BAB I STATUS PASIEN

I. Nama Umur

IDENTIFIKASI : Ny. ES : 28 tahun : Perempuan : Jl. Demang 7 No.5148 Rt 45/13 : Islam : SLTA : Ibu rumah tangga : 5 September 2013 : 758968

Jenis Kelamin Alamat Agama Pendidikan Pekerjaan MRS No. RM

II.

ANAMNESIS (autoanamnesis tanggal 5 September 2013) :

Keluhan Utama

Mau melahirkan dengan darah tinggi

Riwayat Perjalanan Penyakit : 2 jam SMRS os mengeluh perut mules yang menjalar ke pinggang (+),hilang timbul, makin lama makin sering dan kuat, riwayat keluar darah lendir (+), riwayat keluar air-air (-) riwayat os lalu ke bidan dan dikatakan hamil dengan darah tinggi. Os lalu dirujuk ke RSMH.

Riwayat pandangan kabur (-), riwayat sakit kepala hebat (-), riwayat nyeri ulu hati (-), riwayat mual muntah (-)Riwayat darah tinggi pada kehamilan sebelumnya (-), riwayat darah tinggi dalam keluarga (+), riwayat darah tinggi pada hamil ini (+), riwayat darah tinggi setelah hamil (-). Os mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan.

Riwayat Perkawinan : 1 kali lamanya 3 tahun Riwayat Kontrasepsi : (-)

Riwayat Reproduksi : Menarche Siklus haid 7 hari HPHT Riwayat obstetri Tempat Bersalin Bidan Hamil Ini Hasil Kehamilan ? :? : G2P1A0 Jenis Persalinan Spontan Anak Kelamin Perempuan Berat 2800 g Keadaan Baik : 12 tahun : haid teratur, siklus 28 hari, darah haid sedang, lamanya

No 1. 2.

Tahun 2012 2013

Riwayat sosial ekonomi Riwayat gizi

: sedang

: sedang

Riwayat penyakit yang pernah diderita : R/ Hipertensi (-) R/ DM disangkal R/ Penyakit jantung disangkal Riwayat Penyakit Dalam Keluarga: R/ Hipertensi (+), orang tua (ayah os) R/ DM (-) R/ Ashma (-) R/ Alergi (-) R/ Epilepsi (-) R/ TBC (-) R/ Jiwa (-) Riwayat operasi yang lalu : Tidak ada

III. A.

PEMERIKSAAN FISIK Status Present : Tampak sakit sedang : Compos mentis : 62 kg : 152 cm : 180/110 mmHg : 84 x/menit : 20 x/menit : 36,7C : sedang : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) : simetris : HR 94x/m, BJ I-II normal, Murmur (-), Gallop (-)

Keadaan umum Kesadaran Berat badan Tinggi badan Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Gizi Kepala Thorax Cor

Pulmo Payudara Abdomen Ekstremitas Refleks fisiologis

: Vesikuler noprmal, Rhonki (-), Wheezing : Hiperpigmentosis (+) : hepar dan lien sulit dinilai : edem pretibial (+/+), varises (-) : (+/+) (+/+)

(-)

Refleks patologis

: (-/-) (-/-)

B.

Status Ginekologi

Pemeriksaan luar: Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV HIS DJJ TBJ : FUT teraba 3 jari bawah processus xyphoideus (32 cm) : memanjang, punggung kiri : 4/5 : kepala : 3x dalam 10 menit, lamanya 30 detik : 142 x/m : 2945 gram

Pemeriksaan dalam : Inspekulo: Portio : livide OUE : terbuka 1 cm fluor : (-)

fluxus : (+) ketuban (+) Erosi /Laserasi/Polip (-)

Vaginal Toucher: Portio teraba Konsistensi Posisi Pendataran Pembukaan Ketuban Terbawah Penurunan Penunjuk : lunak : medial : 100 % : 5 cm : jernih : kepala : H I-II : UUK kiri depan

Indeks Gestosis: Proteinuria: 1 Edema: 1 TBS: 2 TBD: 2 Total: 6

IV.

DIAGNOSIS KERJA

G2P1A0 hamil 37-38 minggu inpartu kala I aktif dengan preeklampsia janin hidup tunggal presentasi kepala

V. a. b. c. d. e. f. g.

TERAPI Ringer Lactate gtt xx/menit Kateter menetap, catat urin input-output Inj. MgSO4 40% 8 gr boka boki per IM dilanjutkan Inj. MgSO4 40% 4 gr boka/boki/6 jam/IM Nifedipine 10 mg 3x1 Stabilisasi 3 jam Evaluasi sesuai satgas gestosis

VI.

RENCANA PEMERIKSAAN

Cek lab DR, UR, KD, CRP, LEA, LM Konsul PDL dan Mata Rencana partus pervaginam

VII. Ibu

PROGNOSIS : dubia

Anak : dubia