ASKEP PADA KLIEN DGN OSTEOPOROSIS

BY : NOVIA DWI ASTUTI, S.Kep.Ns, M.Kep.

OSTEOPOROSIS
DEFINISI : KELAINAN BENTUK TULANG DIMANA TERJADI PENURUNAN MASSA TULANG TOTAL TERDAPAT : 1. PERUBAHAN PERGANTIAN TULANG HOMEOSTASIS NORMAL 2. KECEPATAN REABSORBSI TULANG LEBIH BESAR DARI KECEPATAN PEMBENTUKAN TULANG 3. MENGAKIBATKAN PENURUNAN MASSA TULANG

DEFINISI

Osteoporosis adalah gangguan metabolisme tulang sehingga massaa tulang menurun, komponen matrik yaitu mineral dan protein berkurang, resorpi terjadi lebih cepat daripada formasi tulang sehingga tuang menjadi tipis

DEFINISI

Osteoporosis atau penyakit keropos tulang adalah salah satu penyakit yang menimpa tulang karena berkurangnya massa dan kepadatan tulang.

DEFINISI

Osteoporosis adalah penyakit metabolisme tulang yang cirinya adalah pengurangan massa tulang dan kemunduran mikroarsitektur tulang sehingga meningkatkan risiko fraktur oleh karena fragilitas tulang meningkat

OSTEOPOROSIS
TULANG MUDAH RAPUH DAN PATAH SHG MUDAH FRAKTUR
SERING MENGAKIBATKAN FRAKTUR KOMPRESI VERTEBRA TORAKALIS DAN LUMBALIS, FRAKTUR PADA KOLUM FEMORALIS DAN DAERAH TROKANTER, PATAH TULANG KOLLES PADA PERGELANGAN TANGAN

Epidemiologi

Insiden osteoporosis lebih tinggi pada wanita dibandingkan laki-laki dan merupakan problem pada wanita pascamenopause

Penelitian Roeshadi di Jawa Timur, mendapatkan bahwa puncak massa tulang dicapai pada usia 30-34 tahun dan rata-rata kehilangan massa tulang pasca menopause adalah 1,4% per tahun

Penelitian yang dilakukan di klinik Reumatologi RSCM mendapatkan faktor resiko osteoporosis yang meliputi usia, lamanya menopause dan kadar estrogen yang rendah, sedangkan faktor proteksinya adalah kadar estrogen yang tinggi, riwayat barat badan lebih atau obesitas dan latihan yang teratur.

Etiologi
Pembentukan massa puncak tulang yang kurang baik selama masa pertumbuhan (gangguan metabolisme tulang, yaitu kerja sel penghancur tulang melebihi kerja sel pembentuk tulang) Meningkatnya pengurangan massa tulang setelah menopause (menurunnya hormon, kurang asupan kalsium dan vitamin D, disertai dengan faktor-faktor pendukung lainnya)

REVIEW FISIOLOGI
Proses coupling ini memungkinkan aktivitas formasi tulang sebanding dengan aktivitas resorpsi tulang Proses ini berlangsung 12 minggu pada orang muda dan 16-20 minggu pada usia menengah atau lanjut

Remodelling rate adalah 2-10% massa skelet per tahun Proses remodelling ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu faktor lokal yang menyebabkan terjadinya satu rangkaian kejadian pada konsep Activation Resorption Formation (ARF)

dipengaruhi oleh protein mitogenik yang berasal dari tulang yang merangsang preosteoblas supaya membelah membelah menjadi osteoblas akibat adanya aktivitas resorpsi oleh osteoklas

Proses remodelling akan ditingkatkan oleh hormon paratiroid, hormon pertumbuhan dan 1,25 (OH)2 vitamin D. Sedang yang menghambat proses remodelling adalah kalsitonin, estrogen dan glukokortikoid Proses-proses yang mengganggu remodelling tulang inilah yang menyebabkan osteoporosis

Selain gangguan pada proses remodelling tulang faktor lainnya adalah pengaturan metabolisme kalsium dan fosfat tubuh tetap memelihara konsentrasi kalsium serum pada kadar yang tetap

Pengaturan homeostasis kalsium serum dikontrol oleh organ tulang, ginjal dan usus melalui pengaturan paratiroid hormon (PTH), hormon kalsitonin, kalsitriol (1,25(OH)2 vitamin D) dan penurunan fosfat serum

Faktor lain yang berperan adalah hormon tiroid, glukokortikoid dan insulin, vitamin C dan inhibitor mineralisasi tulang (pirofosfat dan pH darah) Pertukaran kalsium sebesar 1.000 mg/harinya antara tulang dan cairan ekstraseluler dapat bersifat kinetik melalui fase formasi dan resorpsi tulang yang lambat

Faktor Resiko Osteoporosis

Usia (Tiap peningkatan 1 dekade, resiko meningkat 1,4-1,8) Genetik

Etnis

(kaukasia dan oriental > kulit hitam dan polinesia) Seks (wanita > pria) Riwayat keluarga

Lingkungan, dan lainnya

Defisiensi

kalsium Aktivitas fisik kurang Obat-obatan (kortikosteroid, anti konvulsan, heparin, siklosporin) Merokok, alkohol Resiko terjatuh yang meningkat (gangguan keseimbangan, licin, gangguan penglihatan)

Hormonal dan penyakit kronik

Defisiensi estrogen, androgen Tirotoksikosis, hiperparatiroidisme primer, hiperkortisolisme Penyakit kronik (sirosis hepatis, gangguan ginjal, gastrektomi)

 Sifat

fisik tulang

Densitas (massa) Ukuran dan geometri Mikroarsitektur Komposisi

faktor resiko fraktur panggul

Penurunan respons protektif

Kelainan

neuromuskular Gangguan penglihatan Gangguan keseimbangan

Peningkatan fragilitas tulang

Densitas

massa tulang rendah Hiperparatiroidisme

Gangguan penyediaan energi

Malabsorpsi

Klasifikasi Osteoporosis
Osteoporosis primer Osteoporosis sekunder Osteoporosis idiopatik

Osteoporosis primer
Berhubungan dengan kelainan pada tulang Menyebabkan peningkatan proses resorpsi di tulang trabekula sehingga meningkatkan resiko fraktur vertebra dan Colles. Pada usia dekade awal pasca menopause, wanita lebih sering terkena daripada pria dengan perbandingan 6-8: 1 pada usia rata-rata 53-57 tahun

Osteoporosis sekunder

Osteoporosis sekunder disebabkan oleh penyakit atau sebab lain di luar tulang

Osteoporosis idiopatik

Osteoporosis idiopatik terjadi pada laki-laki yang lebih muda dan pemuda pra menopause dengan faktor etiologik yang tidak diketahui

PATOGENESIS
Proses Remodelling Tulang dan Homeostasis Kalsium Osteoporosis primer Osteoporosis Sekunder

PATOGENESIS Proses Remodelling Tulang dan Homeostasis Kalsium Kerangka tubuh manusia merupakan struktur tulang yang terdiri dari substansi organik (30%) dan substansi mineral yang paling banyak terdiri dari kristal hidroksiapatit (95%) serta sejumlah mineral lainnya (5%) seperti Mg, Na, K, F, Cl, Sr dan Pb

 Substansi organik terdiri dari sel tulang (2%) seperti osteoblas, osteosit dan osteoklas dan matriks tulang (98%) terdiri dari kolagen tipe I (95%) dan protein nonkolagen (5%) seperti osteokalsin, osteonektin, proteoglikan tulang, protein morfogenik tulang, proteolipid tulang dan fosfoprotein tulang.

 Tanpa matriks tulang yang berfungsi sebagai perancah, proses mineralisasi tulang tidak mungkin dapat berlangsung Matriks tulang merupakan makromolekul yang sangat bersifat anionik dan berperan penting dalam proses kalsifikasi dan fiksasi kristal hidroksi apatit pada serabut kolagen

 Matriks tulang tersusun sepanjang garis dan beban mekanik sesuai dengan hukum Wolf, yaitu setiap perubahan fungsi tulang akan diikuti oleh perubahan tertentu yang menetap pada arsitektur internal dan penyesuaian eksternal sesuai dengan hukum matematika. Dengan kata lain, hukum Wolf dapat diartikan sebagai bentuk akan selalu mengikuti fungsi.

Proses Remodelling Tulang dan Homeostasis Kalsium

Kerangka tubuh manusia merupakan struktur tulang yang terdiri dari substansi organik (30%) dan substansi mineral yang paling banyak terdiri dari kristal hidroksiapatit (95%) serta sejumlah mineral lainnya (5%) seperti Mg, Na, K, F, Cl, Sr dan Pb.

 Substansi organik terdiri dari sel tulang (2%) seperti osteoblas, osteosit dan osteoklas dan matriks tulang (98%) terdiri dari kolagen tipe I (95%) dan protein nonkolagen (5%) seperti osteokalsin, osteonektin, proteoglikan tulang, protein morfogenik tulang, proteolipid tulang dan fosfoprotein tulang

 Tanpa matriks tulang yang berfungsi sebagai perancah, proses mineralisasi tulang tidak mungkin dapat berlangsung. Matriks tulang merupakan makromolekul yang sangat bersifat anionik dan berperan penting dalam proses kalsifikasi dan fiksasi kristal hidroksi apatit pada serabut kolagen.

 Matriks tulang tersusun sepanjang garis dan beban mekanik sesuai dengan hukum Wolf, yaitu setiap perubahan fungsi tulang akan diikuti oleh perubahan tertentu yang menetap pada arsitektur internal dan penyesuaian eksternal sesuai dengan hukum matematika. Dengan kata lain, hukum Wolf dapat diartikan sebagai bentuk akan selalu mengikuti fungsi

Patogenesis Osteoporosis primer

Setelah menopause maka resorpsi tulang akan meningkat, terutama pada dekade awal setelah menopause, sehingga insidens fraktur, terutama fraktur vertebra dan radius distal meningkat.

 Estrogen juga berperan menurunkan produksi berbagai sitokin oleh bone marrow stromal cells dan sel-sel mononuklear, seperti IL-1, IL-6 dan TNF- yang berperan meningkatkan kerja osteoklas, dengan demikian penurunan kadar estrogen akibat menopause akan meningkatkan produksi berbagai sitokin tersebut sehingga aktivitas osteoklas meningkat.

 Untuk mengatasi keseimbangan negatif kalsium akibat menopause, maka kadar PTH akan meningkat pada wanita menopause, sehingga osteoporosis akan semakin berat

 Pada menopause, kadangkala didapatkan peningkatan kadar kalsium serum, dan hal ini disebabkan oleh menurunnya volume plasma, meningkatnya kadar albumin dan bikarbonat, sehingga meningkatkan kadar kalsium yang terikat albumin dan juga kadar kalsium dalam bentuk garam kompleks.

 Peningkatan bikarbonat pada menopause terjadi akibat penurunan rangsang respirasi, sehingga terjadi relatif asidosis respiratorik.

Patogenesis Osteoporosis Sekunder

Selama hidupnya seorang wanita akan kehilangan tulang spinalnya sebesar 42% dan kehilangan tulang femurnya sebesar 58%. Pada dekade ke-8 dan 9 kehidupannya, terjadi ketidakseimbangan remodeling tulang, dimana resorpsi tulang meningkat, sedangkan formasi tulang tidak berubah atau menurun

 Hal ini akan menyebabkan kehilangan massa tulang, perubahan mikroarsitektur tulang dan peningkatan resiko fraktur Defisiensi kalsium dan vitamin D juga sering didapatkan pada orang tua Hal ini disebabkan oleh asupan kalsium dan vitamin D yang kurang, anoreksia, malabsorpsi dan paparan sinar matahari yang rendah

 Defisiensi vitamin K juga akan menyebabkan osteoporosis karena akan meningkatkan karboksilasi protein tulang misalnya osteokalsin

 Penurunan kadar estradiol dibawah 40 pMol/L pada laki-laki akan menyebabkan osteoporosis, karena laki-laki tidak pernah mengalami menopause (penurunan kadar estrogen yang mendadak), maka kehilangan massa tulang yang besar seperti pada wanita tidak pernah terjadi.

 Dengan bertambahnya usia, kadar testosteron pada laki-laki akan menurun sedangkan kadar Sex Hormone Binding Globulin (SHBG) akan meningkat Peningkatan SHBG akan meningkatkan pengikatan estrogen dan testosteron membentuk kompleks yang inaktif.

 Faktor lain yang juga ikut berperan terhadap kehilangan massa tulang pada orang tua adalah faktor genetik dan lingkungan (merokok, alkohol, obatobatan, imobilisasi lama).

 Resiko fraktur yang juga harus diperhatikan adalah resiko terjatuh yang lebih tinggi pada orang tua dibandingkan orang yang lebih muda. Hal ini berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, gangguan keseimbangan dan stabilitas postural, gangguan penglihatan, lantai yang licin atau tidak rata, dll.

Gambaran Klinis
fraktur pada vertebra, pergelangan tangan, pinggul, humerus, dan tibia. Gejala yang paling lazim dari fraktur korpus vertebra adalah nyeri pada punggung dan deformitas pada tulang belakang Nyeri biasanya terjadi akibat kolaps vertebra terutama pada daerah dorsal atau lumbal

 awalnya nyeri akut dan sering menyebar kesekitar pinggang hingga kedalam perut Nyeri dapat meningkat walaupun dengan sedikit gerakan misalnya berbalik ditempat tidur Istirahat ditempat tidur dapat meringankan nyeri untuk sementara, tetapi akan berulang dengan jangka waktu yang bervariasi

 Serangan nyeri akut juga dapat disertai oleh distensi perut dan ileus

waspada terhadap kemungkinan osteoporosis

bila didapatkan : Patah tulang akibat trauma yang ringan. Tubuh makin pendek, kifosis dorsal bertambah, nyeri tulang. Gangguan otot (kaku dan lemah) Secara kebetulan ditemukan gambaran radiologik yang khas

Diagnosis
Diagnosis osteoporosis umumnya secara klinis sulit dinilai, karena tidak ada rasa nyeri pada tulang saat osteoporosis terjadi walau osteoporosis lanjut Khususnya pada wanita-wanita menopause dan pasca menopause, rasa nyeri di daerah tulang dan sendi dihubungkan dengan adanya nyeri akibat defisiensi estrogen.

 Masalah rasa nyeri jaringan lunak (wallaca tahun1981) yang menyatakan rasa nyeri timbul setelah bekerja, memakai baju, pekerjaan rumah tangga, taman dll Jadi secara anamnesa mendiagnosis osteoporosis hanya dari tanda sekunder yang menunjang terjadinya osteoporosis seperti :

 Tinggi badan yang makin menurun. Obat-obatan yang diminum. Penyakit-penyakit yang diderita selama masa reproduksi, klimakterium. Jumlah kehamilan dan menyusui. Bagaimana keadaan haid selama masa reproduksi.

 Apakah sering beraktivitas di luar rumah , sering mendapat paparan matahari cukup. Apakah sering minum susu? Asupan kalsium lainnya. Apakah sering merokok, minum alkohol?

Pemeriksaan Fisik
Tinggi badan dan berat badan harus diukur pada setiap penderita osteoporosis gaya berjalan penderita osteoporosis, deformitas tulang, nyeri spinal Penderita dengan osteoporosis sering menunjukkan kifosis dorsal atau gibbus dan penurunan tinggi badan

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. SINAR X DIKATAKAN OSTEOPOROSIS JIK ATERJADI DEMINERALISASI 25% SAMPAI 40%, TAMPAK RADIOLUSEN, VERTEBRA KOLABS LABORATORIUM KALSIUM SERUM, FOSFAT SERUM, ALKALI FOSFATASE, EKSKRESI KALSIUM, EKSKRESI HIDROKSI PROTEIN URINE, HEMATOKRIT, LED ABSSORBSIOMETRI FOTO TUNGGAL MEMANTAU MASSA TULANG PADA KORTIKAL SENDI PERGELANGAN TANGAN

2.

3.

Pemeriksaan Radiologis
Gambaran radiologik yang khas pada osteoporosis adalah penipisan korteks dan daerah trabekuler yang lebih lusen Hal ini akan tampak pada tulang-tulang vertebra yang memberikan gambaran picture-frame vertebra.

Pemeriksaan Densitas Massa tulang (Densitometri)

Densitas massa tulang berhubungan dengan kekuatan tulang dan resiko fraktur . untuk menilai hasil pemeriksaan Densitometri tulang, digunakan kriteria kelompok kerja WHO, yaitu:

 Normal bila densitas massa tulang di atas -1 SD rata-rata nilai densitas massa tulang orang dewasa muda (T-score) Osteopenia bila densitas massa tulang diantara -1 SD dan -2,5 SD dari T-score. Osteoporosis bila densitas massa tulang 2,5 SD T-score atau kurang. Osteoporosis berat yaitu osteoporosis yang disertai adanya fraktur

PENATALAKSANAAN (pencegahan dan terapi)

1. DIET KAYA KALSIUM DAN VITAMIN D 2. PADA MENOPAUSE BERIKAN HRT (HORMONE REPLACEMENT THERAPY) 3. Memperhatikan faktor makanan, latihan fisik ( senam pencegahan osteoporosis), pola hidup yang aktif dan paparan sinar ultra violet

4. Menghindari obat-obatan dan jenis makanan yang merupakan faktor resiko osteoporosis seperti alkohol, kafein, diuretika, sedatif, kortikosteroid. 5. Pembedahan pada pasien osteoporosis dilakukan bila terjadi fraktur, terutama bila terjadi fraktur panggul.

6. Meningkatkan massa tulang dengan melakukan pemberian obat-obatan antara lain hormon pengganti (estrogen dan progesterone dosis rendah). Kalsitrol, kalsitonin, bifosfat, raloxifene, dan nutrisi seperti kalsium serta senam beban.

PROSES KEPERAWATAN
PENGKAJIAN ANAMNESE : 1. IDENTIFIKASI INDIVIDU YG BERESIKO OSTEOPOROSIS DAN KIPOSIS 2. IDENTIFIKASI RIWAYAT KELUARGA DENGAN KELUHAN YG SAMA 3. FRAKTUR SEBELUMNYA 4. KONSUMSI DIET HARIAN 5. POLA LATIHAN DAN AKTIVITAS 6. PENGGUNAAN KORTIKOSTEROID 7. KONSUMSI ALKOHOL DAN KAFEIN 8. GEJALA NYERI PINGGANG, KONSTIPASI, GANGGUAN CITRA DIRI

PEMERIKSAAN FISIK
1. 2. 3. 4.

ADANYA PATAH TULANG NYERI OTOT KIPOSIS PEMENDEKAN TINGGI BADAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN YG MUNGKIN MUNCUL

1.

2.

3. 4.

RESIKO CIDERA : FRAKTUR b.d OSTEOPOROSIS NYERI b.d FRAKTUR DAN SPASME OTOT KONSTIPASI b.d IMMOBILISASI KURANG PENGETAHUAN TENTANG PROSES OSTEOPOROSIS DAN PROGRAM TERAPI

INTERVENSI
1.

MENCEGAH CIDERA LATIHAN FISIK PENTING UNTUK MEMPERKUAT OTOT, MENCEGAH ATROPI DAN MEMPERLAMBAT DEMINERALISASI TULANG : - LATIHAN ISOMETRIC MEMPERKUAT OTOT BATANG TUBUH - BERJALAN DENGAN MEMPERTAHANKAN POSTUR TUBUH YG BENAR - MEMBUNGKUK MENDADAK, MLENGOK DAN MENGANGKAT BEBAN LAMA HARUS DIHINDARI -AKTIVITAS DILAKUKAN DI LUAR RUMAH DIBAWAH SINAR MATAHARI PAGI

INTERVENSI
2. MEREDAKAN NYERI - ISTIRAHAT DI TEMPAT TIDUR DGN POSISI TERLENTANG, KASUR HARUS PADAT DAN LENTUR - FLEKSI LUTUT MENGURANGI KETEGANGAN OTOT TULANG BELAKANG - KOMPRES PANAS INTERMITTEN - PIJATAN PUNGGUNG - OPIOID ORAL MUNGKIN DIPERLUKAN

INTERVENSI
3. MEMPERBAIKI PENGOSONGAN USUS - DIET AWAL TINGGI SERAT, TAMBAHAN CAIRAN DAN PENGGUNAAN PELUNAK TINJA - BILA KOLABS VERTEBRA MENGENAI T10 L2 PASIEN DAPAT MENGALAMI ILEUS - PANTAU ASUPAN KLIEN DAN BISING USUS PENDIDIKAN JELASKAN : PROSES OSTEOPOROSIS, TERAPI UNTUK MEMPERLAMBAT OSTEOPOROSIS

4.