STROKE

Oleh dr. Shelly M. Susatya

PENDAHULUAN
Gangguan

peredaran darah di otak Bergantung kepada orang lain Jadi beban keluarga Butuh bantuan dari orang lain untuk

merawat dirinya sehari-hari (31 %) berjalan (20 %) kehidupannya sehari-hari dalam institusi khusus (16 %)

EPIDEMIOLOGI
Banyak

di negara industri Penyebab kematian No. 3 Iskemik 80 %

65 % aterosklerosis 35 % trombosis

Hemoragik

20 %

Perdarahan Intraserebral 75 % Perdarahan Subarachnoid 25 %

DEFINISI
Gangguan

fungsi neurologis Lokal maupun menyeluruh (global), Berlangsung cepat Lebih dari 24 jam Berakhir dengan maut Penyebabnya gangguan vaskuler Tanpa adanya riwayat trauma

PEMBAGIAN KLINIS
Berdasarkan

patologi anatomi

Stroke iskemik Stroke hemoragik

PEMBAGIAN KLINIS
Berdasarkan

pertimbangan waktu

TIA RIND Stroke in evolution Complete stroke

ETIOLOGI
SNH
Thrombosis bekuan darah dlm pd otak Embolisme bekuan drh yg dibawa ke otak Iskemia penurunan aliran drh ke otak

Stroke

hemoragik

Pecahnya pembuluh darah otak

TANDA & GEJALA : a. Penurunan Kesadaran b. Kehilangan Fungsi Motorik c. Gangguan Sensori d. Gangguan Komunikasi e. Gangguan Perilaku dan Emosional f. Disfungsi Kandung Kemih h.Gangguan Koordinasi

FAKTOR RESIKO
Tidak

bisa dimodifikasi :

Umur Ras Jenis Kelamin

FAKTOR RESIKO
Dapat

dimodifikasi :

Mayor
Merokok Hipertensi Diabetes melitus

Minor
Dislipidemia Obesitas

FAKTOR RESIKO
Obesitas Kurang gerak Polisitemia Pola makan Atrium fibrilasi Penyalahgunaan obat Konsumsi alkohol

Atherosclerosis Timeline
Foam Cells Fatty Intermediate FibrousComplicated Streak Lesion Atheroma Plaque Lesion/Rupture

Endothelial dysfunction
From first decade From third decade From fourth decade
Smooth muscle and collagen

Growth mainly by lipid accumulation

Thrombosis, haematoma

Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.

Progression
Compensatory expansion maintains constant lumen

Expansion overcome: lumen narrows

Normal vessel

Minimal CAD

Moderate CAD

Severe CAD

Coronary remodeling hypothesis: compensatory expansion maintains the lumen diameter despite increasing plaque size.
(Glagov et al, 1987)

Apa yang terjadi pada stroke

OTAK

BERAT : 1.200 - 1.400 GRAM (2 % BB)

PERLU MAKANAN YANG CUKUP DAN TERATUR TIAP MENIT : 800 CC OKSIGEN 100 MGR GLUKOSA
TERHENTI 30 DETIK TERHENTI 3 MENIT TERHENTI 8 MENIT SEL MATI SEL TERGANGGU

KECACATAN
MENINGGAL

Diagnosis
Gold Standard : CT-Scan kepala tanpa zat kontras - Stroke Hemoragik : Lesi hiperdens

- Stroke Non Hemoragik : Lesi hipodens

Diagnosis
2. Bila CT-Scan tidak ada : - Anamnesis - Pemeriksaan neurologis

- Algoritma dan atau skor stroke

Perbedaan Stroke Hemoragik dan Stroke Infark berdasarkan anamnesis

Gejala/Simtom Stroke Stroke non

hemoragik
Saat onset Sedang aktif +++ +

hemoragik
Istirahat + + -

Peringatan (warning) Nyeri kepala Kejang

Muntah

Penurunan kesadaran +++

Perbedaan Stroke Hemoragik dan Stroke Infark berdasarkan tanda-tandanya

Tanda (sign) Stroke Hemoragik Stroke Non Hemoragik
(hari ke-4)

Bradikardi

++ (dari awal)

Udem papil
Kaku kuduk

Sering +
+

Tanda Kernig,Brudzinski

++

Perbedaan jenis stroke dengan alat bantu

Pemeriksaan a. Funduskopi b. Pungsi lumbal Stroke Hemoragik Stroke Non Hemoragik Perdarahan retina dan Crossing phenomen korpus vitreum Silver wire arteries

- tekanan
- warna c. Arteriografi d. CT-Scan

Meningkat
Merah Ada shift Lesi hiperdens

Normal
Jernih Oklusi Lesi hipodens

DJOENAEDI STROKE SCORE

1. TIA sebelum serangan 2. Permulaan serangan -Sangat mendadak (1-2 menit) -Mendadak (menit-1jam) -Pelan-pelan (beberapa jam) -Bekerja (aktivitas) -Istirahat/duduk/tidur -Bangun tidur -Sangat hebat -Hebat -Ringan -Tidak ada -Langsung sehabis serangan -Mendadak (beberapa menit-jam) -Pelan-pelan (1 hari / >) -Tidak ada -Menurun langsung waktu serangan -Menurun mendadak (menit-jam) -Menurun pelan-pelan (1 hari / >) -Menurun sementara lalu sadar lagi -Tidak ada gangguan -Waktu serangan sangat tinggi (>200/110) -Waktu MRS sangat tinggi (>200/110) -Waktu serangan tinggi (>140/100) -Waktu MRS tinggi (>140/100) -Kaku kuduk hebat -Kaku kuduk ringan -Tidak ada kaku kuduk -Isokor -Anisokor -Pinpoint kanan/kiri -Midriasis kanan/kiri -Kecil dan reaksi lambat -Kecil dan reaktif -Perdarahan subhialoid -Perdarahan retina (flame shaped) -Mormal 20 STROKE HEMORAGIK < 20 STROKE NON HEMORAGIK 1 6,5 6,5 1 6,5 1 1 10 7,5 1 0 10 7,5 1 0 10 10 1 1 1 7,5 7,5 1 1 10 5 0 5 10 10 10 10 10 10 7,5 0

3. Waktu serangan

4. Sakit kepala waktu serangan

5. Muntah

6. Kesadaran

7. Tekanan darah sistolik

8. Tanda rangsangan selaput otak 9. Pupil

10. Fundus okuli

TOTAL SCORE

SIRIRAJ STROKE SCORE (SSS)

No 1 Gejala/Tanda Kesadaran Penilaian (0) Kompos mentis (1) Mengantuk (2) Semi koma/koma Indeks X 2,5 Skor +

2
3 4 5

Muntah
Nyeri kepala Tekanan darah Ateroma a. D M b. Angina pektoris c. Klaudikasio intermiten Konstante

(0) Tidak (1) Ya

(0) Tidak (1) Ya Diastolik (0) Tidak (1) Ya

X2
X2 X 10% X (-3)

+
+ + -

- 12 HASIL SSS

- 12

Catatan :1. SSS > 1 = Stroke hemoragik 2. SSS < -1 = Stroke non hemoragik

Pengelolaan
Tujuan : Memperbaiki aliran darah ke otak secepat mungkin dan melindungi neuron dengan memotong kaskade iskemik 1. Pengelolaan Umum (5B) 2. Berdasarkan penyebabnya a. Stroke Iskemik * Reperfusi * Anti koagulansia * Proteksi neuronal b. Stroke hemoragik * Konservatif * Operatif

Pengelolaan umum : 5B
1. Breathing
Jalan nafas harus bebas, ventilasi dan oksigenasi harus tetap baik. Intubasi bila GCS < 8 Alih baring miring kiri-kanan tiap 2 jam

Pengelolaan umum : 5B
2. Blood
Tekanan darah tidak boleh segera diturunkan, kecuali: * Iskemik : > 220 / 120 * Hemoragik : >180 / 100 * Obat :Diltiazem, Nicardi[pine, Nitroprusid, Nitrogliserin, Labetolol & kaptopril Jaga komposisi darah yang baik. Perhatikan Hb, Albumin, Kalium, Natrium & Gula darah Gula darah diturunkan bila > 200 mg/dL

Pengelolaan umum : 5B
3. Brain Jaga supaya tidak timbul kejang TIK meningkat manitol Cegah hipertermi, kalau mungkin sedikit hipotermi 4. Bladder Perhatikan baik-baik kemungkinan adanya retensio maupun inkontinensia urine Bila perlu pasang kateter 5. Bowel Jaga jumlah kalori dan berikan cairan yang cukup Hindari obstipasi

PENGOBATAN STROKE ISKEMIK

Reperfusi
Trombolisis
FDA 1996 r-TPA Dosis 0,9 mg/kgBB, max 90 mg < 3 jam, sarana, tenaga & persyaratan ketat

Hemoreologik
Pentoxifillin Naftidrofuril

PENGOBATAN STROKE ISKEMIK

Anti Koagulansia
Anti Koagulansia
Obat : Heparin, LMWH Diberikan pada pasien dengan risiko emboli dari jantung : fibrilasi atrium non valvular, thrombus mural dalam ventrikel kiri, infark miokard baru & katup jantung buatan Prevensi : paresis berat yang berbaring lama berisiko terjadi trombosis vena dalam dan emboli paru

PENGOBATAN STROKE ISKEMIK

Obat - Obat Antiplatelet

Thromboxane A2 inhibitor Acetylsalicylic acid (ASA) Phosphodiesterase inhibitor Dipyridamole Glycoprotein (GP) IIb/IIIa blockers Parenteral : abciximab, eptifibatide, tirofiban ADP-receptor antagonists Clopidogrel Ticlopidine

PENGOBATAN STROKE ISKEMIK

Neuroprotektor
CDP-Cholin
menambah sintesa phospatidylcholine,dan mengurangi kadar asam lemak bebas (free fatty acid) menghambat terbentuknya radikal bebas dan juga menaikkan sintesis asetilkolin yang merupakan neurotransmiter untuk fungsi kognitif Terapeutic windows 24 - 48 jam dosis 500 - 2000 mg selama 14 hari

PENGOBATAN STROKE ISKEMIK

Neuroprotektor
Piracetam
Memperbaiki integritas sel, memperbaiki fluiditas membran dan menormalkan fungsi membran. Terapeutic windows 7 12 jam Dosis bolus 12 gr IV dilanjutkan 4 x 3 gr iv

Statin
Mempunyai efek anti oksidan downstream dan upstream.

Cerebrolisin
Anti calpain, penghambat caspase dan sebagai neurotropik dosis 30 50 cc selama 21 hari

STROKE HEMORAGIK
Tindakan Operatif, tergantung pada: 1. Tingkat kesadaran 2. Tempat lesi

3. Penampang hematom
4. Volume darah 5. Waktu yang tepat untuk operasi 6. Petunjuk prognosis operasi

STROKE HEMORAGIK
Kontra indikasi operasi 1. Kegagalan kardio-respiratorius 2. Koma dalam 3. Tanda penekanan batang otak hebat 4. Kesadaran umum jelek 5. Usia lanjut 6. Penyakit lain: - Gula darah tinggi sekali - Hipertermia - Tekanan darah tinggi sekali 7. Letak hematom : dalam dan sukar

Pencegahan Stroke
Primer (Sebelum Stroke)

Sekunder (Sesudah Stroke)

Gaya hidup sehat Modifikasi faktor risiko

Gaya hidup sehat Mengendalikan faktor risiko Anti platelet / anti koagulan Terapi bedah

I. Gaya hidup sehat

1. Pola makan sehat

2. Stop rokok, alkohol & narkoba

3. Olah raga teratur 4. Menghindari kecemasan

Guideline Stroke PERDOSSI 2001

II. Faktor Risiko

Mayor Hipertensi Penyakit jantung DM Riwayat stroke Minor Dislipidemia Fibrinogen Stress Hiperuricemia Obesitas Stroke kriptogenik Protein S Anti trombin III Homosistein Protein C Antifosfolipid antibodi

Risiko relatif Stroke

Faktor Risiko Risiko Relatif X X X Hipertensi 6 Pernah menderita Stroke .. 10 Fibrilasi Atrium 3

Diabetes Melitus . 2 4 X

Merokok ... 2

Pengendalian faktor risiko

1. Hipertensi : Upayakan S<140 mmHg, D<90 mmHg Kurangi garam & obesitas, olah raga, hidup rilek 2. Diabetes mellitus : Kendalikan kadar gula darah dengan diet, obat diabet, olah raga 3. Fibrilasi atrium : Rekomendasi : ASA atau antikoagulan 4. Dislipidemia : Modifikasi diet dan obat ( Statin )

Terima kasih