BAB I PENDAHULUAN

Likuor amnii atau yang disebut dengan air ketuban adalah cairan yang terdapat di dalam ruang yang diliputi oleh selaput janin yang terdiri dari lapisan amnion dan korion. Volume likuor amnii pada hamil cukup bulan 1000 - 1500 ml, warna putih, agak keruh serta mempunyai bau yang khas agak manis dan amis. Cairan ini dengan berat jenis 1,008 terdiri dari 98% air. Sisanya terdiri dari garam anorganik serta bahan organic dan bila diteliti benar terdapat rambut lanugo, selsel epitel serta vernik caseosa. Protein ditemukan rata-rata 2,6% gram per liter sebagian besar sebagai albumin. Berdasarkan Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) 2002/2003, angka kematian ibu (AKI) di Indonesia masih berada pada angka 307 per 100.000 kelahiran hidup atau setiap jam terdapat 2 orang ibu bersalin meninggal karena berbagai sebab. Premature Rupture of Membrane (PRM) merupakan salah satu penyebab angka kejadian morbiditas dan mortalitas pada ibu dan janin. Penyebab kematian langsung adalah kematian ibu karena akibat langsung dari penyakit penyulit kehamilan, persalinan, dan nifas : misalnya infeksi, eklamsia, perdarahan, emboli air ketuban, trauma anestesi, trauma operasi, dan lain-lain. Infeksi yang banyak dialami oleh ibu sebagian besar merupakan akibat dari adanya komplikasi atau penyulit kehamilan, seperti febris, karioamnionitis, infeksi saluran kemih, dan 65% adalah karena Prematur Rupture Memrane (PRM) yang disebabkan karena berkurangnya kekuatan membran atau meningkatnya tekanan intra uterin atau oleh kedua faktor tersebut. Berkurangnya kekuatan membran disebabkan oleh adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina dan servik. 5 PRM merupakan suatu kejadian obstetrik yang banyak ditemukan, dengan angka kejadian dilaporkan terdapat 6-10% dari kehamilan, dengan 80% darinya terjadi pada kasus kehamilan yang cukup bulan dan 30-40% nya terjadi pada usia

kehamilan pre-term. Apabila terjadi sebelum kehamilan aterm maka akan lebih banyak masalah dari pada terjadi pada kehamilan aterm. 8

B.

Rumusan Masalah Apakah definisi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis dan penatalaksanaan premature rupture of membarne.

C.

Tujuan Penelitian Sebagai tigas referat kepanitraan klinik bagian ilmu kebidanan dan penyakit kandungan di RSUD Dr.Hardjono Ponorogo.

D.

Manfaat Penulisan 1. Manfaat Teoritis a. Menghasilkan informasi yang bermanfaat bag ilmu pengetahuan dalam bidang kedokteran. b. Sebagai masukan dalam kegiatan belajar, khusus nya premature rupture of membrane. 2. Manfaat Praktis a. Meberikan informasi menganai pengelolaan pasien dengan premature rumpture of membrane.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Premature Rupture of Membrane (PRM) 1. Definisi Ketuban pecah dini atau Premature Rupture of Membrane (PRM) adalah pecahnya selapu korioamniotik sebelum terjadi proses persalinan. Mochtar R 1998 mendefinisiskan ketuban pecah premature atau Premature Rupture of Membran (PRM) / Prelabour Rupture of Membrane (PROM) yaitu pecahnya khorioamniotik dan 1 jam setelahnya tidak diikuti tanda-tanda persalinan. Ketuban pecah prematur pada preterm yaitu pecahnya membran chorio-amniotik sebelum onset persalinan pada usia kehamilan kurang <37 minggu atau disebut juga Preterm Premature Rupture of membrane (PPROM). Normalnya ketuban pecah saat pembukaan persalinan lengkap (910 cm) atau normal selaput ketuban pecah pada akhir kala 1 atau awal kala II persalinan. Bisa juga belum pecah sampai saat mengedan, sehingga kadang perlu dipecahkan (amniotomi). Bila periode laten terlalu panjang dan ketuban sudah pecah, maka dapat terjadi infeksi yang dapat meningkatkan angka kematian ibu dan anak. Pada kasus PRM ketuban pecah, tetapi proses persalinan tidak timbul. 2. Etiologi 16. Walaupun banyak publikasi tentang PRM, namun penyebabnya masih belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti. Beberapa laporan menyebutkan faktor-faktor yang berhubungan erat dengan PRM, namun faktor-faktor mana yang lebih berperan sulit diketahui.

Kemungkinan yang menjadi faktor predesposisi adalah:

a. Infeksi Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun asenderen dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya PRM. Membran khorioamniotik terdiri dari jaringan viskoelastik. Apabila jaringan ini dipicu oleh persalinan atau infeksi maka jaringan akan menipis dan sangat rentan untuk pecah disebabkan adanya aktivitas enzim kolagenolitik. Infeksi merupakan faktor yang cukup berperan pada persalinan preterm dengan ketuban pecah dini. Group B streptococcus mikroorganisme yang sering menyebabkan amnionitis. Selain itu Bacteroides fragilis, lactobacilli dan staphylococcus epidermidis adalah bakteri-bakteri yang sering ditemukan pada cairan ketuban pada kehamilan preterm. Bakteri-bakteri tersebut dapat melepaskan mediator inflamasi yang menyebabkan kontraksi uterus. Hal ini menyebabkan adanya pembukaan serviks, dan pecahnya selaput ketuban. b. Servik yang inkompetensia Kanalis sevikalis yang selalu terbuka oleh karena kelainan pada servik uteri (akibat persalinan, curetage) c. Overdistensi uterus Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan misalnya trauma, hidramnion, gemelli. d. Trauma Beberapa ahli menyepakati trauma sebagai faktor predisisi atau penyebab terjadinya KPD. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan dalam, maupun amnosintesis menyebabakan terjadinya KPD karena biasanya disertai infeksi.

e. Kelainan letak Kelainan letak misalnya sungsang, sehingga tidak ada bagian terendah yang menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membran bagian bawah. f. Faktor lain - Faktor golongan darah Akibat golongan darah ibu dan anak yang tidak sesuai dapat menimbulkan kelemahan bawaan termasuk kelemahan jarinngan kulit ketuban. - Faktor disproporsi antar kepala janin dan panggul ibu - Faktor multi graviditas, merokok dan perdarahan antepartum. - Defisiensi gizi dari tembaga atau asam askorbat (Vitamin C). - Masa interval sejak ketuban pecah sampai terjadi kontraksi disebut fase Laten : makin panjang fase laten, makin tinggi kemungkinan infeksi. Makin muda kehamilan, makin sulit upaya pemecahannya tanpa menimbulkan morbiditas janin Menurut Manuaba et al, 2007 penyebab terjadinya ketuban

pecah mempunya dimensi multifaktorial yang dapat dijabarkan sebagai berikut : a. Serviks inkompeten Pada ibu hamil pada trimester kedua atau awal trimester ketiga kehamilan, servik yang imkompeten dapat menipis dan berdilatasi akibat dari kelemahan instrinsik uterus sehingga menyebabkan ketuban pecah. Keadaan seperti ini ditandai oleh dilatasi servik tanpa rasa nyeri dan disertai prolapsus membran amnion lewat servik dan penonjolan

membran tersebut kedalam vagina, peristiwa ini diikuti oleh pecahnya ketuban dan selanjutnya ekpulsi janin imatur sehingga kemungkinan janin akan meninggal. Tanpa tindakan yang efektif rangkaian peristiwa yang sama cenderung berulang dengan sendirinya dalam setiap kehamilan. b. Ketegangan rahim berlebihan 1. Kehamilan ganda Kehamilan ganda merupakan suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi baik pada ibu maupun janin. Oleh karena itu, dalam menghadapi kehamilan kembar harus dilakukan pengawasan yang intensif. Faktor yang dapat meningkatkan kemungkinan hamil kembar adalah ras, keturunan, umur, dam paritas. Faktor resiko ketuban pecah pada kembar dua 50% dan kembar tiga 90% 3. 2. Hidramnion hidramnion atau polihidramnion adalah keadaan dimana banyaknya air ketuban melebihi 2000cc. Penambahan air ketuban ini bisa meningkat dalam beberapa hari disebut hidramnion akut, atau secara perlahanlahan disebut hidramnion kronis. Insidennya berkisar antara 1:62 dan 1:754 persalinan, tetapi bentuk yang menyebabkan gangguan lebih jarang (1:1000 persalinan). Hidramnion yang disertai dengan kelainan kongenital, terutama dari susunan saraf sentral dan traktus

gastrointestinal, cukup tinggi, disamping itu, sering ditemukan pada kehamilan ganda dan beberapa panyakit ibu seperti diabetes militus, preeklamsia3.

3. Patofisiologi Banyak teori, mulai dari defek kromosom kelainan kolagen, sampai infeksi. Pada sebagian besar kasus ternyata berhubungan dengan

infeksi (sampai 65%). High virulensi : Bacteroides. Low virulensi : Lactobacillus Kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblast, jaringan retikuler korion dan trofoblas. Sintesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh system aktifitas dan inhibisi interleukin -1 (IL-1) dan prostaglandin. Jika ada infeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas iL-1 dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan, sehingga terjadi depolimerasi kolagen pada selaput korion/ amnion, menyebabkan ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan. Infeksi dan inflamasi dapat menyebabkan ketuban pecah dengan menginduksi kontraksi uterus dan atau kelemahan fokal kulit ketuban. Banyak mikroorganisme servikovaginal, menghasilkan fosfolipid A2 dan fosfolipid C yang dapat meningkatkan konsentrasi secara lokal asam arakidonat, dan lebih lanjut menyebabkan pelepasan PGE2 dan PGF2 alfa dan selanjutnya menyebakan kontraksi dari miometrium. Pada infeksi juga dihasilkan produk sekresi akibat aktivasi monosit/makrofag, yaitu sitokin, interleukin 1, faktor nekrosis tumor dan interleukin 6. Platelet activating faktor yang dproduksi oleh paru-paru janin dan ginjal janin yang ditemukan dalam cairan amnion, secara sinergis juga mengaktifasi pembentukan sitokin. Endotoksin yang masuk ke dalam cairan amnion juga akan merangsang sel-sel desidua untuk memproduksi sitokin dan kemudian prostaglandin yang menyebabkan dimulainya persalinan. Adanya kelemahan lokal atau perubahan kulit ketuban adalah mekanisme lain terjadinya ketuban pecah akibat infeksi atau inflamasi. Enzim bacterial atau produk host yang disekresikan sebagai respon untuk infeksi dapat menyebabkan kelemahan dan ruptur kulit ketuban. Banyak floran servikovaginal komensal dan patogenik mempunyai kemampuan memproduksi protease dan kolegenase yang menurunkan kekuatan tegangan kulit ketuban. Elastase leukosit polimorfonuklear secara spesifik dapat memecah kolagen tipe III pada manusia, membuktikan bahwa

infiltrasi leukosit pada kulit ketuban yang terjadi kolonisasi bakteri atau infeksi dapat menyebabkan pengurangan kolagen tipe III dan

menyebabkan ketuban pecah. Enzim hidrolitik lain, termasuk katepsin B , katepsin N dan kolagenase yang dihasilkan netrofil dan magrofag, nampaknya melemahkan kulit ketuban. Sel inflamasi manusia juga menguraikan aktifator plasminogen yang mengubah plasminogen menjadi plasmin, potensial menjadi penyebab ketuban pecah.

4. Manifestasi klinis a. Keluarnya cairan ketuban merembes lewat vagina b. Demam (bila terjadi infeksi) c. Bercak vagina yang banyak d. Nyeri perut e. Denyut jantung janin bertambah f. UK >20 minggu

5. Diagnosis a. Anamnesis Tanda yang sering muncul pada PRM adalah keluarnya cairan dari vagina, bisa berupa aliran yang deras atau hanya merembes. Pasien kadang mengatakan adanya discharge vagina, perdarahan vagina atau adanya tekanan pada pelvik saat tidak his. Sebagian pasien bisa mengalami demam jika terdapat infeksi intrauterine.28 b. Pemeriksaan Fisik Periksa tanda-tanda vital pasien yaitu kesadaran, tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu badan. Apakah ada tanda-tanda infeksi, sepertu suhu badan meningkat dan nadi cepat. Inspeksi dengan mata biasa akan tampak keluarnya cairan dari vagina, bila ketuban baru pecah dan jumlah air ketuban masih banyak, pemeriksaan ini akan lebih jelas.

Pemeriksaan dengan inspekulo secara steril merupakan langkah pemeriksaan pertama. Pemeriksaan dengan speculum akan tampak keluar cairan dari orifisium uteri eksternum (OUE), kalau belum tampak keluar, fundus uteri ditekan, penderita diminta batuk, mengejan atau lakukan maneuver valsava, atau bagian terendah digoyangkan, akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada forniks anterior/posterior. Pemeriksaan dalam (vaginal toucher) seharusnya dihindari pada pasien suspek PRM, untuk menghindari adanya infeksi. Pemeriksaan dalam dengan menggunakan jari pemeriksa akan mengakumulasi segmen bawah Rahim dengan flora vagina yang normal.

Mikroorganisme tersebut bias dengan cepat menjadi patogen. Pemeriksaan dalam vagina hanya dilakukan kalau sudah dalam persalinan atau yang dilakukan induksi persalinan dan bila akan dilakukan penanganan aktif (terminasi kehamilan), dan dibatasi sedikit mungkin. 8 c. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan laboratorium Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna, konsentrasi, baud an pH nya. Cairan yang keluar dari vagina ini kecuali air ketuban mungkin juga urine atau secret vagina. a. Tes Lakmus (tes Nitrazin) Untuk menguji adanya cairan amnion dapat digunakan kertas pH nitrazin dimana nanti warna akan berubah menjadi biruhijau jika positif pada keadaan basa. pH normal vagina selama kehamilan adalah 4,5-5,5, pH cairan amniotic adalah 7-7,5. Tempatkan sepotong kertas nitrazin pada mata pisau speculum setelah menarik speculum dari vagina, jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya cairan ketuban (alkalis).

10

b. Mikroskopis Cairan bisa juga dideteksi menggunakan mikroskop dimana nantinya akan menimbulkan gambaran seperti pakis. c. Ultrasonografi Pemeriksaan USG harus dilakukan untuk menentukan jumlah cairan, taksiran berat janin, usia kehamilan, dan presentasi janin. Kadang kadang, amniocentesis dengan menggunakan USG diperlukan untuk mengidentifikasi maturitas janin serta infeksi. d. Uji darah lengkap Untuk mengetahui kadar WBC (jika kadar tinggi bisa mengindikasikan adanya infeksi), serta memonitor apakah terjadi distress pada janin. 5

6. Penatalaksanaan Penatalaksanaan PRM menurut Prawirohardjo (2007) dibagi menjadi konservatif dan aktif a. Konservatif Bila umur kehamilan yang kurang bulan dan tidak dijumpai tandatanda infeksi pengelolaannya bersifat konservatif disertai dengan pemberian antibiotik yang adekuat sebagai profilaksis. Penderita perlu dirawat dirumah sakit, tidak perlu dilakukan pemeriksaan dalam untuk mencegah terjadinya infeksi dan kehamilan

diusahakan bisa mencapai 37 minggu, obat-obatan tokolitic agent diberikan juga tujuan menunda proses persalinan. Tujuan dari pengelolaan konservatif dengan pemberian kortikosteroid pada penderita PRM kehamilan kurang bulan adalah agar tercapainya pematangan paru. b. Aktif Pengelolaan aktif dilakukan bila umur kehamilan aterm. Pada hakekatnya ketuban yang pecah akan menginduksi persalinan 11

dengan sendirinya. Sekitar 70-80% kehamilan genap bulan akan melahirkan dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah, bila dalam 24 jam setelah ketuban pecaah belum ada tanda-tanda persalinan maka dilakukan induksi persalinan, dan bila gagal dilakukan bedah section cesaria (SC). Induksi dilakukan dengan memperhatikan bishop score jika > 5 induksi dapat dilakukan, sabaliknya <5, dilakukan pematangan servik, jika tidak berhasil akhiri persalinan dengan section cesaria (SC).

7. Komplikasi Pengaruh pecahnya ketuban terhadap ibu dan bayi adalah meningkatnya mortalitas dan morbiditas perinatal. a. Terhadap janin Walaupun ibu belum menunjukkan tanda-tanda infeksi tetapi janin mungkin telah terkena infeksi, karena infeksi intrauterine lebih dahulu terjadi (amnionitis, vaskulitis) sebelum gejala pada ibu dirasakan. Jadi akan meninggikan mortalitas dan morbiditas perinatal.7 b. Terhadap ibu Karena jalan telah terbuka, maka dapat terjadi infeksi intrapartal, apalagi bila terlalu sering diperiksa dalam. Selain itu juga dapat dijumpai infeksi puerpuralis (nifas), peritonitis dan septikemi, serta dry labor. Ibu akan merasa lelah karena terbaring di tempat tidur, partus akan menjadi lama, maka suhu badan naik, nadi cepat dan nampaklah gejala-gejala infeksi. Hal tersebut akan meninggikan angka kematian dan angka morbiditas pada ibu. 4

8. Prognosis Sekitar 70-80% wanita yang mengalami PRM antara usia kehamilan 28-36 minggu dapat melangsungkan poses persalinan antara 4 hari, semakin usia kehamilan mendekati usia aterm, semakin

12

cepat juga progress untuk persalinannya, ketika fetus dalam kondisi aterm atau mendekati aterm, kesempatan bagus untuk lahir normal dengan tidak disertai komplikasi. Janin yang lahir premature biasanya disertai dengan adanya organ yang tidak berkembang (contohnya paru) sehingga perlu perawatan rumah sakit serta intensif untuk perkembangan dan pertumbuhan organ tersebut. Ketika PRM disertai prematuritas, akan ada kenaikan morbiditas dan mortalitas yang signifikan sekitar 10%.8

13

BAB III KESIMPULAN

Premature Rupture of Membrane (PRM) merupakan masalah penting dalam obstetrik berkaitan dengan penyulit kelahiran premature dan terjadinya infeksi korioamnionitis sampai sepsis, yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal dan menyebabkan infeksi pada ibu, oleh karena itu perlu dilakukan penanganan yang tepat..

14