Clnica Odontolgica Infantil Passo a Passo

Volume 1
Equipe de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Gois

2010

1 Clnica Odontolgica Infantil Passo a Passo Volume 1

GOINIA

APOIO

2 Clnica Odontolgica Infantil Passo a Passo Volume 1

Clnica Odontolgica Infantil Passo a Passo

Volume 1

Equipe de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Gois Cerise de Castro Campos Geovanna de Castro Morais Machado Ilda Machado Fiuza Gonalves Lilian de Ftima Guedes Amorim Liliani Aires Candido Vieira Luciane Ribeiro de Rezende Sucasas da Costa

G O I N I A , 2010

3 Clnica Odontolgica Infantil Passo a Passo Volume 1

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) GPT/BC/UFG

C642

Clnica odontolgica infantil : passo a passo / Cerise de Castro Campos ...[et FUNAPE, 2010. v. 1, 50 p. al.]. Goinia: UFG/FO:

ISBN: 978-85-87191-47-2

Elaborado pela Equipe de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Gois.

1. Odontologia Crianas - Comportamento. 2. Odontopediatria. I. Ttulo. II. Campos, Cerise de Castro.

CDU: 616.314-053.2

4 Clnica Odontolgica Infantil Passo a Passo Volume 1

Apresentao
No cotidiano do ensino e na clnica de odontopediatria, sentimos a necessidade de um manual de passos clnicos que fosse simples, claro e de fcil consulta para orientar alunos de graduao e os prprios professores na aplicao de condutas embasadas cientificamente. Com o intuito de evitar uma prtica clnica fragmentada em orientaes diversificadas, toda a equipe de professoras participaram da construo deste passo a passo, norteadas pelo objetivo de trazer uma real contribuio para o desenvolvimento dos trabalhos clnicos. Considerando que a odontopediatria uma especialidade orientada para a promoo de sade da criana e do adolescente, envolvendo ainda procedimentos preventivos e teraputicos, temos a expectativa de que este manual alcance tambm consultrios e servios de sade, sensibilizando profissionais para a ateno odontolgica infantil fundamentada em evidncias (quando possvel) e em prticas humanizadas.

A equipe

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AUTORAS

Cerise de Castro Campos Especialista em Odontopediatria Especialista em Pacientes com Necessidades Especiais Mestre em Medicina Tropical pela Universidade Federal de Gois (UFG) Doutorado em Cincias da Sade pela Universidade de Braslia (UnB) Geovanna de Castro Morais Machado Especialista em Odontopediatria Ilda Machado Fiuza Gonalves Especialista em Odontopediatria Especialista em Pacientes com Necessidades Especiais Mestre em Odontopediatria pela Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP), Araraquara Doutora em Odontopediatria pela USP, So Paulo Lilian de Ftima Guedes Amorim Especialista em Odontopediatria Mestre em Cincias da Sade pela UnB Doutora em Cincias da Sade pela UFG Liliani Aires Candido Vieira Especialista em Odontopediatria Mestre em Odontopediatria pela USP, Bauru Doutora em Cincias da Sade pela UnB Luciane Ribeiro de Rezende Sucasas da Costa Especialista em Odontopediatria Mestre e Doutora em Cincias Odontolgicas (rea de concentrao em Odontopediatria) pela USP, So Paulo Ps-doutora pela University of Bristish Columbia, Vancouver Canad

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Su m ri o
ADAPTAO DO COMPORTAMENTO DE CRIANAS EM ODONTOLOGIA ________________________________________________________ 1 RADIOLOGIA EM ODONTOPEDIATRIA _______________________________ 6 DOENA CRIE: FATORES DE RISCO _________________________________ 9 ANESTESIA LOCAL EM ODONTOPEDIATRIA________________________12 PROCEDIMENTOS RESTAURADORES EM ODONTOPEDIATRIA ____ 16 TRATAMENTO DO COMPLEXO DENTINO-PULPAR DE DENTES DECDUOS ___________________________________________________________ 21 TRAUMATISMO NA DENTIO DECDUA __________________________ 26 CIRURGIA EM ODONTOPEDIATRIA _________________________________ 33 PRESCRIO DE MEDICAMENTOS EM ODONTOPEDIATRIA _______ 37

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ADAPTAO DO COMPORTAMENTO DE C RI A N A S E M ODONTOLOGIA

A maioria das crianas coopera com o atendimento odontolgico quando se forma o vnculo na relao profissional-paciente. No entanto, uma pequena parte das crianas pode resistir ao atendimento odontolgico e no atender satisfatoriamente aos comandos do cirurgio-dentista, ainda que este demonstre empatia, liderana e habilidade de ouvir. Essa resistncia deve-se ansiedade, imaturidade, dor ou ao simples desejo de no colaborar. Para ambos grupos de crianas, o profissional deve apoiar a criana e sua famlia para o enfrentamento da situao. As tcnicas de adaptao comportamental so as ferramentas para isso, desde que baseadas em evidncias cientficas, na arte do profissional em conduzir o atendimento e no respeito aos princpios de autonomia, beneficncia e no-maleficncia.

Objetivos da adaptao do comportamento da criana

Estabelecer comunicao adequada Realizar ateno odontolgica de qualidade Promover atitudes positivas para o cuidado com a sade bucal Desenvolver a confiana na relao paciente/famlia e profissional Prevenir ou reduzir medo e ansiedade

Comportamento da equipe odontolgica (EO)

O comportamento comunicativo da EO o maior fator da satisfao do paciente O cirurgio-dentista deve desempenhar papel de educador e avaliar riscobenefcio de realizar ou postergar determinado procedimento

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Comportamentos positivos: ouvir a criana e a famlia, investir tempo para explicar os procedimentos, ser paciente, no impedir os pais de entrarem no consultrio, no ameaar a criana

Avaliao do comportamento da criana

Nem toda criana no cooperativa tem ansiedade odontolgica e nem todas as crianas medrosas tem problema de comportamento no consultrio odontolgico A EO deve ter conhecimento das fases de desenvolvimento social infantil (Piaget), resumidas no quadro abaixo:

ESTGIOS I Sensriomotor II Properacional

IDADE ESTIMADA 0 2 anos

CARACTERSICAS PRINCIPAIS Aes ocorrem antes do pensamento Explorao manual e visual do ambiente Aes como agarrar, sugar, atirar ,bater e chutar Tudo deve ter explicao: Idade dos porqus Desenvolvimento e expresso da linguagem Concreo: Quase no h diferenciao entre mundo real e da fantasia Irreversibilidade: Falta de flexibilidade e mobilidade do pensamento Egocentrismo: Dificuldade em aceitar o ponto de vista de outro e as normas sociais predominantes Capacidade de solidarizar-se e viver em grupo Pensamento lgico se houver objetos concretos disponveis ou se experincias sofridas forem relembradas Aprende as regras do jogo e prepara-se para o dilogo Abstrao total: As estruturas cognitivas da criana alcanam seu nvel mais elevado de desenvolvimento e tornam-se aptas a aplicar o raciocnio lgico a todas as classes de problemas

2 6/7 anos

III Operaes concretas

6/7 11/12 anos

IV Operaes formais

11/12 anos em diante

importante medir o grau de ansiedade da criana para orientao da conduta; sugere-se como instrumento dessa avaliao a escala de Venham por ser de simples aplicao e validada para o portugus (Brasil)

Verso Brasileira da Escala de Padro Comportamental de Venham

(Teixeira et al., 2009)

ESCORE

COMPORTAMENTO

DEFINIO

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Cooperao total

A criana no apresenta protesto fsico, como choro ou movimentos corporais, que atrapalhe o dentista, possibilitando-o boas condies de trabalho. A criana protesta em voz baixa (resmungos) ou choro contido, como um sinal de desconforto. No entanto, no impede a continuidade do tratamento. A criana manifesta seu desconforto verbalmente, com choro forte e/ou movimentos corporais (de mos, braos, cabea, etc.), que dificultam a realizao do tratamento. Contudo, ainda atende aos pedidos para cooperar, mesmo que com certa resistncia. A criana realiza movimentos corporais maiores, inclusive de troncos e pernas. Pode interromper o procedimento, representando um real problema para o dentista, exigindo deste, esforo fsico e mental. necessria conteno fsica de algum rgo do corpo (das mos e/ou da cabea). Ainda assim, a criana coopera parcialmente e relutantemente com as orientaes. Nenhuma adeso ou cooperao da criana. A situao resulta em desgaste fsico e mental tanto para a criana quanto para o dentista. necessria contenso fsica (segurar mos, braos, pernas, cabea, tronco...), a criana pode tentar fugir da cadeira, cobrir a boca e, algumas vezes, o atendimento torna-se impossvel na mesma sesso.

Protesto moderado

Protesto intenso

Protesto mais intenso

Protesto generalizado

Pronturio clnico

Termo de consentimento livre e esclarecido: tomada de deciso conjunta pelo profissional e famlia com relao a tcnicas no comunicativas de controle de comportamento, aps avaliao de riscos e benefcios Caso necessite usar estabilizao protetora, descrever na ficha clnica A avaliao do comportamento da criana (escore Venham) deve ser feita ao final de cada sesso Para procedimentos sob sedao ou anestesia geral, fichas adicionais sero empregadas

Tcnicas no farmacolgicas para adaptao do comportamento

Tcnicas comunicativas Comentrios

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Falar mostrar fazer Controle de voz

Emprego da sequncia: Explicao apropriada para a idade demonstrao (visual, auditiva, olfativa, ttil) realizao do procedimento Alterao do volume, tom ou ritmo da voz (explicao prvia ao responsvel) para conquistar a ateno do paciente e definir papis do adulto e da criana Comunicao por contato, postura, expresso facial, linguagem corporal Reconhecimento dos comportamentos adequados para estimular sua manuteno; inclui modulao da voz, expresso facial, elogio verbal, demonstraes fsicas de afeto, prmios Desvio da ateno do paciente de situaes percebidas como desagradveis Negociao, com a criana resistente maior de 3 anos, sobre a presena do acompanhante no local do atendimento condicionada sua colaborao. ETICA e LEGALMENTE o(a) responsvel pela criana tem o direito de ficar junto a ela; educar o(a) mesmo para permanecer junto criana caso ele(a) deseje ou seja necessrio Restrio dos movimentos do paciente, com ou sem seu consentimento, para reduzir o risco de leses durante o procedimento; inclui abridor de boca em criana no cooperativa

Comunicao no verbal Reforo positivo

Distrao Presena/ausncia do responsvel

Estabilizao protetora

Tcnicas farmacolgicas para adaptao do comportamento

Tcnicas Sedao minima Comentrios Estado em que o paciente responde normalmente a comando verbal; funo cognitiva e coordenao motora podem estar alteradas, mas no a respirao ou circulao Estado induzido de depresso da conscincia em que o paciente responde propositalmente a comando verbal; crianas maiores continuam interativas e as menores podem chorar; ventilao e circulao mantidas Estado de depresso da conscincia em que o paciente no facilmente acordado mas responde propositalmente a estimulao repetida (verbal ou dolorosa); funo respiratria alterada e cardiovascular mantida Estado induzido de inconscincia em que o paciente: no acorda, mesmo sob estmulo doloroso; necessita, frequentemente, de assistncia para manter vias areas prvias e de ventilao com presso positiva; pode ter funo cardiovascular afetada

Sedao moderada

Sedao profunda

Anestesia geral

No atendimento criana, tcnicas comunicativas devem ser utilizadas continuamente.

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Usar criteriosamente tcnicas aversivas: controle de voz, ausncia do responsvel, estabilizao protetora. Desaconselha-se estabilizao protetora para crianas que necessitem de mltiplas sesses de tratamento. Quando a criana no cooperar e/ou necessitar de grande nmero de procedimentos odontolgicos, considerar com seus responsveis legais a indicao de: 1. Cuidados paliativos (adequao do meio, ART ou postergar o tratamento 2. Interveno farmacolgica (sedao/anestesia geral)

Bibliografia consultada
American Academy of Pediatric Dentistry. Clinical Affairs Committee Behavior Management Subcommittee. Guideline on behavior guidance for the pediatric dental patient. 2008 revision. Disponvel em <http://www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/G_BehavGuide.pdf>. Acesso em 24 jun. 2010. American Academy of Pediatrics and American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures. 2006. Disponvel em <http://www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/G_Sedation.pdf>. Acesso em 24 jun. 2010. Costa LRRS, Costa PSS, Lima ARA, Rezende GPSR. Sedao em odontologia: Desmitificando sua prtica. So Paulo: Artes Mdicas, 2007. Nunn J, Foster M, Master S, Greening S. British Society of Paediatric Dentistry: a policy document on consent and the use of physical intervention in the dental care of children. Int J Paed Dent 2008; 18(suppl. 1): 39-46 Teixeira AM, Torriani DD, Goettems ML. Adaptao transcultural de instrumentos para mensurar ansiedade e comportamento em clnica odontolgica infantil. Arquivos em Odontologia (UFMG), 2009.

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RADIOLOGIA EM ODONTOPEDIATRIA
O exame radiogrfico um exame complementar ao exame clnico com finalidade de se definir um diagnstico correto e traar um plano de tratamento mais adequado. O exame fsico antecede o exame radiogrfico, define as reas a se radiografar e os tipos de radiografias.

Radiografias periapicais

Indicaes: Para o exame do dente e das estruturas que o rodeiam, contribuindo para a anlise de: Relao dente decduo/germe do permanente Dente com crie profunda Dente com comprometimento periodontal ou endodntico Dente traumatizado Dente com extensa restaurao Anomalias dentrias Ndulos e calcificaes pulpares Reabsores e leses periapicais Grau de rizlise/rizognese
Filme Periapical Adulto Para radiografar todos dentes de crianas em dentio mista e/ou permanente, alm da regio anterior na dentio decdua

Filme Periapical Infantil Para radiografar todos dentes posteriores em crianas na fase de dentio decdua, quando indicado

Observaes: Nunca solicitar boca total de forma indiscriminada/como rotina Verificar acomodao confortvel do filme na boca

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Posicionar o filme com seu longo eixo na horizontal para radiografar regio anterior na dentio decdua (posicionamento semelhante ao da tcnica oclusal)

Radiografias interproximais

Indicaes: Diagnstico de leses proximais, oclusais e reincidentes Verificao da relao crie cmara pulpar Observao do incio da doena periodontal (integridade das cristas alveolares) Observao do assoalho da cmara pulpar e osso interradicular, em molares decduos superiores
Consulta de retorno Solicitar repetio: - 12 em 12 meses: Criana com atividade ou risco da doena crie - 24 em 24 meses: Criana sem atividade da doena crie

Primeira Consulta Solicitar sempre caso haja contato entre molares e/ou pr-molares

Radiografias oclusais superior e inferior

Indicaes: Investigao em reas mais extensas da maxila e da mandbula em que no se consegue observar com o filme periapical Pesquisa e localizao de corpos estranhos/supranumerrios Fratura dos maxilares Pacientes com trismo Fendas palatinas

Radiografia panormica

Indicaes: Avaliao de crescimento e desenvolvimento sempre na dentio mista Achado clnico significativo na dentio decdua

Consideraes importantes

Observe no pronturio do paciente se h radiografias anteriores, a sua qualidade e a data em que foram realizadas Confirme as reas a radiografar, o tipo de radiografia e o filme adequado Primeiramente realize a adequao comportamental do paciente, explicando sucintamente o procedimento e mostrando o equipamento

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A bioproteo (avental de borracha plumbfera e colar de tireide) obrigatria na criana e caso tenha acompanhante este tambm deve utiliz-la Utilize de preferncia os posicionadores (adulto ou infantil) Centralize sempre no filme a rea de interesse a ser radiografada Posicione corretamente o paciente Nunca segure o filme na boca do paciente. Caso a criana no coopere solicite a presena do acompanhante Critrios de processamento e armazenamento das radiografias devem ser observados a fim de evitar repeties Escrever a data e o laudo da radiografia realizada na ficha clnica do paciente

Espera-se que a prescrio radiogrfica na clnica infantil seja realizada apenas quando contribuir efetivamente para o diagnstico e plano de tratamento. Dessa forma, de extrema importncia a escolha do momento ideal para realizao do exame radiogrfico, assim como do nmero e tipo de radiografias.

Bibliografia consultada
American Academy of Pediatric Dentistry.2008-09.Definitions Oral Health Policies and Clinical Guidelines. Guindelines on prescribing dental radiographs for infantis,children,adolescents and persons with special health needs. Disponvel em: <:hppt://www.aapd.org/media/policies guidelines/e Radiographs>. Acesso em: 28 jun. 2010. Espelid I, Mejre k,Weerheijm K.EAPD guidelines for use of radiographs in children. Eur J Paediatr Dent 2003;4(1): 40-8.

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DOE N A C RI E : FATORES DE RISCO

A avaliao de risco doena crie consiste em determinar quais indivduos so provveis de desenvolver a doena investigando quais variveis clnicas, socioeconmicas, demogrficas, ambientais ou comportamentais, esto associadas num perodo de tempo determinado.

Objetivo da avaliao do risco doena crie

Identificar e minimizar os fatores causais (microbiota, hbitos inadequados de dieta e acmulo de placa microbiana) Otimizar os fatores protetores (exposio a fluoretos, higiene oral adequada , selante e educao em sade) Determinar a periodicidade das consultas de retorno para monitoramento e controle da doena, com reforo da motivao para comportamentos saudveis em sade Dar suporte para planejamento de estratgias preventivas e restauradoras.

Determinao de fatores de risco

Baixo nvel de informao sobre sade dos responsveis pela criana Contexto socioeconmico em que a famlia est inserida (p. ex: difcil acesso a servios e bens de sade) Experincia prvia da doena restauraes realizadas nos ltimos 12 meses Higiene oral deficiente Dieta inadequada frequncia diria e consistncia de carboidratos ingeridos e baixa frequncia do consumo de alimentos nutritivos e essenciais sade Ausncia de flor Fluxo salivar reduzido Pobre adeso do paciente e familiares ao tratamento

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Restauraes com margens defeituosas Dentes em erupo Uso de dispositivos intra-bucais (aparelhos ortodnticos, piercings)

Atividade de crie
A atividade de crie reflete a progresso da doena. necessrio identificar a evoluo das leses quanto ao seu desenvolvimento: Agudo (em progresso) ou crnico (paralisado). Mancha branca ativa e/ou leso cavitada ativa so sinais de atividade da doena crie.

Deciso de tratamento
Dessa forma, a avaliao de risco/atividade de crie uma ferramenta importante para favorecer o planejamento das aes em sade baseado em evidncia cientfica.

1.

Nenhum cuidado preventivo adicional aos cuidados dirios gerais: Risco no identificado

2.

Cuidados preventivos sem necessidade de procedimentos operatrios: Presena de fatores preditores de risco Leso de esmalte diagnosticada somente pela radiografia interproximal Leso de esmalte detectvel clinicamente, sem cavitao Cavidade em esmalte detectvel clinicamente: anlise criteriosa em relao ao paciente e a superfcie

3.

Cuidados preventivos e operatrios: Leso em dentina detectvel clinicamente: em progresso e/ou cavitada Leso em dentina detectvel radiograficamente alm do tero externo

A avaliao do risco doena crie importante tanto para indivduos como para grupos populacionais. Os cirurgies-dentistas devem dar ateno ao controle da progresso das leses cariosas (estejam ou no cavitadas) presentes no momento, para saber se progrediram, estacionaram ou regrediram.

17 Clnica Odontolgica Infantil Passo a Passo Volume 1

Bibliografia consultada
American Academy of Pediatric Dentistry. Policy on Use of a Caries-risk Assessment Tool (CAT) for Infants, Children and Adolescents 2007; Pediatr Dent. 29(7) (Reference Manual): 29-33. Associao Brasileira de Odontopediatria. Manual de referncia para procedimentos clnicos em odontopediatria. Massara, MLA, Rdua, PCB, coord. So Paulo, Santos, 2010. 264p. Fisher-Owens SA, Gansky SA, Platt LJ, Weintraub JA, Soobader MJ, Bramlett MD, Newacheck PW. Influences on childrens oral health: A conceptual model. Pediatrics 2007; 120 (3); e510 -e520. Fontana M, Young DA, Wolff MS. Evidence-based caries, risk assessment and treatment. Dent Clin North Am, 2009, Jan 53(1): 140-61. Ismail A,; Sohn W, Lim S, Wilem JM. Predictors of dental caries progression in primary teeth. J Dent Res 2009, 8(3): 270-75.

18 Clnica Odontolgica Infantil Passo a Passo Volume 1

ANESTESIA LOCAL EM ODONTOPEDIATRIA

O controle da dor na clnica Odontolgica Infantil de extrema importncia para realizao de um tratamento humanizado e de qualidade. Nesse sentido, a anestesia local pode ser definida como perda temporria de sensao ou de dor, produzida por um agente aplicado superficialmente ou injetado, sem deprimir o nvel de conscincia.

TCNICAS ANESTSICAS E SUAS INDICAES

Anestesia tpica

Os anestsicos tpicos so efetivos na superfcie da mucosa oral para reduzir a sensao dolorosa da penetrao da agulha Indicao: Utilizar sempre precedendo a puntura da agulha Tcnica: Secar a mucosa e aplicar anestsico tpico por 2 a 3 minutos

Anestesia dos dentes superiores decduos e permanentes

Tcnica infiltrativa: a agulha inserida no fundo do vestbulo, alcana profundidade prxima ao pice dos dentes e a soluo depositada adjacente ao osso Incisivos centrais: anestesiar, adicionalmente, a regio contralateral ao incisivo alvo Usar agulha extra-curta para anestesia infiltrativa de dentes decduos superiores

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Anestesia dos dentes inferiores decduos e permanentes

Bloqueio do nervo alveolar inferior Utilizar agulha curta Pedir ao paciente que abra bastante a boca Localizar o trgono retromolar, formado pela prega pterigomandibular e a margem anterior do ramo da mandbula Inserir a agulha no vrtice do trgono, na altura do plano oclusal (crianas escolares) ou levemente abaixo do plano oclusal (prescolares) o corpo da seringa vai encostar na comissura labial contralateral Aplicar lentamente o anestsico Observao: Se a primeira tentativa do bloqueio do nervo alveolar inferior no promover anestesia satisfatria, pode-se tentar mais uma vez, observando a dosagem mxima de anestsico e inserindo a agulha em nvel mais alto ao que foi feito pela primeira vez

Bloqueio do nervo bucal Puxar a bochecha para expor o local da injeo Inserir a agulha no sulco vestibular (regio mais distal e vestibular ao ltimo dente) com o bisel paralelo ao osso a seringa ficar horizontalizada Aplicar lentamente o anestsico

Anestesia palatina

Para procedimentos cirrgicos Anestesia infiltrativa por palatino: aplicar presso com cotonete no local da puno da agulha (distrao), inserir agulha com bisel paralelo ao osso, aplicar o anestsico Para colocao de grampo para isolamento absoluto Tcnica infiltrativa transpapilar: iniciar com a agulha por vestibular, atravesar a papila gengival depositando o anestsico e, depois, reposicionar a agulha por palatino no local pretendido

Tcnicas anestsicas complementares

Anestesia intrapulpar Durante a biopulpectomia pode-se administrar o anestsico diretamente sobre a polpa Anestesia intraligamentar Indicadas em pacientes com distrbios hemorrgicos, pois pode reduzir o risco de sangramento por leso vascular em tecidos moles So contra-indicadas na presena de inflamao/infeco

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Recomendaes importantes

A criana no deve se mexer prevenir acidentes com prtica a quatro mos Usar tcnicas de distrao durante todo o tempo Injetar a soluo anestsica lentamente Observar refluxo de sangue na seringa em caso afirmativo, reinserir a agulha Registrar na ficha clnica: Tipo e dose do anestsico (mg), vasoconstrictor (mg ou concentrao), tipo de injeo (infiltrativa, bloqueio, intraligamentar) e reao do paciente

Ulcerao traumtica ps-operatria

Informar o acompanhante sobre a durao da anestesia (dormncia) e orientar no morder a mucosa A utilizao de bloqueio do nervo alveolar inferior no aumenta o risco de trauma ao tecido mole quando comparada anestesia infiltrativa AGENTE ANESTSICO

Dose mxima (mg) e nmero mximo de tubetes anestsicos de acordo com o peso corpreo. Anestsico Lidocana a 2% com noradrenalina 1:50.000 Mepivacana a 2% com noradrenalina 1:100.000 ou adrenalina 1: 100.00 4,4 mg/kg Nmero de tubetes 1,0 1,5 2,0 2,5 3,5 4,0 4,5 mg Prilocana a 3% com 0,03 UI/ml de felipressina

Dose mxima Peso (Kg) 10 15 20 25 30 35 40

4,4 mg/kg Nmero de tubetes 1,0 1,5 2,0 2,5 3,5 4,0 4,5 mg

6,0 mg/kg Nmero de tubetes 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 Mg

44 66 88 110 132 154 176

44 66 88 110 132 154 176

60 90 120 160 180 210 240

Obs: No caso de solues anestsicas sem vasoconstritor, a dose deve ser reduzida em 30%. A neocana, por se constituir um anestsico de ao prolongada (3 a 4 vezes mais do que a lidocana), est contraindicada em crianas. Fonte: Ranali et al (1996) apud Corra, MSNP. Odontopediatria: na primeira infncia 3.ed. So Paulo: Santos, 2009. 942p. cap 24, p. 317-336.

21 Clnica Odontolgica Infantil Passo a Passo Volume 1

A anestesia local intrabucal eficaz no controle da dor da criana. essencial que o cirurgio-dentista no negligencie esse passo operatrio e se atenha ao tipo de anestsico, dose, tcnica anestsica e uso de vasoconstritor.

Bibliografia consultada
American Academy of Pediatric Dentistry. Clinical Affairs Committee Guideline on Appropriate Use of Local Anesthesia for Pediatric Dental Patients. 2005. Disponvel em < http://www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/G_LocalAnesthesia.pdf>. Acesso em 3 fev. 2009. Azevedo AM, Corra MSNP, Fernandes Neto PG, Oliveira FIlho RM. Anestesia local em odontopediatria. In: Correa MSNP. Odontopediatria na primeira infancia. 2.ed. So Paulo: Santos, 2005. p. 283-304. Corra, MSNP(1998). Odontopediatria: na primeira infncia 3.ed. So Paulo: Santos, 2009. 942p. : il. Wilson S, Montgomery D. Local anesthesia and oral surgery in children. In: Pinkham JR, Casamassimo PS, McTigue DJ, Fields HW, Nowak AJ. Pediatric dentistry. Infanty through adolescence. 4. Ed. Philadeplphia: Elsevier, 2005. p. 447-462.

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PROCEDIMENTOS RESTAURADORES EM ODONTOPEDIATRIA

Os objetivos do tratamento restaurador so de reparar ou limitar os danos da crie, proteger e preservar a estrutura dental, restabelecer a funo, restaurar a esttica (quando aplicvel), e facilitar a manuteno da boa higiene oral. A vitalidade pulpar deve ser mantida sempre que possvel. (AAPD)

SELANTE DE FOSSAS E FISSURAS

Indicaes

Utilizado em dentes de paciente com risco ou atividade de crie Dente com crie ativa em esmalte, desde que corretamente diagnosticado e com monitoramento efetivo Dentes com anatomia desfavorvel, susceptveis crie (fssulas e fissuras profundas e retentivas)

Cuidados

Dentes em erupo ou de difcil controle de umidade optar pelo uso de selantes ionomricos O isolamento um fator importante no sucesso clnico do selante, pois a contaminao por saliva reduz a fora de unio entre esmalte e selante. O uso do selante no elimina a necessidade de aes educativas e preventivas

Tcnica de aplicao do selante resinoso

1. 2. 3. 4.

Profilaxia da superfcie a ser selada Lavagem abundante Isolamento absoluto ou relativo adequado Condicionamento com cido fosfrico 37% por 30 segundos

23 Clnica Odontolgica Infantil Passo a Passo Volume 1

5. 6. 7. 8. 9. 10.

Lavagem abundante Secagem vigorosa da superfcie, at observar aspecto opaco do esmalte Aplicao do selante somente nos sulcos e fissuras Polimerizao de acordo com as instrues do fabricante Avaliao da superfcie Reavaliao peridica

RESTAURAES DE RESINA COMPOSTA

Indicaes

Indicadas para uso em dentes anteriores e posteriores (Classes I, II, III, IV e V em dentes decduos) Coroas estticas em dentes decduos Em casos onde o isolamento ou cooperao do paciente comprometido, as resinas compostas deixam de ser o material de escolha Em pacientes com risco e mltiplas leses de crie, deficincia e improvvel manuteno de higiene oral, o uso das resinas compostas como material de escolha desaconselhvel

Tcnica de restaurao com resina composta

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Isolamento do campo operatrio, dar preferncia ao isolamento absoluto sempre que possvel Remoo do tecido cariado com instrumentos manuais (curetas) e/ou instrumentos rotatrios (brocas esfricas) em baixa rotao1 Condicionamento cido em esmalte por 30 segundos e em dentina por 15 segundos Lavagem abundante Devido falta de evidncia cientfica para o uso dos sistemas adesivos em dentes decduos, recomenda-se o uso de acordo com as instrues do fabricante Acomodao da resina na cavidade em pequenos incrementos e de maneira oblqua Restauraes classe II: sempre utilizar matriz metlica e cunha devidamente preparada Fotopolimerizao entre as camadas

7.
1

Para execuo deste passo, o cirurgio dentista deve ter conhecimento sobre a estrutura dentinria. Embora, ainda no haja consenso sobre o melhor critrio para remoo da dentina cariada, a textura e colorao so parmetros considerveis.

24 Clnica Odontolgica Infantil Passo a Passo Volume 1

8. 9. 10.

Remoo dos excessos de resina, se possvel, com lmina de bisturi; evitar pontas diamantadas Verificar ocluso com carbono Polimento em outra sesso

RESTAURAES DE AMLGAMA

Indicaes

Dentes posteriores (Classe I, II e V)

Tcnica de restaurao com amlgama

1. 2. 3. 4.

Isolamento do campo operatrio Remoo do tecido cariado com instrumentos manuais (curetas) e/ou instrumentos rotatrios (brocas esfricas) em baixa rotao Limpeza da cavidade Condensao: deve ser iniciada com condensadores de menor dimetro seguido do de maior dimetro Restauraes classe II: sempre utilizar matriz metlica e cunha devidamente preparada; iniciar condensao pela proximal Brunidura e escultura Verificar ocluso Polimento em outra sesso Dispensar restos de amlgama em recipiente apropriado RESTAURAES IONOMRICAS

5. 6. 7. 8.

Indicaes

Dentes anteriores e posteriores (Classe I, II, III e V em dentes decduos) Adequao do meio em pacientes com atividade de crie/mltiplas leses ART2 Como base ou forramento de cavidades Como cimento de unio

Para realizao desta tcnica, o cirurgio dentista, dever consultar outras bibliografias.

25 Clnica Odontolgica Infantil Passo a Passo Volume 1

Tcnica de restaurao com cimentos de ionmeros de vidro

1. 2. 3. 4.

Isolamento do campo operatrio Remoo do tecido cariado com instrumentos manuais (curetas) e/ou instrumentos rotatrios (brocas esfricas) em baixa rotao Devido s diversas possibilidades de aplicao dos cimentos de ionmero de vidro e grande variedade comercial, recomendamos que seja seguido o protocolo de aplicao do fabricante do material Sempre que possvel fazer uso de seringas para aplicao do material ou esptulas apropriadas Restauraes classe II: sempre usar matriz e cunha devidamente preparada Fotopolimerizao para cimentos ionomricos resinosos Remoo dos excessos, se possvel, com lmina de bisturi; evitar pontas diamantadas Verificar ocluso com carbono Aplicao de verniz, vaselina ou finish gloss

5. 6. 7. 8.

A tomada de deciso pelo tratamento e escolha do material restaurador em dentes decduos guiada por evidncias cientficas, risco e atividade de crie no momento do tratamento, idade da criana, anseios e condies dos responsveis. O conhecimento do profissional o que deve equilibrar esses componentes a fim de proporcionar maiores benefcios ao paciente.

Bibliografia consultada
American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on Pediatric Restorative Dentistry. Reference Manua 2009-10; 31(6). Disponvel em: <http://www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/G_Restorative.pdf>. Acesso e 18 jun 2010. Guedes-Pinto AC, Bnecker MJS, Rodrigues CRMD. Fundamentos de Odontologia Odontopediatria. So Paulo: Santos, 2009. Imparato JCP, Kramer PF, Guedes-Pinto AC. Dentstica operatria e restauradora. In: GuedesPinto AC. Odontopediatria. 7.ed. So Paulo: Santos, 2003. p. 587-621. Mount GJ, Ngo H. Minimal intervention: a new concept for operative dentistry. Quint Int 2000;31:527-33.

26 Clnica Odontolgica Infantil Passo a Passo Volume 1

TRATAMENTO DO COMPLEXO DENTINOPULPAR NA DENTIO DECDUA

objetivo do tratamento do complexo dentino-pulpar a manuteno da integridade e sade do dente e seus tecidos de suporte. Para o dente sem vitalidade pulpar o objetivo preservar a funo.

PROTEO PULPAR INDIRETA

Indicaes

Dentes com leso de crie rasa e mdia (hibridizao) Dentes com leses de crie profunda, prximo polpa dental, sem sinais e sintomas de degenerao Dentes com pulpite reversvel

Consideraes

A remoo da dentina deve ser parcial: remoo da dentina infectada (contaminada e desorganizada) e manuteno da dentina afetada (parcialmente desorganizada e passvel de remineralizao) A remoo parcial da dentina recomendada para reduzir risco de exposio pulpar Aplicar uma camada de material protetor como sistema adesivo dentinrio, ionmero de vidro modificado por resina, hidrxido de clcio, ou cimento de ionmero de vidro

27 Clnica Odontolgica Infantil Passo a Passo Volume 1

PROTEO PULPAR DIRETA

Indicaes

Dentes com polpa normal com pequena exposio acidental durante o preparo cavitrio Exposies devido a injrias traumticas

Consideraes

Aplicar uma base sobre o tecido pulpar exposto de material biocompatvel como hidrxido de clcio ou mineral trioxide aggregate (MTA) Apesar de existir alguns relatos na literatura sobre capeamento pulpar direto em dentes decduos, esta tcnica normalmente desestimulada devido ao grande nmero de insucesso PULPOTOMIA EM DENTES DECDUOS

Indicaes

Indicada quando ocorre exposio pulpar em dentes decduos por extensa leso cariosa, porm sem evidncia de dor espontnea, fstula, edema, mobilidade, sinais radiogrficos de alterao pulpar, ou ausncia de leso periapical Indicada em caso de pulpite reversvel ou em casos de exposio mecnica da polpa Considerar as caractersticas clnicas da polpa: presena de sangramento com colorao vermelho-vivo e controlvel; consistncia firme da polpa coronria ao corte

Tcnica para realizao da pulpotomia

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Organizao da mesa clnica Radiografia de diagnstico Anestesia tpica e local Isolamento absoluto e anti-sepsia com soluo de clorexidina 2% Abertura coronria Remoo da polpa coronria com cureta grande e afiada Irrigao com soro fisiolgico abundante e aspirao Secagem com bolinha de algodo esterilizada Insero da pasta: hidrxido de clcio com soro fisiolgico Acomodao da pasta com bolinha de algodo esterilizada Forramento com cimento de ionmero de vidro

28 Clnica Odontolgica Infantil Passo a Passo Volume 1

12. 13.

Restaurao definitiva do dente com material de escolha Controle clnico e radiogrfico com 4 meses

PULPECTOMIA EM DENTES DECDUOS

Indicaes

Dentes decduos com pulpite irreversvel ou necrose pulpar Dentes com presena de sangramento vermelho escuro e no controlvel espontaneamente e tecido pulpar sem consistncia Dentes que exibem possibilidade de restaurao coronria

Contra-Indicaes

Reabsoro radicular ultrapassando mais de um tero do comprimento da raiz Falta de integridade da cripta do germe do dente permanente Impossibilidade de isolamento absoluto

Tcnica de biopulpectomia (sesso nica)

1. 2. 3. 4. 5.

Organizao da mesa clnica Radiografia para diagnstico e determinao do comprimento do dente (CD) e determinao do comprimento de trabalho (CT): CT= CD 1mm Anestesias tpica e local Isolamentos absoluto e anti-sepsia com soluo de clorexidina 2% Abertura coronria a. Remoo de tecido cariado: broca esfrica de grande dimetro e em baixa rotao; b. Remoo do teto da cmara pulpar: ponta diamantada esfrica c. Desgaste compensatrio: broca Endo-Z ou ponta diamantada 3082 Remoo da polpa coronria com cureta afiada Irrigao abundante com Soluo de Milton (soluo de hipoclorito 1%) Visualizao da entrada dos canais radiculares (sonda exploradora) Extirpao da polpa radicular com lima (tipo Kerr ou Hedstron) Instrumentao dos canais radiculares (molares Limas Tipo Flexofile 1 srie at 35, no mximo; incisivos Limas Tipo Kerr 2 srie, dependendo da amplitude do canal) Irrigao entre as limas com Soluo de Milton (soluo hipoclorito 1%) e aspirao

6. 7. 8. 9. 10. 11.

29 Clnica Odontolgica Infantil Passo a Passo Volume 1

12.

Obturao dos canais radiculares, preferencialmente, com pasta de hidrxido de clcio + propilenoglicol e espessada com xido de zinco (1:1), introduzida nos canais radiculares com limas (molares: lima 15 ou 20) ou seringa centrix (incisivos e caninos). Condensar levemente com calcadores Colocar pequena lamnula de guta-percha Preencher a cmara coronria, preferencialmente com cimento de ionmero de vidro Radiografia final

13. 14. 15. 16. 17.

Restaurao definitiva do elemento dental com material de escolha (resina composta ou amlgama ou coroa de ao) Controle clnico e radiogrfico com 3 e 6 meses

Se necessrio, fazer a biopulpectomia em 2 sesses: colocar curativo de hidrxido de clcio e soro fisiolgico aps instrumentao

Tcnica para realizao da Necropulpectomia (duas sesses)

1. 2. 3. 4. 5.

Organizao da mesa clnica Radiografia para diagnstico e determinao do comprimento do dente (CD) e determinao do comprimento de trabalho (CT): CT= CD 1mm Anestesia tpica e local Isolamento absoluto e anti-sepsia com soluo de clorexidina 2% Abertura coronria a. Remoo de tecido cariado: broca esfrica de grande dimetro e em baixa rotao; b. Remoo do teto da cmara pulpar: ponta diamantada esfrica c. Desgaste compensatrio: broca Endo-Z ou ponta diamantada 3082 Visualizao da entrada dos canais radiculares (sonda exploradora) Irrigao abundante com Soluo de Milton (soluo hipoclorito 1%) Penetrao desinfetante (50% CT irrigao / aspirao 100% CT irrigao / aspirao) Instrumentao dos canais radiculares (molares Limas Tipo Kerr 1 srie at 35, no mximo; incisivos Limas Tipo Kerr 2 srie) Irrigao entre as limas com Soluo de Milton (soluo de hipoclorito de sdio a 1%) e aspirao Toalete dos canais com soluo de EDTA (3 minutos sob agitao), irrigao com soro fisiolgico e secagem com pontas de papel absorvente Preenchimento do canal com curativo de demora, preferencialmente: pasta de hidrxido de clcio com soro fisiolgico

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

30 Clnica Odontolgica Infantil Passo a Passo Volume 1

13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

Colocar pequena lamnula de guta-percha Preencher a cmara coronria, preferencialmente com cimento de ionmero de vidro Aps o perodo do curativo (15 a 30 dias), remoo do curativo com ltima lima utilizada na instrumentao Irrigao com soluo de Milton e aspirao Secagem com pontas de papel absorvente Obturao dos canais radiculares, preferencialmente, com pasta de hidrxido de clcio + propilenoglicol e espessada com xido de zinco (1:1) Preencher a cmara coronria, preferencialmente com cimento de ionmero de vidro Radiografia final Restaurao definitiva do elemento com material de escolha (resina composta ou amlgama ou coroa de ao) Controle clnico e radiogrfico com 3 e 6 meses

Os critrios de sucesso caracterizam-se por ausncia de sintomatologia dolorosa, ausncia de tumefaes, ausncia de fstulas e ausncia ou regresso de ostete periapical

Bibliografia consultada
American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on Pediatric Restorative Dentistry. Reference Manual 2009-2010; 31(6). Disponvel em: <http://www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/G_Pulp.pdf>. Acesso em: 21 jun. 2010. Guedes-Pinto AC, Bnecker MJS, Rodrigues CRMD. Fundamentos de Odontologia Odontopediatria. So Paulo: Santos, 2009. Corra, MSNP(1998). Odontopediatria: na primeira infncia 3. ed. So Paulo: Santos, 2009. 942p. : il.

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TRAUMATISMO NA DENTIO DECDUA

Traumatismo dentrio um problema de sade pblica por sua prevalncia, severidade e complexidade do tratamento. Os traumatismos podem influenciar o estado geral e a estabilidade emocional da criana, com reflexos no seu crescimento e desenvolvimento e na qualidade de vida no somente da criana como tambm de sua famlia.

Passos do atendimento

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Acalmar a criana e familiares Limpar a rea com soro fisiolgico ou soluo de clorexidina a 0,12% Conter sangramento com gaze por 5 minutos Fazer anamnese sucinta e levantar os dados da histria do traumatismo (como, quando, onde) Realizar o exame fsico extra e intrabucal Realizar o exame radiogrfico; de acordo com o tipo de traumatismo so preconizadas as seguintes radiografias Periapical em diferentes angulagens Oclusal filme periapical tamanho adulto, na posio horizontal Lateral extraoral filme periapical (adulto) posicionado verticalmente na regio da face, paralelo ao nariz e perpendicular ao plano oclusal Atendimento imediato (sutura, alvio da dor, reposio dentria, conteno) Instrues ao paciente e familiares Escovao dentria suave na regio Limpeza da regio afetada com clorexidina a 0,12%, sem lcool, 2 vezes ao dia durante 7 dias Dieta pastosa por 10 14 dias, dependendo da severidade do traumatismo Evitar o uso de chupeta Avaliar necessidade de terapia antitetnica

7. 8.

9.

32 Clnica Odontolgica Infantil Passo a Passo Volume 1

10. 11.

Alertar os pais sobre as possveis conseqncias para o dente decduo e sucessor permanente Ressaltar a importncia de rigoroso acompanhamento clnico e radiogrfico

Consideraes

Maior incidncia entre 1 e 3 anos de idade, aps quedas em ambiente domiciliar Os pacientes com histria de traumatismo devem ter os dados anotados em ficha prpria para traumatismo O atendimento imediato aps correto diagnstico importante para um bom prognstico

CLASSIFICAO DOS TRAUMATISMOS E CONDUTA Traumatismo aos tecidos duros do dente e da polpa dentria

Trinca de esmalte

Fratura incompleta de esmalte sem a perda da estrutura dentria No h necessidade de tratamento Prognstico favorvel Acompanhamento clnico nas consultas regulares de retorno da criana Exame radiogrfico quando houver alteraes como alterao de cor da coroa dentria, mobilidade, edema, fstula

Fratura coronria no complexa

Fratura de esmalte ou esmalte e dentina sem envolvimento do tecido pulpar Envolvendo apenas esmalte Sem comprometimento da ocluso ou esttica alisamento do esmalte e aplicao tpica de flor Comprometimento da ocluso e esttica restaurao do dente com resina composta Envolvendo esmalte e dentina restaurao do dente com resina composta Prognstico depende do impacto ao tecido pulpar e da extenso e tempo da exposio da dentina Acompanhamento: exame clnico aps 3-4 semanas. Em casos de extensa exposio de dentina realizar exame radiogrfico com 3 meses.

33 Clnica Odontolgica Infantil Passo a Passo Volume 1

Fratura coronria complexa

Fratura envolvendo esmalte, dentina e expondo a polpa Tratamento depende do estgio de formao da raiz: Raiz incompleta pulpotomia com hidrxido de clcio, restaurao definitiva do dente Raiz completa pulpectomia com hidrxido de clcio e restaurao definitiva do dente Em casos de tratamento tardio pulpectomia e restaurao definitiva do dente Acompanhamento: exame clnico e radiogrfico aps 6-8 semanas e 12 meses e depois anualmente at erupo do dente permanente sucessor

Fratura coronoradicular

Fratura envolvendo esmalte, dentina e cemento, podendo ocorrer ou no exposio do tecido pulpar Tratamento depende da extenso da fratura: At o nvel da crista ssea colagem do fragmento ou restaurao com resina composta; se houver envolvimento pulpar pulpotomia ou pulpectomia dependendo dos sinais clnicos da polpa Alm do nvel sseo extrao

Fratura radicular

Normalmente o trao de fratura est localizado no tero mdio ou apical da raiz Fragmento coronrio pode se apresentar com mobilidade Radiografia deve ser realizada em diferentes angulaes Tratamento depende do nvel da fratura: No tero apical e sem deslocamento dos fragmentos acompanhar No tero mdio com ou sem deslocamento e no tero apical com deslocamento conteno e, se necessrio, realizar primeiro a reposio do fragmento Oblqua ou no tero cervical exodontia Acompanhamento: Exame clnico aps uma semana, exame clnico e radiogrfico aps 4-6 semanas, 3 meses, 6 meses, 12 meses e anualmente ate erupo do dente permanente sucessor Se, na quarta semana, persistir a mobilidade e/ou houver sinais clnicos ou radiogrficos de necrose pulpar, realizar a terapia pulpar e remover a conteno aps sua realizao

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Na maioria dos casos o sinal de leso observado na linha de fratura Conteno semi-rgida com fio de nylon ou fio de amarrio retorcido e resina composta , durante 4 6 semanas Em qualquer tipo de traumatismo que houver necessidade de conteno devem ser contidos 2 dentes de cada lado do(s) dente(s) afetados

Concusso

Dente com ausncia de mobilidade e sangramento no sulco gengival Tratamento Acompanhamento Em casos de dor compresso receitar analgsico e alimentao pastosa por 7 dias Acompanhamento: Exame clnico e radiogrfico aps 8 semanas, e exame clnico nas consultas rotineiras

Subluxao

Dente com mobilidade, porm sem deslocamento, presena de sangramento no sulco gengival Tratamento depende do grau de mobilidade Mobilidade leve ou moderada acompanhamento Mobilidade severa ou mobilidade moderada em criana com hbito frequente de suco conteno por 2-3 semanas Acompanhamento: Exame clnico aps 2 semanas; exame clnico e radiogrfico aps 8 semanas, 3 meses, 6 meses, 12 meses e anualmente at erupo do dente permanente sucessor

Luxao lateral

Deslocamento do dente, em geral na direo vestibular ou palatina, podendo apresentar ou no mobilidade Ao exame radiogrfico aumento do espao do ligamento periodontal Tratamento: Sem interferncia oclusal aguardar reposio espontnea Com interferncia oclusal reposio bidigital com presso combinada vestibular e palatina, usando anestesia local, e conteno por 2-3 semanas Com deslocamento severo da raiz para palatina extrao Acompanhamento: Exame clnico aps 2-3 semanas; exame clnico e radiogrfico aps 6-8 semanas, 3 meses, 6 meses, 12 meses e anualmente at erupo do dente permanente sucessor Importante: os casos que necessitam de reposicionamento apresentam maior risco de necrose pulpar

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Luxao extrusiva

Deslocamento parcial do dente em sentido axial. Dente apresenta alongado e com mobilidade excessiva Ao exame radiogrfico aumento do ligamento periodontal na regio apical Reposio dentria depende do tempo e do grau de extruso: Se imediato (at 2 horas) e/ou deslocamento com interferncia na ocluso reposio digital leve com anestesia e conteno semirgida por 2-3 semanas Deslocamento leve sem interferncia na ocluso realizar ajuste quando for apenas em esmalte Deslocamento severo com mais de 2 horas indicar extrao Acompanhamento: Exame clnico aps 2-3 semanas; exame clnico e radiogrfico aps 6-8 semanas, 3 meses, 6 meses, 12 meses e anualmente at erupo do dente permanente sucessor

Luxao intrusiva

Deslocamento do dente para o interior do alvolo, usualmente em direo da tbua ssea vestibular Tratamento: depende da direo e do grau de intruso: Deslocamento do pice para vestibular com at metade da coroa intruda aguardar reerupo espontnea (mximo 6 meses) Deslocamento do pice para palatino e/ou intruso total da coroa extrao Acompanhamento: exame clnico aps uma semana; exame clnico e radiogrfico aps 4 semanas; exame clnico aps 8 semanas; exame clnico e radiogrfico aps 6 e 12 meses e anualmente at erupo do dente permanente sucessor Importante: quando o pice desloca para vestibular, na radiografia a imagem fica encurtada em relao ao dente contralateral; quando desloca em sentido ao germe do dente permanente o pice no visualizado radiograficamente e a imagem fica alongada

Avulso

Deslocamento completo do dente para fora do alvolo Tratamento: A literatura no apresenta evidncias conclusivas sobre as indicaes e riscos do reimplante de dente decduo O reimplante s deve ser indicado se houver vontade dos responsveis, for realizado at 1 hora aps, com o dente tendo sido mantido mido e o alvolo integro

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Quando indicar o reimplante deve ser feita conteno semi-rgida por 7 dias e a terapia pulpar deve ser realizada at o stimo dia Acompanhamento: Exame clinico com 1 dia, 7 dias, exame clnico e radiogrfico 1 ms, 6 meses 12 meses e anualmente ate erupo do dente permanente sucessor

Fratura alveolar

Tratamento: reposio e conteno semi-rgida por 8 semanas. Acompanhamento Exame clnico aps 1 semana e 4 semanas Exame clnico, radiogrfico e remoo da conteno aps 8 semanas Exame clnico e radiogrfico aps 4 e 12 meses

Sequelas para o dente permanente

Apresentam prevalncia entre 12% a 53%. A severidade das sequelas est relacionada principalmente idade da criana e em alguns estudos a severidade do traumatismo As alteraes mais observadas so a descolorao do esmalte, hipoplasia do esmalte e os distrbios de erupo O acompanhamento vigilante do dente decduo traumatizado com pronto atendimento pode minimizar o agravamento das sequelas para os dentes permanentes Maior prevalncia em crianas at 3 anos de idade com histria de traumatismo severo (intruso e avulso)

Profilaxia do ttano aps ferimentos

Limpeza do ferimento com gua e sabo, o mais rpido possvel A necessidade de imunizao ativa (vacina) contra o ttano, com ou sem imunizao passiva (soro ou imunoglobulinas) depende do tipo e das condies do ferimento, assim como da histria prvia de vacinao

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Profilaxia do ttano aps ferimentos

Disponvel em: http://www.vacinas.org.br/novo/vacinas_contra_bact_rias_e_toxinas/t_tano.htm

Histria de imunizao prvia contra o ttano (nmero de doses da vacina)

Ferimentos pequenos, limpos e superficiais TT SAT No No No

Todos os demais ferimentos TT Sim Sim No (3) SAT Sim No (1) No

Incerto ou < 2 doses* 2 doses 3 doses

Sim Sim No (2)

TT=toxide tetnico ou vacina antitetnica SAT=soro antitetnico (5.000 Unidades via intramuscular ou gama globulina hiperimune 250 a 500 Unidades via intramuscular ou subcutnea). Utilizar local diferente daquele em que foi aplicada a vacina. Para crianas abaixo de 7 anos, usar vacina trplice (DTP) ou dupla tipo infantil (DT) se o componente pertussis for contra-indicado. A partir dos sete anos, vacina dupla tipo adulto (dT). (*) Aproveitar a oportunidade para indicar a complementao do esquema de vacinao. (1) Exceto quando o ferimento ocorreu h mais de 24 horas (2) Exceto quando a ltima dose foi aplicada h mais de 10 anos (3) Exceto quando a ltima dose foi aplicada h mais de 5 anos

Um prognstico mais favorvel, para todos os tipos de traumatismo dentrio, depende do acompanhamento clnico criterioso

Bibliografia consultada
Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth. 3 ed. Copenhagen: MunskGaard, 1994. Flores MT, Malmgren B, Andersson L, Andreasen JO, Bakland LK, Barnett F, Bourguignon C, DiAngelis A, Hicks L, Sigurdsson A, Trope M, Tsukiboshi M, von Arx T; International Association of Dental Traumatology. Guidelines for the management of traumatic dental injuries. III. Primary teeth. Dental Traumatol 2007; 23(4): 196-202.

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CIRURGIA EM ODONTOPEDIATRIA
Antes de qualquer procedimento cirrgico importante uma correta avaliao clnica e radiogrfica. Atentar para os princpios bsicos Assepsia e antissepsia, necessidade e oportunidade, diagnstico correto, instrumental e tcnica adequados. O preparo psicolgico da criana e dos pais diminui a ansiedade e o medo. O controle da dor fundamental para o sucesso do ato cirrgico.

Exodontia de dentes decduos

Indicaes: Dentes com leso de crie comprometendo a regio de furca Dentes com leso ssea periapical persistente aps tratamento endodntico Dentes com leso ssea periapical ou interradicular muito prximas ao germe do sucessor permanente Dentes com alvelise Dentes com razes fraturadas no tero cervical abaixo da crista alveolar Dentes com anquilose que no responderam ao aumento de coroa e/ou esto impedindo crescimento alveolar na rea Dentes com destruio coronria extensa impossibilitando tratamento restaurador Dentes com reabsores radiculares patolgicas, restando apenas um tero de raiz (sem possibilidade de endodontia) Razes residuais Reteno prolongada (sucessor permanente com dois teros de raiz formada) Dentes natais ou neonatais com mobilidade excessiva Indicao ortodntica

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Extrao precoce de dentes decduos verificar a necessidade de mantenedor de espao A sutura se faz necessria sempre que ainda houver alvolo (mais de dois teros de raiz)

Exodontia de dentes permanentes

Indicaes: Dentes com leso na regio de furca Impossibilidade de tratamento restaurador da coroa Obter o consentimento livre e esclarecido antes do procedimento. Quando houver possibilidade de tratamento endodntico e posterior reabilitao coronria encaminhar para endodontia (2 vias).

Ulectomia
Cirurgia para remoo do capuz mucoso (fibrosado) que recobre dentes no erupcionados.

Indicaes: Ausncia de supranumerrio, odontoma ou dilacerao Dente permanente palpvel e em rizognese avanada, com pelo menos 2/3 de raiz de formada Presena de fibrose da mucosa gengival Sempre realizar exame radiogrfico antes do procedimento. Durante a tcnica cirrgica, expor toda superfcie oclusal ou incisal do dente.

Frenectomia lingual

Indicaes: Freio lingual curto, impossibilitando elevao da lngua (anquiloglossia) Crianas com problemas de fonao e/ou deglutio Lngua que, ao ser colocada para fora da boca, apresenta-se bfida na sua extremidade Interferncia do freio no crescimento mandibular A frenectomia deve ser realizada no incio da alfabetizao da criana (por volta de 6 anos dentadura mista). Utilizar anestesia local infiltrativa bilateral. Frenulectomia (apenas a inciso do freio ): realizada em recm nascidos quando o freio lingual estiver comprometendo a amamentao.

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Frenectomia labial

Indicaes: Restrio dos movimentos do lbio Dificuldade de escovao dentria Isquemia da papila incisiva quando o freio tracionado Diastema mediano interincisivos, produzindo efeitos estticos desfavorveis Indicao ortodntica, antes de reduzir o diastema interincisivos

Observar o princpio da oportunidade cirrgica: geralmente realizar aps erupo de incisivos permanentes e antes da erupo de caninos.

Cirurgia de supranumerrios ou odontomas

Supranumerrios: sua remoo indicada, pois podem retardar ou impedir a erupo dos permanentes, provocar desvios de erupo ou posicionamento incorreto na arcada, causar diastemas ou at induzir a formao de um cisto dentgero Odontomas: podem impedir a erupo ou causar impactao dos dentes alm de aumento do volume no local, tumefao ssea ou deslocamentos de dentes Seguem os passos clnicos aplicados para pacientes adultos. O mais importante para a criana definir qual a poca mais favorvel para realizar a interveno. A adequao do comportamento e possveis danos aos germes dos dentes permanentes adjacentes devem ser observados.

Sempre observar estado de sade geral do paciente. Em caso de comprometimento sistmico verificar junto ao profissional que o assiste se ele est compensado Odontosseco: utilizar quando for necessrio reduzir a resistncia avulso dentria, evitando danos ao germe do dente permanente Osteotomia: reservada para acesso a dentes no irrompidos ou casos de anquilose, devendo ser realizada com instrumentos rotatrios sob refrigerao Prescrever analgsico (duas vias) Repassar orientaes ps-cirrgicas por escrito (duas vias)

41 Clnica Odontolgica Infantil Passo a Passo Volume 1

Bibliografia consultada
Meechan JG, Welbury RR. Exodontia e minor oral surgery for the child patient. Dent Update 1993; 20:263-70. Guedes-Pinto AC, Bnecker M, Rodrigues CRMD. Fundamentos de Odontologia. Odontopediatria. Ed. Santos, 2009. 446p. Puricelli E. Frenectomia labial superior: variao da tcnica cirrgica. Rev Fac Odont UFRGS 2001; 42:16-20. Toledo OA. Odontopediatria. Fundamentos para a prtica clnica. 3.ed. So Paulo: Premier, 2005. 390p.

42 Clnica Odontolgica Infantil Passo a Passo Volume 1

PRE SC RI O DE MEDICAMENTOS EM ODONTOPEDIATRIA

Inmeros medicamentos de uso tpico ou sistmico so disponibilizados para a faixa etria peditrica. Na odontologia, os medicamentos tem sido empregados para o controle de infeces e outros agravos sade bucal da criana. importante considerar, para a adequada prescrio, que crianas no so adultos em miniatura e, portanto, suas particularidades devem ser o fundamento para o uso de medicamentos.

Avaliao da dor em crianas

Toda dor tem que ser medida, a fim de orientar a conduta O padro ouro para o conhecimento da dor de um indivduo o autorelato, mas apenas crianas maiores tem o desenvolvimento para informar adequadamente sua dor Na consulta odontolgica de crianas maiores de 4 anos, pode-se utilizar a escala FPS-R como medida validada de auto-relato de dor Na impossibilidade de ouvir a criana, ou como adjuvante da avaliao da dor, existem escalas observacionais como a de FLACC (Faces, Legs, Activity, Consolability e Cry) que so validadas no Brasil Quando a criana se queixar de dor de origem bucal, aplicar a escala FPS-R. No utilizar a escala para avaliar dor durante o procedimento. A escala FLACC pode ser utilizada por um observador para avaliar dor durante o atendimento da criana

43 Clnica Odontolgica Infantil Passo a Passo Volume 1

Escala FPS-R (Faces Pain Scale Revised)

Instruo para a criana: Estas faces mostram o quanto algo pode doer. Esta face (apontar a face mais esquerda) indica no dor. As faces mostram cada vez mais dor (apontar para cada uma das faces da esquerda para a direita) at chegar a esta face (apontar a face mais direita) que mostra muita dor. Aponte a face que mostra o quanto voc sente dor (neste exato momento)

Instruo: Pontue a face escolhida como 0, 2, 4, 6, 8 ou 10, contando da esquerda para a direita; sendo 0 = sem dor e 10 = com muita dor. No use palavras como alegre ou triste. Esta escala tem por objetivo medir como as crianas se sentem internamente e no como aparentam estar.

Categorias 0 Face Nenhuma expresso especial ou sorriso

Pontuao 1 Caretas ou sobrancelhas franzidas de vez em quando, introverso, desinteresse Inquietas, agitadas, tensas Contorcendo-se, movendo-se para frente e para trs, tensa Gemidos ou choramingos; queixa ocasional Tranqilizada por toques, abraos ou conversas ocasionais; pode ser distrada 2 Tremor freqente do queixo, mandbulas cerradas Chutando ou esticadas Curvada, rgida ou com movimentos bruscos Choro continuado, grito ou soluo; queixa com freqncia Difcil de consolar ou confortar

Pernas Atividade

Normais ou relaxadas Quieta, na posio normal, movendose facilmente Sem choro (acordada ou dormindo) Satisfeita, relaxada

Choro

Consolabilidade

44 Clnica Odontolgica Infantil Passo a Passo Volume 1

MEDICAMENTOS DE USO SISTMICO

Analgsicos

Indicao: dor relatada pela criana (no subestim-la) Administrao regular nos trs primeiros dias do ps-operatrio para prevenir a recorrncia da dor Utilizar antiinflamatrio quando houver risco de extensa inflamao

Antibiticos

Indicao: infeco de origem bucal causando comprometimento sistmico da criana mal-estar geral, febre (temperatura > 38 C), limitao de abertura bucal Administrao regular por 7 a 10 dias

Profilaxia antibitica

Indicaes (do paciente): Prtese valvar ou material prottico para reparo de vlvula cardaca Histria de endocardite Cardiopatia congnita (CC): recomendada somente nas seguintes condies: CC ciantica no corrigida, incluindo desvios paliativos CC corrigida com material ou dispositivo prottico colocado por cirurgia aberta ou cateterismo nos ltimos 6 meses CC corrigida com defeitos residuais no stio ou adjacentes ao local da prtese (que inibe endotelizao) Transplante cardaco com valvulopatia residual Indicaes (do procedimento odontolgico): Todos procedimentos que envolvam a manipulao do tecido gengival ou regio periapical ou perfurao da mucosa oral No se indica: injeo rotineira de anestesia local atravs de tecidos no infectados, tomada de radiografias, colocao de prteses ou aparelhos removveis, colocao de braquetes ortodnticos, esfoliao de dentes decduos, sangramanto por trauma mucosa oral Droga de escolha: amoxacilina (Amoxil), na dose de 50 mg/kg (mximo 2g), 1 hora antes do procedimento s crianas incapazes de ingerir medicamento, indica-se a ampicilina ou ceftriaxone, ambos na dose de 50 mg/kg por via intramuscular ou endovenosa, 30 minutos antes do tratamento odontolgico Em pacientes sensveis penicilina, deve ser utilizada a clindamicina (20 mg/kg VO ou IM), cefalexina (50 mg/kg), azitromicina (15 mg/kg) ou claritromicina (15 mg/kg)

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Medicamento e Nome Comercial Analgsicos Paracetamol Tylenol Dipirona Novalgina

Apresentao Peditrica

Dose Peditrica

Regra Prtica*

Gotas 200 mg/mL

10-15 mg/kg/dose de 4/4 ou 6/6 horas 6-15 mg/kg/dose de 6/6 horas

1 a 1,5 gota/kg/dose 1 gota/kg/dose (arredondar para baixo; ex: 13,8 = 13 gotas)

Gotas 500 mg/mL

Antiinflamatrios no-esteroidais Ibuprofeno Alivium, Maxifen Naproxeno Flanax Antibiticos Amoxacilina Amoxil Sol. 250 mg/5 mL 20-50 mg/kg/dia, dividido em intervalo de 8 horas 25-50 mg/kg/dia dividido em 4 doses 30-50mg/kg/dia dividido em 4 doses 1 mL/kg/dia ou peso em kg dividido por 3 = mL a cada 8 horas 1 mL/kg/dia de 6/6 horas 1 mL/kg/dia ou peso em kg dividido por 4 = mL a cada 6 horas 1 mL/kg/dia ou peso em kg dividido por 4 = mL por dose a cada 6 horas Gotas 50 a 100 mg/mL Soluo 25 mg/mL 5-10 mg/kg/dose de 6/6 horas 5-7 mg/kg/dose de 8/8 ou 12/12 horas 1 gota/kg/dose

1 mL para cada 5 kg/dose

Cefalexina Keflex Eritromicina Ilosone

Sol. 250 mg/5 mL

Sol. 250 mg/5 mL

Penicilina V Pen-ve-oral

Sol. 400.000 U/5 mL

25.000-90.000 U/kg/dia de 6/6 ou 8/8 horas

*Regra prtica para clculo da dose peditrica na forma e dose estabelecidas nas colunas anteriores, sabendo-se que 1 mL equivale a 20 gotas. Exemplo: um paciente de 15 kg dever receber amoxacilina (15 : 3 = 5) 5 mL de 8 em 8 horas

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MEDICAMENTOS DE USO TPICO

Colutrios

Colutrios, sem lcool, devem ser prescritos apenas para crianas maiores de 6 anos de idade, em casos selecionados Orientar a criana e seu acompanhante a dispensar a quantidade do colutrio em um copo e bochechar por 1 minuto. Fluoretos: Em casos de uso de aparelhos ortodnticos e poca de erupo dental Fluoreto de sdio a 0,05% para bochechos dirios 10 mL. Bochechos dirios em horrios diferentes da escovao com dentifrcios fluoretados para maximizar a eficcia total Clorexidina: Para reduzir o biofilme aps procedimentos periodontais, intervenes cirrgicas, pacientes com atividade de crie ou desmotivados. Utilizar por um perodo mximo de 2 semanas Clorexidina a 0,12% para bochechos duas vezes ao dia 10 mL Clorexidina a 0,2% para bochechos duas vezes ao dia 10 mL MEDICAMENTOS PARA ENFERMIDADES ESPECFICAS

Candidase oral

Antifngicos de uso local Nistatina soluo 100.000 U (Micostatin): aplicar a 1 contagotas em cada canto da boca, 4 vezes ao dia Miconazol (Daktarin gel oral): aplicar nas leses, 4 vezes ao dia

Ulceraes traumticas ou aftosas recorrentes

Corticosterides so os medicamentos mais indicados, mas cuidado para no utiliz-los em ulceraes de etiologia viral: Triancinolona 1 mg/g associada a base emoliente (Gingilone, Omcilon-A em orabase) Dexametasona elixir 0,5 mg/5 mL (Decadron): Bochechos para crianas maiores de 6 anos Usar uma das seguintes formulaes 2 a 3 vezes ao dia at a remisso dos sintomas

Infeces pelo vrus herpes simples tipo I

Gengivoestomatite herptica Aciclovir sistmico (Zovirax ou Aviral, comprimidos): Dose de 20 mg/kg, 4 vezes ao dia, durante 5 dias, iniciado nos 3 primeiros dias da doena Herpes labial recorrente Aciclovir creme 5% (Zovirax): Aplicar sobre a leso 5 vezes ao dia

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Bibliografia consultada
Costa PSS, Costa LRRS. Analgsicos e antimicrobianos. In: Correa MSNP. Odontopediatria na primeira infancia. 3.ed. So Paulo: Santos, 2009.942p. Silva FC, Thuler LCS. Cross-cultural adaptation and translation of two pain assessment tools in children and adolescents. J Pediatr 2008; 84:344-9. Wilson W, Taubert KA , Gewitz M, et al. Prevention of infective endocarditis: Guidelines from the American Heart Association. Circulation 2007, 116:1736-54.

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