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VALORACION
A)RECOLECCION DE DATOS:
I- Datos personales: (Entrevista paciente familia) Fecha de recolección de datos:
Apellido y nombre………………. …………………… Edad: …………Sexo:…….. Estado Civil:……………..
Servicio:………… Cama:……. Fecha de Ingreso:…………… Ingreso: progr/urgencia
Nacionalidad……………………... Procedencia……………… Domicilio actual:……………….………………
Escolaridad: …………………….... Ocupación:….……….…...Cobertura de salud:…………….……………….
II- Motivo de Ingreso: …………………………………………………………………………………………….
III-Diagnostico medico o Hipótesis diagnostica:
……………………………………………………………………………………………………………………..
IV-Otros problemas de salud:
Antecedentes patológicos mas relevantes: Alergias - DBT - HTA - Obesidad - Chagas - Irregularidad en su ciclo
menstrual - Asma
V- Momento de la recolección de datos: primera impresión,. Síntomas principales y problemas que refiere
durante la entrevista, descripción de la situación problema actual.
…………………………………………………………………………………………………………………......
……………………………………………………………………………………………………………………..
VI- Indicaciones medicas y plan terapéutico:
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
Exámenes complementarios: …………………..…….….Otros registros o informes:……………………………
VII- Situación actual: Observación general. Entrevista, Examen Físico: inspección, auscultación, palpación,
percusión (de cabeza a pies- por aparatos o sistemas)
1 – Datos de oxigenación (Cardio-respiratorio):
• Respiración:
Frecuencia:………..…Ritmo…..…….Profundidad: ………….Simetría:………..….. Patrón:……………………..
Vía aérea perm:……………….Secreciones……….………Tipo…….……….color:.….……tos:….…..…………
Expectoración:………………………Hipo ventilación:……………..….………Uso musc acc………….…………
Disnea:……………Auscultación: murmullo vesicular- - sibilancias - crepitantes – roncus - gorgoteo
Oxigenoterapia: Mascara venturi………………………..-Fio2…………… - Tubo en T………..Otro…………….
Vía aérea artificial: -Tubo de mayo -tuvo endotraqueal -traqueostomia -Otras
-ARM – Tipo de resp Modo vent controlada asistida IMV PEEP otra Fio2
Frecuencia volumen presión de trabajo
Drenaje pleural …………………………..………….….Antecedentes resp………………………..……………….
Gases en sangre:…………………..Oximetro…..…..……….Piel y mucosas….……...……cianosis..…………….
• Circulación:
Frecuencia Cardiaca:………..Ritmo:…..……..Intensidad:…….……..Tensión….…...….Amplitud……………….
Monitor……….……………. ECG: normal – alterado : ritmo …….……………………………………..…………
Dolor: si no localización:……………………………………
Pulsos periféricos:………..………….. Ruidos cardiacos …………………..…. Latido de punta …………..…… ..
Tensión arterial…………………………………………………. Ingurgitación yugular……………………………
Coloración de piel y muc: rosada, pálida, cianosis, livideces, ictericia, otra……Temperatura Humedad
Temperatura …….Ax. Rectal…………………………………… ………………Edemas
Oximetria…………….. PVC ………………………. Cat Swan Ganz …………………………………………….
Relleno capilar ………….. Accesos vasculares: tipo y localización v. central o v. periférica
Indicaciones medicas y drogas relacionadas: ……………………………………………………………………….
2- Datos de sensopercepción y actividad: Nivel de conciencia (lucido, confuso, delirante, estuporoso, coma)
Escala de coma de GLASGOW. Puntaje………..
Apertura ocular Respuesta motora Respuesta verbal
espontánea 4 obedece ordenes 6 Orientado conserva 5
al estimulo verbal 3 localiza estímulos 5 Confuso 4
al estimulo doloroso 2 flexión apropiada 4 Palabras inapropiadas 3
Ninguna 1 flexión inapropiada 3 Sonidos incomprensibles 2
extensión 2 ninguna 1
ninguna 1
Pupilas: Tamaño …………….... simetría ………………. Igualdad …………..….. reactividad .……………………
Babinsky ………..... otros……..…. Audición ……..….. visión ………..…. Lenguaje ……….…. Afasias.
Dolor:…………..…….………… Características ……….…………….... localización…………………..…….…….
Movilidad: Fuerza ……..……… deambulación ……….….. con dif ………Con ayuda Limitaciones motoras ….…
Actividades de la vida diaria : Indep ……………….…… semi Dep ….…...……..…….… Dep ……....……….…
B) ANALISIS e INTERPRETACION
Para realizar el análisis e interpretación de los datos a fin a un juicio clínico y elaborar un diagnostico de
enfermeria que oriente el plan de cuidados, es necesario Organizar los datos
Existen muchas formas de organizarlos y agruparlos, les sugerimos hacerlo según grupo de necesidades:
1-Datos de oxigenación 2- Datos de sensopercepción y actividad 3- Datos nutricionales.
4-Datos de eliminación 5-Datos de Aseo, piel y mucosas 6- Datos de reposo y sueño
7-Datos psico-sociales 8- Datos de sexualidad 9- Datos conocimiento de su enfermedad y de mantenimiento
de su salud 10- Factores de riesgo