunsuri la ntrebri de acest fel, dar este de dorit s le obin n mod indirect, fr a-i face pe clieni s aib impresia c sunt animale de experien. Stabilirea unor obiective specifice pentru psihoterapie Stephen Lankton (1990) subliniaz faptul c este necesar s se stabileasc nu numai obiectivele generale, aa cum sunt ele exprimate n cadrul contractului terapeutic, ci i obiective precise pentru fiecare edin de psihoterapie. Astfel, dac obiectivul final poate fi ajutarea prinilor s se descurce cu un copil cu tulburri de comportament, obiective pentru fiecare edin de psihoterapie pot fi urmtoarele: => ajutarea prinilor s simt bucuria c au un copil; => nvarea acestora s-i exprime liber sentimentele de bucurie, suprare, mndrie; => ajutarea acestora s-i exprime cerinele n mod clar i ferm etc. 226

CALITILE UNUI TERAPEUT EFICIENT, AA CUM SUNT APRECIATE DE PACIENI ( L a n k t o n , 1990) Autorul subliniaz faptul c majoritatea clienilor prefer ca terapeutul lor s aib urmtoarele caliti: 1) S fie fermector, simpatic i s-i stimuleze n plan psihologic. Terapeutul nu trebuie s fie pislog, plicticos, agresiv sau s ddceasc pacienii. Acesta trebuie s aib mult ncredere n sine, s fie chiar puin misterios, introducnd puin ambiguitate i suspans n cadrul demersului terapeutic. n acelai timp, terapeutul trebuie s fie egalul clientului, dar s-i merite respectul. 2) S-1 ajute pe client s se confrunte cu realitatea prezent i viitoare, s par interesat de aceasta i s nu fie excesiv de preocupat de amintirile i experienele trecute ale acestuia. 3) S nu eticheteze pacientul, pentru c acesta reprezint un om viu i nu o entitate nozografic (boal, sindrom) i s nu-i stabileasc acestuia criterii exterioare i artificiale de sntate i eficien. 4) S fie omenos i s aib simul umorului.

227

228