Captulo VIII Antirrecurrenciales (o estabilizadores del estado de nimo)

Un estabilizante del estado de nimo es una medicina psiquitrica utilizada para el tratamiento de trastornos del nimo, caracterizados por cambios intensos y sostenidos del nimo. El ms comn es el trastorno bipolar, en el cual los estabilizantes del estado de nimo suprimen las oscilaciones entre episodios manacos y depresivos. Estas drogas son usadas tambin para tratar el Trastorno lmite de la personalidad. Muc os estabilizantes del estado de nimo son anticonvulsivos, con la importante e!cepci"n del litio que es la droga estabilizadora de nimo ms antigua y me#or conocida. $on aquellos %rmacos que disminuyen la %recuencia y&o intensidad de los di%erentes episodios del trastorno bipolar, sin incrementar la %recuencia y&o intensidad de alguno de los otros tipos de episodios. 'os antidepresivos pueden aumentar la ciclaci"n si el paciente no tiene indicado un estabilizante del nimo como medicaci"n de base. 'os antipsic"ticos pueden producir pro%undizaci"n de las depresiones en iguales condiciones. Todo paciente bipolar debe estar medicado con estabilizantes del nimo. El descubrimiento clnico en ()*+ de que la carbamazepina, droga utilizada para el tratamiento de la epilepsia, poda atenuar la %ase manaca, inaugur" la era de los anticonvulsivantes en psiquiatra. El per%il de e%icacia de los anticonvulsivantes y sus predictores de respuesta %avorable son di%erentes a los del litio. En mana tienen una e%icacia similar al litio. 'os anticonvulsionantes ms usados en los trastornos bipolares son, por orden de %recuencia, (- .arbamazepina. /- .lonazepam +- 0cido valproico, valproatos 1- 'amotrigina 2 -3abapentin 'as drogas comnmente clasi%icadas como estabilizantes del estado de nimo incluyen,

.arbonato de litio, El litio es el 4clsico4 estabilizador del nimo. 5ue el primer estabilizante del estado de nimo en ser aprobado por la 560 y

111

todava es popular en tratamiento. $u uso requiere monitoreo teraputico, tales como los niveles de litio en la sangre .arbamazepina 7Tegretol- 8 'os emogramas deben ser monitoreados, pues puede disminuir el conteo de leucocitos. $olo recientemente 7desde /992-, la 560 lo a aprobado para el tratamiento del desorden bipolar, pero a sido ampliamente usado por muc os a:os. ;cido valproico 76epa<ene-, =uede ser muy irritante para el est"mago. 'a %unci"n eptica y los emogramas deben ser monitoreados. 'amotrigina 7'amictal-, =articularmente e%ectivo para la depresi"n bipolar. $e debe monitorear por signos y sntomas del sndrome de $tevens>?o nson, muy raro, pero puede ser %atal. 3abapentina 7@eurontin- 8 @o est aprobado por la 560 para el tratamiento del desorden bipolar. Aecientes estudios cient%icos sugieren que no es un tratamiento e%ectivoB sin embargo, muc os psiquiatras continan usndolo. 0lgunas veces, los estabilizadores de nimo son utilizados en combinaci"n, tales como el litio #unto con uno de los anticonvulsivos. Muc os antipsic"ticos atpicos tienen tambin e%ectos de estabilizaci"n del estado de nimo y son, por tanto, comnmente prescritos, incluso cuando los sntomas psic"ticos estn ausentes. Tambin se con#etura que los cidos grasos omega +pueden tener un e%ecto estabilizador del estado de nimoB sin embargo, es necesaria mayor investigaci"n para veri%icar esto.

.arbamazepina 'a carbamazepina es un %rmaco anticonvulsivo y estabilizador del estado de nimo utilizado, principalmente, para controlar las crisis epilpticas y el trastorno bipolar. En algunas ocasiones se utiliza para tratar la esquizo%renia y la neuralgia del trigmino, aunque tambin se a mostrado e%ectivo en el tratamiento del Trastorno e!plosivo intermitente 7TEC- y de los dolores provocados por las dis%unciones de la glndula tiroides. En monoterapia demostr" un *9 D de e%ectividad. Es e%icaz en combinaci"n con 'itio y 0ntipsic"ticos. Un E9D de los pacientes resistentes al litio responden bien a la carbamazepina. Cgual que el litio y el ac. Falproico tiene mayor e%icacia en la mana que en la depresi"n. Predictores Favorables de Carbamazepina 6is%oria. 'os episodios de ciclizaci"n rpida 71 o ms por a:o-. 112

5alta de respuesta al litio. T. de la =ersonalidad. .uadros mi!tos. .omienzo temprano de la en%ermedad. =resencia de da:o cerebral. 'a no e!istencia de antecedentes %amiliares de bipolaridad en la primera generaci"n.

5armacocintica Tiene un cierto e%ecto antidepresivo. $e absorbe por via oral. $e metaboliza en el gado. 'a e%icacia de los tratamientos pro%ilcticos prolongados muestra disminuci"n de las recadas manacos depresivas en el 29 D de los casos. Mecanismo de accin @o se conoce con e!actitud su mecanismo de acci"n, aunque se sabe que bloquea los canales de sodiodependientes de potencial, interactuando con su %orma inactivada, lo que e!plica que actue de %orma selectiva sobre aquellas neuronas que su%ren descargas epilpticas, en las que se incrementa el nmero de estos canales inactivados. .omo anticonvulsivo, se supone que provoca una depresi"n del ncleo ventral anterior del tlamo. .omo antineurlgico, se cree que acta sobre el sistema nervioso central, disminuyendo la trasmisi"n sinptica, la cual da lugar a la descarga neuronal. .omo antimaniaco, su e%ecto est relacionado con la disminuici"n de las concentraciones de 0M=c, el cual aumenta con este trastorno. 0cci"n sobre el e%ecto <indling de la amgdala.Gloqueo de los canales de $odio.6isminuci"n de la liberaci"n de glutamato. Mecanismo 30G0 ag"nico. E ectos Adversos $on menos molestos que los del litio.E!antemas 0granulocitosis. H 0nemia 0plstica Fisi"n borrosa, ce%alea continua,escuc ar o percibir los sonidos a una %recuencia menor o mayor que la normal, mareo, aumento de la %recuencia de crisis convulsivas, %alta de 0petito, somnolencia y debilidad se an observado en menor nmeroB iponatremia, bradicardia, respiraci"n di%icultosa, disartria, rigidez, temblor, alucinaciones visuales, eces plidas, emorragias o ematomas, %iebre, adenopatas, lin%adenopatas y parestesias. 'a carbamazepina puede provocar reacciones alrgicas que ponen la vida en riesgo, llamadas sndrome de $tevens>?o nson 7$?$, por sus siglas en ingls113

o necr"lisis epidrmica t"!ica 7TE@, tambin por sus siglas en ingls-. Estas reacciones alrgicas pueden provocar da:os graves en la piel y los "rganos internos. El riesgo de $?$ o TE@ es mayor en las personas de ascendencia asitica que tienen un %actor de riesgo gentico 7 ereditario-. Acido Valproico El cido valproico, tambin conocido como valproato o valproato sdico, es un cido graso con capacidades anticonvulsivas, no relacionado qumicamente con otros anticonvulsivos. Es un medicamento de amplio espectro ya que acta en diversos canales del sistema nervioso central. $e usa en el tratamiento de la epilepsia y del trastorno bipolar. $u nombre CU=0. es cido /> propilpentanoico. $us propiedades anticonvulsivas se descubrieron por casualidad, cuando este medicamento se emple" como ve culo de otros compuestos que se estaban investigando en cuanto a actividad anticonvulsiva. $u uso %ue aprobado por la 560 en ()*I, en ())2 para trastorno bipolar y trastornos manaco>depresivos y en ())E para prevenir la migra:a. 0dems, recientemente Jarris 3elbard, pro%esor de neurologa, pediatra, microbiologa e inmunologa de la Universidad de Aoc ester, a descubierto su e%icacia en el tratamiento de la demencia inducida por FCJ. $e convierte as en el primer %rmaco capaz de actuar sobre este tipo de demencia y una esperanza para los in%ectados por FCJ. Tambin, recientemente se a demostrado su e%ecto en pacientes con 0tro%ia muscular espinal, en%ermedad autos"mica recesiva que a%ecta a la motoneurona del asta anterior y al msculo, aumentando los niveles de la protena $M@. =ropiedades 3abargicas.Cn iben el catabolismo, activan la sntesis y aumentan los e%ectos post sinpticos del 30G0. 0nticonvulsivante. Es e%ectivo en la mana aguda y en pacientes resistentes o intolerantes al litio En su acci"n pro%ilctica,disminuye la %recuencia e intensidad de los ciclos. Es de utilidad en el tastorno Esquizoa%ectivo y en sntomas co>m"rbidos con la en%. Gipolar como migra:a, crisis de pnico, bulimia. Farmacocin!tica $e absorbe rpidamente. 'uego de la ingesti"n oral, en ( a 1 s alcanza el $@.. 'a vida media oscila entre la I y (* s. 0lta uni"n a proteinas. Mecanismo de accin Tal como con la %enitona y la carbamazepina, el cido valproico bloquea los disparos sostenidos y repetitivos de alta %recuencia de las neuronasa concentraciones teraputicas de /2K+9 mg&<g por da. Farios estudios indican que los niveles del cido gamma>aminobutrico se ven aumentados en

114

el cerebro despus de la administraci"n de este medicamento, aunque el mecanismo de este %en"meno no se conoce an. ( Este%rmaco in ibe la 30G0 transaminasa y la recaptaci"n de 30G0 en las neuronas. =or eso se le relaciona con el incremento de 30G0 encerebro, ya que ste es un in ibidor de la secreci"n de neurotransmisores. =or lo tanto si se disminuye el nmero de neurotransmisores que van a dar una respuesta al estmulo, se podr paliar la reacci"n en cadena que provocar la crisis epilptica. E ectos Adversos 'os e%ectos colaterales ms %recuentes incluyen nuseas, v"mitos y malestar gastrointestinal, dolor abdominal y agruras, entre otros./ El cido valproico puede estar asociado a una alta to!icidad al gado.( lo que conlleva el siguiente cuadro, ictericia, debilidad, cansancio, inc az"n %acial, prdida de apetito y v"mito. Aaramente puede ocasionar Jepatitis %ulminante. El cido valproico tambin puede causar alopecia. Una de cada cinco mu#eres presentan des"rdenes en los ciclos menstruales. Predictores de "espuesta avorable al Ac# Valproico Manas. .uadros Mi!tos. .icladores Apidos. .omorbilidad con abuso de sustancias. Mana secundaria. 0usencia de Trastorno de la personalidad.

Indicaciones Trastornos a%ectivos con sntomas psic"ticos Jistoria de crisis manacas. .icladores rpidos. En%ermos con trastornos a%ectivos y sindromes cerebrales orgnicos. .uadros mi!tos resistentes. 0gresividad e Cmpulsividad.

$AM%&"I'I(A 'a lamotri)ina es un medicamento, utilizado especialmente para la epilepsia, y el trastorno bipolar. 'a lamotrigina tambin se utiliza como un estabilizador del nimo, adems de resultar e%ectivo para el mantenimiento del trastorno bipolar. 0simismo, a demostrado ser e%icaz en el tratamiento de la depresi"n bipolar, una de las %ases ms di%ciles de tratar de este trastorno. 'a %orma en la que acta la lamotrigina es desconocida, pero se cree que acta los canales de sodio, sin embargo tiene menos e%ectos colaterales que otros %rmacos que

115

tienen la misma acci"n, como la carbamazepina que igualmente tiene sus propios e%ectos secundarios. 'a lamotrigina pertenece al grupo de medicamentos antiepilpticos. En la actualidad, tiene aprobados dos usos,

En la epilepsia, se usa en el tratamiento de varios tipos de epilepsia, tanto en monoterapia como asociados a otros medicamentos. En el trastorno bipolar, se utiliza eminentemente en el TG= tipo CC, es decir, aquel en el que destacan ms los episodios depresivos que los maniacos e ipomaniacos. .lsicamente, se reserva el uso de la lamotrigina a su acci"n preventiva sobre los episodios depresivos. @o obstante, recientemente tambin se a demostrado su e%icacia en las %ases maniacas 7Journal of Clinical Psychiatry-. Es de utilidad tambin para pacientes migra:osos, en su %ase prodr"mica, o bien en la %ase de aura, sin embargo an no a sido comprobado tal e%ecto. 'a lamotrigina tambin se utiliza para el tratamiento del dolor neuroptico, las migra:as, El desorden esquizoa%ectivo, El estrs posttraumtico, y .omo complemento en la depresi"n unipolar.

Mecanismo de Accin El mecanismo por el cual acta la lamotrigina se cree que tiene que ver con un e%ecto en los canales de sodio, aunque esto an no a sido corroborado en umanos. Farmacocin!tica 'a %armacocintica es comple#a dependiendo de la vida media del medicamento, as como los niveles de plasma en sangre. 'os estudios sugieren que la 'amotrigina in ibe el volta#e de los canales de sodio y por lo tanto estabilizando las membranas de las neuronas y modulando la liberaci"n de los neurotransmisores presinpticos e!citatorios. 7por e# glutamato y aspartatoE ectos Adversos 'a reacci"n adversa ms caracterstica es la aparici"n de un ras cutneo, especialmente en las I primeras semanas de tratamiento. En general, son reacciones leves y de curaci"n espontnea, aunque ocasionalmente pueden representar un peligro potencial para la vida, por lo que requieren una estrec a vigilancia. Uno de los e%ectos indeseables de los que se in%orma a los pacientes que comienzan a tomar la droga es la posible aparici"n del $ndrome de

116

$tevens>?o nson, que puede llevar a una ospitalizaci"n si no se interrumpe el tratamiento.

E%ectos adversos muy comunes 7ms de una de cada diez personas-, @erviosismo, Crritabilidad y dolores de cabeza E%ectos adversos comunes 7menos de una de cada diez, pero ms de una de cada cien personas-,Entre otros e%ectos adversos se encuentran, nerviosismo, irritabilidad, insomnio, alucinaciones, tremor, eno#o, posible sensibilidad de la piel o acn, por lo que es recomendable que si el paciente puede llegar a tornarse peligroso, deba aber una estrec a supervisi"n mdica. E%ectos adversos poco comunes 7menos de una de cada cien, pero ms de una de cada mil personas-, @ecrosis Epdemica 73angrena- y $tevens> ?o nson.

'abapentn 'a )abapentina es un medicamento originalmente desarrollado para el tratamiento de epilepsia. =osteriormente la gabapentina se empez" a utilizar para el mane#o del dolor, especialmente el de origen neuroptico. 'a gabapentina es bien tolerada en la mayora de los pacientes y pasa por el organismo relativamente sin metabolizar. 'a gabapentina %ue sintetizada inicialmente para mimetizar la estructura qumica delneurotransmisor cido gamma>aminobutrico o 30G0 y se cree que acta en los mismos receptores cerebrales. $u mecanismo de acci"n e!acto es desconocido, pero se piensa que su acci"n teraputica en el dolor neuroptico implica los canales i"nicos de calcio tipo @ dependientes de volta#e. $e piensa que se une a la subunidad L/M de los mismos en el sistema nervioso central. Farmacocin!tica* Giodisponibilidad, E9DB disminuye con el incremento de las dosis y la absorci"n no es a%ectada por la ingesti"n de alimentos. Uni"n a protenas plasmticas, N+D. En pacientes con epilepsia, la concentraci"n en el '.A del gabapentn es la quinta parte de la concentraci"n plasmtica. $e e!creta por la orina, sin metabolizar, y la vida media de eliminaci"n es de 2 a * oras. 'a constante de eliminaci"n y los clearances plasmtico y renal son proporcionales al clearance de cratinina. $e requiere a#uste de dosis en pacientes con patologas renales y en ancianos. "eacciones Adversas* 'as ms comunes son somnolencia, ata!ia, %atiga, mareo y nistagmo. .on menor %recuencia se presentan, temblor, rinitis, ambliopa, diplopa, aumento de peso, %aringitis, nerviosismo, disartria, amnesia, dispepsia, mialgias, dolor de espalda, depresi"n, tos, edema peri%rico, sequedad de boca y garganta, impotencia, alteraciones en el pensamiento, constipaci"n, trastornos dentales, contracci"n espasm"dica, erosi"n cutnea, prurito, vasodilataci"n, aumento del apetito, leucopenia, coordinaci"n anormal y leucopenia. Indicaciones*

117

(.>.risis manaca aguda. /.>=ro%ila!is del Trastorno Gipolar 7manaco>depresivo- y de la 6epresi"n Mayor. +.>Epilepsia. 1.>@euralgias 2.> Tratamiento de los dolores =eri%ricos

118