BAB I PENDAHULUAN

A. Latar belakang Hernia inguinalis adalah salah satu masalah yang paling sering di jumpai oleh ahli bedah umum. Hernia inguinalis pertama kali di temukan dalam tulisan pada lebih dari 3.500 tahun yang lalu, dan perawatan bedah di lakukan sekurangnya pada 2.000 tahun yang lalu. Terdapat banyak teori tentang etiologi dan jumlah deskripsi anatomi, yang menghasilkan berbagai cara reparasi. Hernia inguinalis adalah kegagalan dari lantai kanalis inguinalis. Ini diekspresikan sebagai cincin internal yang berdilatasi pada hernia indirek atau sebagai kelemahan dan penipisan di us pada hernia direk !"ameron, #$$%&. 'ebagian besar hernia timbul dalam regio inguinalis dengan sekitar 50 persen dari ini merupakan hernia inguinalis indirek dan 25 persen sebagai hernia inguinalis direk !'abiston, #$$(&. Hernia inguinalis digambarkan dalam catatan peradaban kuno. Tetapi terlewatkan beberapa abad, sebelum pemahaman secara jelas tentang anatomi hernia diberikan. )alaupun ada kemajuan dan gambar anatomi manusia pada tahun #*00+an, namun penatalaksanaan hernia pada waktu itu terutama dengan obser,asi atau terapi penunjang, karena hasil terapi bedah sangat buruk. 'ebagai contoh, pada tahun #*$# -ull melaporkan hasil terapi hernia di amerika serikat, terjadi kekambuhan 30 sampai (0 persen selama # tahun dan #00 persen selama ( tahun. .ada tahun #**$, -assini pertama melaporkan hasil yang terus+menerus berhasil dengan perbaikan bedah pada hernia inguinalis. -assini menggunakan prosedur cermat dengan ligasi tinggi kantong hernia dan pendekatan anatomo cermat bagi conjoined fascia dari muskulus oblikus internus dan trans,erses abdominis keligamentum inguinal !poupart&. /ngka kekambuhan dintara 25# pasien pertama hanya 3 persen.# 4

Halsted, yang tidak menyadari penemuan -assini sejak dipublikasi dalam jurnal Italia yang tak terkenal, secara bebas menggambarkan tindakan serupa pada tahun #**$. tindakan Halsted juga terdiri dari penjahitan asia oblikus internus dan trans,erses abdominis keligamentum inguinale. 0alam tidakan pertamanya, halsted mentransplantasi unikulus spermatikus diatas penutupan asia oblikus eksternus !Halsted I&. 1emudian Halsted melakukan tindakan yang sama, tetapi memungkinkan unikulus spermatikus tetap dalam posisi normalnya dibawah asia oblikus eksternus !Halsted II&. Tindakan -assini dan Halsted menampilkan kemajuan besar dan 2aman penatalaksanaan bedah yang luas dari hernia inguinalis dimulai. !'abiston,#$$(&. 'ejak karya peloporan ini, sejumlah ,ariasi tehnik telah diperkenalkan bersama dengan konsep baru, dalam usaha menurunkan angka kekambuhan yang telah rendah. 3c 4ay mempopularisasikan tehnik perapatan conjoined tendon muskulus oblikus internus dan rektus abdominis ke ligamentum cooper, suatu operasi yang pada mulanya digambarkan oleh lotheissen pada tahun #**$. 'houldice mengenalkan konsep membuka lantai inguinalis dan mengimbrikasi asia trans,ersalis dengan tehnik jahitan kontinyu. 'aat ini

operasi yang diuraikan oleh pelopor ini terutama digunakan dalam mengoreksi hernia. !'abiston,#$$(&. .ada saat ini hampir semua hernia dikoreksi dengan pembedahan, kecuali bila ada kontraindikasi bermakna yang menolaknya. Hernia timbul dalam sekitar #,5 5 populasi umum di /merika 'erikat, dan 53%.000 hernia diperbaiki dengan pembedahan pada tahun #$*0 ! 'abiston, #$$( &. .roses turunnya testis mengikuti prosesus ,aginalis. .ada neonatus kurang lebih $05 prosesus ,aginalis tetap terbuka, sedangkan pada bayi umur # tahun sekitar 305 prosesus ,aginalis belum tertutup. Tetapi kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa persen. Tidak sampai #05 anak dengan prosesus ,aginalis paten menderita hernia. .ada anak dengan hernia unilateral dapat dijumpai prosesus ,aginalis paten kontralateral lebih dari separo, sedangkan insiden tidak melebihi 205. 6mumnya di simpulkan adanya prosesus 5

,aginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia, tetapi diperlukan aktor lain seperti anulus inguinalis yang cukup besar, tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik seperti batuk kronik, hypertropi prostate, konstipasi, dan ascites sering disertai hernia inguinalis. 0alam kehidupan masyarakat, anggapan terhadap hernia adalah merupakan kelainan yang biasa, karena pada awal terjadinya tidak merasa sakit dan tidak mengganggu akti itas atau pekerjaan sehari+ hari, sehingga dalam perjalanan penyakitnya penderita memerlukan waktu yang cukup untuk periksa atau konsultasi ke dokter, setelah konsultasi pun masih cukup waktu untuk menunda tindakan yang dianjurkan. 'ebagian penderita menerima tindakan operasi apabila sudah terjadi keadaan inkarserata atau strangulate. /danya keadaan ini penderita atau keluarga baru menyadari resiko dan bahayanya, yang dapat menyebabkan morbiditas meningkat serta biaya perawatan yang lebih tinggi.

B. Tujuan penulisan 6ntuk memenuhi salah satu syarat mengikuti ujian akhir di Ilmu -edah.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Anato i 7egio inguinalis untuk beberapa struktur merupakan tempat peralihan dari daerah perut ke organ 8 organ kelamin luar dan ke tungkai bagian atas. 9aris pemisah anatomis antara kedua daerah tersebut di bentuk oleh ligamentum inguinale !poupart& yang terletak diantara tuberculum ossis pubikum, pada sisi medialnya dan spina illiaka anterior superior, pada sisi lateralnya. 'ebenarnya ligamentum inguinale ini merupakan tempat pertemuan ascia yang menutupi permukaan perut dan ascia yang menutupi permukaan tungkai ! ascia lata&!kuijjer,#$$#&. 0i atas ligamentum inguinale, unikulus spermatikus meninggalkan

rongga perut melalui anulus inguinalis pro undus yang terletak di sebelah lateral. :unikulus spermatikus ini menembus dinding perut melalui kanalis inguinalis yang terletak sejajar dengan ligamentum inguinale dan berada di bawah kulit dalam annulus inguinalis super isialis yang terletak di sebelah medial. ;ubang yang di sebutkan belakangan ini dengan mudah dapat diraba di bawah kulit pada dinding perut, kalau skrotum didorong ke dalam, serta meraba di atas lipatan inguinale !kuijjer,#$$#&. 1analis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh annulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari acia trans,ersalis dan aponeurosis m. trans,ersus abdominis. 0i medial bawah, diatas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh anulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m. obli<us eksternus. /tapnya ialah m. obli<us internus dan m. trans,erses abdominis, dan didasarnya terdapat ligamentum inguinale, bagian depan dibatasi oleh aponeorosis m. obli<us abdominis eksternus, belakang m. obli<us

abdominis internus. 1anal berisi tali sperma pada pria, dan ligamentum rotundum pada wanita ! 'yamsuhidayat dan )im de =ong, #$$% &.

Hernia inguinalis lateralis !indirek&, karena keluar dari rongga peritonem melalui annulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika in erior, kemudian hernia masuk kedalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus. /pabila hernia ini berlanjut , tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. 'edangkan hernia inguinalis medialis !direk&, menonjol langsung kedepan melalui trigonum Hesselbach di batasi oleh > in erior > ligamentum inguinale 8

lateral > ,asa epigastrica in erior medial > tepi lateral musculus rectus abdominis

! 'yamsuhidayat dan )im de =ong, #$$% &.

B. !isiologi .ada laki+ laki, penutupan yang berhubungan dengan terjadinya hernia ini memerlukan pengetahuan embriologis yang berhubungan dengan turunnya testis. 3ula+ mula testis tumbuh sebagai suatu struktur di daerah ginjal dalam abdomen !retroperitoneal&. 'elama pertumbuhan oetus testis akan turun !descensus testis& dari dinding belakang abdomen menuju kedalam scrotum. 'elama penurunan ini peritoneum yang terdapat didepannya ikut terbawa serta sebagai suatu tube, yang melalui kanalis innguinalis masuk kedalam scrotum. .enonjolan peritoneum ini dikenal sebagai processus ,aginalis. 'ebelum lahir processus ,aginalis ini akan mengalami obliterasi, kecuali bagian yang mengelilingi testis yang disebut tunika ,aginalis. =ika processus ,aginalis tetap ada, akan didapat hubungan langsung antara ca,um peritonei dengan scrotum, hal ini potensial dapat menyebabkan terjadinya hernia inguinalis dikemudian hari.

". Hernia inguinalis a. 'ejarah dan insidensi Hernia inguinalis sudah dikenal sejak #500 3,dalam bahasa ?unani hernia mempunyai arti benjolan. 0alam bahasa latin berarti hancur atau robek. .ada waktu itu untuk mengontrol hernia umum dipakai penyangga atau plester. .ada tahun #3@3, 9uy de "hauliac memisahkan antara hernia inguinalis dan emoralis dan juga menjelaskan teknik reduksi pada kasus strangulasi. 'tromeyer pada tahun #55$ memaparkan secara lengkap dimana membedakan hernia inguinalis medialis dan lateralis,

serta menganjurkan tidak perlu dilakukan pemotongan dide inisikan anatomi regio inguinalis secara tepat dan jelas.

testis pada

operasi hernia. /wal abad #* sampai abad #$ dapat diterangkan dan

Insidensi hernia inguinalis belum diketahui secara pasti. 3enurut /brahamson !#$$%&, pada usia anak+ anak, ditemukan antara #0+ 20 per #000 kelahiran hidup. 0i belahan dunia bagian barat insiden hernia inguinalis pada usia dewasa ber,ariasi antara #0 5 dan #5 5. 'edangkan Aimmerson dan /nson cit 'chwart2 !#$$(&, melaporkan kejadian hernia adalah 5 5 dari populasi laki+ laki dewasa. Hernia inguinalis terjadi lebih banyak pada laki+ laki daripada wanita dengan perbandingan #2 > #. .ada laki+ laki umur 25+ (0 tahun insidensinya ber,ariasi antara 5+ * 5, sedangkan pada umur lebih dari %5 tahun mencapai (5 5. Tahun #$$3, ;ichtenstein telah melaporkan lebih dari %00.000 kasus hernia inguinalis dilakukan operasi di /merika 'erikat. b. 3acam hernia inguinalis #. Hernia inguinalis medialis. 2. Hernia inguinalis lateralis. c. 0e inisi Hernia inguinalis medialis adalah suatu tonjolan melalui ascia trans,ersa yang melemah pada trigonum Hasselbach !.hilip Thorek,#$$0&. Hernia inguinalis lateralis adalah tonjolan dari perut di lateral pembuluh epigastrica in erior, yang keluar melalui dua pintu dan saluran yaitu annulus dan canalis inguinalis !'yamsuhidayat dan )im de =ong,#$$%&. d. Btiologi Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat. ;ebih banyak pada pria dibandingkan pada wanita.

10

-erbagai aktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada annulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. 0isamping itu diperlukan pula aktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut. .ada orang sehat ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur muskulus oblli<us internus abdominis yang menutupi annulus inguinalis internus ketika berkontraksi, dan adanya ascia trans,ersa yang kuat menutupi trigonum hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. 9angguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan hernia. :aktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosesus ,aginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia ! 'yamsuhidayat dan )im de =ong, #$$% &. /dapun aktor 8 aktor predisposisi yang berpengaruh terhadap insidensi hernia inguinalis adalah sebagai berikut > #. Hereditas 3enurut macready !"it. )atson, #$(*& hernia lebih sering terjadi pada penderita yang mempunyai orang tua, kakak atau nenek dengan riwayat hernia inguinalis. 2. =enis kelamin Hernia inguinalis jauh lebih banyak dijumpai pada laki 8 laki dibanding pada wanita !$>#& !)atson, #$(*&. Hernia pada laki 8 laki $55 adalah jenis inguinalis, sedangkan pada wanita (5+505. .erbedaan pre,alensi ini di sebabkan karena ukuran ligamentum rotundum, dan prosentase obliterasi dari processus ,aginalis testis lebih kecil dibanding obliterasi kanalis nuck. 3. 6mur -anyak terjadi pada umur di bawah # tahun, oleh macready !"it. )atson, #$(*& disebutkan #%,55 anak laki 8 laki dan $,#@5 anak perempuan mempunyai hernia. Tendensi hernia meningkat sesuai

11

dengan meningkatnya akti itas, sekitar umur 2@ 8 50 tahun insidensi menurun dan setelah umur diatas 50 tahun insidensi meningkat lagi oleh karena menurunnya kondisi isik. (. 1onstitusi atau keadaan badan -anyaknya lemak preperitoneal akan mendesak dinding abdomen dan menimbulkan lokus minoris atau kelemahan 8 kelemahan otot serta terjadi relaksasi dari anulus. -ila lemak mengin iltrasi ke omentum dan mesenterium akan mengurangi #$$3&. 1elahiran prematur dan berat lahir yang kecil dianggap sebagai aktor yang memiliki resiko yang besar untuk menyebabkan hernia. "acat bawaan, seperti kelainan pel,ic atau ekstrosi pada kandung kemih, dapat menyebabkan kerusakan pada saaluran inguinal tak langsung. Hal yang jarang terjadi kelainanan bawaan atau cacat collagen dapat menyebabkan tumbuhnya hernia inguinal langsung !'abiston dan ;yerly, #$$%&. e. .ato isiologi 'ecara pato isiologi, aktor peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach, hampir selalu menyebabkan hernia inguinalis direk atau hernia inguinalis medialis. Cleh karena itu hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada pria tua. Hernia ini jarang, hampir tidak pernah mengalami inkarserasi dan strangulasi. 3ungkin terjadi hernia geser yang mengandung sebagian dinding kantong kemih. Hernia inguinalis lateralis menonjol dari perut dilateral pembuluh epigastrika in erior. 0isebut indirek karena keluar malalui dua pintu dan saluran yaitu anulus dan kanalis inguinalis. .ada bayi dan anak, hernia lateralis disebabkan oleh kelainan bawaan berupa ,olume rongga abdomen sehingga terjadi peningkatan tekanan intra abdomen !1endarto 0armokusumo,

12

tidak menutupnya prosesus ,aginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum !'yamsuhidayat dan )im de =ong, #$$%&.

D. Klasi#ikasi Hernia a. Hernia secara umum 1. Hernia Internal yakni tonjolan usus tanpa kantong hernia melalui suatu lubang dalam rongga perut seperti umpamanya setelah anastomosis usus 2. Hernia eksternal yakni hernia yang menonjol keluar melalui dinding perut, pinggang atau peritoneum b. Hernia berdasarkan terjadinya 1. Hernia bawaan atau kongenital yakni didapat sejak lahir atau sudah ada semenjak pertama kali lahir. 2. Hernia dapatan atau akuisita yang merupakan bukan bawaan sejak lahir, tetapi hernia yang didapat setelah tumbuh dan berkembang setelah lahir c. Hernia menurut letaknya #. Cbturatorius ?akni hernia melalui oramen obturatoria. Hernia ini berlangsung ( tahap. Tahap pertama mula 8 mula tonjolan lemak retroperitoneal masuk kedalam kanalis obturatoria. Tahap kedua disusul oleh tonjolan peritoneum parietal. Tahap ketiga, kantong hernianya mungkin diisi oleh lekuk usus. 0an tahap keempat mengalami inkarserasi parsial, sering secara 7itcher atau total. 2. Bpigastrika Hernia ini juga disebut hernia linea alba yang merupakan hernia yang keluar melalui de ek dilinea alba antara umbilicus dan oramen )inslow, resesus retrosekalis atau de ek dapatan pada mesentrium

13

processus Di oideus. .enderita sering mengeluh kurang enak pada perut dan mual, mirip keluhan kelainan kandung empedu, tukak peptic atau hernia hiatus esophagus. 3. 4entralis, adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut bagian antero lateral seperti hernia sikatriks. Hernia sikatriks merupakan penonjolan peritoneum melalui bekas luka operasi yang baru maupun yang lama. :actor predisposisinya ialah in eksi luka operasi, dehisensi luka, teknik penutupan luka operasi yang kurang baik, jenis insisi, obesitas dan peninggian tekanan intra abdomen. (. ;umbalis 0idaerah lumbal antara iga EII dan 1rista illiaca, ada dua buah trigonum yaitu trigonum kostolumbalis superior !9rijn elt& berbentuk segitiga terbalik dan trigonum kostolumbalis in erior atau trigonum illiolumbalis !petit& yang berbentuk segitiga. .ada pemeriksaan isik tampak dan teraba benjolan dipinggang tepi bawah tulang rusuk EII !9rijn elt& atau ditepi cranial dipanggul dorsal. 5. ;ittre, hernia yang sangat jarang dijumpai, merupakan hernia yang mengandung di,ertikulum 3eckel !#*0$& @. 'piegel, hernia interstitial dengan atau tanpa isinya melalui ascia 'pieghel. %. .erienalis, merupakan tonjolan hernia pada peritoneum melalui de ek dasar panggul yang dapat secara primer pada perempuan multipara atau sekunder setelah operasi melalui perineum seperti prostatektomi atau resesi rectum secara abdominoperienal. *. .antalon, merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu sisi. 1edua kantong hernia dipisah oleh ,asa epigastrika in erior sehingga berbentuk seperti celana. $. 0ia ragma

14

#0. Inguinalis 11. 6mbilical, merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk melalui cincin umbilicus akibat peninggian tekanan intraabdomen. Hernia umbilikalis merupakan hernia congenital pada umbilikus yang hanya tertutup peritoneum dan kulit #2. .araumbilical merupakan hernia melalui suatu celah di garis tengah tepi cranial umbilical, jarang terjadi di tepi kaudalnya. .enutupan secara spontan jarang terjadi sehingga umumnya diperlukan operasi koreksi. 13. :emoralis yakni merupakan tonjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intraabdomen seperti mengangkat barang atau ketika batuk. .intu masuknya adalah annulus emoralis dan keluar melalui ossa o,alis dilipatan paha. -atas 8 batas annulus emoralis antara lain ligamentum inguinale di anterior, medial ligamentum lacunare, posterior ramus superior ossis pubi dan muskulus peknitus beserta ascia dan lateral m.illiopsoas beserta ascia locus minoris resistennya ascia trans,ersa yang menutupi annulus emoralis yang disebut septum clo<uetti d. Hernia menurut si atnyaFsecara klinik #. Hernia reponibel 0isebut begitu jika isi Hernia dapat keluar masuk. 6sus keluar jika berdiri atau mengejan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri. 2. Hernia ireponibel -ila isi kantong tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga. Hernia ini disebut juga hernia akreta dan tidak ada keluhan rasa nyeri atau tanda sumbatan usus.

15

Hernia inkarserata atau hernia strangulate. Hernia inkarserata berarti isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali kedalam rongga perut disertai akibatnya yang berupa gangguan pasase atau ,askularisasi. Hernia strangulata terjadi gangguan ,askularisasi, dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis !'yamsuhidayat dan )im de =ong, #$$%&. 3. Hernia 7itcher, bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus. e. Hernia menurut jumlahnya #. Hernia unilateral 2. Hernia duplek . Hernia menurut letak penonjolanya Hernia inguinalis indirek disebut juga hernia lateralis karena keluar dari rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika in erior, kemudian hernia masuk kedalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinlais eksternus. /pabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skortum, ini disebut hernia skortalis. 1antong hernia berada didalam muskulus kremaster terletak anteromedial terhadap ,as de erent dan struktur lain dalam tali sperma 2. Hernia inguinalis medialisFdirek Hernia inguinalis direk disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung kedepan melalui segitiga Hesselbach, daerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinale.

#. Hernia inguinalis lateralisFindirek

16

E. Diagnosis a. /namnesis /namnesis diagnosis. yang terarah sangat membantu dalam menegakkan misalnya

6raian lebih lanjut

tentang keluhan utama,

bagaimana si at keluhan, dimana lokasi dan kemana penjalarannya, bagaimana awal serangan dan urutan kejadiannya, adanya aktor yang memperberat dan memperingan keluhan, adanya keluhan lain yang berhubungan perlu ditanyakan dalam diagnosis. 9ejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. .ada hernia reponibel keluhan satu+ satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengejan, dan menghilang setelah berbaring. 1eluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan didaerah epigastrium atau para umbilical berupa nyeri ,isceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia. Gyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau srangulasi karena nekrosis atau gangren ! 'yamsuhidayat dan )im de =ong, #$$% &. .asien sering mengeluh tidak nyaman dan pegal pada daerah inguinal, dan dapat dihilangkan dengan reposisi manual kedalam ka,itas peritonealis. Tetapi dengan berdiri atau terutama dengan gerak badan, maka biasanya hernia muncul lagi ! 'abiston, #$$( &. b. .emeriksaan isik 'emua hernia mempunyai tiga bagian yaitu kantong, isi dan bungkusnya. 'emua ini tergantung pada letak hernia, isi kantong hernia omentum yang terbanyak ditemukan. 1emudian ileum, jejunum, dan sigmoid. /ppendiks bagian 8 bagian lain dari kolon, lambung, dan bahkan hepar pernah dilaporkan terdapat di dalam kantong hernia yang besar. Cmentum teraba relati,e bersi at plastis dan sedikit noduler. 6sus bisa 17

dicurigai apabila kantong teraba halus dan tegang seperti hydrocele, tetapi tidak tembus cahaya. 1adang 8 kadang pemeriksa bisa merasakan gas bergerak didalam lengkung usus atau dengan auskultasi bisa menunjukkan peristaltik. ;engkung usus yang berisi gas akan tympani pada perkusi !0unphy dan -ots ord, #$*0&. 0alam keadaan penderita berdiri gaya berat akan rnenyebabkan hernia lebih mudah dilihat dan pemeriksaan pada penderita dalam keadaan berdiri dapat dilakukan dengan lebih menyeluruh. 0engan kedudukan penderita berbaring akan lebih mudah melakukan pemeriksaan raba. /ndaikata terdapat hernia, lebih mudah dapat melakukan reposisi dan sisa pemeriksaan !perut dan tungkai& lebih mudah dilakukan. $. Inspeksi .embengkakan yang timbul mulai dari regio inguinalis dan mencapai labium majus atau sampai dasar skrotum, selalu merupakan hernia inguinalis lateralis. 1alau tidak ada pembengkakan yang dapat kila lihat, penderita disuruh batuk. 1alau pembengkakan yang kemudian terlihat kemudian berada di atas lipatan inguinal dan berjalan miring dan lateral atas menuju ke medial bawah, maka pembengkakan tersebut adalah hernia inguinalis lateralis. Tetapi kalau pembengkakan itu kelihatannya langsung muncul ke depan, maka kita berhadapan dengan hernia inguinalis medialis. %. Palpasi 0apat untuk menentukan macam hernianya. 6ntuk memeriksa pelipatan paha kiri digunakan tangan kiri, pelipatan paha kanan dipakai tangan kanan. "aranya> AiemanHs test > =ari ke 2 diletakkan diatas annulus internus ! terletak diatas ligamentum inguinale pada pertengahan 'I/' dan tuberkulum pubikum &. =ari ke 3 diletakkan diatas annulus eksternus ! terletak diatas ligamentum inguinale sebelah lateral tuberkulum pubikum &. =ari ke ( diletakkan diatas ossa o,alis ! terletak dibawah ligamentum inguinale disebelah 18

medial dari a. emoralis &. ;alu penderita disuruh batuk atau mengejan, bila terdapat hernia akan terasa impulse atau dorongan pada ujung jari pemeriksa. Teknik ini dikerjakan bila tidak didapatkan benjolan yang jelas. Thaab test> Teknik ini dilakukan bila benjolannya jelas. -enjolan dipegang diantara ibu jari dan jari lain, kemudian cari batas atas dari benjolan tersebut. -ila batas atas dapat ditentukan, berarti benjolan berdiri sendiri dan tiak ada hubungan dengan kanalis inguinalis ! jadi bukan merupakan suatu kantong hernia&. -ila batas atas tidak dapat ditentukan berarti benjolan itu merupakan kantong yang ada kelanjutannya dengan kanalis inguinalis&, selanjutnya pegang leher benjolan ini dan suruh penderita batuk untuk merasakan impulse pada tangan yang memegang benjolan itu. :inger test> 9unakan tangan kanan untuk hernia sisi kanan, pakai tangan kiri untuk hernia sisi kiri. 0engan jari kelingking kulit scrotum diin,aginasikan, jari tersebut digeser sampai kuku berada diatas spermatic cord dan permukaan ,olar jari menghadap ke dinding ,entral scrotum. 0engan menyusuri spermatic cord kearah proksimal maka akan terasa jari tersebut masuk melalui annulus eksternus, dengan demikian dapat dipastikan selanjutnya akan berada dalam kanalis inguinalis. -ila terdapat hernia inguinalis lateralis, terasa impulse pada ujung jari, bila hernia inguinalis medialis maka teraba dorongan pada bagian samping jari. &. Perkusi -ila isinya gas pada usus akan terdengar bunyi timpani.

19

'. Auskultasi Terdengar suara usus, bila auskultasi negati maka kemungkinan isi hernia berupa omentum. /uskultasi juga bisa untuk mengetahui derajat obstruksi usus !1endarto 0armokusurno, #$$3&. c. .emeriksaan penunjang #. Herniogra i 0alam teknik ini, 50I*0 ml medium kontras iodin positi di masukkan dalam wadah peritoneal dengan menggunakan jarum yang lembut. .asien berbaring dengan kepala terangkat dan membentuk sudut derajat. Tempat yang kontras di daerah inguinalis yang dari sisi satu ke sisi lain akan mendorong .ada umumnya ossa kira+ kira 25

diam atau bergerak

terwujudnya kolam kecil pada daerah inguinal. Tiga ossa inguinal adalah suprapubik, medial dan lateral. inguinal tidak mcncapai ke seberang pinggir tulang pinggang agak ke tengah dan dinding inguinal posterior. Hernia tak langsung muncul dari ossa lateral yang menonjol dari ossa medial atau hernia langsung medial yang menonjol dari ossa suprapubik. 2. 6ltrasonogra i Teknik ini dipakai pada perbedaan gumpalan dalam segitiga emoral. 3. Tomogra i komputer 0engan teknik ini mungkin sedikit kasus hernia dapat dideteksi. !"uschieri dan 9iles, #$**&.

!. Diagnosis ban(ing 0iagnosis banding hernia inguinalis antara lain> a. Hernia emoralis .ada hernia inguinalis, leher hernia terletak diatas dan medial terhadap ujung ligamentum. .ada hernia emoralis, leher hernia terletak dibawah 20

dan lateral terhadap ujung medial ligamentum inguinale dan tuberkulum pubikum. b. Godes lymph inguinal 'aat nodes lymph inguinal memungkinkan untuk muncul, mungkin penyakit ini hampir tidak dapat dibedakan dari hernia emoral, tapi penyakit ini biasanya berada di bawah ikatan sendi tulang inguinal. c. Hydrocele dari saluran Guck Ini muncul sebagai sebuah pembengkakan yang keras kista, dan tidak dapat diperkecil di lingkaran super isial dari seorang perempuan muda, dan sebuah kista yang menggantikan distal di sepanjang ikatan sendi tulang. 'ebuah testis yang tidak sepenuhnya diturunkan yang berasal dari lingkaran eksternal. 'ebuah hernia biasanya muncul !0udley dan)aDman, #$*$&.

). Penatalaksanaan a. 1onser,ati .engobatan konser,ati bukan merupakan tindakan de initi sehingga dapat kambuh lagi. #. 7eposisi 'uatu usaha atau tindakan untuk memasukkan atau mengembalikan isi hernia ke dalam ca,um peritoneum atau abdomen secara hati+hati dan dengan tekanan yang lembut dan pasti. 7eposisi ini dilakukan pada hernia inguinalis yang reponibel dengan cara memakai kedua tangan. Tangan yang satu memegang lekuk yang sesuai dengan pintunya !leher hernia diraba secara hati+hati, pintu dilebarkan&, sedangkan tangan yang lainnya memasukkan isi hernia melalui pintu tersebut. 7eposisi ini kadang dilakukan pada hernia inguinalis

21

irreponibel pada pasien yang takut operasi. "aranya, bagian hernia dikompres dingin, penderita diberi penenang ,alium #0 ml supaya pasien tidur, posisi tidur trendelenberg. Hal ini rnemudahkan memasukkan isi hernianya. =ika gagal tidak boleh dipaksakan, lebih baik dilakukan operasi pada hari berikutnya. 2. 'untikan 0ilakukan setelah reposisi berhasil. 0engan rnenyuntikkan cairan sklerotik berupa alkohol atau kinin di daerah sekitar hernia, rnenyebabkan pintu hernia mengalami sklerosis atau penyempitan, sehingga isi hernia tidak akan keluar lagi dari ca,um peritonei. 3. 'abuk hernia 'abuk ini diberikan pada pasien dengan pintu hernia yang rnasih kecil dan menolak dilakukan operasi !1endarto 0armokusumo, #$$3&. .emakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah di reposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup.

b. Cperati .engobatan operati merupakan satu+satunya pengobatan hernia

inguinalis yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan !'yamsuhidayat dan )im de =ong, #$$%&. Indikasi diadakan operasi: #. Hernia inguinalis yang mengalami inkarserata, meskipun keadaan umum jelek. 2. Hernia reponibel pada bayi dengan umur lebih dari @ bulan atau berat badan lebih dari @ kilogram. =alannya operasi menggunakan obat

22

anastesi lokal berupa procain dengan dosis rnaksimum 200 cc !1endarto 0armokusumo, #$$3&. =ika digunakan anastesi lokal, digarnbarkan incisi berbentuk belah ketupat dan diberikan kira+kira @0 ml Dylocain 0,5 persen dengan epine rin !'abiston, #$$%&. Operasi hernia ada 3 tahap #. Herniotomy yaitu membuka dan memotong kantong hernia serta

mengembalikan isi ke ca,um abdominalis. 2. Herniora i yaitu mulai dari mengikat leher hernia dan

menggantungkannya pada conjoint tendon. 3. Hernioplasty yaitu memberi kekuatan pada dinding perut dan

menghilangkan locus minnoris resistentiae. *perasi pa(a +ernia inguinalis lateralis Irisan kulit pada hernia inguinalis ini disebut inguinal incision, dua jari cranial dan sejajar ligamentum inguinale mulai dari pertengahan. 0an ini sesuai dengan anulus inguinalis internus. .anjang irisan tergantung dari besarnya hernia !tergantung kebutuhan&, biasanya 5+* cm. .ada anastesi lokal dilakukan in iltrasi procain kurang lebih tidak melebihi 20 cc. 'etelah kulit dibuka, subkutis dan jaringan lemak disiangi sampai tampak aponeurosis muskulus obli<us eksternus yang merupakan dinding depan kanalis inguinalis. 1ira+kira 2 cm cranial ligamentun inguinale. Irisan ke medial sampai membuka anulus inguinalis eksternus. 0i dalam kanalis inguinalis terdapat uniculus spermaticus dibungkus muskulus cremaster. Ctot ini disiangi sampai unikulus spermaticus kelihatan. :uniculus dibersihkan atau dicanthol sampai ke lateral dengan kain kasa, dan kantong peritoneum akan timbul di sebelah caudomedialnya. 1antong ini dijepit dengan dua buah pinset sirurgik dan

23

diangkat, kemudian dibuka dengan memperhatikan agar isi hernia !usus& tidak terpotong. 1antong yang terbuka lalu dijepit dengan klem 3ickuliks sehingga usus tampak jelas. 1emudian usus dikembalikan ke ca,um abdominalis dengan rnelebarkan irisan pada kantong ke proksimal sampai leher hernia. 'isa kantong sebelah distal dibiarkan dalam skrotum pada hernia yang besar !karena bisa menimbulkan banyak pendarahan&, sedang hernia yang kecil sisa kantong tersebut dibuang. 1emudian leher dijahit ikat. .untung ini kemudian ditanamkan di bawah conjoint tendon dan digantungkan. 'elanjutnya karena locus minoris resistantiae masih ada, perlu dilakukan hernioplasty !1endarto 0armokusumo, #$$3&. Hernioplast, a(a ber a-arn. a-a #. :erguson ?aitu uniculus spermaticus ditaruh di sebelah dorsal dari musculus obli<us eDternus dan internus abdominis dan muskulus obli<us internus dan trans,ersus dijahitkan pada ligamenturn inguinale dan meletakkan uniculus spermaticus di dorsal, kemudian aponeurosis muskulus obli<us eDternus dijahit kembali sehingga tidak ada lagi kanalis inguinalis. 2. -assini 3uskulus obli<us internus dan muskulus trans,ersus abdominis dijahitkan pada ligamentum inguinale. :unikulus spermaticus diletakkan ,entral dari muskulus tadi tetapi dorsal dari aponeurosis muskulus obli<us eksternus sehingga kanalis inguinalis kedua muskuli tadi memperkuat dinding belakang dari kanalis inguinalis, sehingga locus minoris resistantiae hilang. enurut kebutu+ann,a>

24

3. Halstedt 0i lakukan untuk memperkuat atau menghilangkan locus minonis resistentiae. 1etiga muskulus, muskulus obli<us eksternus abdominis, muskulus obli<us internus abdominis, muskulus obli<us trans,ersus abdominis, unikulus spermatikus diletakkan di sub kutis !1endarto 0armokusumo, I $$3&. (. 'houldice 3embuka lantai inguinalis dan mengimbrikasi ascia trans,ersalis dengan teknik jahitan kontinyu !'abiston, #$$(&. *perasi pa(a +ernia inguinalis e(ialis

Herniotomy pada hernia inguinalis medialis sama dengan teknik operasi hernia inguinalis lateralis. Hernioplasty di sini memperkuat daerah medial dan anulus inguinalis eksternus. Hernioplasty dikerjakan dengan cara 3c. 4ay. yaitu menarik muskulus obli<us abdominis internus dan muskulus trans,ersus abdominis, serta conjoint tendon lalu dijahitkan pada ligamentum cowperi atau pectineum lewat sebelah dorsal dari ligamentum inguinale.

H. Ko plikasi (an prognosis a. 1omplikasi 1omplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponibel, ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar atau terdiri dan omenturn, organ ekstra peritoneal !hernia geser atau hernia akreta&. 0isini tidak timbul gejala klinik kecuali berupa benjolan. 0apat pula terjadi isi hernia

25

tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. 'umbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia richter. =epitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan per usi jaringan isi hernia. .ada pemulaan terjadi bendungan ,ena sehingga terjadi udem organ atau struktur didalam hernia dan transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa serosanguinus. 1alau isi hernis terdiri dari usus, dapat terjadi per orasi yang dapat menimbulkan abses lokal, istel atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut !'yamsuhidayat dan )im de =ong, #$$*&. .ada pasien dewasa. tingkat komplikasi dari herniora i inguinal yang terbuka berbeda antara #5 sampai 2@5 dengan banyak laporan yang tersusun dari %5 sampai I 25. 1ira+kira %00 ribu herniora i inguinal yang terjadi setiap tahunnya, komplikasi yang muncul kira+kira #05 dari orang+ orang ini memiliki sebuah masalah yang cukup besar !'abiston dan ;yerly, #$$%&. In eksi luka merupakan masalah yang sering dihadapi. 'ebuah in eksi yang lebih dalam dapat berdampak dalarn kernunculan kembali hernia. 1andung kemih dapat luka dengan cara saat dasar saluran inguinal dibentuk kembali dan dilakukan untuk hernia pangkal paha. =ika rnungkin melukai testis, ,asde erens, pembuluh darah atau syara H illiohypogastrik, illioinguinal !'chawrt2 dan 'hires, #$**&. 1omplikasi intra operati meliputi rnelukai atau pembedahan struktur sperma, luka ,askular mernproduksi pendarahan, mengganasnya sakit atau pengharnbatan syara +syara , luka ,isceral !biasanya perut atau

26

kandung kemih&. 1omplikasi sistemik setelah operasi berhubungan dengan suatu prosedur khusus dalam kemunculannya. b. .rognosis Tergantung dari umur penderita, ukuran hernia serta kondisi dari isi kantong hernia !1endarto 0armokusumo, #$$3&. .rognosis baik jika in eksi luka, obstruksi usus segera ditangani. .enyulit pasca bedah seperti nyeri pasca herniora i, atro i testis, dan rekurensi hernia umumnya dapat diatasi !"ameron, #$$%&

27

BAB III KESI/PULAN

'ebuah hernia inguinal merupakan benjolan dari isi intra abdominal dalam saluran inguinal. -entuk yang menonjol tertutup oleh sebuah lapisan dari peritoneum, menyebabkan sebuah kerusakan pada dasar saluran inguinal. 'aat kerusakan ini muncul secara lateral terhadap pembuluh darah epigastrik yang dalarn, ini diklasi ikasikan sebagai sebuah hernia inguinal tak langsung, saat benjolan ini berada di tengah pembuluh darah, maka disebut sebuah hernia inguinal langsung. -erikut ini adalah beberapa poin dari perbedaan dalam diagnosis> #. Hernia inguinal langsung, biasanya muncul setelah usia (0 tahun dan berbentuk berdiri atau menegang. -iasanya dapat dengan mudah dan cepat berkurang sendiri. 2. 'ebuah hernia yang lebih panjang dari lebarnya sering berupa hernia tak langsung. 3. 'eseorang yang telah berusia lanjut dengan integritas lapisan yang lemah sering menderita hernia langsung !Gardi dan Auidema, #$*2&. .ada hernia inguinalis lateralis secara normal kantong peritoneum

terobliterasi sehingga kanalis inguinalis hanya akan terisi unikulus spermatikus pada laki+laki dan ligamentum rotundum pada wanita. =ika terjadi kegagalan obliterasi isi rongga peritoneum dapat memasuki kanalis inguinalis melalui cincin inguinal !3c. 0ermott, #$$0&. 'edangkan pada hernia inguinalis medialis umumnya bilateral, jarang mengalarni inkarserasi dan strangulasi !'yarnsuhidayat dan )irn de =ong, #$$*&. Hernia inguinalis timbul paling sering pada pria dan lebih sering pada sisi kanan dibandingkan sisi kiri. .eningkatan tekanan intra abdomen akibat berbagai sebab, yang mencakup pengejanan mendadak, gerak badan yang terlalu akti , obesitas, batuk menahun, ascites. 3engejan pada waktu buang air besar,

28

keharnilan dan adanya masa abdomen yang besar merupakan predisposisi ke perkembangan hernia inguinalis !'abiston, #$$(&. 'ebagian besar hernia inguinalis adalah asimptomatik, dan kebanyakan ditemukan pada pemeriksaan isik rutin dengan palpasi benjolan pada anulus inguinalis super isialis, atau suatu kantong setinggi anulus inguinalis pro undus. ?ang terakhir dibuat terasa atas skrotum !'abiston, #$$(&. .ada bayi dan anak adanya benjolan yang hilang timbul di lipat paha biasanya di ketahui oleh orang tua. =ika hernia menganggu dan anak atau bayi sering gelisah, banyak menangis dan kadang perut kembung, harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulata ! 'yamsuhidayat dan )im de =ong, #$$%&. .asien juga melaporkan adanya benjolan yang hilang di pagi hari tetapi menjadi semakin besar pada siang hari. ;ebih jarang pasien datang dengan onset akut gejala yang parah, terutama setelah akti itas mendadak atau mengejan. 'ebuah hernia inguinalis tidak pernah sembuh dengan sendirinya, dan jika simptomatik maka cenderung memberat. )alaupun pasien dapat merasakan semakin kecilnya gangguan dengan berjalannya waktu terutama dengan perubahan akti itas, gejala cenderung meningkat !"ameron, #$$%&. :aktor + akrtor yang paling penting dalam penanganan yang baik untuk hernia inguinalis adalah penanganan yang sesuai dari dasar saluran inguinal, dengan perkiraan ascia trans,ersalis dan penutupan yang baik dari lingkaran internal !Gardi dan Auidena, #$*2&. lebih menonjol bila pasien batuk. 'alah satu tanda pertama hernia adalah adanya masa dalam daerah inguinalis manapun atau bagian

29

DA!TA0 PUSTAKA

"uscheri, /, 3. 0, "h. 3, :. 7. ". ', and 9iles, 9. 7, 3. 0, :. 7. ". ', and 3oosa, !#$$*&, Essentials Surgical Practise, 2nd ed.#, 2@3, 0epartement o 'urgery, 't. =ames 6ni,ersity Hospital, ;ondon. "ameron, =. ;, !#$$%&, Terapi Bedah Mutakhir, edisi I4, %0$+ %#3, -inarupa /ksara, =akarta. 0unphy, =.B, 3.0, :./.".'. dan -ots ord, 3.0, :./.".', !#$*0&, Pemeriksaan Fisik Bedah, edisi ke+(, #(5+#(@, ?ayasan Bssentia 3edika, ?ogyakarta. 0udley and )aDmann, !#$*$&, Scott; An Aid to linical Surger! , (nd ed, 2(%, ;ongman 'ingapore .ublisher ;td, 'ingapore. 0armokusumo, 1, !#$$3&, Buku Pegangan "uliah #lmu Bedah, :akultas 1edokteran, 6ni,ersitas 3uhamadiyah ?ogyakarta. 1uijjer, .. =, pro . 0r, !#$$#&, "apita Selekta Pemeriksaan Bedah, cetakan I4, @2+ @@, B9", =akarta. 'chwart2, and 'hires, and 'pencer, !#$**&, Principles of Surger!, (nd ed, #5(3, 3c. 9raw Hill -ook "ompany, 'ingapore. 'abiston !#$$(&, Buku Ajar Bedah, bagian 2, 22*+ 230, B9", =akarta. 'abiston and ;yerly, !#$$%&, Te$t Book of Surger! The Biological Basis of Modern Surgical Practice, #5nd ed, #.2#$+ #.232, ). -, 'aunders "ompany, ;ondon. 'yamsuhidayat, 7, and )im de =ong, !#$$%&, Buku Ajar #lmu Bedah, edisi re,isi, %0@+ %#0, B9", =akarta.

30

31

32