MIOPATAS INFLAMATORIAS IDOPATICAS

ESTRELLA, LEXIDO 2006-0205 GONZLEZ, ALBERTO 2008-0763 CANAHUATE, ARMANDO 2007-0776 TAVREZ, SARA 2008-0765 DAZ, WHITNEY2008-0349 TORRES, KARINA 2008- 1227 RODRGUEZ, PAOLA 2008-0695 LPEZ, PATRICIA 2008-2017

Miopatas inflamatorias idiopticas (MII)

Constituyen un grupo heterogneo de enfermedades adquiridas y potencialmente tratables del musculo esqueltico, caracterizadas por la aparicin de debilidad muscular y la presencia de signos de inflamacin en la biopsia muscular.

Etiologa

Desconocida Asociada a mecanismos autoinmunitarios - Presencia de autoanticuerpos - enfermedades autoinmunes - Respuesta a terapias inmunosupresoras

Factores ambientales:
variaciones estacionales de acuerdo al tipo clnico. Agentes infecciosos involucrados: HIV, HTLV-1, coxsackie, echovirus, borrelia, toxoplasma, adenovirus

Factores genticos:
HLA-B8 y HLA-DR3, agregacin familiar, variaciones raciales

MIOPATAS INFLAMATORIAS
Clasificacin clnica (Bohan y Peters)

1. 2.

Polimiositis (PM)

Dermatomiositis (DM) Y Dermatomiositis

juvenil Miositis por cuerpos de inclusin Miositis asociada a neoplasia Miopata necrotizante

3. 4. 5.

Epidemiologia

Enfermedades poco frecuentes 1 por 100,000 habitantes Mas frecuente en adultos de 40-50 aos pero puede iniciarse a cualquier edad Predominio del sexo femenino 2:1 DM es la mas frecuente en todos los grupos de edad MCI es la mas frecuente a partir de los 50 aos, en hombres 3:1 PM es la menos frecuente

Criterios diagnsticos y clasificacin

Criterios de Bohan y Peter

Nuevos criterios

Criterios de Dalakas

Nuevos criterios (2)

Criterios de Amato

Criterios clnicos Elevacin de los niveles sricos de CKs Otros laboratorios: electromiografia, IRM, Anticuerpos especficos de miositis detectados en suero Biopsia muscular

Definida, probable o posible

Fisiopatologa

FISIOPATOLOGA
Activacin de la cascada del complemento
Infiltrado inflamatorio en vasos de pequeo y mediano calibre

Depsito en capilares musculares de C3b9

Linfocitos T

Macrfagos

Disminucin del nmero de capilares

Linfocitos B

1. Microisquemia muscular 2. Disolucin de miofilamentos 3. Microinfartos musculares 4. Atrofia perifascicular por hipoperfusin

Clulas inflamatorias en la zona perivascular

CARACTERISTICAS CLNICAS

Comienzo La presentacin usual es insidiosa, progresiva, sin dolor y simtrica. Curso de la enfermedad es variable(36m;1 10a) S. Constitucionales Fatiga, fiebre y perdida de peso. Otras manifestaciones comunes Edema con fvea de extremidades y regin periorbital.

Manifestaciones clnicas
Musculo esqueltico
Bilateral, simtrica y sin dolor. La debilidad del musculo proximal, con excepcin de la MCI.

Piel
Eritema en heliotropo Ppulas de Gottron Signo del chal y de la V. Engrosamiento de las cutculas. Manos de mecnico

Articulaciones
Artralgias o artritis Estado temprano

Pulmones, corazn y GI
ronquera, disfagia, regurgitacin nasal de lquidos, neumona por aspiracin y disnea. Disturbios del ritmo

***Malignidad

Diagnstico

El diagnstico de las MII se basa en datos clnicos, la elevacin de enzimas musculares, la deteccin de autoanticuerpos, las alteraciones electromiogrficas y los hallazgos de la biopsia muscular. Sin embargo, en los ltimos aos se considera que la biopsia muscular es la tcnica que ofrece una mayor informacin diagnstica y patognica.

Diagnstico
El diagnostico de las MII se realiza mediante 3 tipos de estudios complementarios: Estudios de laboratorio Electromiograma Biopsia muscular

Estudios de laboratorios
Entre ellos se encuentran los estudios de las enzimas musculares, los marcadores de inflamacin y anticuerpos Enzimas musculares: CKs LDH Aldolasa ALT AST

Continuacin..
Marcadores de inflamacin: Eritrosedimentacin PCR Anticuerpos de la MII se clasifican en 2 tipos: Anticuerpos especificos de miositis: Anti-AAS, Anti-SRP y los ANA Anticuerpos asociados a miositis: Anti-Ro 52, Anti Pm/Scl, Anti-U1 RNP, Anti Ku.

Electromiografa

Las alteraciones electromiogrficas caractersticas de las MII son la presencia de actividad espontnea en reposo; adems de Disminucin de la duracin del potencial de accin, una reduccin en el rea y la amplitud del radio del potencial de accin y una disminucin en el nmero de unidades motoras en el msculo.

Biopsia muscular

El diagnstico de las MII no debera hacerse sin una biopsia muscular, la cual puede considerarse la herramienta ms sensible y especfica, pero tambin la causa ms frecuente de error diagnstico debido a su incorrecta interpretacin

otros

Resonancia magntica Tomografa computarizada de alta resolucin Cinesofagograma

Tratamiento

Meta: es preservar y mejorar la funcin muscular y prevenir la atrofia y las contracturas musculares Terapia fsica: ejercicios pasivos y estrechamientos Glucocorticoides Metrotexato y azatioprina: donde no funcione la terapia de esteroides Inmunoglobulina intravenosa Modificadores de la respuesta biolgica: rituximab

POLIMIOSITIS
Whitney Daz 2008-0349

DEFINICIN
Es una enfermedad msculoesqueltica tambin conocida como miopata inflamatoria idioptica, caracterizada por la presencia de debilidad muscular de predominio proximal.

Cintura escapular y plvica

Msculos respiratorios

Miocardio

ETIOLOGA
o La causa se desconoce, pero puede ser ocasionada: Reaccin autoinmunitaria. Infeccin del msculo esqueltico. o Afecta mas a: Mujeres. Personas de raza negra.

o Representa aproximadamente el 35% de las miopatas o Aparece frecuentemente: inflamatorias. Edades 50 a 70 aos.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Debilidad muscular proximal. Disfagia. Debilidad en los msculos de la garganta. Debilidad para respirar. Fiebre. Fatiga. Dolor articular. Inapetencia. Rigidez. Prdida de peso.

-Se asocia a conectivopatas como: Esclerodermia, Sndrome de Sjogren.-

DIAGNSTICO
Cuadro clnico Prueba y exmenes Pruebas para inflamacin y anticuerpos autoinmunitarios. Creatina-cinasa. Electromiografa. Resonancia magntica de los msculos afectados. Biopsia muscular. Mioglobina en la orina. Aldolasa srica.

CRITERIOS DIAGNSTICOS
Manifestaciones clnicas Inicio subagudo en la edad adulta. Debilidad muscular difusa de predominio proximal. Manifestaciones sistmicas en algunos casos ( disfagia, afeccin intersticial). Alteracin de laboratorios Elevacin de las enzimas musculares Electromiograma (EMG): potenciales miopticos de unidad motora con descargas espontaneas o no. Biopsia muscular.

 Trastornos asociados Conectivopatas (EMTC, ESP, LES, AR, SS) y otros trastornos autoinmunitarios Ocasionalmente infeccin por VIH o HTLV-I. Cncer (asociacin ms dbil que en la dermatomiositis). Categorias diagnsticas Polimiositis definida Clnica caracterstica con biopsia confirmatoria. Otros hallazgos de laboratorio no son imprescindibles pero si la

Polimiositis probable
Clnica caracterstica, hallazgos en EMG y elevacin de enzimas musculares con criterios incompletos de biopsia muscular (cambios inflamatorios mnimos pocos especficos).

Polimiositis posible
Clnica y EMG compatible, con elevacin de enzimas musculares, pero biopsia

TRATAMIENTO
Corticosteroid es

Azatioprina

Metotrexato

Extirpacin del tumor

DERMATOMIOSITIS
Patricia Lpez 2008-2017

DEFINICIN
La dermatomiositis es una enfermedad del tejido conectivo perteneciente al grupo de las miopatas idiopticas inflamatorias. Se trata de un trastorno sistmico que afecta ms frecuentemente al msculo esqueltico y la piel y se caracteriza por debilidad muscular proximal y simtrica y lesiones cutneas caractersticas.

Cuando esta enfermedad ocurre en los nios, se denomina dermatomiositis juvenil. Existe un subconjunto de pacientes que tienen las manifestaciones cutneas de la dermatomiositis pero no muestran evidencia de afectacin muscular. A esta condicin se le denomina dermatomiositis amioptica.

ETIOLOGA
Factores genticos: una mayor predisposicin gentica para HLA DR3 y DRW52, polimorfismos del TNF-.

Mecanismo inmunitario: la presencia de autoanticuerpos circulantes frente antgenos musculares (anti-JO 1, anti-Mi, antiPM1, anti-PM/Scl), linfocitos CD8+ y macrfagos que invaden fibras musculares.

Agentes infecciosos: incluidos virus (el virus Coxsackie, parvovirus, echovirus, virus linfotrpico humano de celulas T tipo 1 [HTLV-1], el VIH) y las especies de Toxoplasma y Borrelia, se han sugerido como posibles desencadenantes de la dermatomiositis.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Lesiones cutneas: las ppulas de Gottron, manifestacin patognomnica, se presentan en un 70% de los casos. Consisten en maculo-ppulas eritemato-violceas sobre superficies articulares interfalngicas y metacarpofalngicas, incluso en rodillas, codos y periungueales. Signo de Gottron: placas simtricas, formadas por confluencia de las ppulas, con superficie descamativa y telangiectasias.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Rash heliotropo: es un eritema violceo, a veces acompaado de edema, que afecta de forma simtrica a los prpados. Puede extenderse a otras reas faciales, al cuero cabelludo, la parte superior del trax y la superficie de extensin de las extremidades.
Manos de mecnico: es una manifestacin clnica muy caracterstica de los pacientes con dermatomiositis. Consiste en la presencia de una hiperqueratosis de caras laterales y palmares de los dedos que determina una rugosidad y el desarrollo de fisuraciones con lneas horizontales irregulares de aspecto sucio.

Otras manifestaciones cutneas seran: fotosensibilidad con erupcin en la cara o el pecho anterior, llamado el signo V, telangiectasias y eritema periungueales, eritema psoriasiforme del cuero cabelludo, telangiectasias gingivales, mucinosis, prurito, alopecia, poiquilodermia, etc.

Lesiones musculares: debilidad muscular aguda o subaguda, simtrica y difusa que se inicia en semanas o meses y que se manifiesta por la imposibilidad de subir escaleras, levantarse de la silla o cepillarse. Se presenta con afeccin de las cinturas plvica y escapular.

Otros sntomas: artralgias o artritis transitoria no erosiva, alteraciones ECG, arritmias o miocarditis, ICC, disfagia, fibrosis pulmonar, fenmeno de Raynaud, afectacin renal, etc. Calcinosis universalis Es una complicacin tarda y discapacitante de la DM, que aparece en el 15% de los adultos y en ms del 50% de las formas juveniles. Consiste en el depsito difuso de calcio en los planos fasciculares de la piel y el msculo. El depsito subcutneo puede llevar a la ulceracin crnica del rea afectada con celulitis secundaria.

Criterios diagnsticos de Bohan y Peter

1. Debilidad mscular proximal y simtrica 2. Enzimas musculares sricas elevadas 3. Cambios electromiogrficos 4. Biopsia muscular compatible 5. Lesiones cutneas caractersticas

** Diagnstico definitivo: ms de tres criterios con lesiones cutneas caractersticas.

TCNICAS DIAGNSTICAS
1. Enzimas musculares Las enzimas musculares elevadas, la creatinfosfoquinasa (CPK) fraccin MM, las transaminasas (ALT y AST), la deshidrogenasa lctica y la aldolasa, se relacionan con el dao muscular.

Sus fluctuaciones se correlacionan con el estado clnico y puede elevarse meses antes de que haya manifestaciones clnicas. La presencia de CPK elevada se relaciona con el peor pronstico y se asocia con enfermedad pulmonar y con malignidad.

2. Electromiografa Muestra potenciales de unidades motoras cortas, polifsicas y fibrilaciones. En el 10 al 15% de los pacientes puede ser normal.

3. Resonancia magntica La RM con tcnica de supresin grasa en T2 es til en las miopatas inflamatorias. Identifica claramente los msculos afectados.

4. Velocidad de sedimentacin globular (VSG) Si supera los 35 mm/h se relaciona con malignidad.

5. Biopsia muscular Se observa inflamacin perifascicular y atrofia, infiltrado linfocitario perivascular e intersticial, fagocitosis de los fragmentos musculares degenerados e hialinizacin eosinfila de fibras musculares, dao vascular, isquemia y necrosis de la fibrina segmentaria.

6. Biopsia cutnea Se observa hiperqueratosis, acantosis, atrofia epidrmica, degeneracin vacuolar de la capa basal y engrosamiento de la misma. En la dermis se observa ectasia vascular, infiltrado inflamatorio mononuclear perivascular y depsito de cido hialurnico. En tejido subcutneo: reas de paniculitis, degeneracin mucoide de los adipocitos o focos de calcificacin.

7. Autoanticuerpos: a. Anti aminoacil-ARNt sintetasa: se trata de anticuerpos dirigidos contra las enzimas que catalizan la unin del aminocido con sus respectivos ARNt. b. Anti ARNt: son anticuerpos dirigidos contra el ARN de transferencia. c. Anticuerpos contra partculas de reconocimiento de seales (SRP): participa en el transporte de las protenas al retculo endoplsmico. Se han asociado con DM fulminante, afeccin cardaca, pobre respuesta a inmunosupresores y alta mortalidad.

TRATAMIENTO

Los corticoides orales son la primera lnea del tratamiento. Dosis inicial de prednisona de 0.5 a 1.5 mg/kg/da, que se mantiene hasta que la CPK se vaya normalizando.

Metotrexato: primer tratamiento adyuvante recomendado. Se recomienda iniciar con dosis de 7.5 a 10 mg/semana hasta llegar a un total de 25 mg/semana. La azatioprina es otra alternativa pero el inicio de accin es ms lento.

La ciclofosfamida se utiliza sobre todo en casos de enfermedad pulmonar intersticial, se usa junto con prednisona a dosis de 0.5 a 1 g/m2.

La ciclosporina ha sido usada con buenos resultados en casos refractarios a dosis de 2.5 a 10 mg/kg. Inmunoglobulinas intravenosas,: en los ltimos aos se ha demostrado su efectividad. Su inconveniente es su alto costo.

TRATAMIENTO

A menudo las lesiones cutneas son refractarias al tratamiento.

Los antimalricos Son de eleccin
Hidroxicloroquina: a dosis de 200 a 400 mg al da.

Metrotexato dosis de 2.5 a 3 mg/semana + micofenolato mofetilo

tiles para lesiones cutneas resistentes al manejo convencional

Para la calcinosis se utilizan por su efecto quelante

Hidrxido de aluminio, probenecid, cido potsico paraamino benzoico, warfarina, colchicina y diltiazem.

MIOSITIS POR CUERPOS DE INCLUSIN

Paola Rodrguez 2008-0695

Definicin
Es una miopata lentamente progresiva que afecta a la musculatura proximal y distal y presenta rasgos histopatolgicos distintivos, como hallazgos inflamatorios autoinmunes junto con degenerativos, como la presencia de vacuolas, inclusiones filamentosas y acumulaciones de protenas con contenido amiloide.

Es una enfermedad a la que se confunde con otras, sobre todo en los pacientes con diagnstico de PM que no respondieron al tratamiento inmunosupresor y que al ser re-biopsiados presentaban los hallazgos caractersticos de la MCI.

Si bien es espordica por naturaleza, existen escasos reportes de MCI en padres, hijos y hermanos de pacientes afectados. Esto ltimo sugiere una posible predisposicin gentica para desarrollar la enfermedad. Las miopatas por cuerpos de inclusin hereditarias (MCIh) son menos frecuentes, sin inflamacin en la biopsia muscular y bastante heterogneas fenotpicamente

Clnica
La MCIe es la miopata adquirida ms frecuente en pacientes mayores de 50 aos y afecta ms a hombres que a mujeres.

Representa al 30% de las miopatas inflamatorias.

La prevalencia estimada vara entre 4,3 y 9,3 por 1.000.000 de habitantes y aumenta a 35,3/1.000.000 en mayores de 50 aos.

El tiempo al diagnstico vara entre 5 a 8 aos desde el comienzo de los sntomas.

Produce debilidad y atrofia de los msculos proximales y distales, comprometiendo casi selectivamente los cudriceps y los flexores profundos de los dedos de la mano

Manifestaciones clnicas
Cadas frecuentes e incapacidad para manipular llaves o realizar otras actividades manuales. Afeccion de los msculos flexores y extensores del cuello. 60% disfagia

Debilidad facial prominente

Alteracin en la propiocepcin y parestesia.

Los reflejos osteotendinosos pueden desaparecer.

debilidad de cudriceps (79%), debilidad de los dedos (12%), foot drop (7%) y disfagia (1,8%)

Diagnstico
Confirma por biopsia muscular (evidenciando signos de cronicidad como fibras hipertrficas, atrficas, particiones, ncleos centrales e incremento del tejido conectivo) y es ayudado por la electromiografa (EMG) y el

CPK El electromiograma presenta potenciales de caractersticas miopticas con aumento de la actividad espontnea como fibrilaciones descargas repetitivas complejas y ondas agudas positivas. Hallazgo de algunos potenciales neurgenos mezclados con los miopticos, que evidencia la cronicidad del proceso.

Los hallazgos histolgicos "mayores" son: infiltrado linfoctico multifocal que invade fibras no necrticas, vacuolas en clulas no invadidas por linfocitos (estas vacuolas tipo rimmed contienen depsitos granulares basfilos) y depsito de amiloide Congo-rojo positivo. Es frecuente el hallazgo de fibras del tipo ragged red o "rojas rasgadas" y citocromo-oxidasa negativas, como consecuencia de disfuncin mitocondria

Tratamiento
Ms all del componente inmune involucrado en la patognesis de la MCI, la enfermedad es resistente a las inmunoterapias. A pesar de que la mayora de los agentes usados como corticoides, azatioprina, metotrexato, ciclosporina, ciclofosfamida o irradiacin linfoidea total fueron INEFECTIVOS, algunos pacientes presentaron cierto grado de mejora por un corto perodo de tiempo.

MIOPATAS ASOCIADAS A NEOPLASIAS.

Lxido Estrella. 2006-0205

Miopatas asociadas a neoplasias.

Pertenecen a las miopatas idiopticas. Se dividen en Miositis y Dermatomiositis. Generalmente se presenta en pacientes ancianos y mayores de 40 aos con debilidad. Mas comn en mujeres.

Neoplasias ms frecuentes.

Hombres: cncer de pulmn, estmago y prstata. Mujeres: cncer de pulmn, mama y ginecolgico (en especial el cncer de ovario).

Asociacin con neoplasias poco comunes: (feocromocitoma maligno, mieloma mltiple, timoma, carcinoma papilar seroso, teratomas, sarcoma de Kaposi y melanoma, entre otros)

Manifestaciones clnicas.

Manifestaciones cutneo mucosas. Papulas o signos de gottron. Exantema heliotropo. Signo del chal. Telangiectasias periungueal. Manifestaciones musculares. Manifestaciones pulmonares. Manifestaciones cardiovasculares Manifestaciones digestivas. Manifestaciones renales.

Diagnostico.

Exmenes de laboratorio.
Determinacin

de enzimas

musculares. Anticuerpos no especificos de miositis. Anticuerpos especficos de miositis. Anticuerpos antisintetasa.

Electromiograma. Biopsia muscular.

Tratamiento.

El tratamiento de la neoplasia. Tratamiento no farmacolgico:

Rehabilitacin con ejercicios (La administracin de creatina oral mejora los resultados del ejercicio activo sin mayores efectos adversos).

Tratamiento farmacolgico.

Prednisona a dosis de 1 mg/kg de peso/da durante 1 mes, con descenso posterior de dosis escalonado, de 5 mg por semana, hasta una dosis de mantenimiento entre 20 y 25 mg/da. Metilprednisolona (1 g/da I/V por 3 das) metrotexate a dosis de 15 a 25 mg/semana Azatioprina a dosis de entre 2 a 3 mg/kg/da Ciclosporina A a dosis de 3 a 5 mg/kg/da Ciclofosfamida en bolos intravenosos de 0.5 a 1.0 g/m2 de superficie corporal mensual por 6 meses. Entre otras.

Puede presentarse en :
Enfermedades autoinmunes como: Esclerodermia Enfermedad mixta del tejido conectivo

MANIFESTACIONES CLNICAS

Desde el punto de vista clnico

Asociacin frecuente

HIV

Tx con estatinas

Fenomenos paraneoplasico s

Pacientes con anticuerpos antiSRP

Debilidad muscular grave

Disfagia e insuficiencia respiratoria

Disfuncin cardiaca

Asociados a Tx con estatinas

Debilidad leve o grave

Dolor muscular

Debilidad muscular

Se considera de origen autoinmune Deposito de complemento y macrfagos en vasos Respuesta de tipo humoral

Biopsia muscular

Presencia de fibras necrticas y regenerantes

Deposito de complemento pared de vasos (anticuerpos antiSRP) Infiltrado inflamatorio en fibras necrticas o endomisio

Tratamiento

Respuesta a los diferentes tratamientos es pobre y precisa de la asociacin de varios frmacos.

Prednisona a dosis de 1mg/Kg/dia

Segundo frmaco con frecuencia como azatioprina, metotrexate o micofenolato

GRACIAS POR SU